nr. 4

December 2015 / vol. 6 / nr. 4

www.medidact.com/longziekten Redactioneel

SLIT tegen berkenpollen effectief tegen allergische rinitis

Mooie kerstgedachten Het is niet ingewikkeld om een redactioneel te schrijven voor het decembernummer van een kwartaalblad: je staat even stil, je blikt wat terug, je blikt vooruit en je voegt er een paar mooie kerstgedachten aan toe. Het nummer van Medidact Longziekten dat voor u ligt geeft stof genoeg. Een mooi voorbeeld van de Staat der Longgeneeskunde anno 2016 is het artikel over de innovatieve long-oncologische zorg die geleverd wordt in de Maastro Clinic. Daar wordt optimaal gebruikgemaakt van state-of-the-arttechnieken voor de diagnostiek en behandeling van longkanker, terwijl niet uit het oog verloren wordt dat samenwerking met omliggende ziekenhuizen gewaarborgd moet blijven. Optimalisering van samenwerking tussen expertisecentra en behandelaars dichterbij de patiënt is vandaag een belangrijke uitdaging in Nederland en zal het de komende jaren ook wel blijven. Dit blijkt ook uit de artikelen over pulmonale hypertensie, cystische fibrose en longfibrose. Ferdinand Bolsius, voorzitter van de Stichting PHA Nederland, geeft in zijn interview

goed weer dat niet alles in de zorg alleen maar beter wordt. Na vele rondes van bezuinigen in de zorg is de psychosociale begeleiding van de longpatiënt in het gedrang gekomen. Gelukkig springen geëmancipeerde patiënten ons te hulp, niet alleen door ons te wijzen op lacunes in de geleverde zorg, maar ook door actief richting te geven aan wetenschappelijk onderzoek. Waarmee we gelijk zijn aangekomen bij de blik vooruit: alleen door goed wetenschappelijk onderzoek zullen we in de komende jaren de vooruitzichten van long patiënten kunnen verbeteren. Met zijn onderzoek naar de rol van TREM-receptoren bij pneumonie, astma en sepsis laat Tijmen Hommes zien dat de mooiste inzichten ontstaan wanneer een wetenschapper over de muren van zijn eigen onderzoeksveld heen kan kijken. Dat is uiteindelijk het mooie van de longgeneeskunde: verschillende velden variërend van infectieziekten, immunologie, oncologie en cardiovasculaire geneeskunde komen in dit ene vak bij elkaar. Dit Medidact-nummer bestrijkt al die velden en

geeft daarmee een mooie bloemlezing van alles wat er in ons vakgebied gaande is. En daarmee kom ik dan bij mijn ‘kerstboodschap’. Volgens mij hebben de meest interessante wetenschappelijke, culturele en maatschappelijke ontwikkelingen plaatsgevonden in hot spots waar heel verschillende mensen en ideeën samenkwamen. Respect voor elkaars ideeën, maar ook elkaar durven uitdagen: dat leidt uiteindelijk tot nieuwe inzichten en misschien zelfs voortuitgang. Ondertussen staat de wereld in brand: gisteren in het Midden Oosten, vandaag in Parijs en morgen misschien in Amsterdam. Angst maakt mensen huiverig om open te staan voor anderen en zo gaat het van kwaad tot erger. Ik wens u allen heel fijne en vredige feestdagen toe. En voor het nieuwe jaar: een open blik, gezonde voorzichtigheid, maar bovenal nieuwsgierigheid en interesse in elkaar.

Nieuwe medicatie tegen PH maar te weinig psychosociale hulp

5 6

Rol microbioom bij astma Maastricht UMC+ krijgt NCFS-keurmerk

7

Dr. Harm Jan Bogaard, longarts, Vumc Amsterdam en lid van de wetenschappelijke adviesraad van Medidact Longziekten

Innovatie stroomt via MAASTRO Nederland in Longkanker is een van de speerpunten van de MAASTRO clinic (www.maastro.nl). Prof. dr. Philippe Lambin, hoogleraar Radiotherapie bij MAASTRO en het Maastricht UMC+, vertelt waarom dit centrum leading is: “We waren een van de eersten met PET-CT-simulatoren en Arc-therapie. Nu zijn we een van de pioniers van de combinatie met immunotherapie en beslisondersteuning. We proberen altijd de meest innovatieve behandelingen te geven.” “We waren de eerste in de Benelux die een PETCT-simulator hebben gekocht”, laat Lambin weten. “Vroeger bestond de neiging om het gehele mediastinum te bestralen. Wij hebben als een van de eersten besloten om alleen de PET-positieve klieren te bestralen.” In Maastricht wordt al ruim een decennium onderzoek gedaan naar deze beeldvormende modaliteit.1

8

Nieuwe richtlijn voor IPF Nieuwe aangrijpingspunten voor botmetastasen van longkanker

9 11 12

Nieuwe ESC/ERS-richtlijn PH onder de loep

Beeldvorming in ontwikkeling Op gebied van de zogenaamde ‘radiomics imaging’ hebben de Maastrichtse radio therapeut-oncologen vorig jaar een artikel in Nature Communications gepubliceerd.2 “Met wereldwijde impact”, voegt Lambin toe. “Bij alle congressen en symposia zijn tegenwoordig sessies over radiomics.” Terwijl bij een klassieke vorm van PETscanning, met FDG-tracing, het glucosemetabolisme c.q. de delingsactiviteit van de tumor in beeld wordt gebracht, zijn met nieuwe PET-scans specifiek de gebieden met een gebrek aan zuurstof zichtbaar. ‘Hypoxia imaging’ is gericht op het feit dat de delen van de tumor met een laag zuurstofgehalte over het algemeen therapieresistenter zijn. De prognose van patiënten met veel hypoxische laesies is dan ook gemiddeld slechter.

4

Small Airways Symposium Rol TREM-receptoren bij longontsteking en astma

15 15

Agenda Prof. dr. Ph. Lambin, hoogleraar Radiotherapie, MAASTRO en Maastricht UMC+

MEDIDACT | Longziekten

1

DE KRACHT VAN

BIJ COPD

Duaklir®Genuair® is geïndiceerd als onderhoudsbehandeling voor bronchodilatatie om symptomen van chronische obstructieve longziekte (COPD) bij volwassenen te verlichten. Verkorte productinformatie en referenties elders in deze uitgave.

maal daags voor dag en nacht meer lucht1 krachtige en snelwerkende luchtwegverwijders in een gemakkelijke inhalator1

666213.011Exp01/01/2017

NIEUW BIJ COPD

MAASTRO clinic Door middel van PET-scans met HX-4, een stof die doelgericht die zuurstofarme gebieden in kaart brengt, kan het in de toekomst mogelijk worden je behandeling hieraan aan te passen. Daarnaast wordt in Maastricht onderzoek gedaan naar het kwantificeren van door de radiotherapie geïnduceerde longschade. “We proberen die schade op voorhand te voorspellen, zodat je in de toekomst de therapie kunt aanpassen”, vertelt Lambin. “Als de patiënt een hoger risico heeft, zouden we later bijvoorbeeld een lagere bestralingsdosis of protonentherapie kunnen geven.” Voor het voorspellen van dergelijke toekomstige uitkomsten zijn predictiemodellen en bijbehorende simulaties opgesteld (www.predictcancer.org).3 Door het doelgericht aanbieden van de behandeling aan bepaalde patiënten, kunnen namelijk onnodige behandelingen en de kosten, eventuele bijwerkingen en complicaties daarvan worden vermeden.

In een boog rond de patiënt Bij Volumetric Arc Therapy (VMAT) of RapidArc® Radiotherapy circuleert een enkelvoudige of meervoudige stralingsbundel rondom de patiënt. Hierbij is een kortere behandeltijd nodig in vergelijking met conventionele 3D-radiotherapie. In de MAASTRO

Interessante links • • • • • •

Strategie Maastro clinic: https://youtu.be/oxLGss0mBqc Beslisondersteuning: https://youtu.be/ZDJFOxpwqEA Radiomics: https://youtu.be/Tq980GEVP0Y Protontherapie: https://youtu.be/E8zAQDh-81o Immunotherapie/immunocytokines: https://youtu.be/xHbwQuCTkRc Hypoxia activated prodrug: https://youtu.be/vFZvCF-N18w

vijf metastasen krijgen een in opzet curatieve behandeling met een combinatie van chemoen radicale radiotherapie. “In tegenstelling tot wat vroeger werd gedacht, zijn er in deze groep patiënten ook mensen die langdurig overleven”, zo merkt hij in de praktijk en in onderzoeksverband.4 “Traditioneel werd de aanwezigheid van uitzaaiingen als ongeneeslijk beschouwd. Patiënten met oligometastasen hebben echter slechts enkele uitzaaiingen, vaak in organen als de lever, bijnieren, wervels en hersenen in geval van longkanker. Als de patiënt een goede algehele gezondheid heeft, dan kan hij/zij ondanks de aanwezigheid van die enkele laesies op afstand, soms toch met een curatieve opzet worden behandeld.” De volgende stap is de combi-

“Vroeger bestond de neiging om het gehele mediastinum te bestralen; wij hebben als een van de eersten besloten om alleen de PET-positieve klieren te bestralen” clinic krijgt zo’n 70% van de patiënten de radiotherapie met de Arc-methode. Het is in Maastricht niet echt een onderzoeksonderwerp. “We zijn een paar jaar geleden met Arc-therapie begonnen”, vertelt Lambin. “Tegenwoordig wordt dat in steeds meer centra gedaan.” Vervolgens legt hij de rationale van deze nieuwe behandelmethode uit: “De voornaamste beperking van radiotherapie bij longkanker zijn bijwerkingen van de normale long en de slokdarm. Met de Arc-therapie kan het gezonde weefsel beter worden gespaard.” Driedimensionale beeldvorming, waarbij de tumor zichtbaar is tijdens de behandeling en de toegediende dosis kan worden gemeten, helpt bij het nauwkeurig toedienen van de radiotherapie. Zodoende biedt deze nieuwe technologie meer controle en flexibiliteit, waarbij de hoogste dosis doelgericht alleen in de tumor wordt toegediend.

