Nummer 2 jaargang 44 juli Samen strijden tegen stroke Prader-Willi poli. De achilleshiel van de tumorcel

Nummer 2 • jaargang 44 juli 2015

Samen strijden tegen stroke Prader-Willi poli

De achilleshiel van de tumorcel

Speuren naar de zwakste schakel

Onderzoekers Dik van Gent, Jan Hoeijmakers en Kishan Naipal van de afdeling Genetica van het Erasmus MC zoeken naar een zwakke schakel in het mechanisme waarmee tumorcellen hun DNA-schade herstellen. Voor een bepaald type tumoren lijkt die zwakke schakel nu gevonden. Prof. dr. Jan Hoeijmakers: “Normale cellen hebben een alternatief, een reserveparachute. Maar bepaalde tumorcellen hebben dat alternatief niet: zij springen het vliegtuig uit zonder reserveparachute.” Lees het artikel op pagina 18. 2

Inhoud 4-5

Radiologie in Eredivisie

32-34 Beetje licht in de ‘black box’

6-7

Met 3D beter voorbereid

35

8-10

Afrekenen met onheilsscenario’s

36-37 Professor van het licht

11

Geen eenheidsworst

38-43 ‘We dagen elkaar uit’

Een korreltje zout in een zwembad

12-13 Sluipmoordenaar onder vuur

44-47 Expertise gebundeld in nieuw centrum

14-17 Tóch een nierdonatie

48-49 Minder gamen, meer naar buiten

18-22 De achilleshiel van de tumorcel

50-53 Gevaren van goedkope smaakmaker

23

54-55 Kennis is geld

Onterecht voorschrijven NSAID’s

24-25 Chinees avontuur

56-57 Fietsen om te leven!

26-27 Leren publiceren doe je zo

58

De bedachtzame maar onverschrokken chirurg

28-29 Hartpatiënt veilig onder de scanner

59

Colofon

30-31 Harvard, Oxford, Karolinska, Erasmus MC

Monitor • juli 2015

3

Radiologie in Eredivisie De wetenschappelijke productie van de afdelingen Radiologie en Nucleaire Geneeskunde van het Erasmus MC is een van de beste ter wereld, stelt Elsevier. Het uitgeversconcern keek in haar Scopus-database naar de hoeveelheid en de kwaliteit van de wetenschappelijke artikelen en het aantal maal dat andere onderzoekers

O

daaruit citeerden gedurende 2010-2014.

Op de lijst met ruim 4.000 instituten staat het Erasmus MC op de 27e plaats als het gaat om het aantal publicaties en op de 16e plaats bij het aantal citaties. Gekeken naar het aantal citaties per publicatie wordt wereldwijd zelfs de 2e plaats toegekend. Daarmee laat ‘Rotterdam’ alleen het Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York voorgaan. Afdelingshoofd prof. dr. Gabriel Krestin: “We zijn trots op deze hoge noteringen. Je zou kunnen zeggen dat onze afdelingen Radiologie en Nucleaire Geneeskunde meespelen in de Eredivisie van de wereld.”

4


5

Tekst Gert-Jan van den Bemd

Zorg op maat

Met 3D beter voorbereid Een sleutelbeenbreuk herstellen? De traumachirurg kan sinds kort spieken bij een 3D-model voordat hij daadwerkelijk aan de slag gaat in de operatiekamer.

6


A

Als iemand zijn sleutelbeen breekt, heeft traumachirurg prof. dr. Michiel Verhofstad van het Erasmus MC de keuze uit een beperkt aantal implantaten: ‘plaatjes’ die de gebroken helften fixeren, zodat zij weer netjes aan elkaar groeien. “Die implantaten verschillen wel wat in vorm, maar het blijven ‘confectiemaatjes’. Dat betekent eigenlijk one size fits none”, zegt hij. Samenwerking met Richard Goossens, hoogleraar Fysieke Ergonomie aan de faculteit Industrieel Ontwerpen van de TU Delft en een van de Medical Delta Hoogleraren (zie Kader), gaat daar mogelijk verandering in brengen. Verhofstad: “Goossens beschikt over een geavanceerde 3D-printer. We hebben onlangs samengewerkt aan een eerste project, waarbij een vergroeid sleutelbeen van een patiënt met een CT-scanner werd gescand. De gegevens werden door de 3D-printer ‘vertaald’ in een exact sleutelbeenmodel van kunststof. Ik kan dat model goed gebruiken om de operatie voor te bereiden.” Verhofstad verwacht dat de samenwerking nog veel meer op gaat leveren: “Het 3D-model kan gebruikt worden om tijdens de operatie informatie te verstrekken aan de chirurg. Bijvoorbeeld: waar moet ik in het bot zagen? De juiste plek kan dankzij het 3D-model en de software exact worden geprojecteerd. Bovendien kan het geprinte bot in de toekomst worden gebruikt om een volledig op de patiënt gemaakt implantaat te produceren. Dus geen confectiemaatje meer, maar echt maatwerk.”

Medical Delta is het samenwerkings verband tussen Erasmus MC, Erasmus Universiteit Rotterdam, TU Delft, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en Universiteit Leiden. Medio 2014 zijn de eerste elf Medical Delta-hoogleraren, onder wie Richard Goossens, aangesteld.

In de volgende Monitor een uitgebreide reportage over de samenwerking tussen Delft en Rotterdam.

7

Tekst Gerben Stolk

Pandemieën de pas afsnijden

Afrekenen met onheilsscenario’s Van lokaal leed tot wereldramp. Van een relatief gering aantal overledenen tot miljoenen doden. De afdeling Viroscience van het Erasmus MC is mondiaal een van de belangrijkste spelers die dergelijke scenario’s proberen te voorkomen na het ontstaan van nieuwe, onbekende virusinfecties.

In

In 1997 als eerste instituut ter wereld aantonen dat het H5N1-influenzavirus - het vogelgriepvirus - wel degelijk kan overslaan van vogel op mens. In 2003 samen met andere organisaties bewerkstelligen dat het SARS-corona-virus niet meer dan duizend doden veroorzaakt en zo voorkomen dat een pandemie ontstaat. In 2012 het MERS-coronavirus identificeren, dat op dat moment al de dood van tientallen mensen heeft veroorzaakt in het Midden-Oosten, en met die vondst de basis leggen voor de ontwikkeling van een vaccin. Het is een greep uit de grote hoeveelheid resultaten die de afdeling Viroscience van het Erasmus MC heeft geboekt. Ik de afgelopen 8

twintig jaar ontdekte ‘Rotterdam’ zo’n vijftig nieuwe virussen bij mensen, huisdieren en wilde dieren. Wereld als dorp “In alle bescheidenheid mag ik zeggen dat onze afdeling behoort tot de internationale top als het gaat om het opsporen van nieuwe en bijzondere virusinfecties, ofwel emerging

Steeds grotere uitdaging Monitor • juli 2015

Ebola Noodhulp in West-Afrika. Dat is wat de afdeling Viroscience van het Erasmus MC eind 2014 en begin 2015 ter plekke bood na de ebola-uitbraak in Guinee, Liberia en Sierra Leone. Afdelingshoofd Marion Koopmans: “We hebben drie laboratoria opgezet. Die testten of mensen ebola hadden en of overleden personen waren gestorven aan deze virusinfectie. De laboratoria werden bemand door Nederlanders die wij hebben opgeleid. We proberen nu onze expertise over te dragen aan lokale zorgverleners, waarna wij hun referentiecentrum blijven.” Het Erasmus MC is in West-Afrika actief op verzoek van de World Health Organisation. De afdeling Viroscience is het referentiecentrum van de WHO voor virale hemorragische koortsen, een aantal van de gevaarlijkste virusinfecties.

9

Mazelen

infections.” Dat zegt afdelingshoofd en hoogleraar Virologie Marion Koopmans. “Daarbij is het in de afgelopen tien tot twintig jaar een steeds grotere uitdaging geworden om dat snel te doen. De wereld is tegenwoordig een dorp. Talloze mensen reizen dagelijks met het vliegtuig de aarde over. Onze spullen reizen mee, muggen reizen mee en virussen reizen mee. We worden daardoor steeds vaker geconfronteerd met infecties die zich snel verspreiden en niet langer beperkt blijven tot een klein deel van de wereld. Kon je vroeger jaren doen over een onderzoek, nu is het noodzakelijk veel stappen samen te proppen in een heel korte periode. Wat is die onbegrepen ziekte? Wat kun je ertegen doen?” Voorspellen De afdeling Viroscience verwierf wereldfaam door adequaat te reageren op nieuwe virusinfecties. De boosdoener werd geïdentificeerd en daarmee ontstond een grondslag voor bijvoorbeeld de ontwikkeling van vaccinatie. Die werkzaamheden blijven vanzelfsprekend bovenaan de prioriteitenlijst staan. “Maar in de komende jaren willen we ook steeds beter in staat zijn om te voorspellen”, zegt Koopmans. “Als je weet uit welke hoek je de grootste problemen kunt verwachten, kan je je hierop misschien al voorbereiden met bijvoorbeeld nieuwe vaccins en behandelingen.” Hoe doe je dat, voorspellen? Koopmans: “We onderzoeken op dit moment alle fases in de keten van een uitbraak. Dit is vooral gericht op de infecties die overgaan van dier op mens. Hoe werkt dat? Wat gebeurt er bijvoorbeeld wanneer de mens gebieden ontbost en er landbouw gaat bedrijven, waarna wilde dieren terechtkomen op plekken waar ze voorheen niet zaten en bijvoorbeeld dicht in de buurt van de mens komen te leven? Wat zijn barrières voor virussen om over te gaan

‘Rotterdamse Viroscience internationale top’ van dier op mens? En wat zijn juist de mogelijkheden? Waarom maakt het ene virus die overstap wel en het andere niet? En als een mens inderdaad wordt geïnfecteerd, onder welke omstandigheden leidt dat dan bij hem tot grote gezondheidsproblemen? Wanneer wordt die ene persoon zelf een infectiebron voor andere mensen? Welke factoren bepalen of het virus zich snel of langzaam verspreidt?” Ze vat samen: “Voor al die stappen zijn we bezig met de ontwikkeling van trukendozen om 10

Vaccinatie tegen mazelen blijkt een dubbel positief effect te hebben. Het voorkomt zoals bekend directe sterfte door mazelen. Maar doordat deze ziekte niet optreedt, wordt ook het afweersysteem niet langdurig verzwakt en ontstaat er dus geen verhoogd risico op overlijden aan andere infectieziekten. Dat is in het voorjaar van 2015 bekendgemaakt door onderzoekers van de afdeling Viroscience van het Erasmus MC en collega’s van de Universiteit van Princeton, Amerika. Zij toonden aan dat mazelen een langdurig effect heeft op het immuunsysteem. Tot voor kort werd gedacht dat mazelen het afweersysteem gedurende enkele weken of maanden onderdrukt, maar de onderzoekers bewezen dat kinderen ruim twee jaar nadat zij mazelen hadden, nog kunnen overlijden aan infectieziekten vanwege een verzwakte afweer. De onderzoekers publiceerden hierover in het wetenschappelijke tijdschrift Science. Mazelenonderzoeker dr. Rik de Swart was erbij betrokken namens de afdeling Viroscience van het Erasmus MC.

snel en vroegtijdig te kunnen vaststellen hoe ernstig het is en hoever het al verspreid is. Als we inzicht krijgen in al die bepalende factoren en daarmee patronen gaan herkennen, weten we eerder en beter wat ons te doen staat bij nieuwe virusinfecties.” Gezamenlijk doel Koopmans benadrukt dat de afdeling Viroscience van het Erasmus MC dit niet op eigen houtje kan bereiken. “Netwerken en samenwerken is erg belangrijk. Na de SARS-uitbraak schaarden de grootste virologische instituten ter wereld zich achter een gezamenlijk doel. Als we dat weer weten te doen, kunnen we de komende tien jaar veel bereiken.” Het Erasmus MC is ook groot voorstander van samenwerking met kleinere partijen op lokaal niveau. Koopmans: “Wij maken bijvoorbeeld deel uit van PREPARE: Platform foR European Preparedness Against (Re-)emerging Epidemics. Dat is een netwerk van ongeveer 900 ziekenhuizen die de opdracht hebben klaar te staan bij een grote virusuitbraak. Op dat moment moeten we snel de belangrijkste vragen kunnen beantwoorden die nodig zijn om de uitbraak te bestrijden en mensen te behandelen. Een ogenschijnlijk eenvoudige vraag - hoe ernstig is de infectie? - bleek bijvoorbeeld bij afgelopen uitbraken heel lastig te beantwoorden, terwijl het antwoord daarop bepalend is voor hoe groot de dreiging is en hoe zwaar je moet inzetten. In het project worden ziekenhuizen voorbereid op spoedonderzoek naar die kernvragen, maar ook naar methoden van behandeling.” Ook algemene labs Met het oog op internationale samenwerking noemt Koopmans ook Horizon 2020: het programma van de Europese Commissie om Europees onderzoek en innovatie te stimuleren. Zij zegt: “Samen met een groep van de Technische Universiteit van Denemarken (DTU) in Kopenhagen hebben we subsidie ontvangen om een centraal systeem te ontwikkelen waarmee uitbraken vroeger en beter kunnen worden opgespoord en gevolgd. Dat moet worden bereikt via analyse van genetische informatie van ziekteverwekkers. Daarvoor maken we gebruik van nieuwe moleculaire technieken en bio-informatica-analyses, die zodanig worden doorontwikkeld dat ze ook geschikt worden voor minder ervaren gebruikers. Het is ons doel dat overal ter wereld labs op lokaal niveau hiermee ook aan de slag kunnen gaan en zo meehelpen uitbraken op te sporen.” Meer informatie: www.compare-europe.eu.

Tekst Linda van den Berg

Personalized medicine

Geen eenheidsworst

De geneeskunde verandert. Artsen kunnen behandelingen preciezer afstemmen op de individuele patiënt. Bovendien krijgt die patiënt een actievere rol in de spreekkamer. Het Erasmus MC past deze nieuwe aanpak toe in zijn wetenschappelijk onderzoek en in de dagelijkse patiëntenzorg. Dankzij wetenschappelijk onderzoek begrijpen we steeds beter hoe ziekten ontstaan. Dat biedt mogelijkheden voor preventie en behandeling op maat: personalized medicine. Er komt ook meer aandacht voor de behoeftes van de patiënt. Kanker Therapie op maat is in de oncologie geen toekomstdroom meer. Anti-kankermedicijnen worden steeds gerichter: ze worden afgestemd op de eigenschappen van de tumor en op de lichamelijke kenmerken van de patiënt. Volgens prof. dr. Roland Kanaar is DNA de sleutel tot een gerichte behandeling van kanker. “Wij willen onze kennis inzetten om te voorkomen dat mensen medicijnen krijgen waar ze geen baat bij hebben”, zegt hij. Obesitas Ook het Centrum Gezond Gewicht van het Erasmus MC streeft naar behandeling op maat. De oprichters, dr. Liesbeth van Rossum en dr. Erica van den Akker, vertellen: “Obesitas vraagt om een innovatieve aanpak. Wat voor Monitor • juli 2015

de ene persoon werkt, kan bij de andere niets opleveren. Maatwerk is belangrijk, want ieder mens is een complexe samenstelling van eigen genen en biologische processen.” Vrouwen Maatwerk betekent ook rekening houden met het geslacht van de patiënt. Veel aandoeningen uiten zich bij vrouwen anders dan bij mannen, bijvoorbeeld hart- en vaatziekten. De kennis over deze verschillen is beperkt en daardoor worden hart- en vaatziekten bij vrouwen vaak laat opgemerkt. “Een vertraagde behandeling kan het gevolg zijn”, legt dr. Maryam Kavousi uit. Inspraak De behoeftes van de patiënt krijgen een centralere rol in de gezondheidszorg. Patiënten hebben steeds meer inspraak in de gang van zaken, van het maken van een afspraak tot het meebeslissen over de behandeling. De klinische vraag ‘Wat is er aan de hand?’ verandert in ‘Wat is belangrijk voor u?’ Dr. Jan Hazelzet: “We willen dat het welzijn van onze patiënten vooropstaat. En dat begint met onze waarden die we horen uit te dragen. Dat is professioneel gedrag.” Congres Erasmus MC houdt op 8 en 9 oktober de tweede editie van de Transatlantic Conference on Personalized Medicine in Rotterdam. Dit congres brengt nationale en internationale wetenschappers, professionals uit de gezondheidszorg, vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen, beleidsmakers en ondernemers bij elkaar. De focus van het programma is kennisoverdracht en samenwerking. Zie pag. 59 en www.personalizedmed.eu | @PMedEU

