number 3 září ISSN Časopis České urologické společnosti ČLS JEP

20

Česká urologie CZECH UROLOGY 2016 | ročník/volume 20 | číslo/number 3 | září | ISSN 2336–5692

Časopis České urologické společnosti ČLS JEP

Jaká je optimální léčba mužů se středně těžkými symptomy BPH v riziku progrese?

PRVNÍ KROK

U HNED OD ZAČÁTK T AR DUOD u pacientů s BPH v riziku progrese

Začněte léčbu Duodartem. Můžete tak pacientům zmírnit symptomy BPH a hlavně snížit riziko komplikací spojených s BPH.1 Duodart je kontraindikován u pacientů s anamnézou ortostatické hypotenze a těžké hepatální dysfunkce.1 Zkrácená informace o přípravku Název přípravku: Duodart 0,5 mg/0,4 mg tvrdé tobolky. Složení: Účinné látky: dutasteridum 0,5 mg a tamsulosini hydrochloridum 0,4 mg, pomocná látka se známým účinkem: lecithin (může obsahovat sójový olej) a oranžová žluť (E110), dále viz SPC. Léková forma: Tvrdá tobolka. Indikace: Léčba středně těžkých až těžkých příznaků benigní hyperplazie prostaty (BHP). Snížení rizika akutní retence moči a chirurgického výkonu u pacientů se středně těžkými až těžkými příznaky BHP. Dávkování a způsob podání: Jedna tobolka (0,5 mg/0,4 mg) jednou denně. Pacienti musí být poučeni, aby polykali tobolky celé, přibližně 30 minut po jídle, každý den ve stejnou dobu. Tobolky se nesmí žvýkat ani otevírat. Kontraindikace: Hypersenzitivita na dutasterid, na jiné inhibitory 5-alfa-reduktázy, tamsulosin, sóju, arašídy nebo kteroukoli pomocnou látku přípravku. Podání u žen, dětí a dospívajících do 18 let. Pacienti s anamnézou ortostatické hypotenze. Těžká porucha funkce jater. Zvláštní upozornění: Duodart má být předepsán pouze po pečlivém zvážení přínosu a rizika nežádoucích účinků (včetně srdečního selhání) a možností alternativní léčby, včetně monoterapie. Před zahájením léčby a pak pravidelně v jejím průběhu je nutné provádět vyšetření per rectum a další vyšetření na karcinom prostaty a stavy, které mohou mít stejné příznaky jako BHP. Srdeční selhání: Ve dvou čtyřletých klinických studiích byl výskyt srdečního selhání (souhrnný termín zahrnující hlášené příhody, zejména srdečního selhání a kongestivního srdečního selhání) vyšší mezi jednotlivci užívajícími kombinaci dutasteridu a antagonisty alfa1-adrenoceptoru, především tamsulosinu, než mezi jednotlivci, kteří tuto kombinaci neužívali. V těchto dvou klinických studiích byla incidence srdečního selhání nízká (≤ 1%) a variabilní mezi jednotlivými studiemi. Vliv na PSA: Přípravek Duodart způsobuje pokles střední koncentrace PSA přibližně o 50 % po 6 měsících. Pacienti mají mít stanovenou novou výchozí hodnotu PSA po 6 měsících léčby. Poté se doporučuje hodnoty PSA pravidelně monitorovat. Každé potvrzené zvýšení koncentrace PSA v séru od nejnižší hodnoty během léčby přípravkem Duodart může signalizovat přítomnost karcinomu prostaty (zejména high-grade karcinomu) nebo noncompliance pacienta a je třeba jej pečlivě vyhodnotit a to i v případě, kdy jsou hodnoty stále ještě v rozmezí hodnot normálních pro muže neužívající inhibitor 5-alfa-reduktázy. Při interpretaci hodnot PSA u pacientů užívajících dutasterid je třeba zkontrolovat předchozí hodnoty PSA pro porovnání. Léčba přípravkem Duodart nenarušuje použití PSA jako pomocného nástroje při stanovení diagnózy karcinomu prostaty po stanovení nových výchozích hodnot PSA. Poměr volného k celkovému PSA zůstává konstantní i pod vlivem přípravku Duodart. Karcinom prostaty a high-grade tumory: Výsledky studie REDUCE u mužů se zvýšeným rizikem karcinomu prostaty ukázaly vyšší incidenci karcinomů prostaty s Gleason skóre 8-10 u mužů léčených dutasteridem ve srovnání s placebem. Vztah mezi dutasteridem a high-grade karcinomem prostaty není zatím objasněn. Muži užívající přípravek Duodart mají být pravidelně vyšetřováni s ohledem na riziko karcinomu prostaty, včetně pravidelného testování hodnot PSA. Neoplazie prsu: U mužů užívajících dutasterid v klinických studiích a po uvedení přípravku na trh byl hlášen karcinom prsu. Lékaři mají poučit své pacienty, aby jakékoli změny prsní tkáně, jako jsou bulky nebo výtok z bradavky, neprodleně nahlásili. V současné době není zřejmé, zda mezi výskytem karcinomu prsu u mužů a dlouhodobým užíváním dutasteridu existuje kauzální souvislost. K léčbě pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 10 ml/min) nebo s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater se má přistupovat s opatrností. V průběhu léčby tamsulosinem se může objevit snížení krevního tlaku, vzácně i synkopa. V průběhu operace katarakty byl u některých pacientů současně nebo v minulosti léčených tamsulosinem pozorován syndrom interoperativní plovoucí duhovky (IFIS). IFIS může zvýšit riziko očních komplikací v průběhu chirurgického výkonu i po něm. Zahájení léčby přípravkem Duodart u pacientů plánovaných k operaci katarakty se proto nedoporučuje. Pro další informace viz SPC. Dutasterid se vstřebává kůží, proto je nutno zabránit styku žen, dětí a dospívajících s prosakujícími tobolkami. Dojde-li ke styku s prosakujícími tobolkami, zasaženou oblast je nutno ihned umýt vodou a mýdlem. Duodart obsahuje oranžovou žluť (E 110), která může způsobovat alergické reakce. Fertilita: Bylo hlášeno, že dutasterid ovlivňuje vlastnosti spermatu u zdravých mužů (snížení počtu spermií, objemu spermatu a pohyblivosti spermií). Možnost snížení mužské fertility nelze vyloučit. Jako ostatní inhibitory 5-alfa-reduktázy, dutasterid inhibuje přeměnu testosteronu na dihydrotestosteron a je-li podán těhotné ženě s plodem mužského pohlaví, může inhibovat vývoj zevního mužského pohlavního ústrojí plodu. U subjektů užívajících dutasterid bylo jeho malé množství nalezeno ve spermatu. Je-li nebo může-li být pacientova partnerka těhotná, doporučuje se, aby pacient zabránil kontaktu své partnerky se svým spermatem tím, že bude používat kondom. Těhotenství a kojení: Podávání přípravku Duodart ženám je kontraindikováno. Není známo, zda se dutasterid nebo tamsulosin vylučují do lidského mateřského mléka. Interakce: Dlouhodobé souběžné podávání dutasteridu s léčivy, která jsou silnými inhibitory izoenzymu CYP3A4 (např. ritonavir, indinavir, nefazodon, itrakonazol, perorálně podávaný ketokonazol) může zvýšit sérové koncentrace dutasteridu. Při zvýšené expozici dutasteridu není větší inhibice 5-alfa-reduktázy pravděpodobná. Zaznamenají-li se však nežádoucí účinky, má se zvážit snížení frekvence dávkování dutasteridu. Dutasterid nemá vliv na farmakokinetiku warfarinu ani digoxinu. Společné podávání tamsulosin-hydrochloridu s léky, které mohou snižovat krevní tlak, může vést ke znásobení hypotenzních účinků. Dutasterid-tamsulosin nemá být užíván v kombinaci s dalšími antagonisty alfa1-adrenoceptoru. Současné podávání tamsulosin- hydrochloridu se silnými inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol) nebo v menší míře se silnými inhibitory CYP2D6 (např. paroxetin) může zvýšit expozici tamsulosinu. Tamsulosin-hydrochlorid se proto nedoporučuje u pacientů užívajících silné inhibitory CYP3A4 a má být užíván s opatrností u pacientů, kteří užívají středně silné inhibitory CYP3A4, silné nebo středně silné inhibitory CYP2D6, kombinaci inhibitorů CYP3A4 a CYP2D6, nebo u pacientů známých jako pomalí metabolizátoři CYP2D6. Při podávání dutasteridu- tamsulosinu v kombinaci s cimetidinem je nutná opatrnost, protože může vést ke snížení clearance a zvýšení AUC tamsulosinu. Diklofenak a warfarin mohou zvýšit rychlost eliminace tamsulosinu. Při společném podávání warfarinu a tamsulosin-hydrochloridu je nutná opatrnost. Pro další informace viz SPC. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Pacienti mají být informováni o možnosti objevení se příznaků souvisejících s ortostatickou hypotenzí, jako je závrať. Nežádoucí účinky: častými nežádoucími účinky jsou závrať, impotence, ovlivnění (snížení) libida, poruchy ejakulace, poruchy prsu (včetně citlivosti prsů a jejich zvětšení). Méně častými jsou bolest hlavy, srdeční selhání, palpitace, ortostatická hypotenze, rinitida, zácpa, průjem, nauzea, zvracení, kopřivka, vyrážka, pruritus, astenie. Ostatní viz SPC. Předávkování: O předávkování přípravkem Duodart nejsou k dispozici žádné údaje. Informace dostupné o jednotlivých složkách přípravku viz SPC. Doba použitelnosti: 2 roky. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Druh obalu a obsah balení: Bílé neprůhledné HDPE lahvičky uzavřené natavenou Al folií s PE potahem a PP dětským bezpečnostním uzávěrem: 7, 30 nebo 90 tvrdých tobolek. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: GlaxoSmithKline s.r.o., Hvězdova 1734/2c, Praha 4, Česká republika. Registrační číslo: 87/349/10-C. Datum první registrace/prodloužení registrace: 5. 5. 2010/11. 6. 2015. Datum poslední revize textu: 30. 9. 2015. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis, léčivý přípravek je částečně hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku, kterou najdete v Souhrnu údajů o přípravku na www.gskkompendium.cz nebo se obraťte na společnost GlaxoSmithKline s.r.o., Hvězdova 1734/2c, 140 00 Praha 4; tel.: 222 001 111, fax: 222 001 444; e-mail: [email protected], www.gsk.cz. Případné nežádoucí účinky nám prosím nahlaste na [email protected]. Zkrácená informace o přípravku je platná k datu vydání materiálu 8. 3. 2016. Reference: 1. SPC přípravku Duodart 0,5 mg/0,4 mg tvrdé tobolky. GlaxoSmithKline s.r.o., Hvězdova 1734/2c, 140 00 Praha 4

CZ/DUTT/0002/16

Schváleno: březen 2016

62. VÝROČNÍ KONFERENCE

19.–21. 10. 2016 České Budějovice

České urologické společnosti ČLS JEP

Live surgery BHP terapie HOLEP operatér O. Köhler Green laser operatér M. Záleský Bipolar TURP operatér J. Ženíšek Monopolar TURP operatér P. Macek ESU kurz „Assessment and management of LUTS“ Akreditace ČLK, ČAS

Vzdělávací akce je pořádána dle Stavovského předpisu ČLK č.16. Vzdělávací akce je pořádána podle vyhlášky MZČR č. 4/2010 Sb., kterou se stanoví kreditní systém pro vydání osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez přímého vedení nebo odborného dohledu zdravotnických pracovníků, ve znění vyhlášky č. 321/2008 Sb.

ORGANIZAČNÍ ZAJIŠTĚNÍ HANZO Production, spol. s r.o. Malé náměstí 110 500 03 Hradec Králové

MANAŽER AKCE Bc. Lucie Šafránková Tel/fax: +420 493 814 037 Mobil: +420 739 433 626 E-mail: [email protected]

182

OBSAH

OBSAH EDITORIAL

Editorial Jan Krhut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

VIDEO

Laparoskopická nefropexe Milan Hora, Kristýna Procházková, Alžběta Šobrová, Viktor Eret, Olga Dolejšová, Petr Stránský . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

Otevřená resekce papilárního renálního karcinomu kategorie cT2a Kristýna Procházková, Milan Hora, Viktor Eret, Petr Stránský, Tomáš Ürge, Tomáš Pitra, Petr Hošek, Jiří Ferda, Ondřej Hes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY

HIV-pozitivní pacient známý i neznámý: infekce HIV v urologii Marek Štefan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Cystické tumory ledvin Tomáš Pitra, Kristýna Pivovarčíková, Ivan Trávníček, Kristýna Procházková, Ondřej Hes, Hynek Mírka, Radek Tupý, Milan Hora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Kabazitaxel v léčbě metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty Igor Richter, Josef Dvořák, Věra Hejzlarová, Eva Čermáková, Jiří Bartoš . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Neoadjuvantní chemoterapie u invazivních uroteliálních nádorů měchýře: korelace léčebné odpovědi a přežití pacientů Michal Staník, Alexander Poprach, Daniel Macík, Ivo Čapák, Jiří Jarkovský, Denisa Malúšková, Natália Marečková, Radek Lakomý, Jan Doležel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

KAZUISTIKY

Inkontinencia moču u dieťaťa s ureter triplex a ektopickým vyústením močovodu Jaroslav Molčan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Miniinvazivní řešení hemoragické komplikace po roboticky asistované radikální prostatektomii Petra Hokůvová, Miroslav Štrbavý, Marek Broul, Filip Cihlář, Jan Schraml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

INFORMACE

23. Výročná konferencia Slovenskej urologickej spoločnosti v Žiline 15.–17. 6. 2016 Ivan Minčík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

20

TH

1997

2016

• LET / YEARS •

České urologie CZECH UROLOGY ŠÉFREDAKTOŘI Zakladatel a šéfredaktor časopisu v letech 1997–2006: doc. MUDr. František Záťura, CSc. Od roku 2007 časopis vede a rozvíjí prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D. SOUČASNÁ VÝKONNÁ REDAKČNÍ RADA doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc., doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc. MUDr. Milan Král, Ph.D., doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D., doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.

20 ❱ 290 ❱ 617 LET

AUTORŮ

Časopis České urologické společnosti ČLS JEP

ČLÁNKŮ

184

CONTENT

OBSAH EDITORIAL

Editorial Jan Krhut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

VIDEO

Laparoscopis nephropexy Milan Hora, Kristýna Procházková, Alžběta Šobrová, Viktor Eret, Olga Dolejšová, Petr Stránský . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

Open resection of papillary renal cell carcinoma category cT2a Kristýna Procházková, Milan Hora, Viktor Eret, Petr Stránský, Tomáš Ürge, Tomáš Pitra, Petr Hošek, Jiří Ferda, Ondřej Hes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

REVIEW ARTICLE

A known (and unkown) HIV-positive patient in clinical urological practice Marek Štefan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Cystic tumors of the kidney Tomáš Pitra, Kristýna Pivovarčíková, Ivan Trávníček, Kristýna Procházková, Ondřej Hes, Hynek Mírka, Radek Tupý, Milan Hora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

ORIGINAL ARTICLE

Cabazitaxel for the treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer Igor Richter, Josef Dvořák, Věra Hejzlarová, Eva Čermáková, Jiří Bartoš . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Neoadjuvant chemotherapy in muscle-invasive urothelial bladder cancer: correlation of response with patients survival Michal Staník, Alexander Poprach, Daniel Macík, Ivo Čapák, Jiří Jarkovský, Denisa Malúšková, Natália Marečková, Radek Lakomý, Jan Doležel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

CASE REPORT

Urinary incontinence in a child with a triplex ureter and ectopic ureter Jaroslav Molčan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Minimally invasive treatment of a hemoragic complication after Robotic-assisted Radical Prostatectomy Petra Hokůvová, Miroslav Štrbavý, Marek Broul, Filip Cihlář, Jan Schraml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

INFORMATION

The 23rd Annual Conference of the Slovak Urological Society in Žilina, Slovakia, 15–17 June 2016. Ivan Minčík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

186

TIRÁŽ

ŠÉFREDAKTOR / EDITOR‑IN‑CHIEF prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA / Urologická klinika LF UK a FN Plzeň

VÝKONNÁ REDAKČNÍ RADA / EXECUTIVE EDITORIAL BOARD doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. / Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDr. Milan Král, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D. / Urologické oddělení FN Ostrava doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D. / Urologické oddělení FTN Praha

REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc. / Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha doc. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. / Urologická klinika LF a FN Hradec Králové doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D. / Onkologické oddělení FTN Praha doc. MUDr. Jan Doležel, Ph.D. / Oddělení onkologické urologie, Masarykův onkologický ústav Brno prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, FEBU / Urology Department, Nicolaus Copernicus Hospital, Bydgoscz, Poland prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc., FCMA / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha Erik Havranek, MBBS, MD, FEBU, FRCS(Urol) / Consultant Urological Surgeon, Northwick Park Hospital, Harrow a Central Middlesex Hospital, Londýn, GB doc. MUDr. Richard Fiala, CSc., FEBU, FRCS / Causeway Hospital, Coleraine, UK doc. MUDr. Robert Grill, Ph.D. / Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Praha prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D., MBA / Urologické oddělení ÚVN, Praha prof. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D. / Šiklův patologicko‑anatomický ústav, LF UK a FN Plzeň Piotr L. Chlosta, MD, PhD, DSci, FEBU / Professor and Chairman Department of Urology, Jagiellonian University in Krakow, Poland prim. MUDr. Oto Köhler, CSc. / Chirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Michaela Matoušková / Urocentrum Praha doc. MUDr. Ivan Minčík, Ph.D. / Klinika urológie, FZO PU v Prešově, Slovenská republika PD Dr. habil. Vladimír Novotný / Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Dresden Peter Nyirády M.D., Ph.D., D.Sc., FEBU / Department of Urology and Centre for Urooncology, Semmelweis University, Budapest prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. / Urologická klinika FN Brno MUDr. Aleš Petřík, Ph.D. / Urologické oddělení FN České Budějovice doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc prof. MUDr. Ján Švihra, PhD. / Urologická klinika JLF UK a UNM, Martin, Slovenská republika doc. MUDr. Peter Weibl, Ph.D. / Urologie, Landesklinikum Korneuburg, Rakousko doc. MUDr. František Záťura, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc Peter Zvara, M.D., Ph.D. / The University of Vermont, Division of Urology, USA

Česká urologie 2016 – ročník/volume 20 ISSN 2336–5692 www.czechurol.cz Vydavatel: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2 Šéfredaktor: prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA, [email protected] Nakladatel: Solen, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Redakce: Mgr. Zdeňka Bartáková, SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Rukopisy: Posílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách www.czechurol.cz nebo do redakce na Mgr. Zdeňka Bartáková, [email protected] Grafická úprava a sazba: Milan Matoušek, DTP Solen Inzerce: Mgr. Veronika Črepová, Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, v Úvalu 84, 150 06 Praha 5, [email protected] Redakční uzávěrka tohoto čísla: 20. 9. 2016 Určeno odborné veřejnosti. Zaslané příspěvky se nevracejí. Nakladatel získá publikací příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerce odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způ‑ sobem, ať již mechanickým či elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.

Ivan Kolombo, Petr Klézl, Robert Grill, David Čapka

AKUTNÍ STAVY V UROLOGII Akutní stavy v urologii charakterizujeme jako situace vyžadující akutní diagnostiku a léčbu. Zbytečné odkládání a nezajištění adekvátní péče může totiž vést k výraznému zhoršení stavu či k trvalým následkům, nebo dokonce k úmrtí nemocného. V současnosti se s akutními situacemi urologického charakteru v rutinní praxi setkává téměř každý klinik. Důvodů je celá řada. Mezi nejvýznamnější patří jednak prodlužující se věk a jednak rozšiřující se možnosti lékařské péče, kterou je často nutné využít právě u seniorů. Zřejmým důvodem je rovněž narůstající incidence prakticky všech již tak velmi častých urologických onemocnění, zejména urologických malignit (karcinomu močového měchýře, prostaty a ledviny). U akutních stavů v urologii je velmi důležité, aby již od samého počátku bylo posouzení a zvládnutí situace adekvátní, což klade důraz na dobrou spolupráci praktického lékaře, lékaře rychlé záchranné služby či pohotovosti, internisty, radiodiagnostika, chirurga a urologa. OBSAH: 1. Neúrazové stavy  Retence moči, obstrukce  Hematurie, krvácení, tamponáda  Ledvinová kolika (colica renalis)  Syndrom akutního skrota – torze varlete, akutní orchiepididymitida  Torze varlete  Akutní orchiepididymitida (orchitida, epididymitida)  Parafimóza  Priapismus  Zánětlivé akutní stavy v urologii – urosepse, Fournierova gangréna  Urosepse  Fournierova gangréna 2. Traumatologie v urologii  Poranění ledviny  Poranění močovodu  Poranění močového měchýře  Poranění prostaty  Poranění močové trubice  Poranění penisu  Poranění skrota a varlat

290 Kč, 2016, 108 s. – První vydání, 155 × 225 mm, brožované, barevně

.galen.cz

www Kontakt: Galén, spol. s r.o., Na Popelce 3144/10a, 150 00 Praha 5, tel.: 251 560 067, 602 139 914, e-mail: [email protected]

kamenné knihkupectví Galén Lípová 6, 128 00 Praha 2

188

EDITORIAL

EDITORIAL Vážené kolegyně, vážení kolegové, otevíráte další číslo České urologie, v němž na‑ jdete jak přehledové články, tak původní práce, videa a klinické kazuistiky. Posledně jmenované pocházejí nejčastěji z pera mladých autorů, kteří tak mnohdy plní požadavky vzdělávacího pro‑ gramu, který vyžaduje alespoň jednu publikaci jako podmínku přistoupení k atestační zkoušce. Názory na opodstatněnost tohoto požadavku se pochopitelně různí, stejně jako se liší pohledy na celý systém specializačního vzdělávání v urologii. A nejde pochopitelně jen o požadavky kladené na rezidenty v rámci jejich specializační přípravy, ale i o požadavky, kladené na školitele nebo akre‑ ditovaná pracoviště, na nichž je příprava rezidentů realizována. Myslím, že nebude na škodu, když připomenu základní fakta. Specializační vzdělávání v urologii probíhá podle Vzdělávacího programu, který má formu vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR (MZd). Na jeho tvorbě se jako poradní orgán podílí tzv. Akreditační komise MZd, složená z respektova‑ ných odborníků, které navrhuje Česká urologická společnost, lékařské fakulty jednotlivých vysokých škol a Česká lékařská komora. Akreditační komise rovněž posuzuje žádosti o udělení akreditace uro‑ logickým pracovištím, na nichž má být realizována specializační příprava rezidentů. Praktickou realizaci specializačního vzdělávání včetně organizace ates‑ tačních zkoušek zajišťují jednotlivé fakulty a koordi‑ nuje ji tzv. Specializační oborová rada (SOR) slože‑ ná ze zástupců fakultních urologických pracovišť. Pouze certifikované kurzy (nástavbové atestace) z dětské urologie a nově onkourologie zůstávají v gesci IPVZ. Současný Vzdělávací program vznikl v roce 2011 a dík za jeho přípravu patří předchozí Akreditační komisi pod vedením doc. Kočvary a prof. Hory. Ti

Ces Urol 2016; 20(3): 188

po dvou funkčních obdobích společně s dalšími členy dle pravidel komisi opustili. Počátkem letoš‑ ního roku byla konstituována Akreditační komise v novém složení a já jsem byl zvolen do jejího čela. Její součástí je i subkomise pro dětskou urologii (předseda zatím není zvolen) a onkourologii, jíž předsedá prof. Hora. Jsem přesvědčen, že současný Vzdělávací pro‑ gram v urologii je velmi dobře připraven a posky‑ tuje funkční rámec specializační přípravě, ale sou‑ časně registruji hlasy zejména z řad primářů, kteří poukazují na jeho dopady do denního provozu zejména menších oddělení. Proto se domnívám, že nastal čas zamyslet se nad eventuální změnou některých aspektů. Mám tím na mysli zejména požadovanou strukturu pracovních úvazků jed‑ notlivých školitelů, počet školenců připadajících na jednoho školitele, požadované spektrum ope‑ račních výkonů pro rezidenty apod. Na druhé straně však určitě nechystáme nějaké dramatické změny směrem ke zkracování délky specializačního vzdělávání nebo výrazné redukce kvantitativních, či kvalitativních požadavků na re‑ zidenty. Určitě zůstane prioritou zachovat kvalitní přípravu mladých urologů. Vždyť právě dnešní rezidenti nás budou za pár let léčit a všichni si jistě přejeme, abychom byli léčeni kvalitně… Budu velmi rád, pokud se do diskuze o pří‑ padných změnách vzdělávacího programu zapojí i přednostové, primáři a další školitelé, samotní rezidenti i ambulantní kolegové tak, aby to byly změny domyšlené do všech důsledků a aby po‑ mohly nám všem kvalitně připravit přicházející generaci urologů. S přáním krásného podzimu Jan Krhut 1. 9. 2016

VIDEO

LAPAROSKOPICKÁ NEFROPEXE LAPAROSCOPIC NEPHROPEXY

Milan Hora, Kristýna Procházková, Alžběta Šobrová, Viktor Eret, Olga Dolejšová, Petr Stránský Urologická klinika LF UK a FN Plzeň Došlo: 5. 8. 2016 Přijato: 2. 9. 2016 Kontaktní adresa: prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D. Urologická klinika LF UK a FN Plzeň E. Beneše 13, 305 99 Plzeň e-mail: [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Podpořeno MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806).

SOUHRN Hora M, Procházková K, Šorbová A, Eret V, Dolejšová O, Stránský P. Laparoskopická nefropexe. Cíl: Prezentovat na videu naši současnou techniku laparoskopické nefropexe. Řídíme se dostupnými znalostmi založenými na datech ze studií nižší kvality doporučující laparoskopickou fixaci za kapsulu ledviny při její konvexitě (1, 2, 3). Materiál, metodika: Indikováni jsou symptomatičtí pacienti s prokázanou nefroptózou při zobrazovacích vyšetřeních (zejména IVU). Od 12/2004 do 7/2016 jsme provedli nefropexi u 31 žen. U 28 vpravo, dvakrát oboustranně a jednou vlevo. Dvakrát pravostranná nefropexe byla kombinována

Ces Urol 2016; 20(3): 189–191

189

190

VIDEO

s resekční pyeloplastikou. Techniku operace a několikaleté výsledky sledování pilotního souboru jsme již publikovali (4). Techniku operace jsme v některých detailech modifikovali, zejména u posledních deseti žen byl užit samokotvící steh. Současná technika prezentovaná na videu je následující: pacientka je v poloze na levém boku, se zavedeným močovým katétrem. S Veres jehlou je vytvořeno kapnoperitoneum tlakem 12 mmHg a videoport 10 mm je zavedený přes pupek. Za kontroly zraku jsou poté zavedeny dva pracovní porty 5 a 3 mm. Peritoneum je otevřeno v Toldtově linii. Konvexita ledviny a přilehlá stěna břišní jsou vypreparovány. Ledvina je fixována k m. transversus abdominis pomocí tří či čtyř otáček dlouhodobě vstřebatelného/ nevstřebatelného samokotvícího stehu (V-Loc® 180 či Non Absorbable, síla 2-0, jehla ½ 26 mm). Defekt peritonea je uzavřen pokračujícím vstřebatelným samokotvícím V-Loc® 90 stehem. Stehy jsou zaváděny trokarem 10 mm a extrahovány jím či přímo přes stěnu břišní po narovnání jehly. Dutinu břišní nedrénujeme. Pacientky necháváme tři dny ležet, dva měsíce nedoporučujeme skákání, jízdu na koni apod. Výsledky: Průměrný věk byl 36,4 (20,0 až 65,1) let. Průměrné BMI bylo 22,1 (17,3 až 27,9). Průměrný čas jednostranných výkonů byl 60,3 (35 až 100) – u posledních devíti výkonů se samokotvícím stehem 51,3 (38 až 70), u oboustranných operací včetně změny polohy 155 a 150 minut. Všechny operace byly bez krevní ztráty a bez peroperačních či pooperačních komplikací. Dlouhodobé výsledky budou publikovány později. Závěr: Laparoskopická transperitoneální nefropexe metodou fixace konvexity ledviny pomocí dlouhodobě vstřebatelného samokotvícího stehu je v současnosti standardem léčby nefroptózy na našem pracovišti. Během výkonu je nutná pečlivá preparace stěny břišní umožňující bezpečnou suturu ke stěně břišní bez poškození viditelných nervů. Dlouhodobé zhodnocení techniky na větším souboru pacientů by bylo možné díky vzácnosti indikovaného výkonu pouze v multicentrickém sledování.