Oligometastasen en ‘dose painting’ Een ander “nieuw verhaal”, zo gaat de Maastrichtse hoogleraar verder, is dat van de oligometastasen. Patiënten met minder dan

natie van stereotactische radiotherapie (een hoge dosis, met hoge precisie toegediend in slechts enkele sessies) met immunotherapie in het kader van een studie. Daarnaast loopt in Maastricht onderzoek naar ‘dose painting’. Die methode is bedoeld om een homogene bestralingsdosis in de tumor te geven, waarbij een extra boost wordt toegediend op het deel van de tumor dat agressiever is volgens de PET-scan.

Immuno- en protonentherapie In Maastricht wordt ook onderzoek gedaan naar de combinatie van radio- en immunotherapie. “Daarin zijn wij een pionier in het veld”, vertelt Lambin, om vervolgens te benoemen waarom deze combinatietherapie waarschijnlijk van meerwaarde is: “Radiotherapie met hoge dosis is equivalent aan een soort vaccinatie in situ. Door de radiotherapie worden de cellen gedood, maar blijven nog een paar weken aanwezig. Daardoor worden allerlei afweercellen aangetrokken, dus vergelijkbaar met een vaccinatie. Als we radiotherapie combineren met immunotherapie, blijkt dat beter te werken dan alleen immunotherapie.” Er

zijn een fase I-studie met immunocytokine5 en twee Europese ETOP-studies naar deze combinatietherapie gaande, waarvan Lambin en prof. dr. Dirk de Ruysscher de coördinatoren zijn. In de toekomst, waarschijnlijk vanaf 2018, kan in Maastricht met protonentherapie behandeld gaan worden. “We hebben een vergunning gekregen van het ministerie, maar we moeten het nieuwe centrum nog gaan bouwen”, vertel Lambin. “Dus het duurt nog een paar jaar, voordat het operationeel is.” De kritiek dat protonentherapie duurder zou zijn dan conventionele bestraling, relativeert hij: “Als je de patiënt goed selecteert, is protonentherapie waarschijnlijk kosteneffectiever dan radiotherapie. Je moet protonentherapie dus alleen geven aan de patiënten die daar naar verwachting baat bij hebben. Je moet niet alleen naar de kosten van de behandeling bekijken, maar de kosten van de hele gezondheidscyclus meewegen.”

Samenwerking De trials op het gebied van longkanker vinden in de MAASTRO clinic altijd in samenwerking met de longartsen plaats. “We hebben een goede relatie met de longartsen in de omliggende ziekenhuizen en zien hen wekelijks. We zijn een derdelijnscentrum en hebben gemeenschappelijke subsidies, promoties, publicaties en een strategische overeenkomst met het academisch ziekenhuis. Al onze artikelen worden gepubliceerd onder de noemer van het Maastricht UMC. We hebben ook een goede samenwerking met de niet-academische ziekenhuizen in de regio. Ook de besluiten in de individuele patiëntenzorg worden altijd multidisciplinair genomen. Kortom: wat betreft onderzoek zitten we volledig in het MUMC. Wat betreft patiëntenzorg functioneren we in principe apart, maar we werken – net als met alle ziekenhuizen in de regio – nauw samen”.

Referenties 1. De Ruysscher D, Wanders S, Minken A, et al. Effects of radiotherapy planning with a dedicated combined PET-CT-simulator of patients with non-small cell lung cancer on dose limiting normal tissues and radiation dose-escalation: a planning study. Radiother Oncol. 2005;77:5-10. 2. Aerts HJ, Velazquez ER, Leijenaar RT, et al. Decoding tumour phenotype by noninvasive imaging using a quantitative radiomics approach. Nat Commun. 2014;5:4006. 3. Lambin P, van Stiphout RG, Starmans MH, et al. Predicting outcomes in radiation oncology--multifactorial decision support systems. Nature Rev Clin Oncol. 2013;10:27-40.

ISSN 2452-2279 December 2015, vol. 6 – nr. 4 Wetenschappelijke adviesraad Dr. H.J. Bogaard, longarts, VUmc Amsterdam, Mw. prof. dr. Z. Diamant, longarts, Lund University en UMCG, dr. H.F.M. van der Heijden, longarts, Radboudumc, drs. M.S. van Maaren, internistallergoloog, Erasmus MC, dr. G. Rohde, longarts, MUMC+ Aan dit nummer werkten mee Drs. M. Bedaf, dr. H.J. Bogaard, F. Bolsius, drs. D. Dresden, dr. T. Hommes, prof. dr. Ph. Lambin, ir. P. Marx, prof. dr. G. Rohde, drs. M. Tent, drs. K. Vermeer Redactie Van Zuiden Communications Redactie Medidact Longziekten Mw. K.H. de Beer Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn 0172-476191 [email protected] Uitgever en advertenties Van Zuiden Communications Donald Mackay 0172-476191 [email protected] Abonnementen Voor Nederland en België aanmelden via de uitgever: € 101,– per jaar, ex 6% BTW Adreswijzigingen Tel. 035-6955355 [email protected] Opmaak HGPDESiGN Drukwerk Mediacenter Rotterdam Medidact Longziekten is een multimediaal concept dat de specialist en andere geïnteresseerden middels vak- en congresnieuws snel op de hoogte brengt van belangrijke ontwikkelingen op het vakgebied. Medidact Longziekten verschijnt vier maal per jaar en wordt kosteloos toegezonden aan (kinder)longartsen, KNO-artsen, allergologen en ziekenhuisapothekers. Disclaimer Medidact Longziekten bestaat grotendeels uit bijdragen van wetenschapsjournalisten. Noch de redactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Medidact Longziekten kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht.

4. De Ruysscher D, Wanders R, van Baardwijk A, et al. Radical treatment of non-small-cell lung cancer patients with synchronous oligometastases: long-term results of a prospective phase II trial (Nct01282450). J Thorac Oncol. 2012;7:1547-55.

Transparantie Om transparantie te bieden in eventueel conflicterende belangen verwijzen wij naar www.transparantieregister.nl

5. Zegers CM, Rekers NH, Quaden DH, et al. Radiotherapy combined with the immunocytokine L19-IL2 provides long-lasting antitumor effects. Clin Cancer Res. 2015;21:1151-60.

Copyright ©2015, Van Zuiden Communications Overname van tekst of foto’s uit Medidact Longziekten of gedeelten daarvan, is niet toegestaan zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist


3

SLIT tegen berkenpollen

SLIT tegen berkenpollen effectief tegen allergische rinitis Een recente multicenter-fase II-trial1 vond dat alle actieve behandelgroepen die sublinguale immunotherapie (SLIT) tegen berkenpollen kregen, een betere respons hadden dan de placebogroep. Binnen het onderzochte doseringsbereik bleek de hoogste dosering (40.000 AUN/ml) optimaal wat betreft effectiviteit en veiligheid.

aandoening. Het recente gerefereerde onderzoek1 toonde dat dit ook geldt voor SB, vooral bij gebruik van een hoge dosering.

Referenties Allergische rinitis (AR) kan leiden tot een aanzienlijke beperking van het sociale leven, schoolprestaties, arbeidsproductiviteit en slaappatroon. Onbehandelde AR geldt als een van de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van astma. De behandeling van AR kan bestaan uit het vermijden van het allergeen, medicatie en allergeenspecifieke immunotherapie (AIT). Hoewel de medicatie in het algemeen effectief is en geen ernstige bijwerkingen veroorzaakt, vormt het alleen een symptomatische behandeling. In tegenstelling daarmee heeft AIT ziektemodificerende eigenschappen. In verscheidene onderzoeken is gevonden dat SLIT effectief is ter behandeling van AR, geïnduceerd door verschillende typen allergenen.2,3

bijwerkingen waren over het algemeen mild en goed te controleren.1

Conclusies SLIT is een potentieel effectieve en veilige behandeloptie voor patiënten met een respiratoire IgE-gemedieerde allergische

1. Pfaar O, Twuijver E van, Boot JD, Opstelten DJ, Klimek L, Ree R van, et al. A randomized DBPC trial to determine the optimal effective and safe dose of a SLIT-birch pollen extract for the treatment of allergic rhinitis: results of a phase II study. Allergy. 2015 Sep 3. [Epub ahead of print]

after cessation of treatment: the ECRIT study. Allergy. 2009;64:1394-401. 3. Radulovic S, Wilson D, Calderon M, Durham S. Systematic reviews of sublingual immunotherapy (SLIT). Allergy. 2011;66:740-52. 4. Klimek L, Sperl A, Twuijver E van, Ree R van, Kleinjans H, Boot JD, et al. A prospective study comparing the efficacy and safety of two sublingual birch allergen preparations. Clin Transl Allergy. 2014;4:23.


2. Ott H, Sieber J, Brehler R, Fölster-Holst R, Kapp A, Klimek L, et al. Efficacy of grass pollen sublingual immunotherapy for three consecutive seasons and

Tolerabiliteit en dosering

Hoogste dosering In alle behandelgroepen trad na het behandeltraject een verbetering van de symptoomscores op in vergelijking met het uitgangsniveau. Deze verbetering was alleen significant bij de twee hoogste doseringen (respectievelijk p = 0,008 en p < 0,001). Van dit primaire eindpunt werd een lineaire dosisresponscurve waargenomen: hoe hoger de dosis, hoe groter de verbetering.1 Daarnaast resulteerde de actieve behandeling in een toename van piek nasale inspiratoire flow en serum-IgG-spiegels in vergelijking met placebo. De grootste verbeteringen traden op in de groep die de hoogste dosering kreeg. In alle actieve doseringsgroepen traden meer bijwerkingen op dan in de placebogroep. De

4


CHANGE THE PATH OF IPF

OFEV bij idiopathische pulmonale fibrose

1-3

• remt de afname van de FVC met 50% • verkleint de kans op een geadjudiceerde acute IPF-exacerbatie • is effectief in elk stadium van de aandoening • is inzetbaar bij alle patiënten: ook bij afwezigheid van honingraatvorming op de HRCT en/of bijkomend emfyseem

ROBUUST BEWIJS EN BREED INZETBAAR Referenties en meer productinformatie elders in deze uitgave. © Boehringer Ingelheim International GmbH. All rights reserved.