11

Beeld Gert-Jan van den Bemd Tekst Anneke Aaldijk

Hogere overlevingsscore eierstokkanker

Sluipmoorde onder 12

Vrouwen met eierstokkanker hebben in het Erasmus MC meer kans om te overleven dan in andere ziekenhuizen. “We doen het hier heel goed.” A Silent Killer, een sluipmoordenaar. Dat is volgens artsen eierstokkanker (ovariumcarcinoom). De reden: de ziekte wordt vaak in een laat stadium ontdekt en de overlevingskans is daardoor niet hoog. Curt Burger, hoogleraar Verloskunde en Gynaecologie, en Lia van Zuylen, internist-oncoloog: “Eierstokkanker is een heel moeilijke diagnose. De ziekte geeft, zeker in het begin, weinig tot geen klachten en is dus lastig te herkennen. Een vroeg stadium van de ziekte wordt alleen bij toeval ontdekt, bijvoorbeeld als iemand bij de gynaecoloog komt voor iets anders. In een later stadium komen we de ziekte vaak pas op het spoor als vrouwen zich melden met vage buikklachten, geen eetlust of een dikkere buik dan normaal.” In Nederland treft eierstokkanker jaarlijks zo’n 1400 vrouwen, vaak in de leeftijdscategorie vijftig tot zeventig jaar. Gemiddeld overleeft vijfentwintig tot dertig procent met stadium IIB tot IV (de tumor heeft zich uitgebreid naar bijvoorbeeld de blaas of is verder uitgezaaid naar lymfeklieren of andere organen) de eerste vijf jaar na behandeling. In het Erasmus MC is dat veertig procent. “Andere ziekenhuizen scoren met die vijfentwintig tot dertig procent ook goed”, aldus Burger. “Maar drie ziekenhuizen, waaronder het Erasmus MC, zitten boven dit gemiddelde. En wij zitten dan nog eens vijf procent boven de andere twee.” Durf Hoe dat komt? Burger en Van Zuylen zien twee redenen: de nauwe samenwerking met alle betrokken specialisten én de durf om ver te gaan in de behandeling. Burger: “Om met de samenwerking te beginnen: onze organisatie heeft negentien tumorwerkgroepen, waaronder de werkgroep

enaar vuur Monitor • juli 2015

gynaecologische tumoren. Dankzij deze werkgroep is er een goed multidisciplinair overleg tussen de internist-oncoloog, gynaecoloog-oncoloog, oncologisch chirurg, radioloog en patholoog en wordt in de behandeling van alle vrouwen met eierstokkanker intensief samengewerkt. Elke patiënt wordt uitgebreid besproken, waarbij we vanuit alle specialismen kijken naar de behandelmogelijkheden. Daarbij zien we de patiënten gezamenlijk op onze Joint Clinic en worden zij onder gezamenlijke verantwoordelijkheid opgenomen op de afdeling Gynaecologie.” En wat betreft de behandeling? Burger: “Onze primaire standaardbehandeling bestaat, net als in andere ziekenhuizen, uit opereren en chemotherapie. In het Erasmus MC gaan we ver in het opereren. Onze kwaliteitsanalyse laat zien dat wij tachtig procent van alle uitzaaiingen weghalen (de zogenaamde complete debulking). Dat is tien procent meer dan landelijk gebruikelijk is. Overigens is ook hier de nauwe samenwerking met de oncologisch chirurg en de internist-oncoloog van groot belang. Goede afstemming over de operatie is een heel belangrijk onderdeel van de totale behandeling en dat draagt zeker bij aan onze succesvolle overlevingsscore.”

Erfelijkheidsonderzoek iedere patiënt Eierstokkanker is in vijftien procent van alle gevallen erfelijk, zegt internist-oncoloog Lia van Zuylen. “Dat zijn in Nederland ruim 200 vrouwen per jaar. In de nabije toekomst krijgt elke vrouw in Nederland met eierstokkanker daarom een erfelijkheidsonderzoek aangeboden.”

Wel of geen chemo? Rond de operatie krijgt elke patiënt platinum-bevattende chemotherapie. Platinum zorgt ervoor dat het afweersysteem van de patiënt efficiënter tegen de tumorcellen kan optreden. Bij vrouwen met eierstokkanker in stadium IIIC en IV is de kans echter groot dat de ziekte terugkeert. Van Zuylen: “Er komt vrijwel altijd weer een moment waarop we ons afvragen: Moeten we opnieuw chemotherapie inzetten? Ook daarin durven wij op twee manieren ver te gaan en dat lijkt de overlevingskans van vrouwen met eierstokkanker te vergroten. Allereerst is het belangrijk om bij een recidief (terugkeer van de ziekte, red.) zo lang mogelijk te wachten met opnieuw chemotherapie. Voor veel vrouwen blijkt na de eerste kuur de winst te liggen in de periode dat ze géén chemotherapie krijgen. Pas als het vanwege klachten nodig is geven we opnieuw platinum-bevattende chemotherapie. Daarnaast is het onze filosofie om bij een snel terugkerend recidief wél opnieuw platinum-bevattende chemotherapie - in een geïntensiveerd schema - toe te dienen. Er zijn ziekenhuizen die in zo’n situatie meteen op andere chemotherapie-schema’s overstappen. Wij onderscheiden ons door altijd alleen platinum-bevattende chemotherapie te geven. Deze benadering en het wachten met behandelen bij een recidief zijn lessen die we van onze, in 2013 overleden, collega internist-oncoloog Maria van der Burg hebben meegekregen. Zij verdient daarvoor de credits. De resultaten van een voortzetting van de platinum-chemotherapie zijn veelbelovend. Het wetenschappelijk bewijs hopen we met een studie te kunnen leveren.”

13

Tekst Joyce de Bruijn

Tóch een nierdonatie

Mensen met ernstig nierfalen die vanwege de aanwezigheid van veel antistoffen in hun bloed niet worden getransplanteerd, hebben de mogelijkheid een behandeling te ondergaan waardoor zij toch een donornier kunnen krijgen: desensibilisatie.

14


Recordaantal niertransplantaties Björn van Empel (37) uit Roosendaal heeft het wereldrecord aantal niertransplantaties op zijn naam staan. Maar liefst zeven keer kreeg hij een nieuwe nier. Met dat record loopt hij niet te koop, ook al heeft hij keurig een certificaat ontvangen van het Guinness Book of Records. Het is een gebbetje, en het bewijs dat het goed is om te blijven hopen. Toen Björn zeven was, moest hij gaan dialyseren. Buikspoelingen waren dat toen nog. Datzelfde jaar onderging hij zijn eerste niertransplantatie. Een oorontsteking met complicaties had ervoor gezorgd dat zijn nierfunctie vrijwel stil kwam te liggen. Een akelig geval van pech, dat resulteerde in een leven dat vergroeid zou raken met doktersbezoeken, niertransplantaties, buikdialyses, speciale diëten en dorst. Maar om te zeggen dat die nieren zijn leven zijn gaan beheersen: nee. “Ik ben van de leuke dingen blijven genieten. Ik heb twee HBO-studies afgerond, ik heb altijd gesport en gereisd. Over tegenslagen heb ik me steeds heen kunnen zetten. Mede dankzij de steun van mijn familie.” Die eerste niertransplantatie in 1985… wat een verschil met nu! Zeven weken lag hij in het ziekenhuis, in quarantaine vanwege het afstotingsgevaar. “Mijn ouders moesten bij mij naar binnen in van die chirurgenpakken. Ik ben dat jaar nauwelijks op school geweest. Niet omdat ik me ziek voelde, maar omdat op school verkoudheidjes heersten, en waterpokken. Het was voor mij niet verstandig om daar rond te lopen.” Dorst In 1990 werd de eerste nier afgestoten. Later dat jaar volgde de tweede transplantatie. In 1994 kwam er opnieuw een afstoting. “Ik moet zeggen dat ik van mijn zevende tot en met mijn zestiende echt goed heb kunnen leven met mijn donornieren. Pas toen in 1994 mijn tweede nier werd afgestoten, heb ik langer moeten dialyseren, vier jaar bij elkaar. Ik volgde strenge diëten en moest vechten tegen de dorst. Je vochthuishouding wordt strak gepland. Het kwam erop neer dat ik heel weinig mocht drinken.” In 1998 ging de telefoon weer dat er een nier was. Deze derde nier ging twee jaar mee. “In 2000 ging het weer mis. Ik was met mijn vriendin, die nu overigens mijn vrouw is, in Londen. Ik heb een week in het

ziekenhuis gelegen.” Drie jaren van buikspoelingen volgden, tot in 2003 weer getransplanteerd kon worden. “Maar met die nier ging het vanaf het eerste moment niet goed. Hij werd na twee jaar afgestoten. Inmiddels was mijn buikvlies door het buikspoelen in de jaren ervoor beschadigd geraakt. Ik moest aan de haemodialyse. Toen zakte de grond wel even onder me weg.” Nier vijf (2007) en zes (2009) moesten er binnen een week weer worden uitgehaald. Ondanks het feit dat de nieren op het eerste gezicht goed waren van kwaliteit. “De doorbloeding bleef achterwege, dus dan houdt het op.” Zus Een tijdlang zat er niets anders op dan te dialyseren. Totdat in 2014 nefroloog Ajda Rowshani op zijn pad kwam met de door haar ontwikkelde desensibilisatie. “Ik had een betere match met de nier van mijn zus in vergelijking met voorgaande nieren. Maar ik was ook bang dat het met haar nier net zo zou gaan als met de vorige nieren.” Die vrees bleek ongegrond. De nier beklijfde en nu, ruim een jaar later, voelt Björn zich beter dan ooit. “Ik sta voor de klas, en in oktober word ik vader. Ik hoef nog maar een keer in de vier tot zes weken naar de dokter. Ik hoop natuurlijk dat deze nier dertig jaar blijft zitten. Maar zo ver kijk ik niet vooruit. Mijn vrouw, ook getransplanteerd, doet al 24 jaar met haar donornier. We hadden eigenlijk niet gedacht dat we zelf kinderen zouden krijgen.” De hoop blijft ook gevestigd op de voortschrijdende inzichten van de medische wetenschap. “Vijf jaar geleden was deze nieuwe techniek er nog niet. Ik ben de medische wetenschap dankbaar voor de verbeteringen. Zonder desensibilisatie en nieuwe medicatie was dit waarschijnlijk niet gelukt. Ik hoop maar dat ook andere patiënten dit mogen ervaren. En wie weet wat er in de komende jaren allemaal nog wordt ontdekt.” De transplantatie en donatie van Björn van Empel en zijn zus Marieke worden gevolgd in het televisieprogramma Deel je Leven. Deze afleveringen zijn te zien bij de KRO/NCRV op www.npo.nl (uitzending gemist). Ook heeft Björn een boek geschreven: ‘Zucht van Verlichting’, online te bestellen bij Bol.com

In het Erasmus MC is een multidisciplinair team klaar voor de behandeling van tien tot twaalf van zulke patiënten per jaar. Het wachten is nu op erkenning door het Zorginstituut Nederland, dat moet besluiten of de behandeling in het basisverzekeringspakket wordt opgenomen. Twee jaar geleden hing internist/nefroloog dr. Ajda Rowshani de vlag uit. In ‘haar’ Erasmus MC werd een succesvolle niertransplantatie uitgevoerd bij een patiënte die aan-

vankelijk geen transplantatie kon ondergaan vanwege de aanwezigheid van antistoffen tegen de donornier in haar bloed. Volgens een betrekkelijk nieuwe methode werd haar bloed gefiltreerd, waardoor de antistoffen werden verwijderd. Tevens werd zij volgens een uitgekiend schema behandeld met afweerremmende middelen om haar immuunsysteem gereed te maken voor acceptatie van de nieuwe nier. Deze in de Verenigde Staten ontwikkelde behandeling, desensibilisatie genoemd, werd

15

aangepast aan de Nederlandse situatie en in Rotterdam voor het eerst met succes uitgevoerd. Rowshani was degene die deze nieuwe behandeling toepasbaar maakte voor Nederlandse patiënten. Met hulp van veel collega’s zette ze in de loop van de afgelopen jaren een multidisciplinair team op poten dat bijdraagt aan een succesvolle afloop van de zeer tijdrovende behandeling. Tot nu toe zijn er, in een pilot, drie mensen met succes behandeld, onder wie de 37-jarige Roosendaalse onderwijzer Björn van Empel (zie kader). “Er moet een buitengewoon uitgebreide immunologische analyse worden gedaan”, legt Ajda Rowshani de complexiteit van de methode uit. 16

Minutieuze planning “Vervolgens komt het aan op een minutieuze planning, waarbij veel verschillende disciplines zijn betrokken. Je moet de desensibilisatie namelijk zó uitkienen, dat de niertransplantatie zelf er naadloos op aansluit. En dat is niet gemakkelijk, want bij de ene persoon is de desensibilisatie na één week succesvol en bij de andere pas na twee weken. Je kunt dat niet voorspellen, maar alle disciplines, onder wie de transplantatiecoördinatoren, de dialyseafdeling, het chirurgisch team en de verpleegafdeling, moeten wel op het juiste moment klaarstaan.” In het Erasmus MC staat die multidisciplinaire infrastructuur inmiddels fier overeind, vertelt

Rowshani. Met collega-nefrologen uit de andere Nederlandse universitair medische centra heeft ze bovendien een werkgroep opgericht die voor het zogeheten Programma HLA Incompatibele Niertransplantatie criteria heeft gedefinieerd waaraan patiënten moeten voldoen om in aanmerking te komen voor desensibilisatie. Én Rowshani schreef in samenwerking met de afdeling Financiën een business case over de kosteneffectiviteit van de behandeling. “De behandeling is kosteneffectief”, zegt ze gedecideerd. “Jarenlang dialyseren kost meer. Nog los van het feit dat patiënten die moeten blijven dialyseren, veel vaker ziek zijn. En de kans dat ze na enkele jaren helaas vroeg komen te overlijden, is niet klein.” Monitor • juli 2015

Wat is desensibilisatie?

On hold Tot zover het goede nieuws. Want het Programma HLA Incompatibele Niertransplantatie Nederland staat on hold. “Hangende het financieringsvraagstuk”, moet Rowshani tot haar grote spijt vertellen. “Het Zorginstituut Nederland moet nog groen licht geven voor opname in het basisverzekeringspakket.” Rowshani probeert, samen met collega’s en met steun van afdelingshoofd Inwendige Geneeskunde prof. dr. Jan van Saase, het Zorginstituut ervan te overtuigen dat het Programma een waardevolle aanvulling is op bestaande therapieën voor nierpatiënten. Dat proces is gaande. “Het is geen experimentele behandeling. Het is wetenschappelijk bewezen dat transplantatie

beter is dan een leven lang dialyseren. Daar is iedereen het over eens, ook de Nederlandse Transplantatie Vereniging en het Landelijk Orgaan Niertransplantatie, een onderdeel van de Nederlandse Transplantatie Stichting. De Nederlandse Transplantatie Vereniging en het Landelijk Orgaan Niertransplantatie hebben het Zorginstituut Nederland schriftelijk verzocht de aanvraag te heroverwegen om deze behandeling in het basisverzekeringspakket op te nemen. En nu maar hopen dat het instituut zal erkennen dat het Programma HLA Incompatibele Niertransplantatie het leven kan redden van tien tot twaalf patiënten per jaar.”

Tijdens de behandeling wordt het bloed ‘gereinigd’ met speciale technieken, zoals plasmaferese of immunoadsorptie. Dat zijn geneeskundige behandelingen waarbij het bloedplasma van de patiënt - met daarin de antistoffen en andere voor het transplantaat schadelijke factoren van het afweersysteem - wordt gezuiverd. Na elke desensibilisatie-sessie krijgt de patiënt medicijnen toegediend, die ervoor zorgen dat de aanmaak van nieuwe antistoffen wordt verminderd en/of de functie van bestaande schadelijke antistoffen wordt tegengegaan. De desensibilisatiebehandeling wordt een paar weken voor de mogelijke transplantatiedatum uitgevoerd op de afdeling Dialyse. De nieuwe methode biedt perspectief aan nierpatiënten voor wie de kansen op een succesvolle transplantatie vrijwel nihil zijn vanwege de aanwezigheid van die schadelijke antistoffen. Dat zijn bijvoorbeeld patiënten die een bloedtransfusie hebben ondergaan of zwanger zijn geweest. Of patiënten die op jonge leeftijd al een donornier kregen, maar toe zijn aan een nieuwe transplantatie. Door hun eerdere transplantatie hebben zij antistoffen opgebouwd die acceptatie van een nieuwe donornier vrijwel onmogelijk maken. Tot op heden is deze categorie patiënten, naar schatting tien tot twaalf per jaar, levenslang afhankelijk van nierdialyse. Nefroloog Rowshani heeft desensibilisatie in samenwerking met de afdeling Nefrologie en Niertransplantatie en met ondersteuning van twee onderzoeksverpleegkundigen verder ontwikkeld voor toepassing in Nederland.

17

18

Beeld Helen van Vliet Tekst Gert-Jan van den Bemd

Onderzoekers scheiden kaf van koren

De achilleshiel van de tumorcel Borstkankercellen aanvallen op hun zwakke punt. Met die aanpak worden veelbelovende resultaten verwacht.