Ces Urol 2016; 20(3): 189–191

KLÍČOVÁ SLOVA Nefropexe, laparoskopie.

SUMMARY Hora M, Procházková K, Šorbová A, Eret V, Dolejšová O, Stránský P. Laparoscopic nephropexy. Objective: To present our contemporary technique of laparoscopic nephropexy. We follow data based on clinical studies of lower quality recommending the laparoscopic technique of suturing of renal capsule at convexity of kidney (1). Material, methods: Indications for surgery are symptomatic patients with proven nephroptosis on radiological examinations (mainly IVU). From 12/2004 until 7/2016, nephropexy was performed on 31 women. In 28 on the right side, two times on both sides and once on left. The right side nephropexy was twice combined with dismembered pyeloplasty. The technique of surgery and results of pilot group were published already (2). The technique was modified in some aspects, mainly in the 10 last cases, barbed self-anchoring suture was used. The contemporary technique of the operation: Flank position, urinary catheter introduced. Pneumoperitoneum is created with Veres needle, pressure of CO2 12 mm Hg. Ten mm port for camera through umbilicus and further two working ports (5 and 3 mm). The peritoneum is opened in Toldt’s line. The lateral part of the kidney and the adjacent abdominal wall are cleaned. The kidney is fixed to the abdominal transversal muscle with three or four separate revolutions with long term absorbable/non-absorbable self-anchoring barbed stitch (V-Loc® 180 or Non Absorbable, size 2-0, needle ½ 26 mm). The peritoneal defect is closed with a running barbed absorbable suture V-Loc® 90. The stitches are introduced through trocar 10 mm and extracted through the same way or immediately through the abdominal wall with previous straightening of needle. No drain is placed. The patient is on bed-rest for three days. We recommend avoiding jumping, horse-riding etc. for two months. Results: Mean age was 36.4 ± 14.4 (20.0 to 65.1) years. Mean BMI 22.1 ± 2.8 (17.3 to 27.9). Mean time of operation on one side procedure 60.3 ± 17.1 (355

VIDEO

to 100), bilateral procedures (including rotation of patient) took 155 and 150 minutes. All procedures were without blood loss and peroperative and postoperative complications. Long-term results will be published later. Conclusion: Laparoscopic transperitoneal nephropexy with fixation of convexity of kid‑ ney with running self-anchoring barbed stitch is standard of surgical treatment of nephroptosis at our department. Meticulous dissection and

careful liberation of the abdominal wall enabling safe suturing without damage of nerves of the abdominal wall is recommended. Due to rela‑ tively rarity of such surgery, long term results in a bigger group of patients will be only achievable in a multicentre trial.

KEY WORDS Nephropexy, laparoscopy.

LITERATURA 1. Barber NJ, Thompson PM. Nephroptosis and nephropexy-hung up on the past? European urology. 2004; 46(4): 428–433. 2. Hedican SP, Nakada SY. Nephropexy. In: Smith AD, Badlani GH, Preminger G, Kavoussi LR, editors. Smi‑ th‘s Textbook of Endourology. II. Singapore: Wiley-Blackwell; 2012: 982–987. 3. Kavoussi LR, Schwartz MJ, Gill IS. Nephropexy. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urology – 10th ed. Two. USA: Elsevier Saunders; 2012: 1645–1647. 4. Hora M, Eret V, Stránský P, Ürge T, Klečka J. Laparoskopická nefropexe – technika pomocí tří nevstře‑ batelných stehů. Ces Urol 2010; 14(1): 32–38.

Soutěž ČUS o nejlepší video

2016

publikované v časopise Česká urologie

Soutěž ČUS

Všechna videa publikovaná v časopise Česká urologie v roce 2016 budou do soutěže zařazena automaticky Podmínkou zařazení je, že první autor bude urolog Vítězné práce budou vyhlášeny na Výroční konferenci ČUS 2017 Následně budou výsledky zveřejněny v časopisu Česká urologie a na webových stránkách ČUS

Ces Urol 2016; 20(3): 189–191

191

192

VIDEO

OTEVŘENÁ RESEKCE PAPILÁRNÍHO RENÁLNÍHO KARCINOMU KATEGORIE cT2a OPEN RESECTION OF PAPILLARY RENAL CELL CARCINOMA CATEGORY cT2a

Kristýna Procházková1, Milan Hora1, Viktor Eret1, Petr Stránský1, Tomáš Ürge1, Tomáš Pitra1, Petr Hošek4, Jiří Ferda2, Ondřej Hes3 Urologická klinika, LF UK a FN Plzeň Klinika zobrazovacích metod, LF UK a FN Plzeň 3 Šiklův ústav patologie, LF UK a FN Plzeň 4 Biomedicínské centrum, LF UK Plzeň 1 2

Došlo: 15. 8. 2016 Přijato: 13. 9. 2016 Kontaktní adresa: MUDr. Mgr. Kristýna Procházková Urologická klinika LF UK a FN Plzeň Edvarda Beneše 13, 305 99 Plzeň e-mail: [email protected]

Ces Urol 2016; 20(3): 192–194

Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Podpořeno MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice v Plz‑ ni – 00669806).

VIDEO

SOUHRN Procházková K, Hora M, Eret V, Stránský P, Ürge T, Pitra T, Hošek P, Ferda J, Hes O. Otevřená resekce papilárního renálního karcinomu kategorie cT2a. Úvod: Papilární renální karcinom je druhým nejčastějším renálním tumorem. Tumor má cha‑ rakteristický vzhled na předoperačním CT/MR vy‑ šetření, s typickým extrarenálním růstem a pravi‑ delným kulovitým, cystu (kategorie Bosniak IIF–III) napodobujícím vzhledem (1, 2, 3, 4). Nejvíce je toto vyjádřeno u papilárního renálního karcinomu typu 1 dle Delahunta (PRK1) (5), který má zároveň ze skupiny PRK nejlepší prognózu. Resekce tumoru je v těchto případech jednoznačně preferovanou metodou. V individuálních případech lze bezpečně odstranit resekcí i tumor kategorie cT2. Soubor, metodika: Na našem pracovišti bylo v období od 1/2007–1/2016 odoperováno celkem 1 629 tumorů ledvin. Ve 148 případech (9,1 %) se jed‑ nalo o PRK. Z nich 100 představovalo PRK1 (67,6 % všech PRK, 6,1 % všech tumorů ledvin), ostatní byly PRK2 (14/148–95 %), onkocytický PRK (oPRK) – (19–12,8 %) a not otherwise specified (NOS) – (15–10,1 %). OPRK není ještě WHO klasifikací 2016 uznán, PRK NOS jsou tumory blíže nezařaditelné. Výsledky: Preferovanou metodou ve všech skupinách pravidelných cystických lézí rostoucích exofyticky byla vždy resekce – u PRK1 až 80,7 %. Pro srovnání, poměr resekcí provedených za toto období devíti let ze všech 1 629 tumorů ledvin byl 48,4 %. WHO (ISUP) Grade 1 byl nejvíce zastoupen u PRK1, v ostatních skupinách byl naopak nejvíce zastoupen grade 3 – u PRK2 až v 78,6 %. Tříleté přežití bez progrese v našem souboru bylo 97,1 %, u PRK2 pak 44,1 %, oPRK – 85,4 %, NOS – 69,9 % (4). Progrese PRK1 byla zatím v našem souboru sledo‑ vána pouze ve třech případech, a to vždy po nefre‑ ktomii. Ve dvou případech pro objemné tumory 145 a 180 mm, stage cT2b a cT3a a v jednom případě se jednalo o nádorovou duplicitu při tumoru sigma‑ tu. V souboru PRK2 s progresí se jednalo ve dvou případech o cytoredukční výkon, dále ve dvou pří‑ padech pak nastala progrese po resekčním výkonu a v jednom případě po nefrektomii. Video prezentuje 44letého, obézního muže (BMI 30,8), s hmatným renálním tumorem při dol‑

ním pólu levé ledviny. Velikost tumoru byla dle CT vyšetření v největším rozměru 10 cm. Tumor rostl extrarenálně, měl pravidelný kulovitý tvar, klinicky ve stadiu cT2a. R.E.N.A.L. skóre 9a (6). Byla provedena translumbální resekce tumoru s dobou klampování hilu 7 minut a krevní ztrátou 100 ml. Preparát byl na řezu okrově zbarvený, typicky křehký, měl 639 g a histologicky byl verifikován papilární renální kar‑ cinom typu 2 dle Delahunta (PRK2) nezasahující nikde do resekční linie. Pacient je v současné době bez recidivy tumoru ledviny (doba sledování – 32,4 měsíce), avšak je léčen pro metastazující karcinom prostaty. Závěr: Papilární renální karcinom je možné ve většině případů díky jeho typickému extrarenální‑ mu růstu bezpečně řešit resekcí. V individuálních případech také ve stadiu cT2a. U histologicky veri‑ fikovaných PRK2 je nutno pacienty po resekčním výkonu pečlivě sledovat vzhledem k prokázanému vyššímu malignímu potenciálu.

KLÍČOVÁ SLOVA Grade, papilární renální karcinom, obezita, pro‑ gnóza, resekce.

SUMMARY Procházková K, Hora M, Eret V, Stránský P, Ürge T, Pitra T, Hošek P, Ferda J, Hes O. Open resection of papillary renal cell carcinoma category cT2a. Introduction: Papillary renal cell carcinoma (pRCC) is the second most common renal tumour. The tumour has a characteristic appearance on preoperative CT/MR imaging, with typical extra‑ renal growth and a regular, cyst imitate (category Bosniak IIF–III), spherical shape (1, 2, 3, 4). These characteristics are most pronounced in pRCC type 1 according to Delahunt (5). This type of tumour also has the best prognosis in this group of tu‑ mours. Resection of the tumour is unambiguously the preferred method in these cases. In individual cases it is also possible to safely remove a tumour in category cT2 using resection. Material and methods: In our department 1629 renal tumours were surgically treated in a peri‑ od of 9 years (1/2007–1/2016). 148 cases (9.1 %) were pRCCs, of which 100 represented pRCC types 1

Ces Urol 2016; 20(3): 192–194

193

194

VIDEO

(67.6 % of all pRCCs, 6.1 % of all renal tumours), the others were pRCC type 2 (14/148 – 95 %), onco‑ cytic pRCC – (opRCC (19–12.8 %) and not otherwise specified (NOS) – (15–10.1 %). Oncocytic pRCC has not yet been officially recognized by WHO clas‑ sification 2016 . Results: The preferred method in all groups of pRCC was resection – in pRCC type 1 up to 80.7 %. For comparison, the ratio of resections performed during this period of 9 years (1629 tumours) was 48.4 %. WHO (ISUP) Grade 1 was most represented in pRCC type 1. In other groups, Grade 3 was the most common grade – in pRCC type 2 up to 78.6 %. 3-years progression-free survival was 97.1 % in our study, in pRCC type 2 (44,1 %), opRCC (85,4 %), NOS (69,9 %) (4). The disease progression was observed in 3 patients with a histologically verified pRCC1. All 3 patients had undergone an open nephrectomy. In 2 of the cases due to large tumours, 145 and 180mm (stage cT2b and cT3a) and in one case a tumour duplicity had been diagnosed (tumour of the sigma). In histologically verified pRCC2, a cy‑ toreductive operation was performed in 2 cases of progression. In 3 further cases we noted progres‑ sion; of which 2 were after resection and one after nephrectomy.

Our video presentation presents a 44years-old, obese man (BMI 30.8) with a palpable renal tumour at the lower pole of the left kidney. Tumour size was 10 cm at the tumour´s widest part according to CT. The tumour has extrarenal growth, regular spherical shape, stage cT2a. R.E.N.A.L. score 9a (6). Translumbal resection was performed, time of clamping of the hilum 7 minutes and blood loss 100 ml. The tissue sample was ochre coloured, typically fragile, 639 g and histologically it was verified as a pRCC type 2, without interference anywhere in the resection line. The patient is so far without recurrence of the kidney tumour (period of monitoring – 32.4 months), but unfortunately he is being treated for metastatic prostatic cancer. Conclusion: Papillary renal cell carcinoma is possible in most cases safely treated by resection thanks to its typical extrarenal growth, in individual cases also in stage cT2a. It is necessary to closely monitor patients after resection with histologi‑ cally verified pRCC type 2 tumours for their proven higher potential of malignancy.

KEY WORDS Grade, papillary renal cell carcinoma, obesity, prog‑ nosis, resection.

LITERATURA 1. Hora M, Hes O, Boudová L, et al. Papilární renální karcinom. Ces Urol 2002; 6: 26–31. 2. Hora M, Hes O, Klečka J, et al. Rupture of papillary renal cell carcinoma. Scand J Urol Nephrol 2004; 38: 481–484. 3. Delahunt B, Eble JN, McCredie MRE, Bethwaite PB, Stewart JH, Bilous AM. Morphologic typing of papillary renal cell carcinoma: Comparison of growth kinetics and patient survival in 66 cases. Hum Pathol 2001; 32: 590–595. 4. Procházková K, Staehler M, Travníček I, et al. Morphological Characterization of Papillary Renal Cell Carcinoma Type 1, the Efficiency of its Surgical Treatment. Urol Inter 2016 in print, DOI: 10.1159/000448434 5. Delahunt B, Eble JN. Papillary renal cell carcinoma: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 105 tumors. Mod Pathol Off J U S Can Acad Pathol Inc 1997; 10: 537–544. 6. Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. Nephrometry Score: A Comprehensive Standardized System for Quantitating Renal Tumor Size, Location and Depth. J Urol 2009; 182: 844–853.

Ces Urol 2016; 20(3): 192–194

PŘEHLEDOV Ý ČLÁNEK

HIV-POZITIVNÍ PACIENT ZNÁMÝ I NEZNÁMÝ: INFEKCE HIV V UROLOGII A KNOWN (AND UNKOWN) HIV-POSITIVE PATIENT IN CLINICAL UROLOGICAL PRACTICE

Marek Štefan Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice, Praha Došlo: 23. 5. 2016 Přijato: 18. 8. 2016 Kontaktní adresa: MUDr. Marek Štefan Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN – VFN U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6 e-mail: [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo pod‑ pořeno farmaceutickou firmou.

Také urologové se tedy budou stále častěji s těmito pacienty setkávat. V tomto článku jsou shrnuty základní principy péče o HIV-pozitivní pacienty v urologické praxi. Přehledně jsou představeny nejčastější klinické jednotky, se kterými se může urolog setkat. Jsou také poskytnuty základní infor‑ mace o riziku profesionální nákazy HIV. V závěrečné části je popsána problematika screeningu, a s tím související zásadní role lékařů (včetně urologů) v časné diagnostice HIV infekce.

KLÍČOVÁ SLOVA HIV, testování, diagnostika HIV, AIDS, indikativní nemoci, urologie, močový trakt, rakovina, urolitiáza, postexpoziční profylaxe.

SOUHRN Štefan M. HIV-pozitivní pacient známý i nezná‑ mý: infekce HIV v urologii. Hlavní stanovisko práce: Které pacienty je vhod‑ né testovat na přítomnost infekce HIV a jak při‑ stupovat k HIV-pozitivnímu pacientovi v klinické praxi urologa. Virus lidské imunitní nedostatečnosti (human immunodeficiency virus, HIV) způsobuje destrukci imunitního systému, což vede v konečném dů‑ sledku k úmrtí pacienta. V současnosti dochází z různých důvodů ke zvyšování počtu HIV-pozi‑ tivních pacientů v populaci a k výraznému pro‑ dloužení života léčených osob žijících s virem HIV.

SUMMARY Štefan M. A known (and unkown) HIV-positive patient in clinical urological practice Major statement: Which patients should be tested for HIV and how to manage HIV-positive patients in urological clinical practice. By immune system destruction, human im‑ munodeficiency virus infection eventually leads to the death of affected patients. The prevalence of HIV infection in the Czech Republic is rising due to multiple causes, one of which is prolonged survival of patients treated with combined antiretroviral therapy. This has led to a dramatic decrease in the

Ces Urol 2016; 20(3): 195–203

195

196


incidence of opportunistic infections and virusrelated malignancies. Thus, the urologist is increas‑ ingly likely to encounter people living with HIV who present with the same urological problems as the general population. This review describes HIV- related conditions most likely to be seen in urological practice. Also, the risk of professional exposure is discussed and practical information on HIV testing is provided.

KEY WORDS HIV, testing, HIV diagnostics, AIDS, indicator con‑ ditions, urology, urinary tract, cancer, urolithiasis, postexposure prophylaxis.

………

ÚVOD Virus lidské imunitní nedostatečnosti (human immunodeficiency virus, HIV) způsobuje destrukci imunitního systému, což vede v konečném dů‑ sledku k úmrtí pacienta. Bezprostřední příčinou smrti bývají zejména oportunní infekce a nádoro‑ vá onemocnění. V současnosti dochází z různých důvodů (nárůst sexuálního přenosu v populaci, zlepšení diagnostiky, významné prodloužení života léčených pacientů) ke zvyšování počtu osob žijících s HIV v populaci. Také urologové se tedy budou stále častěji s těmito pacienty setkávat. V tomto článku jsou shrnuty základní principy péče o HIV‑ -pozitivní pacienty v urologické praxi.

ZÁKLADNÍ ÚDAJE O HIV Virus lidské imunitní nedostatečnosti se přenáší parenterálně, k infekci dochází nejčastěji sexuálním stykem, infikovanou krví a přenosem z matky na dítě perinatálně. HIV infekce postihuje různé buňky lidského organizmu. Hlavní význam má destrukce CD4+ lymfocytů, což jsou buňky hrající zásadní roli v regulaci adaptivní (specifické) imunity. Kli‑ nické projevy HIV infekce jsou pestré, patří sem oportunní infekce, nádory, autoimunitní postižení a přímý cytopatogenní účinek HIV (1). Konečné stadium HIV infekce se nazývá AIDS (Acquired immunodeficiency syndrom, syndrom získané imunitní nedostatečnosti). Klasifikace HIV infekce (kombina‑ ce klinických projevů a počtu CD4+ lymfocytů) je uvedena v tabulce 1. Přehled klinických jednotek u HIV infekce je v tabulce 2. Bez léčby dochází k progresi nemoci a pacient většinou umírá do několika let. Jen malé procento pacientů (long term non-progressors) přežívá dlouhodobě i bez léčby (3). K terapii HIV infekce se v současné době používá kombinace několika antiretrovirotik (combined antiretroviral therapy, cART). Dobré compliance pacientů s léčbou bylo docíleno zavedením tzv. jednotable‑ tových režimů (single tablet regimen, STR). Současná antiretrovirová terapie nedokáže infekci u pacienta eliminovat, ve většině případů je však u pacientů dlouhodobě potlačena virová replikace. Příznivější prognózu mají časně diagnostikovaní pacienti, kteří na účinné léčbě mohou žít kvalitní život desítky let (4). Avšak i u pozdně diagnostikovaných pacientů se zavedením účinné antiretrovirové terapie zlepšila

Tab. 1. Klasifikace HIV infekce, stadium AIDS je zvýrazněno modře (upraveno dle 1, 2) Table 1. Stages of HIV infection, blue shaded areas designate the stages of illness that are defined as AIDS (adapted from 1, 2) Počet CD4+ lymfocytů (na 1 mm3) Kategorie 1–3

Klinická kategorie (A, B, C) (A) Asymptomatický průběh, perzistující generalizovaná lymfadenopatie či akutní retrovirový syndrom

(B) Klinické projevy nepatřící do A či C

(C) Nemoci indikující AIDS (indikativní nemoci)

Nad 500 (1)

A1

B1

C1

200–500 (2)

A2

B2

C2

Pod 200 (3)

A3

B3

C3

Ces Urol 2016; 20(3): 195–203


Tab. 2. Některé klinické projevy HIV infekce, zvýrazněny jsou jednotky, se kterými se může urolog nejčastěji setkat (upraveno dle 1) Table 2. Clinical manifestations of HIV infection. The conditions most likely encountered in urological practice are in bold (adapted from 1) Klinická kategorie

Klinické projevy

A Asymptomatické stadium (asymptomatický průběh nebo viz klinické projevy)

Akutní retrovirový syndrom Perzistující generalizovaná lymfadenopatie

B Časně-symptomatické stadium („malé“ oportunní infekce, prekan‑ cerózy, autoimunitní choroby)

Nespecifické příznaky (horečka, průjem) Mukokutánní kandidóza Herpes simplex (labialis, genitalis) Herpes zoster Orální vlasatá leukoplakie Papilomavirové infekce (HPV), HPV asociované prekancerózy urogenitální oblasti Mollusca contagiosa Zánětlivá onemocnění pánve Psoriáza Periferní neuropatie Trombocytopenická purpura

C Pozdně-symptomatické stadium („velké“ oportunní infekce, nádory, přímý vliv HIV)

Pneumocystová pneumonie Toxoplazmová encefalitida CMV retinitida Chronický anální či genitální herpes, herpes vegetans Herpetická ezofagitida, bronchitida nebo pneumonie Kandidová ezofagitida, tracheitida, bronchitida nebo plicní kandidóza Progresivní multifokální leukoencefalopatie Tuberkulóza (včetně urogenitální) Kaposiho sarkom Maligní lymfom Invazivní karcinom cervixu HIV encefalopatie Wasting syndrom

prognóza. Z nelítostně postupující letální infekce se tak stala chronická léčitelná nemoc (5).

asi o 30 % vyšší. Významná část nemocných tedy o své infekci neví.

EPIDEMIOLOGIE HIV INFEKCE

HIV POZITIVNÍ PACIENT V UROLOGICKÉ PRAXI

V roce 2014 žilo na světě téměř 37 milionů lidí s HIV infekcí, více než 17 milionů z nich o své nemoci nevědělo. Tentýž rok zemřelo přes 1 milion lidí na komplikace spojené s AIDS a počet nových HIV infekcí dosáhl 2 milionů (6). V České republice žije přes 2 500 HIV pacientů (včetně cizinců s trvalým pobytem). Stadium AIDS bylo od roku 1986 dia‑ gnostikováno u necelých 500 osob, z nichž již po‑ lovina zemřela. Měsíčně je diagnostikováno 20–30 nových případů, z toho zhruba polovina v Praze a středních Čechách (7). Podle epidemiologických přehledů se kolem 70 % osob žijících s virem HIV v Česku nakazilo při homosexuálním styku. Odha‑ duje se, že skutečný počet HIV pozitivních osob je

Urolog se může ve své praxi setkat s HIV pozitivními pacienty v různém stupni imunitního deficitu. Na jednom konci spektra jsou pacienti s relativně za‑ chovalou funkcí imunitního systému (např. úspěšně léčení pacienti, neléčení pacienti v časné fázi infek‑ ce, long term non-progressors, atd.). U této skupiny pacientů je možno očekávat zejména choroby běžné populace, event. některé specifické projevy v závislosti na klinickém stadiu infekce (tabulka 2, kategorie A, B). Na druhé straně spektra jsou paci‑ enti s významným postižením funkce imunitního systému (AIDS). U nich je potřeba kromě běžných chorob častěji počítat i s jinak vzácnými klinickými

Ces Urol 2016; 20(3): 195–203

197

198


jednotkami (tabulka 2, kategorie C) (8). Ve skuteč‑ nosti je však situace mnohem komplikovanější. Jak vyplývá z tabulky 1, tak pacienti s relativně vyso‑ kým počtem CD4+ lymfocytů mohou mít klinické projevy AIDS a vice versa. Nejčastější urologické klinické projevy typické pro HIV-pozitivní jedince jsou uvedeny v následujícím textu.

OBECNÁ PROBLEMATIKA UROINFEKCÍ U  HIV-POZITIVNÍCH PACIENTŮ Spektrum patogenů způsobujících infekce mo‑ čových cest u HIV pozitivních pacientů je široké. V první řadě je nutné počítat s běžnými patogeny (Escherichia coli a další enterobakterie, enterokoky, Staphylococcus saprophyticus). U pacientů s hlubším stupněm imunodeficitu se mohou vyskytovat re‑ cidivující infekce močových cest; v důsledku časté antibiotické terapie je zde riziko selekce rezistent‑ ních kmenů bakterií. Z toho důvodu je zcela zá‑ sadně nutné léčit cíleně zvolenými antibiotiky dle výsledku kultivace moči (a eventuálně hemokultury při septickém průběhu). Do oportunních patogenů, vyskytujících se u výrazně imunodeficitních HIV pozitivních pacientů, patří Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., houby (Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans), mykobakterie (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex) a viry (cytomegalovirus, adenovirus) (8, 9).

INFEKCE LEDVIN A VÝVODNÝCH CEST MOČOVÝCH Akutní bakteriální pyelonefritida může být způso‑ bena kteroukoliv bakterií uvedenou v předchozím odstavci. Etiologickými agens renálních abscesů jsou zejména Staphylococcus aureus, houby a my‑ kobakterie (10, 11). Emfyzematózní pyelonefritida se vyskytuje u HIV pozitivních jedinců i bez predis‑ ponujících faktorů typických pro běžnou populaci (diabetes mellitus, obstrukce močových cest) (12). Při kandidové infekci ledvin a pánvičky může dojít

Ces Urol 2016; 20(3): 195–203

k formaci kulovité masy tvořené kvasinkami (fungus ball). Tato masa pak často vede k obstrukci močo‑ vého traktu a následné hydronefróze (13). Klinické projevy cystitidy mohou provázet pyelonefritidu nebo ji předcházet; eventuálně se cystitida vysky‑ tuje i jako samostatná jednotka.

PROSTATITIDA Incidence bakteriální prostatitidy a prostatického abscesu je vyšší u pacientů ve stadiu AIDS (14). Kromě běžných bakterií (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella pneumoniae) se u HIV pozitivních pacientů uplatňují i atypické patogeny (Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Salmonella spp., mykobakteria, houby) (8, 9). Prostata může sloužit jako zdroj relapsu infekce Cryptococcus neoformans po zdánlivě úspěšném vyléčení di‑ seminované kryptokokózy (15). Některé patogeny sexuálně přenosných chorob (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) také mohou způso‑ bit prostatitidu, často současně s epididymitidou a uretritidou (8, 9).

EPIDIDYMITIDA Epidymitida probíhá u HIV-pozitivních pacientů často závažněji, bývá obtížně léčitelná a může do‑ cházet k rekurencím. Kromě běžných patogenů (viz výše u prostatitidy) je možno očekávat etio‑ logickou účast atypických patogenů (Salmonella spp., Mycobacterium avium complex, Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma spp., cytomegalovirus, hou‑ by) (8, 9). Salmonelová epididymitida je obzvláště obtížně řešitelná a někdy je nutné léčit pacienty dlouhodobou (až doživotní) supresivní antibiotic‑ kou terapií (15).

URETRITIDA V případě uretritidy je u HIV pacientů popisována častější koinfekce Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis (v 30–50 %) (15).


SEXUÁLNĚ PŘENOSNÉ CHOROBY Sexuálně přenosné choroby (kapavka, syfilis, lym‑ fogranuloma venereum, herpes simplex genitalis, chlamydiové, mykoplazmové a ureaplazmové in‑ fekce genitálu, atd.) se mohou vyskytovat u HIV po‑ zitivních osob častěji, a to samostatně či v různých kombinacích. Tyto infekce zvyšují riziko přenosu HIV na jiné osoby, zvláště je-li přítomen genitální vřed (16). Koinfekce HIV a syfilis prokazatelně zvyšuje virovou nálož a snižuje počet CD4 + lymfocytů (17). Specifickou jednotkou u HIV pozitivních pacientů je herpes vegetans, což je proliferativní exofytická léze způsobená virem herpes simplex. Tento útvar může být přítomen kdekoliv na genitálu a mak‑ roskopicky připomíná tumor nebo condyloma accuminatum (18). Cirkumcize snižuje riziko nákazy HIV u muže při heterosexuálním styku. Cirkumcize však nesnižuje riziko přenosu HIV z již infikovaného muže na partnerku. Role cirkumcize u homosexu‑ álního styku není jasně definována (8).