NL/OFE/151067

Berkenpollengeïnduceerde AR is met een prevalentie van 10-20% in Noord- en MiddenEuropa een van de meest voorkomende inhalatieallergieën. Het gaat gepaard met een afgenomen kwaliteit van leven en arbeids productiviteit en een verhoogd risico op onder andere astma. Er zijn weinig goed opgezette ‘dose-ranging’ studies naar SLIT tegen berkenpollen uitgevoerd. In een eerdere klinische studie bleek een sublinguaal toegediend extract van berkenpollen (SB) in een dosering van 10.000 AUN/ml non-inferieur aan een vergelijkbaar SLIT-product wat betreft het verminderen van de allergische symptomen en toename van specifieke IgG4-spiegels tegen het berkenpollenallergeen.4 Een onlangs verschenen onderzoek evalueerde zowel de tolerabiliteit als de optimale dosering van SB. Totaal 269 volwassenen met berkenpollengeïnduceerde AR kregen willekeurig placebo of SB in een dosis van 3.333, 10.000, 20.000 of 40.000 AUN/ml. De symptoomscores na een getitreerde nasale provocatietest werden bij aanvang en na een behandelduur van vijf maanden bepaald. Daarnaast vond een evaluatie van de veiligheid, tolerabiliteit, spiegels van het berkenpollenspecifieke immunoglobuline en de piek nasale inspiratoire flow plaats, allemaal vastgesteld buiten de berkenpollenseizoen.1

Stichting PHA Nederland

Nieuwe medicatie tegen pulmonale hypertensie, maar te weinig psychosociale hulp De afgelopen jaren is veel vooruitgang geboekt in de behandeling van pulmonale hypertensie (PH). Met name op het gebied van medicatie zijn er ontwikkelingen. Een tekortkoming in de zorg is het ontbreken van psychosociale begeleiding van zowel patiënten als naasten. De patiëntenorganisatie Stichting PHA Nederland wil daar meer aandacht voor, vertelt voorzitter Ferdinand Bolsius. Stichting PHA Nederland kon recent een bedrag van 45.000 euro overhandigen aan Wouter Bos, voorzitter van de raad van bestuur van het VUmc. Het bedrag was in juni dit jaar bijeengebracht via het evenement ‘24 uur Heb Hart voor Longen Zaandam’. Ferdinand Bolsius, voorzitter van de patiëntenvereniging, vertelt: “Het bedrag is voor wetenschappelijk onderzoek misschien niet zo hoog, maar de VU gebruikt het om onderzoeksaanvragen te doen voor grotere subsidies voor studies. Met onze bijdrage maken wij dus wel groot onderzoek mogelijk. Deze keer is het bedrag bedoeld voor onderzoek naar nieuwe medicatie tegen PH. Overigens zijn er meer acties in het land. De opbrengsten daarvan gaan voor 100% in onze pot voor wetenschappelijk onderzoek. Daarmee hebben we recent tevens een subsidie aan het Erasmus MC kunnen geven, eveneens voor onderzoek naar nieuwe medicatie.”

Betere kwaliteit van leven Voorheen was de enige behandeloptie voor PH een longtransplantatie of hart-longtransplantatie. Maar intussen zijn er verschillende medicijnen die gericht zijn op levensverlenging en betere kwaliteit van leven. Veel patiënten krijgen bloedvatverwijdende prostacyclinen. Sinds enige jaren

Er wordt veel onderzoek verricht naar nieuwe medicijnen die de vaatwand van de bloed vaten kunnen herstellen. Zo’n middel is imatinib (Glivec), dat effectief is bij de behandeling van chronische leukemie. Imatinib remt de ongecontroleerde groei van witte bloedcellen. Bij PH ontstaat een ontregelde celgroei in de longvaten. In eerste studies bleek imatinib zeer effectief bij de behandeling van PH.

Expertisecentra De zorg voor PH is in Nederland goed georganiseerd, vindt Bolsius. Er zijn zes expertise centra die zich specifiek op PH richten en medicatie mogen voorschrijven: Erasmus MC Rotterdam, Radboudumc Nijmegen, Sint Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, UMC Groningen, UMC Maastricht en VUmc Amsterdam. De stichting heeft nauw contact met deze centra. Perifere ziekenhuizen kunnen PH-patiënten naar een van deze centra doorsturen. “De zorg in de centra is buitengewoon goed geregeld. Maar helaas stokt de doorverwijzing soms. Dat komt onder meer doordat PH niet altijd wordt herkend. Het komt voor dat een patiënt al drie, vier jaar aan het dokteren is voordat een behandelaar aan PH denkt. Die patiënt staat dan op achter stand, want hoe eerder de diagnose wordt

“De zorg in de expertisecentra is buitengewoon goed geregeld, maar helaas stokt de doorverwijzing soms, onder meer doordat PH niet altijd wordt herkend”

F. Bolsius, voorzitter Stichting PHA Nederland

van verschillende patiëntenorganisaties. Per aandoening wordt op een speciale website in kaart gebracht welke expertise in welke centra aanwezig is. Voor bijvoorbeeld longfibrose is dat al grotendeels gebeurd. De Stichting PHA Nederland verzamelt momenteel informatie via een vragenlijst voor patiënten, waarin zij kunnen aangeven wat zij belangrijk vinden in de zorg. Het streven is om eind 2016 de zorg voor PH zichtbaar te hebben op de website. Patiënten kunnen bovendien meedenken over zorg en onderzoek. Zo is in het voortraject voor de expertisecentra daarover een patiëntenenquête gehouden. Regelmatig vragen wij input van patiënten”, stelt Bolsius.

Wegbezuinigd

zijn enkele daarvan geregistreerd voor de behandeling van PH (onder andere epoprostenol, treprostenil en sildenafil). Maar het is niet bekend welk medicijn het best als eerste kan worden gebruikt, of welke combinatie van medicijnen optimaal is. Omdat PH vele vormen kent, zal dit niet voor elke PH-patiënt hetzelfde zijn. De meeste patiënten krijgen daarnaast ondersteunende behandeling met zuurstof, bloeddrukverlagende medicijnen en/of antistolling. Afhankelijk van de klachten kunnen ook diuretica worden voorgeschreven of medicijnen om het hartritme te reguleren.

gesteld, hoe beter de behandeling en vooruitzichten zijn. Maar dit is iets wat bij vrijwel alle zeldzame ziekten voorkomt.” Een belangrijk doel van Stichting PHA Nederland is daarom om het bewustzijn over PH te vergroten. Dat gebeurt onder meer via bijeenkomsten voor vakgenoten die regelmatig plaatsvinden in een van de expertisecentra. PH-behandelaars en expertisecentra in heel Europa staan al vermeld op de website van PHA Europe. Daarnaast neemt Stichting PHA Nederland deel aan het project Expertise in kaart, een gezamenlijk initiatief

Pulmonale hypertensie Pulmonale hypertensie (PH) is een zeldzame ziekte waarbij de bloeddruk in de longslagader te hoog is. Dat geeft verschijnselen als vermoeidheid en kortademigheid. PH brengt schade toe aan de longen en het hart en is een progressieve, dodelijke ziekte. In Nederland zijn zo’n 800 PH-patiënten. Bij vrouwen komt het vaker voor, soms na een bevalling. Andere oorzaken zijn: een aangeboren hartafwijking, bindweefselziekte, bloedklonteringen, longembolieën, hiv of bepaalde medicijnen (zoals dieetpillen). Ook kan er sprake zijn van erfelijke aanleg. PH is niet te genezen, maar medicijnen kunnen wel de kwaliteit van leven verhogen

Als manco in de zorg voor PH-patiënten noemt Bolsius de psychosociale opvang op het moment van diagnose. Dat is de afgelopen jaren wegbezuinigd, weet hij. “Vroeger werd een patiënt al snel doorverwezen voor psychosociale hulp, maar nu wordt het niet meer vergoed. Daarom is dat nu een speerpunt van onze stichting. We willen een protocol opstellen waarmee psychosociale hulpverlening weer gaat plaatsvinden. Daarnaast is goede voorlichting door de behandelaar erg belangrijk. Er zijn veel vormen van PH en de arts moet zo goed mogelijk uitleggen wat de patiënt mankeert en wat er aan te doen is. Vroeger was de diagnose een soort

doodsvonnis, maar tegenwoordig is de ziekte niet meer meteen levensbedreigend. Er zijn patiënten die al vijfentwintig jaar medicijnen gebruiken en nog steeds goed door het leven kunnen.” Patiënten kunnen voor informatie ook terecht bij de patiëntenvereniging en de jaarlijkse landelijke patiëntendag, met iedere keer zo’n tweehonderd tot driehonderd patiënten, naasten, artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners. Om tegemoet te komen aan de informatiebehoefte van nieuwe patiënten, wil de stichting voor hen een aparte jaarlijkse dag gaan organiseren. Dat is wel lastig, legt Bolsius uit. “Omdat er zo veel vormen zijn van PH, valt het niet mee om over de ziekte een algemeen verhaal te maken.” Vier keer per jaar is er tevens een regionale inloopdag, met iedere keer twintig tot dertig bezoekers. Volgens Bolsius voorziet dat in een behoefte. “We serveren een high tea en de sfeer is informeel. Daar is écht patiënt encontact. Mensen praten honderduit over hun ervaringen. Voor ons als bestuur is dat belangrijk, want we horen waar mensen tegenaan lopen. Zo blijkt dat voor de looptest, als onderdeel van de diagnosestelling, de ene patiënt een rekening krijgt en de andere niet. Ook patiënten in hetzelfde ziekenhuis. Dat is natuurlijk vreemd en dat pakken wij dan op.” Op de patiëntendag geven mensen elkaar ook tips over bijvoorbeeld het omgaan met hun energie. Het gemis van psychosociale steun, zowel voor de patiënt als voor de mantel zorger, komt vaak ter sprake, weet Bolsius. “Er is eveneens weinig begeleiding als mensen vanwege hun ziekte moeten stoppen met werken. Zij komen dan bij een keuringsarts, maar die heeft vaak nog nooit van PH gehoord. Ook daar is meer bewustwording nodig.” Drs. K. Vermeer, wetenschapsjournalist