B

Bij het bestrijden van kanker gaat het vooral om het maken van onderscheid: hoe tref ik kankercellen en laat ik gezonde cellen zoveel mogelijk ongemoeid? Met de ontdekking dat sommige kankercellen meer afhankelijk zijn van een bepaald eiwit dan gezonde cellen, lijkt dat onderscheid gevonden. Prof. dr. Jan Hoeijmakers en dr. Dik van Gent van de afdeling Genetica van het Erasmus MC zijn voorzichtig met voorspellingen, maar enthousiast zijn ze zeker: “Voor bepaalde vormen van borstkanker lijkt deze nieuwe aanpak bijzonder effectief.” Geen alternatief Cellen lopen voortdurend DNA-schade op. Dat is geen ramp. Ze beschikken over twee systemen om die schades te herstellen. Bij het ene systeem is het eiwit PARP betrokken, bij het tweede de eiwitten BRCA1 en BRCA2. Van Gent: “Tien jaar geleden verschenen wetenschappelijke publicaties van twee Britse onderzoeksgroepen. Zij beschreven dat bepaalde borstkankercellen voor het herstel van DNA-schade erg afhankelijk zijn van het eiwit PARP, omdat het tweede herstelsysteem bij hen niet werkt. Die waarnemingen openden perspectieven, want de afhankelijkheid van PARP maakt de tumorcellen extra kwetsbaar. De ontdekking van die achilleshiel vormt de basis van een nieuwe aanpak.” Hoeijmakers: “De Britten lieten zien dat het remmen van PARP voor die kankercellen de-


sastreuze gevolgen heeft. Gezonde cellen blijken daar nauwelijks last van te hebben. Hoe dat komt? Gezonde cellen zijn in staat om met behulp van hun tweede herstelmechanisme de schade te repareren. Maar bepaalde erfelijke borstkankercellen ontberen dat tweede mechanisme: zij gaan massaal dood. Je kunt het je zo voorstellen: PARP is de hoofdparachute. Als we die wegnemen door PARP te remmen, hebben normale cellen een alternatief, een reserveparachute. Maar bepaalde tumorcellen hebben dat alternatief niet: zij springen het vliegtuig uit zonder reserveparachute.” Op www.youtube.com/watch?v=6nUBxlthL4E wordt in een animatiefilmpje het mechanisme van de PARP-remmers verduidelijkt. Functioneel De veelbelovende bevindingen van de Britse wetenschappers waren aanleiding tot de oprichting van een consortium: Hoeijmakers, Van Gent en Roland Kanaar van de afdeling Genetica coördineerden een samenwerkingsproject met onderzoeksgroepen uit Engeland, Denemarken en Nederland (www.ddresponse. eu). Elke groep bracht zijn expertise in. De Rotterdammers zijn vooral bedreven in experimenten waarbij stukjes tumorweefsel worden onderzocht in het laboratorium. “Het is een functionele techniek, met levende cellen”, vertelt Hoeijmakers. “Kishan Naipal in onze groep heeft een methode ontwikkeld om in dunne 19

De kankercellen op deze foto’s zijn bestraald om dubbele breuken in hun DNA te veroorzaken. Vervolgens zijn er kleuringen uitgevoerd om de kernen onder een microscoop te kunnen herkennen (groen). De rode kleur geeft aan of een bepaald eiwit naar de breuken is gegaan om de schade te repareren. Bij de kankercellen op de onderste foto is dat het geval, bij de kankercellen op de bovenste foto niet. Conclusie: de bovenste cellen zijn voor de reparatie van DNAbreuken bijzonder afhankelijk van PARP, en dus extra gevoelig voor PARP-remmers.

20

plakjes van de tumor te kijken hoe cellen op bepaalde stoffen reageren. Zijn de kankercellen niet in staat om DNAschade te herstellen als PARP wordt geremd, dan weten we waar we de tumorcellen hard kunnen treffen. Van een aantal erfelijke vormen van borstkanker, bijvoorbeeld BRCA1 en 2, weten we dat al. Zij zijn afhankelijk van PARP en dus zeer gevoelig voor PARP-remmers. Maar er zijn heel veel andere genetische variaties bij borstkanker bekend waarvan we nog niet weten of die afhankelijkheid voor PARP ook zo uitgesproken is.” Hoopgevend Hoe ziet zo’n labexperiment eruit? Van Gent: “Er zijn twee manieren van aanpak. Bij de eerste proefopzet creëren we dubbele breuken in het DNA, bijvoorbeeld door het weefselplakje bloot te stellen aan gammastralen of door een chemische stof toe te dienen. Twee uur later kijken we of bepaalde eiwitten die dergelijke breuken kunnen repareren

naar die breuken toe gaan. Als die eiwitten ontbreken, weten we dat deze tumorcellen bijzonder afhankelijk zijn van PARP en dat remmers van PARP voor die cellen dus zeer schadelijk zullen zijn. In de tweede proefopzet stellen we het weefselplakje bloot aan PARP-remmers. Na een aantal dagen wordt met behulp van kleuringsreacties duidelijk in welke mate de cellen te gronde zijn gericht.” Biopt De eerste studies werden verricht op plakjes weefsel van de hele tumor die tijdens een operatie bij een patiënt is verwijderd. Van Gent: “Op dit moment wordt onderzocht of we de experimenten ook kunnen uitvoeren met behulp van biopten, kleine weefselstukjes die met een naald bij de patiënt worden verwijderd. Dat onderzoek is mogelijk door een Alpe d’HuZes subsidie. De eerste resultaten zien er goed uit. We gaan nu uitzoeken of we het effect van de behandeling met PARP-remmers bij vrouwen met borstkanker in Monitor • juli 2015

onze weefselstudies in de tijd kunnen volgen. Voor dit onderzoek werken we intensief samen met internist-oncoloog dr. Agnes Jager van de afdeling Interne Oncologie van het Erasmus MC Kanker Instituut.” Voorspellende code Jager: “Die weefselstudies leveren bijzonder veel informatie op. Het is belangrijk dat we bij iedere patiënt eerst een weefselanalyse uitvoeren om de optimale behandeling te bepalen. We moeten nog onderzoeken of we die gegevens ook kunnen verkrijgen uit de DNA-analyse van bloed.” Van Gent: “Als we eenmaal een flinke serie kweek-experimenten hebben gedaan, kunnen we kijken of de resultaten van die onderzoeken zijn terug te voeren op het DNA van de patiënt. Misschien vinden we in het DNA een voorspellende code die erop wijst hoe de patiënt op een bepaalde therapie zal reageren. Als we dat eenmaal weten, hoeft er in de toekomst wellicht geen weefsel-test meer uitgevoerd te worden.” 21

‘Gezonde cellen hebben een reserveparachute’

Indrukwekkend Is het stilleggen van het herstelmechanisme door PARP niet gevaarlijk voor de patiënt? Van Gent: “Dat lijkt tot nog toe niet zo te zijn. Normale cellen zijn goed in staat om met hun alternatieve mechanisme de schade te herstellen.” Jager: “ Patiënten die met de PARP-remmers zijn behandeld, hebben nagenoeg geen klachten. Soms wordt vermoeidheid gemeld. Het is belangrijk dat de laboratoriumwaardes nauwlettend in de gaten worden gehouden en dat eventuele klachten na de therapie snel verdwijnen.” Hoeijmakers: “Het middel mag nog niet standaard worden voorgeschreven, maar verschillende studies, waaronder in het Erasmus MC, laten indrukwekkende resultaten zien. Een vrouw met uitgezaaide tumoren van het BRCA1-type, een erfelijke vorm waarbij de tumor voor het DNA-schade

’We moeten sowieso nooit uit het oog verliezen dat elke patiënt die we kunnen helpen er één is’ herstel afhankelijk is van PARP, is door de behandeling al bijna tien jaar vrij van uitzaaiingen.” Van Gent en Hoeijmakers schatten dat in Nederland enkele duizenden patiënten baat kunnen hebben bij de PARPremmers. “Tussen de 10 en 15% van de borstkankerpatiënten en 30% van de eierstokkankerpatiënten, samen zo’n 22

2.500 personen. Bovendien zijn er vormen van alvleesklierkanker en prostaatkanker waarbij PARP-remmers effectief kunnen zijn. Dat zijn indrukwekkende aantallen. Maar we moeten sowieso nooit uit het oog verliezen dat elke patiënt die we kunnen helpen er één is.” Ambitieus Het model dat Van Gent en zijn team hebben ontwikkeld, beperkt zich hoogstwaarschijnlijk niet tot het bestuderen van PARP-remmers: “We zijn begonnen om kankercellen uit biopten van borsttumoren te onderzoeken op hun gevoeligheid voor cisplatinum. Dat is een veelgebruikte stof bij chemotherapie,” vertelt Van Gent. “Als de cellen ongevoelig blijken te zijn, heeft het geen zin om de patiënt met cisplatinum te behandelen.” Hoeijmakers: “Chemotherapie is voor patiënten zeer belastend. Soms zal een therapie aanslaan, in andere gevallen niet. Hij kan zelfs schadelijk zijn. Het is daarom goed om te weten of de patiënt überhaupt voordeel heeft van een bepaalde chemotherapie. Onze test is een diagnostische tool: in het laboratorium kunnen we snel en betrouwbaar vaststellen of een behandeling wel of niet zal aanslaan. We scheiden het kaf van het koren. Door deze personalized method komen we echt tot personalized medicine, therapie op maat.” Hoeijmakers en Van Gent benadrukken het belang van samenwerking: “De betrokkenheid van artsen en onderzoekers uit binnen- en buitenland en van diverse afdelingen binnen het Erasmus MC - Pathologie, Interne Oncologie, Radiologie, Urologie, Radiotherapie - is groot. We zijn ambitieus, maar zonder die samenwerking zouden we niet zo ver komen.”

Tekst Gerben Stolk

Te weinig oog voor risicoprofiel patiënt

Onterecht voorschrijven NSAID’s Huisartsen schrijven regelmatig NSAID’s voor aan patiënten met een hoog risico op een cardiovasculaire aandoening. Dat toonde Aafke Koffeman aan met haar promotieonderzoek. De huidige basisarts van verpleeghuizen Argos Zorggroep was in de afgelopen jaren actief binnen de afdeling Huisartsgeneeskunde.

Wat was de belangrijkste onderzoeksvraag? Aafke Koffeman: “De eerste was in hoeverre huisartsen bij het voorschrijven van NSAID’s rekening houden met het risicoprofiel van de patiënt. Gebruik van NSAID’s leidt tot een hoger risico op cardiovasculaire events (een hartinfarct, opname voor hartfalen of een beroerte), waardoor deze middelen minder geschikt zijn voor mensen met een cardiovasculaire voorgeschiedenis. Huisartsen moeten daarnaast rekening houden met het risico op een maagbloeding; bij mensen met een hoog risico hierop dient de huisarts een maagbeschermer voor te schrijven. De tweede vraag was hoeveel mensen NSAID’s gebruiken zonder recept van de huisarts.” Waarom dit onderzoek? “NSAID’s zijn een van de meest door de huisarts voorgeschreven middelen. Ze komen vooral in beeld bij klachten over het bewegingsapparaat (skelet, gewrichten en skeletspieren). Verder staan NSAID’s in de top-10 van veroorzakers van vermijdbare ziekenhuisopnames. Wat betreft de andere onderzoeksvraag: veel NSAID’s zijn vrij verkrijgbaar. Mensen gaan

NSAID’s staat voor non-steroidal anti-inflammatory drugs. Het zijn ontstekingsremmende geneesmiddelen. Ze remmen bovendien pijn en verlagen koorts. Voorbeelden: ibuprofen, diclofenac, naproxen. Ook aspirine wordt tot de NSAID’s gerekend.


bijvoorbeeld naar de drogist bij hoofdpijn of klachten van het bewegingsapparaat.” Bij wie is het onderzoek verricht? “Voor de eerste onderzoeksvraag hebben we ons gericht op 400.000 patiënten die zich tussen 2000 en 2010 bij de huisarts meldden met klachten van het bewegingsapparaat. Bij de tweede vraagstelling selecteerden we 264 mensen met een contra-indicatie voor NSAID’s (met een medische reden om de middelen niet te nemen). Zij hadden bijvoorbeeld hartfalen of gebruikten bloedverdunners. Ter vergelijking waren er 118 personen zonder contra-indicatie.” Wat zijn de voornaamste onderzoeksresultaten? “Eén op de vijf mensen met klachten van het bewegingsapparaat en een hoog-risicoprofiel voor een cardiovasculair event krijgt een NSAID voorgeschreven. En bij personen met een vergrote kans op een maagbloeding die een NSAID krijgen, ontvangt de helft niet tegelijkertijd een recept voor een maagbeschermer.” En de aanschaf van vrij verkrijgbare NSAID’s? “Vrij verkrijgbare NSAID’s worden veel gebruikt, ook door mensen met een contraindicatie. Eén op acht mensen met een contraindicatie gaf aan de afgelopen vier weken een NSAID te hebben gebruikt, zonder recept van de (huis)arts. Maar in hoeverre kent deze risicogroep de gevolgen hiervan? Voorlichting is belangrijk.”

Lagen afpellen

Aafke Koffeman: “De matroesjka afgebeeld op het omslag van mijn proefschrift - representeert de vele aspecten waarmee je als arts rekening moet houden bij het kiezen van de juiste behandeling: je moet als het ware alle lagen van de mens in beschouwing nemen om een goede afweging te kunnen maken. Bovendien representeert het beeld de manier waarop je als onderzoeker je vraagstelling benadert: je pelt steeds meer lagen af en gaat steeds dieper op het onderwerp in om tot de kern van de zaak te komen.” 23


Hernia-expert on tour

Chinees avontuur

D

De koffers voor zijn vakantie had dr. Sanjay Harhangi al gepakt, toen er werd gebeld: of hij voor een demonstratie naar China wilde komen.

“Die vakantie heb ik even uitgesteld”, vertelt dr. Sanjay Harhangi, “daar hoefde ik niet lang over na te denken.” De neurochirurg van het Erasmus MC is een expert op het gebied van minimaal invasieve hernia-operaties in de lage wervelkolom. Een hernia is een uitstulping van een tussenwervelschijf die veel pijn veroorzaakt in rug en bovenbeen. Harhangi: “Normaal gesproken wordt een hernia geopereerd via een circa vier centimeter grote snede ter hoogte van de ruggengraat. Ik benader de hernia vanuit de zij. Met een scoop, een dun buisje, ga ik naar de plek van de hernia.” 24

Discussie Harhangi is de enige neurochirurg in Nederland die deze PTED-methode (Percutane Transforaminale Endoscopische Discectomie) toepast. “Er is nog een orthopedisch chirurg die de techniek toepast. Al jarenlang is er een discussie gaande of de ingreep nu wel of niet door de ziektekostenverzekering vergoed moet worden. Gebrek aan betrouwbaar wetenschappelijk bewijs voor minstens even goede resultaten als bij de klassieke methode ligt daar deels aan ten grondslag.” Harhangi hoopt dat daar binnenkort verandering in komt: “We

gaan de klassieke operatie in een uitgebreide studie vergelijken met de PTED-methode. Dat doen we samen met prof. dr. Wilco Peul van het Medisch Centrum Haaglanden en prof. dr. Maurits van Tulder van VUmc. Ik hoop dat we daarna de discussie kunnen beëindigen en dat patiënten gewoon een vergoeding voor deze ingreep krijgen. Het zou fijn zijn als het wetenschappelijk onderzoek bevestigt wat ik zelf al jaren ervaar in de praktijk.” De voordelen van de PTED-methode ten opzichte van de standaard hernia-operatie:

Jaarlijks krijgen circa 80.000 mensen in Nederland een hernia: een tussenwervelschijf stulpt uit en drukt tegen de zenuwbaan. Dat veroorzaakt ernstige pijn en soms ook verlammingsverschijnselen.

• De patiënt gaat niet onder narcose. Daardoor is er tijdens de ingreep contact met de patiënt mogelijk. De patiënt kan direct pijn melden. • De snede is kleiner (8 millimeter in plaats van 4 centimeter). Er treedt minder schade op aan de rugspieren. Er ontstaat minder littekenweefsel. • Het is een dagbehandeling. De patiënt kan een paar uur na de ingreep naar huis. Bij een standaardoperatie ligt de patiënt een paar dagen in het ziekenhuis. De napijn is beduidend minder. Is het ook een veilige techniek? Harhangi: “Als je de techniek niet goed beheerst, kan dat leiden tot complicaties. De ingreep is zeker niet eenvoudig. Van het operatiegebied wordt met behulp van röntgen een tweedimensionaal beeld gemaakt. De chirurg Monitor • juli 2015

Driekwart van de hernia’s geneest vanzelf. In de andere gevallen is een ingreep noodzakelijk. Meer over de PTED-methode is te zien in een uitzending van Avrotros Radar op: http://iturl.nl/snM5Ph

moet dat in zijn hoofd vertalen naar drie dimensies. Dat vereist de nodige ervaring. Via een naald wordt vervolgens een buisje naar de juiste plek geleid. Daarna wordt via een en-

‘Het was indrukwekkend’ doscoop een grijpertje naar binnen gebracht waarmee de uitstulping wordt weggehaald. De beenpijn is direct na de operatie verdwenen.” En hoe was het in China? “Geweldig! Ik ben in twee steden geweest: de hoofdstad Beijng (twintig miljoen inwoners) en Guangzhou (twaalf miljoen). In het Jishuitan Hospital van Beijing heb ik een PTEDoperatie uitgevoerd die live gevolgd werd door

400 chirurgen in een collegezaal. In het 301 militair hospitaal heb ik een lezing gehouden en in het Peking University Third Hospital (het Sanyuan Hospital) heb ik een cursus gegeven in een trainingslaboratorium. In dat ziekenhuis komen 14.000 nieuwe patiënten per dag! De polikliniek is een compleet treinstation. Tot slot heb ik in Guangzhou nóg een live demonstratie gegeven. Het was een erg druk programma: ’s ochtends om half zes op, om acht uur begonnen de presentaties en daarna door naar de operatiezaal. Maar het was indrukwekkend. Van beide kanten is het goed bevallen. De Chinese collega’s hebben interesse om naar Rotterdam te komen om te kijken hoe wij het hier doen. Ik verwacht dat we tot een goede samenwerking komen.”