INFEKČNÍ POSTIŽENÍ ZEVNÍHO GENITÁLU Condylomata accuminata (způsobené lidským pa‑ pilomavirem) se u HIV-pozitivních pacientů vysytují častěji než u běžné populace (15). Mollusca conta‑ giosa jsou papuly až noduly s centrální vkleslinou postihující genitál i kůži kdekoliv na těle, etiologic‑ kým agens je stejnojmenný poxvirus (molluscum contagiosum virus). U HIV-pozitivních pacientů jsou mollusca často mnohočetná a mají tendenci k bakteriální superinfekci (19). Recidivující kandi‑ dové balanopostitidy či vulvovaginitidy mohou být první známkou zatím nediagnostikované HIV infekce (15). Fournierova gangréna (polymikrobi‑ ální infekce perinea a skrota) postihuje častěji HIV pozitivní pacienty (20).

UROGENITÁLNÍ TUBERKULÓZA Mycobacterium tuberculosis může postihnout kte‑ roukoliv část urogenitálního traktu. U pacientů

s tuberkulózou plic je uváděn výskyt současného postižení urogenitální oblasti až ve 20 %. Klinické projevy jsou často chudé, dominuje únava, he‑ maturie a dysurie. Prvním projevem mohou být příznaky z obstrukce močových cest. V močovém sedimentu jsou až v 90 % případů známky pyurie anebo hematurie, běžná kultivace moči je nega‑ tivní. V diagnostice se uplatňuje mykobakteriální kultivace ranní moči, použít lze i rychlé molekulární testy (PCR, genetické sondy, atd.). Do rentgenových známek patří kalcifikace parenchymu ledvin, se‑ menných váčků a prostaty; dále deformace kalichů a ureterální striktury. Často je postiženo několik etáží urogenitálního systému zároveň. Léčba uro‑ genitální tuberkulózy se neliší od terapie tuberku‑ lózy plicní (21).

NÁDORY Nádory vyskytující se u pacientů ve stadiu AIDS (AIDS-defining cancers, ADCs) jsou často způsobeny onkogenními viry. Patří sem Kaposiho sarkom (lid‑ ský herpes virus 8, HHV-8), non-Hodginský lymfom (virus Epsteina a Barrové, EBV), karcinom cervixu děložního a anální karcinom (lidský papilomavi‑ rus, HPV) (9, 10). Zavedení účinné antiretrovirové terapie dramaticky snížilo incidenci ADCs, kromě těch způsobených HPV (22, 23). Přesto mají HIV-po‑ zitivní pacienti účinně léčení antiretrovirotiky vyšší incidenci ostatních solidních i krevních nádorů (non-ADCs) ve srovnání s běžnou populací (24). Kaposiho sarkom může postihnout kteroukoliv oblast těla, včetně penisu, varlat a vzácně i ledvin (25). Non-hodgkinský lymfom se může vyskytnout i v urogenitální oblasti, například v ledvinách či varlatech (26). HIV pozitivní ženy s karcinomem cervixu jsou často diagnostikovány v pokročilejším stadiu onemocnění. Do urologických komplikací cervikálního karcinomu a jeho léčby patří hydro‑ nefróza a fistuly (veziko-vaginální a rekto-vaginální) (27). Problematika karcinomu ledviny a prostaty je podobná u HIV-pozitivních pacientů i u HIV-nega‑ tivní populace. HIV-pozitivní pacienti s karcinomem močového měchýře jsou obecně diagnostikováni v mladším věku a mají vyšší riziko relapsu i meta‑

Ces Urol 2016; 20(3): 195–203

199

200


statického rozsevu. Výskyt germinálních tumorů a odpověď na jejich léčbu se neliší od běžné po‑ pulace (8). Skvamózní karcinom penisu (asociovaný s HPV) se může vyskytovat častěji u HIV-pozitivních pacientů v hluboké imunosupresi (23).

UROLITIÁZA Zvýšený výskyt urolitiázy je popisován u HIV-pozi‑ tivních pacientů léčených proteázovými inhibitory (PI), což je jedna skupina antiretrovirotik. Mechaniz‑ mem vzniku urolitiázy je v tomto případě krysta‑ lizace PI v močových cestách. Nejvyšší riziko krys‑ talizace je uváděno u indinaviru (5–25 % léčených pacientů), vyskytuje se však i při léčbě ostatními PI (indinavir, lopinavir, atazanavir, amprinavir a nelfina‑ vir). Indinavirová litiáza je radiolucentní a není tedy patrná na rentgenových či CT snímcích. Urátová litiáza se může vyskytnout u HIV pozitivních paci‑ entů léčených chemoterapií pro tumory, zejména lymfomy. Urátová litiáza vzniká v této situaci rozpa‑ dem tumoru s uvolněním intracelulárních purinů a následnou metabolickou přeměnou na kyselinu močovou (8, 28).

CHIRURGICKÝ VÝKON U HIV-POZITIVNÍHO PACIENTA Riziko profesionální nákazy virem HIV po perku‑ tánním poranění dutou jehlou je přibližně 0,3 %, při poranění šicí jehlou či jiným ostrým nástrojem při operaci 0,03 % a v případě zasažení sliznice krví 0,09 % (29, 30). Krev pacienta je nejvíce infekč‑ ní. Je však nutné počítat i s infekciozitou ostatních tělesných tekutin, jsou-li kontaminovány krví (29). Urologové se budou stále častěji setkávat s HIV pozitivními pacienty s dobře kontrolovanou HIV infekcí, kteří budou potřebovat operační výkon pro nemoci běžné populace (8). Riziko profesio‑ nální nákazy od těchto pacientů je nižší ve srov‑ nání s neléčenými pacienty, není však nulové. Základní metodou ochrany lékaře při operačním výkonu je (kromě běžných opatření) užití obličejo‑ vého štítu. Je prokázáno, že při operačním výkonu

Ces Urol 2016; 20(3): 195–203

dochází k vytvoření aerosolu obsahujícím krev či jiné tělesné tekutiny pacienta. Kontaminace ob‑ ličejového štítu těmito tekutinami bylo popsáno ve 45 % operací (ale až ve 100 % u velkých výkonů) (31). Riziko přenosu HIV při zasažení sliznic lékaře infikovaným aerosolem však není známo a žádný takový přenos nebyl v literatuře zatím popsán (29). Postexpoziční profylaxe se užívá v případě rizikové expozice (perkutánní poranění, zasažení sliznic zdravotnického pracovníka krví HIV pozi‑ tivního pacienta) a sestává z měsíčního užívání antiretrovirotik. Antiretrovirové léky je nutné začít užívat co nejdříve po poranění, pokud možno do 4 hodin, nejpozději však do 72 hodin. Po uplynutí 72 hodin již postexpoziční profylaxe není přínos‑ ná. Včas podaná postexpoziční profylaxe snižuje riziko přenosu HIV přibližně o 80 % (32). Riziko po‑ operačních komplikací (pooperační infekce atd.) u HIV-pozitivního pacienta s CD4 + lymfocyty nad 200 na mm3 a virovou náloží méně než 10 000 kopií na ml se neliší od běžné populace (29).

DIAGNOSTIKA HIV INFEKCE V UROLOGICKÉ PRAXI Urologové mohou přispět k časné diagnostice HIV infekce u svých pacientů. Nejčastější klinic‑ ké jednotky (tzv. indikativní onemocnění), které by měly podnítit urologa k provedení HIV testu, jsou uvedeny v tabulce 3. HIV test nelze provést bez souhlasu pacienta. Forma souhlasu není v ČR definována, na většině pracovišť je však vyžado‑ Tab. 3. Některé indikace k provedení HIV testu u urologických pacientů (upraveno dle 8) Table 3. Some indications for HIV testing in urological patients (adapted from 8) Recidivující infekce močových cest (zejména bez jiné zjevné příčiny) Recidivující balanopostitidy Recidivující či těžký herpes genitalis Rozsáhlá či recidivující condylomata accuminata Anamnéza rizikového sexuálního styku Sexuálně přenosné infekce Tumory a prekancerózy v urogenitální oblasti


ván písemný souhlas (5, 33). V praxi není nutné vytvářet složité formuláře, lze například zapsat do ambulantní zprávy „Pacient souhlasí s provede‑ ním HIV testu“ s připojením pacientova podpisu. Na některých pracovištích v ČR již není podpis pacienta vyžadován. Pacient musí být každopád‑ ně o HIV testu řádně poučen, praktický postup je uveden v tabulce 4. Inkubační doba HIV infekce je tradičně stanovena na tři měsíce, ačkoliv HIV testy používané v současnosti mohou infekci od‑ halit již po cca třech týdnech. Doba od expozice do laboratorního průkazu HIV infekce se nazývá imunologické okno. Pokud se pacient nachází ve zmíněném imunologickém okně, nelze se na nega‑ tivní výsledek HIV testu spoléhat. V tomto případě je nutné HIV test zopakovat za tři měsíce od rizikové expozice. V ostatních případech je negativní test pro pacienty ulehčením. Při pozitivním výsledku screeningového testu je nezbytné ověřit, že byl výsledek konfirmován Národní referenční laboratoří (NRL). HIV test je tedy dvoustupňový proces, při pozitivních screeningovém testu laboratoř auto‑ maticky odesílá sérum ke konfirmaci do NRL. V řadě případů se totiž vyskytuje falešné pozitivní výsledek screeningového testu a bez potvrzení NRL nesmí být tento výsledek sdělen pacientovi. Pokud byl pozitivní výsledek řádně ověřen, je nutné pacienta o výsledku informovat. Je potřeba očekávat indi‑ viduální reakci pacienta na tuto závažnou zprávu. Pacientovi musí být poskytnuty základní informace o HIV infekci (tabulka 5). V ideální situaci by měl být pacient tentýž nebo následující den vyšetřen infektologem v nejbližším HIV/AIDS centru (Seznam viz www.infekce.cz). Infektolog je také urologovi k dispozici k telefonické konzultaci pro poskytnutí základních instrukcí, jak postupovat v konkrétní si‑ tuaci. V případě potřeby je pacientovi možno zajistit pomoc psychologa či předat kontakt na neziskové organizace (např. Česká společnost AIDS pomoc, nepřetržitá telefonní linka pomoci 800 800 980) (5).

Tab. 4. Základní informace o HIV testu pro pacienty (upraveno dle 5) Table 4. Basic patient information on HIV testing (adapted from 5)

ZÁVĚR

Poděkování:

Ze současné epidemiologické situace vyplývá, že pacientů s HIV infekcí bude zatím pouze při‑

Jde o běžné vyšetření, které provádíme rutinně u všech pacientů s onemocněním, jako máte vy O případné HIV infekci je lepší vědět než nevědět Pokud bude výsledek negativní, jenom dobře Pokud bude výsledek pozitivní, umíme to dobře léčit Máte proti testu nějaké námitky?

Tab. 5. Základní informace o HIV infekci pro pacienty (upraveno dle 5) Table 5. Basic patient information on HIV infection (adapted from 5) Jde o chronickou virovou infekci, která ač v současné době nevyléčitelná, je dobře léčitelná HIV se léčí tzv. antiretrovirotiky, což jsou léky potlačující aktivitu viru. Tyto léky je nutné užívat pravidelně, léčba je celoživotní Diagnóza HIV infekce není rozsudkem smrti, úspěšně léčení HIV-pozitivní pacienti se dožívají důchodového věku

bývat. Zavedením účinné antiretrovirové terapie se prognóza HIV-pozitivních pacientů výrazně zlepšila. Z rychle postupující smrtelné infekce se stala chronická léčitelná nemoc. Také urologové se tedy budou stále častěji setkávat ve své praxi s HIV-pozitivními pacienty. V tomto článku byly uvedeny základní principy přístupu k HIV pozitiv‑ nímu pacientovi. Světová zdravotnická organizace si vytyčila smělý cíl „90–90–90“, což znamená, že do roku 2020 by o své infekci mělo vědět 90 % osob žijících s HIV, 90 % diagnostikovaných bude léčeno a 90 % léčených dosáhne suprese replikace viru HIV (34). Lékaři a další specialisté zabývající se problematikou HIV infekce se musí zaměřit na splnění druhé a třetí „devadesátky“. Ostatní lékaři, včetně urologů, mohou významné přispět k dosažení té první.

MUDr. Aleš Chrdle poskytl cenné připomínky při konečné úpravě textu, za což mu autor srdečně děkuje.

Ces Urol 2016; 20(3): 195–203

201

202


LITERATURA 1. Beneš J. Infekční lékařství. 1. ed. Praha: Galén 2009; 651. 2. Southwick F. Infectious Diseases: A Clinical Short Course. 3. ed. McGraw-Hill Education 2014; 480. 3. Gaardbo JC, Hartling HJ, Gerstoff J, Nielsen SD. Thirty years with HIV infection-nonprogression is still puzzling: lessons to be learned from controllers and long-term nonprogressors. AIDS Res Treat 2012; 2012: 161584. 4. Samji H, Cescon A, Hogg RS, et al. Closing the Gap: Increase in life expectancy among treated HIV‑ -Positive Individuals in the United States and Canada. PloS One 2013; 8: e81355. 5. Chrdle A. A mysleli jste i na HIV? Med promoci 2015; 16: 221–228. 6. AIDS by the numbers 2015. Dostupné na: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/ AIDS_by_the_numbers_2015_en.pdf. Poslední přístup: 16. 5. 2016. 7. Březen 2016: výskyt a šíření HIV/AIDS v České republice. Dostupné na: http://www.szu.cz/tema/ prevence/zprava-o-vyskytu-a-sireni-hiv-aids-za-rok-2016. Poslední přístup: 16. 5. 2016. 8. Heyns C, Smit SG, van der Merwe A, Zarrabi AD. Urological aspects of HIV and AIDS. Nat Rev Urol 2013; 10: 713–722. 9. Heyns C, Fisher M. The urological management of the patient with acquired immunodeficiency syn‑ drome. BJU Int 2005; 95: 709–716. 10. Brandeis JM, Baskin LS, Kogan BA, et al. Recurrent Staphylococcus aureus renal abscess in a child positive for the human immunodeficiency virus. Urology 1995; 46: 246–248. 11. Shindel AW, Akhavan A, Sharlip ID. Urologic aspects of HIV infection. Med Clin North Am 2011; 95: 129–151. 12. Mohamed Ashif PA, Sandeep P, Sasidharan PK. Emphysematous pyelonephritis in a patient infected with the human immunodeficiency virus. Saudi J Kidney Dis Transpl 2012; 23: 1046–1105. 13. Papaevangelou V, Lawrence K, Kaul A, et al. Acute renal failure in a human immunodeficiency virus – infected child secondary to bilateral fungus ball formation. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 401–403. 14. Hyun G, Lowe FC. AIDS and the urologist. Urol Clin N Am 2003: 30: 101–109. 15. Lee LK, Dinneen MD, Ahmad S. The urologist and the patient infected with human immunodeficiency virus or with acquired immunodeficiency syndrome. BJU Int 2001; 88: 500–510. 16. Paz-Bailey G, Sternberg M, Puren AJ, Steele L, Lewis DA. Determinants of HIV type 1 shedding from genital ulcers among men in South Africa. Clin Infect Dis 2010; 50: 1060–1067. 17. Zetola NM, Engelman J, Jensen TP, Klausner JD. Syphilis in the United States: an update for clinicians with an emphasis on HIV coinfection. Mayo Clin Proc 2017; 82: 1091–1102. 18. Patel AB, Rosen T. Herpens vegetans as a sign of HIV infection. Dermatol Online J 2008; 14: 6. 19. Tyring SK. Molluscum contagiosum. The importance of early diagnosis and treatment. Am J Obstet Gynecol 2003; 189 (Suppl. 3): S12–16. 20. Bhatnagar AM, Mohite PN, Suthar M. Fournier´s gangrene: review of 110 cases for aetiology, predis‑ posing conditions, microorganism, and modalities for coverage of necrosed scrotum with bare testes. NZ Med J 2008; 121: 46–56. 21. Figueiredo AA, Lucon AM, Júnior RF, et al. Urogenital tuberculosis in immunocompromised patients. Int Urol Nephrol 2009; 41: 327–333. 22. Shiels MS, Pfeiffer RM, Gail MH, et al. Cancer burden in HIV-infected population in the United States. J Natl Cancer Inst 2011; 103: 753–762. 23. Engels EA, Biggar RJ, Hall HI, et al. Cancer risk in people infected with human immunodeficiency virus in the United States. Int J Cancer 2008; 123: 187–194. 24. Crum-Cianflone N, Hullsiek KH, Marconi V, et al. Trends in the incidence of cancers among HIV‑ -infected persons and the impact of antiretroviral therapy: a 20- year cohort study. AIDS 2009; 23: 41–50.

Ces Urol 2016; 20(3): 195–203


25. Staiman VR, Lowe FC. Urologic problems in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Scientific World Journal 2004; 1: 427–437. 26. Behler CM, Kaplan LD. Advances in the managemetn of HIV-related non-Hodgkin lymphoma. Curr Opin Oncol 2006; 18: 437–443. 27. Atuhairwe S, Busingye RB, Sekikubo M, Nakimuli A, Mutyaba T. Urologic complications among women with advanced cervical cancer at a tertiary referral hospital in Uganda. Int J Gynaecol Obstet 2011; 115: 282–284. 28. Nadler RB, Rubenstein JN, Eggener SE, Loor MM, Smith ND. The aetiology of urolithiasis in HIV in‑ fected patients. J Urol 2003; 169: 475–477. 29. Davison SP, Reisman NR, Pellegrino ED, et al. Perioperative guidelines for elective surgery in the human immunodeficiency virus- positive patient. Plast Reconstr Surg 2008; 121: 1831–1840. 30. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR. Recomm Rep 2005; 54: 1. 31. Davies CG, Khan MN, Ghauri AS, Ranaboldo CJ. Blood and body fluid splashes during surgery- the need for eye protection and masks. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 770–772. 32. Gerberding JL. Prophylaxis for occupational exposure to HIV. Ann Intern Med 1996; 125: 497. 33. Metodický návod k řešení problematiky infekce HIV/AIDS z února 2003. (HEM-3769–3. 2. 03.). Do‑ stupné na: http:// infekce.cz/dokument1.htm. 34. World Health Organization. Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations. Geneva: WHO, 2014.

Využijte nového redakčního systému ACTAVIA pro zasílání Vašich rukopisů k publikaci

203

204


CYSTICKÉ TUMORY LEDVIN CYSTIC TUMORS OF THE KIDNEY

Tomáš Pitra1, Kristýna Pivovarčíková2, Ivan Trávníček1, Kristýna Procházková1, Ondřej Hes2, Hynek Mírka3, Radek Tupý3, Milan Hora1 Urologická klinika LF UK a FN Plzeň Šiklův ústav patologie LF UK a FN Plzeň 3 Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN Plzeň 1 2

Došlo: 7. 6. 2016 Přijato: 5. 8. 2016 Kontaktní adresa: MUDr. Tomáš Pitra Urologická klinika LF UK a FN Plzeň Edvarda Beneše 13, 305 99 Plzeň email: [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Podpořeno Programem rozvoje vědních oborů Kar‑ lovy univerzity (projekt P36) a MZ ČR RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806).

SOUHRN Pitra T, Pivovarčíková K, Trávníček I, Procház‑ ková K, Hes O, Mírka H, Tupý R, Hora M. Cystické tumory ledvin. Hlavní stanovisko práce: Přehledový článek zabývající se klinickou manifestací, diagnostikou a léčebným managementem cystických nádorů ledvin. Přehled literatury. Úvod: Cystické nádory ledvin představují jen relativně malé procento z celkového počtu nádorů ledvin (dle našeho souboru pacientů 8 % (osobní sdělení, Tomáš Pitra, Plzeň)). Tyto tumory zahrnují jak léze benigní, tak maligní, obecně však cystické renál‑ ní tumory mají lepší prognózu než nádory solidní.

Ces Urol 2016; 20(3): 204–213

Přehled renálních cystických lézí: mezi typické zá‑ stupce těchto lézí patří – multilokulární cystická renální neoplazie nízkého maligního potenciálu, smíšený epiteliální a stromální tumor ledviny (SE‑ STL) a tubulocystický renální karcinom (TCRK). Dále pak lze do skupiny cystických renálních tumorů zahrnout i sekundárně cysticky změněné, původ‑ ně solidní tumory ledvin, zejména světlobuněčný renální karcinom (SRK) a papilární renální karcinom (PRK), typ 1. Využívané zobrazovací metody: klasifikace a následný terapeutický management cystických lézí vychází z klasifikace dle Bosniaka, mající základ v CT zobrazení. K upřesnění diagnostiky je dále hojně využíváno i jiných zobrazovacích metod, jako je magnetická rezonance (MR), ultrasono‑ grafie s použitím kontrastní látky (CEUS), na kte‑ ré je též možno aplikovat Bosniakovu klasifikaci. Management: léčebný management cystických lézí je závislý na jejich zařazení v klasifikačním sys‑ tému dle Bosniaka, kdy jednotky Bosniak I a II jsou považovány za léze benigní, nevyžadující žádná další léčebná opatření. Jednotky Bosniak III a IV jsou jednotky suspektní či jasně maligní, určené k chirurgickému řešení. U kategorie Bosniak III je riziko agresivního nádoru minimální, proto se do‑ poručuje ledvinu šetřící výkon. Jednotka Bosniak IIF je hojně diskutovaná ve smyslu, zda tyto léze pouze dispenzarizovat, či zvolit aktivní přístup s chirurgickou intervencí. Současná doporuče‑


ní se pak přiklánějí spíše k pečlivému sledování těchto lézí.

ment of this group. Follow-up is the most frequent recommendation.

KLÍČOVÁ SLOVA

KEY WORDS

Bosniakova klasifikace, cystické nádory ledvin, dia‑ gnostika, management.

Bosniak classification, cystic tumors of kidney, di‑ agnostic, management.

SUMMARY

………

Pitra T, Pivovarčíková K, Trávníček I, Procházko‑ vá K, Hes O, Mírka H, Tupý R, Hora M. Cystic tumors of the kidney. Major statement: Review dealing with clinical manifestation, diagnostic process and manage‑ ment of cystic tumors of the kidney. Review of literature. Introduction: A relatively small part of tu‑ mors of kidney is manifested as cystic tu‑ mors – 8% – based on our cohort of patients. Both benign and malignant lesions are in‑ cluded in this group. Such lesions have gener‑ ally better prognosis than so-called solid tumors. Overview of cystic renal lesions: Typical repre‑ sentatives of tumors included in the cystic group are – multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential, mixed epithelial and stro‑ mal tumor of kidney (MESTK), and tubulocystic renal cell carcinoma. Secondary cystic changes can be seen mostly in clear cell renal cell carci‑ noma and papillary renal cell carcinoma type 1. Imaging: The classification and following man‑ agement of these lesions is based on Bosniak classification of cystic renal masses. Magnetic resonance imaging (MRI) and contrast enhanced ultrasound (CEUS) are other modalities, which can be used to refine the diagnosis/differential diagnosis. Results of both these methods can be classified using Bosniak classification system. Management: Management of cystic lesion de‑ pends on classification. Bosniak I and II type cysts are lesions, that are considered to be benign and no follow-up is needed. Bosniak III and IV type cysts are the surgical lesions. In the Bosniak III category the risk of aggressive tumor is minimal, so nephron sparing surgery is recommended. Bosniak IIF is frequently discussed. There are no straightforward guidelines with regard to the appropriate manage‑

ÚVOD Cystické tumory ledvin představují heterogenní sku‑ pinu renálních neoplazií, zaujímající jen relativně malé procento z celkového počtu nádorů ledvin (dle našeho souboru pacientů 8 % (osobní sdělení, Tomáš Pitra, Plzeň)). Tyto tumory zahrnují jak benigní, tak maligní jednotky a mezi typické představitele této skupiny tumorů patří multilokulární cystická neoplazie nízkého maligního potenciálu, skupina vzácných smíšených epiteliálních a stromálních tu‑ morů ledvin (SESTL) a velmi vzácně se vyskytující tubulocystický renální karcinom (TCRK). Dále pak lze do skupiny cystických renálních tumorů zahrnout i sekundárně cysticky změněné, původně solidní tumory ledvin, zejména světlobuněčný renální kar‑ cinom (SRK) a papilární renální karcinom (PRK), typ 1. Ke klasifikaci cystických lézí ledvin je využívána Bosniakova klasifikace, která vychází ze zobrazení cystických lézí na CT a s menšími úpravami se v kli‑ nické praxi využívá již tři desetiletí.

PŘEHLED RENÁLNÍCH CYSTICKÝCH LÉZÍ Světlobuněčný renální karcinom SRK představuje maligní renální neoplazii, u níž přítomnost cystických změn není ničím neobvyk‑ lým. Cysticky změněný SRK (obrázek 1) je definován jako tumor s cystickou komponentou přesahující více jak 75 % celkového objemu léze. U SRK s cys‑ tickými změnami je udáváno příznivější biologické chování a celkově lepší prognóza, než u jednotek bez cystických změn (1).

Ces Urol 2016; 20(3): 204–213

205

206


Multilokulární cystická neoplazie nízkého maligního potenciálu

Obr. 1. Světlobuněčný renální karcinom – multicysticky změněný Fig. 1. Clear cell renal cell carcinoma – multicystically changed

U této léze je patology opakovaně měněn název a zařazení ve spektru nádorů ledvin. V předcházející WHO klasifikaci z roku 2004 se nazývala multiloku‑ lární světlobuněčný renální karcinom a byla vedena jako samostatná jednotka s maligním potenciálem odděleně od SRK (2). Nová WHO klasifikace doznala jen mírné modifikace se změnou názvu a nadále zů‑ stává tento tumor samostatnou nádorovou jednot‑ kou (3). Podstatnou změnou je, že tato jednotka byla patology zařazena mezi jednotky benigní. Jedná se o cystickou lézi, skládající se výhradně z cystic‑ kých dutin různých velikostí, vzájemně oddělených tenkými septy (obrázek 2), histologicky vystlaných epiteliálními buňkami se světlou cytoplazmou. Tyto cystické dutiny obsahují čirou, serózní či gelatinózní tekutinu, jen zřídka tvoří výplň hemoragický obsah. Tato léze postihuje nejčastěji dospělé středního věku a až v 90 % těchto případů se jedná o zcela náhodný nález. Prognóza těchto tumorů je dobrá, dosud nebyly popsány případy rekurence či vzdálených metastáz (4, 5, 6). Otázkou však nadále zůstává, jestli tato léze neléčená má potenciál se vyvinout v klasic‑ ký SRK s definitivním maligním potenciálem.

Papilární renální karcinom

Obr. 2. Multilokulární cystická renální neoplazie nízkého maligního potenciálu Fig. 2. Multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential

Ces Urol 2016; 20(3): 204–213

PRK typ 1 (obrázek 3a) je druhý nejčastěji se vysky‑ tující typ renálního karcinomu, s podílem výskytu až u 18,5 % všech případů maligních tumorů ledvin (7). Po histologické stránce Delahunt a Eble rozdělili PRK na dva typy (8). Značná část PRK má však his‑ tologicky smíšený či odlišný vzhled a nemůže být tedy zařazena ani do jednoho z těchto subtypů. PRK typ 1 mívá při zobrazovacích vyšetřeních jisté charakteristické morfologické znaky. Na ultrasono‑ grafii se může jevit jako patologicky změněná cysta s hyperdenzním obsahem, při CT či MR vyšetření je přítomna kulovitá léze, vykazující pouze minimální postkontrastní sycení, která je nejčastěji klasifiková‑ na jako Bosniak IIF či Bosniak III (9). Makroskopicky je PRK typ 1 na řezu žluté či hnědé barvy (obrázek 3b), u tumorů velkých rozměrů bývají přítomny cystické změny. Dále je u těchto tumorů relativně běžný i výskyt hemoragií či nekróz (10, 11). Prognosticky je PRK typ 1 nádorová jednotka s lepší prognózou


než SRK, pětileté přežívání u chirurgicky léčených pacientů je 91 % (12). PRK typ 2 je pak všeobecně považován za jednotku s horší prognózou než PRK typ 1 (13).