5

Microbioom bij astma

De rol van het microbioom bij astma De afgelopen tijd is er steeds meer interesse voor het verband tussen de gemeenschap van micro-organismen (microbioom) in de luchtwegen en het ontstaan van astma. De verschillen in het respiratoire microbioom bij astmapatiënten en gezonde personen en het verband tussen micro-organismen, de darmflora en het immuunsysteem enerzijds en het ontstaan van astma anderzijds zijn onlangs uiteengezet in de Journal of Allergy and Clinical Immunology. Door het beschikbaar komen van sensitieve, specifieke en kweekonafhankelijke tools zijn de inzichten in de rol van micro-organismen bij gezondheid en ziekte aanzienlijk veranderd. Door het gebruik van deze methoden is vastgesteld dat vrijwel alle anatomische compartimenten die in verbinding staan met de omgeving, gekoloniseerd worden door verschillende micro-organismen. Het onderzoek naar het microbioom was aanvankelijk vooral gericht op het maag-darmkanaal en de relatie met gastro-intestinale aandoeningen. Daarnaast is het meeste bekend over de relaties tussen gezondheid en ziekte en het bacteriële microbioom. Tegenwoordig is er ook aandacht voor andere micro-organismen, zoals schimmels en virussen.1

microbioom en de gastheer vast te stellen. De grote hoeveelheid interacties tussen genetische en immunologische factoren bij de gastheer, de invloed van nog onbekende factoren in de omgeving en de klinische heterogeniteit van astma zelf maken de situatie erg complex.

Complexe interacties

Referenties

Ongeacht de anatomische pathways waarlangs de micro-organismen een invloed op het ontstaan van astma hebben, is het nog steeds lastig om de interacties tussen het

1. Huang YJ, Boushey HA. The microbiome in asthma. J Allergy Clin Immunol. 2015;135:25-30. doi: 10.1016/j. jaci.2014.11.011.

lung microbiome in the ‘‘healthy’’ smoker and in COPD. PLoS One. 2011;6:e16384. 3. Hilty M, Burke C, Pedro H, Cardenas P, Bush A, Bossley C, et al. Disordered microbial communities in asthmatic airways. PLoS One. 2010;5:e8578.


2. Erb-Downward JR, Thompson DL, Han MK, Freeman CM, McCloskey L, Schmidt LA, et al. Analysis of the

ANORO® - Méér lucht voor uw kortademige COPD-patiënt*1

Respiratoir microbioom

6


ANORO is geïndiceerd als bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling ter verlichting van symptomen bij volwassen patiënten met een chronisch obstructieve longziekte (COPD).

*

Naast werking heeft ieder geneesmiddel ook bijwerkingen. Voor ANORO zijn o.a. de volgende bijwerkingen gemeld: nasofaryngitis en hoofdpijn. Kijk voor meer informatie op ANORO.nl

SAMEN MAKEN WE LONGZORG BETER

Prod. Sept 2015 NL/UCV/0010/14(4)

De toepassing van de nieuwe microbiële detectiemethoden bij het bestuderen van longziekten vloeit voort uit onze kennis over de rol van microbiële infecties bij acute bronchitis, chronisch obstructief longlijden, cystische fibrose en astma. Door de continue blootstelling van de onderste luchtwegen aan aerosoldeeltjes en door secretie uit het bovenste deel van de luchtwegen en het maag-darmstelsel is er voldoende kans voor micro-organismen om zich te vestigen. Zo is er enig bewijs voor een ander bacterieel microbioom in de subglottische luchtwegen en overtuigender bewijs voor verschillen daarin in de lagere luchtwegen tussen patiënten met obstructieve longziekten, waaronder astma, en gezonde personen.2,3 Naast de recente aandacht voor het begrijpen van het respiratoire microbioom is er veel onderzoek gedaan naar het microbioom bij astmapatiënten en het verband tussen het microbioom in de omgeving en het maag-darmstelsel en ontwikkeling van het immuunsysteem in de kindertijd. Deze focus was ingegeven door een gevonden omgekeerd verband tussen de kans op astma en de blootstelling aan een omgeving vol micro-organismen in de kindertijd, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van oudere broers en zussen, opgroeien op een boerderij met vee, inname van niet-gepasteuriseerde melk en de aanwezigheid van meerdere honden thuis. Deze focus werd bevorderd door studies waaruit bleek dat het microbioom in de darmen invloed heeft op de snelheid en het patroon van de rijping van het immuunsysteem in de kindertijd en door het idee dat bacteriën uit de omgeving kunnen binnendringen via ingestie. Het concept van een gemeenschappelijke mucosale respons houdt in dat veranderingen in het immuunsysteem in de luchtwegen in verband staan met de immuunmodulerende activiteit van de darmflora. Volgens dit concept leidt antigeenpresentatie op één mucosale locatie tot de migratie van lymfoïde cellen naar andere mucosale locaties, waardoor de immuunrespons op die locaties op eenzelfde wijze wordt vormgegeven.

NCFS-keurmerk MUMC+

Ook Maastricht heeft NCFS-keurmerk gekregen

“Je wordt er als CF-centrum nóg beter door” In september 2015 heeft ook het Centrum voor Cystic Fibrosis Maastricht (CCFM) van het MUMC+ het keurmerk van de Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS) gekregen. CCFM-voorzitter dr. Gernot Rohde licht de procedure en uitkomsten toe. “Het is heel goed te weten hoe patiënten ons beoordelen.” De officiële uitreiking moet nog plaatsvinden, op 8 februari 2016, maar het NCFS-keurmerk is al toegekend, toegelicht in een 26 pagina’s dik rapport. Rohde is merkbaar trots op het resultaat: “De uitkomsten van de patiëntenenquête waren bijzonder positief. Er was maar één patiënt negatief, maar dan ook dermate negatief dat het volstrekt niet strookte met het verdere beeld. Deze patiënt is door de keuringscommissie buiten beschouwing gelaten. Voor de rest kon de respons nauwelijks positiever zijn.” De procedure werd 8 april 2015 in gang gezet. “Je wordt van tevoren goed ingelicht over de vragen en eisen die gesteld worden. Centraal staat een patiëntenenquête, waaraan alle patiënten die we op dat moment in behandeling hadden, is gevraagd mee te werken: ongeveer 70. Wanneer de gegevens die de enquête heeft opgeleverd zijn verwerkt, komt de keurmerkcommissie een keer een hele dag langs en bezoekt dan alle afdelingen en zorgverleners die bij de CF-zorg zijn betrokken: van longartsen en verpleegkundigen tot fysiotherapeuten en diëtisten. Een ander onderdeel van het bezoek is een lunch met de raad van bestuur, die onder meer toelicht hoe het centrum is ingebed in de structuur van het ziekenhuis als geheel.”

Sterke punten Met Maastricht erbij hebben nu alle zeven Nederlandse CF-centra het NCFS-keurmerk (kader). Ze voldoen daarmee allemaal aan hoge eisen, hetgeen niet wil zeggen dat er geen verschillen zouden zijn. Een sterk punt van het CCFM, zoals dat ook aan de keuringscommissie is benadrukt, is de kleinschaligheid. Rohde: “We hebben een stabiel aantal van zo’n 70 patiënten, van wie ongeveer de helft kinderen zijn. De zorg

voor kinderen en voor volwassen met CF vormt bij ons echt één geheel. Ook ik persoonlijk heb hierdoor heel nauw contact met kinderartsen; niet alleen voor patiëntenzorg, maar ook voor het runnen van het centrum. De afstemming is heel goed en voor de patiënt verloopt de transitie rond zijn zeventiende van kinder- naar volwassenenzorg heel vloeiend.” Een ander sterk punt is wat Rohde betreft de aanwezigheid van een centrum voor thuisbeademing, dat uiteraard aan de keuringscommissie is getoond. “Ook dat is prettig voor de patiënt, die bijvoorbeeld eerst een afspraak met mij heeft en vervolgens meteen de collega’s van de thuisbeademing kan bezoeken. Dus opnieuw: zorg in één hand. Beademing kan bij patiënten met gevorderde CF om verschillende redenen worden ingezet. Het helpt bijvoorbeeld ook de sputumevacuatie bevorderen. Hier is geen onderzoek naar gedaan, maar we zien dat het in de dagelijkse praktijk zo werkt.” Bovendien helpt deze faciliteit de ‘bridge to transplant’ over te steken: “Vroeg of laat komen veel patiënten voor de keuze: wel of geen longtransplantatie. Zaken als een goed ingestelde beademing helpen de juiste voorwaarden voor deze ingreep creëren.” Nog een voordeel van kleinschaligheid: in geval van een longbloeding kan de patiënt binnen enkele minuten worden klaargemaakt voor behandeling in de vaatkamer. “Deze bevindt zich gelijkvloers, letterlijk om de hoek”, aldus Rohde. “De vaatkamer is 24 uur per dag beschikbaar voor interventieradiologie.”

Verpleegkundige De in het CCFM werkzame gespecialiseerde verpleegkundige kent alle patiënten. Dat heeft

Toetsing vanuit het perspectief van de zorggebruiker Nederland telt zeven CF-centra, die zich bevinden in zes universitaire klinieken en in één groot algemeen ziekenhuis (het HagaZiekenhuis in Den Haag). In de richtlijn Diagnostiek en behandeling van Cystic Fibrosis uit 2007 zijn de minimale eisen voor een CF-centrum gedefinieerd. In navolging van enkele omringende landen heeft de Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS) besloten om deze zorg ook vanuit het perspectief van de CF-patiënt te toetsen. Op basis van een keurmerkrapport wordt een NCFS-keurmerk toegekend en worden aanbevelingen gedaan die moeten leiden tot (toetsbare) verbetering van de kwaliteit van zorg voor mensen met CF. In de keurmerkprocedure worden 61 kwaliteitscriteria die specifiek zijn voor CF getoetst. De NCFS heeft bepaald dat centra aan ten minste 80% van de eerste 17 criteria dienen te voldoen en aan ten minste 70% van de overige 44 criteria om voor het keurmerk in aanmerking te komen. Alle zeven Nederlandse CF-centra zijn nu in het bezit van het keurmerk. Meer informatie over het keurmerk is te vinden op www.ncfs.nl, waar onder meer de documenten Kwaliteitscriteria Zorg voor mensen met CF en Procedure NCFS-keurmerk als pdf zijn te downloaden.