25


Vijf jaar Erasmus Journal of Medicine

Leren publiceren Onderzoeksresultaten interpreteren, in een bredere context plaatsen en beschrijven hoort volgens dr. Ajda Rowshani bij de academische vorming.

R

“Het is goed dat studenten daar tijdens hun opleiding kennis mee maken.”

Rowshani is hoofdredacteur van Erasmus Journal of Medicine (EJM), een Engelstalig medisch-wetenschappelijk tijdschrift voor en door geneeskundestudenten van het Erasmus MC. “Als internist-nefroloog in het Erasmus MC (zie het artikel op pag. 14) weet ik hoe belangrijk het is om goed over je eigen onderzoek te kunnen rapporteren in de wetenschappelijke bladen. Als je in een academisch topziekenhuis als het Erasmus MC wilt werken, is dat een vereiste. Daarom is het goed dat studenten ook die vaardigheden trainen.” Leerzaam “Tijdens hun opleiding verrichten studenten onderzoek, zowel in de patiëntenzorg als op researchafdelingen. Daar komen regelmatig interessante bevindingen uit die geschikt zijn voor een wetenschappelijke publicatie”, vertelt

‘Publiceren in EJM heeft zeker bijgedragen aan mijn academische vorming. Ik heb veel geleerd van het commentaar van de reviewers en editors bij het reviseren van mijn artikel.’

26

‘Het publiceren in EJM heeft mij enthousiast gemaakt voor het verrichten van onderzoek. Ik ben na het publiceren van mijn review begonnen aan een research master Infection & Immunity van het Erasmus MC.’

‘Ik heb geleerd de structuur van een artikel aan te passen, hoe ik het beter leesbaar maak. Vervolgens heb ik als editor weer een andere kant van het publicatieproces mogen ervaren.’

doe je zo ‘Mijn academische vaardigheden zijn verbeterd en ik ben nu medeauteur van twee cardiologische publicaties in vooraanstaande wetenschappelijke tijdschriften: Journal of the American College of Cardiology (JACC) en Circulation.’

‘Nadat een ingekorte versie van het artikel in EJM heeft gestaan, is het volledig artikel ook gepubliceerd in het tijdschrift Neurosurgery.’

Rowshani. “Maar zonder ervaring valt het niet mee om een goed artikel te schrijven en is de kans op acceptatie bij een tijdschrift klein. Bij EJM is de drempel laag: de ingestuurde manuscripten worden beoordeeld door studenten reviewers en staff reviewers, specialisten uit het Erasmus MC met diverse achtergronden: internisten, neurologen, radiologen, et cetera. De auteurs krijgen opbouwende kritiek hoe ze hun artikel kunnen verbeteren.” De studenten wordt niet alleen bijgebracht op wetenschappelijk niveau te schrijven, ze leren ook hoe ze manuscripten van andere studenten op waarde moeten schatten. Rowshani: “Is het helder geschreven? Is het goed opgebouwd? Is het nieuwswaardig? Ontbreekt er relevante informatie? Dat proces - waarbij vakgenoten elkaar beoordelen - zie je ook terug bij internationale bladen zoals Nature, Cell en The Lancet. Heel leerzaam dus.” Studenten die als reviewer voor EJM werken,

Excellent!

Het is belangrijk dat EJM ook voor geïnteresseerden buiten het Erasmus MC goed vindbaar is op internet. Hoofdredacteur Rowshani: “Opname in Pubmed, een zoekmachine waarmee vrijwel alle medischwetenschappelijke artikelen zijn op te sporen en in te zien, maakt dat mogelijk. We werken er hard aan om dat voor elkaar te krijgen. Onlangs is EJM door


kunnen workshops volgen over hoe ze een manuscript moeten beoordelen. Ze leren bovendien over wetenschappelijke integriteit. Rowshani: “Als een bevriende student een manuscript heeft ingestuurd, wordt de beoordeling uitbesteed aan een andere student. Ook leren ze alert te zijn op plagiaat.” Verbreding Het Erasmus Journal of Medicine bestaat vijf jaar. Onlangs is het achtste nummer verschenen, zowel op papier als digitaal (www.erasmusmc.nl/ejm). Is EJM alleen bedoeld voor geneeskundestudenten van het Erasmus MC? “Tot nu toe wel, maar ik sluit niet uit dat we in de toekomst ook artikelen plaatsen van studenten van andere medische faculteiten. We gaan in ieder geval verbreden door ook masterstudenten van de opleidingen Nanobiologie, Clinical Technology en Biomedical Engineering bij EJM te betrekken. Dat sluit prachtig aan op Medical Delta, het samenwerkingsverband tussen Erasmus MC, Erasmus Universiteit Rotterdam, TU Delft, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en Universiteit Leiden .” Die verbreding komt ook naar voren in de Grant die EJM samen met de KNMG (Koninklijke Nederlandsche ‘Ik ben korte Maatschappij tot bevordering der tijd na de publicatie Geneeskunst) in het leven heeft aangenomen voor de geroepen: de student met het beste opleiding tot anesthesioonderzoeksvoorstel krijgt 5.000 loog, in drie centra! Ik denk euro om dat onderzoek daaddat mijn publicatie in het EJM hierbij ook van werkelijk uit te voeren. Rowshani: waarde was.’ “Natuurlijk hopen we het artikel dat voortkomt uit dat projectvoorstel in EJM te kunnen publiceren.” Het (leren) publiceren in EJM wordt door de studenten goed gewaardeerd. Een paar reacties staan in de gekleurde kadertjes.

Pubmed beoordeeld. De kwaliteit van de artikelen die door de studenten zijn geschreven, wordt beoordeeld als ‘excellent’. Alleen ‘outstanding’ is nog een treetje hoger. En het belang van het blad voor de studenten wordt bestempeld als ‘very high’. Alleen de score ‘essential’ gaat daar nog boven. We zijn trots op deze scores. Ze illustreren dat we goed op weg zijn!”

27

Bestand tegen de magneten

Hartpatiënt veilig onder de scanner 28


Een nieuw type inwendige cardiodefibrillator die ook in de MRI-scanner mag. Dr. Rohit Bhagwandien en dr. Sing-Chien Yap van de afdeling Cardiologie brachten het apparaatje voor het eerst bij een patiënt in. “Ik verwacht dan ook dat dit type de nieuwe standaard wordt.”

Ritmestoornissen

Yap en Bhagwandien zijn cardioloogelektrofysioloog. Dat zijn cardiologen die gespecialiseerd zijn in hartritmestoornissen. Zij zijn de artsen die zich onder andere bezighouden met het implanteren van ICD’s en pacemakers. Een pacemaker en een ICD controleren beide het hartritme, alleen is de ICD ook nog in staat een elektrische stroomstoot af te geven als zich een levensbedreigende snelle ritmestoornis voordoet. De pacemaker grijpt juist in bij een te traag hartritme. Bij het Thoraxcentrum van het Erasmus MC worden jaarlijks 300 ICD’s geïmplanteerd. Zo’n ingreep duurt, afhankelijk van het type, gemiddeld één tot tweeënhalf uur. Bhagwandien: “Cardiologie is een breed vakgebied. Je ziet dan ook steeds meer cardiologen die zich verder specialiseren, bijvoorbeeld in hartfalen, of zoals wij, in de elektrofysiologie. Ons werk is invasief. Dat wil zeggen dat we veel ingrepen op de operatiekamer doen. Voor ons vak

moet je affiniteit hebben met techniek. Het is precisiewerk. Een hartritmestoornis vindt zijn oorsprong vaak in een gebiedje van maar een paar millimeter. Een hartritmestoornis kun je soms aanpakken door middel van een ablatie. Je gaat dan met een katheter, een dun kabeltje, via een bloedvat in de lies, schouder of hals naar het hart. Het uiteinde van zo’n kabeltje kan elektrische signalen opvangen. Die signalen, gemeten op verschillende locaties in het hart, kunnen met beeldvormende technieken zichtbaar worden gemaakt. De beelden geven ons inzicht in het mechanisme en de locatie van de hartritmestoornis. Het plekje waar de ritmestoornis ontstaat kun je uitschakelen, bijvoorbeeld door het uiteinde van de katheter te verwarmen.” “Ongewenste elektrische stroompjes in bepaalde gebiedjes in het hart kunnen ook met andere methoden worden stilgelegd”, vult Yap aan. “Bijvoorbeeld met een laser of door middel van bevriezing. Verbranden met behulp van het verwarmd uiteinde van de katheter wordt het meest toegepast.”

Wat is een inwendige cardiodefibrillator? Yap: “Een inwendige cardiodefibrillator, een ICD, is een apparaatje waarmee je levensgevaarlijke hartritmestoornissen kunt stoppen. Het bestaat uit twee onderdelen: een kastje en een draad die in het hart komt te liggen. Het kastje - het past met gemak in een handpalm controleert het hartritme. Als het een ernstige ritmestoornis registreert, geeft het een krachtige stroomstoot af, waardoor het hart als het ware wordt ‘gereset’.” Waarom mag een normale ICD niet in een MRI-scanner? Yap: “De traditionele ICD’s bevatten veel metaal. De magnetische velden in een MRIscanner kunnen schade geven, bijvoorbeeld aan de aanhechting van de draad met de hartspier, maar ook aan de elektronische componenten in het kastje. De MRI-scanner Monitor • juli 2015

veroorzaakt artefacten, valse signalen, die door het apparaatje mogelijk verkeerd worden geïnterpreteerd. Dat kan leiden tot afgifte van een stroomstoot, met mogelijk fatale gevolgen voor de patiënt.” Bij de nieuwe ICD zijn die problemen opgelost? Yap: “De hoeveelheid metaal in het kastje en de draden is verlaagd. Bovendien is er in het kastje ook het een en ander aangepast, waardoor de gevoeligheid voor magnetische straling sterk is afgenomen.” Bhagwandien: “Deze nieuwe MRI-bestendige ICD heeft drie draden. Er waren al ICD’s met één of twee draden waarmee een patiënt onder de MRI mag. Bij het ééndraads-type loopt de draad naar de rechterhartkamer van het hart. In de normale situatie moeten de rechterboezem en de rechterkamer na elkaar samenknijpen, ze moeten als het ware naar elkaar luisteren. Bij patiënten waar de communicatie tussen de hartboezem en de hartkamer is gestoord, wordt een tweedraads-type ICD gebruikt die de communicatie herstelt. En dan zijn er nog patiënten bij wie de linker- en rechterkamer niet gelijktijdig samenknijpen. Voor die patiënten is er de driedraads ICD. En die is er nu dus ook in een MRI-bestendige uitvoering.” Waarom is dit zo’n belangrijke ontwikkeling? Bhagwandien: “Ik zal een voorbeeld geven. Onlangs was er een patiënt met een ICD die een tumor in het wervelkanaal had. Het verwijderen van die tumor was alleen mogelijk als de neurologen konden beschikken over MRIbeelden. In het verleden zouden we meestal beslissen om de ICD te verwijderen. Met het nieuwe type ICD hoeft dat niet meer. ICD’s worden steeds vaker toegepast, ook bij jongere patiënten. De kans dat een jonge patiënt later in het leven een MRI-onderzoek moet ondergaan is groter dan voor oudere patiënten, dus het voordeel van de nieuwe ICD wordt steeds relevanter. Ik verwacht dan ook dat dit type de nieuwe standaard wordt.”

29


Internationalisering waarborgt kwaliteit

Harvard, Oxford, Karolinska, Erasmus MC “Veel studenten willen naar Harvard of Stanford”, zegt prof. dr. Steven Lamberts, General Director of International Affairs van het Erasmus MC. “Wij moeten laten zien dat wij dezelfde kwaliteit in huis hebben.”

De Amerikaanse mediaorganisatie U.S. News & World Report stelt sinds 1983 ranglijsten op van de kwaliteit van de klinische research door de beste geneeskunde-universiteiten ter wereld. Voor het eerst prijkt het Erasmus MC in de top 20. “Een geweldige bevestiging van onze status”, zegt Lamberts. “Van de twintig beste geneeskunde-universiteiten ter wereld bevinden zich er dertien in de Verenigde Staten, vier in Engeland, één in Canada, één in Zweden en één in Nederland. Het Erasmus MC behoort tot de wereldtop. En daar mogen we best trots op zijn. Als je naar de totstandkoming van de U.S. News & World Report-ranglijst kijkt, zie je dat we uitblinken in de kwaliteit van onze 30

wetenschappelijke publicaties. Op basis daarvan behoren we zelfs tot de beste tien instituten ter wereld.” Maar Lamberts plaatst een kanttekening: “Als je kijkt naar criteria als wereldwijde reputatie (global reputation) en internationale samenwerking (international collaboration), scoren we een stuk lager. Op een of andere manier slagen we er niet in om te laten zien dát we goed zijn. Dat geeft meteen aan waar we ons in de toekomst op moeten richten.” Ideale partners “Bij ‘internationalisering’ wordt vaak gedacht aan de uitwisseling van studenten, maar het heeft niet zoveel zin om dat direct te stimu-

leren”, meent Lamberts. “Onze uitdaging ligt vooral in de ontwikkeling van een internationaliseringsbeleid dat ‘output-driven’ is. Daarmee bedoel ik: we willen ons graag richten op top-research in samenwerking met internationale partners.” Als ideale partners ziet Lamberts instituten uit landen die nu een sterke economische groei doormaken: “Diverse universiteiten in China, India, Thailand, Indonesië en Brazilië. Dat

zijn de ‘rising stars’, ‘the winners’ van de komende decennia. Daar zitten veel talentvolle jonge mensen en beschikt men bovendien over de middelen om onderzoek op topniveau te kunnen financieren. Door deze aanpak neemt onze bekendheid toe en dan komt de toestroom van internationale research master studenten en de uitwisseling van studenten automatisch op gang. Dat is niet alleen goed voor ons prestige. Het zorgt er ook voor dat we in de toekomst de beste mensen aan ons kunnen binden. Zo waarborgen we de kwaliteit van onze kerntaken: onderzoek, gezondheidszorg en onderwijs.” Er zijn al duurzame internationale samenwerkingsverbanden tot stand gekomen (zie wereldMonitor • juli 2015

Global University ranking for Clinical Medicine volgens U.S. News & World Report (www.usnews.com) 1. Harvard University 2. Johns Hopkins University 3. University of California – San Francisco 4. University of Oxford 5. Duke University 6. University of Toronto 7. University of California – Los Angeles 8. University of Washington 9. University of Pennsylvania 10. Mayo Clinic 11. Stanford University 12. Colombia University 13. University of Michigan 14. Imperial College London 15. University College London 16. University of Pittsburgh 17. University of Cambridge 18. Karolinska Institute 19. Erasmus MC / Erasmus University Rotterdam 20. University of California – San Diego

kaart). Daarnaast werken veel onderzoeksgroepen samen met internationale partners. Hoe staat het Erasmus MC er over een jaar voor? Lamberts: “Dan hoop ik op een snel toenemende instroom van buitenlandse studenten voor de diverse research masters. Ik verwacht een snel groeiend aantal PhD-studenten uit Zuidoost-Azië en Zuid-Amerika. En ik ga ervan uit dat er dan tientallen geneeskundestudenten van ons voor korte of langere tijd naar die landen gaan om daar ervaring op te doen.” 31

Beetje licht in

32

Tekst Gert-Jan van den Bemd Beeld Censuur.com

Persoonlijke tamoxifen-dosering stap dichterbij

‘black box’

de

Vrouwen zijn niet allemaal hetzelfde, borstkankercellen zijn niet allemaal hetzelfde. Waarom zou één en dezelfde dosis geneesmiddel dan een goed idee zijn?

