number 2 červen ISSN Časopis České urologické společnosti ČLS JEP

20

Česká urologie CZECH UROLOGY 2016 | ročník/volume 20 | číslo/number 2 | červen | ISSN 2336-5692

Časopis České urologické společnosti ČLS JEP

Jaká je optimální léčba mužů se středně těžkými symptomy BPH v riziku progrese?

PRVNÍ KROK

U HNED OD ZAČÁTK T AR DUOD u pacientů s BPH v riziku progrese

Začněte léčbu Duodartem. Můžete tak pacientům zmírnit symptomy BPH a hlavně snížit riziko komplikací spojených s BPH.1 Duodart je kontraindikován u pacientů s anamnézou ortostatické hypotenze a těžké hepatální dysfunkce.1 Zkrácená informace o přípravku Název přípravku: Duodart 0,5 mg/0,4 mg tvrdé tobolky. Složení: Účinné látky: dutasteridum 0,5 mg a tamsulosini hydrochloridum 0,4 mg, pomocná látka se známým účinkem: lecithin (může obsahovat sójový olej) a oranžová žluť (E110), dále viz SPC. Léková forma: Tvrdá tobolka. Indikace: Léčba středně těžkých až těžkých příznaků benigní hyperplazie prostaty (BHP). Snížení rizika akutní retence moči a chirurgického výkonu u pacientů se středně těžkými až těžkými příznaky BHP. Dávkování a způsob podání: Jedna tobolka (0,5 mg/0,4 mg) jednou denně. Pacienti musí být poučeni, aby polykali tobolky celé, přibližně 30 minut po jídle, každý den ve stejnou dobu. Tobolky se nesmí žvýkat ani otevírat. Kontraindikace: Hypersenzitivita na dutasterid, na jiné inhibitory 5-alfa-reduktázy, tamsulosin, sóju, arašídy nebo kteroukoli pomocnou látku přípravku. Podání u žen, dětí a dospívajících do 18 let. Pacienti s anamnézou ortostatické hypotenze. Těžká porucha funkce jater. Zvláštní upozornění: Duodart má být předepsán pouze po pečlivém zvážení přínosu a rizika nežádoucích účinků (včetně srdečního selhání) a možností alternativní léčby, včetně monoterapie. Před zahájením léčby a pak pravidelně v jejím průběhu je nutné provádět vyšetření per rectum a další vyšetření na karcinom prostaty a stavy, které mohou mít stejné příznaky jako BHP. Srdeční selhání: Ve dvou čtyřletých klinických studiích byl výskyt srdečního selhání (souhrnný termín zahrnující hlášené příhody, zejména srdečního selhání a kongestivního srdečního selhání) vyšší mezi jednotlivci užívajícími kombinaci dutasteridu a antagonisty alfa1-adrenoceptoru, především tamsulosinu, než mezi jednotlivci, kteří tuto kombinaci neužívali. V těchto dvou klinických studiích byla incidence srdečního selhání nízká (≤ 1%) a variabilní mezi jednotlivými studiemi. Vliv na PSA: Přípravek Duodart způsobuje pokles střední koncentrace PSA přibližně o 50 % po 6 měsících. Pacienti mají mít stanovenou novou výchozí hodnotu PSA po 6 měsících léčby. Poté se doporučuje hodnoty PSA pravidelně monitorovat. Každé potvrzené zvýšení koncentrace PSA v séru od nejnižší hodnoty během léčby přípravkem Duodart může signalizovat přítomnost karcinomu prostaty (zejména high-grade karcinomu) nebo noncompliance pacienta a je třeba jej pečlivě vyhodnotit a to i v případě, kdy jsou hodnoty stále ještě v rozmezí hodnot normálních pro muže neužívající inhibitor 5-alfa-reduktázy. Při interpretaci hodnot PSA u pacientů užívajících dutasterid je třeba zkontrolovat předchozí hodnoty PSA pro porovnání. Léčba přípravkem Duodart nenarušuje použití PSA jako pomocného nástroje při stanovení diagnózy karcinomu prostaty po stanovení nových výchozích hodnot PSA. Poměr volného k celkovému PSA zůstává konstantní i pod vlivem přípravku Duodart. Karcinom prostaty a high-grade tumory: Výsledky studie REDUCE u mužů se zvýšeným rizikem karcinomu prostaty ukázaly vyšší incidenci karcinomů prostaty s Gleason skóre 8-10 u mužů léčených dutasteridem ve srovnání s placebem. Vztah mezi dutasteridem a high-grade karcinomem prostaty není zatím objasněn. Muži užívající přípravek Duodart mají být pravidelně vyšetřováni s ohledem na riziko karcinomu prostaty, včetně pravidelného testování hodnot PSA. Neoplazie prsu: U mužů užívajících dutasterid v klinických studiích a po uvedení přípravku na trh byl hlášen karcinom prsu. Lékaři mají poučit své pacienty, aby jakékoli změny prsní tkáně, jako jsou bulky nebo výtok z bradavky, neprodleně nahlásili. V současné době není zřejmé, zda mezi výskytem karcinomu prsu u mužů a dlouhodobým užíváním dutasteridu existuje kauzální souvislost. K léčbě pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 10 ml/min) nebo s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater se má přistupovat s opatrností. V průběhu léčby tamsulosinem se může objevit snížení krevního tlaku, vzácně i synkopa. V průběhu operace katarakty byl u některých pacientů současně nebo v minulosti léčených tamsulosinem pozorován syndrom interoperativní plovoucí duhovky (IFIS). IFIS může zvýšit riziko očních komplikací v průběhu chirurgického výkonu i po něm. Zahájení léčby přípravkem Duodart u pacientů plánovaných k operaci katarakty se proto nedoporučuje. Pro další informace viz SPC. Dutasterid se vstřebává kůží, proto je nutno zabránit styku žen, dětí a dospívajících s prosakujícími tobolkami. Dojde-li ke styku s prosakujícími tobolkami, zasaženou oblast je nutno ihned umýt vodou a mýdlem. Duodart obsahuje oranžovou žluť (E 110), která může způsobovat alergické reakce. Fertilita: Bylo hlášeno, že dutasterid ovlivňuje vlastnosti spermatu u zdravých mužů (snížení počtu spermií, objemu spermatu a pohyblivosti spermií). Možnost snížení mužské fertility nelze vyloučit. Jako ostatní inhibitory 5-alfa-reduktázy, dutasterid inhibuje přeměnu testosteronu na dihydrotestosteron a je-li podán těhotné ženě s plodem mužského pohlaví, může inhibovat vývoj zevního mužského pohlavního ústrojí plodu. U subjektů užívajících dutasterid bylo jeho malé množství nalezeno ve spermatu. Je-li nebo může-li být pacientova partnerka těhotná, doporučuje se, aby pacient zabránil kontaktu své partnerky se svým spermatem tím, že bude používat kondom. Těhotenství a kojení: Podávání přípravku Duodart ženám je kontraindikováno. Není známo, zda se dutasterid nebo tamsulosin vylučují do lidského mateřského mléka. Interakce: Dlouhodobé souběžné podávání dutasteridu s léčivy, která jsou silnými inhibitory izoenzymu CYP3A4 (např. ritonavir, indinavir, nefazodon, itrakonazol, perorálně podávaný ketokonazol) může zvýšit sérové koncentrace dutasteridu. Při zvýšené expozici dutasteridu není větší inhibice 5-alfa-reduktázy pravděpodobná. Zaznamenají-li se však nežádoucí účinky, má se zvážit snížení frekvence dávkování dutasteridu. Dutasterid nemá vliv na farmakokinetiku warfarinu ani digoxinu. Společné podávání tamsulosin-hydrochloridu s léky, které mohou snižovat krevní tlak, může vést ke znásobení hypotenzních účinků. Dutasterid-tamsulosin nemá být užíván v kombinaci s dalšími antagonisty alfa1-adrenoceptoru. Současné podávání tamsulosin- hydrochloridu se silnými inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol) nebo v menší míře se silnými inhibitory CYP2D6 (např. paroxetin) může zvýšit expozici tamsulosinu. Tamsulosin-hydrochlorid se proto nedoporučuje u pacientů užívajících silné inhibitory CYP3A4 a má být užíván s opatrností u pacientů, kteří užívají středně silné inhibitory CYP3A4, silné nebo středně silné inhibitory CYP2D6, kombinaci inhibitorů CYP3A4 a CYP2D6, nebo u pacientů známých jako pomalí metabolizátoři CYP2D6. Při podávání dutasteridu- tamsulosinu v kombinaci s cimetidinem je nutná opatrnost, protože může vést ke snížení clearance a zvýšení AUC tamsulosinu. Diklofenak a warfarin mohou zvýšit rychlost eliminace tamsulosinu. Při společném podávání warfarinu a tamsulosin-hydrochloridu je nutná opatrnost. Pro další informace viz SPC. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Pacienti mají být informováni o možnosti objevení se příznaků souvisejících s ortostatickou hypotenzí, jako je závrať. Nežádoucí účinky: častými nežádoucími účinky jsou závrať, impotence, ovlivnění (snížení) libida, poruchy ejakulace, poruchy prsu (včetně citlivosti prsů a jejich zvětšení). Méně častými jsou bolest hlavy, srdeční selhání, palpitace, ortostatická hypotenze, rinitida, zácpa, průjem, nauzea, zvracení, kopřivka, vyrážka, pruritus, astenie. Ostatní viz SPC. Předávkování: O předávkování přípravkem Duodart nejsou k dispozici žádné údaje. Informace dostupné o jednotlivých složkách přípravku viz SPC. Doba použitelnosti: 2 roky. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Druh obalu a obsah balení: Bílé neprůhledné HDPE lahvičky uzavřené natavenou Al folií s PE potahem a PP dětským bezpečnostním uzávěrem: 7, 30 nebo 90 tvrdých tobolek. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: GlaxoSmithKline s.r.o., Hvězdova 1734/2c, Praha 4, Česká republika. Registrační číslo: 87/349/10-C. Datum první registrace/prodloužení registrace: 5. 5. 2010/11. 6. 2015. Datum poslední revize textu: 30. 9. 2015. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis, léčivý přípravek je částečně hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku, kterou najdete v Souhrnu údajů o přípravku na www.gskkompendium.cz nebo se obraťte na společnost GlaxoSmithKline s.r.o., Hvězdova 1734/2c, 140 00 Praha 4; tel.: 222 001 111, fax: 222 001 444; e-mail: [email protected], www.gsk.cz. Případné nežádoucí účinky nám prosím nahlaste na [email protected]. Zkrácená informace o přípravku je platná k datu vydání materiálu 8. 3. 2016. Reference: 1. SPC přípravku Duodart 0,5 mg/0,4 mg tvrdé tobolky. GlaxoSmithKline s.r.o., Hvězdova 1734/2c, 140 00 Praha 4

CZ/DUTT/0002/16

Schváleno: březen 2016

62. VÝROČNÍ KONFERENCE

České urologické společnosti ČLS JEP Uzávěrka pro příjem abstrakt 30. 6. 2016 Aktuální informace, přihlášky on-line na www.hanzo.cz/cus

19.–21. 10. 2016 České Budějovice Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí urologové! Každým rokem se scházíme na pravidelných setkáních a ani rok 2016 nebude v tomto směru výjimkou. Na podzim roku 2016 se výroční konference ČUS po deseti letech opět uskuteční na jihu Čech, a to přímo v Českých Budějovicích. Naše setkání stále rostou, proto se setkáme v nových, větších prostorech na Výstavišti České Budějovice. Rád bych Vás proto pozval nejen svým jménem, ale i jménem České Urologické Společnosti k účasti. Budeme se snažit, abychom pro Vás připravili nejen dobré podmínky k prezentaci Vašich výsledků, ale i také zajímavý společenský program. Přijeďte a doufám, že uvidíte, „Že v Českých Budějovicích by chtěl žít každý“. Váš MUDr. Aleš Petřík, Ph.D.

Poplatky sjezdu

Časná registrace s platbou do 30. 6. 2016

Řádná registrace s platbou od 1. 7. 2016

Člen ČUS, SUS

1 200 Kč

1 600 Kč

Nečlen ČUS, SUS

1 600 Kč

1 800 Kč

Člen ČUS, SUS ve specializační přípravě

800 Kč

1 000 Kč

Zdravotní sestra

800 Kč

1 000 Kč

Důchodce

800 Kč

1 000 Kč

Čestný člen ČUS, Výbor ČUS, RK ČUS

0 Kč

0 Kč

Vzdělávací akce je pořádána dle Stavovského předpisu ČLK č.16. Vzdělávací akce je pořádána podle vyhlášky MZČR č. 4/2010 Sb., kterou se stanoví kreditní systém pro vydání osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez přímého vedení nebo odborného dohledu zdravotnických pracovníků, ve znění vyhlášky č. 321/2008 Sb.

ORGANIZAČNÍ ZAJIŠTĚNÍ HANZO Production, spol. s r.o. Malé náměstí 110 500 03 Hradec Králové

MANAŽER AKCE Bc. Lucie Šafránková Tel/fax: +420 493 814 037 Mobil: +420 739 433 626 E-mail: [email protected]

90

OBSAH

OBSAH EDITORIAL

Editorial Martina Poršová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

VIDEO

Laparoskopická reimplantace ureteru – video Milan Hora, Petr Stránský, Viktor Eret, Kristýna Procházková, Tomáš Pitra, Jiří Kouba, Olga Dolejšová . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Laparoskopická radikální cystektomie u muže – video 2015 Michal Balík, Josef Košina, Jiří Špaček, Slavomír Vachata, Jaroslav Pacovský, Petr Hušek, Lukáš Holub, Miloš Broďák . . . . . . 100

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY

Roboticky asistované výkony v andrologii Milan Čermák, Jiří Kočárek, Jiří Heráček . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Nefroblastom – současná diagnostika a léčba Marcela Pýchová, Karel Švojgr, Josef Mališ, Michal Rygl, Karel Pýcha, Martin Kynčl, Roman Kodet, Jan Starý, Jiří Šnajdauf . . 113

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Arteficiální somato-CNS-autonomní mikční reflex – experimentální prověření Pavel Zerhau, Zdeněk Mackerle, Matěj Husár, Daniela Sochůrková, Eva Brichtová, Eduard Göpfert, Martin Faldyna . . . . . . 123

Stěžejní urologické operační výkony v urologii v ČR v letech 2009–2014 Milan Hora, Marek Babjuk, Miloš Broďák, Tomáš Hanuš, Ladislav Jarolím, Jan Krhut, Aleš Petřík, Vladimír Študent, Roman Zachoval, Jiří Jarkovský, Petr Klika, Ladislav Dušek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Černý adenom nadledviny Miroslav Polák, Petr Stránský, Ivan Trávníček, Michal Krčma, Ondřej Daum, Ondřej Hes, Mirka Hynek, Radek Tupý, Milan Hora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Časné perioperační komplikace u pacientů po radikální cystektomii s ortotopní náhradou močového měchýře David Míka, Ondřej Havránek, David Němec, Radek Sýkora, Libor Luňáček, Jan Krhut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

KAZUISTIKY

Použití detour extra-anatomického stentu po rozpadu ureterointestinální anastomózy vlevo Michal Zahradnik, Josef Kopecký, L‘ubica Ciesar-Lahová, Tomáš Pavlosek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

Následky injekční aplikace cizorodých látek pod kůži penisu Ľubica Ciesar Lahová, Josef Kopecký, Michal Zahradnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

LAUDATIO

Profesor MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc., slaví životní jubileum Radim Kočvara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

INFORMACE

Zpráva z kongresu – 4. český video-seminář 2016 Miloš Broďák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

2. ostravské urologicko-neurologické sympozium Jan Krhut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Zpráva z 37. Pracovních dnů dětské nefrologie a 27. Výročního setkání dětských urologů Oldřich Šmakal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

KNOU 2016 – Komplexní novinky v onkourologii Antonín Brisuda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

NEKROLOG

Zomrel významný slovenský urológ prof. MUDr. Michal Horňák, DrSc. Ivan Minčík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

XGEVA® – o 8,2 měsíce déle* bez komplikací kostních metastáz1

* XGEVA významně oddálila dobu do výskytu první kostní příhody (SRE – Skeletal Related Event) o 8,21 měsíce vs. kyselina zoledronová (HR = 0,83 [95% CI: 0,76–0,90], p < 0,001)1,2 1. Lipton A, et al. Eur J Cancer 2012; 48: 3082 – 3092. 2. XGEVA® (denosumab), Souhrn údajů o přípravku.

Zkrácené informace o léčivém přípravku XGEVA®  Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Název léčivého přípravku: XGEVA 120 mg injekční roztok. Účinná látka a léková forma: denosumabum 120 mg v 1,7 ml (70 mg/ml) injekčního roztoku. Denosumab je lidská monoklonální protilátka IgG2, která se vyrábí r-DNA technologií. Terapeutické indikace: Prevence kostních příhod (patologické fraktury, míšní komprese, stavy vyžadující radiační léčbu kostí či kostní operaci) u dospělých s metastázami solidních nádorů do kostí. Léčba dospělých a dospívajících s vyvinutým skeletem s velkobuněčným kostním nádorem, který je neresekabilní nebo kde chirurgická resekce povede pravděpodobně k závažné morbiditě. Doporučené dávkování a způsob podání: Všichni pacienti, kteří nemají hyperkalcemii, by měli užívat alespoň 500 mg kalcia a 400 IU vitaminu D denně. Pacienti léčení přípravkem XGEVA mají dostat příbalovou informaci a informační kartu pacienta*. Kostní metastázy solidních nádorů: 120 mg přípravku XGEVA jednou za 4 týdny ve formě jednorázové subkutánní injekce do stehna, břicha nebo horní části paže. Velkobuněčný kostní nádor (GCTB): 120 mg přípravku XGEVA formou jednorázové subkutánní injekce jednou za 4 týdny do stehna, břicha nebo horní části paže s další dávkou 120 mg v 8. a 15. den léčby prvního měsíce terapie. Ve studii fáze II byli pacienti léčeni podle protokolu ještě dalších 6 měsíců po chirurgickém zákroku. Pediatrická populace: Přípravek XGEVA se nedoporučuje podávat dětským pacientům (do 18 let věku) s výjimkou dospívajících pacientů s vyvinutým skeletem s velkobuněčným kostním nádorem, dávkování je stejné jako u dospělých. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoliv pomocnou látku. Těžká, neléčená hypokalcemie. Nezhojené léze po stomatochirurgickém výkonu nebo chirurgickém výkonu v dutině ústní*. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Hypokalcemie: Před zahájením léčby přípravkem XGEVA je třeba upravit preexistující hypokalcemii. Hladinu vápníku je třeba monitorovat před úvodní dávkou přípravku XGEVA, do dvou týdnů po úvodní dávce a při výskytu suspektních příznaků hypokalcemie nebo v případě rizikových faktorů pro hypokalcemii. Hypokalcemií jsou více ohroženi pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) nebo pacienti dialyzovaní. U těchto pacientů bylo též pozorováno průvodní zvýšení hladin parathormonu. Osteonekróza čelisti (osteonecrosis of the jaw, ONJ): ONJ byla hlášena často. Před léčbou přípravkem XGEVA by pacienti měli podstoupit preventivní zubní prohlídku s individuálním posouzením přínosu a rizika léčby a zvážením rizikových faktorů. Léčba by měla být odložena u pacientů s nezhojenými lézemi měkké tkáně v ústech*. Všem pacientům je třeba doporučit, aby chodili na pravidelné zubní prohlídky a hlásili jakékoli orální příznaky (kývání zubů, bolest, otok, vředy, sekrece)*. Invazivní zákroky v dutině ústní mají být během léčby prováděny pouze po pečlivém posouzení a nemají se provádět v době blízké podání přípravku XGEVA*. Atypické zlomeniny femuru: Vzácně byly zaznamenány atypické zlomeniny femuru v subtrochanterické a diafyzální oblasti femuru; vyskytly se také u pacientů s některými komorbiditami (např. nedostatek vitaminu D, revmatoidní artritida, hypofosfatázie) a u pacientů užívajících některé léky (např. bisfosfonáty, glukokortikoidy, inhibitory protonové pumpy). U pacientů

se zlomeninou diafýzy femuru léčených přípravkem XGEVA je třeba vyšetřit kontralaterální femur. Pacienti s rostoucím skeletem: Přípravek XGEVA není doporučen pro pacienty s rostoucím skeletem. U těchto pacientů byla hlášena klinicky významná hyperkalcemie týdny až měsíce po ukončení léčby*. Jiné: Pacienti léčení přípravkem XGEVA by neměli být současně léčeni jinými léčivými přípravky obsahujícími denosumab (k léčbě osteoporózy) nebo bisfosfonáty. Upozornění na pomocné látky: Pacientům se vzácnou hereditární intolerancí fruktózy by neměl být přípravek XGEVA podáván. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Žádné studie interakcí nebyly provedeny. V klinických hodnoceních byl přípravek XGEVA podáván konkomitantně s chemoterapií a/nebo hormonální léčbou nebo po předchozím nitrožilním podávání bisfosfonátů. Nebyly zjištěny žádné klinicky signifikantní změny sérové koncentrace nebo farmakodynamiky denosumabu. Fertilita, těhotenství a kojení: XGEVA se nedoporučuje podávat v těhotenství a ženám ve fertilním věku nepoužívajícím vysoce účinné antikoncepční prostředky. Není známo, zda se denosumab vylučuje do lidského mateřského mléka. Je třeba se rozhodnout, zda ustoupit od kojení nebo zda nepodávat přípravek XGEVA, přičemž je nutno brát v úvahu přínos kojení pro novorozence/kojence a přínos léčby přípravkem XGEVA pro pacientku. Nežádoucí účinky (NÚ)*: Velmi častými NÚ byly: dušnost, průjem, muskuloskeletální bolesti; časté NÚ představovaly hypokalcemie, hypofosfatémie, extrakce zubu, hyperhidróza a osteonekróza čelisti. Vzácně se vyskytly atypické fraktury femuru, hypersenzitivita na léčivou látku a anafylaktické reakce. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při 2° – 8 °C (v chladničce). Chraňte před mrazem. Chraňte před světlem. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Amgen Europe B.V., Minervum 7061, 4817 ZK Breda, Nizozemsko. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: EU/1/11/703/001-003. DATUM REVIZE TEXTU: listopad 2015. Před předepsáním přípravku se, prosím, seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění v indikaci prevence kostních příhod. V indikaci léčby velkobuněčného kostního nádoru přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. CZ-NP-162x-0116-122234

Amgen s. r. o., Klimentská 46, 110 02 Praha 1 tel.: 221 773 500, www.amgen.cz CZ-P-162x-0416-127947

92

CONTENT

OBSAH EDITORIAL

Editorial Martina Poršová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

VIDEO

Laparoscopic ureteral reimplantation – video Milan Hora, Petr Stránský, Viktor Eret, Kristýna Procházková, Tomáš Pitra, Jiří Kouba, Olga Dolejšová . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Laparoscopic radical cystectomy – video 2015 Michal Balík, Josef Košina, Jiří Špaček, Slavomír Vachata, Jaroslav Pacovský, Petr Hušek, Lukáš Holub, Miloš Broďák . . . . . . 100

REVIEW ARTICLE

Robot assisted performances in andrology Milan Čermák, Jiří Kočárek, Jiří Heráček . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Nephroblastoma – current evaluation and treatment Marcela Pýchová, Karel Švojgr, Josef Mališ, Michal Rygl, Karel Pýcha, Martin Kynčl, Roman Kodet, Jan Starý, Jiří Šnajdauf . . . 113

ORIGINAL ARTICLE

Arteficial somato-CNS-autonomic micturition reflex – experimental verification Pavel Zerhau, Zdeněk Mackerle, Matěj Husár, Daniela Sochůrková, Eva Brichtová, Eduard Göpfert, Martin Faldyna . . . . . . 123

Key urological surgical procedures in the Czech Republic in period 2009–2014 Milan Hora, Marek Babjuk, Miloš Broďák, Tomáš Hanuš, Ladislav Jarolím, Jan Krhut, Aleš Petřík, Vladimír Študent, Roman Zachoval, Jiří Jarkovský, Petr Klika, Ladislav Dušek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Black Adenoma of the Adrenal Gland Miroslav Polák, Petr Stránský, Ivan Trávníček, Michal Krčma, Ondřej Daum, Ondřej Hes, Mirka Hynek, Radek Tupý, Milan Hora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Early postoperative complications after radical cystectomy with orthotopic bladder substitution David Míka, Ondřej Havránek, David Němec, Radek Sýkora, Libor Luňáček, Jan Krhut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

CASE REPORT

Aplication of detour extra-anatomic stent after desintegration left ureterointestinal anastomosis Michal Zahradnik, Josef Kopecký, L‘ubica Ciesar-Lahová, Tomáš Pavlosek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

The consequences of penile subcutaneous applications of the foreign materials Ľubica Ciesar Lahová, Josef Kopecký, Michal Zahradnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

LAUDATIO

Professor Tomáš Hanuš, M.D., DrSc., celebrates his birthday Miloš Broďák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

INFORMATION

Congress report – 4th Czech video-tutorial 2016 Miloš Broďák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

The 2nd Urology-Neurology Symposium in Ostrava Jan Krhut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

A Report from the 37th Working Days of Paediatric Nephrology and the 27th Annual Meeting of Paediatric Urologists Oldřich Šmakal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

KNOU 2016 – Comprehensive News in Oncological Urology Antonín Brisuda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

OBITUARY

Prof. Michal Horňák, M.D., DrSc. a leading Slovak urologist, passed away Ivan Minčík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Inhibitor PDE-5 2. generace9

Rychlý a dlouhodobý účinek 4

Rychlý nástup účinku do 15–30 minut1–4,6,7 Dlouhodobý erektogenní účinek1,2,4,6 Nízký výskyt nežádoucích účinků5,6,8 Reference: 1. Goldstein I et al. J Sex Med 2012; 9 (4):1122-1133. 2. Kedia GT et al. Ther Adv Urol 2013; 5 (1): 35-41. 3. Hellstrom et al. J Urol, 2015. 4. Belkoff LH et al. Int J Clin Pract 2013; 67 (4): 333-341. 5. Wang R et al. J Sex Med 2012; 9: 2122-2129. 6. Porst H et al. J Sex 2013; 10(1); 130-171. 7. SPC léčivého přípravku Spedra® 50 mg, 100 mg, 200 mg, poslední revize: 03/2016. 8. Wang et al. Curr Med Res Opin 2014; 1-7. 9. Katz EG et al. Ther Clin Risk Mngm 2014:10 701-711. Zkrácená informace o přípravku Spedra® 50 mg, 100 mg, 200 mg. Před předepsáním si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku. Složení: Avanafil 50 mg, 100 mg, 200 mg v jedné tabletě. Terapeutické indikace: Léčba erektilní dysfunkce u dospělých mužů. Aby byl přípravek účinný, je nutná sexuální stimulace. Dávkování a způsob podání: K perorálnímu podání. Použití u dospělých mužů: Doporučenou dávku 100 mg užít podle potřeby přibližně 15 až 30 minut před sexuální aktivitou. Dávku lze zvýšit na 200 mg nebo snížit na 50 mg. Přípravek se doporučuje užívat maximálně jednou denně. U starších mužů, u mírné až středně závažné renální insuficience (clearance creatininu >= 30 ml/min) nebo u diabetu není nutná úprava dávky. U pacientů s mírnou až středně závažnou hepatální insuficiencí (Child-Pughova třída A nebo B) by měla být léčba zahájena minimální účinnou dávkou a dávkování upraveno podle snášenlivosti. U pacientů, kteří jsou současně léčeni středně silnými inhibitory CYP3A4 nemá maximální doporučená dávka avanafilu překročit 100 mg s odstupem nejméně 48 hodin mezi jednotlivými dávkami. Pokud se přípravek užije s jídlem, může být nástup účinku pozdější než při užití nalačno. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku. Užívání organických nitrátů nebo donorů oxidu dusnatého. U pacientů, kteří prodělali kardiovaskulární onemocnění, by měli lékaři před rozhodnutím o předepsání přípravku zvážit potenciální riziko srdečních příhod spojené se sexuální aktivitou. Infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo život ohrožující arytmie v posledních 6 měsících. Klidová hypotenze (< 90/50 mmHg) nebo hypertenze (> 170/100 mmHg). Nestabilní angina pectoris, angina pectoris při pohlavním styku, městnavé srdeční selhání (NYHA 2 a vyšší). Závažná hepatální (Child-Pughova třída C) nebo renální insuficience (clearance creatininu < 30 ml/min). Ztráta vidění jednoho oka v důsledku nearteritické přední ischemické neuropatie optického nervu. Vrozené degenerativní poruchy sítnice. Užívání silných inhibitorů CYP3A4 (jako např. ketokonazol, clarithromycin, ritonavir). Současné užívání inhibitorů 5-fosfodiesterázy (PDE5), včetně avanafilu, se stimulátory guanylátcyklázy, jako je riocigvát, je kontraindikováno, protože může případně vést k symptomatické hypotenzi. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Před rozhodnutím o farmakologické léčbě je nutno zjistit anamnézu a provést lékařské vyšetření ke stanovení diagnózy erektilní dysfunkce a určit potenciální příčiny. Kardiovaskulární funkce – před zahájením jakékoli léčby erektilní dysfunkce by lékaři měli posoudit kardiovaskulární funkci svých pacientů. Je třeba poučit pacienty, aby v případě priapismu okamžitě vyhledali lékařskou pomoc. Avanafil by měl být používán s opatrností u pacientů s anatomickou deformací penisu nebo u pacientů s onemocněními, které mohou vést k priapismu. Je nutné pacienta poučit, aby v případě náhlé poruchy zraku přestal přípravek Spedra užívat a neprodleně vyhledal lékaře. Údaje o bezpečnosti podávání avanafilu pacientům s poruchami krvácivosti nebo aktivním peptickým vředem nejsou k dispozici; proto by měl být avanafil těmto pacientům podáván pouze po důkladném posouzení poměru přínosů a rizik. Pacienty je třeba poučit, aby v případě náhlého zhoršení nebo ztráty sluchu přestali užívat inhibitory PDE5, včetně avanafilu, a vyhledali okamžitou lékařskou pomoc. Současné užívání alfa-blokátorů a avanafilu může vést u některých pacientů k symptomatické hypotenzi v důsledku aditivních vazodilatačních účinků. Bezpečnost a účinnost kombinací přípravku Spedra s jinými inhibitory PDE5 nebo jinou léčbou erektilní dysfunkce nebyla zkoumána; pacienti by měli být

poučeni, aby přípravek Spedra v takových kombinacích neužívali. Pacienti by měli být poučeni, že souběžné užití avanafilu a alkoholu může zvýšit pravděpodobnost hypotenze, závratí nebo synkopy. Avanafil nebyl hodnocen u pacientů s erektilní dysfunkcí vyvolanou poraněním páteřní míchy nebo jinými neurologickými poruchami a u pacientů se závažnou renální nebo hepatální insuficiencí. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek Spedra má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Vzhledem k tomu, že v rámci klinických studií s avanafilem byly hlášeny závratě a poruchy zraku, měli by pacienti znát své reakce na přípravek Spedra před tím, než budou řídit nebo obsluhovat stroje. Interakce: Užívání avanafilu s organickými nitráty nebo donory oxidu dusnatého je kontraindikováno. V kombinaci s jiným přípravkem, který snižuje systémový krevní tlak, může avanafil způsobit symptomatickou hypotenzi. Alfa-blokátory jiná antihypertenziva, alkohol, středně silné inhibitory CYP3A4 – maximální doporučená dávka avanafilu je 100 mg s odstupem nejméně 48 hodin mezi jednotlivými dávkami. Pacienti s obstrukcí odtoku krve z levé komory a pacienti se závažným narušením autonomní kontroly krevního tlaku mohou být zvláště citliví na působení vazodilatancií včetně avanafilu. V průběhu 24 hodin před užitím avanafilu by pacienti neměli pít grapefruitový džus. Souběžné užívání avanafilu a induktorů CYP se nedoporučuje. Preklinické studie prokázaly aditivní účinek na snížení systémového krevního tlaku při kombinaci PDE5 inhibitorů s riocigvátem. V klinických studiích riocigvát zvyšoval hypotenzní účinky PDE5 inhibitorů. Ve studované populaci nebyly pozorovány žádné známky příznivého klinického účinku této kombinace. Současné užívání riocigvátu s PDE5 inhibitory, včetně avanafilu, je kontraindikováno. Podrobnosti a další interakce jsou uvedeny v plném znění SPC. Nežádoucí účinky: Velmi časté (≥1/10): žádné. Časté (≥1/100 až <1/10): bolest hlavy, zrudnutí, kongesce nosní sliznice. Méně časté (≥1/1000 až <1/100): závratě, ospalost, bolest vedlejších nosních dutin, rozmazané vidění, palpitace, návaly horka, kongesce vedlejších nosních dutin, dušnost při námaze, dyspepsie, nauzea, zvracení, nepříjemný pocit v žaludku, bolest zad, svalové napětí, únava, zvýšené hladiny jaterních enzymů, abnormální výsledky EKG, zvýšení srdeční frekvence. Vzácné (≥1/10000 až <1/1000): chřipka, nazofaryngitida, sezonní alergie, dna, nespavost, předčasná ejakulace, nepřiměřený afekt, psychomotorická hyperaktivita, angina pectoris, tachykardie, hypertenze, rinorea, kongesce horních dýchacích cest, sucho v ústech, gastritida, bolest v podbřišku, průjem, vyrážka, bolest v tříslech, myalgie, svalové spasmy, polakizurie, poruchy penisu, spontánní erekce penisu, svědění genitálií, astenie, bolest na hrudi, onemocnění podobné chřipce, periferní edém, zvýšený krevní tlak, přítomnost krve v moči, srdeční šelest, zvýšená hladina prostatického specifického antigenu, zvýšení tělesné hmotnosti, zvýšená hladina bilirubinu v krvi, zvýšená hladina kreatininu v krvi, zvýšená tělesná teplota. Balení: 2, 4, 8 tablet v hliníkovém blistru. Držitel registrace: Menarini International Operations Luxembourg S.A., Avenue de la Gare 1, 1611 Luxembourg, Lucembursko. Reg. číslo: Spedra 50 mg: EU/1/13/841/001, Spedra 100 mg: EU/1/13/841/005-006, Spedra 200 mg: EU/1/13/841/008-009. Datum poslední revize: 03/2016. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V licenci Vivus Inc. a Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation.

Před předepsáním léčivého přípravku Spedra® si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku.

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv.

Určeno pouze odborníkům ve smyslu zákona 40/1995 Sb. Berlin-Chemie/A. Menarini Ceska republika s. r. o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle tel.: 267 199 333, fax: 267 199 336, e-mail: [email protected]

CZ-SPE-07-2016.04.12

94

TIRÁŽ

ŠÉFREDAKTOR / EDITOR‑IN‑CHIEF prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA / Urologická klinika LF UK a FN Plzeň

VÝKONNÁ REDAKČNÍ RADA / EXECUTIVE EDITORIAL BOARD doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. / Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDr. Milan Král, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D. / Urologické oddělení FN Ostrava doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D. / Urologické oddělení FTN Praha

REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc. / Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha doc. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. / Urologická klinika LF a FN Hradec Králové doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D. / Onkologické oddělení FTN Praha doc. MUDr. Jan Doležel, Ph.D. / Oddělení onkologické urologie, Masarykův onkologický ústav Brno prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, FEBU / Urology Department, Nicolaus Copernicus Hospital, Poland prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc., FCMA / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha Erik Havranek, MBBS, MD, FEBU, FRCS(Urol) / Consultant Urological Surgeon, Northwick Park Hospital, Harrow a Central Middlesex Hospital, Londýn, GB doc. MUDr. Richard Fiala, CSc., FEBU, FRCS / Causeway Hospital, Coleraine, UK doc. MUDr. Robert Grill, Ph.D. / Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Praha prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D., MBA / Urologické oddělení ÚVN, Praha prof. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D. / Šiklův patologicko‑anatomický ústav, LF UK a FN Plzeň Piotr L. Chlosta, MD, PhD, DSci, FEBU / Professor and Chairman Department of Urology, Jagiellonian University in Krakow, Poland prim. MUDr. Oto Köhler, CSc. / Chirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Michaela Matoušková / Urocentrum Praha doc. MUDr. Ivan Minčík, Ph.D. / Klinika urológie, FZO PU v Prešově, Slovenská republika MUDr. Vladimír Novotný, PhD. / Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Dresden Peter Nyirády M.D., Ph.D., D.Sc., FEBU / Department of Urology and Centre for Urooncology, Semmelweis University, Budapest prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. / Urologická klinika FN Brno MUDr. Aleš Petřík, Ph.D. / Urologické oddělení FN České Budějovice doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc MUDr. Robert Wagenhoffer / Urologische Klinik, Klinikum Ingolstadt, Nemecko doc. MUDr. Peter Weibl, Ph.D. / Urologie, Landesklinikum Korneuburg, Rakousko doc. MUDr. František Záťura, Ph.D. / Urologická LF UP a FN Olomouc Peter Zvara, M.D., Ph.D. / Department of Urology and Biomedical Laboratory University of Southern Denmark, Odense, Denmark

Česká urologie 2016 – ročník/volume 20 ISSN 2336–5692 www.czechurol.cz Vydavatel: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2 Šéfredaktor: prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA, [email protected] Nakladatel: Solen, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Redakce: Mgr. Zdeňka Bartáková, SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Rukopisy: Posílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách www.czechurol.cz nebo do redakce na Mgr. Zdeňka Bartáková, [email protected] Grafická úprava a sazba: Milan Matoušek, DTP Solen Inzerce: Mgr. Veronika Črepová, Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, v Úvalu 84, 150 06 Praha 5, [email protected] Redakční uzávěrka tohoto čísla: 15. 6. 2016 Určeno odborné veřejnosti. Zaslané příspěvky se nevracejí. Nakladatel získá publikací příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerce odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým či elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.