Dr. GH. Rohde, longarts, MUMC+

zowel voordelen als een mogelijk nadeel, weet Rohde. “Het voordeel is dat de zorg niet versnippert en dat de patiënt altijd weet wie hij voor zich krijgt. De verpleegkundige heeft ook een heel belangrijke coördinerende rol binnen het multidisciplinaire team zorgverleners. Aan de andere kant werkt zij niet eens fulltime en zijn 70 patiënten voor één persoon te veel. Dit is ook door de NCFS-commissie als potentieel zwak punt aangemerkt. In de richtlijnen staat: 50 patiënten per verpleegkundige. We zijn daarom hard aan de slag gegaan om er iemand bij te krijgen.” Een ontwikkeling die de taak van de verpleegkundige nog diverser lijkt te gaan maken, is de komst van nieuwe, causale therapieën bij CF, in de vorm van CFTR (‘cystic fibrosis transmembrane conductance regulator’)- ‘modulators’ en -‘potentiators’. Daarvan is er nu één op de markt. “Er zullen ongetwijfeld meerdere volgen: het zijn spannende tijden. In de meeste gevallen worden deze middelen alleen in trialverband gegeven. Wij proberen aan zo veel mogelijk trials deel te nemen, onze patiënten verwachten ook niet anders.”

Erg positief Al met al hebben Rohde en zijn collega’s de beoordeling door de NCFS-commissie als erg positief en ook nuttig ervaren. “Het was een zeer transparant en prettig verlopend traject. Het is goed om te weten hoe patiënten over ons centrum oordelen en waar nog wat ruimte voor verbetering is. Daarom werken we nu aan extra verpleegkundige formatie. Ook komt er meer aandacht voor controle bij de verneveling. Dit is een project dat onze apotheek coördineert en uitvoert. Kortom: van zo’n beoordeling word je als CF-centrum alleen maar nóg beter.” Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

Verkorte productinformatie: DUAKLIR® GENUAIR® 340 mcg/12 mcg (19Nov2014) ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Farmaceutische vorm en samenstelling: Inhalatiepoeder. Wit of nagenoeg wit poeder. Elke afgeleverde dosis (de dosis die het mondstuk verlaat) bevat 396 mcg aclidiniumbromide (equivalent aan 340 mcg aclidinium) en 11,8 mcg formoterolfumaraatdihydraat. Dit komt overeen met een afgemeten dosis van 400 mcg aclidiniumbromide (equivalent aan 343 mcg aclidinium) en een afgemeten dosis van 12 mcg formoterolfumaraatdihydraat. Hulpstof: Elke afgeleverde dosis bevat ongeveer 11 mg lactosemonohydraat. Farmacotherapeutische groep/categorie: Geneesmiddelen voor obstructieve aandoeningen van de luchtwegen, adrenergica in combinatie met anticholinergica. ATC-code: R03AL05. Indicatie: Duaklir Genuair is geïndiceerd als onderhoudsbehandeling voor bronchodilatatie om symptomen van chronische obstructieve longziekte (COPD) bij volwassenen te verlichten. Dosering: De aanbevolen dosis is tweemaal daags één inhalatie. Duaklir Genuair is niet bestemd voor kinderen en adolescenten. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of voor de hulpstof lactosemonohydraat. Waarschuwingen en voorzorgen: Astma: Duaklir Genuair mag niet worden gebruikt bij astma; er is geen klinisch onderzoek uitgevoerd bij astma. Paradoxaal bronchospasme: In klinische onderzoeken werd geen paradoxaal bronchospasme waargenomen met Duaklir Genuair bij de aanbevolen dosis. Het is echter wel waargenomen met andere inhalatietherapieën. De behandeling moet dan worden gestopt. Niet voor acuut gebruik: Duaklir Genuair is niet geïndiceerd voor de behandeling van acute episoden van bronchospasme. Cardiovasculaire effecten: Duaklir Genuair moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met: een myocardinfarct in de afgelopen 6 maanden, onstabiele angina, een nieuwe diagnose van aritmie in de afgelopen 3 maanden, QTc (methode van Bazett) hoger dan 470 ms, of die in de afgelopen 12 maanden werden opgenomen voor hartfalen klasse III en IV volgens de “New York Heart Association”. Indien effecten optreden als een versnelde hartslag en verhoogde bloeddruk, veranderingen in het elektrocardiogram (ECG) zoals afvlakking van de T-golf, onderdrukking van het ST-segment, en verlenging van het QTc-interval, kan het nodig zijn om de behandeling te staken. Langwerkende 2-adrenerge agonisten moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een voorgeschiedenis van, of bekende verlenging van QTc-interval of die behandeld worden met geneesmiddelen die het QTc-interval beïnvloeden. Systemische effecten: Duaklir Genuair moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met ernstige cardiovasculaire aandoeningen, convulsieve stoornissen, thyreotoxicose en feochromocytoom. Metabole effecten van hyperglykemie en hypokaliëmie kunnen gezien worden bij hoge doses 2-adrenerge agonisten. Bij patiënten met ernstige COPD kan hypokaliëmie worden versterkt door hypoxie en door comedicatie. Vanwege de anticholinerge werking moet Duaklir Genuair met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met symptomatische prostaathyperplasie, urineretentie of nauwekamerhoek-glaucoom. Een droge mond, waargenomen bij anticholinerge behandelingen, kan op lange termijn gepaard gaan met tandbederf (cariës). Interacties: Gelijktijdige toediening met andere anticholinergica- en/of geneesmiddelen die langwerkende 2-adrenerge agonisten bevatten is niet onderzocht en wordt afgeraden. Voorzichtigheid wordt aanbevolen bij gelijktijdige behandeling met methylxanthinederivaten, steroïden of niet-kaliumsparende diuretica vanwege het versterkende hypokaliëmische effect van 2-adrenerge agonisten. Indien -adrenerge blokkers nodig zijn (inclusief oogdruppels), genieten cardioselectieve bèta-adrenerge blokkers de voorkeur, hoewel ook deze voorzichtig moeten worden toegediend. Duaklir Genuair moet voorzichtig worden toegediend aan patiënten die worden behandeld met geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze het QTc-interval verlengen, zoals monoamineoxidaseremmers, tricyclische antidepressiva, antihistaminica of macroliden. Bijwerkingen: Vaak (≥1/100,<1/10): nasofaryngitis, urineweginfectie, sinusitis, tandabces, slapeloosheid, angst, hoofdpijn, duizeligheid, beven, hoest, diarree, misselijkheid, droge mond, myalgie, spierkrampen, perifeer oedeem, verhoogd creatinekinase in het bloed. Soms (≥1/1.000,<1/100): hypokaliëmie, hyperglykemie, agitatie, dysgeusie, wazig zien, tachycardie, verlengd QTc op ECG, palpitaties, dysfonie, keelirritatie, uitslag, pruritus, urineretentie, verhoogde bloeddruk. Zelden (≥1/10.000,<1/1.000): overgevoeligheid, bronchospasme (inclusief paradoxaal). Niet bekend: angio-oedeem. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding. Uitgebreide productinformatietekst: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl. Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 079 363 2222. Referenties: 1. SPC Duaklir Genuair.

Korte berichten Epilepsie na kinkhoest Bij kinderen is kinkhoest geassocieerd met encefalopathie en insulten. Olsen et al. onderzochten in een Deense studie of kinkhoest ook geassocieerd is met kans op epilepsie op de lange termijn. In totaal zijn 4700 kinderen met kinkhoest, geboren tussen 1978 en 2011, geïncludeerd. Van hen hebben 90 kinderen epilepsie ontwikkeld tijdens de follow-up. Voor elke kinkhoestpatiënt zijn 10 controlepatiënten geïncludeerd, van wie 511 kinderen epilepsie kregen. De cumulatieve incidentie van epilepsie op leeftijd van 10 jaar was 1,7% in de kinkhoestgroep. Dit was voor de controlegroep 0,9%. De onderzoekers concluderen dat kinderen gediagnosticeerd met kinkhoest een licht verhoogde kans hebben op epilepsie op de lange termijn. Echter, het absolute risico is alsnog laag. Olsen et al. JAMA, 3 november. doi:10.1001/jama.2015.13971

Borstvoeding voorkomt astma niet Vaak wordt gedacht dat borstvoeding het risico op het ontwikkelen van astma, hooikoorts, voedselallergieën en eczeem bij kinderen reduceert. Een nieuwe studie spreekt deze hypothese echter tegen. Cook et al. hebben twee groepen kinderen vergeleken: kinderen die borstvoeding versus kinderen die kunstvoeding kregen. Aan het onderzoek hebben 194 hooikoortspatiënten meegedaan, met een leeftijd tussen 4 en 18 jaar; 134 kinderen kregen borstvoeding en 60 kunstvoeding. Uiteindelijk hadden in beide groepen evenveel kinderen hooikoorts. Tevens bleek dat het aantal patiënten met astma, eczeem en voedselallergieën in beide groepen gelijk was. Toch pleiten de onderzoekers voor het continueren van het geven van borstvoeding, omdat het goed is voor de baby. Cook et al. ACAAI, 28 oktober 2015

Operatie bij vroeg stadium longkanker Studie wijst uit dat operatie bij hoogrisicopatiënten met longkanker in een vroeg stadium goede klinische uitkomsten geeft, zo concluderen Sancheti et al. in hun onderzoek. Zij vergeleken data van 2009-2013 van hoogrisicopatiënten met die van standaardrisicopatiënten, die waren geopereerd aan stadium I-longkanker. In totaal participeerden 490 patiënten, van wie er 180 (37%) een hoog risico hadden. Tussen beide groepen kwamen enkele significante verschillen naar boven. Hoogrisicopatiënten waren ouder en hadden een slechtere FEV1, zij hadden meer pakjaren gerookt en hadden vaker COPD. Daarentegen was er geen verschil in postoperatieve mortaliteit. Verder maken acceptabele 1-, 2- en 3-jaarsoverlevingspercentages operatie een goede optie voor behandeling van hoogrisicolongkankerpatiënten. Sancheti et al. The Annals of Thoracic Surgery, 9 november 2015. doi:10.1016/j. athoracsur.2015.08.088.