Die vraag ligt ten grondslag aan het proefschrift waarop apotheker Lisette Binkhorst onlangs promoveerde. Ze vertelt: “Tamoxifen is een veelgebruikt borstkankermedicijn. Vaak met een goed resultaat, maar eenzelfde dosis blijkt bij lang niet alle vrouwen effectief. We weten al langer dat een meer persoonlijke benadering noodzakelijk is. Dus niet één vaste dosis, maar een hoeveelheid medicijn die is afgestemd op de individuele patiënt.” Complex Maar hoe doe je dat? Want tamoxifen is een complex medicijn. In de vorm waarin het aan patiënten wordt gegeven is het niet erg actief. Het moet eerst worden omgezet in andere stofjes, waaronder het werkzame endoxifen. Dat gebeurt door enzymen in de lever. En daar zit ook direct de complicerende factor: de activiteit van de enzymen is niet bij elke vrouw gelijk. Binkhorst: “Er is een tijd gedacht dat de genetische code in het DNA voor één van die enzymen (CYP2D6) een belangrijke indicator was voor de mate waarin endoxifen wordt gevormd. Een vrouw met een genetische code die hoort bij een lage(re) activiteit van CYP2D6 zou een hoge(re) dosis tamoxifen moeten Monitor • juli 2015

krijgen. Immers, zij zet tamoxifen minder goed om in de actieve vorm. Een vrouw met een genetische code die hoort bij een hoge activiteit van het enzym kan wellicht een lagere dosis tamoxifen krijgen: zij zet het tamoxifen efficiënter om in het actieve endoxifen. Het is echter niet zo simpel: een DNA-code die hoort bij een hoge CYP2D6-activiteit leidt niet per se tot een hoge concentratie van endoxifen in het bloed. En andersom: bij patiënten met een DNA-code voor een lage enzymactiviteit, vonden we soms toch hoge concentraties van de actieve vorm in het bloed.” Uitgedaagd Binkhorst heeft onderzocht of ze de enzymactiviteit zou kunnen stimuleren. “Er is een stofje, rifampicine, dat de activiteit van CYP2D6 en soortgelijke enzymen stimuleert. Maar in plaats van een toename zagen we juist een afname van de hoeveelheid endoxifen in het bloed. Een verrassende uitslag, waar we nog geen sluitende verklaring voor hebben.” Is dat niet frustrerend? “Onderzoek heeft me geleerd dat je niet alles kunt voorspellen. Soms heb je een theorie die in de praktijk totaal niet blijkt te kloppen. Dat rifampicine andere effecten heeft dan we 33

hadden verwacht, vind ik niet frustrerend. Integendeel, ik voel me uitgedaagd en denk: Wat zou hier aan de hand kunnen zijn? Juist dit soort uitkomsten brengt je weer verder in het onderzoek.” Dag-nachtritme Het lichaam is een ‘black box’: je stopt er een stofje in en er gebeurt van alles mee. Het is bijzonder ingewikkeld om al die processen te ontrafelen. Binkhorst: “Het is inderdaad een zeer complex proces en we hebben nog lang niet alles opgehelderd. We weten in ieder geval dat er meer enzymen dan alleen CYP2D6 bij de omzetting van tamoxifen betrokken zijn. Maar ook andere factoren spelen een rol in de efficiëntie van het kankermedicijn. Dat zijn niet alleen genetische factoren, maar ook omgevingsfactoren. Bijvoorbeeld: wanneer neemt de patiënt haar

’Er is nu een antidepressivum voor handen dat de werking van tamoxifen niet verstoort’ medicijnen in? Is dat ’s ochtends of ’s avonds? De stofwisseling van de patiënt, de activiteit van maag, darm en lever, kan gedurende de dag behoorlijk variëren en is ook niet bij iedereen gelijk. Daardoor kunnen behoorlijke verschillen ontstaan in de hoeveelheden van actieve stof in het bloed. Over het algemeen zien we ’s ochtends een snellere opname van tamoxifen en hogere concentraties endoxifen, maar vervolgonderzoek is nodig om harde conclusies te kunnen trekken.” Gevaar Brinkhorst bestudeerde ook de interactie van tamoxifen met een groep andere veel gebruikte geneesmiddelen: de antidepressiva. Een relevant onderzoek, want angst en depressie komen bij borstkankerpatiënten vrij vaak voor: ongeveer 14% van de vrouwen die met tamoxifen worden behandeld, krijgt ook antidepressiva voorgeschreven. Daarin schuilt een gevaar. Binkhorst: “Van bepaalde antidepressiva is bekend dat ze CYP2D6 remmen. Daardoor wordt de omzetting van tamoxifen naar het actieve endoxifen geremd. Vrouwen die beide medicijnen gebruiken moeten kiezen uit twee kwaden: of ze stoppen met het antidepressiva, met het risico dat depressie en angsten weer de kop op steken, of de efficiëntie van tamoxifen wordt door het gecombineerd medicijngebruik verlaagd. Gelukkig zijn er alternatieven. Het middel escitalopram is bijvoorbeeld een antidepressivum dat wél goed samengaat met tamoxifen, omdat het de vorming van endoxifen niet remt.” 34

Veilig Kan het niet eenvoudiger? Waarom wordt niet direct endoxifen, de actieve stof, gegeven? Binkhorst: “Tamoxifen wordt al lang voorgeschreven. Al in 1977 werd het als borstkankermedicijn goedgekeurd. Maar pas bijna dertig jaar later werd ontdekt dat niet tamoxifen maar het stofje endoxifen de werkzame stof is. Er lopen nu studies in de Verenigde Staten naar de effecten van het geven van endoxifen. Omdat het in feite een nieuw geneesmiddel is, moeten de standaardprocedures worden doorlopen om te bepalen of endoxifen veilig is en of het goed werkt. Zo’n onderzoekstraject kan wel tien jaar in beslag nemen. Je mag het middel dus niet zomaar voor gaan schrijven.” Hoger of lager Is het al mogelijk om een dosis tamoxifen te geven die precies bij een patiënt past? “Daarvoor is het nog te vroeg. Maar met Therapeutic Drug Monitoring (TDM), wat momenteel al in beperkte mate wordt toegepast binnen het Erasmus MC, komen we een heel eind in de goede richting. Daarbij meten we de hoeveelheid endoxifen in het bloed. Je weet dan in ieder geval de concentratie van de actieve stof en je ziet of je bij de ene patiënt de dosis tamoxifen moet verlagen of verhogen. Door de meting van endoxifen in het bloed worden alle factoren die van invloed zijn op de omzetting van tamoxifen in beschouwing genomen: genetische factoren, de enzymen, het dag-nachtritme, effecten van andere medicijnen en voeding, et cetera. Natuurlijk willen we de exacte rol van al die factoren uiteindelijk ophelderen, maar voor nu is TDM het beste alternatief.” Aanwijzingen Binkhorst verrichtte haar onderzoek onder begeleiding van prof. dr. Teun van Gelder en prof. dr. Ron Mathijssen van de afdeling Interne Oncologie van het Erasmus MC. “Deze studies zijn vooral belangrijk omdat het meer licht heeft geworpen in de ‘black box’”, zegt Mathijssen. “We weten dat de DNA-code van één enzym alléén niet voldoende is om de dosering van tamoxifen op te baseren. Er spelen veel meer factoren een rol. Wellicht het belangrijkste onderdeel van Lisette’s proefschrift voor de dagelijkse praktijk is de waarneming dat er nu een antidepressivum voor handen is dat de werking van tamoxifen niet verstoort. Dat is voor vrouwen met borstkanker en psychische problemen een zeer waardevolle ontdekking. Tot slot zijn er uit dit onderzoek nieuwe aanwijzingen gekomen voor de richting waarin we verder moeten zoeken. Het tijdstip van de dag waarop de medicijnen het beste kunnen worden ingenomen is er daar één van.”


Consortium

Een korreltje zout in een zwembad “Dit apparaat kan zeer gevoelig bepaalde eiwitten detecteren”, vertelt dr. Theo Luider, hoofd van het Neurooncologisch laboratorium van de afdeling Neurologie.


Luider: “Met het UMC Groningen en het Radboudumc in Nijmegen, kennisinstituut TNO en een aantal bedrijven hebben we de krachten gebundeld om ziekten als Alzheimer, diabetes en longziekten (zoals COPD: onder andere longemfyseem, chronische bronchitis en longkanker) te onderzoeken. Onze bevindingen zijn openbaar, iedereen kan ze bestuderen. We zijn geen commerciële instelling, maar bedrijven kunnen zich wel bij ons consortium aansluiten en gebruikmaken van onze technologie. Daar kunnen wél patenten uit voortkomen.” www.biomarkerdevelopmentcenter.nl

“In een milliliter lichaamsvloeistof (bijvoorbeeld bloed, urine of hersenvocht) kunnen we een picogram van een eiwit nog meten. Dat is 0,000 000 000 001 gram. Vergelijk het met een paar zoutkorrels in een zwembad. Bij de metingen die we met dit apparaat verrichten, maken we gebruik van antilichamen. Dat zijn eiwitten die het eiwit dat je wilt bepalen, herkennen en ermee binden. Aan de antilichamen zit een fluorescente marker, een stofje dat een lichtsignaal afgeeft. Hoe meer eiwit er aanwezig is, hoe meer lichtsignaal wordt afgegeven.” Biomarker Luider is een proteomics expert: hij bestudeert tot in het kleinste detail eiwitten. Die informatie is belangrijk. Bij diverse ziekten is de hoeveelheid van een bepaald eiwit in bijvoorbeeld het bloed verhoogd. Denk aan het eiwit PSA bij prostaatkanker. Een verhoogde hoeveelheid PSA in het bloed kan een indicatie zijn voor prostaatkanker. Zo’n eiwit wordt een biomarker genoemd.

Gevoelig “We zijn geïnteresseerd in GFAP, Glial fibrillary acidic protein, een eiwit dat eigenlijk alleen in de hersenen voorkomt. Als we dat eiwit in het bloed meten, is dat een aanwijzing dat er iets mis is: het kan wijzen op een beschadiging (hersentrauma) of een hersentumor. Als we GFAP heel gevoelig kunnen meten, kunnen we in een vroeg stadium vaststellen dat er iets niet in orde is. Bovendien kunnen we aan de hand van de metingen concluderen of een bepaalde behandeling (bijvoorbeeld bestraling of chemotherapie) is aangeslagen. Als de hoeveelheid GFAP in het bloed is gedaald, weten we dat het antwoord positief is. Op dit moment zijn we bezig om de methode te verbeteren. Nu is de meting nog niet gevoelig genoeg.”

35

Tekst Joyce de Bruijn

Slimme stofjes onthullen schade

Professor het Licht Een lichtgevend molecuul dat zich bindt aan afgestorven cellen, maar dat levende cellen met rust laat. Onder meer met die vondst gaan prof. dr. Clemens Löwik en zijn onderzoeksgroep de komende jaren naam maken in het Erasmus MC. Per 1 mei verruilde de equipe het LUMC in Leiden voor de afdeling Radiologie in Rotterdam. Vuurvliegjes Clemens Löwik - door zijn oud-collega’s in Leiden de ‘Professor van het Licht’ genoemd - is een meester in het zichtbaar maken van het onzichtbare. Hij gebruikt daarvoor lichtgevende moleculen, een technologie die hij rechtstreeks aan moeder natuur ontleent: hij is schatplichtig aan vuurvliegjes, klikkevers en andere lichtgevende beestjes. Zogeheten nabij-infrarode lichtgevende moleculen worden in het lab gekoppeld aan stofjes die specifiek tumorcellen herkennen. Deze worden vervolgens bij de kankerpatiënt ingespoten. Een chirurg kan zo tijdens de operatie met een speciale camera precies zien wat het tumorweefsel is dat hij moet wegsnijden. Ook bouwt de groep van Löwik in het lab allerlei genen in bij kankercellen, immuuncellen en stamcellen. Die gaan dan licht geven, zodat ze op scans zichtbaar worden. Schade onthuld Over de nieuwste van zijn vele vindingen kan Löwik geestdriftig vertellen. Zoals dat vaker 36

gaat in de medische wetenschap, deed hij zijn ontdekking puur toevallig. “Maar de potentie van de vondst is enorm”, voorspelt hij. Het gaat om een lichtgevend molecuul dat zich alleen blijkt te hechten aan necrotische – ofwel afgestorven – cellen, maar die levende cellen ongemoeid laat.

‘Vuurvliegjes, klikkevers en andere lichtgevende beestjes’ Löwik ligt het belang van de ontdekking toe: “Een solide tumor ontwikkelt altijd een necrotische kern, een klomp bestaande uit dode tumorcellen en celresten. Hoe agressiever de tumor, hoe sneller de necrotische kern in grootte toeneemt. Zo’n necrotische kern ont-

staat namelijk omdat de tumor zó hard groeit, dat de vorming van nieuwe bloedvaten achterblijft. Het gevolg: de tumorcellen sterven af door gebrek aan zuurstof en voedingsstoffen. Wanneer een kankerpatiënt wordt behandeld met chemotherapie of een andere behandeling, kun je de necrotische kern meten en zo vaststellen of de behandeling aanslaat. We gebruiken daar necrose-specifieke stofjes voor: HQ-moleculen, die we kortstondig radioactief maken. Daardoor zijn ze met een speciale scanner (een SPECT-scan) zichtbaar.” Löwik hoopt op die manier bij borsttumoren en alvleeskliertumoren al na de eerste kuur van vijf tot zeven dagen, of zelfs nog vroeger, te kunnen bepalen of een therapie aanslaat. “Nu kun je, aan de hand van de grootte van de totale tumor, pas na vier of vijf kuren, dat wil zeggen tien tot veertien weken, met MRI zien of de behandeling werkt. Het effect op de necrotische kern is veel eerder zichtbaar. Als je bedenkt dat meer dan de helft van de chemotherapieën niet of nauwelijks aanslaat, kun je je voorstellen hoeveel ellende je zo kunt voorkomen.” Transportmiddel “De toepassing van de HQ-moleculen beperkt zich niet tot kanker”, vertelt Löwik. “Ook bij infarcten zijn ze toepasbaar. Want door de afsluiting van een bloedvat, bijvoorbeeld in het hart of de hersenen, ontstaat zuurstoftekort en sterven cellen af. Je kunt met HQ-moleculen niet alleen de schade goed in beeld brengen, omdat de moleculen zich hechten aan de

van afgestorven cellen, maar je kunt ze ook gebruiken als transportmiddel om stoffen naar een infarct te vervoeren. Denk aan het afleveren van groeifactoren, of van stofjes die stamcellen aantrekken die vervolgens het aangedane weefsel in hart of hersenen kunnen herstellen.” Paard van Troje “Bij tumoren gaan we anti-kankermiddelen afleveren bij de necrotische kern in solide tumoren. Nanodeeltjes worden al langer gebruikt voor het transport van geneesmiddelen. Maar nanodeeltjes met aan de buitenkant HQ-moleculen hechten zich in de kern van de tumor en geven daar hun inhoud vrij, zodat ze van binnenuit de tumor kunnen bestrijden. Een soort Paard van Troje dus.” Samenwerking Löwik gaat de komende jaren proberen om de HQ-moleculen en HQ-nanodeeltjes verder te ontwikkelen voor diagnose en behandeling van patiënten. Waarom hij voor het Erasmus MC koos? “We zijn hier beter in staat om onze ontdekkingen door te ontwikkelen, zodat de patiënt er sneller van kan profiteren. Daar doen we het tenslotte voor. Ook zijn de mogelijkheden om samen te werken met andere onderzoeksgroepen hier uitstekend, bijvoorbeeld met de afdeling Biomedical Engineering van prof. dr. Ton van der Steen en het lab van Oncologische Chirurgie van dr. Timo ten Hagen. Ook werken we samen met prof. dr. Marion de Jong van de afdeling Nucleaire Geneeskunde en prof. dr. Casper van Eijck van de afdeling Heelkunde.” De werkzaamheden vinden overwegend plaats in het Genetica-lab van prof. dr. Jan Hoeijmakers en prof. dr. Roland Kanaar, met wie de groep ook intensief gaat samenwerken. De gentechnologie om cellen en muizen lichtgevend te maken, waarvoor Löwiks rechterhand dr. Laura Mezzanotte verantwoordelijk is, kan in deze labs worden uitgevoerd.


37

Samen strijden tegen stroke

‘We dagen elkaar uit’ 38


Het Stroke Center van het Erasmus MC is een initiatief van de afdelingen Neurologie, Radiologie en Neurochirurgie. Neuroloog prof. dr. Diederik Dippel, neuroradioloog prof. dr. Aad van der Lugt en neurochirurg prof. dr. Clemens Dirven over de bundeling van krachten in de strijd tegen

W

herseninfarct, hersenbloeding of hersenvliesbloeding.

Waarom een speciaal Stroke Center? Dippel: “Eigenlijk is het Stroke Center vanzelf ontstaan, vanuit een behoefte in de patiëntenzorg. Er komen steeds meer behandelingen voor mensen met een beroerte. Daar heb je meerdere specialismen bij nodig. Als je goede zorg wilt leveren, móet je wel gaan samenwerken.” Van der Lugt bevestigt dat: “De tijd dat je als specialist in je eentje de volledige behandeling van een patiënt kon verrichten is voorbij. Er is nu een groot aantal verschillende behandelingen mogelijk en de ingrepen zijn ook veel complexer geworden. De beeldvormingstechnieken die helpen bij het stellen van de diagnose en het uitvoeren van interventies zijn drastisch verbeterd, maar ook ingewikkelder geworden. Die expertise heb je niet zomaar


STROKE onder de knie. Er zijn nu super-specialisten. En alleen door samenwerking kom je nu tot de beste beslissing en behandeling. We werkten al langer goed samen, maar het is nu geformaliseerd. Dat we meer naar buiten treden als eenheid is goed. We staan nu beter op de kaart: wij zijn er voor ingewikkelde problematiek op het gebied van de bloedvaten, voor zowel diagnose als behandeling.” Welke patiënten kunnen bij het Stroke Center terecht? Dirven: “Het centrum behandelt alle bloedvataandoeningen en bloedingen in de hersenen. Vroeger waren die strikt verdeeld in de vaatafsluitingen (infarcten), die onder verantwoordelijkheid van neurologen vielen, en bloedin-

Letterlijk: plotseling geraakt of getroffen worden. Neuroloog Dippel: “Er is gekozen voor de Engelse benaming ‘Stroke Center’ omdat het lekker bekt. “Maar”, geeft hij toe, “die term is nogal vaag, net als cerebrovasculair accident (CVA) of beroerte. We zouden het eigenlijk moeten hebben over een herseninfarct, hersenbloeding of hersenvliesbloeding.”