96

EDITORIAL

EDITORIAL Vážené kolegyně, vážení kolegové, je mi ctí, že jsem dostala příležitost, zhostit se úvodníku v tomto čísle časopisu Česká urologie. Ráda bych využila tuto možnost k tomu, abych vám přiblížila aktuální postavení uroložek ve zdravotnictví a také motivaci uroložek–maminek k návratu z mateřské či rodičovské dovolené. Jak již někteří z vás tuší, je mi toto téma blízké. Není to jen z toho důvodu, že jsem nyní sama maminkou na mateřské dovolené, ale také proto, že mě postavení žen v urologii vždy zajímalo. Chtěla bych vám nyní v několika bodech stručně popsat, co se doposud v této věci odehrálo. Nacházíme se nyní, abych tak řekla, na pomyslné startovní čáře. Prvním opatřením, kterým se Česká urologická společnost snaží zjednodušit postavení uroložek– maminek, je snížení finanční zátěže. V praxi to znamená snížení poplatků za členství v České urologické společnosti během mateřské dovolené (od roku 2014 sníženo na 100 Kč/měsíc) na symbolickou částku 10 Kč/měsíc. Převážně mužské vedení ČUS se dále rozhodlo zřídit roli ombudsmanky urolo‑ žek, která má na starosti témata týkající se podpory žen v urologii, a také se na ni mohou kolegyně uroložky obracet se svými dotazy a podněty na zlepšení stávajícího stavu. Díky tomu se podpora přenesla z teoretické do praktické roviny. Na stole už jsou první návrhy na zlepšení pozice uroložek–matek v rámci jejich časového vytížení. Nejde vždy jen o finanční motivaci, mnohem důležitější je pro nás matky například možnost hlídání dětí. Jednou věcí je možnost přivydělat si v soukromých ordinacích, anebo se vrátit na částečný úvazek do nemocnice, druhou stranou mince však stále zůstává otázka: „Kam s dítětem?“. Ne všechny z nás mají to štěstí, že mají blízko rodiče, ať už své, či partnerovy. V mnoha případech odpadá i možnost hlídání partnery,

Ces Urol 2016; 20(2): 96

neboť i ti bývají zpravidla velmi časově vytíženi. Proto je podle mě dalším logickým krokem zajištění hlídání. První malé krůčky se již udály, diskutuje se o možnosti zajištění hlídání dětí během ná‑ rodní konference či dalších akcí pořádaných Českou urologickou společností. Chtěli bychom být tím prvním správným příkladem, který budou nemocnice následovat. Musíme si uvědomit, že ve skupině urologů a uroložek pod 30 let už ženy dominují (i když mírně – 51 % žen). Tato skupina bude nabírat na síle, a proto musíme začít uvažovat jinak, než tomu bylo doposud. Tato první vlaštovka však nesmí zůstat osamocena. Na stole je řada dalších témat, která jsou neméně důležitá. Ať už hovoříme o problematice částečných úvazků, nočních služeb, či s tím přímo spojenou péčí zaměstnavatele o dítě. Pokud se chceme komplexně zabývat tématem uroložek–maminek, musíme se primárně zabývat tématem hlídání dětí. Vrátit se do práce nemusí být problém, problémem zůstává: „Co s dítětem?“ Pokud nejsou k dispozici rodiče ani partner, musí nastoupit zaměstnavatel. Zde máme ještě co dohánět, existence nemocničních školek, případně jeslí, nebývá u každé nemocnice pravidlem. Je před námi mnoho výzev, které je třeba ve spolupráci ČUS, jednotlivých nemocnic a uroložek–matek probrat. Vykročili jsme správně, teď jen si nastavené tempo udržet.

MUDr. Martina Poršová ombudsmanka uroložek při ČUS 30. května 2016

VIDEO

LAPAROSKOPICKÁ REIMPLANTACE URETERU – VIDEO LAPAROSCOPIC URETERAL REIMPLANTATION – VIDEO

Milan Hora, Petr Stránský, Viktor Eret, Kristýna Procházková, Tomáš Pitra, Jiří Kouba, Olga Dolejšová Urologická klinika LF UK a FN Plzeň

Video CZ Reimplantace ureteru vpravo

Video ENG Laparoscopic ureteral reimplantation

Ces Urol 2016; 20(2): 97–99

97

98

VIDEO

Došlo: 18. 4. 2016 Přijato: 9. 5. 2016 Kontaktní adresa: prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D. Urologická klinika LF UK a FN Plzeň Edvarda Beneše 1128/13, 305 99 Plzeň e-mail: [email protected] Střet zájmů: Autoři prohlašují, že zpracování tohoto článku nebylo podpořeno žádnou společností.

ván polyglactinovými stehy 4-0 bez antirefluxního mechanizmu. Před dokončením anastomózy je zaveden po hydrofilním vodiči „double loop“ ureterální stent. Na závěr zaveden drén do Douglasova prostoru. Čas operace 150 minut, v odsávačce 150 ml. Nefrostomie odstraněna čtvrtý pooperační den, močový katétr šestý pooperační den a stent za čtyři týdny. Dva roky od operace bez městnání na sonografii, izotopy (99 mTc MAG3) neznatelně se zlepšující funkce (podíl z 28 na 30 %). Závěr: Laparoskopická reimplantace je méně invazivní alternativou otevřeného výkonu u vybraných případů.

Prohlášení o podpoře: Podpořeno MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806)

Ureter, trauma, laparoskopie, reimplantace.

SOUHRN

SUMMARY

Hora M, Stránský P, Eret V, Procházková K, Pitra T, Kouba J, Dolejšová O. Laparoskopická reimplantace ureteru – video. Úvod: Reimplantace močovodu je poměrně vzácná operace a to dokonce už i v dětské urologii. Standardní provedení je otevřený přístup. Rozšiřující se zkušenosti s laparoskopií včetně roboticky asistované umožňují i tento výkon provést miniinvazivně. Práce prezentuje první zkušenosti s metodikou laparoskopické reimplantace. Soubor: Laparoskopická reimplantace byla provedena v období 3/2014 až 6/2015 4×. Dvakrát jako součást laparoskopické divertikulektomie močového měchýře (jednou společně s fotoselektivní vaporizací prostaty, jednou s radikální prostatektomií), jednou pro lézi ureteru u 43leté ženy dva měsíce po otevřené hysterektomii pro myomy a jednou u 34letého muže se stenózou distálního ureteru. Video prezentuje případ řešení léze ureteru po hysterektomii. Videokazuistika: V Trendelenburgově poloze ze čtyř portů transperitoneálním laparoskopickým přístupem je otevřeno paravezikálně peritoneum a vypreparován pravý ureter až ke stěně měchýře. Ureter uvolněn i ze stenózy. Proveden neúspěšný pokus o sondáž ureteru flexibilním cystoskopem. Ureter je přerušen nad stenózou. Je otevřen močový měchýř a spatulovaný ureter je reimplanto-

Hora M, Stránský P, Eret V, Procházková K, Pitra T, Kouba J, Dolejšová O. Laparoscopic ureteral reimplantation – video. Introduction: Reimplantation of the ureter is relatively rare surgery and even in paediatric urology. The standard procedure is open access. Expanding experience with laparoscopy including robotically assisted allows minimally invasive performance. We present our first experience with laparoscopic reimplantation. Material: From 3/2014 to 6/2015 laparoscopic reimplantation was performed four times. Twice as a part of laparoscopic diverticulectomy of urinary bladder (once along with photoselective vaporization of the prostate, once with radical prostatectomy), once for a lesion of the ureter in a 43 year old woman two months after open hysterectomy for myomas and once in a 34 year old man with stenosis of the distal ureter. This video presents a case of ureteral injury after hysterectomy. Video case report: Laparoscopic approach in Trendelenburg position is performed using 4 ports. Peritoneum is opened paravesically and the right ureter is dissected to the bladder wall. The ureter is released from the stenosis. An unsuccessful attempt at probing the ureter by flexible cystoscope is made. The ureter is cut above the stenosis. The bladder is opened and the ureter is

Ces Urol 2016; 20(2): 97–99

KLÍČOVÁ SLOVA

VIDEO

reimplanted using polyglactin 4-0 stitches without antirefux mechanism. Prior to the completion of the anastomosis the „double loop“ ureteral stent is placed using a hydrophilic wire. At the end of the procedure the drain is placed into the Pouch of Douglas. Operation time was 150 minutes, blood loss was 150 ml. The nephrostomy was removed on the fourth postoperative day, urinary catheter was removed on the sixth postoperative day and the stent after 4 weeks.

There is no hydronephrosis on ultrasonography two years after surgery, functional scintigraphy (99mTc MAG3) is imperceptibly improving (split function 28 % to 30 %). Conclusion: Laparoscopic reimplantation is a less invasive alternative to open surgery in selected cases.

KEY WORDS Ureter, trauma, laparoscopy, reimplantation.

LITERATURA 1. Dvořáček J. Megaureters in Children. Acta Univ. Carol. Monographia CXXXVI. Praha: Univerzita Karlova 1990. 2. Hanuš T, Jarolím L, Petřík R, Matras B. Iatrogenní léze močovodu u žen. Rozh Chir 1997; 76(6): 302–305. 3. Schraml J, Knespl J. Laparoskopická poranění močovodu. Ces Urol 1998; 2(5): 33–35. 4. Pokuta P, Jarolím L, Dvořáček J, Hanuš T. Poranění močovodu ošetřená ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze za posledních 5 let. Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha. Rozh Chir 1999; 78(12): 627–632. 5. Pešl M, Šafařík L, Pavlík I, et al. Kazuistika nemocné s oboustranným iatrogenním poraněním močovodů. Urol. praxi 2005; 3: 122–123. 6. Hanuš T, Novák K, et al. Nemoci močovodů. Praha: Galén 2008: 105–127. 7. Chocholatý M, Schmidt M, Hanek P, Jarolím L. Etiologie, diagnostika a terapie iatrogenních poranění močovodu při otevřených a laparoskopických operacích. Endoskopie 2009; 18(3): 98–102. 8. Peremský Z, Král J, Bočan M, Navrátil P, Broďák M. Iatrogenní poranění močovodu, břišní katastrofa z pohledu urologa. Urol. praxi 2011; 12(6): 373–375. 9. Hlaváčová J, Jambura J, Kouba J, et al. Časná chirurgická léčba poranění ureterů. Ces Urol 2011; 15(3): 158–166. 10. Szewczyk J, Krhut J, Fikoczek H, Kalusková I. Iatrogenní léze močovodu diagnostikována po měsíci, Ces Urol 2015; 19(3): 216–219. 11. Hora M, Eret V, Stránský P, Ürge T, Ferda J, Hes O. Jednoportová laparoskopická (LESS-laparo-endoscopic single-site surgery) nefrektomie. Ces Urol 2015; 19(1): 83–85.

Ces Urol 2016; 20(2): 97–99

99

100

VIDEO

LAPAROSKOPICKÁ RADIKÁLNÍ CYSTEKTOMIE U MUŽE – VIDEO 2015 LAPAROSCOPIC RADICAL CYSTECTOMY – VIDEO 2015

Michal Balík, Josef Košina, Jiří Špaček, Slavomír Vachata, Jaroslav Pacovský, Petr Hušek, Lukáš Holub, Miloš Broďák Urologická klinika Fakultní nemocnice v Hradci Králové Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové

Došlo: 26. 1. 2016 Přijato: 27. 2. 2016 Kontaktní adresa: MUDr. Balík Michal Urologická klinika Fakultní nemocnice v Hradci Králové, LF UK v Hradci Králové Sokolská 581, 500 05 Hradci Králové e-mail: [email protected]

Ces Urol 2016; 20(2): 100–103

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že zpracování tohoto článku nebylo podpořeno žádnou společností. Prohlášení o podpoře: Podpořeno projektem PRVOUK P37/04.

VIDEO

SOUHRN Balík M, Košina J, Špaček J, Vachata S, Pacovský J, Hušek P, Holub L, Broďák M. Laparoskopická radikální cystektomie u muže – video 2015. Cíle: Minimálně invazivní přístupy v onkologické operativě jsou spojeny s menší morbiditou bez zhoršení onkologických výsledků. Prezentujeme video z laparoskopické radikální cystektomie u muže. Metody: Výkon zahajujeme v Trendelenburgově poloze 30° hlavou dolů vytvořením kapnoperitonea Veresovou jehlou z drobného řezu nad pupkem. Užíváme kamerový port v pupku, 3 x 5 mm a 1 x 10 mm port. Rozmístění portů je obdobné jako na radikální prostatektomii, jen jsou posunuty cca o 3 cm proximálněji. Nástěnné peritoneum otevíráme laterálně od společných ilických cév, postupujeme po m. psoas do pánve a proximálně, pokud nám to anatomické poměry dovolí, až k bifurkaci. Poté uvolňujeme cévy z mediální strany a odstraňujeme lipo-lymfatickou tkáň z obturatorní fossy, identifikujeme obturatorní nerv. Uvolňujeme boční stěnu m. m. až k endopelvické fascii a preparujeme močovod až k Waldayerově pochvě. Distální konce močovodů po zaklipování a přerušení odesíláme na rychlou histologii. Obdobným způsobem pokračujeme na obou stranách. Provádíme profylaktickou appen dektomii. Propojujeme otvory v peritoneu dorzálně, preparujeme semenné váčky, přerušujeme dukty a skeletizujeme pedikly močového měchýře a prostaty. Pedikly přerušujeme pomocí Hem-o-Loc® klipů a koagulací. Nakonec otevíráme peritoneum na přední stěně břišní a pokračujeme až k puboprostatickým vazům. Přerušujeme zaklipovanou uretru a preparát vkládáme do endosáčku. Provádíme suturu uretry. Levý močovod podvlékáme pod sigmatem a fixujeme ho k pravému Hem-o-Loc® klipem, oba pak fixujeme k laterálnímu portu. Extrakci preparátu a konstrukci derivace moče provádíme z minilaparotomie v rozsahu 5–7 cm v okolí pupku. Výsledky: Od dubna 2014 do září 2015 jsme provedli 13 laparoskopických radikálních cystektomií u mužů pro invazivní či endoskopicky neošetřitelný uroteliální karcinom močového měchýře.

Průměrný věk byl 66 (52–74) let, body mass index 27,7 (21,7–40,3). Vytvořili jsme 12 Brickerových derivací a jednu kontinentní ortotopickou derivaci. Průměrný operační čas byl 359 minut (250–420). Průměrná krevní ztráta 268 ml (100–1 000). Nepozorovali jsme prolongovanou lymfatickou sekreci z drénů či lymforrheu z operačních ran. Všechny drény byly extrahovány do pátého pooperačního dne. Nebyla podána žádná krevní transfuze. Průměrná doba hospitalizace byla 15,6 dní (11–30). Jeden pacient zemřel sedm měsíců po operaci na komplikace renální insuficience bez afekce horních močových cest. Jeden pacient zemřel devět měsíců na generalizaci základního onemocnění. Nejvážnější komplikací do 90 dní po výkonu byla nekróza distálních močovodů řešená reoperací (Dindo-Clavien IIIb). Nepozorovali jsme paralytický ileus ani sekundární hojení rány. V tomto videu zachycujeme klíčové okamžiky výkonu provedeného v květnu 2015 u sedmdesátiletého muže s body mass indexem 26,9. Vstupní histologické vyšetření z transuretrální biopsie provedené v listopadu 2014 zachytilo invazivní uroteliální karcinom pT2 GIII (high grade), zobrazovací metody neprokázaly vzdálené metastázy (N0M0). Pacient podstoupil čtyři cykly neoadjuvantní chemoterapie (gemcitabine + cisplatina). Výkon včetně kontrukce derivace trval 322 minut, krevní ztráta byla 150 ml, doba hospitalizace 13 dní, nebyla pozorována žádná komplikace. V definitivní histologii byl potvrzen invazivní uroteliální karcinom pT2b GIII (high grade), bylo zachyceno deset lymfatických uzlin bez nádorového postižení a prostata bez nádorového postižení. Pacient byl šest měsíců po výkonu bez známek recidivy onemocnění, horní močové cesty byly bez dilatace a renální funkce bez tangence. Závěr: Laparoskopická radikální cystektomie je bezpečná metoda léčby invazivního uroteliálního karcinomu močového měchýře.

KLÍČOVÁ SLOVA Laparoskopická cystektomie, extrakorporální konduit, laparoskopická pánevní lymfadenektomie.

Ces Urol 2016; 20(2): 100–103

101

102

VIDEO

SUMMARY Balík M, Košina J, Špaček J, Vachata S, Pacovský J, Hušek P, Holub L, Broďák M. Laparoscopic radical cystectomy – video 2015. Goals: Minimally invasive approaches in oncological surgery are associated with less morbidity without compromising oncological results. We present our video from a laparoscopic radical cystectomy in a male patient. Methods: We start procedure in Trendelenburg position creating capnoperitoneum by Veres needle through small incision above umbilicus. We use umbilical camera port, 1 x 10 mm and 3 x 5 mm working ports around the line between umbilicus and iliac spine. We start with pelvic lymph node dissection on both sides, removing lipo-lymphatic tissue around common iliac vessels and from obturator fossa. We identify psoas muscle, genitofemoral nerve, common iliac vessels, obturator nerve and ureter. After deliberation of lateral aspect of bladder and prostate (through endopelvic fascia) we dissect ureter as far as possible and after clipping we sent the specimen for frozen section. Next step is prophylactic appendectomy. We continue dissection of bladder and prostate with seminal vesicles from rectum. Isolated pedicles of bladder and prostate are interrupted by diathermy and clips. Specimen is removed by dissection in prevesical fat and cutting puboprostatic ligaments and urethra just below the apex of prostate. Final step after suturing urethra is transposition of left ureter through sigmoid mesocolon to the right side. If frozen section is negative, we continue with creation of urinary diversion through 5–7 cm long minilaparotomy around the umbilicus. Results: From April 2014 to September 2015 we performed 13 laparoscopic radical cystectomies in male patients for invasive or endoscopically untreatable urothelial bladder carcinoma. Mean age was 64 (52–74) years, body mass index 27.7

(21.7–40.3). We created 12 ileal conduits and 1 continent orthotopic diversion. Mean operation time was 359 minutes (250–420). Mean blood loss was 268 ml (100–1000). No blood transfusion was administered. No prolonged lymphatic secretion from drains or wounds was observed. Average length of hospitalization was 15.6 days (11–30). One patient died 7 months after procedure because of renal failure with no harm on higher urinary tract. One patient died 9 months after procedure because of recurrence of urothelial carcinoma. Most serious complication within 90 days after procedure was distal ureter necrosis managed by reoperation (Dindo-Clavien IIIb). We observed no paralytic ileus or secondary wound healing. In this video we present the procedure in a 70 year old male patient with body mass index 26,9. Initial histology findings from transurethral biopsy made in November 2014 were invasive urothelial carcinoma pT2 grade 3 (high grade). There were no distant metastases observed. The patient underwent 4 cycles of neoadjuvant chemotherapy (doxorubicine + cisplatine). Procedure was performed in May 2015 lasting 322 minutes, blood loss was 150 ml, hospital stay was 13 days, there were no complications observed. Final histology showed invasive urothelial carcinoma pT2b grade 3 (high grade), 10 lymphatic nodes without metastases and prostate without malignancy. Patient lived 6 month after procedure without recurrence of carcinoma, with normal renal function and normal ultrasound findings of upper urinary tract. Conclusion: Laparoscopic radical cystectomy is a safe method of treatment for invasive urothelial bladder cancer.

KEY WORDS Laparoscopic radical cystectomy, extracorporeal ileal conduit, extensive pelvic lymphadenectomy.

LITERATURA 1. Witjes JA, Compérat E, Cowan NC, et al. EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: summary of the 2013 guidelines. Eur Urol. 2014; 65: 778–792.

Ces Urol 2016; 20(2): 100–103

VIDEO

2. Khan MS, Challacombe B, Elhage O, et al. A dual-centre, cohort comparison of open, laparoscopic and robotic-assisted radical cystectomy. Int J Clin Pract. 2012; 66: 656–662. 3. Basillote JB, Abdelshehid C, Ahlering TE, Shanberg AM. Laparoscopic assisted radical cystectomy with ileal neobladder: a comparison with the open approach. J Urol 2004; 172: 489–493. 4. Haber GP, Crouzet S, Gill IS. Laparoscopic and robotic assisted radical cystectomy for bladder cancer: a critical analysis. Eur Urol 2008; 54: 54–62. 5. Hora M, Eret V, Ürge T, et al. Role laparoskopie v urologii. Ces Urol 2011; 15: 93–100.

Soutěž ČUS o nejlepší video

2016

publikované v časopise Česká urologie

Soutěž ČUS

Všechna videa publikovaná v časopise Česká urologie v roce 2016 budou do soutěže zařazena automaticky Podmínkou zařazení je, že první autor bude urolog Vítězné práce budou vyhlášeny na Výroční konferenci ČUS 2017 Následně budou výsledky zveřejněny v časopisu Česká urologie a na webových stránkách ČUS

Ces Urol 2016; 20(2): 100–103

103

104

PŘEHLEDOV Ý ČLÁNEK

ROBOTICKY ASISTOVANÉ VÝKONY V ANDROLOGII ROBOT ASSISTED PERFORMANCES IN ANDROLOGY

Milan Čermák1, Jiří Kočárek1,2, Jiří Heráček1,2 Urologické oddělení, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha Urologická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze

1 2

Došlo: 15. 3. 2016 Přijato: 1. 5. 2016 Kontaktní adresa: MUDr. Ing. Milan Čermák Urologické oddělení, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6 e-mail: [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno žádnou společností.

Nespornými výhodami robotické platformy je eliminace třesu rukou operatéra, lepší stabilita, sedm stupňů volnosti pohybu nástrojů, multiobrazová vizualizace – promítání až tří obrazů současně, vysoké rozlišení obrazu, zvětšení operačního pole a možnost manipulovat se třemi chirurgickými nástroji a kamerou současně. Z těchto důvodů bylo zařazení roboticky asistovaných výkonů do mikrochirurgie nevyhnutelné a robotická platforma se jeví jako vhodná náhrada za operační mikroskop, který umožnil tomuto oboru po roce 1970 vzniknout. Přehledový článek popisuje základní roboticky asistované výkony v andrologické mikrochirurgii, konkrétně vazovazostomii, vazoepididymostomii, cílenou denervaci semenného provazce, varikokelektomii a testikulární extrakci spermatické tkáně.

SOUHRN Čermák M, Kočárek J, Heráček J. Roboticky asistované výkony v andrologii. Za čtyři roky tomu bude přesně 100 let, kdy Karel Čapek poprvé použil slovo „robot“ ve své slavné hře R.U.R. Od pouhé abstraktní představy jsme za tuto dobu dospěli až k praktickému využití robotiky v nejrůznějších oborech. Za zlomový rok pro využití robota v humánní medicíně považujeme rok 1999, kdy byla provedena první roboticky asistovaná operace za použití systému daVinci od americké firmy Intuitive Surgical. První roboticky asistovaná urologická operace byla provedena v roce 2000, konkrétně radikální prostatektomie.

Ces Urol 2016; 20(2): 104–112

KLÍČOVÁ SLOVA Chronická orchialgie, roboticky asistované výkony, vazoepididymostomie, vazovazostomie, zpětná vazektomie.

SUMMARY Čermák M, Kočárek J, Heráček J. Robot assisted performances in andrology. In four years, it will be exactly 100 years since Karel Čapek used the word ‘robot’ in his famous drama, R.U.R. for the first time. In this period of time this bare abstrakt idea became widely used in various industries. We consider 1999 as a milestone


for using a robot in human medicine, when the first robot-assisted operation was performed using daVinci system by the American company, Intuitive Surgical. The first robot-assisted surgery in Urology, a radical prostatectomy, was compleated in 2000. The undisputed advantages of the robotic platform are elimination of the operator’s hand tremor, better stability, seven degree of free instrument movement, multi-screen visualization – projection up to three images simultaneously, high-resolution image, enlargement of the operating field and posibility of manipulation with three surgical instruments and the camera all at once. These benefits made the inclusion of robot-assisted surgery into microsurgery inevitable and the robotic platform is considered to be as a suitable replacement for the operating microscope, which enabled this department to being formed after 1970. This review article summarizes the basic robot-assisted operations in andrological microsurgery, concretely a vasovasostomy, vasoepididymostomy, targeted denervation of the spermatic cord, varicocelectomy and testicular sperm extraction.

KEY WORDS Chronic orchialgia, robotic assisted surgery, vasectomy reversal, vasoepididymostomy, vasovasostomy.

………

ZRUŠENÍ VAZEKTOMIE Vazektomie je nejspolehlivější mužská antikoncepční metoda na světě. Odhaduje se, že na tento typ chirurgické antikoncepční metody spoléhá přibližně 40–60 milionů mužů po celém světě. Vazektomie je jedním z nejběžnějších urologických operačních výkonů ve Spojených státech amerických. Přibližně 2–6 % mužů v prvních deseti letech po vazektomii podstoupí vazovazostomii nebo vazoepididymostomii za účelem obnovení plodnosti (1). Zrušení vazektomie je technicky náročný výkon, který byl poprvé popsán v roce 1919. Chirurgický

výkon bez použití mikroskopu dosahoval přibližně 60% obnovení plodnosti. Před zavedením operačního mikroskopu do klinické praxe v roce 1970 byla tato operační metoda jediná, která umožňovala obnovit plodnost u mužů po vazektomii (2). Silber a kol. uvedli jako první operační mikroskop do klinické andrologie. O třicet let později stejný kolektiv publikoval své zkušenosti s více jak 4 000 takto operovaných mužů. Podařilo se obnovit plodnost u 94 % operovaných mužů oproti původním 60 % (3). Použití operačního mikroskopu při vazovazo stomii bylo následně zavedeno i do praktických doporučení Americké společnosti pro reprodukční medicínu. Hlavním důvodem bylo dosažení vynikajících výsledků obnovení plodnosti. I přes tyto nesporné výhody vyžaduje dosažení těchto skvělých výsledků rozsáhlé mikrochirurgické a klinické zkušenosti chirurga. Nezbytnou podmínkou úspěšnosti této mikrochirurgické metody je přítomnost zručného a zkušeného asistenta. Kuang a kol. provedli jednu z prvních robotických mikrochirurgických studií, ve které porovnávali roboticky asistovanou vazovazostomii (systém daVinci Standard) a klasickou mikrochirurgickou vazovazostomii na ex vivo modelech. Ve studii prokázali, že u roboticky asistované vazovazostomie bylo nutné určité období k zaškolení operatéra – během tohoto období byl operační čas delší, docházelo k častějšímu přetržení niti nebo ohnutí jehly oproti klasické mikrochirurgické vazovazostomii. Operační čas roboticky asistované vazovazostomie však významně klesal s každým dalším operačním výkonem. Z původního operačního času 104 minut došlo ke snížení na 62 minut po více než pěti operacích. Studie prokázala potenciálně kratší dobu zaškolení chirurga u roboticky asistované vazovazostomie oproti klasické mikrochirurgické vazovazostomii (4). Schiff a kol. provedli první randomizovanou kontrolovanou studii srovnávající klasickou mikrochirurgickou vazovazostomii a vazoepididymostomii s roboticky asistovanými výkony (systém daVinci Standard) na potkanech. Ačkoliv byla u roboticky asistované metody návratnost plodnosti 100 % a u klasické mikrochirurgické metody 90 %, nebyl tento rozdíl shledán statisticky signifikantním, pro-

Ces Urol 2016; 20(2): 104–112

105

106


tože testovaný vzorek byl příliš malý. Avšak počet nalezených spermatických granulomů v anastomóze (k posouzení hojení anastomózy byli potkani usmrceni a pitváni několik týdnů po operačním výkonu) byl signifikantně nižší u skupiny potkanů po roboticky asistované vazovazostomii. Konkrétně 27 % u roboticky asistované vazovazostomie oproti 70 % u skupiny potkanů po klasické mikroskopické vazovazostomii. Podle autorů uvedené studie byl nižší výskyt granulomů v operační anastomóze ve skupině potkanů po roboticky asistované vazovazostomii výsledkem preciznějšího naložení stehů, které vedlo k větší těsnosti anastomózy. Operační doba byla v dané studii signifikantně kratší u roboticky asistované vazovazostomie oproti klasické mikroskopické vazovazostomii, konkrétně 68,5 minut oproti 102,5 minut (5). Fleming a kol. v roce 2004 demonstrovali první využití roboticky asistované vazovazostomie (systém daVinci Standard) v humánní medicíně. Operaci provedli na dvou mužích, u obou dosáhli 100% obnovení pooperační plodnosti. Zdůraznili kratší dobu zaškolení operatéra oproti klasické mikroskopické technice, snadnější provedení operačního výkonu a preciznější zakládání stehů (6). Parekattil a kol. publikovali prospektivní kohortovou studii srovnávající 110 robotických výkonů (systém daVinci Si), z toho 66 případů oboustranné roboticky asistované vazovazostomie a 44 případů roboticky asistované vazoepididymostomie (alespoň na jedné straně), se 45 mikrochirurgickými výkony, z toho 28 případů oboustranné mikrochirurgické vazovazotomie a 17 případů mikrochirurgické vazoepididymostomie (alespoň na jedné straně). Medián klinického sledování byl 17 měsíců (1–52 měsíců). Medián doby od provedení vazektomie byl 7 let u skupiny před robotickým výkonem (1–21 let), a 6,5 let u skupiny před mikrochirurgickým výkonem (1–19 let). Medián věku pacientů v době roboticky asistovaného výkonu byl 41 let a u mikrochirurgického výkonu 39 let. Signifikantně lepších výsledků návratu plodnosti, konkrétně 96 %, bylo dosaženo u skupiny, která podstoupila roboticky asistovaný výkon, oproti 80 % u skupiny pacientů po mikrochirurgickém výkonu. Počet těhotenství rok od operačního výkonu se výrazně nelišil – 65 %

Ces Urol 2016; 20(2): 104–112

u pacientů po robotickém výkonu ve srovnání s 55 % u pacientů po mikrochirurgickém výkonu. Operační čas (skin to skin) se během prvních deseti případů roboticky asistovaných výkonů pohyboval v rozmezí od 150 do 180 minut. Avšak medián operačního času pro všechny roboticky asistované vazovazostomie se následně snížil až na 97 minut (v rozmezí 40 až 180 minut). Medián operačního času pro klasický mikrochirurgický výkon byl 120 minut (v rozmezí 60 až 180 minut). Medián operačního času u roboticky asistované vazoepididymostomie byl 120 minut (v rozmezí 60 až 180 minut) a byl výrazně nižší než medián 150 minut (v rozmezí 120 až 240 minut) pro klasickou mikrochirurgickou vazoepididymostomii. Tato práce potvrdila výsledky předchozích, dříve uvedených studií (7).

Chirurgická technika roboticky asistované vazovazostomie Poloha pacienta a postup preparace obou konců chámovodu nebo nadvarlete jsou podobné jako u standardní mikrochirurgické metody. Distální konec chámovodu důkladně vypreparujeme, abychom zajistili volný tah budoucí anastomózy. Proximální konec chámovodu pečlivě nařízneme. Výtok z lumen zachytíme na podložní sklíčko. Přítomnost spermií v získaném vzorku zjišťujeme fázovým kontrastním mikroskopem. Pokud ve vzorku nalezneme spermie a výtok je hojný a čirý nebo mléčný, provedeme roboticky asistovanou vazovazostomii. Jestliže vzorek neobsahuje žádné spermie a výtok je kalný a mazlavý, přistoupíme k roboticky asistované vazoepididymostomii. Distální konec chámovodu nařízneme. Oba vypreparované konce chámovodu vzájemně přiblížíme ke kontrole volného tahu budoucí anastomózy. Oba konce umístíme na ¼ Penros drén. Volného tahu anastomózy docílíme sešitím adventicií obou konců chámovodu 3-0 prolénovými stehy. Robotickou platformu umístíme nad operační pole a provedeme vlastní mikrochirurgický výkon. Pravostrannou vazovazostomii provádíme zpravidla jako první. Na první a druhé pracovní rameno robota umístíme mikrokleště. Robotické


Tab. 1. Nástroje pro roboticky asistované andrologické výkony Tab. 1. Tools for robotic assisted andrologic performances Rameno

Název

Šířka (mm)

Cena (€)

Počet použití

Cena za jedno použití (€)

Roboticky asistovaná vazovazostomie 1.

Mikrokleště

8

3 000

15

200

2.

Mikrokleště

8

3 000

15

200

3.

Mikronůžky

8

2 340

10

234

Celkem

634

Roboticky asistovaná vazoepididymostomie 1.

Mikrokleště

8

3 000

15

200

2.

Mikrokleště

8

3 000

15

200

3.

Mikronůžky/Mikrokleště

8

2 340/3 000

10/15

234/200

Celkem

634/600

Roboticky asistovaná denervace semenného provazce 1.

Mikrokleště

8

3 000

15

200

2.

Bipolární mikrograsper

8

3 240

10

324

3.

Zahnuté monopolární mikronůžky

8

2 400

10 Celkem

240 764

Roboticky asistovaná varikokelektomie 1.

Mikrokleště

8

3 000

15

200

2.

Bipolární mikrograsper

8

3 240

10

324

3.