666213.011Exp01/01/2017

AZDU1507.v1 VPI RNI 192x54.indd 1

03-02-15 12:53


7

Nieuwe richtlijn IPF

Nieuwe richtlijn voor idiopathische pulmonale fibrose

Voorbehoud bij alle aanbevelingen voor een behandeling Er is de laatste jaren veel vooruitgang geboekt in de klinische behandeling van idiopathische pulmonale fibrose (IPF). Daarom heeft onlangs een nieuwe richtlijn het licht gezien, met nogal wat nieuwe en aangepaste aanbevelingen.1 Voor alle aanbevelingen ten faveure van een behandeling geldt echter een voorbehoud.

Strenger De geschiedenis van richtlijnen voor IPF gaat niet ver terug. De eerste verscheen in 2000 en was noodgedwongen weinig meer dan een verzameling expert opinions.2 Deze richtlijn kreeg in 2011 een opvolger, waarin voor het eerst evidencebased uitspraken werden gedaan.3 De nieuwe richtlijn uit 2015 is een samenwerking tussen de American Thoracic Society (ATS), de European Respiratory Society (ERS), de Japanese Respiratory Society (JRS) en de Latin American Thoracic Society (ALAT).1 Het betreft specifiek een update van de klinische interventies bij IPF. Er is strenger dan in de vorige richtlijn op toegezien dat de inhoud zo transparant, vrij van bias en betrouwbaar is als mogelijk. Ook is deze keer een afgevaardigde van de patiënten actief betrokken

bij het opstellen van alle onderdelen van de richtlijn. De auteurs stellen dat ook de diagnostische criteria voor IPF dienen te worden herzien. Tot het zover is, gelden de diagnostische criteria uit de richtlijn van 2011.

In het oog springend Er is een systematische review uitgevoerd van de evidence met betrekking tot 12 behandelvragen. Het resultaat: acht nieuwe of gewijzigde aanbevelingen, twee onveranderde aanbevelingen, en twee vragen die nog niet tot enige aanbeveling hebben geleid (zie tabel). Wat onder meer in het oog springt, is het sterk afraden van de combinatie prednison, azathioprine en N-acetylcysteïne. Deze behandeling resulteert in een hogere mortaliteit en in meer opnames, hetgeen ten tijde van het opstellen van de vorige richtlijn nog niet bekend was.4 Verder vallen op de aanbevelingen voor toepassing van nintedanib en van pirfenidon, in beide gevallen onder voorbehoud. In goed gedefinieerde populaties IPF-patiënten vertragen zowel nintedanib5,6 als pirfenidon7-10 de ziekteprogressie, uitgedrukt in ‘forced vital capacity’ en in klinisch belangwekkende eindpunten als acute exacerbaties en mortaliteit. De auteurs noemen de nieuwe richtlijn in essentie een belangrijk hoofdstuk in de ontwikkeling van de behandeling van patiënten met IPF.

Referenties 1. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, Garcia CA, Azuma A, Behr J, et al. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline: treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192:e3-e19.

idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183:788-824. 4. Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network, Raghu G, Anstrom KJ, King TE Jr, Lasky JA, Martinez FJ. Prednisone, azathioprine, and N-acetylcysteine for pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2012;366:1968-77. 5. Richeldi L, Costabel U, Selman M, Kim DS, Hansell DM, Nicholson AG, et al. Efficacy of a tyrosine kinase inhibitor in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2011;365:1079-87. 6. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, Kim DS, Hansell DM, Nicholson AG, et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2014;370:2071-82. 7. Azuma A, Nukiwa T, Tsuboi E, Suga M, Abe S, Nakata K, et al. Double-blind, placebo-controlled trial of

vo VO en or b LL N ED U DV pre eh IG OO T e ve and V K n nti eli PE e ng ERG v OE bi an va jv r n ol ec DV D! wa id T ss ive en en re P en 1 nd E, *† e

Je zou kunnen stellen dat de behandeling van IPF zich maar moeilijk leent voor richtlijnen. De auteurs zijn zich daarvan bewust: ze benadrukken dat beslissingen over de behandeling altijd geïndividualiseerd en daarnaast in goed overleg met de patiënt genomen moeten worden. Ook moeten behandelaars terughoudend zijn bij het vergelijken van de voordelen van verschillende interventies. Wat in gelijke mate wordt aanbevolen, heeft niet per se dezelfde positieve of negatieve effecten. Zo kunnen er heel verschillende redenen zijn geweest voor de samenstellers om een aanbeveling vergezeld te laten gaan van een voorbehoud: bijvoorbeeld weinig gegevens over het geschatte effect, of bedenkingen over de kwaliteit van studies. Ook moeten artsen rekening houden met zaken als gehanteerde inclusiecriteria en kosten. Verder zijn combinaties van behandelingen (met uitzondering van prednison + azathioprine + N-acetylcysteïne) in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten.

pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:1040-7. 8. Taniguchi H, Ebina M, Kondoh Y, Ogura T, Azuma A, Suga M, et al. Pirfenidone in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J. 2010;35:821-9. 9. Noble PW, Albera C, Bradford WZ, Costabel U, Glassberg MK, Kardatzke D, et al. Pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (CAPACITY): two randomized trials. Lancet. 2011;377:1760-9. 10. King TE Jr, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, Fagan EA, Glaspole I, Glassberg MK, et al. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2014;370:2083-92.

Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

Initiële en langdurige behandeling van VTE

2. American Thoracic Society, European Respiratory Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. international consensus statement. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-64. 3. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, Martinez FJ, Behr J, Brown KK, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement:

Tabel. Vergelijking van aanbevelingen uit de IPF-richtlijn van 2015 en 20111 Geneesmiddel

Richtlijn 2015

Richtlijn 2011

Anticoagulatie (warfarine)

Sterk afgeraden*

Afgeraden onder voorbehoud†

Prednison + azathioprine + N-acetylcysteïne

Sterk afgeraden‡

Afgeraden onder voorbehoud ‡

Selectieve endotheelreceptor antagonist (ambrisentan)

Sterk afgeraden‡

Niet genoemd

Imatinib: TKI met één target

Sterk afgeraden#

Niet genoemd

Nintedanib: TKI met meerdere targets

Aangeraden onder voorbehoud*

Niet genoemd

Pirfenidon

Aangeraden onder voorbehoud*

Afgeraden onder voorbehoud †

Duale ERA’s (macitentan, bosentan)

Afgeraden onder voorbehoud‡

Sterk afgeraden*

Fosfodiësterase-5-remmer (sildenafil)

Afgeraden onder voorbehoud*

Niet genoemd

Antacida

Aangeraden onder voorbehoud †

Aangeraden onder voorbehoud †

N-acetylcysteïne monotherapie



Met IPF geassocieerde pulmonale hypertensie

Herbeoordeling uitgesteld

Afgeraden onder voorbehoud†

Longtransplantatie: enkel vs. bilateraal

Uitspraak over voorkeur uitgesteld

Niet genoemd

EFFECTIVITEIT VERGELIJKBAAR

Nieuwe en gewijzigde aanbevelingen

SU

d

met enoxaparine/ warfarine2

Ongewijzigde aanbevelingen

: Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring.

* + + + − = redelijk vertrouwen in schattingen effect; † + − − − = erg laag vertrouwen in schattingen effect; ‡

+ + − − = laag vertrouwen in schattingen effect

IPF = idiopathische pulmonale fibrose; TKI = tyrokinaseremmer; ERA = endotheelreceptorantagonist

8


900569

1003494

Netherlands

193.50

284.00

Metastasering van longkanker

Nieuwe aangrijpingspunten voor botmetastasen van longkanker Het skelet is een veelvoorkomende locatie voor de metastasering van longkanker. De aanwezigheid van botmetastasen gaat gepaard met aanzienlijke morbiditeit en een slechte prognose. Omdat de huidige antiresorptieve therapieën slechts een beperkt voordeel hebben, is er dringend behoefte aan nieuwe preventieve en behandelstrategieën. Onlangs verscheen in het American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine een overzichtsartikel met de laatste ontwikkelingen en nieuwe perspectieven op enkele experimentele en klinische benaderingen.1

Figuur. Mechanismen bij de metastasering van tumorcellen in het bot, die in preklinische modellen een potentieel doelwit voor therapeutische interventie vormen OC = osteoclast; OPG = osteoprotegerine; TK = tyrosinekinase; RANK = receptoractivator van nucleaire factor-kB; VEGFR = vasculaire endotheliale groeifactorreceptor; PDGFR = trombocytafgeleide groeifactorreceptor; DDR = discoïdinedomeinreceptor 1; EPCR = endotheliale proteïne C-receptor; MMP = matrixmetalloproteïnase; ADAM = desintegrine en

Longkanker veroorzaakt bijna 20% van de kankergerelateerde sterfgevallen en is daarmee wereldwijd de belangrijkste oorzaak van kankergerelateerde mortaliteit. Bij meer dan 65% van de patiënten is op het moment van de diagnosestelling al sprake van lokale uitbreiding of metastasen op afstand. Tumorcellen van niet-kleincellig en kleincellig longkanker verspreiden lokaal naar de thoraxholte en naar organen en weefsels op afstand, waaronder het skelet.

metalloproteïnase; RANKL = ligand van receptoractivator van nucleaire factor-kB; TGFβ =transformerende groeifactor β; IGF = insulineachtige groeifactor. Bron: Vicent, et al.