Tubulocystický renální karcinom (TCRK)

Obr. 3a. Papilární renální karcinom, typ 1 Fig. 3a. Papillary renal cell carcinoma – type 1

TCRK je vzácný tumor mající cystickou strukturu, s predominancí výskytu u mužů (14), představu‑ jící méně než 1 % renálních karcinomů (15, 16). Většina těchto nádorů se vyskytuje jako solitární, dobře ohraničená multicystická léze, skládající se z vícečetných malých až středně velkých cyst. Na řezu jsou nádory bílé barvy s houbovitou struk‑ turou (17).

Skupina smíšených epiteliálních a stromálních nádorů ledviny (MESTK family)

Obr. 3b. Papilární renální karcinom, typ 1 Fig. 3b. Papillary renal cell carcinoma – type 1

Obr. 4. Smíšený epiteliální a stromální tumor ledviny Fig. 4. Mixed epithelial and stromal tumour

Takto označená skupina nádorových lézí zahrnuje vzácné jednotky, jako je smíšený epiteliální a stro‑ mální tumor ledviny (SESTL) (obrázek 4), a cystický nefrom (CN) dospělého věku. Typicky se tyto ná‑ dorové jednotky vyskytují u perimenopauzálních žen, často taktéž u pacientů s anamnestickými údaji o užívání estrogenové suplementace (muži s karcinomem prostaty léčení v minulosti akcepto‑ vanými estrogeny) či antikoncepce. Poměr výskytu ženy:muži je 8:1 (18). Až 70 % těchto tumorů při zobrazovacích vyšetřeních obsahuje solidní, po podání kontrastní látky, sytící se komponentu (19), tedy dle Bosniakovy klasifikace kategorie minimál‑ ně Bosniak III. SESTL je relativně recentně popsaná nádorová jednotka, která v sobě snoubí solidní a cystickou složku. Histologicky je solidní složka reprezentová‑ na stromatem, někdy až nápadně připomínajícím stroma ovariální, složka cystická představuje cystic‑ ké dutiny či glandulární struktury s epiteliální výstel‑ kou. Prvně byl termín smíšený epiteliální a stromál‑ ní tumor ledvin použit Michalem a Syrůčkem v roce 1998 (20). Typickým znakem SESTL při vyšetřování pomocí zobrazovacích metod je centrálně uložená multilokulární léze s možností herniace směrem do renální pánvičky. Výsledky zobrazovacích vyšetření však nejsou pro tyto tumory specifické a SESTL tedy zatím nemůže být na základě zobrazovacích

Ces Urol 2016; 20(3): 204–213

207

208


vyšetření spolehlivě odlišen od jiných cystických renálních lézí (19, 21, 22). Recentně publikovaná práce o výskytu mu‑ tace genu DICER1 u SESTL a CN dospělého věku ukazuje, že SESTL a CN dospělého věku jsou nej‑ spíše společnou nádorovou jednotkou (dva konce v morfologickém spektru jedné entity (18, 23)), kte‑ rá však nesouvisí s cystickým nefromem dětského věku, a to jak na morfologické, tak i na molekulární úrovni. Termín cystický nefrom by tedy měl být používán pouze pro případy dětského věku (24).

Syndrom hereditární leiomyomatózy a renálního karcinomu (hereditary leiomyomatosis RCC Syndrome – associated RCC – HLRCC) Syndrom hereditární leiomyomatózy a renálního karcinomu je autosomálně dominantní familiárně se vyskytující syndrom, pro nějž je typická tvorba leiomyomů na kůži a v děloze společně se vznikem renálních tumorů, konkrétně PRK (typ 2). Tumory bývají solitární a unilaterální, mohou být cystické, či solidní, v převážné většině se však jedná o tumory cystické se solidní, sytící se komponentou. Prognó‑ za těchto tumorů je špatná, s časnou diseminací (3).

PŘEHLED UŽÍVANÝCH DIAGNOSTICKÝCH METOD Zobrazení cystických lézí pomocí USG Ultrazvukové vyšetření je využíváno jako běžná metoda při iniciálním vyšetření fokálních lézí ledvin. V praxi je na poli cystických renálních lézí běžně užíváno k rozlišení prostých a komplexních cyst, neumožňuje však provést klasifikaci dle Bosniaka, jelikož neposuzuje kontrastní sycení a také není vhodná pro staging onemocnění. Další diagnostickou alternativou je ultrasono‑ grafie s podáním kontrastní látky (Contrast-en‑ hanced ultrasonography, CEUS). Kontrastní látkou je zde suspenze obsahující mikrobubliny fluoridu sírového, stabilizované fosfolipidovou membrá‑ nou, které umožňují zobrazení zvýšení echogentity v reálném čase po jejich podání. Pomocí CEUS je

Ces Urol 2016; 20(3): 204–213

možné detekovat sycení sept, nebo solidní složky nádoru. Dle údajů dostupných v literatuře je CEUS stejně výtěžný v detekování jemných sytících se sept a cévního zásobení v komplexních cystách jako CT (25, 26, 27). Nevýhodou tohoto vyšetření je nemožnost komplexního stagingu – např. nižší spolehlivost při zobrazení uzlin a obtížnější hodno‑ cení invaze do okolí. Tato metoda je také více závislá na zkušenostech vyšetřujícího lékaře a je méně dostupná než CT. Nevýhodou je i horší interpre‑ tovatelnost pro další lékaře po skončení vyšetření. Její výhody jsou nižší cena než CT a rovněž nižší zátěž pacienta (absence radiace, kontrastní látka není nefrotropní – lze ji využít u osob s renálním selháním).

Zobrazení cystických lézí pomocí CT Cystické léze ledvin jsou hodnoceny za pomoci klasifikace dle Bosniaka, která byla poprvé předsta‑ vena v roce 1986 (28). Tato klasifikace pracuje s CT nálezem, podle kterého jsou cystické léze děleny do pěti kategorií – Bosniak I, II, IIF, III a IV. Úplně původní klasifikace pracovala pouze se čtyřmi ka‑ tegoriemi, v roce 1993 však k těmto byla přidána kategorie IIF (tabulka 1). Kategorie Bosniak I je označována jako prostá cysta. Při CT vyšetření mají tyto cysty denzitu vody (0–20 HU), velmi tenkou stěnu, neobsahují kalcifika‑ ce či septa a nevykazují sycení po podání kontrastní látky. Tyto cystické léze jsou benigní a nevyžadují žádná další léčebná opatření. Jako kategorie Bosniak II jsou označovány tzv. minimálně komplikované cysty. Obsah těchto cyst může mít zvýšenou denzitu. Tyto léze nevykazují rovněž sycení po aplikaci kontrastní látky. Takto označované léze mohou obsahovat jemné kalcifi‑ kace (tyto mohou být přítomny jak ve stěně cysty, tak v septech), či mohou obsahovat několik vlasově tenkých sept, která nejsou širší než 1 mm. Cysty kategorie Bosniak II jsou považovány za benigní a taktéž nevyžadují další léčebná opatření. Do kategorie Bosniak IIF (obrázek 5) jsou za‑ řazovány cysty, kdy pro stanovení jejich biologic‑ kého potenciálu je vyžadováno jejich důsledné a dlouhodobé sledování za pomoci zobrazovacích metod. Tyto cysty stojí na pomezí skupin Bosniak II


Tab. 1. Bosniakova klasifikace cystických lézí ledvin Table 1. Bosniak classification of cystic renal masses Bosniak

Charakteristika

Management

Kategorie I

Benigní, prostá cysta, tenká stěna bez sept či kalcifikací; denzita vody; postkontrastně se nesytící

Bez nutnosti léčby

Kategorie II

Benigní, mohou obsahovat několik tenkých sept s jemnými kalcifikacemi, bez postkontrastního sycení

Bez nutnosti léčby

Kategorie IIF

Cysty obsahující mnohočetná vlasově tenká septa; možná přítomnost zesílení stěny či septa; kalcifikace v septech mohou být nepravidelné, hrudkovité

Pravidelné sledování, při progresi ve velikosti, tloušťce sept – chirurgická revize

Kategorie III

Cystické léze s nepravidelnou ztluštělou stěnou či septy; přítom‑ Chirurgická revize né postkontrastní sycení

Kategorie IV

Maligní cystické léze, se solidní měkkotkáňovou postkontrastně se sytící složkou

Chirurgická revize

a Bosniak III, jsou komplexnější než cysty Bosniak II, ale nikoliv dostatečně komplexní tak, aby nutně vedly k jasné chirurgické intervenci. Tyto cysty vět‑ šinou obsahují větší množství tenkých sept, bez měřitelného sycení po podání kontrastní látky. Pří‑ tomny mohou být i kalcifikace, které jsou širší než u kategorie Bosniak II, nebo mohou být nodulární. Cysty Bosniak IIF mohou obsahovat zesílení ve stě‑ ně cysty nebo v septech. Dále se do této kategorie zařazují cysty s hyperdenzním obsahem větším než 3 cm uložené převážně intrarenálně. Cystické léze této kategorie jsou sledovány za pomoci CT nebo MR, z důvodu snahy o časné odhalení eventuálního zvýšení komplexity nálezu, které by mohlo indiko‑ vat přítomnost malignity a vyžadovat případnou chirurgickou intervenci. Kategorie Bosniak III (obrázek 6) pak zahrnuje cysty s tlustou, nepravidelnou stěnou a septy, při‑

čemž stěna i septa mohou obsahovat nodulární kalcifikace. Septa jsou zde četnější než u kategorie Bosniak II a u těchto lézí dochází k sycení po podání kontrastní látky. V diferenciální diagnostice kate‑ gorie Bosniak III jsou kromě maligních neoplazií zahrnuty i léze benigního rázu, jako je CN, SESTL, benigní multilokulární cysta, hemoragická cysta a ledvinný absces. Vzhledem k výše popsané širo‑ ké škále diferenciálních diagnóz někteří z autorů doporučují provedení diagnostické biopsie, avšak pro obvykle malý objem nádorových buněk uvnitř cystické léze může docházet k navýšení rizika faleš‑ ně negativního výsledku biopsie. Cysty kategorie Bosniak III jsou tedy indikovány k chirurgické revizi. V kategorii Bosniak IV (obrázek 7) jsou zahrnuty léze, mající charakteristiky kategorie Bosniak III, navíc však obsahující i sytící se měkkotkáňovou solidní komponentu. Jsou primárně považovány

Obr. 5. CT zobrazení – Bosniak IIF Fig. 5. CT imaging – Bosniak IIF

Obr. 6. CT zobrazení – Bosniak III Fig. 6. CT imaging – Bosniak III

Ces Urol 2016; 20(3): 204–213

209

210


CT VERSUS MR

Obr. 7. MR zobrazení – Bosniak IV Fig. 7. CT imaging – Bosniak IV

za léze maligní, pokud není jasně prokázán opak, a jen malé procento těchto lézí má pak v důsledku benigní povahu (např. SESTL). Tyto nálezy jsou indikovány k chirurgické revizi (25, 28, 29, 30, 31). CT vyšetření s podáním kontrastní látky zů‑ stává standardem při vyhodnocování cystických lézí ledvin. S technickým pokrokem na poli CT vyšetření dochází i k detailnějšímu zobrazení jemných struktur, jako jsou např. tenká septa v li‑ bovolné rovině. Navzdory technickým pokrokům však stále zůstává vysoká variabilita konečného popisu, závislá na zkušenostech a dovednostech hodnotícího radiologa. CT vyšetření (stejně tak MR), na rozdíl od USG a CEUS, umožňuje pro‑ vést staging onemocnění a zobrazení cévního zásobení, které je nezbytné pro operační řešení nálezu.

Zobrazení cystických lézí pomocí MR Ačkoli původní Bosniakova klasifikace byla navrže‑ na k užití při CT vyšetření, je možno tuto klasifikaci implementovat i na vyšetření pomocí MR. MR ná‑ lezy se velmi shodují jak s nálezy histopatologic‑ kými, tak i s nálezy na CT, a i proto je MR vhodnou vyšetřovací metodou v diagnostice cystických lézí ledvin. Výhodou MR oproti CT je možnost přesněj‑ šího hodnocení charakteru tekutinové složky díky odlišné intenzitě signálu v tekutinách různého druhu, dále umožňuje detailnější zobrazení sept, tloušťky stěny cysty a heterogenity jejího obsahu, díky přesnějšímu posouzení přítomnosti kontrast‑ ního sycení (32, 33).

Ces Urol 2016; 20(3): 204–213

Při srovnání výsledků zobrazovacích vyšetření CT a MR u cystických lézí ledvin můžeme říci, že při hodnocení počtu sept v lézi, má MR vyšší senzitivitu než CT (34). Detekce většího počtu sept pak může vést ke zvýšení kategorie léze dle Bosniaka. Nejdů‑ ležitějším z faktorů při hodnocení cystických lézí je přítomnost sycení po podání kontrastní látky. U MR vyšetření lze s využitím metody subtrakce přesněji posoudit i velmi mírné kontrastní sycení léze, které je na CT vyšetření obtížně odlišitelné od fenoménu pseudosycení. Nevýhodou MR je nemožnost po‑ souzení přítomností kalcifikací v lézi, na rozdíl od CT. Naproti tomu jasnou výhodou MR je vysoký tkáňový kontrast, možnost zobrazení tkání na zákla‑ dě více různých charakteristik (T1 nebo T2 vážené zobrazení s možností potlačení signálu vody či tuku), velkým přínosem je difuzně vážené zobrazení. Mezi výhody MR se řadí také absence radiační zátěže. CT vyšetření by však mělo zůstat zlatým standardem při hodnocení cystických lézí ledvin. MR umožňuje zpřesnění diagnostiky u lézí, u kterých není jasně daná kategorie dle Bosniaka po CT vyšetření.

Biopsie cystických lézí ledvin I přes technický vývoj a poměrně vysokou diagnostic‑ kou přesnost biopsií solidních renálních lézí, zůstává indikace biopsie cystického ložiska ledvin stále kon‑ troverzním tématem. Samotná heterogenní povaha cystických lézí stále ponechává možnost chybného odběru a falešně negativní biopsie – menší množství tkáně v cystické lézi může vést často k nediagnostické biopsii (35). Dalším názorem proti biopsiím cystických lézí ledvin je i možnost rozsevu nádorových buněk při eventuální ruptuře léze během biopsie. Perkutánní biopsie může být indikována u kategorie Bosniak IV, kde je jasně přítomné ložisko solidní tkáně, na které je možno biopsii cílit (36).

MANAGEMENT CYSTICKÝCH LÉZÍ LEDVIN Řešení renálních cystických lézí se opírá o rozdělení dle Bosniaka.


Cysty kategorie Bosniak I a II jsou zcela benigní léze, které za normálních okolností nevyžadují další sledování. Výjimky nastávají v případech, kdy jsou tyto léze větších rozměrů, symptomatické či výraz‑ něji utlačují parenchym ledviny. V těchto případech mohou způsobovat obtíže charakteru například tlakových lumbalgií a poté připadá v úvahu řešení těchto nálezů. Možností je historicky několik – skle‑ rotizace cysty pod ultrazvukovou či CT kontrolou s použitím sklerotizační látky – např. alkoholu. Dal‑ šími možnosti jsou laparoskopická fenestrace cysty, ablace cysty či její marsupializace (37). Kategorie Bosniak IIF jsou nálezy určené ke sledování. V současné době však neexistuje přes‑ ně stanovený postup, jak dlouho, intenzivně a ja‑ kými modalitami sledovat tyto jednotky. V rámci sledování je vhodné doplnit MR vyšetření, které může vést k upřesnění kategorie – MR má vyšší kontrastní rozlišení než CT, což může potenciálně vést k převedení léze do kategorie vyšší či nižší (upgrading či downgrading léze). CT vyšetření by však i v těchto případech mělo zůstat stan‑ dardem. Léze klasifikované v rámci kategorie Bosniak III by měly být považovány za lézi nádorovou a jako takové jsou indikovány k operačnímu řešení. Dle současných doporučení spočívá řešení těchto lézí v konzervativních, ledvinu šetřících výkonech (nephron sparing surgery).

Kategorie Bosniak IV je považována již za jas‑ ně maligní nález (alespoň do té doby, dokud není diagnostikováno jinak) a stejně jako Bosniak III je indikována k chirurgické intervenci (9, 35, 38).

ZÁVĚR Cystické nádory ledvin tvoří zhruba 8 % tu‑ morů ledvin. V diagnostice a řešení těchto lézí je stěžejním vyšetřením standardně vyu‑ žívané CT a případy s ne zcela jasnými výsled‑ ky je pak vhodné korelovat s vyšetřením MR. Cysty kategorie Bosniak I a II nevyžadují řešení, pokud nejsou symptomatické. Hlavní otázkou při řešení cystických lézí i nadále zůstává kategorie Bosniak IIF. Dle současných zkušeností se jeví jako nejvhodnější postup dispenzarizace těchto nále‑ zů, s doplněním alespoň jednoho vyšetření MR v počátečním období dispenzarizace, k posouzení eventuální progrese nálezu a jeho přehodnocení na kategorii vyšší (upgrading), vedoucí v těchto případech k následné chirurgické intervenci. Kate‑ gorie Bosniak III a IV jsou nálezy určené k operač‑ nímu řešení. Dle současných doporučení, a pokud je to technicky možné, tak s provedením kon‑ zervativních, ledvinu šetřících výkonů (nephron sparing surgery).

LITERATURA 1. Park HS, Lee K, Moon KC. Determination of the cutoff value of the proportion of cystic change for prognostic stratification of clear cell renal cell carcinoma. J Urol. 2011; 186(2): 423–429. 2. Eble JN, Guido S, Epstein JI, et al. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Geneticsof Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Lyon: IARCPress; 2004. 3. Moch H, Cubilla AL, Humphrey PA, Reuter VE, Ulbright TM. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. Eur Urol. 2016. 4. Gong K, Zhang N, He Z, et al. Multilocular cystic renal cell carcinoma: an experience of clinical man‑ agement for 31 cases. J Cancer Res Clin Oncol. 2008; 134(4): 433–437. 5. Kuroda N, Ohe C, Mikami S, et al. Multilocular cystic renal cell carcinoma with focus on clinical and pathobiological aspects. Histol Histopathol. 2012; 27(8): 969–974. 6. You D, Shim M, Jeong IG, et al. Multilocular cystic renal cell carcinoma: clinicopathological features and preoperative prediction using multiphase computed tomography. BJU Int. 2011; 108(9): 1444–1449. 7. Amin MB, Tamboli P, Javidan J, et al. Prognostic impact of histologic subtyping of adult renal epithelial neoplasms: an experience of 405 cases. Am J Surg Pathol. 2002; 26(3): 281–291.

Ces Urol 2016; 20(3): 204–213

211

212


8. Delahunt B, Eble JN. Papillary renal cell carcinoma: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 105 tumors. Mod Pathol. 1997; 10(6): 537–544. 9. Weibl P, Hora M, Kollarik B, Shariat SF, Klatte T. Management, pathology and outcomes of Bosniak category IIF and III cystic renal lesions. World J Urol. 2015; 33(3): 295–300. 10. Kosaka T, Mikami S, Miyajima A, et al. Papillary renal cell carcinoma: clinicopathological characteristics in 40 patients. Clin Exp Nephrol. 2008; 12(3): 195–199. 11. Kuroda N, Toi M, Hiroi M, Enzan H. Review of papillary renal cell carcinoma with focus on clinical and pathobiological aspects. Histol Histopathol. 2003; 18(2): 487–494. 12. Ljungberg B, Bensalah K, Canfield S, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update. Eur Urol. 2015; 67(5): 913–924. 13. Alomari AK, Nettey OS, Singh D, Kluger H, Adeniran AJ. Clinicopathological and immunohistoche‑ mical characteristics of papillary renal cell carcinoma with emphasis on subtyping. Hum Pathol. 2015; 46(10): 1418–1426. 14. Hora M, Urge T, Eret V, et al. Tubulocystic renal carcinoma: a clinical perspective. World J Urol. 2011; 29(3): 349–354. 15. Alexiev BA, Drachenberg CB. Tubulocystic carcinoma of the kidney: a histologic, immunohistoche‑ mical, and ultrastructural study. Virchows Arch. 2013; 462(5): 575–581. 16. Amin MB, MacLennan GT, Gupta R, et al. Tubulocystic carcinoma of the kidney: clinicopathologic ana‑ lysis of 31 cases of a distinctive rare subtype of renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol. 2009; 33(3): 384–392. 17. Azoulay S, Vieillefond A, Paraf F, et al. Tubulocystic carcinoma of the kidney: a new entity among renal tumors. Virchows Arch. 2007; 451(5): 905–909. 18. Montironi R, Mazzucchelli R, Lopez-Beltran A, et al. Cystic nephroma and mixed epithelial and stromal tumour of the kidney: opposite ends of the spectrum of the same entity? Eur Urol. 2008; 54(6): 1237–1246. 19. Lane BR, Campbell SC, Remer EM, et al. Adult cystic nephroma and mixed epithelial and stromal tumor of the kidney: clinical, radiographic, and pathologic characteristics. Urology. 2008; 71(6): 1142–1148. 20. Michal M, Syrucek M. Benign mixed epithelial and stromal tumor of the kidney. Pathol Res Pract. 1998; 194(6): 445–448. 21. Michal M, Hes O, Bisceglia M, et al. Mixed epithelial and stromal tumors of the kidney. A report of 22 cases. Virchows Arch. 2004; 445(4): 359–367. 22. Sahni VA, Mortele KJ, Glickman J, Silverman SG. Mixed epithelial and stromal tumour of the kidney: imaging features. BJU Int. 2010; 105(7): 932–939. 23. Hora M, Michal M, Hes O. Letter to the editor: Rodolfo Montironi, Roberta Mazzuccelli, Antonio Lopez‑ -Beltran, et al. Cystic nephroma and mixed epithelial and stromal tumour of the kidney: opposite ends of the spectrum of the same entity? Eur Urol. 2009; 56(1): e3. 24. Vanecek T, Pivovarcikova K, Pitra T, et al. Mixed Epithelial and Stromal Tumor of the Kidney: Mutation Analysis of the DICER 1 Gene in 29 Cases. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2015. 25. Graumann O, Osther SS, Karstoft J, Hørlyck A, Osther PJ. Bosniak classification system: a prospecti‑ ve comparison of CT, contrast-enhanced US, and MR for categorizing complex renal cystic masses. Acta Radiol. 2015. 26. Ascenti G, Mazziotti S, Zimbaro G, et al. Complex cystic renal masses: characterization with contrast‑ -enhanced US. Radiology. 2007; 243(1): 158–165. 27. Foukal J. Srovnání kontrastní ultrasonografie a CT v klasifikaci cystických lézí ledvin. In: Mechl M, editor. Česká radiologie: Grada; 2014. p. s. 30–39. 28. Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology. 1986; 158(1): 1–10. 29. Han HH, Choi KH, Oh YT, Yang SC, Han WK. Differential diagnosis of complex renal cysts based on lesion size along with the Bosniak renal cyst classification. Yonsei Med J. 2012; 53(4): 729–733.

Ces Urol 2016; 20(3): 204–213


30. Israel GM, Bosniak MA. An update of the Bosniak renal cyst classification system. Urology. 2005; 66(3): 484–488. 31. Warren KS, McFarlane J. The Bosniak classification of renal cystic masses. BJU Int. 2005; 95(7): 939–942. 32. Israel GM, Bosniak MA. MR imaging of cystic renal masses. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2004; 12(3): 403–412, v. 33. Wood CG, Stromberg LJ, Harmath CB, et al. CT and MR imaging for evaluation of cystic renal lesions and diseases. Radiographics. 2015; 35(1): 125–141. 34. Israel GM, Hindman N, Bosniak MA. Evaluation of cystic renal masses: comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system. Radiology. 2004; 231(2): 365–371. 35. Ellimoottil C, Greco KA, Hart S, et al. New modalities for evaluation and surveillance of complex renal cysts. J Urol. 2014; 192(6): 1604–1611. 36. Marconi L, Dabestani S, Lam TB, et al. Systematic Review and Meta-analysis of Diagnostic Accuracy of Percutaneous Renal Tumour Biopsy. Eur Urol. 2016; 69(4): 660–673. 37. Wein AJ, Kavoussi LR, et al. Campbell-Walsh Urology – 10. ed., Philadelphia: Saunders, Elsevier; 2012; 1492–1494. 38. Weibl P, Klatte T, Waldert M, Remzi M. Complex renal cystic masses: current standards and contro‑ versies. Int Urol Nephrol. 2012; 44(1): 13–18.

Do České urologie č. 4 / 2016 připravujeme ◼◼ Dysfunkce mikce u pacientů s posttraumatickou míšní lézí ◼◼ Naše první zkušenosti s využitím kmenového testu při hodnocení integrity DNA ve spermiích ◼◼ Prognóza pacientů s intermediate-risk a high-risk nádory močového měchýře léčených intravezikálními instilacemi Mitomycinu C v období nedostupnosti vakcíny ◼◼ Raritní histologický nález maligního tumoru vycházejícího z ložiska endometriózy ledviny ◼◼ Hibernom jako překvapivý nález při exstirpaci perirenálního tumoru

Ces Urol 2016; 20(3): 204–213

213

214

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

KABAZITAXEL V LÉČBĚ METASTATICKÉHO KASTRAČNĚ REZISTENTNÍHO KARCINOMU PROSTATY CABAZITAXEL FOR THE TREATMENT OF METASTATIC CASTRATION-RESISTANT PROSTATE CANCER

Igor Richter1,2, Josef Dvořák2, Věra Hejzlarová1, Eva Čermáková3, Jiří Bartoš1 Onkologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s. Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha 3 Ústav informatiky a biofyziky, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové 1 2

Došlo: 6. 3. 2016 Přijato: 15. 6. 2016 Kontaktní adresa: MUDr. Igor Richter, Ph.D. Onkologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s. Husova 10, 460 01 Liberec e-mail: [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že se jedná o nezávislý článek.

SOUHRN Richter I, Dvořák J, Hejzlarová V, Čermáková E, Bartoš J. Kabazitaxel v léčbě metastatického kast‑ račně rezistentního karcinomu prostaty. Hlavní stanovisko práce: Kabazitaxel patří mezi nové léčebné možnosti u pacientů s me‑ tastatickým kastračně rezistentním karcinomem prostaty (mCRPC). Prezentujeme retrospektivní analýzu tolerance a účinnosti kabazitaxelu u 14 pacientů léčených pro mCRPC.

Ces Urol 2016; 20(3): 214–220

Cíl: retrospektivní zhodnocení účinnosti a to‑ lerance kabazitaxelu v léčbě metastatického kast‑ račně rezistentního karcinomu prostaty (mCRPC). Metody: celkem bylo hodnoceno 14 pacientů s mCRPC po předchozí terapii docetaxelem. Kaba‑ zitaxel byl podáván v dávce 25 mg/m2 v třítýden‑ ních intervalech. Současně byl podáván prednison 10 mg/den po celou dobu léčby kabazitaxelem. Hodnotili jsme celkové přežití (OS) i přežití bez známek progrese (PFS). Výsledky: Medián sledování byl 16,5 měsíce. Medián OS činil 9,6 měsíce (95 % CI 7,5–22 měsíců). Dvouleté celkové přežití bylo popsáno u 23,45 % (95 % CI 0–59 %) pacientů. Medián PFS činil 5,5 měsíce (95 % CI 2,7–10,8 měsíců). Převažovala to‑ xicita I. a II. stupně. Toxicita stupně III a IV: anémie u dvou pacientů, leukopenie u jednoho pacienta, hematurie u jednoho pacienta, jeden pacient měl akutní srdeční selhání. Závěr: Kabazitaxel prokázal příznivý profil to‑ xicity a účinnost v léčbě metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty v klinické praxi.