Zahnuté monopolární mikronůžky

8

2 400

10

240

Celkem

rameno pro kameru osadíme přímou optikou. Do třetího pracovního ramena robota umístíme mikronůžky (tabulka 1). Asistent oplachuje operační pole fyziologickým roztokem pomocí stříkačky. Asistent připraví 9-0 nylonový steh na okraj operačního pole. Chirurg uchopí steh do prvního robotického ramene a nastřihne ho mikronůžkami na pět centimetrů dlouhé díly. K uchopení a manipulaci s 9-0 nylonovým stehem slouží první a druhé robotické rameno s mikrokleštěmi, jež mohou posloužit i jako jehelec. Výše uvedeným stehem přiblížíme zadní svalové vrstvy obou konců chámovodu. Stehy střiháme mikronůžkami, které jsou na třetím robotickém rameni. Dvěma nebo třemi dvojitými 10-0 nylonovými stehy provedeme reanastomózu zadní slizniční vrstvy chámovodu (obrázek 1). Stehy vedeme zevnitř ven, abychom zajistili správné přiblížení slizničních vrstev chámovodů. Před utažením musí být všechny stehy na zadní stěně vhodně založeny. Přední slizniční vrstvy obou konců chámovodu přiblížíme pomocí tří dvojitých 10-0 nylonových

764

Obr. 1. Přiblížení zadní slizniční vrstvy obou konců chámovodu pomocí dvou dvojitých 10-0 nylonových stehů Fig. 1. The approximation of the posterior mucosal layer for both ends of vas deferens with two double armed 10-0 nylon sutures

Ces Urol 2016; 20(2): 104–112

107

108


stehů (obrázek 2). Pět až šest 9-0 nylonových stehů použijeme ke spojení přední svalové vrstvy chámovodu (obrázek 3). Penrose drén, umístěný pod prováděnou anastomózou, opatrně odstraníme. Chámovod vložíme zpět do skrota. Stejným postupem provedeme výkon na kontralaterální straně. Tuniku varlete uzavřeme pomocí 3-0 chromových stehů a kůži skrota 5-0 vicrylovými stehy. Na ránu aplikujeme Framykoinovou mast a překryjeme ji kompresivním obvazem. Ránu 24 hodin po operaci chladíme (8).

rační pole. Mikrokleště umístíme na první i druhé pracovní rameno robota. Robotické rameno pro kameru osadíme přímou optikou. Na třetí robotické rameno umístíme mikrokleště, které drží oční mikroskalpel. Uvedené rameno může být obsazeno i mikronůžkami místo předchozí kombinace (ta-

Chirurgická technika roboticky asistované vazoepididymostomie Roboticky asistovanou vazoepididymostomii provádíme, neobsahuje-li tekutina z proximálního konce chámovodu žádné spermie a výtok je kalný a mazlavý. Skrotální řez rozšíříme o 1–2 centimetry kaudálně. Protětím obalů varlete odhalíme nadvarle. Adventicii nadvarlete nařízneme nad místem překážky (modrošedá zóna s dilatovanými tubuly nadvarlete). Pro přiblížení adventicie chámovodu k obalu nadvarlete použijeme 3-0 prolénový steh a vytvoříme tak anastomózu s volným tahem (obrázek 4). Robotickou platformu umístíme nad ope-

Obr. 3. Přiblížení přední svalové vrstvy obou konců chámovodu pomocí čtyři dvojitých 9-0 nylonových stehů Fig. 3. The approximation of the anterior muscle layers for both ends of vas deferens is approximated with four double armed 9-0 nylon sutures

Obr. 2. Přiblížení přední slizniční vrstvy obou konců chámovodu pomocí tří dvojitých 10-0 nylonových stehů Fig. 2. The approximation of the anterior mucosal layers for both ends of vas deferens with tree double armed 10-0 nylon sutures

Obr. 4. Přiblížení adventicie chámovodu k obalu nadvarlete pomocí 3-0 prolénových stehů k vytvoření volného tahu budoucí anastomózy Fig. 4. The approximation of the adventitia of vas deferens and the single epididymal tubule with 3-0 prolene sutures to create a tension free anastomosis

Ces Urol 2016; 20(2): 104–112


bulka 1). Na vybraný kanálek nadvarlete podélně umístíme dva 10-0 nylonové stehy se dvěma jehlami. Následně kanálek podélně protneme mezi výše uvedenými naloženými stehy očním mikroskalpelem. Při alternativním osazení robota můžeme k protnutí použít mikronůžky. Vytékající tekutinu poté odsajeme a zkoumáme pomocí fázového kontrastního mikroskopu, obsahuje-li spermie. Výše uvedenými 10-0 nylonovými stehy se dvěma jehlami, jež jsou umístěny po obou stranách protnutého kanálku, provedeme přiblížení slizniční vrstvy chámovodu k místu protětí kanálku nadvarlete (obrázek 5). Všechny čtyři stehy vedeme zevnitř ven sliznice chámovodu, aby došlo k co nejlepší adaptaci budoucí anastomózy. Svalovinu chámovodu a adventicií tubulu nadvarlete spojíme pěti až šesti 9-0 nylonovými cirkulárně umístěnými stehy (obrázek 6). Varle, nadvarle i anastomózu opatrně uložíme zpět do skrota. Kůži skrota uzavíráme 5-0 vicrylovými stehy. Na ránu aplikujeme Framykoinovou mast a překryjeme ji kompresivním obvazem. Ránu 24 hodin po operaci chladíme (8).

Obr. 5. Přiblížení slizniční vrstvy chámovodu k lumen kanálku nadvarlete pomocí 10-0 nylonových stehů se dvěma jehlami, jež jsou umístěny po jeho obou stranách Fig. 5. The approximation of the mucosal layer of vas deferens and the single epididymal tubule lumen with 10-0 nylon sutures with two needles, which are located on either side

ROBOTICKY ASISTOVANÁ CÍLENÁ DENERVACE SEMENNÉHO PROVAZCE Chronická orchialgie je definována jako intermitentní nebo konstantní, jednostranná nebo oboustranná bolest varlete, která trvá minimálně tři měsíce. Chronické bolesti varlete se mohou objevit po vazektomii, plastice tříselné kýly, po břišních operačních výkonech, ale i po sportovních úrazech tříselné krajiny, nebo při dráždění ilioinguinálního nebo genitofemorálního nervu. Ne všichni muži, kteří trpí tímto typem bolesti, vyhledají lékařskou pomoc. Je odhadováno, že tyto potíže mohou postihovat až 100 000 mužů ročně (9). Přesná příčina chronické orchialgie není známa. Genitofemorální a ilioinguinální nervy inervují semenný provazec společně s varletem. Jakákoliv příčina hypersenzitivity nebo dráždění těchto nervů může způsobit chronickou orchialgii. Stavy, které mohou způsobit zánětlivou reakci v periferních nervových vláknech v uvedené lokalitě, jako například infekce, zranění, torze varlete, varikokéla,

Obr. 6. Přiblížení přední svalové vrstvy chámovodu s adventicií nadvarlete pomocí čtyř 9-0 nylonových stehů Fig. 6. The approximation of the anterior muscle layers of vas deferens and the adventitial epididymal are approximated with four 9-0 nylon sutures

Ces Urol 2016; 20(2): 104–112

109

110


hydrokéla, operace šourku (často vazektomie) nebo plastika tříselné kýly, mohou vést ke vzniku chronických bolestí varlete – bylo dokázáno, že imunitní odpověď hraje klíčovou roli v patofyziologii vzniku periferních neuropatických bolestí (10). Parekattil a kol. provedli patologicko–anatomickou studii u pacientů s chronickou orchialgií a ve spermatickém provazci těchto pacientů identifikovali specifická abnormální nervová vlákna (vlákna s Wallerovou degenerací) (11).

Chirurgická technika roboticky asistované denervace semenného provazce Pozice pacienta a počáteční kroky odhalení semenného provazce jsou stejné jako u standardní mikrochirurgické denervace semenného provazce. V subinguinální oblasti provedeme 1–2 cm dlouhý transverzální řez, který by měl dosáhnout až do hloubky semenného provazce. Provazec přesuneme do operačního pole a provedeme jeho zadní, mediální a laterální disekci. Koagulaci provádíme mimo provazec, abychom předešli možnému poranění větví ilioinguinálního a genitofemorálního nervu (v blízkosti bočního okraje stydké kosti). Robotickou platformu umístíme nad operační pole k provedení vlastního mikrochirurgického výkonu. První, druhé a třetí robotické rameno osadíme mikrokleštěmi, bipolárním mikrograsperem a zahnutými monopolárními mikronůžkami (tabulka 1). Robotické rameno pro kameru osadíme přímou optikou. Pro další zvětšení operačního pole Parekattil a kol. využili speciální přídatnou VITOM kameru. Robotická fáze operace začíná šetrnou koagulací a podvazem kremasterové svalové tkáně. Pomocí intraoperační sonografie lokalizujeme arterie, žíly a lymfatické cévy v semenném provazci. Obraz z intraoperační sonografie přenáší robotická platforma operatérovi přímo do konzole pomocí funkce TilePro. Perivaskulární pochvu a zadní tukovou složku velmi opatrně koagulujeme a podvážeme. Reziduální nervová vlákna v okolí vas deferens oddálíme pomocí hydrodisektoru. Semenný provazec

Ces Urol 2016; 20(2): 104–112

následně obalíme speciálním bioinertním materiálem, který zabraňuje vzniku neurogranulomů a dráždění přerušených nervových konců. Bioinertní obal je volně zabezpečen 6-0 prolénovým stehem. Provazec vrátíme zpět do rány, kterou po vrstvách uzavřeme (8).

ROBOTICKY ASISTOVANÁ VARIKOKELEKTOMIE Podle studie Schauer a kol. vede varikokelektomie ke zlepšení výsledků spermiogramu u pacientů se symptomatickou varikokélou a patologickými hodnotami předoperačního spermiogramu (12). Dle některých studií vykazuje subinguinální mikroskopická varikokelektomie lepší výsledky než jiné typy varikokelektomie. V roce 2008 Shu a kol. poprvé popsali varikokelektomii roboticky asistovanou metodou (systém daVinci S) a porovnali ji s klasickou mikroskopickou metodou. Z výsledků uvedené práce lze konstatovat, že mezi oběma metodami neexistuje významný rozdíl, pokud jde o operační čas (i při zohlednění zaškolení operatéra). Současně uvádějí, že během robotického výkonu je eliminován třes rukou operatéra, a proto je operační výkon subjektivně jednodušší (13). Avšak kontrolovaná randomizovaná studie Parekattil a kol. probíhající na psích modelech poukázala na významně kratší operační čas u roboticky asistované varikokelektomie (systém daVinci Si) oproti klasické mikrochirurgické varikokelektomii (7).

Chirurgická technika roboticky asistované varikokelektomie Postup roboticky asistované varikokelektomie je podobný jako u klasické mikrochirurgické varikokelektomie. Po provedení řezu v subinguinální oblasti a preparaci semenného provazce umístíme nad operační pole robotickou platformu k provedení samotné varikokelektomie. Pracovní ramena robota osadíme mikrokleštěmi, bipolárním mikrograsperem a zahnutými monopolárními mikronůžkami (tabulka 1). Robotické rameno pro kameru osadíme přímou optikou.


Roboticky asistovaná varikokelektomie začíná naříznutím semenného provazce a preparací kremasterového svalu, pokračuje lokalizací testikulárních tepen pomocí sonografické sondy. Obraz ze sondy je přenášen přímo do robotické konzole pomocí funkce TilePro. Po přesné identifikaci všech struktur semenného provazce provedeme preparaci a podvázání všech testikulárních žil pomocí 3-0 hedvábných stehů. Po jejich podvázání uzavřeme semenný provazec a uložíme ho do operační rány. Po odstranění robotické platformy provedeme suturu rány (8).

ROBOTICKY ASISTOVANÁ TESTIKULÁRNÍ EXTRAKCE SPERMATICKÉ TKÁNĚ Testikulární extrakce spermatické tkáně je chirurgická metoda k odběru spermií u pacientů s neobstrukční azoospermií. Schlegel a kol. uvedli, že mikrochirurgická testikulární extrakce spermatické tkáně může zlepšit výsledky spermií získaných miniivazivním odběrem testikulární tkáně (14). Parekattil a kol. zdůraznili přínos robotické asistence při testikulární extrakci spermatické tkáně. Nespornou výhodou roboticky asistované testikulární extrakce spermatické tkáně je propojení obrazů z operačního pole a laboratorního mikroskopu přímo

do robotické konzole. Díky funkci TilePro může operatér během operace pozorovat přítomnost spermií v odebraném vzorku, aniž by opustil operační pole. Proto se může cíleně zaměřit na odběr nejvhodnější části tkáně. Toto vše vede k lepším výsledkům extrakce spermatické tkáně a k vyššímu počtu získaných spermií (8). Využitím nových zobrazovacích metod, které umožňují identifikaci spermatických tubulů, jako například multifonotové mikroskopie – se robot stává ideálním pomocníkem operatérovi v tom, že mu umožňuje začlenit víceobrázkový náhled do chirurgické konzole (15).

ZÁVĚR Využití roboticky asistovaných operačních výkonů v mikrochirurgii se uplatňuje nejen v andrologii, ale také v ostatních lékařských oborech, jako je oční lékařství, chirurgie ruky, plastická a rekonstrukční medicína. Čtyři ramena robota umožňují operatérovi provádět více úkonů najednou pomocí tří nástrojů a trojnásobného zvětšení pomocí robotické kamery. Nástup nových robotických systémů a dalších typů platforem povede k rozvoji robotické chirurgie. Další uplatnění v andrologii by mohlo přinést využití nových přídatných technologií a fluorescenčního zařízení společně s robotem.

LITERATURA 1. Dohle GR, Diemer T, Kopa Z, et al. European association of urology guidelines on vasectomy. Eur Urol 2012; 61: 159–163. 2. O‘Conor VJ. Anastomosis of vas deferens after purposeful division for sterility. JAMA 1948; 136(3): 162–163. 3. Silber SJ, Grotjan HE. Microscopic vasectomy reversal 30 years later: a summary of 4010 cases by the same surgeon. J Androl 2004; 25(6): 845–859. 4. Kuang W, Shin PR, Matin S, Thomas AJJ. Initial evaluation of robotic technology for microsurgical vasovasostomy. J Urol 171(1): 300–303. 5. Schiff J, Li PS, Goldstein M. Robotic microsurgical vasovasostomy and vasoepididymostomy: a prospective randomized study in a rat model. J Urol 2004; 171(4): 1720–1725. 6. Fleming C. Robot-assisted vasovasostomy. Urol Clin North Am 2004; 31(4): 769–772. 7. Parekattil SJ, Gudeloglu A, Brahmbhatt J, Wharton J, Priola KB. Robotic assisted versus pure microsurgical vasectomy reversal: technique and prospective database control trial. J Reconstr Microsurg 2012; 28(07): 435–444.

Ces Urol 2016; 20(2): 104–112

111

112


8. Parekattil SJ, Gudeloglu A. Robotic assisted andrological surgery. Asian J Androl. 2013; 15(1): 67–74. 9. Strom KH, Levine LA. Microsurgical denervation of the spermatic cord for chronic orchialgia: long-term results from a single center. J Urol 2008; 180(3): 949–953. 10. Thacker MA, Clark AK, Marchand F, McMahon SB. Pathophysiology of peripheral neuropathic pain: immune cells and molecules. Anesth Analg 2007; 105(3): 838–847. 11. Parekattil SJ, Priola K, Atalah HN, Cohen MS, Allan RW. Anatomic basis for denervation of the spermatic cord for chronic orchialgia: trifecta of pain. Fertil Steril 2010; 94(4): S129–S30. 12. Schauer I, Madersbacher S, Jost R, Hübner WA, Imhof M. The impact of varicocelectomy on sperm parameters: a meta-analysis. J Urol 2012; 187(5): 1540–1547. 13. Shu T, Taghechian S, Wang R. Initial experience with robot-assisted varicocelectomy. Asian J Androl 2008; 10(1): 146. 14. Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 1999; 14(1): 131–135. 15. Najari BB, Ramasamy R, Sterling J, et al. Pilot study of the correlation of multiphoton tomography of ex vivo human testis with histology. J Urol 2012; 188(2): 538–543.

Do České urologie č. 3 / 2016 připravujeme ◼◼ ◼◼ ◼◼ ◼◼ ◼◼ ◼◼

Mikční potíže u pacientů s roztroušenou sklerózou Dysfunkce mikce u pacientů s posttraumatickou míšní lézí Kabazitaxel v léčbě metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty Neoadjuvantní chemoterapie u invazivních nádorů měchýře: vliv léčebné odpovědi na prognózu Miniinvazivní řešení hemoragické komplikace po roboticky asistované radikální prostatektomii Inkontinencia moču u dieťaťa s ureter triplex a ektopickým vyústením močovodu

Ces Urol 2016; 20(2): 104–112


NEFROBLASTOM – SOUČASNÁ DIAGNOSTIKA A LÉČBA NEPHROBLASTOMA – CURRENT EVALUATION AND TREATMENT

Marcela Pýchová1, Karel Švojgr2, Josef Mališ2, Michal Rygl 1, Karel Pýcha1, Martin Kynčl3, Roman Kodet4, Jan Starý2, Jiří Šnajdauf1 Klinika dětské chirurgie 2. LF UK a FN Motol, Praha, 2Klinika dětské hematoonkologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, 3Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol, Praha, 4 Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha 1

Došlo: 18. 1. 2016 Přijato: 6. 4. 2016 Kontaktní adresa: MUDr. Marcela Pýchová Klinika dětské chirurgie 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84, 150 06 Praha [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Podpořeno projektem MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203.

KLÍČOVÁ SLOVA Nefroblastom, terapie, Wilmsův tumor.

SUMMARY Pýchová M, Švojgr K, Mališ J, Rygl M, Pýcha K, Kynčl M, Kodet R, Starý J, Šnajdauf J. Nephroblastoma – current evaluation and treatment. Nephroblastoma (Wilms tumor – WT) is the most common solid renal tumor in children. The patients are treated according to SIOP 2001 protocol. This protocol recommends pre-operative chemotherapy, nephrectomy and postoperative treatment. Blastemal and anaplastic histological subtypes are poor prognostic factors. It is a well treatable disease, with up to 90 % of patients cured.

SOUHRN Pýchová M, Švojgr K, Mališ J, Rygl M, Pýcha K, Kynčl M, Kodet R, Starý J, Šnajdauf J. Nefroblastom – současná diagnostika a léčba. Nefroblastom (Wilmsův tumor – WT) je nejčastějším solidním nádorem ledvin u dětí. V České republice probíhá léčba podle protokolu SIOP 2001. Zahrnuje primárně onkologickou léčbu a poté následuje léčba chirurgická. Další léčba závisí na klinickém stadiu onemocnění a na histopatologickém nálezu. Problémem zůstává léčba blastémového a anaplastického typu WT. Přesto je toto onemocnění velmi dobře léčitelné a přežití se udává až 90 %.

KEY WORDS Nephroblastoma, therapy, Wilms´ tumor.

………

ÚVOD Nefroblastom (Wilmsův nádor – WT) je nejčastější nádor ledvin dětského věku, tvoří 6–7 % všech zhoubných nádorů dětí a dospívajících (1). Prevalence je přibližně 1:10 000 dětí. 90 % nádorů

Ces Urol 2016; 20(2): 113–122

113

114


se manifestuje ve věku 1–7 let, nejčastější věk diagnózy je mezi 3–4 lety (2). Poprvé byl popsán německým patologem a chirurgem Maxem Wilmsem v roce 1899. Zpočátku byla léčba jen chirurgická a výsledky nebyly dobré. Významný posun v léčbě znamenal objev rentgenového záření na přelomu století. V roce 1905 použil ozařování k léčbě maligního nádoru ledviny Frielinger v Mnichově. Později se tyto dvě metody, chirurgická léčba s předoperační terapií, začaly používat v kombinaci a znamenalo to významný posun v léčbě. Chemoterapie se začala používat v léčbě Wilmsova nádoru ve 40. letech 20. století, nejlepší účinnost vykazoval aktinomycin, později doplněný vinkristinem a antracykliny (1). V roce 1969 byla v USA založena National Wilms Tumor Study – NWTS a v Evropě nadnárodní skupina SIOP – International Society of Pediatric Oncology. Tyto dvě organizace si stanovily za cíl hledání optimálního léčebného postupu, nejvhodnější kombinace cytostatik, stanovení rizikových faktorů. Zásadním rozdílem obou protokolů je zařazení nefrektomie v léčebném postupu. NWTS zahajuje léčbu primární nefrektomií a dále pokračuje chemoterapií a radioterapií podle stadia a typu nádoru. SIOP protokol řadí chirurgickou léčbu až po předoperační chemoterapii. Předoperační chemoterapie zmenšuje nádorovou masu a snižuje riziko peroperační ruptury tumoru, její nevýhodou je ovlivnění nádorové tkáně z hlediska dalšího genetického vyšetření. Díky dlouholeté spolupráci těchto dvou institucí se přežití dětí s nefroblastomem významně zlepšilo, změnily se vyšetřovací postupy, snížila toxicita léčby u příznivých typů nádoru a naopak se zintenzivnila léčba u tumorů s nepříznivou prognózou.

GENETIKA A RIZIKOVÉ FAKTORY Wilmsův nádor se samostatně většinou vyskytuje u zdravých dětí. Asi v 8 % případů se udává přítomnost dalších přidružených vad. Nejčastěji jsou spojeny se syndromem hypertrofie a hemihypertrofie. Typickým příkladem je Beckwith-Wiedemannův

Ces Urol 2016; 20(2): 113–122

syndrom (nadměrný růst, makroglosie, exomfalus, nefromegalie, hepatomegalie, hemihypertrofie), Perlmanův syndrom (visceromegalie, makrosomie, polyhydramnion), Sotosův syndrom (makrocefalie, opožděný vývoj). Další syndromy nejsou spojené s nadměrným růstem např. WAGR (Wilmsův nádor, aniridie, anomálie genitálu, mentální retardace) a Denys-Drash syndrom (poruchy gonadální diferenciace a glomeruloskleróza). WT1 protein – gen byl poprvé izolován a klonován v r. 1990 u pacienta s Wilmsovým nádorem. Tento gen je lokalizován na dlouhém raménku 11. chromozomu a má významnou funkci v růstu a diferenciaci buněk (3, 4). U pacientů s Wilmsovým nádorem je mutovaný asi u 20 % nádorů a v některých pracích je mutace WT1 genu spojována s horší prognózou onemocnění. Mutace WT1 genu se nachází i u jiných typů nádorů např. u neuroblastomu, skeletálních nádorů, u akutní leukemie. Germinální mutace na tomto genu způsobuje Denys-Drash syndrom, u těchto pacientů se rozvíjí selhání ledvin a mají velmi vysoké riziko vzniku Wilmsova nádoru. WT2 protein – gen na 11. chromozomu 11p15 je zodpovědný za zvýšenou produkci inzulinu a nadměrný růst (5, 6). V posledních letech studie Pritchard-Jonesové ve Velké Británii vytipovala gen na 1q chromozomu, jako další prognosticky rizikový faktor (5). Rizikovým faktorem pro vznik Wilmsova nádoru je nefroblastomatóza, která je považována za prekancerózu. Nefroblastomatóza sama o sobě není indikována k léčbě, ale vyžaduje pečlivou dispenzarizaci. Indikací k léčbě je náhlý nadměrný růst ložisek, což může být známkou maligního zvratu. Většina ložisek ale vymizí, nebo se přemění v benigní útvary. NWTS dále rutinně vyšetřuje nádorovou tkáň na přítomnost ztráty heterozygozity 1p nebo 16q chromozomu, což znamená horší prognózu (7).

PATOLOGICKÁ ANATOMIE Klasický nefroblastom obsahuje tři buněčné složky: epiteliální, stromální a blastémovou, které jsou v nádoru zastoupeny v různé míře. Pokud


jsou v nádoru zastoupeny všechny složky, nazýváme jej trifázický. Dále mohou být v nádoru ložiska anaplazie. Podle histologie a regrese po předoperační terapii dělí SIOP nefroblastomy na tumory nízkého, průměrného a vysokého rizika. Mezi nefroblastomy nízkého rizika řadíme cysticky diferencovaný nefroblastom a zcela nekrotický tumor po předchozí léčbě. Mezi nádory středního rizika patří epiteliální, stromální, smíšený regresivní po léčbě a fokálně anaplastický. Mezi nádory vysokého rizika konečně patří blastémový typ a difuzní anaplazie. Změnou oproti minulému protokolu SIOP93–2001 je zařazení blastémového typu (BT-WT) mezi nádory vysokého stupně rizika, zatímco dříve byl řazen mezi nádory středního rizika (2, 8). Pro klasifikaci nádoru a tedy i adekvátní léčbu je proto zásadní správné zhodnocení preparátu patologem. Obecně stále platí, že pokud jsou méně než 2/3 tumoru nekrotické, určuje se typ nádoru podle typu převažujících buněk. Pokud jsou 2/3 z vitální tkáně nádoru blastémové, je nádor klasifikován jako blastémový nefroblastom (2, 8).

KLINICKÉ PROJEVY A DIAGNOSTIKA Nejčastějším klinickým projevem je nález hmatné rezistence v dutině břišní, dalšími projevy mohou být bolest břicha, hematurie, horečky. Mezi základní vyšetření patří fyzikální vyšetření pacienta. Zjišťujeme stranu a velikost hmatného tumoru, velikost jater, měříme krevní tlak (hypertenzi nalézáme až u 50 % pacientů s nefroblastomem), vyšetřujeme regionální lymfatické uzliny a pátráme po kongenitálních anomáliích (aniridie, hemihypertrofie, urogenitální malformace). Vyšetřujeme i genitál, pokročilý tumor se může manifestovat varikokélou, jsou popisované i metastázy lokalizované v testikulární a paratestikulární tkáni (9). Dále vyšetřujeme laboratorně krevní obraz (počet leukocytů, diferenciál, hodnotu hemoglobinu a hematokritu), sérovou hladinu kreatininu, moč biochemicky, pátráme po proteinurii, hematurii, leukocyturii, přítomnosti katecholaminů.

A

B

Obr. 1A, B. Typický obraz velkého břicha u pacientů s WT Fig. 1A, B. Typical abdominal distention in patients with Wilms´ tumor

Základní zobrazovací metodou je ultrasonografické vyšetření břicha, které zobrazí typický obraz nádorem změněné ledviny. Vyšetření není invazivní, detekuje i malé tumory v druhostranné ledvině, je schopné rozpoznat tromby v renální a dolní duté žíle, jaterní a abdominální metastázy. Velikost nádoru je měřena ve třech kolmých rovinách a lze odhadnout přibližný objem nádoru. V případě diagnostických nejasností indikujeme další vyšetření. Magnetická rezonance (MRI) nebo počítačová tomografie (CT) upřesní velikost nádoru, vztah k okolním tkáním a strukturám, přítomnost kalcifikací, cystického podílu v nádoru, infiltraci lymfatických uzlin, infiltraci extrarenálních žil. MRI dnes u dětí, pokud je to možné, upřednostňujeme před CT vyšetřením, z důvodu absence ionizujícího záření. Speciální sekvence diffusion weight (DW-MRI) navíc dokáže rozpoznat vysoce buněčné části nádoru – ložiska blastému (10, 11).

Ces Urol 2016; 20(2): 113–122

115

116


Obr. 2. Ultrazvuk; nefroblastom dolního pólu ledviny vlevo Fig. 2. Ultrasound; nephroblastoma of left kidney (Wilms‘ tumor) Obr. 3B. MR koronálně, STIR; nefroblastom levé ledviny Fig. 3B. MR scan STIR; nephroblastoma of left kidney

Obr. 3A. CT koronálně rekonstrukce; ruptura nefroblastomu ledviny vlevo Fig. 3A. CT scan coronal reconstruction; rupture of left kidney nephroblastoma

Ces Urol 2016; 20(2): 113–122

Obr. 3C. MR koronálně, T2 TSE; nefroblastomatóza Fig. 3C. MR scan, T2 TSE; nephroblastomatosis


dobu čtyři týdnů, spočívající v podání vinkristinu v dávce 1,5 mg/m2 v kombinaci s aktinomycinem D 45 mg/kg 1. a 3. týden. Pokud jsou přítomny metastázy, je k této kombinaci podán navíc doxorubicin ve dvou dávkách 50 mg/m2, celková léčba trvá šest týdnů. U dětí s hmotností menší než 12 kg se dávka snižuje na 2/3 vypočtené dávky (2, 8).

b) Chirurgická léčba Obr. 3D. MR transverzálně, DWI: hypersignální ložiska tumoru v pravé ledvině Fig. 3D. DW-MRI tranversal view: hypersignal tumor lesions in right kidney

K vyloučení metastatického procesu plic dostačuje předozadní a boční rentgenový snímek hrudníku. Neprokázalo se, že pacienti s metastatickým postižením plic diagnostikovaným jen na CT vyšetření by měli horší prognózu (12). Za metastatický rozsev do plic považujeme jen nález metastáz na rentgenovém snímku plic. Na základě fyzikálního vyšetření, zobrazovacích metod a peroperačního nálezu je stanoveno klinické stadium nádoru. Tab. 1. Klinická stadia (KS) nefroblastomu podle SIOP 2001 Tab. 1. Staging of Wilms´ tumor (SIOP 2001) I. KS

Nádor omezen jen na ledvinu, je zcela odstraněn, bez rezidua, neporušené pouzdro, není perforace, nešíří se do sinu

II. KS

Prorůstá skrz pouzdro, je zcela odstraněn, může se šířit do sinu, extrarenální cévy s nádorem nebo trombus

III. KS

Nádor nebyl kompletně odstraněn, rezidua, postižení lymfatických uzlin, nádor prorůstá k hranici resekátu

IV. KS

Hematogenní metastázy v plicích, játrech, kostech, mozku

V. KS

Oboustranný nádor

LÉČBA a) Předoperační léčba Podle protokolu SIOP 2001 je u jednostranného tumoru léčba zahájena předoperační terapií po

Následuje po chemoterapii. SIOP 2001 doporučuje klasický chirurgický postup, popsán Laddem a Grossem v roce 1953, spočívající v transabdominálním přístupu a časné ligaci renálních cév, která snižuje riziko pooperační ruptury nádoru (13). Součástí operace je revize hilových a paraaortálních uzlin a jejich odebrání i v případě, kdy se nám nejeví makroskopicky infiltrované. Zpravidla odebíráme 2–3 uzliny a odstraňujeme pararenální tuk. Při jednostranném postižení není nutné vyšetření druhostranné ledviny, negativní nález na zobrazovacích vyšetřeních považujeme za dostatečný. Dále jsou k chirurgické léčbě indikovány reziduální metastázy v plicích nebo játrech. V případě bilaterálního postižení, pokud to nález umožňuje, provádíme parciální resekci obou ledvin. Volíme širokou příčnou laparotomii, aby dutina břišní byla co nejvíce přehledná a aby byla možná bezpečná revize obou ledvin, lymfatických uzlin a případných metastáz. Pokud by nebyla jasná hranice nádoru, je možné během operace provést ultrazvukové vyšetření k jejímu upřesnění (14). Je doporučeno resekovat nádor 1 cm do zdravé tkáně, pokud to nález umožňuje. Resekovaný parenchym uzavíráme jednotlivými stehy. Jestliže dojde k otevření dutého systému, provádí se jeho sutura vstřebatelným materiálem a odvodný systém můžeme podle nálezu buď ponechat zcela bez drenáže, nebo zavést nefrostomii či drénovat pomocí zavedeného J-J stentu (15). Popisován je i retroperitoneální přístup u oboustranných nádorů, ale běžně se neužívá. Snižuje riziko postižení střeva a umožňuje časnější obnovení perorálního příjmu (16). Neméně důležitá je i kvalita života po léčbě. Podstatná ztráta nefronů je spojena s rizikem rozvoje renální hypertenze a následně renálního selhání (17). Pacienti po bilaterální parciální nefrektomii

Ces Urol 2016; 20(2): 113–122

117

118


mají zachován větší objem funkčního parenchymu než pacienti s nefrektomií a druhostrannou parciální resekcí a jsou i méně zatíženi vznikem renální hypertenze. Primární nefrektomii volíme v případě diagnostických nejasností, mezi které patří neobvyklý věk při diagnóze (pod ½ roku a nad 5 let), ruptura tumoru, krvácení do tumoru, masivní hematurie. Většina dětí je operována plánovaně, jen výjimečně musí být operace indikována urgentně, a to zej ména v případě krvácení do tumoru a anemizaci. Operace plánovaně během operačního programu snižuje riziko peroperačních komplikací (18). Poškození pouzdra nádoru, ruptura nádoru nebo nádorový rozsev krevní či lymfatickou cestou může významně zhoršit prognózu pacienta (19). Počet pooperačních ruptur udává NWTS kolem 20 %, SIOP 6 % (1). Podle studie NWTS je větší riziko ruptury u nádorů lokalizovaných na pravé straně a u nádorů větších než 12 cm (19). Ačkoliv parciální resekce (nephron sparing surgery – NSS) i laparoskopický přístup nejsou stávajícím protokolem doporučovány, některá centra se těmito přístupy zabývají. V rámci SIOP a NWTS probíhají studie, které mají za cíl shromáždit data a zhodnotit výsledky léčby. Podle jejich výsledků nezhoršuje NSS i laparoskopický přístup přežití pacientů (20, 21). Laparoskopie je oproti klasickému přístupu znevýhodněna absencí palpačního zhodnocení tkáně, navíc vzhledem k malému počtu pacientů, kteří podstoupili miniinvazivní nefrektomii, chybí zkušenosti a data. Indikace pacientů k laparoskopické operaci je omezena hlavně velikostí nádorů. Z multicentrické studie pro SIOP vyplývá, že medián velikosti nádorů operovaných laparoskopicky byl 5 cm (2,8–12) a medián hmotnosti byl 134 g (47–730). Jedná se tedy převážně o velmi malé nádory (20).

c) Pooperační léčba Léčba 1.–3. klinického stadia Délka a intenzita pooperační léčby se řídí stagingem: peroperačním nálezem a výsledkem histologie.

Ces Urol 2016; 20(2): 113–122

◼◼ Nefroblastomy nízkého rizika – kompletně nekrotický tumor – nevyžadují v 1. KS další léčbu, ve II. a III. stadiu jsou léčeny kombinací vinkristin, aktinomycin (AV) po dobu 27 týdnů. ◼◼ Nádory středního rizika jsou léčeny v I. stadiu AV 4 týdny, ve II. stadiu kombinací AV 27 týdnů, ve III. stadiu AV + radioterapie 27 týdnů. ◼◼ Nádory vysokého rizika jsou v 1. klinickém stadiu nádoru léčeny kombinací vinkristin/ aktinomycin/doxorubicin po dobu 26 týdnů. U pacientů II. a III. stadia BT-WT následuje léčba v kombinaci cyklofosfamid, etoposid, carboplatina, doxorubicin (300 mg/m2). Lokální radioterapie je indikovaná u II. i III. stadia. Radioterapie celé břišní dutiny je indikovaná v případě ruptury nádoru (děti <1 rok 10 Gy, děti >1 rok 20 Gy), jinak se volí radioterapie lůžka tumoru a případných metastáz v lymfatických uzlinách. Rozdíl oproti minulému protokolu je v léčbě nádorů středního rizika, kdy v I. stadiu se zkrátila léčba a ve II. a III. stadiu se upustilo od podání etoposidu. Zároveň se blastémový typ nefroblastomu zařadil z nádorů středního rizika mezi nádory vysokého rizika a je léčen agresivněji. Tab. 2. Přehled léčby lokalizovaných nádorů podle jednotlivých typů a klinického stadia Tab. 2. Treatment advice for localized WT in SIOP 2001 LR

IR

HR

I. st

Bez léčby

AV 4 týdny

AVD 26 týdnů

II. st

AV 27 týdnů

AV 27 týdnů

CCED+RT 34 týdnů

III. st

AV 27 týdnů

AV + RT 27 týdnů

CCED + RT 34 týdnů

LR – low risk, IR – intermediate risk, HR – high risk, AV – aktinomycin, vinkristin, AVD – aktinomycin, vinkristin, doxorubicin, CCED – cyclofosfamid, carboplatina, etoposid, doxorubicin, RT – radioterapie

Léčba 4. klinického stadia Po operaci u středního rizika, pokud je lokálně nádor jen v ledvině a jsou přítomny reziduální metastázy, léčíme kombinací AVD po dobu 27 týdnů bez radioterapie, pokud je lokálně nádor ve 3. stadiu pak i s lokální radioterapií. V případě neoperovaných nebo po CHT nemizejících metastáz je


indikována léčba CCED – při lokálním stadiu 1 a 2 bez záření, v lokálním stadiu 3 se zářením. U nádorů vysokého rizika všichni pacienti podstoupí léčbu kombinací CCED, všichni mají ozáření plic, pokud se jedná lokálně o stadium 1, pak bez ozáření břicha, ve stadiu 2 a 3 i s ozářením břicha (8). Tab. 3. Pooperační léčba u nádorů IV. klinického stadia Tab. 3. Treatment advice for metastatic WT in SIOP 2001 Metastázy vymizely po CHT nebo zresekovány Lokální stadium I–II AVD Lokální stadium III AVD + RT Neoperabilní metastázy nebo nekompletně zresekované Lokální stadium I–II HR léčba Lokální stadium III HR léčba + RT břicha Nádory vysokého rizika Lokální stadium I HR léčba + RT plic bez RT břicha Lokální stadium II–III HR léčba + RT plic i břicha

Léčba 5. klinického stadia V případě bilaterálního postižení předoperační chemoterapie trvá tak dlouho, dokud se nádor

zmenšuje a poté následuje operace. Cílem operační léčby je zachovat co nejvíce funkčního parenchymu. Nejčastěji provádíme nefrektomii na straně objemnějšího nádoru a parciální resekci na druhé straně. Pokud jsou oba nádory malé s příznivou lokalizací, lze provést i oboustrannou parciální resekci. Dále následuje pooperační léčba podle histopatologického typu nádoru, stejně jako u předchozích stadií.