Nieuwe doelwitten De huidige antiosteolytische therapieën leiden tot een vertraging van de pathologische botresorptie ten gevolge van botmetastasen. Er blijft echter dringend behoefte aan nieuwe middelen die gericht zijn tegen de botmetastasen van longkanker.

ELIQUIS®: DE VERBINDENDE FACTOR Kies Eliquis® voor behandeling van VTE: Aangetoonde vergelijkbare effectiviteit met significant minder ernstige bloedingen (69% RRR; p<0,001) vs. enoxaparine/warfarine2

Kies Eliquis® voor de preventie van recidiverende VTE:

UPERIORITEIT

aangetoond in de risicoreductie voor

ERNSTIGE BLOEDINGEN

vs. enoxaparine/ warfarine2

12/10/2015

Een directe factor Xa‑remmer met een lagere dosering voor een voortgezette behandeling van VTE die een superieure effectiviteit heeft en een vergelijkbaar percentage voor ernstige bloedingen vs. placebo1,3

Kennis vanuit preklinische modellen heeft geleid tot toegenomen inzicht in de complexe interacties tussen de tumorcellen en het micromilieu in het bot. Dit biedt potentiële nieuwe doelwitten voor de ontwikkeling van geneesmiddelen, zoals blokkade van tumorgeïnduceerde angiogenese, modificatie van de interacties tussen tumorcellen en terugdraaien van immuunsuppressie. Daarnaast komen in het gerefereerde overzichtsartikel de verbeteringen in vroege diagnostiek door middel van geavanceerde beeldvormende technieken en biomarkers van het bot gedurende de behandeling of ziekteprogressie aan bod.

Pathofysiologie in beeld Zoals in de figuur te zien is, leidt de interactie tussen tumorcellen en het endotheel tot een activatie van de signalering via vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF)-receptor en trombocytafgeleide groeifactorreceptoren in

Door de secretie van onder andere parathyroïdhormoongerelateerde peptides, meerdere interleukines (IL-11, IL-6 en IL-8) en tumor necrosefactor-alfa uit de tumorcellen ontstaat een vicieuze cirkel van tumorcelgeïnduceerde activiteit van osteoclasten. Dit proces wordt gemedieerd door de interactie tussen de receptoractivator van nucleaire factor-kB (RANK) en het ligand daarvan (RANKL), die tot expressie komt in stromacellen. Daarnaast stimuleren deze factoren osteoclastenactiviteit die nodig is voor de expansie van de metastasen (stap 4). Dit proces wordt geblokkeerd door het anti-RANKL-antilichaam denosumab. De opname van zoledroninezuur in de bot matrix triggert apoptose van osteoclast. De botresorptie omvat de secretie van MMP’s en ADAM’s en cathepsines, die leiden tot de release van groeifactoren uit de botmatrix, waaronder transformerende groeifactoren (TGF’s) en insulineachtige groeifactoren (IGF’s), die de proliferatie van tumorcellen verder sti-

Longkanker is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van kankergerelateerde mortaliteit

het endotheel. Deze interactie is nodig voor de homing en kolonisatie van tumorcellen (zie stap 1 in figuur). De daarop volgende interactie tussen de tumorcellen en eiwitten in de botmatrix leidt tot de hechting, overleving en kolonisatie van tumorcellen. Dit proces wordt gemedieerd door discoïdinedomeinreceptor 1, waarbij collageen type 1 en binding via integrines aan verscheidene eiwitten in de botmatrix betrokken zijn. Expressie van de endotheliale proteïne C-receptor heeft ook invloed op de overleving en ossale kolonisatie van tumorcellen (stap 2). Vervolgens leidt de interactie tussen osteo blasten, stroma en tumorcellen tot een toegenomen afgifte van matrixmetalloproteïnase (MMP’s), een desintegrine en metallo proteïnase (ADAM) en andere factoren die bijdragen aan de degradatie van botmatrix en osteoblasten en aan de expansie van de tumorcellen (stap 3).

muleren. De interactie van de tumorcellen met T-lymfocyten door middel van ‘programmed death 1’ (PD-1) en het ligand daarvan (PD-L1) bevordert de immuunsuppressieve functies (stap 5). De kolonisatie en TC-geïnduceerde angio genese worden gemedieerd door de secretie van tumorafgeleide MMP’s en ADAM’s en de release van proangiogene factoren, waaronder VEGF en exosomen (stap 6). Vicent S, Perurena N, Govindan R, Lecanda F. Bone metastases in lung cancer. Potential novel approaches to therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192:799-809.



9

Tuberculose

Hogere dosis rifampicine verkort behandeling tbc Een hogere dosis rifampicine is veilig en effectief bij de behandeling van medicijngevoelige tuberculose. Dat concludeerde het Pan-African Consortium for the Evaluation of Antituberculosis Antibiotics in the American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Een hogere dosis kan niet alleen de behandelduur verkorten, maar ook resistentie verminderen. Rifampicine is een van de belangrijkste geneesmiddelen in de strijd tegen tuberculose. Het antibioticum werd in 1971 geïntro duceerd met een dosis van 10 mg/kg. Rifampicine-bevattende regimes bleken zeer effectief: in combinatie met pyrazinamide kon de duur van de behandeling worden verkort tot zes maanden. Een dose finding-studie is echter nooit uitgevoerd. De aanbevolen dosis werd in die tijd gekozen op basis van kosteneffectiviteit met daarbij de angst voor bijwerkingen.

Boeree MJ, Diacon AH, Dawson R, et al.; PanACEA Consortium. A dose-ranging trial to optimize the dose of rifampin in the treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191:1058-65.

Mw. drs. M. Bedaf, wetenschapsjournalist

Nog verder verkorten

Waarom iets 2 keer doen? Waarom iets 2 keer doen?

Verschillende onderzoeken bij zowel muizen als mensen hebben laten zien dat een hogere dosis de duur van de behandeling nog verder kan verkorten. Om de veiligheid, verdraagzaamheid en farmacokinetiek van hogere doseringen te beoordelen, startte het PanACEA-Consortium een openlabel fase II-studie waarin opeenvolgende groepen ZuidAfrikaanse patiënten met medicijngevoelige tuberculose de standaarddosis (10 mg/kg; n = 8) rifampicine of 20, 25, 30 of 35 mg/kg (n =15) kregen voorgeschreven gedurende 14 dagen. Alle patiënten ontvingen de tweede week een combinatie van (standaarddosis) isoniazide, pyrazinamide en ethambutol.

Als het ook in 1 keer kan?

Definitief antwoord Graad 1- en 2-bijwerkingen bleken gelijk verdeeld over de vijf verschillende groepen. Er werden vijf graad 3-bijwerkingen gevonden, waarvan er een mogelijk was gerelateerd aan hepatotoxiciteit. Er werden geen graad 4- of graad 5-bijwerkingen gevonden. Areas under the time-concentration curves (AUC0-24) en piekserumconcentraties rifampicine lieten een meer dan proportionele verhoging met een toenemende dosis zien. De gemiddelde AUC0-24 bij 35 mg/kg was

Twee weken rifampicine in een dosis van 35 mg/kg was veilig en goed verdraagbaar

q De eerste ICS/LABA combi die RELVAR is

uur is. uureffectief effectief

in éénmaal daagse dosering1

bijna 10 maal zo hoog als de gemiddelde blootstelling bij 10 mg/kg rifampicine. De dagelijkse daling in bacteriële load was in 14 dagen 0,176, 0,168, 0,167, 0,265, en 0,261 log10CFU/ml sputum voor respectievelijk de groepen 10 mg/kg, 20 mg/kg, 2 5 mg/kg, 30 mg/kg en 35 mg/kg. De auteurs concluderen dan ook dat twee weken rifampicine in een dosis van 35 mg/kg veilig en goed verdraagbaar was, wat volgens het tijdschrift het definitieve antwoord is op de vraag wat de juiste dosis rifampicine is.

Prod. mei 2015 - NL/FFT/0001/15(1)

RELVAR is de eerste ICS/LABA die 24 uur effectief is in éénmaal daagse dosering. Wat zou de voorkeur van uw patiënt zijn: één- of tweemaal daags? RELVAR is geïndiceerd voor de onderhoudsbehandeling van astma vanaf 12 jaar oud bij wie astma onvoldoende onder controle is met geïnhaleerde corticosteroïden en kortwerkende ß2-agonisten ‘zo nodig’. Ook voor de symptomatische behandeling van volwassenen met COPD met een geschiedenis van exacerbaties ondanks regelmatige bronchusverwijdende behandeling is RELVAR geïndiceerd. Naast werking heeft ieder geneesmiddel ook bijwerkingen. Voor RELVAR zijn o.a. gemeld: hoofdpijn en nasofaryngitis. Kijk voor meer informatie op 24uur.RELVAR.nl

140000051_relvar advertentie geel_5 192x271–5_v1.indd 1

10


07-09-15 13:58

Nieuwe PH-richtlijn

Nieuwe ESC/ERS-richtlijn pulmonale hypertensie onder de loep In het najaar van 2015 is een nieuwe richtlijn verschenen voor de diagnose en behandeling van pulmonale hypertensie (PH).1 Het betreft een samenwerking van de European Society of Cardiology (ESC) en de European Respiratory Society (ERS). Dr. Harm Jan Bogaard, als longarts verbonden aan het VUmc te Amsterdam, voorziet de belangrijkste veranderingen ten opzichte van de richtlijn uit 20092 van commentaar.

het gevolg is van chronische hemolytische anemie. “Op basis van pathologische en andere bevindingen is besloten deze vorm van PH over te hevelen van groep 1 naar groep 5: ‘pulmonale hypertensie door onbekende of multifactoriële mechanismen’.”