39

Second opinion poli

Dippel: “Specialisten uit de ons omringende ziekenhuizen die een patiënt op hun poli krijgen met een vaatafwijking waar zij niet direct raad mee weten, kunnen bij ons terecht voor advies of second opinion. Ons grote voordeel? We zijn bijzonder snel. We hebben geen wachttijd. Meestal kan de patiënt nog dezelfde week op onze poli terecht en geven we binnen enkele dagen advies aan de specialist uit het andere ziekenhuis, als het nodig is direct en op dezelfde dag.” Vasopoli: [email protected]

40

gen die, indien mogelijk, door neurochirurgen werden behandeld. Maar die scheiding is achterhaald. We werken nu intensief samen en bespreken elke patiënt.” Dippel: “De kern van het Stroke Center ligt op woensdagmiddag. Alle specialisten zitten dan bij elkaar en bespreken de patiënten die in het ziekenhuis zijn binnengebracht. We kijken naar wat er goed gaat, maar ook naar wat er niet goed gaat. Voor elke patiënt wordt een behandelplan vastgelegd. Er worden kritische vragen gesteld, we discussiëren over problemen waar we een-twee-drie geen antwoord op hebben. We dagen elkaar uit, dat leidt tot verbetering. De besprekingen zijn ook belangrijk voor het ontwikkelen van ideeën en wetenschappelijk onderzoek.” Van der Lugt: “We hebben hard gewerkt aan een gestroomlijnde aanpak van stroke. Wanneer een patiënt met een beroerte op de Spoedeisende Eerste Hulp wordt binnengebracht, wordt snel gehandeld, zoals dat ook bij een patiënt gebeurt die slachtoffer is van een trauma (verwonding, red.). Nog voor de patiënt binnen wordt gebracht, staat de CT-apparatuur al klaar. De CT-scan kan direct worden gemaakt, zodat meteen duidelijk wordt wat de vervolgstappen moeten zijn. Dat hele proces wordt continu gemonitord en verbeterd.” Dippel: “We hebben diverse zorgpaden vastgelegd. Dat zijn logistieke afspraken. Zo’n zorgpad ziet eruit als een stroomdiagram. Stap voor stap staat aangegeven welke handelingen de arts moet verrichten bij een bepaalde aandoening. In de computer wordt elke stap

vastgelegd. Hoelang is de arts bezig geweest? Hoelang heeft de patiënt in het ziekenhuis gelegen? Hebben zich complicaties voorgedaan? Hoe gaat het met de patiënt? Nu, maar ook over drie maanden, of over twee jaar. Dat is belangrijk, want we willen inzicht krijgen in de kwaliteit van leven van de patiënt op langere termijn. Onze prestaties worden dus direct zichtbaar. We kunnen onszelf controleren: presteren we beter dan vorig jaar in dezelfde periode? Maar we kunnen onszelf ook vergelijken met instituten die vergelijkbare complexe zorg aanbieden als wij.” Wat zijn belangrijke recente ontwikkelingen? Dippel: “De MR CLEAN studie! Onder leiding van het Erasmus MC, het AMC in Amsterdam en het Maastricht UMC+, hebben negentien ziekenhuizen een studie uitgevoerd waarbij mensen met een acuut herseninfarct zijn behandeld met een nieuwe methode. Daarbij wordt op een interventiekamer het stolsel door middel van een katheter verwijderd. De patiënten herstellen veel beter dan met de oude methode, waarbij medicijnen worden gegeven om het bloedstolsel op te lossen. Wereldwijd kreeg de nieuwe methode veel media-aandacht en veel ziekenhuizen voeren de katheteringreep nu in als standaardbehandeling.” Dirven: “Bij ongeveer een half procent van alle mensen komen aangeboren vaatafwijkingen in de hersenen voor. Vaak veroorzaken die geen last, maar soms gaan ze bloeden. Ze kunnen ook ernstige verschijnselen geven,

bijvoorbeeld epileptische aanvallen. In het verleden konden de artsen daar weinig tegen doen, maar door verbeterde technieken kunnen we nu ook op moeilijk bereikbare plaatsen in de hersenen toch opereren.” Van der Lugt: “De technieken die de radiologen gebruiken om de diagnose te stellen en om de interventie te verrichten, zijn de afgelopen jaren steeds belangrijker geworden. Wat is de oorzaak van een beroerte? Is het een bloeding? Of een infarct? Is een bloedvat gescheurd? Ook in de preventie van beroertes wordt onze rol steeds belangrijker. Door het vroegtijdig aantonen van vernauwingen in een bloedvat en die vervolgens te behandelen, kunnen we een beroerte voorkomen. Je ziet de laatste jaren een duidelijke verschuiving van grote chirurgische ingrepen naar minimale invasieve chirurgie, waarbij kleinere sneden worden gemaakt. Het toepassen van katheters om aneurysma’s af te sluiten (zie Kader met dr. Bart Emmer, neurointerventieradioloog) of stolsels te verwijderen, past bij die ontwikkeling.” Hoe ontstaan bloedingen in de hersenen? Dirven: “Spontane bloedingen kunnen ontstaan door een jarenlange hoge bloeddruk, in combinatie met lichte aderverkalking. Dan kunnen de heel kleine bloedvaten (haarvaten) diep in de hersenen knappen. Dat noemen we een ‘spontane’ bloeding, omdat op een hersenscan geen bijzonderheden aan de bloedvaten zichtbaar zijn. Er kunnen ook bloedingen optreden omdat Monitor • juli 2015

er afwijkingen zijn aan de bloedvaten. Het gaat dan om misvormingen, structurele afwijkingen in de bloedvaten. Die afwijking kan aangeboren zijn of ontwikkeld tijdens het leven. De bekendste vorm is het aneurysma. Op de vertakking van een slagader in de hersenen zit dan een aangeboren zwakke plek. In de loop van de tijd ontstaat een uitstulping die steeds groter wordt en op een bepaald moment kan knappen. Het is een aandoening met vaak dramatische gevolgen. Het gaat in veel gevallen om jonge mensen die plotsklaps worden getroffen. Zo’n geknapt bloedvat kan tijdens een operatie met een knijpertje (clip) worden afgesloten. Maar de meeste aneurysmata worden met een oprolbare platina draad opgevuld, zodat ze niet meer kunnen bloeden. (Zie Kader met dr. Bart Emmer, neurointerventieradioloog). Bij het Stroke Center worden jaarlijks meer dan honderd patiënten met een aneurysma behandeld. Maar er zijn situaties waarbij deze coil-techniek niet uitvoerbaar is, bijvoorbeeld omdat de bloedvatvertakking zodanig gevormd is dat de opgerolde draad geen steun vindt. In dat geval is een operatie de enige oplossing en komen de neurochirurgen in beeld. Het gaat vaak om een urgente situatie, bijvoorbeeld omdat er sprake is van een ernstige bloeduitstorting die op de hersenen drukt. Arterioveneuze malformatie is nog een voorbeeld van een aangeboren afwijking van de bloedvaten. Er is dan sprake van een vaatkluwen die al bij de geboorte aanwezig is. Ergens in de aanleg van de vaten is iets niet goed

’Onze prestaties worden direct zichtbaar’

41

Platina draad stopt het gevaar Een man met stalen zenuwen, zo mag je dr. Bart Emmer wel noemen. Hij voert flinterdunne draadjes naar de hersenen, precies op de plek waar zich een aneurysma bevindt, een zwakke plek in de wand van een bloedvat. “Je moet niet in paniek raken als er iets fout gaat”, geeft Emmer toe. Gevaarlijk Emmer is neuro-interventieradioloog. Zijn taak is onder andere het verwijderen van stolsels uit de bloedvaten van hersenen. Hij is gespecialiseerd in het inbrengen van coils. Een delicate procedure: “Eerst breng ik een buisje aan in de lies. Van daar voer ik een draad via de halsslagader naar de bloedvaten in de hersenen. Die draad is ongeveer zo dun als drie mensenharen en dient als geleider voor een slangetje dat op die manier naar de juiste plek in de bloedvaten gevoerd kan worden. Mijn doel is het bereiken van een aneurysma in de hersenen. Zo’n aneurysma is gevaarlijk omdat het bloedvat daar makkelijk kan scheuren. De hersenbloeding die dan optreedt, kan dodelijk zijn of zeer ernstige gevolgen hebben voor het functioneren van de patiënt. Zodra de plek is bereikt,

42

wordt de draad voorzichtig teruggetrokken en blijft het slangetje achter. Het is nu toegankelijk voor het doorvoeren van een platinum draad, de coil.” Ballonnetje Afhankelijk van de grootte van het aneurysma kiest Emmer een bepaalde coil. Die wordt tot aan de basis van het aneurysma uitgerold, waardoor de zwakke plek in het bloedvat als het ware wordt afgeschermd. Een aneurysma met een smalle hals (bijvoorbeeld een druppelvormig aneurysma) is goed af te sluiten. Maar bij een aneurysma met een brede basis (bijvoorbeeld met een driehoekige vorm) is dat een stuk lastiger, omdat de coil dan weinig houvast heeft. Emmer: “In dat geval maken we vaak gebruik van een combinatie van een ballonnetje of een stent - niet groter dan een paar millimeter - met een coil. Het ballonnetje of de stent houdt de coil op de goede plek.” Het optreden van stolseltjes is de grootste zorg. “Dat is ook de reden dat we tijdens de procedure bloedverdunners geven”, vertelt Emmer. “Na een paar maanden heeft het lichaam de coil bekleed met een dun

laagje cellen en is het aneurysma netjes afgedekt.” Risico’s “De ingreep, die niet zonder risico is, is vergelijkbaar met een operatie. Als een aneurysma gebloed heeft, is het duidelijk dat er behandeld moet worden om een nieuwe bloeding te voorkomen. Bij elke patiënt met een bij toeval gevonden aneurysma maken we samen met de neurologen en de neurochirurgen een afweging of de risico’s van de coiling of de operatie opwegen tegen de winst die we kunnen behalen door het bloedingsrisico voor de rest van het leven weg te nemen. Bij een hoogbejaarde patiënt met een bij toeval gevonden aneurysma zullen we deze techniek niet vaak toepassen, eerder bij iemand van zestig. Het risico wordt voor een deel bepaald door de positie en de grootte van het aneurysma. Een groot aneurysma is gevaarlijker dan een kleintje. Genetische achtergrond speelt ook een rol. Heeft iemand een hoge bloeddruk? Rookt de patiënt? Al die factoren worden in beschouwing genomen wanneer we onderzoeken of de coil-techniek moet worden ingezet.”

gegaan. Wij hebben twee chirurgen die expert zijn in de complexe operatie om de vaatkluwen te verwijderen.”

’Ik verwacht dat het Stroke Center op onderwijsgebied nog grote slagen kan maken’


Het Stroke Center is belangrijk voor wetenschappelijk onderzoek. Waarom? Van der Lugt: “Tijdens ons wekelijks overleg zijn er momenten dat er beslissingen genomen moeten worden en je erachter komt dat bepaalde kennis er nog niet is. Moet je wel of niet behandelen? En zo ja, wat is dan de optimale behandeling? Zo komen researchvraagstukken naar boven. Een voorbeeld: recent hebben we aangetoond dat het binnen zes uur verwijderen van het bloedstolsel bij patiënten met een herseninfarct tot veel beter herstel leidt. Maar we kunnen zeker nog een en ander fine tunen. Zijn er misschien patiënten bij die géén baat hebben bij die ingreep? Als je die op voorhand zou kunnen identificeren, voorkomt dat een onnodige ingreep en dat leidt bovendien tot kostenbesparing. Maar het is eveneens mogelijk dat het bij sommige patiënten ook ná zes uur na de bloeding nog zin heeft om het stolsel te verwijderen. Dat zijn onderzoeksvragen die we nog moeten beantwoorden. Wereldwijd lopen nu onderzoeken met de techniek die wij hebben opgezet. Door uitbreiding van de gegevens verkrijgen we ook meer inzicht, bijvoorbeeld: werkt het bij tachtigplussers ook goed? Om betrouwbare uitspraken te kunnen doen, heb je voldoende onderzoeksresultaten nodig.

Als je een nieuwe ingreep maar op een paar patiënten hebt toegepast, is het meestal niet mogelijk om conclusies te trekken over de resultaten in vergelijking met een ander type ingreep. Het Stroke Center zorgt voor betere samenwerking met onderzoeksgroepen in binnen- en buitenland. Daardoor hebben we meer gegevens en daarmee neemt de betrouwbaarheid van onze kennis toe.” Hoe draagt het Stroke Center bij aan onderwijs en opleiding? Dippel: “Vooral dankzij onze multidisciplinaire aanpak. Die is bijzonder leerzaam voor geneeskundestudenten, basisartsen en specialisten. Bovendien investeren we in regionaal verband in de opleiding van stroke-verpleegkundigen. Zij zijn gespecialiseerd in de zorg en voorlichting van stroke-patiënten.” Van der Lugt vult aan: “Nu is het onderwijs nog wat versnipperd, vooral gericht op de eigen beroepsgroep. Maar er komt steeds meer een kruisbestuiving op gang. Dat is belangrijk. We moeten elkaars taal begrijpen. Ik verwacht dat het Stroke Center op onderwijsgebied nog grote slagen kan maken. Denk aan het aanbieden van gespecialiseerde cursussen.” Meer info over het Stroke Center: www.erasmusmc.nl/strokecenter

43


Prader-Willi poli voor zorg en onderzoek

Expertise gebundeld in nieuw centrum Tot op jongvolwassen leeftijd staan mensen met Prader-Willi syndroom (PWS) onder controle van kinderartsen. “Daarna vallen ze in een gat”, aldus dr. Laura de Graaff. Een nieuwe speciale poli moet dat voorkomen.

“Het is een zeldzame aandoening. We denken dat er in Nederland niet meer dan 1.500 kinderen en volwassenen zijn met PWS. Dat is echt een schatting. Ik sluit niet uit dat veel van hen in zorginstellingen wonen, zonder dat zij onder controle van een medisch specialist staan”,

De kenmerken van PWS:

• Amandelvormige ogen, smal voorhoofd • Een slap lichaam tot ongeveer het tweede levensjaar (floppy infants) • Daarna ontstaat een enorme eetlust (hyperfagie) en extreem overgewicht • Het lichaam bevat relatief weinig spier- en veel vetweefsel • Mentale retardatie, een verminderde geestelijke ontwikkeling, wordt vaak gezien, hoewel sommigen in staat zijn MBO-onderwijs te volgen. Vaak gedragsproblemen. • Ademhalingsstoornissen (apnoe, ademstilstand tijdens de slaap) vanwege overgewicht, maar ook door een niet goed functionerend ademhalingssignaal vanuit de hersenen • Er zijn drie genetische varianten, waarbij steeds een stukje van het paternale (van de vader afkomstige) chromosoom 15 ontbreekt. De meest zeldzame vorm (circa 1% van de mensen met PWS) is erfelijk, de andere vormen ontstaan per toeval.

44

vertelt internist-endocrinoloog De Graaff. “Het syndroom gaat gepaard met allerlei complicaties. De helft van de volwassenen met PWS krijgt diabetes. Door een hoge bloeddruk en diabetes zijn de risico’s op het ontstaan van hart- en vaatziekten zoals stroke (beroerte) en een hartinfarct verhoogd. Vanwege onopgemerkte hormoontekorten kunnen mensen met PWS onnodig futloos en passief zijn, waardoor hun conditie nog verder verslechtert. Daarnaast kunnen, door een tekort aan stresshormoon, eenvoudige infecties fataal verlopen. Door er meer op bedacht te zijn en door jaarlijks te screenen, kunnen veel problemen worden voorkomen.” Onbekend Meer alert zijn op de signalen, dus. Maar daar wringt volgens De Graaff de schoen: “Voor kinderen met PWS is de zorg al goed geregeld. Zij worden elke drie maanden gezien door een kinderarts, een diëtist, een orthopedagoog en een fysiotherapeut. Er is een heel netwerk opgebouwd. Maar dan worden die kinderen volwassen en vallen ze in een gat. De overgang van kinderziekenhuis naar volwassenziekenhuis moet echt beter.”

Dr. Laura de Graaff maakt kennis met een volwassene met PWS in een speciale PraderWilli-woning.