DISKUZE Wilmsův nádor je velmi dobře léčitelné onemocnění. Zvláště lokalizované tumory nízkého a středního rizika mají přežití více jak 90 %. Častější relapsy a nižší přežití mají histologicky nepříznivé typy nádoru, anaplastický a blastémový. Pokud při histologickém vyšetření přetrvává blastémová složka po dokončení předoperační chemoterapie, blastémový typ

A

B

Obr. 4. Bilaterální WT u šestileté pacientky Fig. 4. Bilateral WT in a six year old patient

Obr. 5. Parciální resekce bilaterálně uloženého nefroblastomu (A – před resekcí, B – po resekci) Fig. 5. Partial nephrectomy for bilateral WT (A – before resection, B – after resection)

Ces Urol 2016; 20(2): 113–122

119

120


(BT-WT), tak je WT řazen mezi nádory vysokého rizika a je léčen intenzivněji než v předchozích protokolech, kombinací čtyři cytostatik (cyklofosfamid, karboplatina, doxorubicin, etoposid) a radioterapie. Výsledky hodnotila multicentrická studie srovnávající předchozí protokol SIOP93–01 a současný SIOP2001 (2). U BT-WT za použití více intenzivní chemoterapie se snížil výskyt relapsů z 33 % na 16 %, pětileté přežití bez příhod (EFS) se zvýšilo z 67 % na 80 % a celkové přežití z 84 % na 88 %. Nejvýznamnější posun byl zaznamenán u BT-WT v I. klinickém stadiu, kdy EFS podle protokolu SIOP93–01 bylo 71 % (OS 90%) vs. 96 % (OS 100 %) podle protokolu SIOP2001. V průběhu let na základě výsledků studií upravovaly NWTS a SIOP své protokoly léčby, postupně redukovaly intenzitu chemoterapie, dávku ozáření a došlo až k úplnému vyřazení chemoterapie u nádoru nízkého rizika v I. klinickém stadiu. Hlavním rozdílem mezi SIOP a NWTS je řazení primární chemoterapie a nefrektomie, kdy skupina NWTS primárně indikuje pacienty k nefrektomii, zatímco skupina SIOP primárně indikuje všechny pacienty s nádorem vycházejícím z ledviny k podání předoperační chemoterapie a nefrektomie se provádí odloženě. Výhodou primární nefrektomie je, že poskytuje chemoterapií neovlivněnou tkáň, což umožňuje přesnější vyšetření molekulárně biologickými metodami. Předoperační chemoterapie nádor dokáže zmenšit a významně snížit riziko peroperační ruptury. Poškození pouzdra nádoru, ruptura nádoru nebo nádorový rozsev krevní či lymfatickou cestou je udáváno jako horší prognostický faktor (11). Procento komplikací je podle studiích udávaných SIOP 6 % a až 20 % podle studií NWTS. Přesto se výsledky přežití SIOP i NWTS významně neliší. Také dlouhodobé výsledky našich pacientů, kteří prodělali předoperační chemoterapii

nebo kteří byli primárně operováni, byly prakticky stejné (1). Z výsledků studií protokolu SIOP 2001 vychází i příprava nového protokolu. Jedním z cílů je zlepšit časnou diagnostiku blastému, využití DW-MRI, dále se větší důraz klade na rutinní genetické vyšetření tkáně, přesnější odběr materiálu na histologické vyšetření apod. Přísnější bude i klasifikace blastému patologem, rozhodující bude absolutní množství blastému, bez ohledu na to, jak nádor zareagoval na chemoterapii. Protokol dále umožní laparoskopické operace či parciální resekce u jednostranných nádorů a stanoví kritéria i kontraindikace těchto výkonů. Parciální resekce u jednostranného nádoru bude možná v případě periferně uloženého nádoru, bez porušení pouzdra, bez ruptury, bez propagace do cév, kalichů a pánvičky, s dostatečným lemem a za předpokladu, že bude zachován dostatek funkčního parenchymu. Laparoskopická nebo laparoskopicky asistovaná nefrektomie je možná u malých nádorů s dostatečným lemem zdravé tkáně ledviny, za předpokladu odebrání lymfatických uzlin.

ZÁVĚR Wilmsův nádor je nádor s dobrou odezvou na léčbu a s velmi dobrou prognózou. Úspěšná léčba a dlouhodobé přežití jsou založeny na úzké multioborové spolupráci. Role chirurga spočívá ve zhodnocení klinického stadia, bezpečném odstranění nádorové tkáně přístupem, který minimalizuje riziko peroperačního rozsevu nádoru a odebrání okolní tkáně a lymfatických uzlin k určení stadia onemocnění. Cílem onkologické léčby je snížit toxicitu léčby u histologicky příznivých typů a nepříznivé typy léčit agresivněji.

LITERATURA 1. Mališ J, Švojgr K, Pýcha K, Jeřábková V,Cyprová S, et al. Nephroblastoma-30-years period of treatement in the University Hospital Motol,Klin.Onkol. 2013; 26(5): 336–342. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/24107156 2. Van den Heuvel-Eibrink MM, van Tinteren H, Bergeron C, et al. Outcome of localised blastemal-type Wilms tumour patients treated according to intensified treatment in the SIOP WT 2001 protocol, a report of

Ces Urol 2016; 20(2): 113–122


the SIOP Renal Tumour Study Group (SIOP-RTSG). Eur J Cancer [Internet]. Elsevier Ltd; 2015; 51(4): 498–506. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S095980491401171X 3. Parenti R, Salvatorelli L, Musumeci G, et al. Wilms’ tumor 1 (WT1) protein expression in human developing tissues. Acta Histochem [Internet]. Elsevier GmbH.; 2015; 1: 1–11. Available from: http://linkinghub. elsevier.com/retrieve/pii/S0065128115000574 4. Salvatorelli L, Parenti R, Leone G, Musumeci G, Vasquez E, Magro G. Wilms tumor 1 (WT1) protein: Diagnostic utility in pediatric tumors [Internet]. Acta Histochemica. Elsevier GmbH.; 2015. 1–12 p. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0065128115000586 5. Freier K, Knoepfle K, Flechtenmacher C, et al. Recurrent copy number gain of transcription factor SOX2 and corresponding high protein expression in oral squamous cell carcinoma. Genes Chromosomes Cancer. 2010; 49(1): 9–16. 6. Dumoucel S, Gauthier-Villars M, Stoppa-Lyonnet D, et al. Malformations, genetic abnormalities, and Wilms tumor.Pediatr Blood Cancer. 2014 Jan, 61(1): 140–144. doi:10.1002/pbc.24709. Epub 2013 Aug 23. 7. Gratias EJ, Jennings LJ, Anderson JR, Dome JS, Grundy P, Perlman EJ. Gain of 1q is associated with inferior event-free and overall survival in patients with favorable histology Wilms tumor: A report from the Children’s Oncology Group. Cancer. 2013; 119(21): 3887–3894. 8. Protocol SIOP 2001Wilm’s tumor. 9. Ansari S, MIiri AB, Rakhshani N. Bilateral Wilms’ Tumor Metastasis to Right Spermatic Cord. Int J Hematol Oncol Stem Cell Res. 2013; 7(4): 45–48. 10. Umbrella Protocol Siop 2014. 11. Dumba M, Jawad N, McHugh K. Neuroblastoma and nephroblastoma: a radiological review. Cancer Imaging [Internet]. 2015; 15(1). Available from: http://www.cancerimagingjournal.com/content/15/1/5 12. Smets AMJB, Tinteren H Van, Bergeron C, et al. The contribution of chest CT-scan at diagnosis in children with unilateral Wilms’ tumour. Results of the SIOP 2001 study. Eur J Cancer [Internet]. Elsevier Ltd; 2012; 48(7): 1060–1065. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejca.2011.05.025 13. Godzinski J, Graf N, Audry G. Current concepts in surgery for wilms tumor – the risk and function-adapted strategy. 2014; 14. Harel M, Makari JH, Ferrer FA. Oncology: The role of partial nephrectomy in wilms tumor. Curr Urol Rep. 2013; 14(4): 350–358. 15. Kieran K, Davidoff AM. Nephron-sparing surgery for bilateral Wilms tumor. Pediatr Surg Int [Internet]. 2015; 31(3): 229–236. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00383-015-3668-1 16. Isabel I, Joshua PL, Elizabeth NH, et al. Experience with Retroperitoneal Partial Nephrectomy in Bilateral Wilms Tumor. 2015; 17. Hubertus J, Günther B, Becker K, Graf N, Furtwängler R, Ferrari R, et al. Development of hypertension is less frequent after bilateral nephron sparing surgery for bilateral wilms tumor in a long-term survey. J Urol [Internet]. 2015; 193(1): 262–267. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0022534714041585 18. Forbes C, Butterworth SA. Perioperative outcomes of primary renal tumour resections: comparison of in-hours to out-of-hours surgery. Pediatr Surg Int [Internet]. 2014; 30(10): 1003–1007. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00383–014–3560–4 19. Gow KW, Barnhart DC, Hamilton TE, et al. Primary nephrectomy and intraoperative tumor spill: Report from the Children’s Oncology Group (COG) renal tumors committee. J Pediatr Surg [Internet]. Elsevier Inc.; 2013; 48(1): 34–88. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2012.10.015

Ces Urol 2016; 20(2): 113–122

121

122


20. Warmann SW, Godzinski J, van Tinteren H, et al. Minimally invasive nephrectomy for Wilms tumors in children – data from SIOP 2001. J Pediatr Surg [Internet]. Elsevier Inc.; 2014; 49(11): 1544–1548. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0022346814003935 21. Kieran K, Williams MA, McGregor LM, Dome JS, Krasin MJ, Davidoff AM. Repeat nephron-sparing surgery for children with bilateral Wilms tumor. J Pediatr Surg [Internet]. Elsevier Inc.; 2014; 49(1): 149–153. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2013.09.048

Využijte nového redakčního systému ACTAVIA pro zasílání Vašich rukopisů k publikaci

Ces Urol 2016; 20(2): 113–122

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

ARTEFICIÁLNÍ SOMATO-CNSAUTONOMNÍ MIKČNÍ REFLEX – EXPERIMENTÁLNÍ PROVĚŘENÍ ARTEFICIAL SOMATO-CNS-AUTONOMIC MICTURITION REFLEX – EXPERIMENTAL VERIFICATION

Pavel Zerhau1, Zdeněk Mackerle2, Matěj Husár1, Daniela Sochůrková2, Eva Brichtová2, Eduard Göpfert3, Martin Faldyna3 Urologické oddělení KDCHOT FN a LF MU Brno Neurochirurgická klinika FN u sv. Anny a LF MU Brno 3 Výzkumný ústav veterinárního lékařství Brno 1 2

Došlo: 4. 2. 2016 Přijato: 14. 3. 2016 Kontaktní adresa: MUDr. Pavel Zerhau, CSc. Urologické oddělení KDCHOT FN a LF MU Brno Černopolní 9, 602 00 Brno e-mail: [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Práce je podporována grantem IGA MZ ČR NT 13871–4.

SOUHRN Zerhau P, Mackerle Z, Husár M, Sochůrková D, Brichtová E, Göpfert E, Faldyna M. Arteficiální somato-CNS-autonomní mikční reflex – experimentální prověření. Hlavní stanovisko: Popis výsledků experimentálního vytvoření somato-CNS-autonomního reflexu a ověření jeho vlivu na funkci dolních močových cest králíků. Jedná se konkrétně o možnost indukce arteficiálního mikčního reflexu, použitel-

ného u pacientů s neurogenním močovým měchýřem. Cíl: Intradurální somato-CNS-autonomní anastomóza je stále nedostatečně ověřenou metodou léčby neurogenního močového měchýře. Nejasná je zejména otázka možné synergie detruzoru a sfinkteru při arteficiální stimulaci. Cílem studie je ověření vlivu periferní a kořenové stimulace na funkci dolních močových cest králíka po vytvoření zmíněného reflexního oblouku. Materiál a metodika: V letech 2012–2015 bylo operováno 37 králíků. Provedena laminektomie a za elektromyografické a cystometrické kontroly nalezeny ventrální míšní kořeny, vedoucí k příhodnému muskulokutánnímu segmentu levé dolní končetiny (donor, L5–S1) a detruzoru močového měchýře (recipient, S2–S3). Po jejich přerušení provedena intradurální anastomóza proximálního pahýlu dárcovského kořene na distální pahýl kořene – příjemce. Po 3–16 měsících byla funkčnost takto vytvořeného arteficiálního reflexního oblouku kontrolována u 17 přeživších králíků, a to periferní a centrální stimulací nad provedenou anastomózou. Reakce detruzoru byla měřena stripovou EMG elektro-

Ces Urol 2016; 20(2): 123–134

123

124

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

dou a snímáním intravezikálního tlaku, reakce sfinkteru jehlovou elektrodou. Výsledky: Odpověď na periferní kožní stimulaci byla zaznamenána elektromyograficky u osmi (47 %) zvířat z detruzoru, u pěti (29 %) ze sfinkteru. Elevace intravezikálního tlaku do 15 cm H2O byla přítomna u pěti (29 %) zvířat. Kořenová stimulace vyvolala EMG odpověď detruzoru a sfinkteru u devíti (53 %) resp. sedmi (41 %) králíků, vzestup Pves do 15 cm H2O byl zaznamenán 4x (24 %). U žádného zvířete nedošlo k indukované mikci, u žádného nedošlo při současné kontrakci detruzoru k inhibici aktivity zevního sfinkteru. Závěr: Experimentální vytvoření somato-CNS-autonomního reflexního oblouku je technicky možné. Reflexní aktivita tohoto oblouku je však detekovatelná téměř výhradně jen elektrofyziologicky, a to pouze u části jedinců. Indukovaný mikční reflex není schopna vyvolat.

KLÍČOVÁ SLOVA Detruzor, intradurální kořenová anastomóza, neurogenní močový měchýř.

SUMMARY Zerhau P, Mackerle Z, Husár M, Sochůrková D, Brichtová E, Göpfert E, Faldyna M. Arteficial somatoCNS-autonomic micturition reflex – experimental verification. Major statement: Results of experimental creation of somato-CNS-autonomic reflex and verification of its influence on lower urinary tract function in rabbits. Specifically the possibility of induction of the arteficial micturition reflex, applicable in patients with neurogenic bladder. Purpose: Intradural somato-CNS-autonomic anastomosis remains an insufficiently verified neurogenic bladder treatment method. Specifically, possible detrusor–sphincter synergy during artificial stimulation is unclear. The aim of the study is the assessment of rabbits’ lower urinary tract symptoms after this reflex arc’s creation. Materials and Methods: During 2012–2015, 37 male rabbits underwent laminectomy. Under electromyographic and cystometric controls ventral spinal roots leading to suitable musculocutaneous

Ces Urol 2016; 20(2): 123–134

segments of the left hind leg (donor, L5–S1) and detrusor muscle (recipient, S2–S3) were located. After their resection, intradural anastomosis of donor root to the recipient distal root stub was performed. After 3–16 months the artificial reflex arc’s function was examined in 17 rabbits. Donor skin segments and spinal root above the anastomosis were stimulated. Detrusor EMG response, intravesical pressure and sphincter response were monitored. Results: Electromyography confirmed detrusor and sphincter response to peripheral skin stimulation in 8 (47 %) and 5 (29 %) cases. Five (29 %) animals displayed elevated intravesical pressure up to 15 cm H2O. Root stimulation induced detrusor and sphincter EMG response in 9 (53 %) and 7 (41 %) rabbits, respectively, and 4 (24 %) animals displayed increased Pves up to 15 cm H2O. Micturition was not induced in any animals. With confirmed detrusor contraction, external sphincter activity was never inhibited. Conclusion: Experimental creation of the somato-CNS-autonomic reflex arc is technically feasible. Reflex activity of this artificial arc is however detectable almost exclusively electrophysiologically. At the same time, the detection is possible only in a few cases. Induction of micturition reflex is not possible to initiate.

KEY WORDS Detrusor, intradural root anastomosis, neurogenic bladder.

………

ÚVOD Remodelace mikčního reflexního oblouku (arteficial skin-CNS-bladder pathway), popsaná poprve Xiaem (1), je jednou z alternativ elektrostimulační léčby neurogenního močového měchýře. Jedná se o relativně levný výkon, bez nutnosti použití elektrostimulace aferentních či eferentních reflexních drah. Jako zdroj akčního potenciálu je použit ventrální míšní kořen (nejčastěji L5), jehož proxi-

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Obr. 1. Schéma arteficiálního mikčního reflexního oblouku. Vlevo výchozí stav, vpravo po anastomóze předních kořenů Fig. 1. Scheme – artificial micturition reflex arc. Left – before surgery, right – after ventral root anastomosis mální pahýl je po přerušení napojen na distální pahýl přerušeného ventrálního kořene, nejčastěji S3. Tento kořen představuje eferentní část potenciálně porušeného mikčního centra (obrázek 1). Celý výkon je možno provést z jednoho kožního řezu bez nutnosti použití nervového štěpu. Základem výkonu je předpoklad, že motorické axony somatického reflexního oblouku jsou schopny se vhojit do autonomních preganglionárních nervů, reinervovat tím měchýřové parasympatické gangliové buňky a přenést somatickou reflexní aktivitu na hladkou svalovinu měchýře. Literární výsledky některých autorů uvádějí nejen detruzorové kontrakce po podráždění příslušného dermatomu, ale navíc možnost močení bez detruzoro-sfinkterické dyssynergie (2). Metoda zatím nemá pevně stanovenou indikaci, je dokumentováno její využití pro nemocné s traumatickou suprasakrální lézí míšní stejně jako pro děti se spinálními dysrafizmy, tedy s neúplnou míšní lézí kombinovanou s postižením míšních kořenů. Největším nedostatkem je však její úspěšné provádění pouze jedním vědeckým týmem, spojeným se jménem prof. Xiaa, zatímco pokusy o její interpretaci na jiných pracovištích obdobných výsledků zdaleka nedosahují (3, 4, 5, 6).

Cílem našeho projektu bylo experimentální vytvoření somato-CNS-autonomního reflexu a ověření jeho vlivu na funkci dolních močových cest králíků, konkrétně o možnost indukce mikčního reflexu.

MATERIÁL A METODIKA V letech 2012–2015 bylo operováno 37 králíků, po 3–16 měsících (průměr 8,7, medián 9) reoperováno a proměřeno 17 králíků mužského pohlaví o váze 2,8–5,7 kg (prům. 4,5, median 4,4). Protokol pokusu byl schválen Etickou komisí Výzkumného ústavu veterinárního lékařství Brno. V celkové anestezii (bez použití relaxancií) bylo nejprve v poloze na zádech krátkou dolní střední laparotomií proniknuto k močovému měchýři, na něj naložena bipolární stripová elektroda (Auragen™ strip elektrode, Integra) a uretrou zavedena cévka CH 10 (Porges) k měření intravezikálního tlaku (obrázek 2). U části zvířat, při reoperaci, byla zavedena jehlová elektroda k análnímu sfinkteru. Po uzavření stěny břišní bylo pak v pronační poloze sagitálním řezem nad lumbosakrálním přechodem proniknuto k páteři, provedena laminektomie v rozsahu

Ces Urol 2016; 20(2): 123–134

125

126

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Obr. 2. Peroperační snímek močového měchýře králíka, zaveden cystometrický katétr Fig. 2. Intraoperative photo of rabbit bladder, with inserted cystometric catheter

Obr. 3. Peroperační foto – stimulace míšního kořene háčkovou elektrodou Fig. 3. Intraoperative photo – ventral spinal root stimulation by hook electrode

Obr. 4. Peroperační foto – sutura míšního kořene Fig. 4. Intraoperative photo – spinal root suture L5–S3 a za elektromyografické (EMG, Deymed diagnostic, True Trace EMG, Version 7) a cystometrické (CTM, Dantec UD 5500) kontroly identifikovány levostranné přední míšní kořeny (obrázek 3) bipolární stimulační elektrodou (fa Viasys, stimulace

Ces Urol 2016; 20(2): 123–134

Obr. 5. EMG odpověď detruzoru a sfinkteru, stimulace nad anastomózou Fig. 5. Detrusor and sphincter EMG response – stimulation above the anastomosis 0,5–2,0 mA, 0,05–0,200 us, 5 Hz po dobu 4 s). Jako donor byl vždy vybrán ten z nich, jehož stimulací bylo dosaženo nejlepší odpovědi na příhodných svalových segmentech levé dolní končetiny. Vzhledem k neuro-anatomickým poměrům u králíka to byl obvykle kořen L5–S1 (inervační oblast n. tibialis, výjimečně n. peroneus). Jako příjemce potom ten, jehož stimulací bylo dosaženo nejlepší odpovědi detruzoru (obvykle S2–S3). Po přerušení kořenů byla provedena intradurální end to end anastomóza (obrázek 4) dárcovského kořene na distální pahýl kořene – příjemce. Použito bylo nevstřebatelné syntetické monofilamentózní vlákno 8/0. Místo sutury bylo co nejlépe označeno (kromě vlastní sutury kořene barevným stehem na m. dura), provedena plastika tvrdé pleny a uzavření operační rány po vrstvách. Břišní část operace prováděla urologická část týmu, pateřní/intradurální část neurochirurgové, v případě potřeby za vzájemné asistence. Použity byly lupové brýle s trojnásobným zvětšením. Funkčnost vytvořené anastomózy byla prověřována jednak stimulací dárcovského kořene nad a pod anastomózou, jednak stimulací muskulokutánních segmentů v dermatomech L5–S1 (spouštěcí bod vytvořeného reflexního oblouku). Monitorovány byly evokované potenciály na detruzoru a sfinkteru močového měchýře za současné kontroly intravezikálního tlaku (Pves) (obrázek 5, 6).

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Obr. 6. Záznam cystometrie – zvýšení intravezikálního tlaku v průběhu stimulace Fig. 6. Cystometry – intravesical pressure elevation in stimulation process Reoperace byla provedena identickým způsobem jako operace první. U zvířat, kde to lokální nález na míše resp. anastomózovaném kořeni (obrázek 7) dovoloval, byl odebrán vzorek k histologickému vyšetření (obrázek 8, 9). Do výsledkových tabulek byly vždy zaneseny nejlepší dosažené hodnoty evokovaných potenciálů a P ves při opakovaných měřeních. Statistické zpracování bylo zvoleno přiměřeně k počtu pozitivních výsledků (průměr, medián, neparametrický Wilcoxonův test).

VÝSLEDKY Primární operace – vytvoření nového reflexního oblouku Při první operaci byly jako donor použity kořeny L5–S1, našity na kořeny S2–S3, převažovaly anastomózy ob jeden kořen. Zastoupení jednotlivých kořenů a jejich vzájemných anastomóz uvádí tabulka 1. U všech 37 operovaných a proměřených králíků došlo k EMG pozitivní odpovědi na stimulaci kořene příjemce, na který byl kořen dárce našit. Výška detekované amplitudy odpovědi detruzoru byla 25–1 000 uV (průměr 113,5, medián 50) při intenzitě proudu 0,5–2,0 mA (průměr 1,12, medián 1). K cystometricky měřitelné odpovědi došlo u 24 (64,8 %) zvířat, nikdy však nebyla odpověď dostatečná k vyvolání mikce. Elevace Pves byla velmi variabilní, jak mezi jednotlivými zvířaty, tak při opa-

kovaných měřeních u téhož jedince. Nebyla závislá na stimulačních parametrech, ale zpočátku spíše na charakteru náplně močového měchýře. Králíci s močovým měchýřem naplněným fyziologickým roztokem měli signifikantně vyšší elevace Pves než ti, u kterých byla ponechána původní moč, typická pro experimentální zvířata („sludge urine“). Obě tyto skupiny králíků byly porovnány a výsledky již publikovány (7). Histologická vyšetření stěny močového měchýře neprokázala mezi oběma skupinami králíků žádné rozdíly, porovnání se stěnou lidského močového měchýře však ukázalo podstatný rozdíl v tloušťce detruzoru. Zde je pravděpodobně důvod malé elevace Pves experimentálních zvířat i při pozitivních nálezech na EMG.

Mechanická stimulace aferentní části vytvořeného reflexního oblouku K měřitelné odpovědi (mikce, EMG nebo CTM reakce) při opakovaném dráždění kůže na malíkové hraně nohy králíka (škrábání, „scratching“) nikdy nedošlo, ani na levé – operované straně, ani na straně pravé – kontrolní. Příslušné muskulokutánní segmenty byly mechanicky stimulovány jak před uvedením do celkové anestezie, tak po jejím navození, se stejným výsledkem.

Elektrofyziologická stimulace aferentní části vytvořeného reflexního oblouku – periferní stimulace K měřitelné detekci evokovaných potenciálů při periferní stimulaci na operované straně (vlevo, ta-

Ces Urol 2016; 20(2): 123–134

127

128

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Obr. 7. Peroperační foto – reoperace, anastomóza míšního kořene Fig. 7. Intraoperative photo – reoperation, spinal root anastomosis

Obr. 8. Histologie – kořenová anastomóza s viditelným stehem, barvení HE, zvětšení 40× Fig. 8. Histology – spinal root anastomosis with visible stitch, HE staining, zoom 40×

Obr. 9. Histologická verifikace prorůstání axonů anastomózou – přítomnost křenové peroxidázy (HRP, rezavé částečky) v modifikovaném ventrálním míšním kořeni, zvětšení 50× Fig. 9. Histological verification of axonal penetration through anastomosis. Horse-radish peroxidase (foxy particles) in modified ventral spinal root. Zoom 50× bulka 2) došlo na detruzoru močového měchýře celkově u osmi zvířat (47 % ze všech 17 reoperovaných a proměřených králíků). Výška detekované amplitudy se pohybovala v rozmezí 0,5–6 uV (průměr 2,75, medián 1,5). Ke spolehlivě detekovatelné

Ces Urol 2016; 20(2): 123–134

a z elektrofyziologického hlediska validní odpovědi na sfinkteru došlo u pěti zvířat s amplitudou 2–400 uV (29,4 %), u dalších pěti (29,4 %) byla odpověď minimální nebo objektivně nehodnotitelná. K elevaci Pves došlo u pěti králíků (29,4 %), s amplitudou 5–15 cm H2O (průměr 8,4, medián 7). U žádného zvířete nedošlo k vyvolání mikce, při potvrzené kontrakci detruzoru (EMG, elevace Pves) nikdy nedošlo k inhibici aktivity zevního sfinkteru. Při kontrolní periferní stimulaci pravé strany bylo možno detekovat evokované potenciály na detruzoru u deseti králíků (59 %), s elevací amplitudy 0,5–10 uV (průměr 4,45, medián 2,5). Odpověď na sfinkteru byla zaznamenána 7x (41 %), s amplitudou 2–200 uV (průměr 53, medián 5). K elevaci Pves došlo 1x, u žádného zvířete nedošlo k vyvolání mikce, při kontrakci detruzoru a současné elevaci Pves k inhibici aktivity zevního sfinkteru nedošlo. Porovnání amplitudy evokovaných potenciálů detruzoru resp. sfinkteru při stimulaci levé a pravé strany Wilcoxonovým testem je statisticky nevýznamné, p=0,229 resp. p=0,497.

Elektrofyziologická kořenová stimulace nad provedenou anastomózou – centrální stimulace Při stimulaci reflexního oblouku nad provedenou anastomózou (tabulka 3) došlo k odpovědi detruzoru močového měchýře celkově u devíti zvířat (53 %). Výška detekované amplitudy se pohybovala v rozmezí 1,0–50 uV (průměr 12, medián 10). Ke spolehlivě detekovatelné a z elektrofyziologického hlediska validní odpovědi na sfinkteru došlo u sedmi zvířat s amplitudou 5–1 500 uV (41 %), u dalších dvou (3 %) byla odpověď minimální nebo objektivně nehodnotitelná. K elevaci Pves došlo u čtyř králíků (24 %), s amplitudou 3–15 cm H2O (průměr 9, medián 9). U žádného zvířete nedošlo k indukci močení, při potvrzené kontrakci detruzoru (EMG, elevace Pves) nikdy nedošlo k inhibici aktivity zevního sfinkteru. Naopak, aktivita sfinkteru byla v pěti případech velmi výrazná (300–1 500 uV, prům. 1 000 uV).

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Tab. 1. Četnost anastomóz použitých kořenů při první operaci (vlevo), při reoperaci a kontrolním měření (vpravo) Tab. 1. Frequency of used ventral roots anastomosis at first surgery (left) and control measuring (right) Anastomóza

Počet

%

Anastomóza

Počet

%

L5 na S2

11

29,7

L5 na S2

5

29,4

S1 na S3

4

10,8

S1 na S3

1

5,88

L6 na S2

15

40,5

L6 na S2

6

35,2

L6 na S3

1

2,7

L6 na S3

1

5,88

S1 na S2

6

16,2

S1 na S2

4

23,5

celkem

37

100

celkem

17

100

průměr

7,4

19,98

průměr

3,4

19,972

medián

6

16,2

medián

4

23,5

max.

15

40,5

max.

6

35,2

min.

1

2,7

min.

1

5,88

Kontrolní elektrofyziologická kořenová stimulace pod provedenou anastomózou Při stimulaci reflexního oblouku pod provedenou anastomózou (tabulka 4) došlo k odpovědi detruzoru močového měchýře celkově u sedmi zvířat (41 %). Výška detekované amplitudy se pohybovala v rozmezí 4,0–12 uV (průměr 5,9, medián 5). K jednoznačné odpovědi na sfinkteru došlo u pěti (29 %) zvířat s amplitudou 3–1 000 uV (průměr 362, medián 300), u zbývajících k odpovědi nedošlo nebo nebyla jednoznačně hodnotitelná. K elevaci Pves došlo u čtyř králíků (24 %), s amplitudou 3–13 cm H2O (průměr 7,75, medián 7,5). U žádného zvířete nedošlo k indukci močení ani k inhibici aktivity zevního sfinkteru při potvrzené aktivitě detruzoru. Aktivita sfinkteru byla velmi výrazná u tří zvířat (300–1 000 uV, prům. 600 uV). Porovnání amplitudy evokovaných potenciálů detruzoru resp. sfinkteru při kořenové stimulaci nad a pod anastomózou Wilcoxonovým testem je statisticky nevýznamné, p=0,066 resp. p=0,208, svědčí o dobré průchodnosti anastomózy.

Komplikace Patnáct zvířat se nedožilo druhé operace následkem trofických a infekčních komplikací, někdy nebyla příčina zjistitelná. Reoperaci nepřežilo dalších pět králíků, důvodem byl pravděpodobně peroperační stres a anesteziologické komplikace. U přeživších reoperovaných zvířat byla zjistitelná jednostranná paréza dolních končetin 3×, oboustranná 2×, vyhřezlé varle 5×, ztráta tělesné

hmotnosti 3×, zánět pateřního kanálu 1x, výhřez konečníku 1×, inkontinence moči 4×, léze conus medullaris 1× a v šesti případech bylo makroskopicky zřetelné ztluštění stěny močového měchýře se zvětšením jeho objemu, pravděpodobně následkem neurogenní léze nebo infekce. Po všech stránkách (klinika, močový měchýř, pateřní kanál) bylo zcela v pořádku pět zvířat (č. 14, 16, 33, 34, 36), korelace s pozitivními výsledky experimentálního reflexního oblouku zde však není.

DISKUZE První přirozenou otázkou je výběr zvířat k experimentu. Pomineme-li jednoznačnost výběru po konzultaci s experimentálním oddělením Výzkumného ústavu veterinárního lékařství, výsledky měření při první operaci ukazují, že pomocí evokovaných potenciálů bylo dosaženo dostatečně silných odpovědí detruzoru, detekovatelných EMG přístrojem. Samotná detekce potenciálů přímo na efektoru (detruzoru) stripovou elektrodou je ojedinělá, v dostupné literatuře jsme obdobné měření nezaznamenali. Elevace intravezikálního tlaku je detekovatelná již obtížněji, při experimentálním měření je nutno počítat s rozdílnou absolutní hodnotou intravezikálního tlaku u králíků a u lidí. Zatímco síla kontrakce lidského detruzoru, hodnocená velikostí Pves, dosahuje při srovnatelných parametrech stimulačních potenciálů hodnot 50–90 cm H20 (8), u králíka

Ces Urol 2016; 20(2): 123–134

129

130

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Tab. 2. Periferní stimulace vlevo, odpověď detruzoru a sfinkteru Tab. 2. Peripheral stimulation on the left side, detrusor and sphincter response Králík č.

Anastomóza

Interval od 1. operace

EMG detruzor

EMG sfinkter

Elevace Pves

8

L5 na S2

5 měs.

+ 6uV

-

-

11

S1 na S3

8 měs.

-

-

-

14

L6 na S2

14 měs.

-

+ 1uV

-

15

L6 na S2

3 měs.

+ 1uV

+ 1uV

7 cm H20

16

L6 na S3

9 měs.

+ 5uV

+ 1uV

-

19

L6 na S2

14 měs.

+ 2uV

+ 2uV

5 cm H20

20

L5 na S2

16 měs.

+ 5uV

-

-

23

L5 na S2

6 měs.

+ 0,5uV

-

-

24

L5 na S2

11 měs.

+ 1uV

+ 400uV

15 cm H20

26

S1 na S2

10 měs.

-

-

-

29

S1 na S2

10 měs.

-

-

-

33

L6 na S2

9 měs.

-

+ 20uV

7 cm H20

34

S1 na S2

8 měs.

-

+ 2uV

-

36

S1 na S2

9 měs.

-

+ 1uV

-

37

L5 na S2

6 měs.

+ 1uV

+ 1uV

8 cm H20

41

L6 na S2

4 měs.

-

-

-

42

L6 na S2

5 měs.

-

+ 2uV

-

průměr

8,647058824

2,75

61,14285714

8,4

medián

9

1,5

2

7

max.

16

6

400

15

min.

3

0,5

1

5

jsou hodnoty podstatně nižší, v našem souboru do 15 cm H20. V dostupné literatuře opět nejsou k dispozici údaje o srovnatelných experimentech u králíků. Z rozdílných velikostí hodnot Pves u králíků a lidí (včetně dětí srovnatelné hmotnosti) vyplývá vedlejší otázka, do jaké míry se na mikčním intravezikálním tlaku u králíků podílí vlastní kontrakce detruzoru a jakou úlohu hraje břišní lis. V humánní medicíně je mikční fáze a úloha jednotlivých svalových systémů podrobně popsána (9, 10), v medicíně veterinární tomu tak zatím v dostupné literatuře není. Jedním z důvodů je samozřejmě absence volní spolupráce sledovaného objektu, pro řádné urodynamické vyšetření nezbytná. Experiment byl velmi náročný na přežití zvířat. Peroperační úmrtnost byla dána jednak náročností výkonu, stresujícím zvíře preparací v břiše, míšním kanále, krevní ztrátou, na počátku experimentu pak i délkou výkonu, přesahující 180 minut. Ne všechna zvířata byla dále schopna obstát při velkých náro-

Ces Urol 2016; 20(2): 123–134

cích na dlouhodobé přežití (až 16 měsíců po primooperaci). Zde je nutno zmínit vliv mitigovaných protrahovaných infekcí a dlouhodobé odhojování náhrad mater dura. Výběr kořenů k vytvoření nového reflexního oblouku považujeme v naší práci za exaktnější, než uvádí Xiao. Inervace detruzoru nikdy nepochází jen z jednoho kořene, z některého je ale nejlepší odpověď. Zatímco my jsme díky přímému snímání potenciálů z detruzoru použili (tímto výběrem) jako příjemce kořeny S2–S3 (tabulka 1), Xiao u krys uvádí striktně L6 (11), u koček S1 (2), aniž by odpovědi na detruzoru měřil. Pozitivní výsledky však jak u krys, tak u koček uvádí ve 100 %. Vzhledem k přerušení ventrálních kořenů, sloužících fyziologicky i k motorické inervaci, dochází u operovaných zvířat k částečné paréze v odpovídajícím myotomu. Xiao se o komplikacích v první práci nezmiňuje, u koček (2) uvádí jen lehkou atrofii končetinových svalů v prvních pěti měsících od operace, která po roce vymizela. V pozdější práci

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Tab. 3. Kořenová stimulace nad anastomózou, odpověď detruzoru a sfinkteru Tab. 3. Ventral root stimulation above anastomosis, detrusor and sphincter response Králík č.

Anastomóza


EMG detruzor

EMG sfinkter

Elevace Pves

8

L5 na S2

5 měs.

+ 2uV

-

-

11

S1 na S3

8 měs.

+ 10uV

-

-

14

L6 na S2

14 měs.

+ 1uV

+1uV

-

15

L6 na S2

3 měs.

-

-

-

16

L6 na S3

9 měs.

-

+ 2uV

-

19

L6 na S2

14 měs.

+ 15uV

+ 1 500uV

15 cm H20

20

L5 na S2

16 měs.

-

+ 10uV

-

23

L5 na S2

6 měs.

-

-

-

24

L5 na S2

11 měs.

-

-

-

26

S1 na S2

10 měs.

+ 50uV

+ 5 uV

-

29

S1 na S2

10 měs.

+ 15uV

+ 1 500uV

10 cm H20

33

L6 na S2

9 měs.

-

-

-

34

S1 na S2

8 měs.

-

-

-

36

S1 na S2

9 měs.

+ 2uV

+ 300uV

-

37

L5 na S2

6 měs.

+ 5uV

+ 1 250uV

8 cm H20

41

L6 na S2

4 měs.