KLÍČOVÁ SLOVA Karcinom prostaty, metastázy, chemoterapie, do‑ cetaxel, kabazitaxel.

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

SUMMARY Richter I, Dvořák J, Hejzlarová V, Čermáková E, Bartoš J. Cabazitaxel for the treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer. Major statement: Cabazitaxel is a new therapeutic option in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC). We presented a retrospective evaluation of toxicity and efficacy in 14 patients with mCRPC treated by cabazitaxel Aim: A retrospective evaluation of efficacy and torerance of cabazitaxel in the treatment of meta‑ static castration-resistant prostate cancer (mCRPC). Methods: A total of 14 patients with mCRPC af‑ ter previous treatment of docetaxel were evaluated. Cabazitaxel was administered in dose 25 mg/m2 every 3 weeks concomitantly with daily Predniso‑ lone 10 mg. We evaluated overall survival (OS) and progression free survival (PFS). Results: The median of follow-up was 16.5 months. The median of OS was 9.6 months (95 % CI 7.5–22 months). The 2-year OS was de‑ scribed in 23.45 % (95 % CI 0–59 %) of patients. The median of PFS was 5.5 months (95 % CI 2.7– 10.8 months). The toxicity was predominantly grade I or II. Toxicity Grade III – IV: anemia in 2 patients, leucopenia in 1 patient, hematuria in 1 patient, heart failure in 1 patient. Conclusion: Cabazitaxel demonstrated favora‑ ble profile of toxicity and efficacy in treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer in clinical practice.

KEY WORDS Prostate cancer, metastazes, chemotherapy, doc‑ etaxel, cabazitaxel.

………

ÚVOD Incidence karcinomu prostaty v posledních 20 letech výrazně stoupla. Prakticky u všech paci‑ entů s pokročilým karcinomem prostaty dochází k progresi onemocnění, i přes kastrační hodnoty

testosteronu. Onemocnění se definuje jako kast‑ račně rezistentní karcinom prostaty (1). V minulosti byla standardem léčby metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty (mCRPC) chemo‑ terapie mitoxantronem v kombinaci s predniso‑ nem, která neprodlužovala přežití, ale měla příznivý vliv na ovlivnění symptomatologie onemocnění (2). Na podkladě klinických studií se stal od roku 2004 standardem léčby první linie docetaxel, který prodloužil i celkové přežití u pacientů s mCRPC (3, 4). Druhá a další linie léčby po progresi na léč‑ bě docetaxelem nebyla standardně definovaná. Používala se různá cytostatika (mitoxantron, vino‑ relbin a jiná) bez výraznějšího efektu na celkové přežití nemocných. Až v posledních letech došlo k dalšímu rozšíření léčebných možností u pacientů s mCRPC. Jedním z nových cytostatik je kabazitaxel (Jevtana®, Sanofi, Paříž, Francie) patřící do skupiny taxanů druhé generace. V roce 2010 byly publiková‑ ny výsledky randomizované klinické studie III. fáze, která hodnotila kabazitaxel a mitoxantron v kombi‑ naci s prednisonem u 755 pacientů s mCRPC, kteří byli předléčení docetaxelem. Studie prokázala vý‑ znamné prodloužení celkového přežití u pacientů léčených kabazitaxelem (15,1 versus 12,7 měsíce), byla popsána 30% redukce relativního rizika úmrtí (HR 0,7, 95 % CI 0,59–0,83; p 0,0001) (5). Na podkladě těchto prezentovaných dat byl kabazitaxel schválen k léčbě mCRPC u nemocných po předchozí tera‑ pii docetaxelem. V rámci našeho onkologického centra jsme začali kabazitaxel používat u pacientů od roku 2013. Cílem předkládané práce je retro‑ spektivní analýza klinických zkušeností, léčebných výsledků a toxicity celkem u 14 pacientů s mCRPC léčených kabazitaxelem pro mCRPC.

PACIENTI A METODY Celkem jsme kabazitaxelem léčili od října 2013 do 10. 2. 2016 (datum hodnocení) celkem 14 mužů s metastatickým kastračně rezistentním karcino‑ mem prostaty. Medián věku všech pacientů byl 68 let, rozmezí 57–72 let. Osm pacientů bylo pri‑ márně generalizováno, u šesti pacientů došlo k roz‑ voji metastatického onemocnění v rozmezí 19 až 78

Ces Urol 2016; 20(3): 214–220

215

216

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

měsíců od diagnózy lokálního onemocnění. Lokální terapii (radikální prostatektomie nebo radioterapie) byla indikovaná u sedmi pacientů. U všech 14 paci‑ entů při prokázaní metastatického postižení jsme indikovali hormonální léčbu (12 pacientů aplikace analog LHRH, dva pacienti absolvovali chirurgickou kastraci). Nejčastěji se vyskytovaly kostní metastázy u 12 pacientů, dále u čtyřech pacientů bylo po‑ psáno metastatické postižení lymfatických uzlin pánve nebo retroperitonea. Medián délky vzniku kastračně rezistentního karcinomu prostaty byl 16 měsíců (rozmezí 9 až 60 měsíců) od doby zahájení hormonální terapie pro metastatické onemocnění. Všech 14 nemocných absolvovalo systémovou chemoterapii docetaxelem v první linii léčby mCR‑ CP. Medián počtu cyklů docetaxelu byl sedm, roz‑ mezí 3–10 cyklů. Kabazitaxel jsme indikovali u pa‑ cientů s progresí onemocnění v průběhu terapie docetaxelem nebo do tří měsíců od ukončení léčby docetaxelem (ve smyslu tehdejší úhradové vyhláš‑ ky). Kabazitaxel jsme podávali ve standardní dáv‑ ce 25 mg/m2 tělesného povrchu ve třítýdenních intervalech. Maximální počet aplikovaných cyklů kabazitaxelu byl omezen plátcem zdravotní péče na deset. Společně s kabazitaxelem jsme aplikovali prednison po celou dobu léčby kabazitaxelem v dávce 10 mg/den ve dvou denních dávkách. U hodnocených nemocných byl medián vstupní koncentrace hemoglobinu 126 (91–128) g/l, medián vstupní koncentrace leukocytů byl 8,9 (3,9–11,8) 109/l, medián vstupní koncentrace trombocytů 182 (138–407) 109/l. Medián vstupní hodnoty PSA byl 54 (17–913) ng/ml. Pacienti byli v celkovém výkonnostním stavu 0–1 podle škály ECOG. De‑ mografická data jsou uvedena v tabulce 1. V rámci statistického hodnocení jsme definovali dva uka‑ zatele. Celková doba přežití (OS) = doba od zahá‑ jení terapie kabazitaxelem do doby úmrtí nebo do dne poslední kontroly u přeživších pacientů (cenzorovaná data). Přežití bez známek progrese (PFS) = doba od zahájení terapie kabazitaxelem do progrese onemocnění nebo do poslední kontroly u pacientů bez progrese (cenzorovaná data). Pro‑ gresi onemocnění jsme definovali buď na podkladě RECIST 1.1 kritérii při použití zobrazovacích vyšetře‑ ní (CT vyšetření nebo scintigrafie skeletu), nebo při

Ces Urol 2016; 20(3): 214–220

klinickém zhoršení stavu se současnou elevací PSA. Samotné zvýšení hodnot PSA nebylo hodnoceno jako progrese onemocnění. Celkové přežití a pře‑ žití bez známek recidivy bylo vypočteno pomocí Kaplan-Meierovy analýzy. Statistická analýza byla vypracována s využitím statistického programu NCSS 9 (Kaysville, Utah, USA).

VÝSLEDKY Medián sledování pacientů v době zhodnocení byl 16,5 měsíce. Medián délky trvání terapie kabazita‑ xelem byl sedm cyklů (rozmezí 1–10 cyklů). Medián nadiru koncentrace hemoglobinu byl 111 (75–124) g/l , medián nadiru koncentrace leukocytů byl 8,9 (3–9,6) 109/l, medián nadiru koncentrace trombo‑ cytů 159 (108–407) 109/l. Při hodnocení hematolo‑ gické toxicity jsme srovnávali vstupní hodnoty krev‑ ního obrazu před zahájením terapie kabazitaxelem a hodnoty nadiru v průběhu terapie. Dva pacienti měli sníženou koncentraci hemoglobinu a v jed‑ nom případě jsme pozorovali pokles leukocytů pod normu před zahájením terapie kabazitaxelem. V případě, že nedošlo k dalšímu poklesu hodnot v krevním obraze v průběhu terapie, nehodnotili jsme to jako toxicitu způsobenou kabazitaxelem.

Tab. 1. Demografické údaje souboru pacientů Table 1. Demographic dates of group of patients Kabazitaxel (14 pacientů) Věk ◼◼ medián (rozmezí) ◼◼ pacient nad 70 let (počet/procento)

68 (57–72) 5 (35,7)

Lokalizace metastatického postižení (počet/procento) ◼◼ kosti ◼◼ lymfatické uzliny

12 (85,7) 4 (28,6)

Předchozí chemoterapie (počet/procento) ◼◼ 1. linie ◼◼ 2. linie

14 (100) 0 (0)

ECOG performance status (počet/procento) ◼◼ 0–1 ◼◼ 2

14 (100) 0 (0)

Vstupní hodnota PSA (medián, rozmezí)

54 (17–913)

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

V rámci hematologické toxicity jsme pozorovali výskyt anémie stupně I u třech (21,4 %), anémie stupně II u čtyř (28,6 %) a anémie stupně III u dvou pacientů (14,3 %). Leukopenie stupně I u dvou (14,3 %) a leukopenie stupně III u jednoho nemocného (7,1 %). Trombocytopenie stupně I jsme pozorovali ve třech případech (21,4 %). V rámci nehematolo‑ gické toxicity jsme pozorovali převážně toxicitu mírného stupně I.–II. Přehled nehematologické toxicity stupně I a II je uveden v tabulce 2. Nejčastěji se vyskytovala únava, celkem u sedmi pacientů. Ze závažných nežádoucích účinků (grade III a IV) se objevilo srdeční selhání s plicním edémem po první aplikaci kabazitaxelu u jednoho nemocné‑ ho. Pacient již následně v léčbě kabazitaxelem nepokračoval. U jednoho pacienta se vyskytla 2x hematurie s nutností hospitalizace. V cystoskopic‑ kém nálezu nebyl nalezen zdroj krvácení. Hod‑ noty krevního obrazu a koagulace byly v normě. Po symptomatické terapii se stav upravil a již se neopakoval v průběhu další léčby kabazitaxelem. Léčebná odpověď byla hodnocena celkem u 13 pacientů, u jednoho nemocného jsme léčebnou odpověď nehodnotili z důvodu výše zmíněného selhání srdce s plicním edémem po první aplikaci kabazitaxelu. Kompletní remisi onemocnění jsme nepozorovali ani v jednom případě, parciální remisi jsme pozorovali u sedmi pacientů (53,8 %), stabili‑ zaci u jednoho nemocného (7,7 %) podle RECIST 1,1 kritérii. Progresi jsme popsali u pěti nemocných (38,5 %). Dva pacienti progredovali na podkladě zhoršení klinického stavu se současnou elevací PSA, tři nemocní měli progresi podle zobrazovacích vyšetření. K datu hodnocení žilo celkem sedm pa‑ cientů, stejný počet nemocných zemřelo. Medián celkového přežití činil 9,6 měsíce (95 % CI 7,5–22

Tab. 2. Přehled nehematologické toxicity stupně I–II Table 2. Non-hematologic toxicity grade I–II Přehled nehematologické toxicity stupně I a II Bolesti ve skeletu Únava Nechutenství Zhoršení parestezie Nevolnost Zácpa

Počet pacientů (procento) 4 (28.6) 7 (50) 5 (35.7) 1 (7.1) 4 (28.6) 1 (7.1)

Obr. 1. Celkové přežití pacientů (plná čára). Osa: x – čas (dny), osa y – relativní přežití (%), přerušovaná čára – 95 % interval spolehlivosti Fig. 1. Overall survival (solid line). Axis x – time (days), axis y – relative survival (%). Dotted line – 95 % confidence interval

Obr. 2. Přežití bez progrese (plná čára). Osa: x – čas (dny), osa y – relativní přežití (%), přerušovaná čára – 95 % interval spolehlivosti. Fig. 2. Progression free survival (solid line). Axis x – time (days), axis y – relative survival (%). Dotted line – 95 % confidence interval

měsíců). Dvouleté celkové přežití bylo popsáno u 23,45 % (95 % CI 0–59 %) pacientů (obrázek 1). U dvou pacientů probíhá terapie kabazitaxelem doposud. Medián přežití bez známek progrese činil 5,5 měsíce (95 % CI 2,7–10,8 měsíců, obrázek 2).

DISKUZE Prezentované výsledky hodnotí naše první zkuše‑ nosti s kabazitaxelem v terapii mCRPC po před‑

Ces Urol 2016; 20(3): 214–220

217

218

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

chozí léčbě docetaxelem. Vzhledem k novému cytostatiku jsme se snažili indikovat k léčbě ka‑ bazitaxelem nemocné v dobrém výkonnostním stavu a bez závažné toxicity způsobené předchozí onkologickou léčbou. K léčbě kabazitaxelem jsme indikovali mladší spektrum pacientů než k léč‑ bě abirateronem či enzalutamidem v podobné indikaci (6). I přes pečlivý výběr pacientů byl me‑ dián celkového přežití našeho souboru kratší než v registrační studii TROPIC (9,6 versus 15,1 měsíce) (5). Příčinou kratšího celkového přežití při hodno‑ cení našeho souboru ve srovnání s výsledky studie TROPIC může být malý počet pacientů a krátká doba sledování. V roce 2013 byla publikována dal‑ ší analýza dat ze studie TROPIC, která hodnotila dvouleté přežití u pacientů léčených kabazitaxelem nebo mitoxantronem. Podle Kaplan-Meierovy ana‑ lýzy bylo přežití delší než dva roky u 27 % (95 % CI 23–32 %) pacientů léčených kabazitaxelem a u 16 % (95 % CI 12–20 %) případů léčených mitoxantronem (7). V rámci našeho souboru jsme dosáhli podob‑ né hodnoty dvouletého přežití (23,45 %). Podle výsledků se zdá, že přibližně u 25 % nemocných léčených kabazitaxelem lze očekávat déletrvají‑ cí celkové přežití. Výzvou aktuálního výzkumu je identifikovat tuto skupinu pacientů, která by měla výraznější benefit z léčby kabazitaxelem. Při indikaci cytostatické léčby je nutno předpokládat i výskyt možných nežádoucích účinků. V rámci hodnocení nehematologické toxicity jsme pozorovali převážně nežádoucí účinky mírného stupně odpovídající spektru nežádoucích účinků v klinické studii TRO‑ PIC. Problémem delšího trvání léčby chemoterapií může být kumulativní toxicita, která může vést k předčasnému ukončení dosud účinné léčby a je obtížně léčebně ovlivnitelná. Pro taxany je typic‑ kým příkladem kumulativní toxicity vznik periferní neuropatie (8). Při hodnocení incidence závažné periferní neuropatie po kabazitaxelu byl prokázán její nižší výskyt než ve studiích hodnotících první generaci taxanů (docetaxel, paklitaxel). V rámci stu‑ die TROPIC byla incidence závažné periferní neu‑ ropatie u 0,8 % léčených pacientů. V rámci našeho souboru 14 nemocných léčených kabazitaxelem jsme pozorovali zhoršení či objevení neuropatie jenom v jednom případě. Při hodnocení hema‑

Ces Urol 2016; 20(3): 214–220

tologické toxicity ve studii TROPIC byl výskyt ne‑ utropenie v 94 % případů. Až 82 % pacientů mělo vyjádřen stupeň neutropenie III–IV, z toho u osmi procent nemocných se vyskytla febrilní neutrope‑ nie. Při hodnocení našeho souboru jsme u prvního léčeného pacienta pozorovali po prvním cyklu ka‑ bazitaxelu rozvoj neutropenie stupně III s nutným odkladem dalšího cyklu terapie o týden. Proto jsme dále u všech pacientů léčených kabazitaxelem používali profylakticky pegfilgrastim. U pacientů jsme pak neutropenii stupně III a IV, která by limi‑ tovala podání léčby, již nepozorovali. Profylaktická aplikace růstových faktorů významně redukuje riziko vzniku neutropenie a její komplikaci (HR 0,7, p 0,04) (9). Mezi rizikové faktory vzniku neutropenie stupně III a IV patří věk nad 75 let, aplikace prvního cyklu chemoterapie a počet neutrofilů méně než 4 000/mm3 před podáním kabazitaxelu (10). S cílem redukovat toxicitu kabazitaxelu se často diskutuje i použití nižší dávky kabazitaxelu než standardní dávka 25 mg/m2. Aktuálně probíhá klinická studie PROSELICA, která hodnotí dávku kabazitaxelu 20 mg/m2 po předchozí terapii docetaxelem a studie FIRSTANA, která hodnotí podobnou dávku kabazi‑ taxelu v první linii léčby mCRPC. Tady navíc dochází i ke srovnání s docetaxelem. Tato studie si tedy položila i otázku, zda není kabazitaxel lepší než docetaxel v první linii mCRPC. Vychází z dříve pre‑ zentovaných dat, které hodnotily kabazitaxel jako účinnější než docetaxel z důvodu vlivu na p-glyko‑ protein s následnou redukcí vyplavení cytostatika z nádorových buněk (11). Dále se diskutuje i vliv kabazitaxelu v léčbě metastatického hormonálně senzitivního karcinomu prostaty v kombinaci s an‑ drogenní deprivací. Docetaxel již v této indikaci podle klinické studie CHAARTED prokázal účin‑ nost (12). Ve smyslu tehdejší úhradové vyhlášky jsme kabazitaxel aplikovali u pacientů, kde došlo k progresi v průběhu léčby docetaxelem nebo do tří měsíců od ukončení léčby docetaxelem. Toto časové omezení již není v současných indikačních kritériích. Do popředí se proto nabízí i otázka, zda u nemocných po předchozí odpovědi na terapii docetaxelem opětovně indikovat léčbu doceta‑ xelem nebo podat kabazitaxel či nové možnosti hormonální léčby (5, 13, 14). Výhodou opětovného

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

podání docetaxelu je nižší cena léčby. Nevýhodou je riziko zvýšené incidence kumulativní toxicity docetaxelu. Proběhlo několik menších studií, které se snažily specifikovat nemocné s mCRPC, kteří by profitovali z reindukce docetaxelu (15–17). Petrioli ve svém přehledu udává kritéria, kdy lze zvážit opětovné podání docetaxelu: interval bez progrese po předchozí léčbě docetaxelem delší než 3–6 měsíců, větší než 50 % pokles koncentrace PSA po první linii léčby docetaxelem, nepřítomnost kumulativní toxicity docetaxelu, u pacientů mlad‑ ších než 75 let a výkonnostní stav 0–1 dle ECOG (18). Není jasno, zda lze tuto reindukci docetaxelu u pacientů s mCRPC považovat za pokračování první linie nebo se jedná již o linii druhou (zvláště ke vztahu k plátci zdravotní péče). Další otázkou do diskuze u pacientů léčených docetaxelem pro kastračně senzitivní metastatický karcinom pro‑ staty podle studie CHARTEED je, zda by následné

podání docetaxelu při vzniku mCRPC bylo účinné. V rámci systémové terapie první linie u nemocných s mCRPC lze kromě aplikace chemoterapie zvážit i možnost podání enzalutamidu či abirateronu s vyšší účinností než placebo (19, 20). Jedná se o skupinu asymptomatických či minimálně sym‑ ptomatických pacientů nebo u nemocných ne‑ vhodných k podání chemoterapie pro komorbidity.

ZÁVĚR Prezentované retrospektivní zhodnocení našeho souboru pacientů s mCRPC léčených kabazitaxe‑ lem po předchozí terapii docetaxelem prokáza‑ lo dobrou toleranci a podobné dvouleté přežití jako registrační klinická studie. Kabazitaxel se stal pevnou součástí léčby pacientů mCRPC v rámci našeho onkologického oddělení.

LITERATURA 1. Ondruš D, Ondrušová M. Manažement pacientov s kastračne rezistentným metastatickým karcinómom prostaty. Klin Onkol 2015; 28: 24–29. 2. Tannock IF, Osoba D, Stockler MR, et al. Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or predni‑ sone alone for symptomatic hormone-resistant prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end points. JCO 1996; 14: 1756–1764. 3. Tannock IF, de Wit R, Berry WR, et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantron plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004; 351: 1502–1512. 4. Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH, et al. Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone plus prednisone for advanced refractory prostatae cancer. N Engl J Med 2004; 351: 1513–1520. 5. de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostatae cancer progressing after docetaxel treatment: a randimised open-label trial. Lancet 2010; 376: 1147–1154. 6. Richter I, Dvořák J, Hejzlarová V, et al. Enzalutamid a abirateron v léčbě metastatického kastračně refrakterního karcinomu prostaty po předchozí chemoterapii. Klin Onkol. 2016; 29: 127–132. 7. Bahl A, Oudard S, Tombal B, et al. Impact of cabazitaxel on 2-year survival anp palliation of tumour‑ -related pain in men with metastatic castration-resistant prostate cancer treated in the TROPIC trial. Annals of Oncol 2013; 24: 2402–2408. 8. Lee JJ, Swain SM. Peripheral neuropathy induced by microtubule-stabilizing agents. J clin Oncol 2006; 24: 1633–1642. 9. Tsao CK, Cutting E, Martin J, Oh WK. The role of cabazitaxel in the treatment of metastatic castration‑ -resistant prostate cancer. Ther Adv Urol 2014; 6: 97–104. 10. Heidenreich A, Bracarda S, Mason M, et al. Safety of cabazitaxel in senior adults with metastatic castration-resistant prostatae cancer: results of the European compassionate-use programme. Eur J Cancer.

Ces Urol 2016; 20(3): 214–220

219

220

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

11. Mita A, Denis L, Rowinski E, et al. Phase I and pharmacokinetic study of XRP6258 (RPR 116258A), a novel taxane, administered as 1-hour infusion every 3 weeks in patients with advanced solid tumors. Clin Cancer Res 2009; 15: 723. 12. Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, et al. Chemohormonal therapy in metastatic hormon-senzitive prostate cancer. N Eng J Med 2015; 373: 737–746. 13. Scher HI, Fizazi K, Saad F, et al. Increased survival with enzalutamide in prostatae cancer after che‑ motherapy. N Engj J Med 2012; 367: 1187–1197. 14. de Bono JS, Logothesis CJ, Molina A, et al. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2011; 364: 1995–2005. 15. Caffo O, Pappagallo G, Brugnara S, et al. Multiple rechallenges for castration-resistant prostate cancer patients responding to first-line docetaxel: assesment of clinical outcomes and predictive factors. Urology 2012; 79: 644–649. 16. Oudard S, Kramer G, Caffo O, et al. Docetaxel rechallenge after an initial good response in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer. BJU Int 2015; 115: 744–752. 17. Loriot Y, Massard C, Gross-Goupil M, et al. The interval form the last cycle of docetaxel-based che‑ motherapy to progression is associated with efficacy of subsequent docetaxel in patients with prostatae cancer. Eur J Cancer 2010; 46: 1770–1772. 18. Petrioli R, Francini E, Roviello G, et al. Is there still a place for docetaxel rechallenge in prostate cancer? World J clin Oncol 2015; 6: 99–103. 19. Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, et al. Abirateron in metastatic prostatae cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med 2013; 368: 138–148. 20. Beer TM, Amstrong AJ, Rathkof DE, et al. Enzalutamide in metastatic prostatae cancer before che‑ motherapy. N Engl J Med 2014; 371: 424–433.

Ces Urol 2016; 20(3): 214–220

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

NEOADJUVANTNÍ CHEMOTERAPIE U INVAZIVNÍCH UROTELIÁLNÍCH NÁDORŮ MĚCHÝŘE: KORELACE LÉČEBNÉ ODPOVĚDI A PŘEŽITÍ PACIENTŮ NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY IN MUSCLE-INVASIVE UROTHELIAL BLADDER CANCER: CORRELATION OF RESPONSE WITH PATIENTS SURVIVAL

Michal Staník1, Alexander Poprach2, Daniel Macík1, Ivo Čapák1, Jiří Jarkovský3, Denisa Malúšková3, Natália Marečková1, Radek Lakomý2, Jan Doležel1 Oddělení onkourologie, Masarykův onkologický ústav, Brno Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno 3 Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 1 2

Došlo: 29. 3. 2016 Přijato: 7. 7. 2016 Kontaktní adresa: MUDr. Michal Staník, Ph.D. Oddělení onkourologie, Masarykův onkologický ústav, Žlutý Kopec 7, 656 53 Brno e-mail: [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Podpořeno MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805). Autor prohlašuje, že zpracování tohoto článku ne‑ bylo podpořeno žádnou společností.

SOUHRN Staník M, Poprach A, Macík D, Čapák I, Jarkov‑ ský J, Malúšková D, Marečková N, Lakomý R, Dole‑ žel J. Neoadjuvantní chemoterapie u invazivních uroteliálních nádorů měchýře: korelace léčebné odpovědi a přežití pacientů.

Hlavní stanovisko: V souboru 41 nemocných s invazivními nádory měchýře jsme zaznamenali vysoký podíl odpovědí na neoadjuvantní chemo‑ terapii. Pacienti s kompletní odpovědí měli signi‑ fikantně lepší dvouleté přežití bez progrese než pacienti s reziduálním onemocněním. Cíl: V randomizovaných studiích byl prokázán přínos neoadjuvantní chemoterapie (NACH) na cel‑ kové přežití. Cílem práce bylo zhodnotit frekvenci léčebné odpovědi na NACH a vliv na prognózu onemocnění. Soubor pacientů a metoda: V období od 1/2010 do 10/2015 podstoupilo 124 pacientů s ná‑ dorem měchýře radikální cystektomii, z nichž 41 (33 %) dostalo NACH. K chemoterapii byly indiko‑ vány nádory cT3–4 nebo cN+, kategorie cT2N0 (37 %) pouze v případě výskytu rizikových faktorů jako hydronefróza, nebo lymfovaskulární invaze. Kritériem způsobilosti pro chemoterapii byla glomerulární filtrace >50 ml/min a funkční stav dle ECOG 1. Nejčastěji byla podána kombinace gemci‑ tabinu a cisplatiny (85 %). Odpověď na chemotera‑ pii byla definována jako kompletní (ypT0N0) nebo

Ces Urol 2016; 20(3): 221–228

221

222

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

parciální (≤ypT1N0). Medián délky sledování dosáhl 14 měsíců (1–71). Dvouleté přežití bez progrese (PFS) jsme posuzovali pomocí Kaplan-Meierových křivek a srovnání přežití v rámci podskupin pomocí log-rank testu. Výsledky: Dvouleté přežití bez progrese onemocnění bylo v celém souboru 69 % (95 % CI 52–86), u pacientů s klinicky negativními uzli‑ nami (cT2–4N0) až 81 %. Kompletní nebo parciální odpověď jsme zaznamenali u 41 %, resp. 59 % paci‑ entů. Pravděpodobnost dosažení alespoň parciální odpovědi na chemoterapii (≤ypT1N0) byla vyšší u nádorů cT2 (76 %) než u cT3–4 (40 %). Dvouleté přežití bez progrese onemocnění bylo signifikantně lepší v případě odpovědi na chemoterapii: 93 % u patologického ypT0, 83 % u ypT1, 50 % u ypT2 a 31 % u ypT3–4 (p=0,003). Závěr: Pacienti s odpovědí na NACH měli sig‑ nifikantně lepší dvouleté přežití bez progrese ve srovnání s pacienty bez odpovědi. Do budoucna je nutná lepší selekce pacientů k NACH, identifikace responderů, k čemuž by mohl přispět vývoj nových molekulárních markerů.

KLÍČOVÁ SLOVA Chemoterapie, neoadjuvantní léčba, nádory mo‑ čového měchýře.