45

Volgens De Graaff is onbekendheid van artsen met PWS een probleem: “Omdat het syndroom zo zeldzaam is, zien de meeste dokters maar één of twee patiënten met PWS gedurende hun hele carrière. Zonder ervaring zal de arts de symptomen die aangeven dat er iets niet in orde is onvoldoende herkennen of verkeerd interpreteren. Dat is ook niet eenvoudig. Vanwege hormonale stoornissen reageert het lichaam van iemand met PWS namelijk anders dan je als arts gewend bent. Een voorbeeld: de hypothalamus, een klein gebiedje in het midden van de hersenen, functioneert niet goed. Daardoor verlopen allerlei lichaamsfuncties niet naar behoren. De lichaamstemperatuur is

‘Als ze een krokodil onder hun bed zien, wil dat nog niet zeggen dat ze een psychose hebben’ meestal laag; 34,2 ºC is geen zeldzaamheid. Ze voelen daarom ook niet goed dat het koud is. En als ze ziek zijn, ontwikkelen ze soms geen koorts. Een arts die het syndroom niet goed kent, kan daardoor misleid worden: ‘Ik meet geen koorts, dus het valt allemaal wel mee’. Nog een voorbeeld: mensen met PWS zijn vaak bezig met ‘skin picking’: ze pulken voortdurend aan plekjes op hun huid, tot bloedens toe. Als er een infectie ontstaat, gaat die vaak niet gepaard met pijn of koorts. Daarnaast maken ze soms onvoldoende stresshormoon aan, waardoor hun lichaam zeer heftig reageert op de infectie: de patiënt kan met een shock op de intensive care belanden.” Betere zorg Het landelijk PWS-expertisecentrum in wording heeft drie locaties: Erasmus MC, Rad-

46

Schrijnend

De Graaff trekt zich al jaren het lot van mensen met PWS aan. “Voor de omgeving, de ouders of verzorgers, is het niet eenvoudig. In Nederland leven we in welvaart, maar in een land als India is het extra zwaar. Daar heeft een vader met drie kinderen die symptomen van Prader-Willi vertonen een van zijn nieren te koop aangeboden omdat hij de medische zorg en diagnostiek niet kan betalen. Ik probeer nu voor dat gezin geld in te zamelen. In het Erasmus MC kunnen we aan de hand van DNA-onderzoek eenvoudig de diagnose stellen. Als die kinderen inderdaad PWS blijken te hebben, kan behandeling met groeihormoon hun leven en dat van hun ouders drastisch verbeteren.”

boudumc (Nijmegen) en Maastricht UMC+. Omdat die drie hoofdlocaties voor sommige mensen toch nog een heel eind van huis liggen, heeft De Graaff een noodnetwerk opgezet: overal in Nederland bevinden zich op maximaal een half uur rijden internisten met Prader-Willi ervaring, waar een volwassene met PWS laagdrempelig terecht kan ingeval van een infectie of andere tussentijdse problemen. De Graaff: “Samen met de artsen voor verstandelijk gehandicapten (AVG’s) proberen we zoveel mogelijk mensen met PWS in kaart te brengen. En ook de kinderen die nu nog onder controle staan bij het Centrum voor Kind en Groei (www.kindengroei.nl) worden, wanneer zij de volwassen leeftijd bereiken, door ons overgenomen. Behalve een AVG zijn een diëtist, internist en orthopedagoog (een deskundige op het gebied van leren en opvoeden

bij kinderen die extra zorg nodig hebben, red.) aan de poli verbonden. Andere specialisten, zoals een psychiater, orthopeed (voor rugproblemen, red.) en neuroloog (vanwege epilepsie, red.) worden ingeschakeld zodra dat nodig is. De bijdrage van de orthopedagoog is heel relevant. Hoewel psychoses vaak voorkomen bij PWS, moet je dit etiket niet te makkelijk plakken. Geestelijk zijn volwassenen met PWS vaak nog een kind. Als ze een krokodil onder hun bed zien, wil dat nog niet zeggen dat ze een psychose hebben.” Dankzij de speciale polikliniek wordt de zorg gecentraliseerd. Dat leidt niet alleen tot verbetering van de kwaliteit, maar ook tot kostenbesparing. De Graaff: “Veel complicaties kunnen dankzij tijdige signalering en behandeling juist worden voorkomen.” Basis voor onderzoek Maar er zijn nog meer voordelen. “De poli is een uitstekende basis voor wetenschappelijk onderzoek”, aldus De Graaff. “Bijvoorbeeld

Van harte welkom

De nieuwe polikliniek verbetert de zorg voor volwassenen met PWS én maakt het leven van hun ouders en verzorgers aangenamer. Nieuwe patiënten zijn van harte welkom. Vragen over de polikliniek voor volwassenen met PWS kunt u mailen naar: [email protected] De polikliniek voor volwassenen met PWS heeft de status van een NFUgoedgekeurd expertisecentrum. De NFU is de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra. De Prader-Willi vereniging en het PraderWilli Fonds ondersteunen het initiatief.


naar de behandeling met groeihormoon. Bij kinderen zijn goede resultaten geboekt met de toediening van groeihormoon vanaf jonge leeftijd. Zij laten op alle vlakken verbetering zien: ze zijn slanker, hebben meer spierkracht en ook hun geestelijk vermogen verbetert. Hierdoor kunnen ze beter deelnemen aan de maatschap-

‘De poli voorkomt veel complicaties, dat leidt tot kostenbesparing’ pij. Sommigen kunnen een baantje nemen en hobby’s uitoefenen. Bij de volwassenen is het effect van groeihormoon nog niet goed onderzocht. Dat zouden wij heel graag doen.” Een tweede onderzoekslijn is gericht op de inzet van eetlustremmers. De Graaff: “Mensen met PWS kennen geen gevoel van verzadiging, ze blijven maar dooreten. Die eetlust kan zeer problematische vormen aannemen. Soms wordt voedsel in afvalbakken gezocht of worden niet-eetbare spullen zoals toiletpapier of vaatwasmachinetabletten verorberd. Mensen met PWS hebben te veel van het ‘hongerhormoon’. We willen onderzoeken of we met bepaalde remmers dat continue hongergevoel kunnen onderdrukken en zo de gezondheid en kwaliteit van leven kunnen verbeteren.” De verhoogde pijndrempel bij veel mensen met PWS vraagt ook om nader onderzoek. De Graaff: “Botbreuken en brandwonden worden regelmatig niet eens opgemerkt. Hoe komt dat? Waar gaat het mis? Waarom voelt iemand minder pijn als hij dat stukje van chromosoom 15 mist?”

47


Vitamine D-tekort

Minder gamen, meer naar buiten Veel kinderen hebben een vitamine D-tekort. De oplossing? Een druppeltje of een tabletje, ook na het

V

vierde levensjaar, én meer buitenspelen.

Vitamine D is een belangrijk stofje, niet alleen essentieel voor gezonde botten en tanden, maar ook voor een goed werkend afweersysteem. Bovendien verkleint het mogelijk de kans op het ontstaan van ziekten, zoals allergieën, astma en diabetes. Via vette vis, halvarine en margarine nemen we vitamine D op uit onze voeding, maar het grootste deel produceert het lichaam zelf. Daarvoor is blootstelling van de huid aan voldoende zonlicht wel een voorwaarde. En juist daar zou het bij veel kinderen aan kunnen schorten. Dat constateren dr. Edith van den Hooven en ir. Trudy Voortman van de afdeling Epidemiologie van het Erasmus MC. Zij bestudeerden de gegevens van meer dan 4.000 kinderen uit de Generation R Studie. Bij deze kinderen werden vitamine D-concentraties in het bloed gemeten op zesjarige leeftijd. “De resultaten zijn alarmerend”, zegt Voortman. “Bijna één op de drie kinderen heeft te weinig vitamine D in het bloed. Bij jongens en meisjes van onder andere Marokkaanse, Surinaamse, Turkse en Kaapverdische afkomst gaat het zelfs om meer dan de helft van de kinderen.” Leefstijl Voortman: “Kinderen met voldoende vitamine D-waarden keken minder televisie, hadden een gezonder eetpatroon op jongere leeftijd, speelden meer buiten en fietsten vaker naar school dan kinderen met een vitamine D-tekort. Het verschil tussen de Nederlandse kinderen en kinderen met een andere etnische afkomst is groot. Dat kan aan hun huidskleur liggen, want door een getinte of donkere huid wordt minder snel vitamine D aangemaakt, maar ook aan hun leefstijl.” Advies Sinds 2008 adviseert de Gezondheidsraad ouders om aan kinderen tot vier jaar dagelijks tien microgram extra vitamine D te geven. Kinderen met een donkere huid of onvoldoende blootstelling aan zonlicht zouden ook na

48

het vierde levensjaar extra vitamine D moeten slikken. Maar dat advies wordt lang niet altijd opgevolgd. Van den Hooven: “Minder dan de helft van de jongens en meisjes uit de Generation R Studie kreeg op eenjarige leeftijd extra vitamine D. We adviseren dan ook dat ouders hier alert op zijn. Door het advies op te volgen, verkleinen zij het risico op een vitamine D-tekort bij hun kinderen en mogelijke gezondheidsklachten op latere leeftijd.” “Die vitamine D-tabletjes of -druppeltjes zijn verstandig, maar dat kinderen meer buiten gaan spelen is ook belangrijk”, benadrukt Voortman. “Het is alleen niet eenvoudig om gedrag - minder gamen, meer naar buiten - te veranderen.” Dramatisch Hoe ernstig is het vitamine D-tekort? Is het vergelijkbaar met de situatie ten tijde van de industriële revolutie, toen Britse kinderen uit arme wijken Engelse ziekte (ontstaan van kromme benen als gevolg van een vitamine D-tekort, red.) kregen? “Nee”, zegt Voortman, “zo dramatisch is het gelukkig niet. Toch heeft zo’n 6% van de onderzochte kinderen een vitamine D-concentratie in het bloed die verontrustend laag is. Als je daar niets aan zou doen, kunnen op den duur wel vergroeiingen aan het skelet ontstaan, zoals je die ook ziet bij Engelse ziekte.” Van de Hooven: “De meeste kinderen die we hebben onderzocht zijn gezond. Maar wat de gevolgen voor de gezondheid op langere termijn zijn moet uit vervolgonderzoek blijken. Dat lage vitamine D-concentraties funest zijn voor de ontwikkeling van een goed skelet is in eerdere studies aangetoond. Wij gaan dus zeker ook naar de botontwikkeling van de kinderen kijken. Maar ook de risico’s op het ontstaan van allergieën en astma, hart- en vaatziekten en diabetes zijn mogelijk verhoogd. We zijn nu druk bezig om die verbanden te bestuderen.”


Generation R is een grootschalige bevolkingsstudie naar groei, ontwikkeling en gezondheid van 10.000 kinderen in Rotterdam. De jongens en meisjes worden vanaf de vroege zwangerschap tot hun jongvolwassenheid gevolgd.

49

Tekst Gerben Stolk

Onderzoek naar relatie zout en nierschade

Gevaren van een goedkope smaakmaker Aan het bekende rijtje van de welvaartsziekten hoge bloeddruk, diabetes type 2 en hart- en vaataandoeningen kan zo langzamerhand nierschade worden toegevoegd. De reden: we eten te zout. Over onderzoek van internist-nefroloog Ewout Hoorn.

D

Dit verhaal begint honderdduizenden, misschien wel miljoenen jaren geleden. Een tijd waarin zout (natriumchloride) schaars was en het lichaam van de moderne mens en diens voorlopers een manier moest ontwikkelen om de stof zo goed mogelijk vast te houden. Waarom? Zout is essentieel voor onder meer de vochtbalans en regeling van de bloeddruk. Uiteindelijk leverde de evolutie ons nierbuisjes op die heel goed zout kunnen terugwinnen uit de urine - nadat in eerste instantie de nierfilters water en zout uit het bloed hebben gefilterd. In de nierbuisjes bekleden zogeheten zoutkanaaltjes een essentiële rol. Slachtoffer succes Miljoenen jaren na het ontstaan van dit succesvolle systeem lijkt de westerse mens er slachtoffer van te worden. Zout is inmiddels

50

volop aanwezig, wordt in grote hoeveelheden geconsumeerd en tegelijkertijd houdt ons lichaam de stof nog altijd prima vast. Terwijl de gemiddelde man dagelijks maximaal zes gram nodig heeft, eet hij er al snel tien. Bij vrouwen gaat het om negen gram waar vijf het maximum is. En iedereen weet: zout jaagt de bloeddruk omhoog, wat het risico op hart- en vaatziekten vergroot. “Zout is een goedkope smaakmaker en wordt dan ook door de meeste voedingsproducenten aan hun waren toegevoegd”, vertelt internistnefroloog Ewout Hoorn. “Denk aan kaas, sauzen en kant-en-klaarmaaltijden. In restaurants wordt ook vaak veel zout in maaltijden verwerkt. Ondanks beloften van de voedingsindustrie om het zoutgehalte te verlagen, toonde een recent onderzoek van de Consumentenbond aan dat het zoutgehalte in de afgelopen Monitor • juli 2015

‘Veel zout in kaas, sauzen en kant-enklaarmaaltijden’

51

Buizensysteem Onze twee nieren produceren de urine. De nieren bestaan uit een filter en een buizensysteem. Het nierfilter haalt afvalstoffen uit het bloed. Hierbij worden ook nuttige stoffen gefilterd, zoals water en zout. De nierbuisjes zorgen daarom dat deze stoffen worden teruggewonnen en weer in het bloed worden opgenomen. De overige stoffen verlaten via urine het lichaam. Chronische nierschade kan dit proces verstoren. Zes vragen aan Internistnefroloog Ewout Hoorn. • Hoeveel? “In Nederland heeft ruim een miljoen mensen chronische nierschade.” • Wat? “Bij nierschade functioneren de nieren minder goed.” • Oorzaken? “De meest voorkomende oorzaken van nierschade zijn hoge bloeddruk en suikerziekte. Je zou nierschade daarom grotendeels als welvaartsziekte kunnen beschouwen. Onze te hoge zoutinname draagt bij aan nierschade. Zout verhoogt de bloeddruk, maar leidt ook rechtstreeks tot nierschade.”

52

• H oe uit het zich? “Voorbeelden van klachten zijn jeuk, vermoeidheid, misselijkheid en een gebrek aan eetlust. Dergelijke problemen horen ook bij andere aandoeningen, zodat nierschade vaak pas laat wordt ontdekt. De late diagnose wordt ook veroorzaakt doordat een patiënt eigenlijk pas klachten krijgt wanneer de nier nog maar voor twintig tot dertig procent functioneert.” • Wat zijn de gevolgen? “Bij ernstige nierschade wordt het overschot aan water en zout niet uit het lichaam afgevoerd. Het gevolg is kortademigheid. Het lichaam vergiftigt zichzelf ook steeds meer, omdat de nier niet meer goed afvalstoffen kan filteren. In het uiterste geval is dialyse nodig, waarbij een apparaat de filtering en zuivering van het bloed overneemt. Een nog betere oplossing is een donornier.” • Hoe wordt de diagnose gesteld? “Dit kan met een bloed- of urinetest. In het bloed wijst een te hoog creatininegehalte op nierschade, omdat dit stofje normaal gesproken wordt uitgeplast. Daarnaast duidt eiwit in de urine vaak op nierschade.”

jaren vaak hetzelfde bleef of zelfs toenam. Het probleem is dat het in al deze gevallen gaat om natriumzout, een factor die hart- en vaatziekten in de hand werkt. Ons vermogen zout vast te houden is ontstaan in de tijd dat de mens vooral kaliumzout at. Kalium vermindert juist het risico op hart- en vaatziekten. Kaliumzout zit bijvoorbeeld in noten, groenten, fruit, koffie en chocola.” Overactief In de afgelopen jaren verrichtten Hoorn en zijn collega’s veel onderzoek naar de werking van zoutkanaaltjes. Het leidde onder meer tot de ontdekking dat hoge bloeddruk vaak wordt veroorzaakt door overactieve zoutkanaaltjes. “Wij denken dat mensen met nierschade hier nog meer last van hebben dan de gemiddelde persoon”, zegt de internist-nefroloog. “Zij zijn nóg zoutgevoeliger, wat de bloeddruk verhoogt en vervolgens nog meer nierschade veroorzaakt. Bovendien lijkt zout ook direct tot nierschade te leiden, dus niet alleen via de tussenschakel van hoge bloeddruk. ” Hoorn, tevens medisch coördinator dialyse in het Erasmus MC, ontving dit jaar van de Nierstichting 400.000 euro om onderzoek te doen naar de mechanismen van zoutgevoeligheid bij chronische nierschade. Hij zegt: “Iedereen weet dat meer zout leidt tot hogere bloeddruk, maar eigenlijk weten we nog niet zo goed hoe dat werkt. We denken dat veel van die mechanismen vanuit de nier komen en we proberen dat nu terug te voeren op één van de zoutkanalen.” Hoorn vervolgt: “Het is cruciaal om chronische nierschade te voorkomen of om reedsw aanwezige nierschade niet te laten verergeren. Wij willen achterhalen of onze hypothese juist is dat patiënten met nierschade meer zout terugwinnen dan andere mensen. Is dat ene type zoutkanaal inderdaad te actief?” Sinds begin april worden twee onderzoekslijMonitor • juli 2015

nen opgezet, in proefdieren en in patiënten. Hoorn: “We gebruiken een proefdiermodel voor nierschade om zo in de nier te bekijken welke zoutkanaaltjes actiever zijn geworden en waarom dit is gebeurd. Met dit onderzoek willen we een vertaalslag maken naar patiënten met chronische nierschade. Dit krijgt een extra impuls omdat we recent hebben ontdekt dat de zoutkanaaltjes ook worden uitgescheiden in de urine. We hopen hiermee een maat te hebben om de activiteit van zoutkanalen te meten in de mens.”