-

-

-

42

L6 na S2

5 měs.

+ 10uV

+ 500uV

3 cm H20

průměr

8,647058824

12,22222222

563,1111111

9

medián

9

10

300

9

max.

16

50

1 500

15

min.

3

1

1

3

(12) již uvádí manifestní parézu u 5 % pacientů. V našem souboru byla zjistitelná jednostranná paréza dolních končetin 3x (18 %), paraparéza 2x (12 %). Teoreticky se nabízí možnost využití sutury end to side, jako například při reinervaci plexus brachialis. Vzhledem k tomu, že tato anastomóza přináší obecně nižší míru obnovení funkce, bylo by ji třeba nejprve potvrdit v samostatném experimentu. Při stimulaci aferentní (periferní) části nového reflexního oblouku jsme detekovali pozitivní reakci detruzoru u 47 % zvířat, s výškou amplitudy 0,5–6 uV. Xiao provádí periferní stimulaci v oblasti sedacího nervu (11), s pozitivní odpovědí detruzoru u 13/15 operovaných krys. Na neoperované pravé straně aktivitu detruzoru neuvádí, v našem experimentu však bylo možno při kontrolní stimulaci neoperované strany detekovat evokované potenciály u 59 % zvířat. Stranový rozdíl není vzhledem k minimální výšce amplitudy nikterak významný, ale podle Xiaovy teorie by významný být měl, ve

prospěch operované strany. V našem experimentu se však spíše podařilo elektrofyziologicky prokázat, že stimulací n. tibialis dochází k přímému ovlivnění detruzoru, tedy fungování Stollerovy neuromodulační metody (13–16). Stimulací aferentní dráhy dochází k přepojení v CNS a zpětně k ovlivnění efektoru – detruzoru. V okamžiku stimulace ke zvýšení jeho elektrofyziologické aktivity, dlouhodobě pak k jeho tlumení, pravděpodobně obdobným mechanizmem, jako spinální stimulace tlumí bolest nebo spasticitu na končetinách. Při kořenové (centrální) stimulaci nového reflexního oblouku nad anastomózou došlo k detekovatelné odpovědi detruzoru u 53 % proměřených zvířat. Spolu s histologickým vyšetřením (obrázek 11–13) lze tento výsledek považovat jednoznačně za průkaz průchodnosti anastomózy a funkčnosti nového reflexního oblouku. Amplituda evokovaných potenciálů na detruzoru je však podstatně nižší, než při stimulaci původního kořene – akceptoru. Pokud jde o jeho výběr (eferentní část ob-

Ces Urol 2016; 20(2): 123–134

131

132

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Tab. 4. Kořenová stimulace pod anastomózou, odpověď detruzoru a sfinkteru Tab. 4. Ventral root stimulation below anastomosis, detrusor and sphincter response Králík č.

Anastomóza


EMG detruzor

EMG sfinkter

Elevace Pves

8

L5 na S2

5 měs.

+ 5uV

-

-

11

S1 na S3

8 měs.

+ 5uV

-

-

14

L6 na S2

14 měs.

-

-

-

15

L6 na S2

3 měs.

-

-

-

16

L6 na S3

9 měs.

-

-

-

19

L6 na S2

14 měs.

+ 5uV

+ 3uV

13 cm H20

20

L5 na S2

16 měs.

-

-

-

23

L5 na S2

6 měs.

-

-

-

24

L5 na S2

11 měs.

-

-

-

26

S1 na S2

10 měs.

+ 12uV

+ 5uV

-

29

S1 na S2

10 měs.

-

-

8 cm H20

33

L6 na S2

9 měs.

-

-

-

34

S1 na S2

8 měs.

-

-

-

36

S1 na S2

9 měs.

+ 5uV

+ 500uV

-

37

L5 na S2

6 měs.

+ 4uV

+ 300uV

7 cm H20

41

L6 na S2

4 měs.

-

-

-

42

L6 na S2

5 měs.

+ 5uV

+ 1 000 uV

3 cm H20

průměr

8,647058824

5,857142857

361,6

7,75

medián

9

5

300

7,5

max.

16

12

1000

13

min.

3

4

3

3

Tab. 5. Četnost anastomóz jednotlivých kořenů a jejich úspěšnost při přenosu evokovaných potenciálů – periferní a kořenová stimulace Tab. 5. Frequency of used ventral roots anastomosis and their capability in evocated potential transfer – peripheral and central root stimulation Anasto‑ móza

Počet

Periferní stimulace

%

Kořenová stimulace

%

L5 na S2

5

5

29,4

2

11,7

S1 na S3

1

–

–

1

5,8

L6 na S2

6

2

11,7

3

17,5

L6 na S3

1

1

5,8

–

–

S1 na S2

4

–

–

3

17,5

průměr

3

2,25

medián

3

2,5

max.

5

3

min.

1

1

louku), byly nejlepší výsledky dosaženy při použití kořene S2 (tabulky 1, 5). U 7/9 pozitivních odpovědí detruzoru došlo i k elevaci potenciálu sfinkteru,

Ces Urol 2016; 20(2): 123–134

u 2/9 zvířat nebylo možno sfinkter hodnotit, nelze zde tedy mluvit o jeho útlumu resp. vytvořené synergii detruzoru a sfinkteru. Zde je opět obtížné srovnávat s literaturou. Xiao snímá potenciály pouze na kořeni za anastomózou. U jeho 13 z 15 krys bylo dosaženo potenciálů o amplitudě 0,5–1 mV (11), stejný autor popisuje později (2) u šesti koček evokované potenciály opět o amplitudě 0,5–1 mV. Naše kontrolní detekce aktivity detruzoru při stimulaci pod provedenou anastomózou přineslo obdobné výsledky jako při stimulaci nad ní, což opět svědčí o její dobré průchodnosti a funkčnosti. Důvodem nefunkčnosti části provedených anastomóz bylo pravděpodobně peroperační poškození kořene nebo míchy. Králíci jsou k takovému poškození jistě náchylnější než lidé, u kterých je conus medullaris uložen podstatně výše. Nárůst aktivity sfinkteru u části zvířat během stimulace lze pravděpodobně vysvětlit tím, že předním kořenem míšním v oblasti S2–S4 vycházejí k močovému měchýři nervová vlákna jak parasym-

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

patická, tak somatická. Při stimulaci tím dochází i k podráždění sfinkteru, a to nepravidelně, podle charakteru proudu, naložení stimulační elektrody atd. Mechanizmu, kdy po přechodném, rychlém stahu sfinkteru přetrvává kontrakce detruzoru, iniciující mikci (8), nebylo v našem experimentu dosaženo. V souboru došlo jen v několika případech k elevaci intravezikálního tlaku, nedostatečného k vyvolání mikce, stejně tak nedošlo k poklesu aktivity sfinkteru během stimulace detruzoru (obrázek 5). To je v zásadním rozporu s údaji čínských autorů. Na druhou stranu tyto výsledky rezonují s výsledky prací, probíhajícími paralelně s naším experimentem na mimočínských pracovištích. Peters (5) uvádí určitý úspěch operace u sedmi (54 %) pacientů, z nichž pouze jediný nemusí použít k mikci Valsalvův manévr. Tuite (3) popisuje u jednoho pacienta jen nekonstantní vymočení malého množství moči 6–12 měsíců po operaci, s minimálním zvýšením intravezikálního tlaku kolem 15 cm H2O. Po této době dochází k návratu k výchozímu stavu, při reoperaci a následné stimulaci nad a pod anastomózou nejsou zaznamenány žádné detruzorové kontrakce. Rasmussen (6) uvádí u deseti pacientů (anastomóza mezi kořeny L5-S1 a S2) nulovou schopnost vyvolání arteficiální mikce,

žádné zlepšení měchýřové kapacity či compliance, naopak u všech pacientů pooperační ipsilaterální svalovou denervaci v oblastech L5(S1) a parciální nebo totální denervaci v ipsilaterálních segmentech S2–S3. Ve světle těchto do kliniky dovedených a málo úspěšných experimentů považujeme náš soubor, operovaný bez rizika poškození pacientů, za velmi užitečný.

ZÁVĚR Experimentální vytvoření somato-CNS-autonomního reflexního oblouku je technicky možné. Motorické axony somatického reflexního oblouku jsou schopny přenášet reflexní aktivitu přes autonomní část nově vytvořeného oblouku na hladkou svalovinu močového měchýře. Tato aktivita je však detekovatelná především elektrofyziologicky, a to pouze u části jedinců. Indukci mikčního reflexu s/nebo bez průvodní detruzoro-sfinkterické dyssynergie není schopna vyvolat. Z tohoto hlediska není možno metodu doporučit ke klinickému využití. Práce je podporována grantem IGA MZ ČR NT 13871 – 4

LITERATURA 1. Xiao CG, Schlossberg SM, Morgan CW, Kodama R. A possible new reflex pathway for micturition after spinal cord injury. J Urol. 1990; 143: 356A. 2. Xiao CG, de Groat WC, Godec CJ, Dai C, Xiao Q. “Skin-CNS-bladder” reflex pathway for micturition after spinal cord injury and its underlying mechanisms. J Urol. 1999; 162: 936–942. 3. Tuite GF, et al. Attempted bladder reinnervation and creation of a scratch reflex for bladder emptying through a somatic-to-autonomic intradural anastomosis: Case report. J Neurosurg: Pediatrics. 2013: 1–7. 4. Peters KM, et al. Outcomes of lumbar to sacral nerve rerouting for spina bifida. J Urol. 2010; 184: 702–708. 5. Peters KM, Gilmer H, Feber K, Girdler BJ, et al. US pilot study of lumbar to sacral nerve rerouting to restore voiding and bowel function in spina bifida: 3-year experience. Adv Urol. 2014; 2014: 863209. Published online 2014 Jun 2. doi: 10.1155/2014/863209. 6. Rasmussen MM, Rawashdeh YF, Clemmensen D, Tankisi H, et al. The artificial somato-autonomic reflex arch does not improve lower urinary tract function in patients with spinal cord lesions. J Urol. 2015; 193: 598–604. 7. Zerhau P, Mackerle Z, Husár M, Brichtová E, et al. Limitations in using rabbit bladders in electrophy siological and urodynamic experiments. Veterinární medicína, 2014; 59(8): 376–381.

Ces Urol 2016; 20(2): 123–134

133

134

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

8. Doležel J, Cejpek P, Miklánek D. Sakrální deaferentace a neurostimulace předních kořenů míšních v léčbě neuropatického močového měchýře u pacientů s kompletní transverzální míšní lézí – první klinické zkušenosti. Rozhl Chir. 2002; 81: 203–209. 9. Krhut J. Terapie neurogenních mikčních poruch. In: Krhut J, et al. Neurourologie, Galén, 2005; 1: 35–48. 10. Yoshimura N, Chancellor MB. Physiology and pharmacology of the bladder and urethra. In: Campbell-Walsh Urology, 10th ed, vol 3, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2012: 1786–1834. 11. Xiao CG, Godec C. A possible new reflex pathway for micturition after spinal cord injury. Spinal Cord. 1994; 32: 300–307. 12. Xiao CG, et al. An artificial somatic-autonomic reflex pathway procedure for bladder control in children with spina bifida. J Urol. 2005; 173: 2112. 13. Stoller M. Needle stimulation (through the skin) for the treatment of incontinence. Quality Care. 1998; 16: 1–4. 14. Krhut J, Mainer K. Roční zkušenosti s využitím aferentní neurostimulace v léčbě hyperaktivního měchýře a syndromu pánevní bolesti. Praktická gynekologie. 2001; 3: 44–48. 15. Rejchrt M, Binek B, Schmidt M. Zhodnocení výsledků léčby hyperaktivity detruzoru perkutánní rezonanční elektromagnetickou neurostimulací (PRENS) a periferní neurostimulací nervus tibialis posterior (PTNS). Ces Urol. 2013; 17(Suppl 1): 39. 16. Rejchrt M. Využití neuromodulace v léčbě dysfunkcí dolních močových cest. Ces Urol 2012; 16(1): 5–12.

Soutěž ČUS o nejlepší původní vědeckou práci publikovanou v časopise Česká urologie

2016

Soutěž ČUS

Všechny původní vědecké práce publikované v časopise Česká urologie v roce 2016 budou do soutěže zařazeny automaticky Podmínkou zařazení je, že první autor bude urolog Vítězné práce budou vyhlášeny na Výroční konferenci ČUS 2017 Následně budou výsledky zveřejněny v časopisu Česká urologie a na webových stránkách ČUS

Ces Urol 2016; 20(2): 123–134

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

STĚŽEJNÍ UROLOGICKÉ OPERAČNÍ VÝKONY V UROLOGII V ČR V LETECH 2009–2014 KEY UROLOGICAL SURGICAL PROCEDURES IN THE CZECH REPUBLIC IN PERIOD 2009–2014

Milan Hora1, Marek Babjuk2, Miloš Broďák3, Tomáš Hanuš4, Ladislav Jarolím2, Jan Krhut5, Aleš Petřík6, Vladimír Študent7, Roman Zachoval8, Jiří Jarkovský9, 10, Petr Klika9, 10, Ladislav Dušek9, 10 Urologická klinika LF UK a FN Plzeň Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha 3 Urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 4 Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha 5 Urologické oddělení, FN Ostrava a Katedra chirurgických oborů LF OU Ostrava 6 Urologické oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s. 7 Urologická klinika LF UP a FN, Olomouc 8 Urologické oddělení Thomayerovy nemocnice Praha 9 Institut biostatistiky a analýz, Lékařská fakulta, Masarykova Univerzita Brno 10 Ústav zdravotnických informací a statistiky, Praha 1 2

Došlo: 4. 4. 2016 Přijato: 17. 5. 2016 Kontaktní adresa: prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D. Urologická klinika LF UK a FN Plzeň Edvarda Beneše 1128/13, 305 99 Plzneň e-mail: [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou.

SOUHRN Hora M, Babjuk M, Broďák M, Hanuš T, Jarolím L, Krhut J, Petřík A, Študent V, Zachoval R, Jarkovský J,

Klika P, Dušek L. Stěžejní urologické operační výkony v urologii v ČR v letech 2009–2014. Úvod: Česká urologická společnost (ČUS) se pokusila zmapovat počty klíčových urologických operačních výkonů prováděných v ČR. Cílem je lepší plánování urologické péče v ČR. Metodika: ČUS vytipovala klíčové výkony, které byly poté vyhledány pomocí Národního zdravotnického informačního systému ČR (NZIS). Možná daná zkreslení čísel jsou tři: vykazování v jednotlivých nemocnicích, jedná se o první analýzu daného druhu a rok 2014 nebyl ještě plně validován. Výsledky: Jsou vyčísleny výkony vybraných urologických operací v letech 2009–2014, tedy za šest let. V daném období bylo provedeno 173 135 těchto vybraných operací celkem. Z toho (seřazeno sestupně): ureteroskopie 56 699, z toho flexibilní 2 571 (4,5 %). TURB 44 690. Operace pro BPH 35 370

Ces Urol 2016; 20(2): 135–140

135

136

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

(otevřená 7 950 – 22,5 %, TURP 25 810 – 73,0 %). Pro nádory na ledvině (a patrně i pro jiné diagnózy) 20 634 operací (4 809 – 23,3 % resekce; laparoskopie 6 772 – 32,8 %). Radikální prostatektomie 13 449 (otevřená 8 597 – 63,9 %, roboticky asistovaná 2 536 – 18,9 %, laparoskopická 2 316 – 17,2 %). Data od České společnosti robotické chirurgie ukazují podhodnocení čísel (př. rok 2013: 373 vs. 999). Orchiektomie 14 297. ESWL 11 217. Nefroskopie 6 189. Cystektomie 1 934; z toho s kontinentní neovezikou 380 – 19,6 %. Adrenalektomie 1 893 (1 138 – 60,1 % laparoskopicky). Pyeloplastika 1 067 (otevřeně 681 – 63,8 %, laparoskopicky 35,8 %). Operace pro primární nádory penisu 731. Závěr: Moderní informační technologie umožňují poměrně podrobné zmapování poskytované operační urologické péče, což umožní odborné společnosti i dalším institucím lepší organizaci urologické péče v ČR. Nejčastěji prováděnými výkony v urologii jsou ureteroskopie, TURB a TURP. Vykázaná čísla ukazují jasně výrazné limity získávání přesných čísel jako např. v laparoskopii a v robotické chirurgii (neexistence DRG signálních kódů). Je v zájmu urologů a jejich klientů zdokonalit systém zadávání a zpracování dat v systému.

KLÍČOVÁ SLOVA Urologie, operace, statistika.

SUMMARY Hora M, Babjuk M, Broďák M, Hanuš T, Jarolím L, Krhut J, Petřík A, Študent V, Zachoval R, Jarkovský J, Klika P, Dušek L. Key urological surgical procedures in the Czech Republic in period 2009–2014. Introduction: The Czech Urological Society (ČUS) tried to map the number of key urological surgical procedures performed in the Czech Republic. The aim of the study is better planning of urological care in the Czech Republic. Methods: ČUS selected key surgical procedures, which were found by National Health Information System (NHIS) in the Czech Repbulic. Possible misinterpretations of these numbers include: reporting in individual hospitals; it is the first analysis of such type and this methodology had not been validated in 2014.

Ces Urol 2016; 20(2): 135–140

Results: Selected urological surgical procedures are quantified in the six year preriod (2009– 2014). A total of 17 3 135 of these surgical procedures were performed. It included (in order of decreasing frequency): Ureteroscopies 56 699, of these flexible 2 571 (4.5 %). TURB 44 690. Surgical procedures for BPH 35 370 (open 7 950 – 22.5 %, TURP 25 810 – 73.0 %). Surgical procedures for kidney tumours (and probably for other diagnoses) 20 634 (4 809 – 23.3 % resections; laparoscopy 6 772 – 32.8 %). Radical prostatectomies 13 449 (open 8 597 – 63.9 %, robot assisted 2 536 – 18.9 %, laparoscopic 2 316 – 17.2 %). NB. Data from Czech Society for Robotic Surgery shows undervaluation of numbers (e.g. year 2013: 373 vs. 999). Orchiectomies 14 297. ESWL 11 217. Nephroscopies 6 189. Cystectomies 1 934; 380 (19.6 %) of them with continent neobladder. Adrenalectomies 1 893 (1 138 – 60.1 % laparoscopic). Pyeloplasties 1 067 (open 681 – 63,8 %, laparoscopic 35,8 %). Surgeries for primary tumour of penis 731. Conclusions: Modern information technologies allow relatively detailed mapping of provided urological surgical care. This enables the urological society and other institutions better organisation of urological care in the Czech Republic. The most frequent surgical procedures in urology are ureteroscopies, TURBT and TURP. The reported numbers present clearly the considerable limitations in collection of data. E.g. in laparoscopy and robotic surgery (absence of signal DRG codes). Refining of entering and processing of data are common interest to urologist and their clients/patients.

KEY WORDS Urology, surgery, statistics.

………

ÚVOD Česká urologická společnost (ČUS) při svých jednáních, včetně vytváření koncepce oboru (1, 2), opakovaně narážela a naráží mj. na absenci přesných čísel o poskytnuté urologické péči. Díky nově

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

ustavenému společnému analytickému pracovišti ÚZIS ČR a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy Univerzity v Brně se podařilo získat data o poč tech prováděných stěžejních operačních výkonů v ČR v letech 2009–2014. V článku jsou daná čísla předložena tak, jak byla získána. A to i s plným vědomím, že je zde široký prostor pro možná i výrazná zkreslení některých počtů.

METODIKA Členy výboru České urologické společnosti byly na začátku roku 2014 vytipovány vybrané výkony. K vybraným výkonům byl přiřazen odpovídající kód ze sazebníku výkonů. Zároveň byly přiřazeny i diagnózy, pro které se daný výkon měl provádět. Např. tedy počty níže uvedené nefrektomií by díky zkřížení výkonů s diagnózami neměly odpovídat počtu všech provedených nefrektomií, ale jen těm provedených pro nádory ledvin. Je vcelku logické, že by počty výkonů neměly přesahovat známou incidenci zejména u základních urologických malignit. Podobně by měly souhlasit i počty provedených lymfadenektomií. Požadovaná data byla poté získána pilotní analýzou Národního registru hospitalizací, který je stěžejní součástí Národního zdravotnického informačního systému ČR (NZIS) dle zákona 372/2011 sb. (zákon o zdravotních službách).

VÝSLEDKY Výsledky přináší tabulka č 1. Porovnání získaných dat o robotické chirurgii bylo srovnáno v tabulce č. 2 s daty získanými od České společnosti robotické chirurgie (poskytl její předseda doc. MUDr. V. Študent, Ph.D.).

DISKUZE Data prezentovaná v souhrnné tabulce je nezbytné hodnotit jako pilotní výstup, který bude v budoucnosti dále rozvíjen a validován. Národní

registr hospitalizací (NRHOSP) nebyl z tohoto pohledu nikdy analyzován a první výsledky mohou být částečně zkreslené. Dalším limitujícím faktorem je samo vykazování provedených výkonů z klinické praxe nemocnic, které není ve všech indikacích standardizované. Získaná data tak nutně odrážejí řadu zdrojů zkreslení a chyb. Jako příklad uveďme výkony pro stresovou inkontinenci. Zde se odráží čísla výkonů provedených nejen urology, ale též gynekology. Použitá metodika toto nedokáže odfiltrovat. Zarážející je např. též počet orchiektomií provedených pro nádorová onemocnění varlat. Je vykázáno ročně téměř 800 radikálních orchiektomií, přičemž incidence zhoubných nádorů varlat je pod 500. U nádorů ledvin bylo dle www.svod.cz v letech 2009–2013 hlášeno celkem 14 989 zhoubných novotvarů ledviny (C64), ale výkonů bylo vykázáno za dané období 16 978. Rozdíl je asi dán tím, že výkony zahrnují i operace pro benigní nálezy a reoperace. Zcela nepochopitelná jsou čísla provedených lymfadenektomií pro diagnózy pro nádory penisu. Počet hlášených zhoubných nádorů penisu ročně nepřesahuje 100 nových případů, přičemž lze odhadovat, že řešení uzlinového postižení se týká přibližně čtvrtiny. Zde se evidentně nepodařilo odfiltrovat provedené lymfadenektomie pro jiné zhoubné nádory. Laparoskopické výkony jsou výrazně zkresleny tím, že neexistují v sazebníku výkonů kódy pro laparoskopickou resekci ledviny, radikální prostatektomii a radikální cystektomii. Teprve od roku 2012 lze požívat pouze DRG signální kód VZP. U robotických výkonů (zejména resekce ledviny, pyeloplastika) jsou minimální počty dány tím, že výkony jsou vykazovány pravděpodobně jako laparoskopické. K výraznému zkreslení však dochází i u vykázaných radikálních prostatektomií, jak ukazuje tabulka č. 2 srovnávající získaná data s daty poskytnutými Společností robotické chirurgie. Nicméně přes řadu možných zdrojů zkreslení dávají předložená čísla urologům a zdravotnickým manažerům velmi zajímavé informace o poskytované operační urologické péči. Zpravodajství shrnující produkční klinická data je nezbytné dále rozvíjet. Mimo jiné, je to jediná cesta, jak ukázat na nesrovnalosti ve vykazování

Ces Urol 2016; 20(2): 135–140

137

138

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Tab. 1 Počty provedených vybraných urologických výkonů pro vybrané diagnózy v letech 2009–2014 Tab. 1. Numbers of performed selected surgical procedures for chosen diagnoses in the years 2009–2014 Diagnóza

Poddiagnóza

Nádory nadledvinek (maligní C74 C797 D093 D441, benigní D350)

Nádory ledvin (maligní C64 C790 D091 D410, benigní D300)

Skupina výkonů

Metoda

adrenalektomie

nefrektomie

resekce ledviny

Uroteliální nádory

Horní cesty močové (maligní C65 C66 C790 C791 D091 D411 D412 D413, benigní D301 D302)

Výkon kód

Výkon popis

otevřená

76473

adrenalektomie jednostranná (jako samostatný výkon)

otevřená

76475

adrenalektomie oboustranná

laparoskopická

90857

(DRG) adrenalektomie laparoskopicky

otevřená

76477

nefrektomie lumbální jednostranná

2 941

538

498

499

499

454

453

otevřená

76479

nefrektomie transperitoneální

6 890

1 286

1 253

1 173

1 132

1 037

1 009

laparoskopická

90866

(DRG) nefrektomie laparoskopicky

5 994

773

972

967

1 098

1 087

1 097

otevřená

76483

resekce ledviny nebo heminefrektomie jednostranná

3 995

505

637

681

657

733

782

otevřená

76549

perkutánní resekce tumoru v dutém systému ledviny (přičti k nefroskopii)

29

4

3

8

6

4

4

robotická

76654

(VZP) roboticky asistovaná resekce ledviny

7

0

0

4

3

0

0

laparoskopická

90937

(VZP) resekce ledviny laparoskopicky

nefrourete- otevřená rektomie

76481

nefrektomie torakoabdominální radikální nebo nefroureterektomie včetně resekce ureterovezikální junkce event. s výkonem na vena cava jednostranná

otevřená

76341

otevřená

Močový TURB měchýř (maligní C67 C791 D090 D414, benigní resekce D303)

cystektomie

Celkem výkonů N 2009

2010

2011

2012

745

148

131

108

142

2013 2014 *) 116

100

10

0

3

1

1

0

5

1 138

157

174

179

216

172

240

778

0

0

26

203

238

311

1 417

217

199

264

230

264

243

ureterotomie – nebo ureterektomie vč. ureterovezikální junkce jednostranná

435

81

93

68

60

72

61

76343

resekce, sutura ureteru jednostranná

346

57

49

60

48

68

64

otevřená

76413

uretrektomie radikální

150

24

29

22

26

19

30

laparoskopická

90863

(DRG) disekce ureteru laparoskopicky

666

96

122

104

90

109

145

laparoskopická

90936

(VZP) pyeloplastika laparoskopicky

382

0

0

11

97

120

154

76557

transuretrální resekce tumoru močového měchýře do 2 cm

12 957

1 958

1 919

2 069

2 174

2 338

2 499

76559

transuretrální resekce tumoru močového měchýře nad 2 cm nebo mnohočetného

31 733

5 166

5 243

5 262

5 253

5 457

5 352

otevřená

76369

resekce měchýře, ev. divertikulektomie

608

120

124

113

94

69

88

otevřená

76371

resekce měchýře s reimplantací ureteru

174

6

4

7

55

51

51

otevřená

76563

transuretrální resekce nebo discize hrdla měchýře, ev. resekce chlopně uretry, ev. sfinkterotomie

3 668

625

601

675

628

615

524

otevřená

76311

cystektomie kompletní s kontinentním střevním konduitem (POUCH)

380

69

58

54

63

62

74

otevřená

76373

cystektomie kompletní (bez náhrady měchýře)

180

33

43

31

20

16

37

otevřená

76375

cystektomie kompletní s ureteroileálním konduitem

1 374

182

192

247

210

272

271

laparoskopická

54

8

14

5

15

8

4

90956

(DRG) laparoskopická cystektomie

rekonstruk- otevřená ce měchýře

76379

rekonstrukce měchýře střevem - augmentace

Nádory prostaty (maligní C61 D075 D400, benigní N40 D291)

radikální operace

otevřená

76469

prostatektomie retropubická radikální s vezikulektomií

8 597

1 252

1 531

1 642

1 470

1 454

1 248

robotická

76651

(VZP) roboticky asistovaná radikální prostatektomie

2 536

319

494

552

625

373

173

laparoskopická

90935

(VZP) prostatektomie laparoskopicky

2 316

0

0

41

557

761

957

Nádory varlat (C62 D076 D401, benigní D292)

orchiektomie

76439

orchiektomie jednostranná

9 275

1 715

1 781

1 580

1 547

1 386

1 266

76440

orchiektomie radikální jednostranná

5 022

855

882

833

837

762

853

lymfaden. retroperit.

otevřená

76441

lymfadenektomie retroperitoneální

2 071

336

362

355

362

341

315

lymfadenektomie paraaortální

laparoskopická

90841

(DRG) lymfadenektomie paraaortální laparoskopicky

109

11

13

12

34

27

12

laparoskopická

90877

(DRG) paraaortální lymfadenektomie laparoskopicky

344

72

79

107

41

26

19

laparoskopická

90886

(DRG) laparoskopická lymfadenektomie radikální paraaortální a parakavální

340

52

47

57

74

62

48

Ces Urol 2016; 20(2): 135–140

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Diagnóza

Poddiagnóza

Nádory penisu (maligní C60 D074 D407, benigní D290)

Skupina výkonů

Metoda

ablace

amputace

BHP (maligní C61 D075 D400, benigní N40 D291)

urolitiáza (benigní N20)

stresová inkontinence (benigní N393 R32)

Výkon kód

Výkon popis

Celkem

76227

kryodestrukce lézí penisu kryochirurgickým přístrojem

76229

fotodestrukce lézí penisu laserem

33

6

9

7

4

0

7

76429

parciální amputace penisu

438

67

75

65

74

73

84

76431

totální amputace penisu – emaskulinizace (lymfadenektomie není zahrnuta)

252

55

45

34

43

37

38

512

59

80

92

103

102

76

výkonů N 2009 8

1

2010

2011

2012

5

2

0

2013 2014 *) 0

0

lymfaden. inquinální

otevřená

76331

lymfadenektomie ilioinguinální jednostranná

lymfadenektomie pánevní

otevřená

76471

lymfadenektomie pánevní

4 671

791

825

788

698

763

806

laparoskopická

90825

(DRG) lymfadenektomie pánevní laparoskopicky

770

83

95

92

152

142

206

laparoskopická

90872

(DRG) pánevní lymfadenektomie laparoskopicky

673

78

207

110

105

87

86

76466

elektrovaporizace prostaty

337

1

16

21

39

121

139

76467

prostatektomie suprapubická

7 950

1 455

1 376

1 408

1 302

1 209

1 200

76533

transuretrální prostatektomie

25 810

4 555

4 444

4 349

4 182

4 324

3 956

76535

kryodestrukce prostaty

9

4

1

0

2

1

1

76537

termoterapie prostaty transuretrální

14

3

4

4

1

2

0

76603

transuretrální prostatektomie za užití holmiového laseru

577

88

84

84

98

116

107

76652

(VZP) transauretrální laserová vaporizační ablace tkáně prostaty

673

217

189

140

96

31

0

ESWL

76235

extrakorporální litotrypse solitárního konkrementu rázovou vlnou - medilit

11 217

1 716

1 597

1 708

1 929

2 146

2 121

flexibilní ureterorenoskopie

76513

výkon flexibilním ureterorenoskopem

2 571

299

303

332

430

510

697

ureterorenoskopie

76527

ureterorenoskopie

35 810

5 404

5 898

5 797

5 990

6 290

6 431

76529

ureteroskopie s tripsí konkrementu nebo extrakcí vícečetné litiázy (přičti k ureteroskopii)

18 318

2 745

2 997

2 957

3 104

3 176

3 339

76545

perkutánní extrakce jednoho či více konkrementů jednostranná bez trypse (přičti k nefroskopii)

1 346

224

224

192

191

244

271

76547

perkutánní extrakce konkrementu jednostranná s tripsí (přičti k nefroskopii)

4 843

768

836

747

822

795

875

uretropexe

76415

retropubická uretropexe

1 149

287

276

165

184

114

123

sfinkter

76419

implantace arteficiálního sfinkteru (epicystostomie není zahrnuta)

98

13

13

15

19

19

19

uretropexe

76601

minimálně invazivní uretropexe k léčbě stresové inkontinence (přičti cystoskopii)

23 106

3 474

3 701

3 884

3 950

4 019

4 078

sling

76650

(VZP) bulbouretrální sling z heterologního materiálu

219

26

34

24

45

43

47

76337

pyeloplastika

681

103

126

142

125

98

87

90936

(VZP) pyeloplastika laparoskopicky

382

0

0

11

97

120

154

76653

(VZP) roboticky asistovaná pyeloplastika

4

0

0

4

0

0

0

neradikální postup

Kongenitální hydronefróza otevřená Q620 laparoskopická robotická

*) Data NRHOSP za rok 2014 jsou předběžná, probíhá validace Vysvětlivky zkratek: TURB – transuretrální resekce tumoru močového měchýře DRG – diagnosis-related group (česky: klasifikační systém DRG) VZP – Všeobecná zdravotní pojišťovna BHP – benigní hyperplazie prostaty ESWL – extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (angl. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)

výkonů a jak tyto nešvary eliminovat. Nové vedení ÚZIS ČR považuje tuto oblast za svůj prioritní úkol a při jeho řešení již iniciovalo spolupráci s odbornými společnostmi ČLS JEP a také se zdravotními pojišťovnami. Data budou veřejně prezentována vždy anonymně, tj. nebude prováděno žádné adresné srovnávání konkrétních zdravotnických

zařízení. Avšak každý poskytovatel lůžkové péče získá možnost náhledu na vlastní data a možnost srovnání s anonymizovaným celkem. Zcela prioritní je ovšem validace dat, bez tohoto kroku žádné podrobnější analýzy nemají smysl. Potřebujeme získat externí referenční soubor produkčních dat, který umožní validaci obsahu národních zdravot-

Ces Urol 2016; 20(2): 135–140

139

140

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Tab. 2 Srovnání dat o robotické chirurgii získaných od NZIS (vychází z tabulky 1) a od České společnosti robotické chirurgie Tab. 2. Comparison of data about robotic surgical procedures gained from National Health Information System (source of data are in table 1) and Czech Society of Robotic Surgery Data od Společnosti robotické chirurgie Rok

Urologie celkem

Radikální prostatektomie

Resekce ledviny

Pyeloplastika

Radikální cystektomie

Ostatní

2009 2010

942

2011

976

2012

1 012

2013

999

961

9

6

2

21

2014

1 028

950

42

12

10

14

2015

1 182

1 043

91

23

8

17

Data NZIS Rok

Urologie celkem

Radikální prostatektomie

Resekce ledviny

Pyeloplastika

Radikální cystektomie

Ostatní

2009

319

319

0

0

0

0

2010

494

494

0

0

0

0

2011

556

552

0

4

0

0

2012

628

625

3

0

0

0

2013

373

373

0

0

0

0

2014

173

173

0

0

0

0

2015

nických registrů. Tímto směrem cílí navržená novela zákona o zdravotních službách (z. 372/2011 sb.), která nově ustavuje tzv. Národní registr hrazených zdravotních služeb. Tento nástroj, budovaný ve

spolupráci se zdravotními pojišťovnami, přinese potřebné plně reprezentativní přehledy vykázané a hrazené zdravotní péče.

LITERATURA 1. Babjuk M, et al. Návrh koncepce robotické operativy v urologii v ČR, ČUS www.cus.cz, 21.2.2012, http:// www.cus.cz/wp-content/uploads/2015/07/Koncepce-robotiky-v-urologii-v-CR-1-2012.pdf 2. Babjuk M, et al. Koncepce oboru urologie, ČUS www.cus.cz, 29.4.2013, http://www.cus.cz/wp-content/ uploads/2014/05/Koncepce-urologie-CUS.pdf

Ces Urol 2016; 20(2): 135–140

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

ČERNÝ ADENOM NADLEDVINY BLACK ADENOMA OF THE ADRENAL GLAND

Miroslav Polák1, Petr Stránský1, Ivan Trávníček1, Michal Krčma2, Ondřej Daum3, Ondřej Hes3, Mirka Hynek4, Radek Tupý4, Milan Hora1 Urologická klinika LF UK a FN Plzeň 1. interní klinika LF UK a FN Plzeň 3 Šiklův ústav patologie LF UK a FN Plzeň 4 Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN Plzeň 1 2

Došlo: 4. 3. 2016 Přijato: 14. 4. 2016 Kontaktní adresa: MUDr. Miroslav Polák Urologická klinika FN Plzeň Edvarda Beneše 1 128/13, 305 99 Plzeň-Bory e-mail: [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Podpořeno MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806).

zentuje. Jedná se o pigmentovaný typ adenomu nadledviny, jehož zabarvení je způsobeno akumulací pigmentu lipofuscinu. U tří pacientů byl zjištěn adrenální adenom v rámci zobrazovacích vyšetření k vyloučení sekundární příčiny hypertenze, u jednoho pacienta jako náhodný nález při vyšetření pro hematurii. Ve všech případech provedeno kontrastní CT břicha. Ve všech případech provedena laparoskopická adrenalektomie, u obou žen jednoportově (LESS). Patologem byl popsán černý adenom nadledviny. Závěr: Černý adenom je vzácným typem adenomu nadledvin. Má odlišný makroskopický vzhled, který je dán kumulací pigmentu lipofuscinu. Klinický význam oproti běžnému adenomu není žádný.