SUMMARY Staník M, Poprach A, Macík D, Čapák I, Jar‑ kovský J, Malúšková D, Marečková N, Lakomý R, Doležel J. Neoadjuvant chemotherapy in muscle‑ -invasive urothelial bladder cancer: correlation of response with patients survival. Major statement: Response rates to neo‑ adjuvant chemotherapy were high in our co‑ hort of 41 patients with muscle-invasive bladder cancer. Patients with a complete response had significantly improved 2-year progression-free survival compared with the patients with resi‑ dual disease. Aims: Neoadjuvant chemotherapy (NAC) was shown to improve the overall survival in rand‑ omized trials. The aim of the study was to evaluate the frequency of response to NAC and the impact on prognosis of the disease.

Ces Urol 2016; 20(3): 221–228

Methods: From January 2010 to October 2015 124 patients with bladder cancer underwent radi‑ cal cystectomy and 41 of them (33 %) received NAC. Chemotherapy was indicated in cT3–4 or cN+ tumours, cT2N0 disease only in presence of risk factors like hydronephrosis or lymphovascular invasion. Glomerular filtration rate >50 ml/min and ECOG performance status ≤1 were used as chemotherapy eligibility criteria. Gemcitabine and cisplatin was the most frequently used regimen (85 %). Response to chemotherapy was defined as complete (ypT0N0) or partial (≤ypT1N0). The median follow-up was 14 months (1–71). The Kaplan-Meier methods were used to calculate two-year progression-free survival (PFS) and subgroup survival comparison using log-rank test. Results: Two-year PFS rates were 69 % (95 % CI 52–86) for the whole cohort and 81 % in patients with clinically negative lymph nodes (cT2–4N0). Complete or partial responses to NAC were seen in 41 % and 59 %, respectively. The probability of at‑ taining at least partial response to NAC (≤ ypT1N0) was significantly higher in cT2 tumours (76 %) than in cT3–4 (40 %). Two-year PFS was significantly higher in case of response to chemotherapy: 93 % in ypT0, 83 % in ypT1, 50 % in ypT2 and 31 % in ypT3–4 (p=0.003). Conclusion: Patients with a response to NAC had significantly improved 2-year PFS compared with the patients without the response. In the future, the development of new molecular bio markers is warranted, that would allow better se‑ lection of patients to NAC.

KEY WORDS Chemotherapy, neoadjuvant therapy, urinary blad‑ der neoplasms.

………

ÚVOD V léčbě invazivních nádorů měchýře nedošlo za posledních 30 let k zásadnímu průlomu. Základem

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

léčby je kvalitně provedená radikální cystekto‑ mie s pánevní lymfadenektomií. Bohužel 30–50 % pacientů má již v čase radikální operace okultní metastázy, což je argumentem pro časné podání systémové léčby – chemoterapie (1, 2). Současná urologická a onkologická doporučení preferují neoadjuvantní chemoterapii (NACH) před adjuvantní na základě kvalitnějších dat z rando‑ mizovaných studií (3). Metaanalýza studií s NACH prokázala 5% zlepšení celkového přežití pacientů s invazivními nádory měchýře, což odpovídá efektu perioperační chemoterapie u jiných typů solidních nádorů, přesto není koncept NACH v urologické komunitě široce přijat (4). V současnosti existuje shoda na indikaci NACH u lokálně pokročilých nádorů cT3–4 a/nebo cN+. U nádorů ohraničeného na měchýř (pT2) je i při samotné radikální cystektomii riziko rekurence rela‑ tivně nízké (20–30 %), což je argumentem odpůrců NACH u tumorů cT2 (5). Nicméně nepřesnost zob‑ razovacích metod vede u kategorie cT2 až v 50 % k podhodnocení rozsahu onemocnění, a proto se také u těchto nádorů doporučuje zvážit chemote‑ rapii, zejména v případě výskytu rizikových faktorů, jako jsou nález hydronefrózy nebo lymfovaskulární invaze (6–8). Nález kompletní patologické odpovědi pT0 při radikální cystektomii snižuje riziko úmrtí o 55 % a je prognosticky příznivým ukazatelem bez ohledu na to, jestli k ní došlo po samotné transuretrální resekci (TUR) měchýře nebo po resekci a NACH (9). Pětileté nádorově-specific‑ ké přežití u těchto pacientů dosahuje 85–90 % a hlavním přínosem NACH se zdá být právě čas‑ tější výskyt pT0 (3, 5). Dalším problémem je biologická heterogenita uroteliálních nádorů, jejímž projevem je 30% podíl non-responderů mezi pacienty podstupujícími chemoterapii. V současnosti chybí spolehlivé klinické a molekulární prediktory, které by nám umožnily identifikovat tuto skupinu nemocných, kteří nebudou mít prospěch z NACH. Cílem naší práce je retrospektivní zhodnocení frekvence odpovědi na NACH, posouzení jejího prognostického vlivu a identifikace klinických pre‑ diktorů odpovědi.

SOUBOR PACIENTŮ A METODA Za období od 1/2010 do 10/2015 podstoupilo v Masarykově onkologickém ústavu 124 pacientů s invazivním nádorem měchýře radikální cystek‑ tomii, z nichž 45 (36 %) dostalo NACH. Z hodno‑ cení byli vyřazeni tři pacienti s podezřením na vstupní postižení uzlin nad úrovní bifurkace aorty a jeden pacient s malobuněčným karcinomem. U 41 hodnocených nemocných tvořil uroteliální karcinom dominantní část histologie nádoru. K chemoterapii byly indikovány nádory cT3–4 a/nebo cN+. U kategorie cT2N0 (37 %) pouze v pří‑ padě výskytu rizikových faktorů jako hydronefróza, lymfovaskulární invaze nebo histologická varian‑ ta uroteliálního karcinomu (mikropapilární typ). Základní stratifikaci v rámci souboru tvořil nález lymfadenopatie při diagnóze onemocnění, čímž se soubor rozdělil na skupiny cT2–4N0 a cT2–4N1–3, čítající 27 (66 %), resp. 14 (34 %) nemocných. Kritériem způsobilosti pro ChT byla glomerulár‑ ní filtrace >50 ml/min a funkční stav dle ECOG ≤1. Nejčastěji byla podána kombinace gemcitabinu a cisplatiny (GC) v 85 %, v případě renální insufici‑ ence byla v počátečních letech cisplatina nahraze‑ na karboplatinou u šesti pacientů. Do konce roku 2013 byly podávány tři cykly NACH s intervalem 28 dní, od ledna 2014 pak čtyři cykly po 21 dnech. U každého pacienta jsme retrospektivně hodnotili dodržení předepsané dávky chemoterapie pomocí John Hopkins Dose Index (JH-DI) (10). Odpověď na chemoterapii byla definována jako kompletní (ypT0N0) nebo parciální (≤ypT1N0). Medián délky sledování dosáhl 14 měsíců (1–71). Sledování bylo definováno dobou od radikální cystektomie do poslední kontroly nebo do zazna‑ menání recidivy nebo po úmrtí z jiné příčiny. Retrospektivně jsme posuzovali vztah jed‑ notlivých klinických charakteristik a odpovědi na chemoterapii. Hodnocené proměnné byly věk, pohlaví, kategorie cT a cN, primárně invazivní ver‑ sus progredující neinvazivní nádor, makroskopicky kompletní versus nekompletní TUR, lymfovasku‑ lární invaze, hydronefróza, vstupní glomerulární filtrace (eGFR), protokol chemoterapie a John Hopkins Dose Index.

Ces Urol 2016; 20(3): 221–228

223

224

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Za ukazatel onkologických výsledků jsme vzhle‑ dem ke krátké době sledování zvolili dvouleté přežití bez progrese (PFS), které jsme posuzovali pomocí Kaplan-Meierových křivek a srovnání přežití v rámci podskupin pomocí log-rank testu. Schop‑ nost predikce byla hodnocena pomocí logistické regrese a kvantifikována OR („odds ratio“) s inter‑ valem spolehlivosti a p-hodnotou. Za statisticky signifikantní byly považovány hodnoty p<0,05.

Odpovědi na chemoterapii jsme dosáhli celko‑ vě u 24 (59 %) nemocných, kompletní a částečnou u 17 (41 %), resp. 7 (18 %) (tabulka 2). Vyšší prav‑ děpodobnost odpovědi na NACH byla u klinicky lokalizovaných nádorů (cT2) 76 % než u lokálně pokročilých (cT3–4) 40 % (p=0,028). U nádorů cT2 jsme zaznamenali lepší dvouleté PFS 76 % oproti 62 % u cT3–4 onemocnění, rozdíl však nebyl stati‑ sticky signifikantní (p=0,309).

VÝSLEDKY Charakteristika souboru je uvedena v tabulce 1. Prů‑ měrný věk pacientů byl 63 let (42–76), muži a ženy tvořili 73 %, resp. 27 % a medián délky sledování dosáhl 14 měsíců (1–71). Klinicky lokalizované (cT2) a lokálně pokročilé onemocnění (cT3–4) mělo 21 (51 %), resp. 20 (49 %) pacientů a pánevní lymfade‑ nopatii dle vstupních zobrazovacích vyšetření 14 (34 %) nemocných. Všichni pacienti podstoupili radikální cystektomii po NACH, 30denní mortalita byla 2 %. Dvouleté přežití bez progrese (PFS) dosáhlo 69 % (95 %CI: 52;86), k progresi došlo u deseti pa‑ cientů s mediánem deset (3–27) měsíců (obrá‑ zek 1). U pacientů s klinicky negativními uzlinami (cT2–4N0) bylo dosaženo dvouleté PFS 81 %, horší výsledky jsme zaznamenali u pacientů s klinickým postižením uzlin (cT2–4N1–3) 52 %, s mediánem přežití bez progrese 2,3 let (obrázek 2).

Obr. 1. Pravděpodobnost přežití bez progrese v celém souboru Fig. 1. Probability of progression-free survival in the whole cohort of patients

Tab. 1. Charakteristika souboru pacientů Tab. 1. Patient characteristics Charakteristika

N=41

Věk (průměr, rozsah)

63 (42–76)

Pohlaví: ◼◼ muži ◼◼ žena

30 (73 %) 11 (27 %)

Chemoterapie: ◼◼ cisplatina + gemcitabin ◼◼ karboplatina + gemcitabin

35 (85 %) 6 (15 %)

Klinická T kategorie: ◼◼ cT2 ◼◼ cT3–4

21 (51 %) 20 (49 %)

Klinická N kategorie: ◼◼ cN0 ◼◼ cN1–3

27 (66 %) 14 (34 %)

Ces Urol 2016; 20(3): 221–228

Obr. 2. Pravděpodobnost přežití bez progrese u pacientů s klinicky negativními a pozitivními uzlinami Fig. 2. Probability of progression-free survival in patients with clinically negative and positive lymph nodes

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Univariátním prediktorem kompletní patologic‑ ké odpovědi (ypT0) bylo z hodnocených proměn‑ ných pouze onemocnění cT2 versus cT3 (OR 0,15; p=0,032) a naznačený trend jsme zaznamenali v případě makroskopicky kompletního versus ne‑ kompletního TUR (OR 0,30; p=0,128) (tabulka 3). Multivariátní analýza nebyla provedena pro malý počet subjektů.

DISKUZE Obr. 3. Pravděpodobnost přežití bez progrese v celém souboru podle odpovědi na chemoterapii Fig. 3. Probability of progression-free survival by response to chemotherapy

Dvouleté PFS se v rámci celého souboru sig‑ nifikantně lišilo podle odpovědi na chemoterapii a dosáhlo 93 % ve skupině ypT0, 83 % u ypT1, 50 % u ypT2 a 31 % u ypT3–4 (p=0,003) (obrá‑ zek 3). Podobně u nemocných bez uzlinových metastáz po NACH (ypN0) bylo dosaženo vyšší dvouleté PFS 82 % oproti 50 % u ypN2 a 0 % u ypN3 (p=0,049). Výrazně lepší výsledky jsme zaznamenali u ná‑ dorů bez vstupní lymfadenopatie (cT2–4N0), kde jsme až u 18 z 27 (67 %) pacientů zaznamenali odpověď na chemoterapii a pouze u šesti (22 %) nemocných přetrvávalo lokálně pokročilé onemoc‑ nění (ypT3–4). Dvouleté PFS činilo 100 % u ypT0, ypT1 i ypT2, avšak pouze 33 % u ypT3–4.

Výsledky samotné chirurgické léčby invazivních nádorů měchýře, zejména u lokálně pokročilého onemocnění, jsou neuspokojivé a ke zlepšení mů‑ žou vést pouze opatření cílená na časnější diagnos‑ tiku nebo efektivní systémová léčba. Metaanalýzou studií s NACH bylo prokázáno zlepšení pětiletého celkového přežití o 5 %, což odpovídá 13% snížení rizika úmrtí (4). I přes prokázaný benefit NACH u in‑ vazivních nádorů měchýře je však tento koncept multimodální léčby málo využívaný. Možným vy‑ světlením jsou obavy z toxicity léčby a z odkladu radikální operace u non-responderů. V naší práci jsme retrospektivně zhodnotili 41 pacientů s NACH, u kterých bylo dosaženo dvou‑ letého přežití bez progrese 69 %. Všichni pacienti podstoupili radikální cystektomii po chemoterapii a 30denní mortalita kombinované léčby byla pouze 2 %. Při pohledu na skladbu pacientů jsou v našem souboru na rozdíl od publikovaných randomizova‑ ných studií zastoupeni také pacienti s klinicky pozi‑ tivními uzlinami před NACH (34 %), což znemožňuje

Tab. 2. Odpověď na neoadjuvantní chemoterapii podle jednotlivých stadií. CR – kompletní odpověď, PR – částečná odpověď Tab. 2. Response to neoadjuvant chemotherapy stratified by the stage of the disease. CR – complete response, PR – partial response ypT0N0 (CR)

ypTa-1N0

ypT≤1 (PR)

ypT2N0

ypT3–4N0

ypN1–3

Celkem

13 (48 %)

5

18 (67 %)

3

6

0

27

cT2

9 (56 %)

4

13 (81 %)

2

1

0

16

cT3–4

4 (36 %)

1

5 (45 %)

1

5

0

11

cT2–4N1–3

4 (29 %)

2

6 (43 %)

1

1

6

14

cT2

2 (40 %)

1

3 (60 %)

0

0

2

5

cT3–4

2 (22 %)

1

3 (33 %)

1

1

4

9

cT2–4N0

Ces Urol 2016; 20(3): 221–228

225

226

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Tab. 3. Univariátní analýza rizikových faktorů patologické kompletní odpovědi pomocí metodiky logistické regrese. OR = odds ratio, CI = interval spolehlivosti Tab. 3. Univariate analysis of pathologic complete response risk factors using logistic regression. OR = odds ratio, CI = confidence interval. Proměnná

OR (95 % CI)

P hodnota

Věk (roky) – spojitě

1,02 (0,94; 1,11)

0,583

Pohlaví: žena/muž

0,75 (0,18; 3,11)

0,689

cT: cT3/cT2

0,15 (0,03; 0,85)

0,032

cT4/cT2

0,83 (0,14; 5,08)

0,843

cN: cN1–3/cN0

0,58 (0,16; 2,19)

0,424

Progredující neinvazivní/primárně invazivní nádor

0,81 (0,17; 3,99)

0,800

Paliativní TUR/ makroskopicky kompletní TUR

0,30 (0,06; 1,42)

0,128

Lymfovaskulární invaze, N 29

1,63 (0,32; 8,4)

0,562

eGFR před ChT – spojitě

0,31 (0,02; 4,16)

0,378

>1,2 ml/s/0,6–1,2 ml/s

0,91 (0,23; 3,59)

0,888

Carboplatina, Gemzar/cDDP, Gemzar

2,15 (0,41; 11,2)

0,362

John Hopkins Dose index: ◼◼ 4 cykly/2 cykly nebo 3 cykly s redukcí ◼◼ 3 cykly nebo 4 cykly s redukcí/2 cykly nebo 3 cykly s redukcí

2,07 (0,4; 10,85) 1,75 (0,31; 9,75)

0,387 0,523

Hydronefróza

1,01 (0,26; 3,96)

0,986

odds ratio a jeho statistická významnost odvozena z logistické regrese 1 odds ratio and its statistical significance derived from logistical regression 1

přímé srovnání celého souboru. V randomizovaných studiích s NACH, do kterých byli zařazeni většinou pouze pacienti s klinicky negativními uzlinami cT2–4N0, se pětileté celkové přežití pohybovalo v rozmezí 49–57 % (11–13). V naší srovnatelné skupině 27 pacientů cT2–4N0 jsme zaznamenali optimistické dvouleté PFS 81 %, které je ale pravděpodobně ovlivněno krátkou dobou sledování. Vícero studií prokázalo, že dosažení kompletní patologické odpovědi pT0 je prognosticky přízni‑ vým ukazatelem (5, 9, 11). V metaanalýze 13 studií a 886 pacientů Petrelli et al. popsali kompletní od‑ pověď u 29 % nemocných a u této skupiny bylo sní‑ ženo riziko úmrtí o 55 % (9). V největší retrospektivní multicentrické studii 1 130 pacientů s onemocně‑ ním cT2–4N0 Zargar et al. zaznamenali celkovou a kompletní odpověď u 41 %, resp. 23 %. Riziko úmrtí bylo u nich sníženo o 75 % oproti skupině bez odpovědi (14). Zastoupení lokálně pokroči‑ lých nádorů bylo 53 %, což je srovnatelné s naším souborem, a autoři hodnotili pouze pacienty, kteří dostali alespoň tři cykly chemoterapie. Výborné onkologické výsledky spojeny s nálezem pT0 při cystektomii se neliší, jestli k nim došlo po sa‑

Ces Urol 2016; 20(3): 221–228

motném TUR tumoru nebo po TUR a následné NACH. Rozdíl v přežití se zdá být způsoben vyšším podílem 25–38 % pacientů s pT0 po NACH oproti 12–15 % po samotné transuretrální resekci (11–13). V našem sou‑ boru jsme zaznamenali odpověď na chemoterapii (ypT≤1) u 59 % pacientů, z toho kompletní a částečnou odpověď u 41 %, resp. 18 % případů. V podskupině 27 pacientů s klinicky negativními uzlinami cT2–4N0 jsme dosáhli odpovědi u 67 % nemocných a až 48 % tvo‑ řili kompletní odpovědi. Tyto výsledky jsou lepší než v randomizovaných nebo větších retrospektivních studiích, kde se celková odpověď (ypT≤1) a kompletní odpověď (ypT0) pohybuje v rozmezí 22–58 %, resp. 10–38 % (11, 14). Vyšší podíl pacientů s ypT0 v našem souboru může souviset s malým počtem pacientů, jejich selekcí a navíc se jedná o výsledky z jednoho pracoviště s relativně uniformním léčebným pro‑ tokolem. Pozitivní je, že také ve skupině se vstupní pánevní lymfadenopatií jsme dosáhli relativně vysoké odpovědi na NACH 43 %, kompletní odpověď jsme zaznamenali u 29 % a dvouleté PFS bylo 52 % s me‑ diánem do progrese 2,3 let. Velice nepříznivým faktorem je přetrvávání in‑ vazivního karcinomu měchýře po NACH. V případě

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

nálezu perzistujícího onemocnění ohraničeného na měchýř (ypT2) je rozhodující, zda se jednalo o pacienta se vstupně klinicky negativními (cN0) nebo pozitivními uzlinami (cN1–3), jelikož dvouleté PFS dosáhlo v prvním případě 100 % a ve druhém 50 %. Naopak, v případě reziduálního lokálně po‑ kročilého onemocnění ypT3–4 (27 % pacientů), bylo dvouleté PFS nízké v obou případech a do‑ sáhlo pouze 33 %, resp. 31 %. Výsledky však můžou být ovlivněny malým počtem pacientů. Několik studií se snažilo o predikci odpovědi na NACH, které by umožnilo selektivní podání pacien‑ tům s pravděpodobným léčebným benefitem. Zar gar et al. popsali klinickou kategorii cT3–4 a aplikaci jiného chemoterapeutického režimu než MVAC (metotrexát, vinblastin, doxorubicin, cisplatina) a GC jako negativní prediktivní faktory odpovědi na NACH (14). V našem souboru jsme prokázali jako negativní prediktor pouze kategorii cT3 (OR 0,15; p=0,032) a trend byl naznačen v případě nekom‑ pletního TUR (p=0,128). Vyšší pravděpodobnost odpovědi na NACH byla publikována v případě věku pod 60 let a vyššího počtu aplikovaných cyklů chemoterapie, v našem souboru ale signifikantně nevyšly (10). Kvalitní data z randomizovaných studií s NACH máme ze současných protokolů pouze pro MVAC (11). Pro svou vyšší toxicitu byl však MVAC v praxi z velké části nahrazen kombinací GC, nicméně data potvrzující non-inferioritu této kombinace pocházejí z randomizované studie u metastatic‑ kého onemocnění a v případě NACH jenom z re‑ trospektivních studií (15). Podíly pacientů, kteří dosáhli kompletní odpovědi, se ale mezi protokoly v retrospektivním hodnocení neliší (14). Je nutné připomenout, že i přes pokroky v sys‑ témové léčbě je pro prognózu pacienta rozhodující kvalita chirurgické léčby. Pečlivost lymfadenekto‑ mie nebo výskyt pozitivních okrajů sehrávají zásad‑

ní roli. V jedné z randomizovaných studií s NACH (SWOG 8710) byl signifikantní rozdíl v pětiletém celkovém přežití 44 %, resp. 61 %, pokud měli pa‑ cienti při operaci odstraněno méně nebo více než deset uzlin (16). V našem souboru byl medián od‑ straněných uzlin 24 (IQR 18–30). Limitací studie je krátká doba sledování 14 měsíců, což neumožňuje optimální zhodnocení onkologických výsledků. Na druhé straně dvouleté PFS dobře odpovídá dlouhodobějším výsledkům, jelikož k většině recidiv dojde v prvních dvou letech po operaci. Nuhn et al. prokázali na 1 738 pacien‑ tech 86% souhlas mezi dvouletým PFS a pětiletým celkovým přežitím (17). K dosažení optimálních onkologických výsled‑ ků u invazivních nádorů měchýře je nutné iden‑ tifikovat non-respondery na chemoterapii, kteří tvoří asi třetinu cílové populace, abychom zamezili opoždění radikální operace. V nedávné době byly publikovány studie, ve kterých mutace genů zod‑ povědných za opravu DNA byly spojeny s dobrou odpovědí na NACH (18). Lze předpokládat, že nová taxonomie uroteliálních nádorů na základě moleku‑ lárních markerů bude hrát v predikci mnohem větší roli než současné klinické prediktory (19) a velikým příslibem jsou nové možnosti systémové terapie, jako je cílená léčba nebo imunoterapie.

ZÁVĚR V našem souboru jsme zaznamenali vysoký podíl odpovědi na NACH. Pacienti s kompletní odpo‑ vědí měli signifikantně lepší dvouleté přežití bez progrese než pacienti s reziduálním onemocněním. Současné klinické prediktory odpovědi na chemoterapii jsou nedostatečné a je nutný vývoj nových biomarkerů, které umožní identifikovat respondery a selektovat podání NACH.

LITERATURA 1. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 2001; 19(3): 666–675. 2. Sternberg CN, Bellmunt J, Sonpavde G, et al. ICUD-EAU International consultation on bladder cancer 2012: chemotherapy for urothelial carcinoma – neoadjuvant and adjuvant settings. Eur Urol 2013; 63(1): 58–66.

Ces Urol 2016; 20(3): 221–228

227

228

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

3. Meeks JJ, Bellmunt J, Bochner BH, et al. A systematic review of neoadjuvant and adjuvant chemothe‑ rapy for muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 2012; 62: 523–533. 4. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-Analysis Collaboration: Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a systematic review and meta-analysis of individual patient data: advanced bladder cancer (ABC) meta-analysis collaboration. Eur Urol 2005; 48: 202–205. 5. Lavery HJ, Stensland KD, Niegisch G, Albers P, Droller MJ. Pathological T0 following radical cystectomy with or without neoadjuvant chemotherapy: a useful surrogate. J Urol. 2014; 191(4): 898–906. 6. Culp SH, Dickstein RJ, Grossman HB, et al. Refining patient selection for neoadjuvant chemotherapy before radical cystectomy. J Urol. 2014; 191(1): 40–47. 7. Lotan Y, Gupta A, Shariat SF, et al. Lymphovascular invasion is independently associated with overall survival, cause-specific survival, and local and distant recurrence in patients with negative lymph nodes at radical cystectomy. J Clin Oncol 2005; 23(27): 6533–6539. 8. Stimson CJ, Cookson MS, Barocas DA, et al. Preoperative hydronephrosis predicts extravesical and node positive disease in patients undergoing cystectomy for bladder cancer. J Urol. 2010; 183(5): 1732–1737. 9. Petrelli F, Coinu A, Cabiddu M, et al. Correlation of pathologic complete response with survival after neoadjuvant chemotherapy in bladder cancer treated with cystectomy: a meta-analysis. Eur Urol 2014; 65(2): 350–357. 10. Gandhi NM, Baras A, Munari E, et al. Gemcitabine and cisplatin neoadjuvant chemotherapy for muscle‑ -invasive urothelial carcinoma: Predicting response and assessing outcomes. Urol Oncol 2015; 33(5): 204e1–7. 11. Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, et al. Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med. 2003; 349: 859–866. 12. Sherif A, Holmberg L, Rintala E, et al. Neoadjuvant cisplatinum based combination chemotherapy in patients with invasive bladder cancer: a combined analysis of two Nordic studies. Eur Urol 2004; 45: 297–303. 13. Griffiths G, Hall R, Sylvester R, Raghavan D, Parmar MK. International phase III trial assessing neoadju‑ vant cisplatin, methotrexate, and vinblastine chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer: long-term results of the BA06 30894 trial. J Clin Oncol 2011; 29(16): 2171–2177. 14. Zarger H, Espiritu PN, Fairey AS, et al. Multicenter assessment of neoadjuvant chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 2015; 67(2): 241–249. 15. Von der Maase H, Sengelov L, Roberts JT, et al. Long-term survival results of a randomized trial com‑ paring gemcitabine plus cisplatin, with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, plus cisplatin in patients with bladder cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 4602–4608. 16. Herr HW, Faulkner JR, Grossman HB, et al. Surgical factors influence bladder cancer outcomes: a co‑ operative group report. J Clin Oncol 2004; 22(14): 2781–2789. 17. Nuhn P, May M, Fritsche H-M, et al. External validation of disease-free survival at 2 or 3 years as a su‑ rrogate and new primary endpoint for patients undergoing radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder. Eur J Surg Oncol 2012; 38: 637–642. 18. Plimack ER, Dunbrack RL, Brennan TA, et al. Defects in DNA repair genes predict response to neo‑ adjuvant cisplatin-based chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 2015; 68(6): 959–967. 19. Cancer Genome Atlas Research Network. Comprehensive molecular characterization of urothelial bladder carcinoma. Nature. 2014; 507: 315–322.

Ces Urol 2016; 20(3): 221–228

KAZUISTIKA

INKONTINENCIA MOČU U DIEŤAŤA S URETER TRIPLEX A EKTOPICKÝM VYÚSTENÍM MOČOVODU URINARY INCONTINENCE IN A CHILD WITH A TRIPLEX URETER AND ECTOPIC URETER

Jaroslav Molčan1,2,3 Urologická klinika, Univerzitná nemocnica Martin, Martin Urologická ambulancia, Medicínske zariadenie Mlynská dolina s.r.o, Bratislava 3 II. Urologická klinika SZU, FNsP, FDR, Banská Bystrica 1 2

Došlo: 3. 6. 2015 Přijato: 31. 5. 2016 Kontaktní adresa: MUDr. Jaroslav Molčan II. Urologická klinika SZU, FNsP, FDR Námestie L. Svobodu 1, 974 01 Banská Bystrica e-mail: [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Spracovanie tohoto článku nebolo podporené žiadnou spoločnosťou.