Hoge bloeddruk na niertransplantatie Wie ernstige nierschade heeft, kan in aanmerking komen voor een donornier. Internist-nefroloog Ewout Hoorn: “De resultaten van niertransplantatie op korte termijn zijn steeds beter geworden, maar we stuiten nu op lange-termijnproblemen. Mensen met een donornier hebben vaker hart- en vaatziekten.” Zoutgevoeligheid speelt ook hier een rol. Hoorn: “Na de transplantatie zijn medicijnen nodig die het afweersysteem van het lichaam onderdrukken en zo voorkomen dat de nieuwe nier wordt afgestoten. Paradoxaal genoeg lijkt één van deze middelen als bijwerking te hebben dat een zoutgevoelige vorm van hoge bloeddruk ontstaat. Ook hier lijken te actieve zoutkanalen een rol te spelen. We willen dit mechanisme ophelderen om er vervolgens op in te grijpen.”

Behandeling Als het meezit, leidt het onderzoek ook tot betere behandeling. Hoorn: “We volgen twee sporen. Ten eerste: wat is het effect van zoutarme voeding? Gezien het toegevoegde zout in vele voedingswaarden, is het moeilijk om dagelijks niet te veel zout binnen te krijgen. Daarom helpt een diëtist de deelnemers tot een zoutarme boodschappenlijst te komen. Ten tweede: wat is het effect van het remmen van het zoutkanaal met medicijnen? We vergelijken de resultaten van de zoutarme periode met die van de medicatie. Daarna weten we welke strategie de zoutgevoeligheid het best vermindert en zo nierschade voorkomt.” Advies Wat is tot slot Hoorns advies aan iedereen die niet te veel natriumzout wil opnemen? “Meer kalium! Kalium blijkt zoutkanalen te remmen, zodat je meer zout uitplast. Kalium werkt dus als een soort plastablet. Een goed initiatief is LoSalt: zout met minder natriumzout en meer kaliumzout. Helaas geldt voor mensen met ernstige nierschade juist weer een kaliumbeperking, omdat zij anders het risico lopen op een te hoog kaliumgehalte in het bloed.”

53


TTO helpt wetenschapper op weg

Kennis is geld Wetenschap én commercie. Volgens dr. Ram Siddappa gaan die twee prima samen. Sterker nog: hij is ervan overtuigd dat ze niet zonder elkaar kunnen.

Innovatief onderzoek draagt bij aan betere patiëntenzorg, maar is vaak bijzonder kostbaar. Om de continuïteit van het onderzoek te bewaken, kunnen wetenschappers niet anders dan hun vindingen ook door een commerciële bril te beschouwen. “Het te gelde maken van wetenschappelijke ontdekkingen creëert mogelijkheden om nog beter onderzoek te doen”, zegt de Business Development Manager van het Technology Transfer Office (TTO) van het Erasmus MC vol overtuiging. “Door te commercialiseren versterkt de onderzoeker zijn positie in het wetenschappelijk veld. Het is een combinatie waar we niet meer buiten kunnen. Natuurlijk zijn er ook innovaties die niet direct in financiële termen zijn om te zetten, maar daar ligt niet mijn kracht.” Siddappa heeft wetenschap en commercie tijdens studie en werk zelf ook gecombineerd: na zijn studie biotechnologie in Wageningen en promotieonderzoek bij de TU Twente, voltooide hij een Master of Business Administration, een bedrijfskundige masteropleiding aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Na jarenlange ervaring als productontwerper bij medisch bedrijven in orthopedische hulpmiddelen (kunstheupen en botimplantaten) en tandimplantaten, werkt hij nu voor het TTO van het Erasmus MC en helpt hij wetenschappers om hun ontdekkingen te vercommercialiseren. Noviteit Siddappa: “Door mijn achtergrond spreek ik dezelfde ‘taal’ als de onderzoekers. Ook al ben ik geen expert in hun vakgebied, ik heb 54

Quantib: razendsnel inzicht Quantib is een voorbeeld van een succesvol bedrijf dat door wetenschappers van het Erasmus MC en met ondersteuning van het TTO tot stand is gekomen. Het ontwikkelt software waarmee radiologen, cardiologen en neurologen geautomatiseerde analyses kunnen maken van medische opnamen, bijvoorbeeld MRI- of CT-scans van het hart of de hersenen. Dankzij de software tool is het zeer tijdrovende ‘handmatig’ beoordelen van die opnamen niet meer nodig. Siddappa: “Met de software zijn grote hoeveelheden scans van gezonde personen geanalyseerd. Die gegevens komen voor een belangrijk deel uit ERGO, het bevolkingsonderzoek van het Erasmus MC onder 15.000 mensen van 45-plussers in de Rotterdamse wijk Ommoord. De analyse van gezonde hersenen levert een verzameling van specifieke karakteristieken op. Die biomarkers

voldoende kennis om hun ontdekkingen op waarde te kunnen schatten. Met die informatie ga ik in overleg met patent-advocaten. We controleren de noviteit van de wetenschappelijke vinding. En we onderzoeken de commerciële waarde met een marktonderzoek. Als de vinding nieuw is en op korte of lange termijn geld op kan leveren, starten we de patentaanvraag. Nieuw én commercieel interessant, dat zijn essentiële voorwaarden, anders zullen we de kosten van de investering - zo’n honderdduizend euro - nooit terugverdienen.” Licenties “Het komt voor dat we zelf een bedrijf oprichten, zoals Quantib (zie Kader), maar meestal gaan we op zoek naar mogelijk geïnteresseerde bedrijven en start ik de onderhandelingen. De commerciële evaluatie van het patent is daarbij een belangrijk houvast: daardoor weet ik of het patent zal leiden tot een kostenreductie of Monitor • juli 2015

vormen ijkpunten waarmee opnamen van het brein van een patiënt kunnen worden vergeleken. Een duidelijke afwijking van één of meer van die biomarkers is een signaal dat er iets mis is. Binnen ERGO worden de deelnemers langdurig gevolgd. Regelmatig worden nieuwe opnamen gemaakt, waardoor veranderingen in de structuur van de hersenen of het hart met het toenemen van de leeftijd nauwkeurig worden vastgelegd. Bovendien beschikken we over genetische informatie. De combinatie van die scans en de genetische informatie is van onschatbare waarde: het geeft ons een steeds beter idee hoe zich een ziekte in de loop van de tijd manifesteert. Dat maakt herkenning en behandeling van bijvoorbeeld een stroke (beroerte) of een hersentumor in een vroeg stadium mogelijk.” www.quantib.com

dat het een nieuw, revolutionair en winstgevend product zal opleveren voor het geïnteresseerde bedrijf. Die informatie bepaalt voor een belangrijk deel de prijs van het patent. Als er een overeenkomst wordt bereikt, wordt door onze juristen een contract opgesteld. Er zijn verschillende contracten mogelijk. Soms wordt een licentie op het patent verstrekt tegen betaling van een eenmalige financiële vergoeding. Een andere keer worden ‘milestones’ afgesproken (evaluatiemomenten die, bij succesvolle ontwikkelingen, tot extra vergoedingen leiden). En soms wordt een contract op basis van royalty’s afgesloten, bijvoorbeeld als er op basis van het patent een nieuw product wordt ontwikkeld.” Meer info over TTO: www.erasmusmc.nl/tto

55

56


Tekst Ellen Brand

Het Erasmus MC telt 5.000 vrienden. Een daarvan is exleukemiepatiënt Aukje Kreuger (26). Eind augustus fietst ze de zevende editie van de ‘Tour for Life’ van Italië naar Nederland. De opbrengst komt ten goede aan de Daniel den Hoed Stichting. “Het wordt heel pittig, maar samen met mijn meefietsende zus en vader gaat het lukken.” Fietsen zit haar en haar zusje Evelien in het bloed, ze trainen al vele jaren samen. Waarschijnlijk erfden ze dit talent van hun sportieve vader die hen met regelmaat vergezelt bij een trainingsrondje van honderd kilometer of meer. Vijf jaar gelden werd Aukje - die nu promotieonderzoek doet aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) - getroffen door acute lymfatische leukemie, een vorm van bloedkanker. Voor haar kwam de diagnose onverwacht, ze had nauwelijks klachten. “De bloedbank - waar ik jaarlijks bloed doneerde liet mij weten dat er iets niet helemaal in orde was en ik kreeg het advies om naar de huisarts te gaan. Die verwees mij naar het ziekenhuis en al snel bleek dat ik deze kwaadaardige ziekte onder de leden had.” Hoewel de chemotherapie goed aansloeg, leidde het ook tot stevige achteruitgang van haar conditie. Gedurende de negen maanden die de eerste behandeling in beslag nam, is ze blijven fietsen. “Tijdens mijn eerste kuur had ik een hometrainer waar ik het ongeveer vijf minuten per keer op volhield. Tussen de kuren door bleef ik thuis doorfietsen. Daarnaast maakte ik elke dag buiten een fietsrondje met mijn vader of moeder en dat hield me niet alleen lichamelijk maar ook geestelijk op de been.” Na de eerste drie kuren volgde een onderhoudsdosering chemotherapie voor een periode van twee jaar. Halverwege 2013 kon ze de behandeling afsluiten. Tour for life In diezelfde periode ontstond bij haar het idee om mee te doen aan een grotere fietstocht. “Vorig jaar zat ik eens bij toeval in de trein met deelnemers aan de ‘Tour for Life’-editie

2014. Zij waren net terug en wisten zoveel enthousiasme op mij over te brengen, dat ik besloot aan de tour van 2015 mee te doen. De opbrengst komt ten goede aan de Daniel den Hoed Stichting en is bestemd voor baanbrekend onderzoek naar kankerbehandeling op maat in het Erasmus MC Kanker Instituut. Dat is, gezien mijn verleden, een zeer aansprekend doel. Mijn zusje was ook meteen te porren, maar mijn vader had aanvankelijk wat twijfels. Uiteindelijk heeft hij besloten ook mee te gaan. Bij ons team ‘Fietsen om te leven’ zijn nog drie anderen aangesloten.” 1.300 kilometer De ‘Tour for Life’ start op 30 augustus in Noord-Italië en de deelnemers leggen 1.300 kilometer af voor ze acht dagen later, op 6 september, finishen in Rotterdam. De tocht, waarvan sommige dagetappes 200 kilometer beslaan, leidt door de Alpen, Vogezen en Ardennen. “Dat wordt afzien. We fietsen allemaal in ons eigen tempo, anders houd je het niet vol, maar boven op de berg wachten we telkens op elkaar. Gelukkig zijn er ook vlakkere etappes bij.” Voor alle teams gaan begeleiders mee die de fietsers ’s avonds een warme maaltijd voorschotelen en ervoor zorgen dat de slaaptenten klaarstaan. Voor atleten die het echt niet meer trekken, is een bezemwagen beschikbaar. “Maar ik verwacht niet dat ik daar gebruik van ga maken.” Wie Aukje of de andere deelnemers wil sponsoren, kan terecht op www.tourforlife.nl

57

Tekst Erwin Kompanje

Erasmus MC’er Erwin Kompanje schrijft over de geschiedenis van de geneeskunde aan de hand van zijn verzameling oude medische boeken. Ditmaal over een moedige chirurg.

De bedachtzame maar onverschrokken chirurg Voorzichtig bevoelde arts-chirurgijn Abraham Cyprianus de buik van de zwangere Friese vrouw. Zijn oordeel was duidelijk: het voldragen kind in haar buik was dood en bevond zich buiten de baarmoeder. Zonder operatie zou zij een ellendige dood sterven. Hij stelde voor te opereren. De vrouw, de 32-jarige Hermentine ten Boom, woog haar kansen en stemde toe. Voorspelling Zonder enige verdoving opende Cyprianus de buik van de vrouw. Hermentine kermde van de stekende pijn. Het dode kind was duidelijk zichtbaar. Hij schoof de darmen opzij, pakte het hoofd van het kind met beide handen vast en trok het slappe lijkje uit de buik van de vrouw. Hij sneed de navelstreng door, legde het levenloze meisje in een gereedstaande teil en verwijderde de placenta. Hij sloot de buik met vier hechtingen. Cyprianus voorspelde dat de vrouw opnieuw zwanger zou kunnen worden. Abraham Cyprianus opereerde Hermentine ten Boom op 17 december 1694 op de keukentafel in haar huis in Leeuwarden. Op 17 maart 1695 was zij zover hersteld dat zij haar werkzaamheden weer volledig kon oppakken. In januari 1696 werd een gezonde dochter geboren, en in 1697 nog een tweeling. De chirurgijn had dus gelijk gekregen. Reputatie In 1700 beschreef Cyprianus de opmerkelijke ziektegeschiedenis uitvoerig in zijn Epistola historiam exhibens foetus humani post XXI. Menses ex uteri tuba, salve ac superstite excisi. In de inleiding schreef hij op kritische toon dat chirurgijns liever geen grote of ingewikkelde operaties uitvoeren omdat zij bang zijn voor hun reputatie. Hij wond zich hierover op, want, zo stelde hij, hoewel er regelmatig mislukte operaties te betreuren zijn, zo zijn er ook vele ingewikkelde ingrepen gelukt waarbij het leven van een ten dode opgeschreven patiënt werd behouden.

58

De lijfspreuk van Cyprianus was Nec timide, nec temere, hetgeen als Niet gedachteloos, niet terughoudend te vertalen is. Deze lijfspreuk past hem zeker, de doordachte maar gewaagde operatie in gedachten nemend. Vele andere chirurgen zouden zich er niet aan gewaagd hebben en de vrouw hebben laten sterven. Held Cyprianus prijst de opmerkelijke moed van Hermentine. Wij kunnen ons vandaag de dag bijna niet voorstellen aan welke weerzinwekkend pijnlijke ingrepen de chirurgijns

de radeloze zieken blootstelden. Zonder enige narcose of pijnstilling amputeerden zij armen en benen, voerden steensneden uit (het verwijderen van een blaassteen, red.), trepaneerden (doorboorden, red.) schedels, amputeerden verkankerde borsten en deden in sommige gevallen zelfs ingrepen aan borst of buik. Hoewel er twee eerdere gevallen van chirurgische verwijdering van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap waren beschreven, is het boekje van Cyprianus opmerkelijk omdat het de operatie tot in de kleinste details beschrijft. Dit maakt het boekje tot een mijlpaal in de geschiedenis van de chirurgie. De chirurgijn Abraham Cyprianus is voor mij een held. Een chirurg met moed en onverschrokkenheid, maar wel overwogen en bedaard. Zoals het hoort.

Page 1; B&T15033 - EMC TCPM advertentie 14x28 03jun15 v2

Monitor cadeau Transatlantic Conference on

personal zed med c ne 2015 2ND TRANSATLANTIC CONFERENCE ON PERSONALIZED MEDICINE JOIN US IN ALIGNING P4 MEDICINE: PERSONALIZED, PREVENTIVE, PREDICTIVE, PARTICIPATORY

Nog betere zorg, nog beter onderzoek en nog beter onderwijs. Dat is het doel van het Erasmus MC Vriendenfonds. Inmiddels zijn al 5.000 particulieren Vriend. Een jaarlijkse donatie van 35 euro volstaat. Vrienden ontvangen onder meer vier keer per jaar gratis Monitor, het magazine dat u nu leest. Meer informatie: www.erasmusmcvrienden.nl en 010 704 35 09

ING 2995

Op www.erasmusmc.nl staat de digitale versie van Monitor.

While science and technology are rapidly introducing new possibilities, major changes are set in motion by an increasing participation of patients and consumers. The Transatlantic Conference on Personalized Medicine (TCPM2015) will bring together opinion leaders and decision makers from science, society, health care, policy and industry with the aim of creating transatlantic and European platforms and pathways for introducing applications of personalized medicine in prevention, cure and care. TCPM2015 focuses on knowledge valorization and consortium building within the international science policy frameworks. Themes include: 'Diabesity'; Value Based Health Care; Cardiovascular & Women’s Health, Public Private Partnerships; Global perspective in PMed. YOU ARE INVITED. Help identifying ready-to-use Pmed knowledge and applications. Together we will target prevention, diagnostics, cure and care.

Colofon Monitor is het magazine van het Erasmus MC voor externe relaties. Frequentie: vier keer per jaar.

Redactieadres Erasmus MC, Communicatie Postbus 2040 3000 CA Rotterdam E-mail: [email protected] Redactie Fred Balvert (hoofdredacteur), Gert-Jan van den Bemd (eindredacteur en art director) en Gerben Stolk (redacteur) Vormgeving Fizz marketing en communicatie Fotografie Levien Willemse (tenzij anders vermeld) Medewerkers Ellen Brand Erwin Kompanje Helen van Vliet Joyce de Bruijn Censuur.com

8-9 OCTOBER 2015, ERASMUS MC, ROTTERDAM, THE NETHERLANDS Registration and Information: www.personalizedmed.eu Follow us on Twitter: @PMedEU


Overname artikelen: toegestaan met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC, Rotterdam.

Het Erasmus MC is een universitair medisch centrum in Rotterdam waar ruim 13.000 professionals zich inzetten voor de kerntaken: patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en medisch onderwijs.

59

Prof. dr. Marion Koopmans, hoofd van de afdeling Viroscience

‘Trukendozen tegen verspreiding virusinfecties’ Lees het artikel op pag. 8

Nummer 2 jaargang 44 juli Samen strijden tegen stroke Prader-Willi poli. De achilleshiel van de tumorcel

Recommend Documents