SOUHRN Polák M, Stránský P, Trávníček I, Krčma M, Daum O, Hes O, Hynek M, Tupý R, Hora M. Černý adenom nadledviny. Cíl: Prezentace morfologicky neobvyklého typu adrenálního adenomu, tzv. černého adenomu, s popisem čtyř vlastních kazuistik. Soubor a metodika: Na Urologické klinice FN Plzeň je laparoskopická adrenalektomie (LAE) prováděna od roku 2003. Do konce roku 2015 bylo provedeno celkem 138 LAE. U 53 operovaných (35,33 %) byl popsán adenom nadledviny. Z toho u čtyř pacientů (dva muži, dvě ženy) popsán (2,66 %) černý adenom, který toto sdělení dále pre-

KLÍČOVÁ SLOVA Adrenalektomie, nádor nadledviny, černý adenom, jednoportová laparoskopie, laparoskopie.

SUMMARY Polák M, Stránský P, Trávníček I, Krčma M, Daum O, Hes O, Hynek M, Tupý R, Hora M. Black Adenoma of the Adrenal Gland. Aim: The presentation of a morphologically abnormal type of adrenal adenoma, the so-called black adenoma, with a description of four own case histories.

Ces Urol 2016; 20(2): 141–147

141

142

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Materials and methods: Laparoscopic adrenalectomy /LAE/ has been performed at the Urological Department of the University Hospital in Pilsen since 2003. 138 laparoscopic adrenalectomies were performed until the end of 2015. Final histology showed adenoma of adrenal gland in 53 operated cases (35.33 %). Out of those, black adenoma of adrenal gland was identified in 4 patients‘ /2 men and 2 women/ (2.66 %), which we present in this report. It is a pigmented type of adrenal adenoma, colored by accumulation of lipofuscin pigment. In three patients the adrenal adenoma was discovered during imaging investigations to exclude a secondary cause of hypertension and as an incidental discovery during one man‘s examination of hematuria. Contrast CT scans of abdomen were done in all the cases. Laparoscopic adrenalectomy was performed in all the cases. Both women underwent a single-port one (LESS). The black adenoma of the adrenal gland was described by a pathologist. Conclusion: The black adenoma of the adrenal gland is a rare type of adenoma. It has a distinct macroscopic appearance that is caused by the accumulation of lipofuscin pigment. There is no clinical importance compared to common adenoma.

KEY WORDS Adrenalectomy, adrenal tumour, black adenoma, laparoendoscopic single-site surgery, laparoscopy.

………

ÚVOD Rozvoj zobrazovacích metod, především pak CT, s sebou přináší náhodné nálezy nádorů řady orgánů. Častým vedlejším nálezem na CT břicha je adenom nadledviny, který je nejčastěji se vyskytujícím nádorem kůry nadledvin (1). Skutečná prevalence adenomů není známa. V pitevních nálezech se vyskytují v 6–8,7 %. U pacientů s hypertenzí bývá nalezen v 20–32 % (1). Adenomy mohou mít asymptomatický průběh bez hormonální manifestace.

Ces Urol 2016; 20(2): 141–147

Tab. 1. Histologické zastoupení Tab. 1. Histological representation Počet Adenom

53

38,40 %

Černý adenom

4

2,66 %

Nodulární hyperplazie

24

17,39 %

Feochoromocytom

21

15,22 %

Metastáza

15

10,87 %

Karcinom

8

5,80 %

Cysta

7

5,07 %

Hematom

3

2,17 %

Bez patologie

3

2,17 %

Lipom

2

1,45 %

Ostatní

2

1,45 %

V 10–15 % případů je adenom nadledviny spojen s Cushingovým syndromem, v 50–60 % případech s primárním hyperaldosteronizmem (2). Prevalence adenomů nadledvin se zvyšuje s věkem z 0,2 % u osob ve věku 20 let na 7 % u starší než 70 let (3). Z dalších tumorů kůry nadledvin se vyskytuje nodulární hyperplazie (1–17 %) a karcinomy (1,2–11 %). Z tumorů dřeně nadledvin pak feochro mocytom (1,4–23 %) a ganglioneurom (0–6 %). U mezenchymových tumorů myelolipomy (7–15 %) a lipomy (0–11 %). Relativně časté jsou cysty a pseudocysty nadledvin (4–22 %) (4). Mezi vzácné nálezy pak patří aneuryzmatická cysta nadledviny (5). Dalšími vzácnými tumory dřeně nadledvin jsou ganglioneuroblastomy, neuroblastomy (4). Adenomy nadledvin jsou histologicky podobné nodulární hyperplazii. Adenom bývá solitární a opouzdřený. Okolní kůra nadledvin u adenomu je normální nebo atrofická v závislosti na hormonální produkci adenomu (kortizol). Při nodulární hyperplazii bývá kůra hyperplastická s uzly, které jsou většinou vícečetné a neopouzdřené. Tzv. černý adenom, kterého se týká toto sdělení, je vzácnou histologickou variantou, odlišující se od běžného adenomu kumulací pigmentů (6).

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Tab. 2. Shrnutí výsledků Tab. 2. Summary of results) Pohlaví

1

2

3

4

žena

žena

muž

muž

67

40

70

41

vlevo

vlevo

vpravo

vpravo

34

28

34

35

LESS

LESS

laparoskopická resekce

laparoskopická adrenalektomie

Věk Lateralizace Index tělesné hmotnost (kg/m2) Operační přístup Operační čas (minuty)

65

42

80

55

Velikost tumoru (cm)

3,5 × 1,7 × 1,2

4 × 3,3 × 1,6

0,7 × 0,6 × 1

3,5 × 2,9 × 3,5

Krevní ztráta (ml)

50

0

-

100

Doba hospitalizace (dny)

5

6

5

11

Komplikace dle klasifikace Clavien-Dindo

I

II

I

II

SOUBOR, METODIKA Zhodnotili jsme retrospektivně vlastní soubor pacientů, u nichž byla provedena adrenalektomie v období od února roku 2003 do prosince 2015. Za toto období bylo na naší klinice provedeno celkem 138 adrenalektomií: 111 klasicky laparoskopicky (72,5 %), 24 laparoskopicky – jednoportovým (single-site) přístupem (15,7 %), 15 otevřeně (9,8 %) a tři retroperitoneoskopicky (2 %). U 53 pacientů (35,33 %) byl popsán adenom, z toho čtyři (2,66 %) černé adenomy. Tyto případy jsou dále probrány. Histologické zastoupení v našem souboru dále shrnuje tabulka 1. Dále bylo provedeno 330 adrenalektomií jako součást operačního řešení tumorů ledvin. Tyto výkony nebyly do souboru započítány. Jejich indikací nebylo často zvětšení nadledviny, ale např. tumor horního pólu či trombus renální žíly. Vlastní nadledvina byla nezvětšená a celková čísla by byla tímto zkreslena. Stejně tak není zahrnuto 15 otevřených adrenalektomií prováděných pro pokročilé tumory většinou maligního charakteru.

VÝSLEDKY U nálezů černého adenomu nadledviny se jednalo o dvě ženy (40, 67 let) a dva muže (40, 70 let). Dvě ženy a jeden muž byli vyšetřováni k vyloučení sekundární hypertenze. Druhý z pánů pro

mikroskopickou hematurii. Na provedeném CT břicha s podáním i. v. kontrastní látky byly popsány expanze nadledvin (dvě vlevo, dva vpravo). Radiolog popsal na CT ve dvou případech feochromocytom nadledviny a ve dvou případech adenom nadledviny (obrázek 1a). Multidisciplinárním týmem tvořeným urologem a endokrinologem byla indikována adrenalektomie. U dvou pacientů se předoperačně jednalo o suspektní tumory s nadprodukcí kortizolu. Operační přístup byl u všech čtyř pacientů laparoskopický. Dvě pacientky v souboru podstoupily jednoportovou laparoskopickou adrenalektomii s použitím multikanálového vstupu TriPort+® firmy Olympus (obrázek 3). Pánové podstoupili multiportovou laparoskopickou resekci nadledviny a klasickou laparoskopickou adrenalektomii. Operatér byl u prezentovaných pacientů shodný. Blíže viz tabulka 2. V operačním protokolu operatér u všech pacientů shodně uvádí neobvyklý makroskopický vzhled preparátu. Na řezu popsána nápadná ložiska tmavě okrové, tmavě hnědé až černohnědé barvy (obrázky 2A, B). Pooperační průběh byl komplikován ve dvou případech akcelerací hypertenze, která byla korigována úpravou antihypertenzní léčby. V jednom případě si akcelerace hypertenze vynutila první pooperační den překlad na interní oddělení. U dvou pacientů byla nutná substituce kortizolu

Ces Urol 2016; 20(2): 141–147

143

144

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

A

A

B B

Obr. 1A. Předoperační obraz černého adenomu nadledviny na nativním CT; obraz se neliší od jiného adenomu Fig. 1A. Preoperative image of black adrenal adenoma on pre-operative CT; the image does not differ from conventional adenoma Obr. 1B. Předoperační obraz černého adenomu nadledviny na CT angiografii v arteriální fázi po podání kontrastní látky Fig. 1B. Black adenoma of adrenal gland on CT angiography scan in arterial phase

pro klinické projevy hypokortikalizmu (únava, hypotenze). Komplikace dle klasifikace Clavien-Dindo (7) v našem souboru byla u dvou pacientů I. stupně, u dvou pacientů II. stupně. Celková doba hospita-

Ces Urol 2016; 20(2): 141–147

Obr. 2A, B. Makroskopický vzhled černého adenomu u dvou pacientů po jednoportové adrenalektomii Fig. 2A, B. Macroscopic appearance of black adenoma after singleport adrenalectomy

lizace se pohybovala mezi 5–11 dny. Rány všech pacientů byly zhojeny per primam. V histologických popisech byla velikost tumoru v největším rozměru 10, 35 a 40 mm. Makroskopicky popisovány kulovité, opouzdřené tumory nadledviny výrazně tmavé až černé barvy (obrázky 2 A, B). Histologicky zastižen ve všech případech méně obvyklý adenom nadledviny místy s výraznou akumulací lipopigmentu lipofuscinu, tzv. černý adenom (black adrenal adenoma, viz obrázek 5). Pacienti byli předáni do péče endokrinologa. U jedné z pacientek bylo nutné zahájit substituční léčbu hydrokortisonem pro adrenální insuficienci.

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Obr. 3. TriPort™ (Olympus) Fig. 3. TriPort™ (Olympus) Obr. 5. Mikroskopicky se adenom skládá ze směsi buněk eozinofilních a buněk s pěnitou cytoplazmou bohatou na lipidy, které připomínají buňky zona fasciculata. Četné nádorové buňky v cytoplazmě obsahují granula lipofuscinu (HE, 400×) Fig. 5. The adenoma is composed of cells with eosinophilic cytoplasm as well as of cells similar to those of the normal fasciculata layer. Numerous neoplastic cells contain cytoplasmic granules of lipofuscin (H&E, 400×)

Obr. 4. Pooperační stav – rána po jednoportové adrenalektomii pacientky BMI 28 Fig. 4. Incision after laparoendoscopic single site adrenalectomy, patient with BMI 28

DISKUZE Laparoskopická adrenalektomie je bezpečná operace s nízkým výskytem komplikací (8).

Historicky první laparoskopickou adrenalektomii provedl v roce 1992 Gagner v Montrealu (9). Na našem pracovišti je laparoskopická adrenalektomie prováděna od roku 2003. Výkon je považován za zlatý standard v léčbě nádorů nadledvin (8, 10, 15). Při náhodném nálezu tumoru nadledviny je třeba vyšetřit jeho hormonální aktivitu a posoudit velikost tumoru. Indikací k laparoskopické adrenalektomii jsou nádory přibližně do 8 cm v průměru. S velikostí tumoru narůstají technické potíže a zvyšuje se operační riziko. Indikací k adrenalektomii jsou hormonálně aktivní tumory (adenomy nadledvin, feochromocytomy), hormonálně neaktivní tumory (incidentalomy) větší než 3 cm s prokazatelným nárůstem objemu a incidentalomy větší než 5 cm i bez prokazatelného růstu (10). Indikaci

Ces Urol 2016; 20(2): 141–147

145

146

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

k adrenalektomii by měl vždy provádět zkušený endokrinolog (1). Laparoskopická jednoportová adrenalektomie (LESS) je alternativou ke klasické laparoskopii ve vybraných případech. Podmínkou je BMI pacienta do 34, průměr tumoru nadledviny do 70 mm nemaligní etiologie, pacienti nesmí mít v anamnéze žádné předchozí břišní operace v dané oblasti (11). Historicky byl tzv. pigmentovaný (černý) adenom nadledviny prvně publikován Margaret R. Bakerovou v roce 1938 (12). V roce 1972 publikoval práci o černém adenomu M. J. Robinson, který ve sto po sobě jdoucích pitevních nálezech diagnostikoval 37 černých adenomů velikosti od 1 mm do 15 mm (13). Barva černého adenomu nadledvin je dána pigmentem lipofuscinem akumulujícím se v adenomu. Jedná se o přirozeně se vyskytující pigment (lipochrom) vznikající při peroxidaci lipidů. Obsažen je především v lysosomech. Je proto přítomen v orgánech zapojených do metabolizmu lipidů (8). Příčina akumulace tohoto pigmentu v adenomu není objasněna. Předpokládá se intracelulární porucha metabolizmu lipidů či abnormální funkce mitochondrií. U některých černých adenomů

byla zjištěna akumulace neuromelaninu, který je vedlejším produktem syntézy katecholaminu. Přirozeně se vyskytuje v neuronech v substantia nigra (14). Černý adenom se mikroskopicky skládá ze směsi buněk eozinofilních a buněk s pěnitou cytoplazmou bohatou na lipidy, které připomínají buňky zona fasciculata. Cytoplazma buněk je bohatá na granula lipofuscinu (obrázek 5).

ZÁVĚR Černý adenom nadledviny je vzácnou formou adenomu nadledviny. Jeho makroskopický vzhled může být pro operatéra překvapivý. Diferenciální diagnostika černé či hnědé masy v nadledvině zahrnuje myelolipom, primární a sekundární melanom, hemangiom, hematom a tzv. černý (pigmentovaný) adenom (8). Klinický význam oproti běžnému adenomu není žádný. Děkuji spoluautorům za jejich trpělivou pomoc, zvláště prof. Horovi.

LITERATURA 1. Kršek M. Náhodně zjištěné tumory nadledvin. Postgraduální medicína – Mimořádná příloha. 2006; 8: 0–27. 2. Hanuš T. Urologie – lékařské repetitorium. 2010: 151–157. 3. Willatt JM, Francis IR. American family physician, radiologic evaluation of incidentally discovered adrenal masses. 2010; 81(11): 1361. 4. Barzon F, Fallo F, Sonino N, Bosaro M. Prevalence and the natural couse of adrenal incidentaloma, NIH State-of-the-Science Conference on Management of the Clinically InapparentAdrenal Mass (“Incidentaloma”). NIH, Bethesda, 2002: 27. 5. Hyndrák T, Hora M, Chudáček Z, Hes O. Aneuryzmatická cysta nadledviny. Ces Urol 2014; 18(2): 134–137. 6. Fonseca JJS, Pirola S. Black Adenoma of the Adreanl Gland. Images in Pathology, 2/2014 X. 7. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications, a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004; 240(2): 205–213. 8. Hartmann I, Grepl M, Šmakal O, et al. Laparoskopická adrenalektomie ve FN Olomouc – patnáctileté zkušenosti. Ces Urol 2013; 17(4): 246–253. 9. Šafařík L, Vraný M, Widimský J, et al. Laparoskopická transperitoneální adrenalektomie u hormonálně aktivních nádorů nadledvin. Rozhl Chir, 2002; 3: 127–132. 10. Stránský P, Hora M, Eret V, et al. Laparoskopická adrenalektomie. Rozhl Chir, 2009; 88(9): 514–520.

Ces Urol 2016; 20(2): 141–147

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

11. Hora M, Ürge T, Stránský P, et al. Laparoendoscopic single-site surgery (LESS) adrenalectomy – own experience and matched case-control study with standard laparoscopic adrenalectomy. Videosurgery Miniinv, 2014; 9(4): 596–602. 12. Baker M R. A pigmented adenoma of the adrenal. 1938, Arch Path: 845–852. 13. Robinson M J, Pardo V, Rywlin AM. Pigmented nodules (black adenomas) of the arenal: an autopsy study of incidence, morphology and function. Hum Pathol. 1972; 27: 317–325. 14. Kameyama K, Takami H. Pigmented Granules in Functional Black Adenoma of the Adrenal Gland: A Histochemical and Ultrastructural Study. Endocrine Pathology, 1999; 4: 353–357. 15. Hora M, Eret V, Ürge T, et al. Role laparoskopie v urologii. Ces Urol, 2011; 15(2): 93–100.

20

TH

1997

2016

• LET / YEARS •

České urologie CZECH UROLOGY

ŠÉFREDAKTOŘI: Zakladatel a šéfredaktor časopisu v letech 1997–2006: doc. MUDr. František Záťura, CSc. Od roku 2007 časopis vede a rozvíjí prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D. SOUČASNÁ VÝKONNÁ REDAKČNÍ RADA: doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc., doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc. MUDr. Milan Král, Ph.D., doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D., doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.

20 ❱ 290 ❱ 617 LET

AUTORŮ

ČLÁNKŮ

Časopis České urologické společnosti ČLS JEP Ces Urol 2016; 20(2): 141–147

147

148

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

ČASNÉ PERIOPERAČNÍ KOMPLIKACE U PACIENTŮ PO RADIKÁLNÍ CYSTEKTOMII S ORTOTOPNÍ NÁHRADOU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE EARLY POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AFTER RADICAL CYSTECTOMY WITH ORTHOTOPIC BLADDER SUBSTITUTION

David Míka1, 2, Ondřej Havránek1, 2, David Němec1, 2, Radek Sýkora1, 2, Libor Luňáček1, 2, Jan Krhut1, 2 Urologické oddělení FN Ostrava Katedra chirurgických oborů Ostravské univerzity Ostrava

1 2

Došlo: 8. 2. 2016 Přijato: 20. 4. 2016 Kontaktní adresa: MUDr. David Míka Urologické oddělení FN Ostrava, 17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava e-mail: [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Zpracování článku nebylo podpořeno žádnou společností.

SOUHRN Míka D, Havránek O, Němec D, Sýkora R, Luňáček L, Krhut J. Časné perioperační komplikace u pacientů po radikální cystektomii s ortotopní náhradou močového měchýře. Cíl: Využití standardizovaných metod k posouzení perioperačních komplikací po radikální cystektomii je nezbytné k objektivnímu zhodnocení morbidity spojené s touto operací. Clavien-Dindo

Ces Urol 2016; 20(2): 148–153

systém (CDS) je v dnešní době široce využíván ke kvantitativnímu i kvalitativnímu zhodnocení pooperačních komplikací. Cílem práce je retrospektivně vyhodnotit pomocí CDS míru komplikací v souboru pacientů, kteří podstoupili radikální cystektomii s derivací moči ortotopní neovezikou typu „Mansoura“. Materiál a metoda: Retrospektivně hodnotíme soubor 18 konsekutivních pacientů z let 2010–2012, kteří podstoupili radikální cystektomii s ortotopní náhradou tzv. „Mansoura pouchem“. Hodnotíme časné pooperační komplikace do 30 a do 90 dní od operace pomocí Clavien-Dindo systému a zařazujeme je do příslušných stupňů. Výsledky: Průměrný věk pacientů v souboru byl 56,6 let (31–70). U všech pacientů jsme provedli ortotopní antirefluxní derivaci tzv. Mansoura pouchem. Průměrná doba hospitalizace byla 25,8 dní (17–60). Do 30 dní po operaci jsme identifikovali celkem pět pacientů s komplikacemi kategorie CDS I, osm pacientů s komplikacemi CDS II, jednoho pacienta s komplikací CDS IIIa, tři pacienty s komplikací CDS IIIb a jednoho pacienta s komplikací CDS IVb. V rámci 90denní morbidity jsme

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

pozorovali 12 komplikací CDS I, tři CDS II, dvě CDS IIIb a jedno CDS V. Závěr: Radikální cystektomie je v současné době nejčastěji využívanou kurativní léčebnou modalitou u pacientů se svalovinu infiltrujícím karcinomem močového měchýře. Signifikantní morbidita i mortalita u tohoto výkonu jde v kontextu s jeho technickou náročností, především pak v případě ortotopních náhrad. Přesná standardizovaná klasifikace komplikací umožňuje srovnávat výsledky jednotlivých pracovišť i jednotlivé techniky mezi sebou.

IVb. Within the 90-day evaluation 12 patients were classified as Clavien type I, 3 patients as Clavien type II, 2 patients as Clavien type IIIb, and 1 patient as Clavien type V. Conclusions: Radical cystectomy is currently the only curative treatment modality of muscleinvasive bladder cancer. Significant morbidity and mortality is in relation to the technical complexity of this kind of surgery, especially in the case of orthotopic diversion. Exact standardized classification of the possible complications allows comparison of results of individual departments and their individual techniques.

KLÍČOVÁ SLOVA Clavien-Dindo systém, karcinom močového měchýře, „Mansoura pouch“, ortotopní náhrada močového měchýře, radikální cystektomie.

KEY WORDS Clavien-Dindo system, urinary bladder cancer,”Mansoura pouch”, orthotopic substitution of the urinary bladder, radical cystectomy.

SUMMARY Míka D, Havránek O, Němec D, Sýkora R, Luňáček L, Krhut J. Early postoperative complications after radical cystectomy with orthotopic bladder substitution. Aim: The use of standardized methods assessing perioperative complications after a radical cystectomy is necessary for objective evaluation of the morbidity associated with surgery. The ClavienDindo classification is nowadays widely used to assess the degree of complications. Material and method: We evaluated retrospectively a set of 18 consecutive patients, who underwent radical cystectomy with orthotopic bladder Mansoura pouch substitution between 2010 and 2012. We classified the early postoperative complications within 30 and 90 days after surgery using Clavien-Dindo system. Results: Average age of patients included in the study was 56.6 years (31–70). All patients underwent an orthotopic antireflux urinary diversion usually called Mansoura pouch. The average length of hospitalization was 25.8 days (17–60). Within 30 days after surgery, we identified 5 patients with complications of the Clavien type I, 8 patients with complications of Clavien type II, 1 patient with Clavien type IIIa, 3 patients with Clavien type IIIb, and 1 patient as Clavien type

………

ÚVOD Radikální cystektomie je v současné době standardní kurativní metodou, využívanou k léčbě svalovinu infiltrujícího karcinomu močového měchýře při absenci vzdálených metastáz, nebo neinfiltrujícího, ale endoskopicky neošetřitelného nádoru (1). Podstatou výkonu je u muže odstranění močového měchýře s prostatou v jednom bloku a současně oboustranná pánevní lymfadenektomie. U ženy je odstraněn močový měchýř a provedena pánevní lymfadenektomie. Rozsah výkonu (doplnění uretrektomie, odstranění vnitřních pohlavních orgánů u ženy apod.) se řídí rozsahem a lokalizací onemocnění. Následný typ derivace moči závisí na celkovém stavu pacienta, věku, komorbiditách, stavu renálních a jaterních funkcí, psychomotorických schopnostech a v neposlední řadě i jeho přání. Ortotopická neovezika je v současné době nejsofistikovanějším a také preferovaným typem derivace moči. Konstruuje se téměř u poloviny nemocných po radikální cystektomii. První operaci tohoto typu provedl Karel Pawlik v roce 1889 u ženy a jako rezervoár využil pochvu (2). Teprve

Ces Urol 2016; 20(2): 148–153

149

150

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

po 100 letech poté přišla vlastní éra ortotopických kontinentních rezervoárů, a to především díky dostupnosti kvalitních šicích materiálů, antibiotické léčby a zkvalitnění perioperační péče. Vrcholem této éry je pak konstrukce ortotopické neoveziky u ženy (3, 4). Radikální cystektomie je spojena se signifikantní morbiditou (30–70 %) a mortalitou (0,3–5,7 %) (5, 6). Do roku 2007 neexistoval v urologické literatuře akceptovaný standard zabývající se kvalitativní klasifikací pooperačních komplikací a využívána byla celá řada různých systémů (7). Až Dindo et al. publikovali klasifikační systém (Clavien-Dindo systém – CDS) založený na jasně definovaných kritériích, který se široce etabloval ve všech chirurgických oborech (8). Tento systém umožňuje systematicky porovnávat komplikace jednotlivých výkonů mezi sebou a v neposlední řadě i pracoviště mezi sebou. Cílem práce je retrospektivně vyhodnotit pomocí CDS míru komplikací v souboru pacientů, kteří podstoupili v letech 2010–2012 radikální cystektomii s derivací moči ortotopní neovezikou typu „Mansoura“.

Tab. 1. 30 a 90denní morbidita po radikální cystektomii s ortotopní náhradou „Mansoura pouch“ Tab. 1. 30 and 90 day morbidity after radical cystectomy with orthotopic diversion „Mansoura pouch“

METODA

VÝSLEDKY

Retrospektivně hodnotíme soubor 18 konsekutivních pacientů z let 2010–2012, kteří podstoupili radikální cystektomii s ortotopní náhradou tzv. „Mansoura pouchem“. Tento typ derivace provádíme na našem pracovišti od roku 2010. Při konstrukci tzv. „Mansoura pouche“ exkludujeme cca 60 cm terminálního ilea, rekonfigurujeme jej do tvaru W a detubulizujeme jej v celém rozsahu. Okraje střeva obrácené mediálně do středu W jsou adaptovány a sešity nevstřebatelným stehem, čímž vznikají dva extramurální tunely pro pozdější uložení močovodů (se zajištěním antirefluxního mechanizmu). Okraje detubulizovaného segmentu jsou sešity a následně je vzniklá plotna převedena ve sféroid, který je našit na pahýl uretry. Princip operace ukazuje obrázek 1 (9). Operaci jsme indikovali u mladších motivovaných pacientů v dobré fyzické a psychické kondici,

Průměrná doba hospitalizace v souboru byla 25,8 dní (17–60). V rámci 30denní morbidity jsme zařadili pět pacientů (27,8 %) do kategorie CDS I, což představovalo skupinu se zcela nekomplikovaným průběhem. Osm pacientů (44,4 %) bylo zařazeno do kategorie CDS II. Tato skupina představovala pacienty, kteří vyžadovali transfuzi krve během perioperačního období. Průměrná peroperační ztráta krve byla 1 061 ml (400–3 000 ml). Jeden pacient byl zařazen do kategorie CDS IIIa – u tohoto pacienta byl verifikován drobný únik kontrastní látky z pouche, který byl zhojen konzervativně. Celkem tři pacienty (16,7 %) jsme zařadili do kategorie CDS IIIb. U jednoho pacienta došlo ke strangulačnímu ileu, u jednoho pacienta došlo k dehiscenci enteroenterální anastomózy a poslední pacient byl indikován k revizi pro dekubit na střevě způsobený drénem. Jeden pacient (5,5 %) byl zařazen do CDS

Ces Urol 2016; 20(2): 148–153

CDS

30denní morbidita / 30 day morbidity

90denní morbidita / 90 day morbidity

Clavien I

5 (27,8 %)

12 (66,7 %)

Clavien II

8 (44,4 %)

3 (16,7 %)

Clavien IIIa

1 (5,5 %)

–

Clavien IIIb

3 (16,7 %)

2 (11,1 %)

Clavien IVb

1 (5,5 %)

–

–

1 (5,5 %)

Clavien V

u nichž jsme na základě preoperačního stagingu nepředpokládali pokročilé onemocnění. Hodnocený soubor tvořilo celkem 18 pacientů (pouze mužů), kteří byli touto technikou operováni v letech 2010–2012. Průměrný věk souboru byl 56,6 let (31–70). Žádný pacient v tomto souboru nepodstoupil neoadjuvantní chemoterapii. Pomocí CDS jsme hodnotili časné pooperační komplikace do 30 a do 90 dní od operace. Při hodnocení souboru bylo použito metod deskriptivní statistiky.

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Obr. 1. Princip konstrukce ortotopního rezervoáru typu „Mansoura pouch“ (volně podle http://www.urotunisia.com/ biblio/Mansoura/further.htm) Fig. 1. Construction principles of the “Mansoura pouch“ orthotopic reservoir

IVb pro septický stav s multiorgánovou dysfunkcí při nejasné vyvolávající příčině. U tohoto pacienta došlo k úmrtí a v rámci 90denní míry komplikací byl klasifikován v kategorii CDS V. Přehled komplikací poskytuje tabulka 1.

Při hodnocení komplikací 90 dnů po operaci bylo 12 pacientů (66,7 %) zařazeno do kategorie CDS I se zcela nekomplikovaným průběhem. Tři pacienti (16,7 %) byli zařazeni do CDS II, kde byla nutná farmakologická úprava parametrů vnitřního

Ces Urol 2016; 20(2): 148–153

151

152

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

Tab. 2. Patologický staging po radikální cystektomii s ortotopní náhradou „Mansoura pouch“ Tab. 2. Pathologic staging after radical cystectomy with orthotopic diversion „Mansoura pouch“ pT0

1 (5,5 %)

pT1

2 (11,1 %)

pT2

7 (38,9 %)

pT3

6 (33,4 %)

pT4

2 (11,1 %)

N0

15 (83,4 %)

N1

2 (11,1 %)

N2

1 (5,5 %)

M0

17 (84,5 %)

M1

1 (5,5 %)

prostředí. Celkem dva (11,1 %) pacienti byli zařazeni do kategorie CDS IIIb a jeden pacient (5,5 %) do kategorie CDS V. Přehled komplikací v rámci 90denní morbidity shrnuje tabulka 1. Současně jsme se snažili zhodnotit souvislost předoperační hodnoty BMI (body mass index) a míry komplikací. U šesti pacientů jsme stanovili stav výživy jako normální (BMI 18,5–24,9). U osmi pacientů jsme identifikovali nadváhu (BMI 25–29) a čtyři pacienti byli obézní (BMI nad 30). V našem souboru jsme neidentifikovali závislost míry komplikací a předoperační hodnoty BMI.

DISKUZE Radikální cystektomie je v současné době zlatým standardem léčby svalovinu infiltrujícího karcinomu močového měchýře. I přes technické pokroky v oblasti rekonstrukční urologie v posledních desetiletích je vzhledem ke svému rozsahu tento výkon zatížen nezanedbatelnou morbiditou a mortalitou. Známými rizikovými faktory jsou především věk, vysoký Charlsonův index komorbidit (CCI) a vysoké skóre Americké asociace anesteziologů (ASA). Mortalita v období 90 dnů po výkonu je udávána v rozmezí 1,7–12,5 % (10). Mortalita v období 90 dnů

Ces Urol 2016; 20(2): 148–153

po operaci je v našem souboru 5,5 %, což odpovídá literárním údajům. Není dosud zcela jasné, nakolik ovlivňuje pooperační mortalitu a morbiditu patologický staging onemocnění. Za pozornost stojí, že ač jsme u všech pacientů na základě preoperačních diagnostických postupů předpokládali lokalizované onemocnění, pooperační patologický staging potvrdil u 44,5 % pacientů lokálně pokročilé, nebo dokonce diseminované onemocnění. Závislost mortality a morbidity na pooperačním stagingu onemocnění nebylo možno v našem souboru validně provést pro malý počet probandů. Současně je prokázána absence závislosti mezi předoperační hodnotou BMI a četností pooperačních komplikací (11). Vzhledem k malému počtu probandů v našem souboru však není tento vztah zřetelný. Malý soubor pacientů je dán především tím, že většina pacientů na našem pracovišti podstupuje derivaci ileálním konduitem. Tento fakt je ovlivněn především stadiem onemocnění s předpokladem nutnosti provedení adjuvantní radioterapie, věkem a komorbiditami. Rovněž není jasné, jestli je pooperační míra komplikací závislá na typu derivace moči po provedené cystektomii. Podle údajů v Cochranově databázi jsou k dispozici údaje pouze z pěti randomizovaných studií zahrnujících celkem 355 pacientů, které porovnávaly jednotlivé typy derivací. Dostupná data ale neumožňují jednoznačný závěr (12). Na našem pracovišti užíváme techniku ortotopní derivace „Mansoura pouch“ od r. 2010. Dříve jsme používali k ortotopním derivacím techniku dle Hautmanna nebo Studera (13). K zavedení mansourské techniky nás vedly zejména negativní zkušenostmi s velmi omezenými možnostmi pooperační endoskopické instrumentace. U Hautmannovy derivace jsme byli navíc relativně často konfrontováni s komplikacemi ve smyslu vzniku stenózy ureterointestinální anastomózy. Naproti tomu „Mansoura pouch“ zajišťuje dle našich dosavadních zkušeností velmi dobrý antirefluxní mechanizmus s minimem stenóz ureteru a hlavně v případě potřeby velmi dobrou možnost transuretrální instrumentace na horních močových

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

cestách. Další velkou výhodou této techniky je její využitelnost i u konstrukce kontinentních heterotopních rezervoárů (14). Z našich výsledků je patrné, že u většiny pacientů byl pooperační průběh zcela bez komplikací, nebo vyžadovali pouze krevní transfuze. Dlouhodobé výsledky jsme v našem souboru nesrovnávali, nicméně odkazy ve světové literatuře ukazují dobré dlouhodobé výsledky s minimem komplikací (15, 16).

ZÁVĚR I přes relativně malý soubor hodnotíme cystek tomii s derivací moči do tzv. „Mansoura pouche“ jako metodu s relativně malou četností časných pooperačních komplikací. Hlavní výhodou jsou velmi dobré funkční výsledky s možností případné pozdější endoskopické instrumentace. Nevýhodou je složitější konstrukce rezervoáru s delším operačním časem oproti jiným typům ortotopních náhrad.

LITERATURA 1. Stein JP, Lieskovsky G, Groshen S, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J. Clin. Oncol. 2001; 19: 666–675. 2. Pawlik K. Exstirpace močového měchýře. Čas Lék čes 1890; 29: 705–706. 3. Jarolím L, Babjuk M, Hanuš T, Janský M, Skřivanová. Ortotopická náhrada močového měchýře u ženy po cystektomii se zachováním funkční uretry. Rozhl Chir 1996; 75: 222–226. 4. Jarolím L, Babjuk M, Hanuš T, Janský M, Skřivanová. Female urethra sparing cystectomy and orthotopic bladder replacement. Eur Urol 1997; 31(2): 173–177. 5. Novara G, De Marco V, Aragona M, et al. Complications and mortality after radical cystectomy for bladder transitional cell cancer. J. Urol. 2009; 182: 914–921. 6. Novotny V, Hakenberg OW, Wiessner D, et al. Perioperative complications of radical cystectomy in a contemporary series. Eur. Urol. 2007; 51: 397–402. 7. Donat SM. Standards for surgical complication reporting in urologic oncology: time for a change. Urology 2007; 69: 221–225. 8. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications. Ann. Surg. 2004; 240: 205–213. 9. Abol-Enein H, Ghoneim MA. Further clinical experience with the ileal W-neobladder and a serous-lined extramural tunnel for orthotopic substitution. Br J Urol. 1995; 76(5): 558–564. 10. De Nunzio C, Cindolo L, Leonardo C, et al. Analysis of radical cystectomy and urinary diversion complications with the Clavien classification system in an Italian real life cohort. Eur J Surg Oncol. 2013; 39(7): 792–8. 11. Iglesias DA, Westin SN, Rallapalli V, et al. The effect of body mass index on surgical outcomes and survival following pelvic exenteration. Gynecol Oncol. 2012; 125(2): 336–342. 12. Cody JD, Nabi G, Dublin N, et al. Urinary diversion and bladder reconstruction/replacement using intestinal segments for intractable incontinence or following cystectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 15;2:CD003306. doi: 10.1002/14651858.CD003306.pub2. Review. 13. Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K, et al. Urinary diversion. World Health Organization (WHO) Consensus Conference on Bladder Cancer, Urology. 2007; 69(Suppl. 1): 17–49. Review. 14. Abol-Enein H, Salem M, Mesbah A, et al. Continent cutaneous ileal pouch using the serous lined extramural valves. The Mansoura experience in more than 100 patients. J Urol. 2004; 172(2): 588–591. 15. Abol-Enein H, Ghoneim MA. Functional results of orthotopic ileal neobladder with serous-lined extramural ureteral reimplantation: experience with 450 patients. J Urol. 2001; 165(5): 1427–1432. 16. Türkölmez K, Baltaci S, Göğüş C, Bedük Y, Göğüş O. Results of the ureteral reimplantation with serous-lined extramural tunnel in orthotopic ileal W-neobladder. Int J Urol. 2004; 11(6): 368–373.