SOUHRN Molčan J. Inkontinencia moču u dieťaťa s ureter triplex a ektopickým vyústením močovodu. Kontinuálny únik moču pri súčasne normálnej mikcii môže byť príznakom ektopického vyústenia močovodu u dievčat. Prezentujem kazuistiku 6 roč‑ ného dievčatka, ktoré trpelo nepretržitým denným aj nočným únikom moču. Diagnostika a terapia u die‑ ťaťa bola uskutočnená na Klinike pediatrickej urológie. V diagnostike sme použili sonografiu, vylučovaciu urografiu, cystoskopiu, vaginoskopiu a retrográdnu

ureteropyelografiu. Vyšetreniami sme zistili raritne sa vyskytujúci triplexný močovod (II. typu podľa Smithovej klasifikácie) vľavo s ureter fissus dolného segmentu a naviac so sub-sfinkterickým ektopickým vyústením močovodu horného segmentu do ure‑ try. Podozrenie na prítomnosť tretieho močovodu vzniklo potom, keď sme upresnili anatómiu ureteru dolného segmentu v zmysle ureter fissus pri klinicky jasnej ureterickej inkontinencii, aj prítomnej funkcii horného segmentu pri vylučovacej urografii. Ako terapeutický postup sme zvolili hemiureteronefrek‑ tómiu. Po výkone u dievčaťa prestal únik moču.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ Ektopický močovod, kontinuálny únik moču, tri‑ plexný močovod, ureterická inkontinencia.

SUMMARY Molčan J. Urinary incontinence in a child with a triplex ureter and ectopic ureter. Continuous leakage of urine despite simultane‑ ous normal micturition can be a sign of an ectopic ureter in girls. The case of 6 year old girl who suf‑ fered from continuous daylight and night time urine leakage is reported. Diagnosis and treatment of the child was done at the Clinic of paediatric urol‑

Ces Urol 2016; 20(3): 229–234

229

230

KAZUISTIKA

ogy. In diagnostics, we used sonography, excretory urography, cystoscopy, vaginoscopy and retrograde ureteropyelography. We found a rarely occurring triplex ureter on the left side and a sub-sphincteric ectopic ureter – with outlet into urethra. It was a case of ureteric incontinence. As a therapeutic approach, we chose hemiureteronephrectomy. In girl stopped urine leakage after surgery.

KEY WORDS Ectopic ureter, continuous leakage of urine, ureter triplex, ureteric incontinence.

………

ÚVOD U dievčat s kontinuálnym únikom moču, na‑ priek normálnemu močeniu musíme myslieť na možnosť sub-sfinkterického vyústenia močovodu – ektopiu močovodu. Ektopický močovod zvyčajne drénuje horný segment zdvojeného kalicho-pa‑ nvičkového systému – zdvojenie býva prítomné asi v 70 % prípadov. Menej často nie je prítomná duplicita a močovod drénuje obličku, ktorá však často býva hypoplastická, alebo dysplastická. Veľ‑ mi raritnou je triplicitita močovodu s ektopickým vyústením jedného z nich. V našej prezentovanej kazuistike sa skutočne jednalo o ureter triplex, resp. jeden z typov triplikácie močovodu. V diagnostike sa využíva sonografia, vylučovacia urografia a iné vyšetrenia. Vylučovacia urografia s podaním kon‑ trastnej látky (RTG) je zvyčajne priekazná a odhalí duplicitu obličky a ektopický močovod (1). Avšak anatomické zmeny nemusia byť znázornené, keď je segment s ektopickým močovodom hypo‑ funkčný pri jeho dysplázii (2). V tomto prípade je vhodná Magnetická rezonancia (MRI) (1), alebo Počítačová tomografia (CT) (8). Cystouretroskopia, vaginoskopia a následné zobrazenie ektopického močovodu RTG kontrastnou látkou je tiež význam‑ ný diagnostický postup. Liečba väčšinou spočíva v hemiureteronefrektómii – odstránení segmentu s ektopickým močovodom vzhľadom na časté funkčné poškodenie tohto segmentu obličky (2, 7).

Ces Urol 2016; 20(3): 229–234

KAZUISTIKA U 6-ročného dievčaťa bol od narodenia po‑ zorovaný denný a nočný únik moču, mala stále vlhké spodné prádlo. Nemala “suchý interval”. Dieťa inak močilo normálne, ale mimo močenia pretrvá‑ val kontinuálny únik moču. Neprekonalo infekciu močových ciest. Nemalo problémy so stolicou. Neboli zistené iné ochorenia. Neurologický nález bol v norme.

VYŠETRENIA U dieťaťa sme vykonali komplexné urologic‑ ké vyšetrenie. Fyzikálny nález bol v norme ale pri aspexii vulvy bolo vidieť slabý únik moču z oblas‑ ti uretry, ale presné miesto odkiaľ moč unikal sa nedalo identifikovať. Ultrasonografické vyšetre‑ nie obličiek a močového mechúra nepreukázalo zmeny obličiek a močových ciest. Intravenózna

Obr. 1. Intravenózna urografia Fig. 1. Intravenous urography

KAZUISTIKA

Obr. 2. Cystoskopia, sondáž ľavého ústia a retrográdna ureteropyelografia, vľavo ureter fissus dolného segmentu Fig. 2. Cystoscopy, catheterisation of left ureteric orifice and left retrograde ureteropyelography of ureter fissus of the lower renal segment

Obr. 3. Cystoskopia, sondáž ektopického ústia a retrográdna ureterografia vľavo močovodu horního segmentu Fig. 3. Cystoscopy, catheterisation of ectopic ureteric orifice and left retrograde ureterography of ureter of the upper segment

urografia ukázala normálny morfologický nález kalichov, panvičky a močovodu vpravo. Vľavo sa zobrazil jasne dolný segment obličky s kalichami, panvičkou a odstupujúcim zdvojeným močovo‑ dom a súčasne sa slabšie zobrazili 2 samostatné kalichy v strednej a hornej časti obličky (obrázok 1). U dievčaťa sme zrealizovali endoskopické vyše‑

trenie – pri cystoskopii sa najprv zistili v správnej lokalizácii 2 ústia v močovom mechúri jedno na každej strane, nebolo nájdené iné ektopické ústie močovodu či už v oblasti hrdla mechúra, či uretry ani vo vagíne a oblasti vulvy. Ľavé ústie sme nason‑ dovali ureterálnou cievkou a zrealizovali retrográd‑ nu ureteropyelografiu, pri ktorej sa znázornil dolný

Ces Urol 2016; 20(3): 229–234

231

232

KAZUISTIKA

segment obličky a jeden kalich v strednej časti obličky, taktiež 2 močovody spájajúce sa v stred‑ nej časti – ureter fissus (obrázok 2). Endoskopické vyšetrenie sme preto neskôr opakovali a pri ňom sa už podarilo nájsť ektopické vyústenie močo‑ vodu sub-sfinktericky na ľavej strane uretry, ktoré sme nasondovali. Pri retrográdnej ureterografii sa znázornil horný kalich s močovodom vyúsťujúcim v oblasti uretry (obrázok 3).

Type 1

Type 2

Type 3

Type 4

TERAPEUTICKÝ POSTUP A VÝSLEDOK LIEČBY Nález sme vyhodnotili ako ureter triplex (II. typ podľa Smithovej klasifikácie – obrázky 4 a 5) so sub-sfinkterickým vyústením močovodu horné‑ ho kalichu, ktorý bol príčinou neustáleho úniku moču – ureterickej inkontinencie (obrázok 6). Ako terapeutický postup sme zvolili hemiureteronefrek‑ tómiu horného segmentu (obrázok 7). Z lumboto‑ mického prístupu sme odstránili horný segment obličky s čo najdlhšou časťou ektopického močo‑ vodu. Od výkonu je dieťa suché cez deň aj v noci. Nedošlo ku žiadnym komplikáciám.

Obr. 4. Smithova klasifikácia triplikácie močovodu Fig. 4. Smith’s classification of ureteral triplication

a

b

c

d

DISKUSIA

Obr. 5. Smithova klasifikácia triplikácie močovodu Fig. 5. Smith’s classification of ureteral triplication

Pomočovanie je častým problémom u detí a väčšina detí s únikom moču nemá anomáliu mo‑ čových ciest. Ak dochádza k úniku moču dieťaťa vo veku, kedy by malo byť kontinentné, môže to byť spôsobené inými príčinami – primárna monosym‑ ptomatická nočná enuréza, hyperaktivita močové‑ ho mechúra, z anatomických abnormalít to môžu byť napr. spinálny dysrafizmus, sakrálna agenéza, epispádia (3, 4, 5). Tieto stavy sú ľahko diagnostiko‑ vatelné. U dievčat s kontinuálnym únikom moču, napriek normálnemu močeniu musíme myslieť na možnosť extravezikálneho, sub-sfinkterického vy‑ ústenia močovodu – ektopiu močovodu. Močovod ústiaci mimo roh normálne vytvoreného trigona označujeme ako ektopický. Môže byť lokalizova‑ ný intravezikálne, alebo extravezikálne. Ektopický močovod u chlapcov býva najčastejšie simplexný.

U chlapcov pri opozdenom oddelení močovodu od Wolffovho vývodu vzniká anomálne vyúste‑ nie močovodu, ktorým môže byť: celé trigonum, hrdlo mechúra, prostatická uretra do výšky veru montanum, ductus ejaculatorius, semenné mech‑ úriky, ductus deferens – teda do štruktúr, ktoré sú umiestnené nad vonkajším zvieračom (supra-sfinke‑ tricky). Takže nedochádza k inkontinencii moču (2). Ektopický močovod je často spojený s dyspláziou obličky, alebo segmentom, ktorý drénuje. Platí, že čím viac je močovod ektopický, tým je výraznejšia dysplázia obličkového parenchýmu (6). Ektopický močovod u dievčat je väčšinou spojený s duplicitou obličky a močovodu. V našom prípade sme zistili veľmi zriedkavú anomáliu – ureter triplex. V literatúre je popísaných približne 80 prípadov triplikácie mo‑

Ces Urol 2016; 20(3): 229–234

KAZUISTIKA

Obr. 6. Ureter triplex, ektopické, sub-sfinkterické vyústenie močovodu horného segmentu vľavo Fig. 6. Ureter triplex, ectopic, sub-sphincteric position of the left ureter of the upper segment

Obr. 7. Hemiureteronefrektómia horného segmentu obličky vľavo Fig. 7. Hemiureteronephrectomy of the upper segment of the left kidney

čovodu rôzneho typu (10), ale len niekoľko kazuistík spojených so súčasnou ektopiou močovodu (13, 14). Pri prezentovaní týchto kazuistík sa najviac uvádza základná Smithova klasifikácia, ktorý publikoval 4 typy ureter triplex – triplikáciu močovodu (11, 12). Typ I. – kompletný triplexný močovod – sú prítom‑ né tri močovody a každý močovod má samosta‑ né vyústenie v močovom mechúri. 3 močovody, 3 ústia. Typ II. – triplexný močovod so spojením 2 močovodov – sú prítomné tri močovody, močovod horného segmentu má samostatné vyústenie v mo‑ čovom mechúri, močovody stredného a dolného segmentu sa vo svojom priebehu spájajú a vyúsťujú spoločne. 3 močovody, 2 ústia (naša kazuistika). Typ III. – triplexný močovod so spojením všetkých 3 močovodov – sú prítomné tri močovody, ktoré sa vo svojom priebehu spájajú a v mechúri vyúsťujú spo‑ ločne – je prítomné jedno ústie: 3 močovody, 1 ústie. Typ IV. – triplexný močovod, pri zdvojenej obličke, kraniálne odstupujú 2 močovody, kaudálne sa jeden z močovodov rozdvojuje a do mechúra vstupujú 3 močovody. (obrázky 4 a 5). V našom prípade sa súčasne močovody stredného a dolného segmentu obličky, ktoré samostatne tieto segmenty drénovali približne v strednej tretine spájali do jedného mo‑ čovodu. Ektopické ústie močovodu u dievčat môže byť v hrdle mechúra, uretre, vestibulum vaginae, vo vagíne, v cervixu maternici, stene maternici. Veľká časť ektopií je lokalizovaná distálne od vonkajšie‑ ho zvierača (sub-sfinktericky) a spôsobuje inkonti‑ nenciu moču. Ektopický močovod sa vyskytuje 6 x častejšie u dievčat ako u chlapcov. V diagnostike sa využíva ultrasonografia a intravenózna urografia (IVU). Avšak segment obličky z ktorého odstupuje ektopický močovod môže byť hypofunkčný a pri IVU sa neznázorní. Preto sa v diagnostike využíva aj magnetická rezonancia alebo počítačová tomografia (1, 8). v diagnostike sa dá využiť DMSA vyšetrenie, korým sa posúdi funkčnosť segmentu s ektopic‑ kým močovodom. Táto kazuistika je zo staršieho obdobia, cca zpred 15 rokov, kedy na pracovisku preferovali intravenóznu urografiu. V našej kazu‑ istike je vidieť, že sa pri urografii znázornili všetky segmenty obličky s odstupujúcimi močovodmi, takže sa overila aj funkčnosť horného segmentu. MRI ev. CT s kontrastom na rozdiel od DMSA okrem

Ces Urol 2016; 20(3): 229–234

233

234

KAZUISTIKA

funkčnosti segmentu poskytnú urológovi informá‑ ciu aj o anatómii močových ciest. Pri DMSA vyšetrení morfologické znázornenie močových ciest nie je posúditeľné. Možným terapeutickým riešením by bola v našom prípade ureteropyeloanastomóza, ale operatér sa rozhodol pre hemiureteronefrektómiu horného segmentu vzhľadom k tomu, že sa jednalo o malý horný segment. Liečba väčšinou spočíva v hemiureteronefrektómii z lumbotomického prístu‑ pu. Takmer vždy je drénovaný segment obličky po‑ škodený (2). Grande Moreillo et al prezentovali súbor 11 dievčat s ektopickým močovodom. 10 dievčat malo zdvojený renálny systém, jedna obojstranne, jedno dievča malo obličku bez zdvojenia s ektopiou močovodu. Liečba spočívala v hemiureteronefrektó‑ mii u 9 detí, ureteroureterostómii v jednom prípade a nefroureteroktómii v prípade bez duplicity obličky (7). Heminefroureterektómiu je možné vykonať aj laparoskopicky (9).

ZÁVER Príčinou inkontinencie moču u dievčat môžu byť rôzne funkčné a anatomické abnormality. V prípade dievčat s kontinuálnym únikom moču, napriek normálnemu močeniu je potrebné myslieť na ureterickú inkontinenciu, t. zn. možnosť extra‑ vezikálneho, sub-sfinkterického vyústenia močo‑ vodu. Popisujeme vzácny prípad ureter triplex (typ II podľa Smithovej klasifikácie), kde ureter fissus dolného segmentu sa kombinoval so sub-sfinkte‑ ricky ektopicky vyústeným močovodom horného segmentu. Podozrenie na prítomnosť tretieho mo‑ čovodu vzniklo potom, keď sme upresnili anatómiu ureteru dolného segmentu v zmysle ureter fissus pri klinicky jasnej ureterickej inkontinencii.

LITERATÚRA 1. Fred EA, Nicaise N, Hall M, et al. The role of MR imaging for the assessment of complicated duplex kidneys in children: preliminary report. Pediatr Radiol 2001; 31: 215–223. 2. Hanuš T, Novák K, et al. Nemoci močovodu. Praha, Czech Republic: Galén 2008; 170. 3. Docimo SG, Canning DA, Khoury AE. The Kelalis – King – Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology. 5. ed., London: Informa Healthcare 2007; 1396. 4. Smith DE. Diagnosis and management of the child with wetting. Aust Paediatr J 1967; 3: 193–205. 5. Stannard MW, Lebowitz AL. Urography in the child who wets. AJR 1978; 130: 959–962. 6. Mackie GG, Stephens FD. Duplex kidneys: a correlation of renal dysplasia with position of the ureteral orifice. J Urol 1975; 114: 274–280. 7. Grande Moreillo, et al. Ectopic ureter as cause of urinary incontinence in girls. Actas Urol. Esp. 2000 Apr; 24(4): 314–318. 8. Carrico C, Lebowitz RL. Incontinence due to an infrasphincteric ectopic ureter: why the delay in dia‑ gnosis and what the radiologist can do about it. Pediatr Radiol 1998; 28(12): 942–949. 9. Mushtaq I, Haleblian G. Laparoscopic heminephrectomy in infants and children: first 54 cases. J Pediatr Urol. 2007; 3(2): 100–103. 10. Hsu TH, Goldfarb DA. Blind-ending ureteral triplication. J Urol. 1998; 159: 1295. 11. Smith I. Triplicate ureter. Br J Surg 1946; 34: 182–185. 12. Stephens FD, Hutson JM, Smith ED. Congenital Anomalies of the Kidney, Urinary and Genital Tracts. 2-nd Edition, London: Martin Dunitz Ltd 2002; 523. 13. Patel PM, Stock JA, Hanna MK, Lutzker L. Ureteral triplication with ectopic upper pole moiety. Urology. 2001; Aug: 58(2): 279–280. 14. Neisius A, Schröder A, Riedmiller H, Brzezinska R, Stein R, Thüroff JW. Ureter triplex with non-func‑ tioning upper pole due to ectopic ureterocele and refluxive third ureter bud: case report and review of the literature. Urologe A. 2008; Nov: 47(11): 1483–1486.

Ces Urol 2016; 20(3): 229–234

KAZUISTIKA

MINIINVAZIVNÍ ŘEŠENÍ HEMORAGICKÉ KOMPLIKACE PO ROBOTICKY ASISTOVANÉ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMII MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF A HEMORAGIC COMPLICATION AFTER ROBOTIC-ASSISTED RADICAL PROSTATECTOMY

Petra Hokůvová1, Miroslav Štrbavý1, Marek Broul1, 3, Filip Cihlář2, Jan Schraml1 Klinika urologie a robotické chirurgie UJEP, Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice o.z. Radiodiagnostické oddělení, Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice o.z. 3 Sexuologické oddělení, Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice o.z. 1 2

Došlo: 10. 4. 2016 Přijato: 14. 5. 2016

péče. Následně propuštěn do ambulantního re‑ žimu pátý pooperační den ve výborném stavu.

Kontaktní adresa: MUDr. Petra Hokůvová Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice o.z. Sociální péče 3316/12A, 401 13 Ústí nad Labem e-mail: [email protected]

KLÍČOVÁ SLOVA

Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Zpracování článku nebylo podpořeno žádnou společností.

SOUHRN Hokůvová P, Štrbavý M, Broul M, Cihlář F, Schraml J. Miniinvazivní řešení hemoragické komplikace po roboticky asistované radikální prostatektomii. Autoři prezentují miniinvazivní řešení krvácivé komplikace po roboticky asistované radikální prostatektomii (RARP) pro klinicky lokalizovaný karcinom. Pooperační krvácení bylo zastaveno radiologickou selektivní embolizací. Pacient byl po výkonu plně stabilní, bez potřeby intenzivní

Embolizace, komplikace, krvácení, miniinvazivita, roboticky asistovaná radikální prostatektomie.

SUMMARY Hokůvová P, Štrbavý M, Broul M, Cihlář F, Sch‑ raml J. Minimally invasive treatment of a hemor‑ agic complication after Robotic-assisted Radical Prostatectomy. The authors present a minimally invasive so‑ lution of a bleeding complication after roboticassisted radical prostatectomy (RARP) for clinically localized adenocarcinoma. Post-operative bleeding was stopped radiologically by selective emboli‑ zation. The patient was fully stable after surgery, without need of intensive care and dismissed on the fifth post-operative day in excellent condition.

KEY WORDS Embolisation, complication, bleeding, minimally invasive, Robotic-assisted radical prostatectomy.

……… Ces Urol 2016; 20(3): 235–238

235

236

KAZUISTIKA

Graf 1. Vývoj incidence a mortality v čase od r. 1977–2013 Graph 1. Incidence and mortality evolution from 1977–2013

ÚVOD Incidence karcinomu prostaty má stále ros‑ toucí tendenci. V České republice je od roku 2005 karcinom prostaty nejčastějším zhoubným ná‑ dorem (vyjma karcinomu kůže), a svojí incidencí 99,63/100 000 mužů tak přesáhl počet hlášených případů karcinomů kolorekta. V roce 2013 stoupla incidence na 135/100 000 mužů, tedy nárůst zhru‑ ba o 35 % (graf 1), (1). Nárůst incidence karcinomu prostaty souvisí nejen se zvyšujícím se průměr‑ ným věkem mužů, ale zejména se stále častějším vyšetřením prostatického specifického antigenu (PSA). Zvyšuje se tak počet případů lokalizovaného karcinomu indikovaného k radikálnímu kurativnímu řešení. Roboticky asistovaná radikální prostatektomie je v současné době nejmodernějším miniinvaziv‑ ním přístupem chirurgické léčby klinicky lokalizova‑ ného karcinomu prostaty. Přesto, že je miniinvazivní přístup spojen s nižším rizikem pooperačních kom‑ plikací, mohou se komplikace vyskytnout (2, 3). Jed‑ nou z možných komplikací je pooperační krvácení.

KAZUISTIKA Pacient, 51 let, s klinicky lokalizovaným karcino‑ mem prostaty (cT1c) byl indikován k RARP. Vstupní

Ces Urol 2016; 20(3): 235–238

hodnota PSA byla 5,02 ng/ml, f/t 9,66 %, biopsií prostaty byl histologicky stanoven středně dife‑ rencovaný adenokarcinom, Gleasonovo skóre 3+3. Scintigrafie skeletu a CT břicha bylo bez známek lokální progrese či vzdálených metastáz. Z osobní anamnézy udával pacient endosko‑ pickou retrográdní cholangio-pankreatografii s pa‑ pilotomií pro choledocholitiázu, operaci inguinál‑ ní hernie s implantací síťky a operaci umbilikální hernie. Pacient byl kuřák, léky chronicky neužíval. Roboticky asistovaná radikální prostatektomie byla komplikovaná přítomností implantované síť‑ ky vpravo po inguinální hernioplastice. Síťka byla široce fixovaná až ke stydké kosti a přesahovala na levou stranu, její uvolnění bylo komplikované a provázené větším krvácením s potřebou elek‑ trokoagulace. Následná vlastní operace prostaty proběhla zcela standardně, byla provedena intra‑ fasciální prostatektomie s kompletním odstraněním semenných váčků a veziko-uretrální anastomózou pokračujícím stehem v jedné vrstvě. Výkon proběhl bez komplikací, po kontrole hemostázy byl zave‑ den do Retziova prostoru sací drén. Po výkonu byl pacient uložen na standardní lůž‑ ko kliniky s telemetrickou monitorací vitálních funk‑ cí. Postupně byl po čtyřech hodinách od operace pozorován vyšší výdej drénem, laboratorně bez významného poklesu v krevním obraze (vstupní hladina hemoglobinu 136 g/l, pokles na 113 g/l),

KAZUISTIKA

Obr. 2. CT – arteriální leak vlevo po prostatektomii – frontální řez Fig. 2. CT scan: arterial leak on left side after prostatectomy – coronal view

Obr. 4. Angiografie – leak z a. iliaca interna l. sin Fig. 4. Angiography – leak from left internal iliac artery

Obr. 3. CT – arteriální leak vlevo po prostatektomii – transverzální řez Fig. 3. CT scan: arterial leak on left side after the prostatectomy – transverse view pacient bez klinických známek krvácení, kardiopul‑ monálně kompenzovaný, spolupracující. Vzhledem k další postupné progresi výdeje (200 ml/hod.), bylo indikováno CT angiografické vyšetření s prů‑ kazem aktivního arteriálního úniku krve z větve a. iliaca interna l. sin. s hematomem v pánvi prů‑ měru 64 mm (obrázky 2 a 3). Radiolog krvácející větev selektivně embolizo‑ val Gelasponem® do okluze toku (obrázek 4). Kon‑ trolní digitální subtrakční angiografie neprokázala další krvácení (obrázek 5). Pacient byl po výkonu umístěn zpět na moni‑ torované lůžko, jeho stav byl stabilizovaný. V následujících dnech proběhla plná rehabilita‑ ce a zatěžování pacienta, drén byl třetí den po vý‑ konu extrahován a pátý den byl pacient propuštěn do ambulantní péče.

Obr. 5. Angiografie – stav po selektivní embolizaci Fig. 5. Angiography – after selective embolisation

DISKUZE Při otevřené operační revizi bývá často velmi obtížné identifikovat konkrétní zdroj krvácení. Roz‑ voj zobrazovací a intervenční radiologie se v ku‑ rativní oblasti promítl i do řešení pooperačních krvácivých stavů. První případ selektivní emboli‑ zace po laparoskopicky asistované radikální pro‑

Ces Urol 2016; 20(3): 235–238

237

238

KAZUISTIKA

statektomii byl publikován v 2008 (4), dále v letech 2010, 2012 a 2015, všechny publikace byly v korejské literatuře (5, 6, 7). V české literatuře zatím o tomto typu řešení nebylo publikováno. Incidence peroperačního a pooperačního kr‑ vácení se samozřejmě s vývojem miniinvazivních technik snižuje, avšak nevylučuje. Venózní krvá‑ cení po radikální prostatektomii nebývá klinicky závažné. Při arteriálním krvácení je však nutné urgentní řešení. Vznik masivního hematomu a cel‑ kové projevy krvácení bývají indikací k otevřené revizi. Použití selektivní embolizace u pooperačního krvácení se ukázalo jako výhodné a mělo by být při dostupnosti intervenčního radiologa zvažováno. Ve srovnání s laparoskopickou, robotickou či jinou revizí má výhody ve své mininvazivitě a absenci další anestezie. Neprodlouží se hospitalizace ani rekonvalescence. Při embolizaci se používají neresorbovatelné i resorbovatelné prostředky. Neresorbovatelné jsou většinou částice polyvinylalkoholu a různé typy spirál. Resorbovatelným materiálem je nejčastěji želatinová pěna – Gelaspon či Ethibloc (8).

Hlavní výhodou neresorbovatelného mate‑ riálu, jako jsou spirály, je jejich stabilita v lumen cévy a v porovnání s jinými materiály mají nižší riziko rekanalizace. Drobné periferní cévy v periferii s menším průsvitem však obvykle použití těchto spirál neumožňují. Pro krvácení z cév s menším prů‑ svitem je proto vhodnější resorbovatelný materiál.

ZÁVĚR Mininvazivní řešení pooperačního krvácení, které angiografický přístup nabízí, má jednoznačně pozitivní vliv na průběh léčby a rekonvalescenci pacienta. Otevřené operační revize představují pro pacienty výraznou operační zátěž spojenou s rizikem poškození vezikouretrální anastomózy a nervově-cévních svazků, které může negativně ovlivnit kontinenci a erektilní funkci, rizikem peri‑ operačních krevních ztrát, opakované anestezie, potřeby pobytu pacienta na jednotce intenzivní péče a prodloužení hospitalizace.

LITERATURA 1. Uroweb. Nádory prostaty. Vývoj incidence a mortality v čase [online]. http://www.uroweb.cz/index. php?pg=dg--nadory-prostaty--epidemiologie-ceska-republika--vyvoj-incidence-mortalita. 2. Schraml J, Broul M, Bočan M, Čegan M. Poranění rekta během miniinvazivní radikální prostatektomie – roboticky asistované radikální prostatektomie. Urol. praxi 2013; 14(3): 131–133. 3. Broul M, Štrbavý M, Skála P. Hodnocení erektilní dysfunkce po roboticky asistované radikální prostate‑ ktomii. Ces Urol 2014; 18(4): 324–333. 4. Park YH, Lee JH, Kim HH. Severe bleeding after laparoscopic radical prostatectomy: successful man‑ agement with transarterial embolization. J Endourol. 2008; 22(12): 2687–2689. 5. Jeong CW, Park YH, Ku JH, Kwak C, Kim HH. Minimally invasive management of postoperative bleeding after radical prostatectomy: transarterial embolization. J Endourol. 2010; 24(9): 1529–1533. 6. Sheng Ch, Liwei X, Gonghui L, et al. Superselective internal iliac arterial embolization for severe he‑ morrhage following radical prostatectomy Oncol Lett. 2012; 4(3): 521–523. Published online 2012 June 11. 7. Tasuku H, Mitsunori M, Kosuke U, et al. Transarterial embolization for pelvic hematoma following laparoscopic radical prostatectomy: A case report and review of the literature. Oncol Lett. 2015; 10(3): 1889–1892. Published online 2015 June 16. 8. Krajíček M, Peregrin J, Roček M, Šebesta a kol. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. Grada Publishing 2011: 76–81.