Ces Urol 2016; 20(2): 148–153

153

154

KAZUISTIKA

POUŽITÍ DETOUR EXTRAANATOMICKÉHO STENTU PO ROZPADU URETEROINTESTINÁLNÍ ANASTOMÓZY VLEVO APLICATION OF DETOUR EXTRA-ANATOMIC STENT AFTER DESINTEGRATION LEFT URETEROINTESTINAL ANASTOMOSIS

Michal Zahradnik, Josef Kopecký, Ľubica Ciesar-Lahová, Tomáš Pavlosek Urologické oddělení, Nemocnice s poliklinikou Havířov Došlo: 26. 1. 2016 Přijato: 25. 2. 2016 Kontaktní adresa: MUDr. Michal Zahradnik Urologické oddělení NsP Havířov Dělnická 1132/24, 736 01 Havířov e-mail: [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Zpracování článku nebylo podpořeno žádnou firmou.

KLÍČOVÁ SLOVA Extra-anatomický stent, nefrostomie, extramurální obstrukce močovodu.

SUMMARY Zahradnik M, Kopecký J, Ciesar-Lahová Ľ, Pavlosek T. Aplication of Detour© extra-anatomic stent after desintegration left ureterointestinal anastomosis. We present a case report of a patient with aplication of Detour© extra-anatomic stent as permanent solution after desintegration left ureterointestinal anastomosis.

KEY WORDS SOUHRN Zahradnik M, Kopecký J, Ciesar-Lahová Ľ, Pavlosek T. Použití Detour© extra-anatomického stentu po rozpadu ureterointestinální anastomózy vlevo. Prezentujeme kazuistiku pacientky, u které byl použit Detour© extra-anatomický stent jako trvalé řešení po rozpadu ureterointestinální anastomózy vlevo.

Ces Urol 2016; 20(2): 154–159

Extra-anatomic stent, nephrostomy, extramural obstruction of ureter.

………

ÚVOD Extra-anatomický stent (EAS) je možnou alternativou trvalé nefrostomické drenáže u selhání či nemožnosti derivace moči ureterálním stentem

KAZUISTIKA

u pacientů s neodstranitelnou subrenální obstrukcí močovodu (1). Nefrostomie jako trvalé řešení operačně neřešitelných obstrukcí močovodu je spojena s výrazným zhoršením kvality života. Extra-anatomický stent se tak stává způsobem řešení, které může zlepšit kvalitu života. V naší kazuistice chceme ukázat možnost použití Detour© extra-anatomického stentu k řešení operačních a pooperačních komplikací.

KAZUISTIKA Pacientka ve věku 66 let po hysterektomii s oboustrannou adnexektomií pro adenokarcinom endometria v roce 1994, s následnou aktinoterapií poševního pahýlu. Pacientka byla v červenci 2013 hospitalizovaná na gynekologickém oddělení pro poševní výtoky a bolesti v oblasti vulvy. Gynekologické vyšetření prokázalo pouze zánětlivé ulcerózní procesy. Histologické vyšetření vyloučilo recidivu adenokarcinomu endometria. Gynekologická léčba byla pouze symptomatická. Současně byla pacientka léčena urologem pro opakované infekce močových cest a těžkou močovou inkontinenci. Konzervativní terapie močové inkontinence byla bez efektu. Z objektivního nálezu byla vulva destruovaná předchozí aktinoterapií. Provedená cystoskopie prokázala pouze malou kapacitu močového měchýře (cca 50 ml), bez další slizniční patologie. Počítačová tomografie břicha (CT) byla bez průkazu expanzivního procesu v malé pánvi. Pacientce pro močovou inkontinenci, malou kapacitu močového měchýře a iritaci zevního genitálu byla navržena derivační operace – ileální ureterostomie dle Brickera. V říjnu 2014 jsme u pacientky s terapeutickým podáváním antibiotik (ATB) dle kultivační citlivosti provedli derivaci moči ileální ureterostomií dle Brickera. Pooperačně třetí den se u pacientky rozvíjel těžký septický šok s počínajícím multiorgánovým selháváním (MODS). Objevila se výrazná sekrece z drénu od ureteroileoanastomózy. Nativní CT břicha potvrdilo výraznou tekutinovou kolekci v ob-

lasti ureteroileoanastomózy, dle denzity – urinom 0,7 litrů. Indikovali jsme operační revizi, při které jsme zjistili rozpad ureteroileoanastomózy vlevo, byla provedena resutura močovodu vlevo. Pooperačně byla pacientka přeložena na anesteziologicko-resuscitační oddělení, kde bylo pokračováno v léčbě těžké sepse s MODS. Druhý den po operační revizi se opět objevila hojná urinózní sekrece z drénu. Klinický stav pacientky vyžadoval další operační revizi, při které byla zjištěna rozsáhlá nekróza distálního konce močovodu vlevo. Perioperační nález vylučoval rekonstrukci močovodu, proto jsme provedli podvaz močovodu vlevo a pooperačně jsme zajistili drenáž levé ledviny punkční nefrostomií. Jako definitivní řešení jsme zvažovali použití Detour© extra-anatomického stentu po vyřešení komplikací a stabilizaci stavu pacientky. Pacientka pokračovala v léčbě septického šoku, respiračního a ledvinového selhávání na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Po 16 dnech od poslední operace došlo ke stabilizaci stavu pacientky. Následně byla pacientka přeložena na jednotku intenzivní péče. Drenáž pravé ledviny byla zajištěna ureteroileostomií a drenáž levé ledviny punkční nefrostomií. Dvacátýosmý pooperační den pacientka propuštěna domů do domácího ošetření. Při propuštění byly v laboratorních odběrech zjištěny normální hladiny kreatininu. V režii ambulantního urologa byly prováděny pravidelné výměny nefrostomického drénu vlevo a péče o ureteroileostomii. V kultivaci moči přetrvával chronický nález – polyrezistentní Klebsiella pneumonia. V červnu 2015 jsme pacientce v celkové ane stezii a v cílené ATB terapii meropenemem zavedli Detour© extra-anatomický stent vlevo. Distální konec stentu byl zaveden do ureteroileostomie. Po zavedení stentu se rány hojily per primam. ATB terapie meropenemem byla ukončena desátý den od zavedení stentu. Pacientka byla propuštěna do domácí péče v celkově dobrém klinickém stavu s hodnotou kreatininu 70 umol/l. V současné době je pacientka v péči ambulantního urologa, kde probíhají pravidelné kontroly. V odběrech krve jsou fyziologické hodnoty urey

Ces Urol 2016; 20(2): 154–159

155

156

KAZUISTIKA

a kreatininu. Dle USG jsou ledviny bilaterálně bez dilatací dutých systémů. Poslední kultivace moči byla negativní. Od zavedení Detour© extra-anatomického stentu uplynulo šest měsíců a u pacientky došlo k výraznému zlepšení kvality života z důvodu odstranění nefrostomie.

VLASTNÍ ZAVEDENÍ DETOUR© EXTRA-ANATOMICKÉHO STENTU

V místě původního vpichu nefrostomie provedena kožní incize, další kožní incize provedena v blízkosti vyústění ureteroileostomie (obrázek 5). Přiloženým tunelizátorem byl vytvořen prostor v podkoží pro střední goretexovou část stentu (obrázky 2 a 3). Středem tunelizátoru protažen Detour© extra-anatomický stent (obrázek 4). Délka stentu byla upravena odstraněním jeho přebytečné vnější goretexové části a zkrácením vnitřní silikonové hadice, která byla protažená incizí do

Zákrok byl proveden v celkové anestezii. Při zavádění byla využita již existující nefrostomie vlevo. Do ní jsme zavedli vodič, poté jsme vytáhli nefrostomický drén a po zavedeném vodiči jsme provedli dilataci kanálu na 30F. Pod rentgenovou kontrolou jsme zavedli proximální konec extra-anatomického stentu do ledvinové pánvičky. Správné uložení proximálního konce stentu bylo možno kontrolovat skiaskopicky, jelikož zakončení Detour© extra-anatomického stentu je opatřeno speciálním rentgen–kontrastním prstencem (obrázek 1).

Obr. 2. Tunelizování podkoží speciálním tunelizátorem Fig. 2. The plastic hollow tube is used to create a subcutaneus tunnel

Obr. 1. Skiaskopická kontrola správného uložení rentgen kontrastního prstence proximálního konce stentu v ledvině Fig. 1. Radiograph of good location of a radio-opaque ring marker on the proximal end of the stent in the kidney

Ces Urol 2016; 20(2): 154–159

Obr. 3. Příprava stentu k zavedení do tunelizátoru Fig. 3. Preparation of the stent to insertion into the plastic hollow tube

KAZUISTIKA

Obr. 4. Vložení stentu do podkoží pomocí tunelizátoru Fig. 4. The stent is indroduced into the subcutaneus through the lumen of the hollow tunnel tube

Obr. 5. Incize v blízkosti ureteroileostomie a vyvedení vnitřní silikonové části stentu přes ureteroileostomii Fig. 5. Incision near the ureteroileostoma and the inner silicone tube is inserted into the ureteroileostoma

ureteroileostomie (obrázek 5). Stent byl fixován k ileu stehem. Zákrok trval 70 minut, pooperačně bez komplikací.

Velká Británie). Tento typ stentu je vyroben ze speciálního silikonu a podkožní část je povlečena spirálovitě tvarovaným goretexovým materiálem pro dobrou snášenlivost stentu (1). Výhodou tohoto stentu je velký vnitřní průměr 17F (5). Detour© extra-anatomický stent lze distálně napojit nejen intravezikálně ale i extravezikálně. Nejčastěji se distální konec stentu zavádí do močového měchýře (intravezikálně). Extravezikálně lze distální konec stentu zavést do ureteroileostomie (jako ve výše popsané kazuistice) anebo jej lze vyvést na kůži jako stomii (13, 14). Extravezikální zavedení stentů do ureteroileostomie je v literatuře zmíněno jen okrajově a to pouze v jedné publikaci (11). V této publikaci je diskutováno zavedení distálního konce stentu do trvalé bakteriemi kolonizované ureteroileostomie u čtyř pacientů. U všech těchto pacientů se zavedeným distálním koncem stentů do ureteroileostomie byla i přes ATB profylaxi přítomna bakteriální močová infekce. U naší pacientky byla přítomna polyrezistentní bakterie Klebsiella pneumonia již při zavedené nefrostomické drenáži. Pacientka měla pouze asymptomatickou bakteriurii, bez ATB terapie. Před vlastním zavedením Detour© extra-anatomického stentu jsme u pacientky cíleně zahájili ATB terapii meropenemem jeden den předoperačně a dále jsme aplikovali deset dnů pooperačně. Pacientka se zhojila bez komplikací. Kontrolní kultivace moči

DISKUZE Perkutánní nefrostomie jako trvalé řešení je dlouhodobě zavedená metoda k zajištění derivace moči z ledviny při selhání derivace moči ureterálním stentem. Tato metoda značně zhoršuje kvalitu života pacienta (1, 2, 3, 4). Extra-anatomické stenty jsou bezpečnou alternativní metodou k trvalé nefrostomické drenáži (2, 4). Indikaci pro zavedení extra-anatomického stentu je neprůchodná striktura ureteru (benigní nebo maligní) nebo kompletní přerušení močovodu v případě, kdy nelze zavést ureterální stent, nelze provést chirurgickou rekonstrukci močovodu nebo pacient není chirurgického zákroku schopen (1, 2, 4, 5, 6). Absolutní kontraindikací použití extra-anatomického stentu je porucha hemokoagulace a neschopnost podstoupit zákrok v celkové či spinální anestezii. Vyřešení hydronefrózy a reparace renálních funkcí po založení extra-anatomického stentu je ve všech parametrech srovnatelná s derivací perkutánní nefrostomií (7). Moderním typem ureterálního by-passu je Detour© extra-anatomický stent (Mentor-Porgés,

Ces Urol 2016; 20(2): 154–159

157

158

KAZUISTIKA

byla negativní. U pacientky je bezesporu nutné další pravidelné sledování. V případě klinické manifestace infekce močových cest bude nutná ATB terapie. Všeobecné doporučení ATB profylaxe před zavedením extra-anatomických stentů se liší dle jednotlivých odborných publikací. Rutinně se před zákrokem doporučuje jednorázová ATB profylaxe (cefalosporiny). Někteří autoři zahajují ATB profylaxi v den zákroku a pokračují do sedmého dne pooperačně (7, 12). V jiné práci se doporučuje profylakticky u všech pacientů pětidenní aplikace ATB aminoglykosidů – začátek podávání jeden den před zákrokem (14). Jiní praktikují před zavedením extra-anatomického stentu krátkodobou aplikaci ATB ke sterilizaci moči (6). Detour© extra-anatomický stent může být také úspěšně použit při řešení striktur močovodu u transplantovaných ledvin. Toto řešení je možno použít po neúspěšné chirurgické rekonstrukci striktury močovodu a neúspěšném zavedení ureterálního stentu (8, 9). Výměna extra-anatomického stentu je možná, provádí se v anestezii, protože vytažení stentu z podkoží je bolestivé. K vytažení a výměně extra-anatomického stentu není potřeba další kožní incize (10). K nejčastějším komplikacím při zavedením Detour© extra-anatomického stentu patří hematurie nebo recidivující infekce močových cest, další možnou komplikací může být obstrukce a inkrustace stentu. Inkrustace jsou dobře odstranitelné při pou-

žití flexibilní ureteroskopie. Nejdelší doba funkčního používání Detour© extra-anatomického stentu byla více jak tři roky (5).

ZÁVĚR Touto kazuistikou jsme chtěli ukázat možnost použití Detour© extra-anatomických stentů v případech, kdy nelze provést rekonstrukci močovodu. Ve většině odborných publikací je popisováno použití Detour© extra-anatomických stentů s vložením distálního konce do močového měchýře. Primárně je zaváděn u inoperabilních malignit. U naší pacientky jsme distální konec Detour© extra-anatomického stentu vložili do ureteroileostomie. Po zavedení stentu se rány zhojily bez komplikací. U pacientky po zavedení stentu došlo k výraznému zlepšení kvality života. Zlepšení kvality života nebylo objektivizováno standardizovaným dotazníkem, ale pouze ústním hodnocením pacientky. Ta nejvíce oceňuje zlepšení mobility, lepší možnost rehabilitace a lepší spánek, při kterém ji neobtěžuje nefrostomický drén. Do budoucna zůstává otázka délky životnosti a výměny Detour© extra-anatomických stentů. Přes nevyřešenou otázku délky životnosti Detour© extra-anatomických stentů a jeho možných komplikací naše zkušenost ukazuje, že se jedná o jednoduchou a efektivní léčbu jinak neřešitelných obstrukcí močovodu, která výrazně zlepšuje kvalitu života pacientů.

LITERATURA 1. Košina J, Balík M, Holub L, Hušek P. Extra-anatomické stenty jako alternativa nefrostomie. Ces Urol 2015; 19(3): 188–193. 2. Lingam K, Paterson PJ, Lingam MK, et al. Subcutaneus urinary diversion: an alternative to percutaneus nephrostomy. J. Urol. 1994; 152: 70–72. 3. Allen DJ, Longhorn SE, Philp T, et al. Percutaneus urinary drainage and ureteric stenting in malignant disease. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2010; 22: 733–739. 4. Minhas S, Irving HC, Lloyd SN, et al. Extra-anatomic stents in ureteric obstruction: experience and complications. BJU Int. 1999; 84: 762–764. 5. Lloyd SN, Tirukonda P, Biyani CS, et al. The detour extra-anatomic stent – a permanent solution for benign and malignit ureteric obstruction? Eur Urol. 2007; 52: 193–198. 6. Nakada SY, Gerber AJ, Wolf JS Jr, et al. Subcutaneus urinary diversion utilizing a nephrovesical stent: a superior alternative to long-term external drainage? Urology. 1995; 45: 538–541.

Ces Urol 2016; 20(2): 154–159

KAZUISTIKA

7. Němec D, Krhut J, Mika D, Havránek O. Využití extraanatomického stentu (EAS) u pacientů s pokročilým maligním onemocněním. Ces Urol 2012; 16: 241–246. 8. Pike TW, Pandanaboyana S, Hope-Johnson T, et al. Ureteric reconstruction for the management of transplant ureteric stricture: a decade of experience from a single centre. Transpl Int. 2015; 28: 529–534. 9. Tahir W, Hakeem A, White A, et al. Extra-anatomic stent (EAS) as a salvage procedure for transplant ureteric stricture. Am J Transplant. 2014; 14: 1927–1930. 10. Jabbour ME, Desgrandchamps F, Angelescu E, et al. Percutaneus implantation of subcutaneus prosthetic ureters: long-term outcome. J Endourol. 2001; 15: 611–614. 11. Ayres BE, Elfar M, Edirisinghe K, et al. Nowel wals of tunnelling extra-anatomical urinary diversion stents for obstructed kidneys. J. C. Urol. 2011; 4(5): 225. 12. Tal R, Bachar GN, Baniel J, et al. External-internal nephro-uretero-ileal stents in patiens with an ileal conduit: long-term results. J. Urol. 2004; 63 (3): 438–441. 13. Jurczok A, Loertzer H, Wagner S, et al. Subcutaneus nephrovesical and nephrocutaneus bypass. Gyn. Obs. Inv. 2005; 59: 144–148. 14. Holger G, Thorsten HE, Klaus S, et al. Nephrocutaneus bypass in ureteral obstruction. J. Urol. 2010; 76 (2): 480–485.

Ces Urol 2016; 20(2): 154–159

159

160

KAZUISTIKA

NÁSLEDKY INJEKČNÍ APLIKACE CIZORODÝCH LÁTEK POD KŮŽI PENISU THE CONSEQUENCES OF PENILE SUBCUTANEOUS APPLICATIONS OF THE FOREIGN MATERIALS

Ľubica Ciesar Lahová, Josef Kopecký, Michal Zahradnik Urologické oddělení, Nemocnice s poliklinikou Havířov Došlo: 31. 3. 2016 Přijato: 11. 5. 2016 Kontaktní adresa: MUDr. Ľubica Ciesar Lahová Urologické oddělení NsP Havířov Dělnická 1132/24, 736 01 Havířov e-mail: [email protected] Střet zájmů: nezávislý článek Prohlášení o podpoře: Zpracování tohoto článku nebylo podpořeno žádnou společností.

SOUHRN Ciesar Lahová Ľ, Kopecký J, Zahradnik M. Následky injekční aplikace cizorodých látek pod kůži penisu. Od nepaměti muži experimentují se zvětšováním svého penisu. I v dnešní době si někteří muži vstřikují pod kůži penisu tekuté nebo polotekuté materiály s cílem zvětšení objemu penisu. Mezi takovéto materiály nejčastěji patří vazelína, parafín a jiné (1, 2, 3, 4). V naší kazuistice prezentujeme případy dvou pacientů, kteří si injekčně aplikovali borovou mast do podkoží penisu s následným rozvojem abscesu a nutností opakované chirurgické intervence.

Ces Urol 2016; 20(2): 160–164

KLÍČOVÁ SLOVA Absces předkožky, borová mast, plastická chirurgie.

SUMMARY Ciesar Lahová Ľ, Kopecký J, Zahradnik M. The consequences of penile subcutaneous applications of the foreign materials. Men have always experimented with the enlarging of their penises. Even nowadays some men inject fluid or semifluid materials into the subcutaneous tissue of the penis for penile augmentation. Vaseline, paraffin and other materials are used. In our case report we present two patients who injected boric unguent into the subcutaneous tissue of the penis with subsequent abscess formation resulting in the need for repeated surgery.

KEY WORDS Preputial abscess, boric unguent, plastic surgery.

ÚVOD Velký pohlavní orgán byl symbolem síly v mnohých kulturách (1, 5). Vkladání cizích těles do penisu bylo populární hlavně v primitivních komunitách, vesměs do roku 1900 (4, 5). Muži si vkládali malé kulaté předměty pod kůži penisu nebo přímo na penis jako ozdobu (1). Již v dávných dobách si také Římané dávali do jednotlivých částí penisu dřevo,

KAZUISTIKA

Obr. 1. Indurace s nekrotickým ložiskem v terénu aplikované borové masti Fig. 1. Induration with necrosis in the field of applied boric unguent

Obr. 2. Excidovaná tkáň Fig. 2. The excised tissue kov nebo i kost. První písemná zmínka o používání cizích materiálů na zlepšení sexuálního potěšení a zvětšení penisu byla v Kamasutře. V současné době se setkáváme s dostupností různých tekutých nebo polotekutých látek, jako vazelína, silikon, parafín, formalín a alkohol, minerální olej, kovová rtuť, převodový olej, autologní tuk, metakrylát, včelí vosk, olivový olej, které se vstřikují pod kůži penisu. K nejčastějším však patří vazelína a parafín, hlavně vzhledem k jejich dostupnosti a ceně (4, 6).

KAZUISTIKA 1 Pacient, 28 let, byl odeslán z chirurgické ambulance na naši urologickou pohotovost pro otok předkožkového vaku a febrilie. Pacient pozoroval otok dva dny, ale nově se přidaly i horečky. V osobní anamnéze negoval jakékoliv sledované nemo-

ci, trauma a operace, neužíval žádnou medikaci, partnerku měl stálou. Fyzikální vyšetření odhalilo zarudlou a oteklou předkožku, která byla vzhledem k nálezu nepřetažitelná. Pacient při vyšetření reagoval značně algicky. Byla viditelná sekrece z předkožkového vaku bílé barvy. Sloužící urolog uzavřel nález jako akutní balanitidu. Provedl výplach předkožkového vaku roztokem betadiny a do terapie nasadil lokálně Framykoin. Vzhledem k febriliím se rozhodl také pro empirickou antibiotickou terapii ciprofloxacinem. Doporučil kontrolu na urologické ambulanci ve spádové oblasti. Za tři dny pacient přišel znovu na naše pracoviště pro udávané zhoršení, výraznou bolest a další progresi otoku. Objektivně bylo nalezeno přetrvávající zarudnutí a nově hmatná indurace v předkožce, ale již bez zjevné sekrece. Provedeno sonografické vyšetření v oblasti indurace, kde byla nalezena suspektní abscedující dutina na dorzu penisu. Provedena její punkce a aspirace přibližně 10 ml hnisavé tekutiny, která byla odeslána na kultivační vyšetření (Staphylococcus aureus). Byla změněna antibiotická terapie na doxycyklin dle citlivosti. Pacientovi byla navržena hospitalizace, kterou odmítnul. Dostavil se však na druhý den pro zhoršení potíží a již s ní souhlasil. Během hospitalizace byla provedena incize a evakuace abscesové dutiny, výplachy betadinou a pokračování v zavedené ATB terapii doxycyklinem. Následně došlo k regresi lokálního nálezu, pacient byl proto propuštěn do ambulantní péče. Na kontrolu do spádové urologické ambulance přišel za dva týdny a teprve zde přiznal aplikaci borové masti do podkoží penisu. Při fyzikálním vyšetření byla ve střední třetině na dorzální straně penisu hmatná nebolestivá rezistence, distálně viditelná nekróza, předkožka byla nepřetažitelná (obrázek 1). Po poučení pacienta o nutné chirurgické léčbě byl odeslán na naše pracoviště, kde byly v celkové ane stezii excidovány ložiska prosáklé podkožní tkáně a evakuován infiltrát, materiál odeslán k histologickému vyšetření s nálezem zánětlivé nespecifické granulační tkáně s mnohočetnými lipogranulomy (obrázek 2). Pacient byl druhý den po operaci propuštěn. Na urologickou kontrolu ve spádové oblasti přišel za týden, kde byl objektivně nalezen defekt na dorzu penisu velikosti 15 mm, přetrvávající otok,

Ces Urol 2016; 20(2): 160–164

161

162

KAZUISTIKA

se dostavil na doporučené pooperační kontroly, byl bez obtíží, rána byla klidná, estetický i funkční efekt byl vyhovující.

KAZUISTIKA 2

Obr. 3. Předoperační nález objemného podkoží penisu Fig. 3. Preoperative finding of the bulky subcutaneous penile tissue

Obr. 4. Peroperační excize změněné tkáně Fig. 4. Intraoperative excision of the altered tissue

Obr. 5. Výsledná sutura po první operaci Fig. 5. Resulting suture after the first operation jinak byl nález uspokojivý. Konzultován plastický chirurg, který doporučil vyčkat regresi otoku a nejdříve za tři měsíce excidovat a uzavřít defekt. Toto jsme provedli spolu i s radikální cirkumcizí. Pacient

Ces Urol 2016; 20(2): 160–164

Pacient, 29 let, přišel k ambulantnímu urologovi pro oteklou a zarudlou předkožku, neschopnost přetažení a bolesti hlavně při erekci. Byl značně zděšený, že přijde o penis. Ihned přiznal aplikaci borové masti pod kůži penisu a požadoval řešení. Odeslán na naše oddělení k operačnímu řešení. Během hospitalizace bylo provedeno částečné odstranění borové masti z penisu a excize fibroticky změněné tkáně (obrázek 3, 4, 5). Vzhledem k rozsahu postižení byla doporučena další operační revize v druhé době. Tato provedena za tři týdny, kdy byla excidována nekrotická tkáň. Následně proběhly ambulantní kontroly v intervalu sedmi dní v průběhu jednoho měsíce, zjištěno sekundární hojení rány. Na poslední kontrole byl pacient s výsledkem spokojený, na další doporučenou kontrolu se již nedostavil. Přišel znovu až za dva měsíce pro hnisavou sekreci z rány. Při fyzikálním vyšetření nalezena na dorzu drobná dehiscence a lehká sekrece z rány, ze které byl odeslán materiál ke kultivaci, jiné potíže pacient negoval. Ambulantní urolog doporučil sexuální abstinenci a lokální aplikaci Višněvského balzámu. Kontrolní vyšetření proběhlo za pět dní, kdy byl k dispozici i výsledek z kultivačního vyšetření: Streptococcus pyogenes. Byla nasazena antibiotická terapie dle citlivosti – klaritromycin. Na kontrolním vyšetření za týden byl pacient již zcela bez potíží, sekrece nebyla žádná, rána byla klidná, erekce vyhovující. Pacient byl vyřazen z urologické dispenzarizace.

DISKUZE Injikování cizího materiálu do penisu za účelem jeho zvětšení je v současnosti především rozšířené v Asii a východní Evropě, a to zejména ve věznicích a nižších socioekonomických vrstvách (1). Vyskytuje se sporadicky i v jiných částech

KAZUISTIKA

světa, např. v Portugalsku, ale i to je hlavně kvůli přistěhovalcům. Způsob aplikace není pro laika složitý. Zahřátá vazelína (10 až 80 ml) se podává injekčně pod kůži penisu, většinou za špatných hygienických podmínek. Vazelína je vmasírovaná rovnoměrně pod pokožku penisu (6, 7). Aplikace neinertních látek pod kůži penisu (parafín, borová mast apod.) může vést k rozsáhlým devastacím podkožní tkáně a kožního krytu penisu. Komplikace závisí hlavně na množství aplikované látky, hygienických podmínkách a vlastní tolerabilitě (6, 8). Můžeme je rozdělit na akutní a chronické (3). Časná reakce představuje zvětšení penisu, pokožka zčervená, je horká a bolestivá. Pacienti mohou mít horečku, vředy a abscesy. Po akutních příznacích se mohou vyvinout komplikace, jako je obtížné močení, zjizevnatění, fimóza, chronické vředy, kožní nekrózy, gangrény, fistuly a erektilní dysfunkce (1, 6, 9). Mastné látky injektované do penisu (vazelína, parafinový olej, silikon) mohou vést ke tvorbě granulomatózní reakce na cizí těleso v poškozené tkáni (1, 4). Reakce na cizí těleso se může projevit jako akutní zánět, nebo po několika měsících chronický zánět s fibrózou a poruchou mikrocirkulace v postižené kůži. Histologicky se jedná o sklerotizující lipogranulom (4, 6, 7). Pacienti se často stydí jít za lékařem, nebo neřeknou ze začátku pravdu, takže diagnóza je pozdě stanovená, tak jako i v naší první kazuistice. Mnohokrát se provádějí zbytečná vyšetření s následnou neadekvátní léčbou (6). V rámci diferenciální diagnózy se především musí rozlišit nádory penisu (skvamocelulární karcinom penisu), sexuální onemocnění (např. lymphogranuloma venerum) nebo tuberkulóza (1). Definitivní léčba pacientů zahrnuje kompletní odstranění poškozené kůže a podkožní tkáně, do níž zasahuje aplikovaný cizí materiál (7, 10). Chirurgické techniky sahají od jednoduché excize granulomu až k obtížné dvou- nebo více-krokové operaci, často s použitím kožních štepů nebo laloků (1, 2, 6, 8). Nejlepších estetických a funkčních výsledků je možné dosáhnout v akutní časné periodě, kdy granulom ještě nezasahuje celou podkožní tkáň, ale jen subepidermální vrstvu. V případě, kdy je to

nutné, se k rekonstrukci používají nejčastěji lokální penilní laloky (1, 8, 11). K zajištění spolehlivého a stabilního pokrytí defektu se mohou použít také bilaterální skrotální lalokové techniky, které v roce 1996 popsali J. H. Jeong a kol. (10).

ZÁVĚR Vazelína se používala pro zvětšování penisu více než 100 let. V současnosti je její aplikace do penisu populární ve věznicích (80 %) (6). Avšak stále existuje jen málo publikací v literatuře, které jsou zaměřené na operační postupy a komplikace samoaplikace (4, 6). V asijských zemích je populární augmentační faloplastika pro všeobecně subjektivní pocit malého penisu. Většina asijských zemí je paternální společností a muži chtějí mít velký penis. Hlavním postupem k prodloužení a zvětšení obvodu penisu je graft z kožního tuku. Avšak kvůli vysoké ceně je tento způsob nedostupný pro lidi s nižším socioekonomickým statusem. Právě z těchto důvodů se nadále vykonává neodborná aplikace cizorodých látek do penisu, hlavně v těchto vrstvách (4). V současnosti nejsou adekvátní údaje o incidenci a frekvenci komplikací samoaplikace vazelíny, protože pacienti při komplikacích jen zřídka vyhledají lékařskou pomoc (4, 6). V roce 2013 byla publikována studie, jejimž cílem bylo zjistit incidenci, motivaci a morbiditu u vězňů v největších maďarských věznicích. Ze všech dotázaných vězňů přiznalo 15,7 % aplikaci vazelíny. Nejčastější motivací k aplikaci cizí látky do penisu bylo doporučení přítele, dalšího vězně a zcela výjimečně sexuální partnerky (4, 5, 6). Pro prevenci tohoto sociálního, psychologického a fyzického problému je potřebné zvýšené povědomí (2, 4, 11). Důležitá je osvěta a snaha o minimalizaci těchto automutilací, poukázání právě na možné komplikace, které se nemusí rozvinout okamžitě, ale vznikají často měsíce až roky po aplikaci cizorodé látky (2, 3). Nízký sociální status v těchto případech potvrzují i naši pacienti (oba byli v minulosti ve výkonu trestu). Zkušenosti s podobnými případy pacientů měli i na urologickém pracovišti

Ces Urol 2016; 20(2): 160–164

163

164

KAZUISTIKA

v Plzni, o kterých pojednává článek autorky Kalusová K. a kol (9). Taktéž ani v jednom z případů tohoto jednoduchého způsobu zvětšení penisu to nebylo na žádost partnerky, ale na doporučení spoluvěz-

ně. Uplynuly téměř dva roky od výše popsaných případů a ani jeden z pacientů již nebyl ošetřen na urologickém pracovišti, ani u nás, ani v jiných okolních urologických ambulancích.

LITERATURA 1. Karakan T, Ersoy E, Hasçiçek M, et al. Injection of vaseline under penis skin for the purpose of penis augmentation. Case reports in Urology. Volume 2012 (2012): 510612. 2. Akkus E, Iscimen A, Tasli L, Hattat H. Paraffinoma and ulcer of the external genitalia after self-injection of vaseline. J Sex Med. 2006; 3(1): 170–172. 3. Zámečník L. Poškozování zevního genitálu u mužů. Lékařské listy 2009; 21: 16–17 4. Moon DG, Yoo JW, Bae JH, et al. Sexual function and psychological characteristics of penile paraffinoma. Asian J Androl 2003; 5: 191–194. 5. Wiwanitkit V. Penile injection of foreign bodies in eight Thai patients. Sex Transm Infect. 2004; 80(6): 546. 6. Rosecker Á, Bordás N, Pajor L, Bajory Z. Hungarian „jailhouse rock“: incidence and morbidity of Vaseline self-injection of the penis. J Sex Med. 2013; 10(2): 509–515. 7. Bayraktar N, Başar I. Penile Paraffinoma, Case Reports in Urology, Volume 2012 (2012): 202840. 8. Bajory Z, Mohos G, Rosecker A, Bordás N, Pajor L. Surgical solutions for the complications of the Vaseline self-injection of the penis. J Sex Med. 2013; 10(4): 1170–1177. 9. Kalusová K, Trávníček I, Eberlová L, et al. Komplikace po lokální aplikaci cizorodého materiálu do podkoží penisu. Ces Urol, 2015; 19(1): 64–68. 10. Jeong JH, Shin H J, Woo SH, Seul JH. A New Repair Technique for Penile Paraffinoma: Bilateral Scrotal Flaps. Annals of Plastic Surgery, 1996; 37(4): 386–393. 11. Nyirády P, Kelemen Z, Kiss A, et al. (Bánfi G, Borka K, Romics I.) Treatment and outcome of vaseline-induced sclerosing lipogranuloma of the penis. Urology 2008; 71(6): 1132–1137.

Ces Urol 2016; 20(2): 160–164

LAUDATIO

PROFESOR MUDR. TOMÁŠ HANUŠ, DrSc. SLAVÍ ŽIVOTNÍ JUBILEUM PROFESSOR TOMÁŠ HANUŠ, M.D., DrSc., CELEBRATES HIS BIRTHDAY

Vážené kolegyně, vážení kolegové, vážení přátelé, dovolte mi, abych využil příležitosti životního jubilea prof. MUDr. Tomáše Hanuše, DrSc. (narozen 1. 7. 1951), přednosty Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, proděkana 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (1. LF UK) a vedoucího katedry urologie IPVZ, a přiblížil osobnost tohoto významného kolegy a přítele zejména mladším lékařům, kteří teprve začínají svoji profesionální kariéru, a starším kolegům pak připomněl kroky jejich učitele či vrstevníka, které v mnohém přispěly k současnému obrazu české urologie. Po promoci na Fakultě všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze v r. 1975 nastoupil zprvu na chirurgické oddělení do Liberce, ale již v r. 1976 po absolvování základní vojenské služby využil nabídky profesora Hradce pracovat na nově otevřené Urologické klinice FN 2 s FP a FVL UK v Praze. To netušil, že za 40 let bude právě on, z pozice přednosty kliniky (od r. 2009), bilancovat, jak významným počinem bylo založení kliniky a jak se tohoto úkolu zhostila. Po úspěšném složení atestace urologie II. stupně (v r. 1983) se stal v r. 1984 odborným asistentem katedry urologie ILF (nyní IPVZ), v r. 1991 přešel hlavním úvazkem na místo odborného asistenta na 1. LF UK v Praze. Profesor Hradec záhy poznal osobní vlastnosti a schopnosti mladého adepta a také jeho silnou motivaci k akademickému prostředí, kde ke špičkové rutinní medicíně přináleží i výuka budoucích lékařů, nových specialistů, ale také zavádění nových poznatků a hledání dosud neznámých postupů.

Nově vytvořená urodynamická vyšetřovna, která se na dlouho stala příkladnou laboratoří funkční urologické diagnostiky u dospělých i dětí, předurčila jeho celoživotní zájem o funkční urologii. Tuto práci zdobí řada českých priorit, zmiňme alespoň první zavedení (dnes zcela standardní) intermitentní katetrizace, synchronního urodynamického záznamu či urodynamiky horních močových cest. Odtud vzešlo spoluautorství práce prof. Dvořáčka Secondary Megaureters in Children v European Urology (1988), poukazující na význam funkčních poruch u této do té doby typické strukturální anomálie. V r. 1987 získal Tomáš Hanuš titul kandidáta věd po obhajobě disertační práce na téma Diagnostika a terapie dysfunkcí dolních močových cest. V r. 1992 byl habilitován na docenta urologie (Poruchy urodynamiky). V r. 2004 obhájil doktorát věd na Komenského Univerzitě v Bratislavě na téma Klinická aplikace moderních principů urodynamiky. V rámci grantového projektu se věnoval intersticiální cystitidě, o které následně sepsal monografii. S doc. Jarolímem a prof. Babjukem participoval na výzkumu urodynamiky náhrad močového měchýře, publikovaném v European Urology a oceněném cenou MZ. Věnoval se obecně problematice inkontinence moče (článek s Ch. Chapplem v European Urology, kapitola ve slovenské monografii „Urologické operácie“), publikoval první výsledky o klinickém použití arteficiálního svěrače u nás a má spoluautorství kapitoly v rozsáhlých monografiích „Inkontinence“ nebo „Neurogenic Bladder“. Sepsal také praktickou monografii shrnující

Ces Urol 2016; 20(2): 165–167

165

166

LAUDATIO

standardizovanou terminologii ICS. Jeho zájem o ženskou urologii, neurourologii a o komplikované rekonstrukční operace močových cest vyvrcholil i monografií „Nemoci močovodu“ v r. 2009. V r. 2011 napsal do Urologia Internationalis článek o výskytu hyperaktivního měchýře u benigní hyperplazie prostaty v ČR. Vedle funkční a ženské urologie se Tomáš Hanuš záhy zaměřil i na onkourologii. V době, kdy se většina onkourologických výkonů provádí endoskopicky, laparoskopicky či roboticky, provádí velmi zkušeně komplikované onkourologické operace, a u komplikací po onkologické léčbě složité rekonstrukční výkony se snahou o maximální funkční restituci močových cest. Tuto celoživotní zkušenost předává postupně mladším kolegům a přitom dbá na význam týmových operací s chirurgy, kardiochirurgy či gynekology. Tradiční pravidelné onkologické semináře na klinice jsou špičkou multidisciplinárního přístupu v medicíně. V letech 2012–2014 zorganizoval a vedl rozsáhlý grantový výzkum sérových onkomarkerů v urologii společně s Klinikou biochemie a laboratorní medicíny VFN (prof. Kalousová, prof. Zima); onkourologické skupiny, vedené doc. Soukupem, dr. Čapounem a dr. Sobotkou, následně publikovaly v Urologia Internationalis nové poznatky týkající se onkomarkerů u karcinomu měchýře a prostaty a prezentovaly panel nových onkomarkerů u karcinomu ledviny na kongresu EAU v Madridu. Tomáš Hanuš vždy prosazoval vznik onkourologie jako nástavbového oboru na urologii. V r. 2008 získal specializaci v onko-urologii na SZÚ v Bratislavě a v letošním roce zvláštní odbornou způsobilost v onkourologii jako jeden z „otců zakladatelů“ tohoto nově vzniklého certifikovaného kurzu. Řediteli IPVZ navrhl zřízení subkatedry onkourologie pod vedením prof. Babjuka. Akademická půda přivedla Tomáše Hanuše do funkce proděkana 1. LF UK (1999), kde koordinuje výuku nejen urologie, je předsedou zkušební komise pro urologii, zasedá v pedagogické komisi fakulty. Z pozice člena katedry urologie IPVZ a od r. 2009 z pozice jejího vedoucího, i z pozice člena akreditační komise MZ pro urologii, nyní pro onkourologii, vždy prosazoval maximálně demo-

Ces Urol 2016; 20(2): 165–167

kratický duch při přípravě atestačních zkoušek a evropský standard výuky v urologii. Jako člen výboru European Board of Urology (EBU) byl velmi rád, když se uznání písemného i ústního testu EBU stalo součástí vzdělávacího programu urologie. Diplomatickým úspěchem také bylo přenesení nově vzniklého programu blokového vzdělávání pro rezidenty v Evropě (EUREP) do Prahy, a to v době, kdy byl členem výboru European School of Urology (ESU). Díky Tomášovi Hanušovi řada českých urologů dostala příležitost prestižního lektorství v tomto jedinečném kurzu. Významná byla i jeho pozice ve výboru Guidelines Office EAU a podpora účasti českých urologů v řadě pracovních skupin. Největší úsilí však věnoval České urologické společnosti ČLS JEP, které byl prezidentem v letech 1993–2008, a kterou pomáhal dovést do lůna evropské urologie a ke korporátnímu členství v Evropské urologické společnosti. Vždy podporoval nadstandardní vztahy se Slovenskou urologickou společností (SUS) a velmi nerad se musel sklonit před ekonomickým tlakem, který vedl k ukončení dlouholeté tradice společných ČUS/SUS kongresů. Tomáš Hanuš organizoval řadu významných kongresů a konferencí, jmenujme alespoň předsednictví ve vědeckém výboru Kongresu Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS), který spolu s prof. Halaškou a prof. Martanem zorganizoval v Praze v r. 1994. V roce 1998 zorganizoval s prim. Všetičkou v Jablonci nad Nisou návštěvu prof. Claymana z USA, který provedl první laparoskopickou nefrektomii na světě, aby zde uskutečnil první laparoskopickou nefrektomii pro nádor v ČR. Byl prezidentem Central European Meeting v Praze v r. 2006. V roce 2008 byl lokálním organizátorem 2. výroční evropské konference onko-urologie ve spolupráci s prof. Solowayem. Byl prezidentem kongresu ČUS v r. 2011. Jako předseda mezioborové společnosti zaměřené na léčbu inkontinence IncoFORUM ČR se podílel na přípravách všech jejích výročních konferencí. Pokračuje v organizování tradičních Zimních urologických sympozií společně s prof. Babjukem z 2. LF UK. Opakovaně získal cenu ČUS za nejlepší publikaci a je držitelem Čestné medaile 1. LF UK.

LAUDATIO

Je člen AUA, EAU, ICS, ESSIC a čestný člen SUS a Gruzínské urologické společnosti. Absolvoval řadu zahraničních studijních pobytů na urologických klinikách se školením v urodynamických laboratořích, na neuro-urologických jednotkách a v nových operačních technikách (Leiden, Jena, Moskva, Innsbruck, Vídeň, Londýn, Leeds). Výčet jeho publikačních aktivit je mimořádný. Je autorem či spoluautorem 14 monografií, 43 přehledných kapitol v monografiích, 154 původních vědeckovýzkumných či přehledných článků u nás i v zahraničí. (Uplný seznam bibliografie naleznete na www.uroklinika.cz.) Z recentních prací jmenujme alespoň učební text Urologie pro mediky (autor Hanuš T, Macek P a kol.) a Sborník ke 40. výročí vzniku Urologické kliniky VFN a 1. LF UK, ve kterém Tomáš Hanuš se spoluautory popisuje nejen historii kliniky, ale i významné události týkající se vývoje české urologie. Touto publikací udělal radost mnoha svým spolupracovníkům, je to krásný příklad uznání jejich práce, ale také ukázka uznání vzájemné spolupráce široce přesahující hranice kliniky. Sborník ukazuje, že práce přednosty kliniky není jen péče o pacienty, o technické vybavení kliniky a jeho inovaci, o rekonstrukci jednotlivých provozů, ale i publikační aktivita, výchova mediků

a stážistů, a zejména profesní růst lékařů kliniky. Radost mu dělají mladé lékařky a lékaři, kteří vedle národní atestace podstupují i evropskou zkoušku z urologie, stejně jako doc. Viktor Soukup, který se v r. 2015 habilitoval. Co říci na závěr? Snad pár slov k rodinnému zázemí. Tomáš Hanuš byl vychováván spolu se svými třemi sourozenci v českobratrském prostředí a každý, kdo ho poznal, rychle vycítí, že má před sebou zásadového člověka, vstřícného, přátelského a soucitného, který nikdy neodmítne vás vyslechnout a snaží se, pokud jen lze, pomoci. I proto se vždy těšil a těší velkému respektu a oblibě mezi českými urology a mezi svými spolupracovníky. S manželkou Evou vychovali dvě dcery, Alenku a Věrku, a syna Petra, dva z nich se rozhodli pro medicínské povolání. Velkým darem je pro něho a jeho ženu pět vnoučat, která se mají čile k světu a která si možná ráda v budoucnu přečtou něco o svém slavném dědovi, třeba v České Urologii. Popřejme mu, aby s nimi ještě mnoho let sjížděl svahy milovaných Krkonoš na běžkách i na kole. Hodně štěstí a zdraví, pane profesore Tomáši, a děkujeme! Radim Kočvara se spolupracovníky Urologické kliniky VFN a 1. LF UK

Ces Urol 2016; 20(2): 165–167

167

168

INFORMACE

ZPRÁVA Z KONGRESU – 4. ČESKÝ VIDEO-SEMINÁŘ 2016 CONGRESS REPORT – 4TH CZECH VIDEO-TUTORIAL 2016

Miloš Broďák Urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Kontaktní adresa: doc. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. Urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové e-mail: [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Zpracování toho sdělení nebylo podpořeno žádnou společností. Ilustrační foto: Autor

……… V pátek 22. dubna 2016 proběhl 4. ročník video-semináře s názvem Tipy a triky urologických operací a podtitulem Komplikace urologické operativy a jejich řešení. Akce proběhla podobně jako v minulých letech ve Výukovém centru LF UK, který je v areálu Fakultní nemocnice HK (foto 1). Akce se zúčastnilo 74 odborníků a bylo prezentováno 37 příspěvků, operačních videí nebo instruktivních prezentací. Odborný program byl rozdělen na tři tématické okruhy: 1) robotem asistované výkony, 2) výkony na ledvinách a horních močových cestách – parciální nefrektomie a litáza a 3) operace na močovém měchýři, lymfadenektomie a varia. Všechny prezentace byly velmi zajímavé a poučné. Řada příspěvků

Ces Urol 2016; 20(2): 168–169

byla následně diskutovaná nebo komentovaná (fota 2 a 3). V prvním bloku věnovaném robotem asistovaných výkonů byla videa z robotických center ÚVN Praha, Ústí nad Labem, Olomouc a jedna informační prezentace z Hradce Králové. Většina videí prezentovala operační techniky u parciální nefrektomie, cystektomie, lymfadenektomie, kombinovaných výkonů na dvou orgánech a podobně. Byla prezentována zkušenost s použitím techniky Firefly při hodnocení prokrvení ledviny před a během parciální nefrektomie, možnosti superselektivní ischemie větví renální arterie nebo resekce centrálně uloženého tumoru ledviny. Několik velmi zajímavých a instruktivních prezentací se týkalo cystektomie a vytvoření neoveziky intrakorporálně. Střevní re-anastomóza byla na příspěvcích provedena pomocí staplerů nebo manuálně. Ta byla provedena pomocí nejnovějšího systému daVinci Xi a byla rychlá a bezpečná. Podobně přínosná byla i prezentace kompletní lymfadenektomie pomocí robotického systému. Byly ukázány kombinované operace v jedné době, jako například adrenalek tomie spolu s prostatektomií a lymfadenektomií, bilaterální resekce tumoru ledviny a radikální prostatektomie a resekce rozsáhlého divertiklu močového měchýře. Byla prezentována technika podpory vezikouretrální anastomózy olomouckými autory. Tato technika byla s uznáním předvedena také na konferenci EAU 2016 v Mnichově. Neméně zajímavé a velmi poučné bylo video a možnými

INFORMACE

Foto 1. Výukové centrum LF HK Photo 1. Learning centre LF HK

Foto 2. Diskuze po prezentaci Photo 2. Discussion after the presentation

Foto 3. Záběr z přednáškového sálu Photo 3. Shot from the lecture hall komplikacemi robotických operací a ukázka první kanceláře z USA specializující se na právní řešení případných stížností pacientů. Druhý blok nabídl neméně zajímavá videa s převážně laparoskopických operací. Několik videí bylo zaměřeno na laparoskopickou parciální nefrektomii a metody vedoucí ke snížení doby ischemie. Dále byla prezentována laparoskopická modifikace pyeloplastiky dle Kučery. Několik příspěvků se týkalo

laparoskopické ureterolitotomie, perkutánní extrakce litiázy v supinační poloze, „miniPEKu“ a novým metodám trypse konkrementů. Byla prezentována laparoskpická resekce divertiklu společně s UCNA a deliberace močovodů u reteroperitoneální fibrózy po iradiaci. Jako velmi zajímavé a diskutované bylo předvedení laparoskopické operační revize pro rozsáhlý hematom několik hodin po adrenalektomii. Bylo použito stejného přístupu a výkonné odsávaní. Tato metoda operační revize byla hodnocena kladně, operační revize byla přehledná a pro pacienta velmi vhodná. Poslední blok nabídl také množství zajímavých operačních postupů a to nejen minimálně invazivních, ale otevřených operací nebo inovací menších výkonů prováděných v běžné praxi. Lze jmenovat laparoskopickou cystektomii, nefroureterektomii a kontralaterální ureterektomii v jedné době, retroperitonální lymfadenetomii po chemoterapii, adrenalektomii objemného tumoru a podobně. Přednesena byla také úspěšná otevřená operace, při které byla odstraněna masivní retroperitonální lymfadenektomie s nutností resekce duodena a dolní duté žíly. A mnoho dalších velmi zajímavých prezentací. Příspěvky na tomto video-semináři pocházely z těchto urologických center: ÚVN Praha (8x), Robotické centrum Ústí nad Labem (3x), Urologická klinika FN Olomouc (4x), Urologická klinika 1. LF a VFN (2x), Urologie Opava (3x), Urologická klinika FN Motol (2x), a po jednom příspěvku: Urologie Náchod, Kolín, Thomayerova nemocnice Praha, Havířov. Z domácí Urologické kliniky FN HK bylo 10 prezentací. Na základě několika vyplněných dotazníků byla akce hodnocena vysoce kladně. Neformálně si dovolím také uzavřít, že prezentovaná videa byla velmi kvalitní a přínosná pro každodenní praxi. Jako vhodné a užitečné bylo zařazení a následné prezentování některých komplikací urologických výkonů. Bylo nabídnuto rovněž několik tipů k jejich řešení. Je velmi dobré, že operační úroveň, minimálně podle zde prezentovaných operačních videí, je v Čechách na velmi vysoké úrovni. Hradec Králové, 28. duben 2016

Ces Urol 2016; 20(2): 168–169

169

170

INFORMACE

2. OSTRAVSKÉ UROLOGICKONEUROLOGICKÉ SYMPOZIUM THE 2ND UROLOGY-NEUROLOGY SYMPOSIUM IN OSTRAVA

Jan Krhut Urologická klinika FN Ostrava Kontaktní adresa: doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D. Urologické oddělení, FN Ostrava 17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava-Poruba e-mail: [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Zpracování toho sdělení nebylo podpořeno žádnou společností.

Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, Thomayerovy nemocnice Praha, Institutu klinické a experimentální medicíny Praha, 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole a Krajské nemocnice Liberec. Dva bloky byly v programu věnovány problematice míšních traumat a roztroušené sklerózy. Organizátoři však rovněž chtěli soustředit pozornost na jiná témata a ukázat, že neurourologie je průsečíkem odborného zájmu nejen urologů a neurologů, ale i dalších odborností. Velkou po-

Ilustrační foto: Autor

……… Sekce neurourologie, urodynamiky a urogynekologie při České urologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně uspořádala ve dnech 12. a 13. května 2. ostravské urologicko-neurologické sympozium, které se konalo v hotelu Park Inn v Ostravě. Tématem setkání byla problematika neurourologie. Cílem sympózia bylo iniciovat hlubší zájem urologů o tuto oblast a podnítit širší mezioborovou spolupráci mezi urology, neurology a specialisty dalších odborností. Sympozium bylo rozděleno na několik samostatných bloků, v nichž se konkrétním tématům věnovali odborníci různých oborů z Lékařské fakulty OU a Fakultní nemocnice Ostrava, 1. lékařské fakulty

Ces Urol 2016; 20(2): 170–171

Foto 1. MUDr. Ženíšek během své přednášky Photo 1. Dr. Ženíšek during his lecture

INFORMACE

Foto 2. Jedním z atributů sympozia byla neformální diskuze Photo 2. Informal discussion was part of the symposium

Foto 3. Pohled do jednacího sálu Photo 3. View to the meeting hall

zornost proto vzbudil blok věnovaný souvislostem symptomů dolních cest močových a depresí a blok sdělení na téma periferní neuropatie u pacientů s diabetem. Závěrečná část sympozia pak byla věnována diagnostice a léčbě uroinfekcí u pacientů s neurogenním měchýřem. Jednotlivé bloky se skládaly vždy z přehledových přednášek o dané problematice a rozborů klinických kazuistik. Do jejich řešení bylo zapojeno prostřednictvím interaktivního hlasovacího systému i auditorium. Velký prostor byl věnován diskuzi, která ve většině případů pokračovala i v předsálí po skončení jednotlivých bloků. Účastníci sympozia oceňovali především vysokou odbornou úroveň, ale zároveň neformální atmosféru celého setkání. Tu umocnil i diskuzní večer, který probíhal v areálu Dolní oblasti Vítkovice. Dík za úspěch sympozia patří především všem přednášejícím a diskutujícím, ale rovněž všem partnerům, kteří konání této u nás zatím nepříliš obvyklé akce podpořili. Po stránce organizační zajistila bezchybný průběh sympozia společnost J&M Agency. Za organizátory J. Krhut Ostrava 18. května 2016

Ces Urol 2016; 20(2): 170–171

171

172

INFORMACE

ZPRÁVA Z 37. PRACOVNÍCH DNŮ DĚTSKÉ NEFROLOGIE A 27. VÝROČNÍHO SETKÁNÍ DĚTSKÝCH UROLOGŮ A REPORT FROM THE 37TH WORKING DAYS OF PAEDIATRIC NEPHROLOGY AND THE 27TH ANNUAL MEETING OF PAEDIATRIC UROLOGISTS

Oldřich Šmakal Urologická klinika LF UP a FN Olomouc Kontaktní adresa: MUDr. Oldřich Šmakal, Ph.D. Urologická klinika LF UP a FN Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc e-mail: [email protected]

V programu části konference, který byl připravený pracovní skupinou dětské nefrologie České pediatrické společnosti, bylo předneseno v pěti tematických blocích 24 vyzvaných přednášek, originálních sdělení a kazuistik. U pěti posterů proběhla kvalitní diskuze.

Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Zpracování toho sdělení nebylo podpořeno žádnou společností. Ilustrační foto: SOLEN, s.r.o.

……… Ve dnech 19.−21. 5. 2016 proběhly v Olomouci 37. Pracovní dny dětské nefrologie a 27. Výroční setkání dětských urologů. V příjemném prostředí Clarion Congress Hotelu se společného vědeckého jednání obou odborností účastnilo 153 lékařů a 37 sester. Bohatý vědecký program byl sestaven tak, že přednášky se specifickou nefrologickou nebo urologickou problematikou byly předneseny na samostatných jednáních sekcí odborných společností. Pro společnou část konference byla zvolena problematika řešící styčná témata pro oba spolupracující obory.

Ces Urol 2016; 20(2): 172–173

Foto 1. Slavnostní zahájení Photo 1. Opening ceremony

Foto 2. Pohled do přednáškového sálu 37. Pracovních dnů dětské nefrologie Photo 2. View to the lecture hall of the 37th Working Days of Paediatric Nephrology

INFORMACE

Foto 3. Pohled do přednáškového sálu 27. Výročního setkání dětských urologů Photo 3. View to the lecture hall of the 27th Annual Meeting of Paediatric Urologists

Foto 4. Generální partner obou setkání Photo 4. General partner of both the meetings

Foto 5. Setkání provázely časté diskuze, na fotografii prof. Dvořáček Photo 5. Attendees had frequent discussions during the meetings; prof. Dvořáček in the photograph Pediatrická sekce České urologické společnosti připravila jednání ve čtyřech tematických blocích. První blok byl věnovaný diagnostice a léčbě dětské urolitiázy. Druhý blok, ve kterém vystoupili zahraniční hosté − Alexander Springer z Vídně a Grzegorz Kudela z Katowic, byl věnovaný problematice obstrukčních uropatií. V dalších dvou

blocích byla přednesena vária − zajímavé přednášky hodnotící zkušenosti jednotlivých pracovišť s diagnostikou a léčbou urologických onemocnění dětského věku. Společné jednání obou sekcí odborných společností se uskutečnilo ve třech tematických blocích. První blok byl věnovaný problematice recidivujících močových infekcí a dysfunkční mikci, druhý neonatální a kojenecké hydronefróze a třetí monosymptomatickému nočnímu pomočování – enuréze. Na přednesené přehledné přednášky s edukačním základem navazovala bohatá a zajímavá diskuze. Její rozsah byl bohužel částečně omezen časovým rozvrhem konference. Bylo by velmi přínosné, kdyby obě pracovní skupiny vyhodnotily především přednášky a diskuzi řešící problematiku močových infekcí, mikční cystouretrografie a enurézy a vypracovaly společné závěry, které by se mohly uplatnit v další praxi. Pracovní část konference měla velmi vysokou úroveň, které se vyrovnala i společenská část set kání. Pro zúčastněné byl jistě krásným zážitkem varhanní koncert s komentovanou prohlídkou varhan ve farním kostele sv. Mořice. Zkvalitnění další vzájemné spolupráce, navázání nových pracovních kontaktů umožnilo příjemné prostředí společenského večera. Celý program konference včetně abstrakt je dostupný v elektronické verzi v archívu konference. Poděkování patří generálnímu partnerovi konferencí společnosti Ferring Pharmaceuticals CZ, s.r.o. a hlavním partnerům společnostem Alexion Pharma Czech s.r.o. a Orphan Pharmaceuticals AG CZ, díky jejichž podpoře se mohla konference uskutečnit. Bylo by velmi dobré v tradici společných setkání dětských nefrologů a urologů nadále pokračovat. Vřele bych doporučoval intervaly společných konferencí (nyní proběhla až po 7 letech) zkrátit a zvážit, zda společné setkání uspořádat skutečně jako společné, bez samostatných jednání obou odborností, a zda snížením počtu přednášek neotevřít více prostoru pro diskuzi, která je hlavním kořením vědeckých konferencí. MUDr. Oldřich Šmakal, Ph.D. člen organizačního výboru a odborný garant konference za dětskou urologii Olomouc, 5. června 2016

Ces Urol 2016; 20(2): 172–173

173

174

INFORMACE

KNOU 2016 – KOMPLEXNÍ NOVINKY V ONKOUROLOGII KNOU 2016 – COMPREHENSIVE NEWS IN ONCOLOGICAL UROLOGY

Antonín Brisuda Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Kontaktní adresa: MUDr. Antonín Brisuda, FEBU Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha V Úvalu 84, 150 06 Praha e-mail: [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Zpracování toho sdělení nebylo podpořeno žádnou společností. Ilustrační foto: Archiv ČUS.

……… Ve dnech 27. 5. a 28. 5. 2016 se v pražském hotelu Andel‘s uskutečnil první ročník konference Komplexní novinky v onkourologii (KNOU). Organizátorem a odborným garantem tohoto odborného setkání byla Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol a Onkourologická sekce České urologické společnosti ČLS JEP, na přípravě akce se podílela i Sekce rezidentů ČUS a Sdružení ambulantních urologů. Rolí prezidentů konference se zhostili prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc. a as. MUDr. Michaela Matoušková. Záštitu prvnímu ročníku konference KNOU udělila Česká urologická společnost ČLS JEP, Česká akademie urologie, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole. Účastníky konference během jejího

Ces Urol 2016; 20(2): 174–175

zahájení přivítal a pozdravil prof. MUDr. Vladimír Komárek, CSc., děkan 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. Cílem akce je přinést nemocničním lékařům i ambulantním specialistům aktuální informace, a to přehlednou a interaktivní formou, umožnit setkání předních osobností české urologie, klinické a radiační onkologie, uropatologie i dalších odborností a vyvolat širokou diskuzi na téma urologických malignit. Konference by však měla být zdrojem užitečných informací i pro širokou laickou veřejnost, k účasti byli proto pozváni také zástupci pacientských organizací. Klíčové výstupy z konference jsou prezentovány na internetu, například formou rozhovorů s vybranými hosty, a jsou tedy dostupné širokému spektru zájemců (kanál KNOU TV, dostupný na portálu youtube). Letošní první ročník konference se těšil zájmu 108 lékařů, z toho 75 urologů a 33 onkologů a radioterapeutů. Odborný program byl zaměřen na karcinom prostaty a nádory ledvin, byl rozdělen do sedmi bloků s celkem 35 odbornými sděleními. Ke každému bloku byl připraven panel expertů složený z významných odborníků v dané problematice, který komentoval sdělení vyzvaných řečníků. Na začátku bloku byla vždy shrnuta aktuální doporučení Evropské urologické společnosti. Jednotlivé bloky byly ukončeny diskuzí nad vybranými kazuistikami prezentovanými zástupci z řad rezidentů. První den konference byly na pořadu dva odborné bloky, a to „Patologická klasifikace a sta-

INFORMACE

Foto 1. Panel expertů bloku Přístup k aktivnímu záchytu karcinomu prostaty Photo 1. Panel of experts of the „Approach to active detection of prostate cancer“ block

Foto 2. Natáčení rozhovoru pro KNOU TV: prof. Babjuk a doc. Dušek Photo 2. Shooting an interview for KNOU TV: prof. Babjuk and doc. Dušek

novení prognózy u pacienta s lokalizovaným karcinomem prostaty“ a „Léčba lokalizovaného karcinomu prostaty“. Významným hostem konference byl prof. Theo M. de Reijke z Amsterodamu, jenž v rámci druhého bloku přednášel o fokální léčbě karcinomu prostaty a následně poskytl rozhovor v rámci KNOU TV. Odborná sdělení prvního dne konference zakončilo satelitní sympózium společnosti Astellas na téma kastračně rezistentního karcinomu prostaty, kde byly zdůrazněny změny léčebných algoritmů a diskutována očekávání do budoucna. Druhý den konference navázal bloky „Léčba high-risk a lokálně pokročilého nádoru“, „Přístup k aktivnímu záchytu karcinomu prostaty“, „Léčba metastatického renálního karcinomu“, Léčba kastračně refrakterního karcinomu prostaty“ a „Detekce

karcinomu prostaty – současná situace a výhled do budoucna“. Konference se snažila využít moderních technologií, například formou interaktivní diskuze cestou on-line dotazů z pléna prostřednictvím webové aplikace. Hlavní parametry, jako vyváženost témat, jejich aktuálnost a především vyvarování se přílišné redundance informací, byly nepochybně silnými stránkami konference. Organizátoři věří, že akce tohoto typu budou znamenat důležitý přínos pro onkourologickou komunitu, a proto si Vás už nyní dovolují pozvat na příští ročník KNOU plánovaný na 19. a 20. 5. 2017. MUDr. Antonín Brisuda, FEBU Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 10. června 2016

Ces Urol 2016; 20(2): 174–175

175

176

NEKROLOG

ZOMREL VÝZNAMNÝ SLOVENSKÝ UROLÓG prof. MUDr. MICHAL HORŇÁK, DrSc. PROF. MICHAL HORŇÁK, M.D., DRSC. A LEADING SLOVAK UROLOGIST, PASSED AWAY

Slovenská urologická spoločnosťi 12. 6. 2016 prijala smutnú správu o úmrtí Prof. MUDr. Michala Horňáka, DrSc. *16. 11. 1929 † 12. 6. 2016 Profesor Michal Horňák sa narodil v roku 1929 v Bratislave. Štúdium na Lekárskej fakulte UK ukončil v roku 1953. Profesionálnu kariéru začal v Trenčine, kde v roku 1957 získal prvú atestáciu v odbore chirurgia, a v roku 1961 v odbore urológia. Od roku 1964 pracoval v Univerzitnej nemocnici Bratislava – Kramáre. V roku 1970 obhajil dizertačnu prácu Vyhodnotenie diagnostických metód v rozpoznávaní epitelovych nádorov močového mechúra. V roku 1979 sa habilitoval prácou Chirurgická liečba zúženin močovej rúry a bol vymenovaný za docenta pre odbor urológia. V roku 1989 obhajil doktorskú dizertačnú prácu na tému Moderný prístup k diagnostike, liečbe a prevencii germinatívnych nádorov testis a v roku 1991 bol vymenovaný za profesora pre odbor urológia. Profesor Horňak bol akademický urológ svetovej urovne. Publikoval spolu 310 vedeckych prác, z toho 50 v zahraničných časopisoch. Počas svojej aktívnej kariery formoval slovenskú a českoslovenkú urológiu. Bol rešpektovaný doma aj v zahraničí. Bol predsedom Československej a Slovenskej urologickej spoločnosti a hlavným odborníkom ministerstva zdravotníctva pre urológiu, členom korešpondentom prestížnej Nemeckej urologickej spoločnosti a bolo

mu bolo udelene čestne členstvo viacerých národnych urologických organizácii. Slovenská urologická spoločnosť udelila prof. MUDr. Horňákovi, DrSc., najvyššie vyznamenanie Medialu Profesora Vladimíra Zvaru, ktorú si mal osobne prevziať na 23. výročnej schôdzi SUS v Žiline. Bohužiaľ život priniesol smutnú zmenu našich plánov. Hoci už dlhší čas bol profesor Horňák na dôchodku, často chodil na naše podujatia. Bude nám chýbať nielen jeho odborný nadhľad a skúsenosti, ale aj jeho spoločenská otvorenosť a blízky vzťah k mladej generácii urológov. Česť jeho pamiatke Za Slovenskú urologickú spoločnosť Doc. MUDr. Ivan Minčík, PhD. prezident Slovenskej urologickej spoločnosti

LITERATURA Profesor MUDr. Michal Horňák, DrSc. – osmdesátiletý / Ces Urol 2010, 14(2): 115–117

Ces Urol 2016; 20(2): 176

NASTAL ČAS POMYSLET NA NĚCO JINÉHO... • Nová šaNce pro pacienty v léčbě

symptomů oaB po 30ti letech • Nový mechanismus účinku • Bezpečnostní profil srovnatelný s placebem

1

2

3

ta k léčbě První ß3 agonis močového o hyperakti4 vníh měchýře Zkrácená informace o léčivém přípravku Betmiga

Léková forma a složení: Tablety s prodlouženým uvolňováním obsahující 25 mg nebo 50 mg mirabegronu. Terapeutické indikace: Symptomatická léčba urgence, zvýšené frekvence močení a/nebo urgentní inkontinence, které se mohou vyskytnout u dospělých pacientů se syndromem hyperaktivního močového měchýře (OAB). Dávkování a způsob podání: Dospělí (včetně starších pacientů): 50 mg jednou denně s jídlem nebo nezávisle na jídle. Tableta se užívá jednou denně; zapít tekutinami, polykat celou, nekousat, nedělit, nedrtit. Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost miragebronu u dětí ve věku do 18 let nebyla dosud stanovena. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoli pomocnou látku. Závažná neléčená hypertenze definovaná: systolický krevní tlak ≥180 mm Hg a/nebo diastolický krevní tlak ≥110 mm Hg. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Insuficience ledvin: Přípravek nebyl studován v terminálním stádiu selhání ledvin (GFR <15 ml/min/1,73 m2 nebo u stavů vyžadujících hemodialýzu), a proto se používání nedoporučuje. U závažného poškození ledvin (GFR 15 až 29 ml/min/1,73 m2) k dispozici omezené množství údajů, a proto se doporučuje snížení dávky na 25 mg. Používání se nedoporučuje u závažného poškození ledvin (GFR 15 až 29 ml/min/1,73 m2) při současném užití silných inhibitorů CYP3A. Insuficience jater: Přípravek nebyl studován u pacientů se závažným poškozením jater (Child-Pugh třída C), používání se u těchto pacientů nedoporučuje. Používání se nedoporučuje u středně závažného poškození jater (Child-Pugh B) při současném užití silných inhibitorů CYP3A. Hypertenze: Přípravek může zvýšit krevní tlak. Krevní tlak měřit při zahájení léčby a pravidelně sledovat, zejména u hypertenze. U hypertenze 2. stupně (STK ≥160 mmHg a/nebo DTK ≥100 mmHg) je omezené množství údajů. Vrozené nebo získané prodloužení QT intervalu: V terapeutických dávkách v klinických studiích neprokázáno klinicky relevantní prodloužení QT intervalu. Do studií nebyli zařazeni pacienti se známou anamnézou prodloužení QT intervalu a pacienti užívající léky prodlužující QT interval. Účinek mirabegronu u těchto pacientů není znám, při podávání je třeba dbát zvýšené opatrnosti. Obstrukce výtoku z močového měchýře a pacienti užívající antimuskarinika k léčbě OAB: Během postmarketingového sledování osob užívajících mirabegronum byla hlášena retence moči u pacientů s obstrukcí výtoku z močového měchýře (BOO) a u užívajících antimuskarinika k léčbě OAB. V kontrolované klinické studii bezpečnosti u osob s BOO léčených mirabegronem neprokázáno zvýšení retence moči. S opatrností by měl být přípravek podáván u klinicky závažné BOO a také u pacientů užívajících antimuskarinika k léčbě OAB. Fertilita, těhotenství a kojení: Nedoporučuje se podávat těhotným ženám a ženám, které mohou otěhotnět a nepoužívají antikoncepci. Během kojení by přípravek Betmiga neměl být podáván. Vliv mirabegronu na fertilitu nebyl stanoven. Lékové interakce: Klinicky relevantní lékové interakce mezi mirabegronem a léčivými přípravky, které inhibují, ovlivňují nebo jsou substrátem pro jeden z izoenzymů nebo přenašečů CYP se neočekávají, kromě inhibičního účinku mirabegronu na metabolizmus substrátů CYP2D6. Betmiga je mírný a časově závislý inhibitor CYP2D6 a slabý inhibitor CYP3A. Při podávání mirabegronu s inhibitory CYP2D6 nebo u pacientů, kteří mají pomalý metabolizmus CYP2D6 není nutná žádná úprava dávky mirabegronu. Je zapotřebí opatrnosti, pokud je mirabegron podáván současně s léčivými přípravky, které mají úzký terapeutický index a jsou významně metabolizovány CYP2D6. U pacientů, kteří začínají užívat kombinaci přípravku Betmiga a digoxinu, by měla být zpočátku předepsána nejnižší dávka digoxinu. K získání požadovaného klinického účinku je třeba monitorovat sérové koncentrace digoxinu a použít je pro titraci dávky digoxinu. Látky, které působí jako induktory CYP3A nebo P-gp snižují plazmatickou koncentraci mirabegronu, není nutná žádná úprava dávky mirabegronu při podávání s terapeutickými dávkami rifampicinu nebo jiných CYP3A nebo P-gp induktorů. Při kombinaci přípravku se substráty citlivými k P-gp by měl být zvažován potenciál pro inhibici substrátu P-gp mirabegronem. Zvýšení expozice mirabegronu v důsledku lékových interakcí může být spojeno se zvýšením tepové frekvence. Nežádoucí účinky: Infekce močových cest, tachykardie, nauzea, obstipace, průjem, bolest hlavy, závrať, vaginální infekce, cystitida, palpitace, fibrilace síní, dyspepsie, gastritida, kopřivka, makulární vyrážka, papulární vyrážka, papulární svědění, otékání kloubů, vulvovaginální pruritus, zvýšený krevní tlak, zvýšené jaterní enzymy, otok očních víček, otok rtů, leukocystoklastická vaskulitida, purpura, angioedém, retence moči, hypertenzní krize, insomnie. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o léčivém přípravku v souvislosti s dalšími vedlejšími účinky: www.sukl.cz. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Nemá žádný vliv nebo zanedbatelný vliv. Doba použitelnosti: 3 roky; po prvním otevření lahvičky: 6 měsíců. Zvláštní opatření pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky pro uchovávání. Držitel rozhodnutí o registraci: Astellas Pharma Europe B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden, Nizozemsko. Registrační číslo: 25mg EU/1/12/809/001007; 50mg EU/1/12/809/008-14. Datum revize textu: 04/2016. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Reference:

1) Chapple CR, Amarenco G, López Aramburu MA et al. A proof-of-concept study: Mirabegron, a new therapy for overactive bladder. Neurourol Urodyn. 2013 Nov;32(8):1116-22. 2) Sacco E, Bientinesi R. Mirabegron: a review of recent data and its prospects in the management of overactive bladder. Ther Adv Urol. 2012 Dec;4(6):315-24. 3) Nitti VW, Khullar V, van Kerrebroeck P et al. Mirabegron for the treatment of overactive bladder: a prespecified pooled efficacy analysis and pooled safety analysis of three randomised, double-blind, placebo-controlled, phase III studies. Int J Clin Pract. 2013 Jul;67(7):619-32. 4) Andersson, K.E., New developments in the management of overactive bladder: focus on mirabegron and onabotulinumtoxinA, DovePress, Therapeutics and Clinical Risk Management, 2013, April 17, 161 - 170.

Astellas Pharma s.r.o., Sokolovská 100/94, 186 00 Praha 8, Czech Republic, www.astellas.cz 05-16-Betmiga

number 2 červen ISSN Časopis České urologické společnosti ČLS JEP

Recommend Documents