Ces Urol 2016; 20(3): 235–238

INFORMACE

23. VÝROČNÁ KONFERENCIA SLOVENSKEJ UROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI V ŽILINE 15.–17. 6. 2016 THE 23RD ANNUAL CONFERENCE OF THE SLOVAK UROLOGICAL SOCIETY IN ŽILINA, SLOVAKIA, 15–17 JUNE 2016.

Ivan Minčík predseda Slovenskej urologickej spoločnosti Kontaktní adresa: doc. MUDr. Ivan Minčík, PhD. Klinika urológie, FZO PU v Prešove Hollého 14, 080 01 Prešov e-mail: [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo pod‑ pořeno farmaceutickou firmou. Foto: autor

……… 23. výročná konferencia Slovenskej urologickej spoločnosti sa konala v dňoch 15.–17. 6. 2016 v ho‑ teli Holiday Inn v Žiline. Vedecký program konferen‑ cie a jej témy pripravil výbor Slovenskej urologickej spoločnosti. Prevážná čast prednášok bola prezen‑ tovaná v súlade so súčasnými trendami formou elektronických posterov, ktoré boli komentované trojminutovými vystúpeniami autorov s následnou krátkou diskusiou. Táto forma odborného programu umožnila zvládnuť časovo bohatý odborný program pre účastníkov v zaujímavejšej podobe a podľa našich skúsenosti z výročnej konferencie v roku 2015 v Prešo‑

ve, kde sme tento systém prezentácie „naštartovali“, podmieňuje aj aktívnejší prístup k diskusii. Na 23. vý‑ ročnej konferencii SUS dostali priestor prezentovat svoje práce aj mladí urológovia a do odborného programu bolo zaradená aj sekcia prednášok zdra‑ votných sestier. V úvode konferencie si Slovenská urologická spoločnosť uctila minutou ticha pamiatku Prof. MUDr. Michala Horňáka, DrSc. (16. 11. 1929 – 12. 6. 2016). Profesor Horňák svoje vedomosti spros‑ tredkoval ďalším generáciám urológov v podobe 23 monografií, ktoré zahŕňajú kvalitné publikácie ako Urologické operácie, Nádory testis, Urológia pre všeobecných lekárov a Urológia pre sestry. Slovenská urologická spoločnosť udelila prof. MUDr. Horňákovi, DrSc., najvyššie vyznamena‑ nie Medailu Profesora Vladimíra Zvaru, ktorú si mal osobne prevziať na 23. výročnej schôdzi SUS v Žiline. Bohužiaľ život priniesol smutnú zmenu našich plánov. Vedecký program konferencie bol zameraný na najdôležitejšie aspekty v rámci uroonkológie, funkčnej urológie, nových diagnostických po‑ stupov a na robotickú chirugiu. Zahŕňal celkove 72 prednášok, ktoré boli rozdelené do 8 sekcií. Úvodné prednášky patrili zahraničným hosťom. Renomovaní prednášatelia prezentovali najnovšie poznatky v týchto témach: 1. EAU lecture: High Risk

Ces Urol 2016; 20(3): 239–244

239

240

INFORMACE

and Locally Advanced Prostate Cancer, the case for surgery H. Van Poppel (Leuven, B), Czech Urologi‑ cal Society lecture: Retropubic, laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy,comparison and results M. Brodák (Hradec Králové, CZ), Polish Urological Society lecture: Radium 223 in mCRPC: urologist perspective P. Chlosta (Krakow, PL), Hun‑ garian Urological Society lecture: Role of intraope‑ rative frozen section to improve nerve sparing rates in radical prostatectomy, P. Tenke (Budapest, HU), Endoscopic management of non-muscle invasive bladder cancer: Innovations in Imaging, C. Riedl (Ba‑ den-Mödling, AT), Intraprostatic injection, P. Zvara (Odense, DK). V úvodnom bloku prednášok vystúpili aj mla‑ dí slovenskí a českí urológovia: Czech Urological Society, lecture of young author: Current trends and changes in the conservative and surgical tre‑ atment of LUTS / BPH, S. Vachata (Hradec Králové, CZ), Slovak Urological Society, lecture of young author: Complex endoscopic treatment of upper urinary tract stones, V. Kovacik (Banská Bystrica, SK). Obidvaja zástupcovia mladej generácie českých a slovenských urológov zvládli prezentáciu svojich

prednášok v anglickom jazyku na vysokej úrovni a zaslúžia si mimoriadnú pochvalu. Čo nás opäť veľmi potešilo, bola tá skutočnosť, že aj tento rok bola bohatá účasť českých urológov. Ich aktívna účast je nielen prínosom pre vysokú ve‑ deckú a odbornú úroven nášho podujatia, ale je aj potvrdením priateľského vzťahu slovenských a čes‑ kých urológov. Konferencie zúčastnilo 33 českých urológov s takmer kompletným výborom Českej urologickej spoločnosti na čele s jeho predsedom prof. Babjukom. Na konferencii bola prezentova‑ ná odborná spolupráca aj s ostanými susediacimi krajinami. Veľmi radi sme uvítali zástupcov Poľskej, Maďarskej a Rakúskej urologickej spoločnosti. Vý‑ znamným hosťom konferencie bol prof H. van Poppel, ktorý zastupoval Európsku urologickú spo‑ ločnosť. Okrem aktuálnych vedeckých informácii sa prof. van Poppel venoval aj otázkam vzájomnej spolupráce medzi SUS a EAU, pričom vyzdvihol snahu Slovenskej urologickej spoločnosti o im‑ plentáciu EAU Guidelines do odbornej legislatívy slovenského zdravotníctva. Súčasťou odborného programu bola aj Eu‑ rópska škola urológie, ktorú viedli prof. Gakis (Tu‑

Foto 1. Zasadnutie Výboru SUS v predvečer 23. Výročnej konferencie, členovia Výboru kontrolujú prípravu konferencie: zľava Doc. MUDr. I. Minčík, PhD., predseda SUS, prof. MUDr. J. Švihra, PhD., vedecký sekretár, prim. MUDr. J. Mikuláš, CSc., prezident 23. Výročnej konferencie v Žiline, MUDr. R. Sokol, člen výboru, MUDr. L. Macko, člen výboru – predseda Sekcie neštátnych urológov, MUDr. M. Hrivňák, PhD., člen výboru Photo 1. Meeting of the SUS Committee on the eve of the 23rd Annual Conference, committee members inspecting conference preparation: from left to right – doc. I. Minčík, M.D., Ph.D., SUS Chairman; prof. J. Švihra, M.D., Ph.D. scientific secretary; J. Mikuláš, M.D., CSc., President of the 23rd Annual Conference in Žilina; R. Sokol, M.D., committee member; L. Macko, M.D., committee member – Chairman of the Section of Non-state Urologists; M. Hrivňák, M.D., Ph.D., committee member

Ces Urol 2016; 20(3): 239–244

INFORMACE

Obr. 1. Medaila profesora Vladimíra Zvaru, popredného slovenského vedca, pedagóga, lekára – urológa Fig. 1. The Medal of Professor Vladimír Zvara, a leading Slovak scientist, educator, and physician–urologist

bingen) a prof. Burger (Regensburg). Témou ESU boli nádory močového mechúra: Management of muscle invasive and metastatic bladder cancer. Obidvaja profesori prezentovali najnovšie poznatky v tejto oblasti v rámci dobre spracovaných prehľa‑ dových prednášok. V závere domáce – žilinské – pracovisko ukázalo dve zaujímavé kazuistiky, ktoré boli podrobne diskutované. Výročná konferencia SUS v Žiline bola nielen odborným stretnutím, ale aj príležitosťou na spo‑ ločenské ocenenie práce významných sloven‑ ských urológov. Slovenská urologická spoločnosť navrhla v súlade so stanovami Slovenskej lekárskej spoločnosti udelovať pre vynikajúcich lekárov, pracujúcich v odbore Urológia za zvyšovanie a prehlbovanie profesionálnej úrovne odboru a za rozvoj vedeckej a odbornej úrovne: Medailu profesora Vladimíra Zvaru, popredného sloven‑ ského vedca, pedagóga, lekára–urológa. Medaila profesora Vladimíra Zvaru bola založená ako vy‑ jadrenie vďaky za prínos a význam tejto osob‑ nosti pre odbor urológia. Je najvyšším ocenením v rámci SUS a je trvalou pripomienkou všetkého, čo v tomto odbore profesor Zvara zanechal. Me‑ daila je súčasne poctou odbornej verejnosti tejto významnej osobnosti odboru i spomienkou na človeka, ktorý výrazne ovplyvnil nasmerovanie tohto odboru na Slovensku. Medaila je podľa jej štatútu udeľovaná na najvýznamnejšom odbor‑ nom podujatí v odbore Urológia, a to na Výročnej konferencii Slovenskej urologickej spoločnosti, raz

Obr. 2, 3. Dekréty o udelení Medaily Prof. Vladímira Zvaru prof. Horňákovi a prof. Klimentovi Figs. 2, 3. The decrees on awarding the Medal of Prof. Vladimír Zvara to prof. Horňák and prof. Kliment

za dva roky. Medailu je možné udeliť Slovákovi – občanovi Slovenskej republiky, resp. Slovákovi žijúcemu v zahraničí ako aj významnému zahra‑ ničnému odborníkovi v odbore Urológia. Historicky prvé dve medaily boli udelené prof. Horňákovi a prof. Klimentovi. Okrem toho Výbor SUS na Výročnej konferencii ocenil publikačnú aktivitu za rok 2015 v týchto kategóriach: Knižné publikácie: (pre rovnosť bodov dve druhé miesta) 2. miesto získala publikácia Princípy chirurgie IV. Autori: Breza Ján, Haruštiak Svetozár, Kothaj Peter, Pechan Juraj, Vajó Július, Siman Jaroslav. 1. vydanie Bratislava: SAP – Slovak Academic Press, 2015. 1296 s. ISBN 978-80-89607-37 2. miesto získala publikácia Všeobecná urológia pre medikov. Autori: Fillo Juraj, Breza Ján, Fillo Juraj. Vydavateľstvo UK Bratislava, 2015. rozš. vyd. 152 s.: fotogr., ilustr., tab.; 24 cm ISBN 978-80-223-3853-0

Ces Urol 2016; 20(3): 239–244

241

242

INFORMACE

3. miesto získala publikácia Urolitiáza. Autor: Nagy Vincent, 1. vydanie UPJŠ Košice 2015. 125 s. ISBN 9788081522567 (viaz.). Odborné články v časopisoch: 1. miesto (14 bodov) Estrogen receptor aplha polymorphisms and the risk of prostate cancer development. Autori: Jurečeková Jana, Babuší‑ ková Eva, Kmeťová Monika, Kliment Ján, Dobrota

Duša. 2015. In: Journal of Cancer Research and Clinical Oncology ISSN 0171-5216, roč. 141 č. 11 s. 1963–1971. 2. miesto (7 bodov) Management of clinical stage I testicular seminoma: active surveillance versus adjuvant chemotherapy. Autori: Ond‑ rušová Martina, Ondruš Dalibor, Miškovská Věra, Kajo Karol, Szoldová Katarína, Ušáková Vanda,

Foto 2. Otvorenie 23. Výročnej konferencie SUS v Žiline, prim. MUDr. J. Mikuláš, CSc., prezident 23. Výročnej konferencie v Žiline Photo 2. Opening the 23rd Annual SUS Conference in Žilina, J. Mikuláš, M.D., CSc., President of the 23rd Annual Conference in Žilina

Foto 3. Spokojní prezidenti – konferencia sa vydarila: zľava – prim. MUDr. J. Mikuláš, CSc., prezident 23. Výročnej konferencie v Žiline, Doc. MUDr. Ivan Minčík, PhD. – prezident Slovenskej urologickej spoločnosti Photo 3. Satisfied presidents – the conference has been a success: from left to right – J. Mikuláš, M.D, CSc., President of the 23rd Annual Conference in Žilina, doc. Ivan Minčík, M.D., Ph.D. – President of the Slovak Urological Society (SUS)

Foto 4. Prof. H. van Poppel, MD – EAU Adjunct Secretary General & Executive Member Education Photo 4. Prof. H. van Poppel, M.D. – EAU Adjunct Secretary General & Executive Member Education

Foto 5. Stánok EAU počas 23. Výročnej konferencie SUS v Žiline Photo 5. The EAU stand at the 23rd Annual Conference in Žilina

Ces Urol 2016; 20(3): 239–244

INFORMACE

Šťastná Veronika. 2015 In: International Urology and Nephrology ISSN 0301-1623 Vol. 47, No 7, s. 1143–1147. 3. miesto (6 bodov) Vybrané ukazovatele epidemiológie karcinómu prostaty na Slovensku. Autori: Ondrušová Martina, Kliment Ján, Pšenková Mária. 2015. In: Onkológia ISSN 1336-8176. roč. 10 č. 4 s. 226–229.

Plenárna schôdza Na plenárnej schôdza SUS, ktorú viedol predseda Slovenskej urologickej spoločnosti, doc. MUDr. Ivan Minčík, PhD., prezentoval Výbor SUS svoju činnosť za obdobie od poslednej výročnej konferencie. Všetci členovia SUS dostali podrobnú hodnotiacu správu o činnosti Výboru pred konferenciou preto sa mohli vopred oboznámiť s jej obsahom. Okrem toho pra‑

Foto 6. Udelenie Medaily Prof. Vladimíra Zvaru, DrSc. – prof. MUDr J. Klimentovi, CSc. Zľava: Doc. MUDr. I. Minčík, PhD., predseda SUS, prof. MUDr. J. Kliment, CSc., prof. MUDr. J. Švihra, PhD., vedecký sekretár, prim. MUDr. J. Mikuláš, CSc., prezident 23. Výročnej konferencie v Žiline Photo 6. The Medal of Professor Vladimír Zvara, DrSc. awarded to prof. J. Kliment, M.D., CSc. From left to right: doc. I. Minčík, M.D., Ph.D., SUS Chairman; prof. J. Kliment, M.D., CSc.; prof. J. Švihra, M.D., Ph.D., scientific secretary; J. Mikuláš, M.D., CSc., President of the 23rd Annual Conference in Žilina

Foto 7. Udelenie ocenenia Čestný člen Slovenskej urologickej spoločnosti primárovi MUDr. J. Mikulášovi, CSc. Zľava: prim. MUDr. J. Mikuláš, CSc., prezident 23. Výročnej konferencie v Žiline, Doc. MUDr. I. Minčík, PhD., predseda SUS, prof. MUDr. J. Švihra, PhD., vedecký sekretár Photo 7. The Honorary Member of the Slovak Urological Society award presented to J. Mikuláš, M.D., CSc. From left to right: J. Mikuláš, M.D., CSc., President of the 23rd Annual Conference in Žilina; doc. I. Minčík, M.D., Ph.D., SUS Chairman; prof. J. Švihra, M.D., Ph.D., scientific secretary

Foto 8. Prof. MUDr. M. Babjuk, Ph.D. – pozdravný príhovor účastníkom konferencie Photo 8. Prof. M. Babjuk, M.D., Ph.D. – welcome speech to conference participants

Foto 9. Prof. MUDr. M. Hora, Ph.D. – prednáška Photo 9. Prof. M. Hora, M.D., Ph.D. – during his lecture

Ces Urol 2016; 20(3): 239–244

243

244

INFORMACE

Obr. 4. Rozloženie urologických oddelení v rámci SR Fig. 4. The distribution of the departments of urology within the Slovak Republic

Obr. 5 Operačná liečba nádorov obličiek s vyjadrením celkového počtu radikálnych nefrektomií a parciálnych resekcií obličiek na jednotlivých pracoviskách Fig. 5. Surgical treatment of kidney tumours with expression of the total number of radical nephrectomies and partial kidney resections at the individual departments videlne dostávajú členovia SUS všetky zápisnice zo zasadnutia Výborov a o celej činnosti, včítane eko‑ nomických rozhodnutí Výbor SUS informuje svojich členov aj na stránke SUS. Predmetom záujmu bola súhrnná správa Hlavného odborníka MZ SR o ope‑ račnej činnosti lôžkových oddelení v roku z ktorej vyberáme niekoľko zaujímavých údajov. Celá správa je k dispozícii na stránke SUS (www.sus.sk). Súčasťou spoločenskej časti podujatia boli v znamení vzájomných stretnutí v rámci diskus‑ ného večera, na ktorom dominovala hudobná skupina Urobend.

Ces Urol 2016; 20(3): 239–244

Obr. 6. Vystúpenie hudobnej skupiny Urobend je v súčasnosti už tradíciou spoločenskej časti Fig. 6. A show of the music band Urobend is currently a traditional component of the social part 23. výročnej konferencie Slovenskej urologickej spoločnosti sa zúčastnilo celkove 385 registrova‑ ných účastníkov. Z uvedeného počtu bolo 250 lekárov a 135 sestier. Počtom účastníkov patrí táto konferencia medzi veľmi úspešné, berúc do úvahy, že ku koncu roku 2015 je celkový počet registrova‑ ných členov SUS je 321. Veríme, že účastníci 23. Výročnej konferencie v Žiline našli okrem kvalitne pripraveného odbor‑ ného podujatia aj primerané možnosti strávenia času aj mimo konferencie. Všetkým ďakujeme za účasť a už teraz Vás pozývame na 24. výročnú konferenciu Slovenskej urologickej spoločnosti, ktorá bude v júni 2017 v príjemnom a atraktívnom prostredí kúpeľov Trenčianských Teplíc. No, ešte pred týmto najvýznamnejším podujatím SUS sa 4.–5. 11. 2016 uskutoční iné významné podujatie, ktoré organizuje SUS v spolupráci s EAU: 6th EULIS WORKSHOP ON COMPREHENSIVE MANAGEMENT OF STONE DISEASE (www.eulis2016.com). Okrem prednášok sa v priebehu kongresu usku‑ točnia aj priame prenosy (live surgery) operačných postupov pri liečbe urolitiázy (Banská Bystrica, Pre‑ šov). Vzhľadom k tomu, že svojim charakterom sa jedná o medzinárodný projekt o urolitiáze, ktorý sa historicky prvýkrát uskutoční na Slovensku, venu‑ jeme príprave podujatia veľkú pozornosť. V tejto súvislosti sa obraciame aj na českých urológov s výzvou účasti na podujatí. Ivan Minčík 30. 7. 2016

Inhibitor PDE-5 2. generace9

Rychlý a dlouhodobý účinek 4

Rychlý nástup účinku do 15–30 minut1–4,6,7 Dlouhodobý erektogenní účinek1,2,4,6 Nízký výskyt nežádoucích účinků5,6,8 Reference: 1. Goldstein I et al. J Sex Med 2012; 9 (4):1122-1133. 2. Kedia GT et al. Ther Adv Urol 2013; 5 (1): 35-41. 3. Hellstrom et al. J Urol, 2015. 4. Belkoff LH et al. Int J Clin Pract 2013; 67 (4): 333-341. 5. Wang R et al. J Sex Med 2012; 9: 2122-2129. 6. Porst H et al. J Sex 2013; 10(1); 130-171. 7. SPC léčivého přípravku Spedra® 50 mg, 100 mg, poslední revize textu: 18. 9. 2015; SPC léčivého přípravku Spedra® 200 mg, poslední revize textu: 16. 12. 2015. 8. Wang et al. Curr Med Res Opin 2014; 1-7. 9. Katz EG et al. Ther Clin Risk Mngm 2014:10 701-711. Zkrácená informace o přípravku Spedra® 50 mg, 100 mg, 200 mg. Před předepsáním si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku. Složení: Avanafil 50 mg, 100 mg, 200 mg v jedné tabletě. Terapeutické indikace: Léčba erektilní dysfunkce u dospělých mužů. Aby byl přípravek účinný, je nutná sexuální stimulace. Dávkování a způsob podání: K perorálnímu podání. Použití u dospělých mužů: Doporučenou dávku 100 mg užít podle potřeby přibližně 15 až 30 minut před sexuální aktivitou. Dávku lze zvýšit na 200 mg nebo snížit na 50 mg. Přípravek se doporučuje užívat maximálně jednou denně. U starších mužů, u mírné až středně závažné renální insuficience (clearance creatininu >= 30 ml/min) nebo u diabetu není nutná úprava dávky. U pacientů s mírnou až středně závažnou hepatální insuficiencí (Child-Pughova třída A nebo B) by měla být léčba zahájena minimální účinnou dávkou a dávkování upraveno podle snášenlivosti. U pacientů, kteří jsou současně léčeni středně silnými inhibitory CYP3A4 nemá maximální doporučená dávka avanafilu překročit 100 mg s odstupem nejméně 48 hodin mezi jednotlivými dávkami. Pokud se přípravek užije s jídlem, může být nástup účinku pozdější než při užití nalačno. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku. Užívání organických nitrátů nebo donorů oxidu dusnatého. U pacientů, kteří prodělali kardiovaskulární onemocnění, by měli lékaři před rozhodnutím o předepsání přípravku zvážit potenciální riziko srdečních příhod spojené se sexuální aktivitou. Infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo život ohrožující arytmie v posledních 6 měsících. Klidová hypotenze (< 90/50 mmHg) nebo hypertenze (> 170/100 mmHg). Nestabilní angina pectoris, angina pectoris při pohlavním styku, městnavé srdeční selhání (NYHA 2 a vyšší). Závažná hepatální (Child-Pughova třída C) nebo renální insuficience (clearance creatininu < 30 ml/min). Ztráta vidění jednoho oka v důsledku nearteritické přední ischemické neuropatie optického nervu. Vrozené degenerativní poruchy sítnice. Užívání silných inhibitorů CYP3A4 (jako např. ketokonazol, clarithromycin, ritonavir). Současné užívání inhibitorů 5-fosfodiesterázy (PDE5), včetně avanafilu, se stimulátory guanylátcyklázy, jako je riocigvát, je kontraindikováno, protože může případně vést k symptomatické hypotenzi. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Před rozhodnutím o farmakologické léčbě je nutno zjistit anamnézu a provést lékařské vyšetření ke stanovení diagnózy erektilní dysfunkce a určit potenciální příčiny. Kardiovaskulární funkce – před zahájením jakékoli léčby erektilní dysfunkce by lékaři měli posoudit kardiovaskulární funkci svých pacientů. Je třeba poučit pacienty, aby v případě priapismu okamžitě vyhledali lékařskou pomoc. Avanafil by měl být používán s opatrností u pacientů s anatomickou deformací penisu nebo u pacientů s onemocněními, které mohou vést k priapismu. Je nutné pacienta poučit, aby v případě náhlé poruchy zraku přestal přípravek Spedra užívat a neprodleně vyhledal lékaře. Údaje o bezpečnosti podávání avanafilu pacientům s poruchami krvácivosti nebo aktivním peptickým vředem nejsou k dispozici; proto by měl být avanafil těmto pacientům podáván pouze po důkladném posouzení poměru přínosů a rizik. Pacienty je třeba poučit, aby v případě náhlého zhoršení nebo ztráty sluchu přestali užívat inhibitory PDE5, včetně avanafilu, a vyhledali okamžitou lékařskou pomoc. Současné užívání alfa-blokátorů a avanafilu může vést u některých pacientů k symptomatické hypotenzi v důsledku aditivních vazodilatačních účinků. Bezpečnost a účinnost kombinací přípravku Spedra s jinými inhibitory PDE5 nebo jinou léčbou erektilní dysfunkce nebyla

zkoumána; pacienti by měli být poučeni, aby přípravek Spedra v takových kombinacích neužívali. Pacienti by měli být poučeni, že souběžné užití avanafilu a alkoholu může zvýšit pravděpodobnost hypotenze, závratí nebo synkopy. Avanafil nebyl hodnocen u pacientů s erektilní dysfunkcí vyvolanou poraněním páteřní míchy nebo jinými neurologickými poruchami a u pacientů se závažnou renální nebo hepatální insuficiencí. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Spedra má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Vzhledem k tomu, že v rámci klinických studií s avanafilem byly hlášeny závratě a poruchy zraku, měli by pacienti znát své reakce na přípravek Spedra před tím, než budou řídit nebo obsluhovat stroje. Interakce: Užívání avanafilu s organickými nitráty nebo donory oxidu dusnatého je kontraindikováno. V kombinaci s jiným přípravkem, který snižuje systémový krevní tlak, může avanafil způsobit symptomatickou hypotenzi. Alfa-blokátory jiná antihypertenziva, alkohol, středně silné inhibitory CYP3A4 – maximální doporučená dávka avanafilu je 100 mg s odstupem nejméně 48 hodin mezi jednotlivými dávkami. Pacienti s obstrukcí odtoku krve z levé komory a pacienti se závažným narušením autonomní kontroly krevního tlaku mohou být zvláště citliví na působení vazodilatancií včetně avanafilu. V průběhu 24 hodin před užitím avanafilu by pacienti neměli pít grapefruitový džus. Souběžné užívání avanafilu a induktorů CYP se nedoporučuje. Preklinické studie prokázaly aditivní účinek na snížení systémového krevního tlaku při kombinaci PDE5 inhibitorů s riocigvátem. V klinických studiích riocigvát zvyšoval hypotenzní účinky PDE5 inhibitorů. Ve studované populaci nebyly pozorovány žádné známky příznivého klinického účinku této kombinace. Současné užívání riocigvátu s PDE5 inhibitory, včetně avanafilu, je kontraindikováno. Podrobnosti a další interakce jsou uvedeny v plném znění SPC. Nežádoucí účinky: Velmi časté (≥1/10): žádné. Časté (≥1/100 až <1/10): bolest hlavy, zrudnutí, kongesce nosní sliznice. Méně časté (≥1/1000 až <1/100): závratě, ospalost, bolest vedlejších nosních dutin, rozmazané vidění, palpitace, návaly horka, kongesce vedlejších nosních dutin, dušnost při námaze, dyspepsie, nauzea, zvracení, nepříjemný pocit v žaludku, bolest zad, svalové napětí, únava, zvýšené hladiny jaterních enzymů, abnormální výsledky EKG, zvýšení srdeční frekvence. Vzácné (≥1/10000 až <1/1000): chřipka, nazofaryngitida, sezonní alergie, dna, nespavost, předčasná ejakulace, nepřiměřený afekt, psychomotorická hyperaktivita, angina pectoris, tachykardie, hypertenze, rinorea, kongesce horních dýchacích cest, sucho v ústech, gastritida, bolest v podbřišku, průjem, vyrážka, bolest v tříslech, myalgie, svalové spasmy, polakizurie, poruchy penisu, spontánní erekce penisu, svědění genitálií, astenie, bolest na hrudi, onemocnění podobné chřipce, periferní edém, zvýšený krevní tlak, přítomnost krve v moči, srdeční šelest, zvýšená hladina prostatického specifického antigenu, zvýšení tělesné hmotnosti, zvýšená hladina bilirubinu v krvi, zvýšená hladina kreatininu v krvi, zvýšená tělesná teplota. Balení: 2, 4, 8 tablet v hliníkovém blistru. Držitel registrace: Menarini International Operations Luxembourg S.A., Avenue de la Gare 1, 1611 Luxembourg, Lucembursko. Registrační číslo: Spedra 50 mg: EU/1/13/841/001, Spedra 100 mg: EU/1/13/841/005-006,Spedra 200 mg: EU/1/13/841/008-009. Datum poslední revize: 03/2016. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V licenci Vivus Inc. a Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation.

Před předepsáním léčivého přípravku Spedra® si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku.

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv.

Určeno pouze odborníkům ve smyslu zákona 40/1995 Sb. Berlin-Chemie/A. Menarini Ceska republika s. r. o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle tel.: 267 199 333, fax: 267 199 336, e-mail: [email protected]

CZ-SPE-04-2016

VÁŠ PARTNER V URO-ONKOLOGII

number 3 září ISSN Časopis České urologické společnosti ČLS JEP

Recommend Documents