Nieuwe geneesmiddelen

Nederland heeft geen eigen richtlijn voor PH, maar de Nederlandse inbreng in de ontwikkeling van de Europese richtlijn is aanzienlijk geweest. Prof. dr. A. Vonk Noordegraaf van het VUmc is medeauteur van de richtlijn en was net als Bogaard betrokken bij het belangrijke voorwerk dat verricht werd tijdens het vijfde World Symposium on Pulmonary Hypertension, dat begin 2013 werd gehouden in Nice. Bogaard: “De definities en classificatie van PH in de nieuwe richtlijn komen overeen met de aanbevelingen die in Nice zijn gedaan.3,4 Daarnaast zijn de wijzigingen ten opzichte van de vorige richtlijn gebaseerd op een systematische review over de periode 2009-2015, een periode die veel nieuwe gegevens en inzichten heeft opgeleverd.”

aanbevelingen zijn weinig veranderd. Wel is echter een diagnostisch algoritme opgenomen, met als belangrijk doel PH en CTEPH van elkaar en van andere PH-gerelateerde aandoeningen te kunnen onderscheiden. Dat is een goede zaak, gezien het grote belang van een zeer snelle diagnose en behandeling van CTEPH.” Bogaard is ook blij dat in de richtlijn wordt benadrukt dat patiënten met een chronische hart- of longaandoening en een ernstige verhoging van druk in de arteria pulmonalis – de richtlijn spreekt zich uit tegen de term ‘out-of-proportion PH’ – beter onderzocht en behandeld kunnen worden in een expertisecentrum voor PH. Hetzelfde geldt als er aanwijzingen zijn voor CTEPH. “Zo’n centrum kan alle mogelijke behandelingen van PAH en CTEPH aanbieden, tot operaties aan toe.”

Diagnose De hemodynamische criteria voor de diagnose van pulmonale arteriële hypertensie (PAH) zijn aangescherpt. Al bestaande criteria waren: een gemiddelde druk in de arteria pulmonalis (mPAP) van ≥ 25 mmHg en een PAWP

Classificaties Een classificatie die is verfijnd, is die van pulmonale veno-occlusive ziekte (PVOD) en pulmonale capillaire hemangiomatose (PCH). “Dit heeft alles te maken met de toegenomen

Combinatietherapieën hadden van mij een wat prominentere plaats mogen hebben

(‘pulmonary artery wedge pressure’, ofwel wigdruk) van ≤ 15 mmHg. Bogaard: “Er is een derde vereiste bijgekomen, een nominaal vaatcriterium: de pulmonale vaatweerstand (PVR) moet groter zijn dan drie ‘Wood units’ (240 dynes × sec × cm-5).” Opvallend is de toegenomen aandacht voor chronische trombo-embolische PH (CTEPH), dit tot tevredenheid van Bogaard. “De

kennis over risicofactoren en erfelijkheid. Een jaar of twee geleden is ontdekt dat EIF2AK4mutaties zijn geassocieerd met een familiaire vorm van PVOD.5 Ook wordt blootstelling aan straling, toxines en bepaalde geneesmiddelen voor het eerst genoemd als risicofactor voor PVOD/PCH.” Een andere wijziging in classificatie betreft precapillaire pulmonale hypertensie die

De belangrijkste nieuwe geneesmiddelen die zijn opgenomen zijn: macitentan, een nieuwe duale endotheelreceptorantagonist (ERA); riociguat, een ‘soluble guanylate cyclase’ (sGC)-stimulator; en selexipag, een selectieve prostacycline (IP)-receptoragonist. Opmerkelijk vindt Bogaard de plaats die voor selexipag is ingeruimd. “De fase III-GRIPHONstudie naar dit middel is weliswaar afgerond, maar de resultaten ervan zijn nog niet gepubliceerd. Het zal ermee te maken hebben dat een aantal auteurs van de richtlijn ook in de stuurgroep van de GRIPHON-trial zit. Blijkbaar voelde men zich niet geroepen om te wachten op de peer review van de studie.” In vergelijking met de richtlijn uit 2009 is er ook beduidend meer aandacht voor combinatietherapieën. Hiervoor wordt echter geen duidelijke voorkeur uitgesproken ten opzichte van monotherapie. “De nieuwe richtlijn vermeldt niet expliciet wanneer monotherapie niet meer voldoende is en combinatietherapie is aangewezen”, aldus Bogaard. “Van mij persoonlijk hadden combinatietherapieën een wat prominentere plaats mogen hebben. Een belangrijk argument voor het beginnen met een combinatie bij bepaalde patiënten zijn de uitkomsten van de AMBITIONtrial.6 Daarin is de meerwaarde aangetoond van de initiële combinatie ambrisentan en tadalafil ten opzichte van elk van beide middelen afzonderlijk. In het VUmc beginnen wij bij PH-patiënten in WHO-functionele klasse 3 al een paar jaar standaard met combinatietherapie.”

Referenties 1. Galiè N, Humbert M, Vachiery J-L, Gibbs S, Lang I, Torbicki A, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir. J 2015;46:903-75. 2. Task Force for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology, European Respiratory Society, International Society of Heart and Lung Transplantation, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir. J 2009;34:1219-63. 3. Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, Celermajer D, Denton C, Ghofrani A, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62:D34-D41. 4. Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, Frantz R, Khanna D, Kurzyna M, et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62:D42-D50. 5. Eyries M, Montani D, Girerd B, Perret C, Leroy A, Lonjou C, et al. EIF2AK4 mutations cause pulmonary veno-occlusive disease, a recessive form of pulmonary hypertension. Nature Genet. 2014;46:65-9. 6. Galie N, Barbera JA, Frost AE, Ghofrani HA, Hoeper MM, McLaughlin VV, et al. Initial use of ambrisentan plus tadalafil in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2015;373:834-44.

Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist

Korte berichten Koper tegen coronavirus ‘Severe acute’ en ‘Middle East respiratory syndrome’ (SARS en MERS) zijn ernstige respiratoire aandoeningen die bijvoorbeeld worden veroorzaakt door het humane coronavirus 229E (HuCo-229E). Het blijkt dat verspreiding van dit virus niet alleen via mens-menscontact gaat, maar grotendeels ook via contact met besmette oppervlakten. Zo kan dit in ziekenhuizen of verpleeghuizen leiden tot uitbraken met mogelijk ernstige respiratoire infecties tot gevolg. Warnes et al. hebben onderzocht wat het effect is van koper op HuCo-229E bij kamer temperatuur, omdat uit eerder onderzoek is gebleken dat koper norovirus effectief bestrijdt. De onderzoekers vonden dat hoe hoger het percentage koper was, hoe sneller het coronavirus inactief werd. Zij zien een rol voor koper bij het voorkomen van luchtweginfecties door HuCo-229E. Warnes et al. mBio, 10 november 2015. mBio 6(6):e01697-15. doi:10.1128/ mBio.01697-15.

MeMO-COPD-programma Medication Monitoring and Optimization (MeMO)-COPD-programma is recent in Nederland van start gegaan in 20 apotheken. Bij patiënten die orale corticosteroïden gebruikten, niet geheel therapietrouw waren en ≥ 1 scoorden op de Clinical COPD questionnaire (CCQ) werd door de apotheek geïntervenieerd. Dit betrof inhalatie-instructies, medicatie-educatie en advies over therapietrouw. Ook werden COPD-patiënten soms naar huisarts, fysiotherapeut of diëtist doorgestuurd. Na een jaar was de CCQafname 0,12, toonde 38% van de patiënten relevante klinische verbetering en was er significante reductie van exacerbaties per patiënt. Kwaliteit van leven verbeterde echter niet. Ondanks extra kosten van interventies kwamen de totale kosten voor de gezondheidszorg lager uit. Het MeMO-COPD-programma is mogelijk een kostenbesparende effectieve methode om exacerbaties te voorkomen. Van Boven et al. CMRO, 19 oktober 2015. doi:10.1185/03007995.2015.1110129

Dieren voorkomen astma Bij ruim een miljoen kinderen in Zweden hebben Fall et al. bepaald of blootstelling aan honden en boerderijdieren het risico op het krijgen van astma beïnvloedt. Samenwonen met een hond tijdens het eerste levensjaar was geassocieerd met significante afname van risico op astmadiagnose bij kinderen in de schoolleeftijd vanaf 5 jaar(oddsratio (OR) 0,87). Ook incidenteel astma in de voorschoolleeftijd van 3 tot 5 jaar kwam hierbij significant minder vaak voor (hazardratio (HR) 0,87). Dit gold niet voor kinderen jonger dan 3 jaar (HR 1,03). Leven met boerderijdieren gaf ook een significante reductie van risico op astma bij zowel kinderen van school- als voorschoolleeftijd (OR 0,48 en HR 0,69 respectievelijk). Fall et al. JAMA Pediatrics, 2 november 2015. doi:10.1001/ jamapediatrics.2015.3219

MEDIDACT | Longziekten 11

Small Airways Symposium

Astma en COPD, heterogene ziekten vergen een heterogene aanpak De kleine luchtwegen spelen een cruciale rol bij het ontstaan en de progressie van astma en COPD. Onderzoek naar de rol van de kleine luchtwegen maakt uiteindelijk de weg vrij voor gepersonaliseerde behandeling van de ziekten. Dit blijkt tijdens het derde Small Airways Symposium in het CIRO Expertisecentrum voor Chronisch Orgaanfalen in het Limburgse Horn op 29 oktober 2015. “De laatste 20 jaar leeft het idee dat er in het astmaonderzoek niets meer te doen is omdat we alles weten”, zegt hoogleraar longziekten van het UMC Groningen, Dirkje Postma. “Toch houden veel patiënten ondanks behandeling klachten.” Veranderingen in de kleine luchtwegen spelen hierbij een rol. Het is echter moeilijk om de rol van de kleine luchtwegen in metingen te vatten. Postma: “De FEV1-test bijvoorbeeld, representeert als het ware de hele luchtweg en geeft niet aan waar in de longen de problemen optreden. Testen zoals impulsoscillometrie en het meten van de stikstofuitwascurve, die meer specifiek de functie van de kleine luchtwegen meten, zijn nog niet gemakkelijk in de dagelijkse praktijk toe te passen.” Toch laat onderzoek met deze technieken zien dat die kleine luchtwegen een rol spelen bij de klachten, de mate van controle en de ernst van hyperreactiviteit bij astma. “Veranderingen in de kleine luchtwegen correleren al met astmaklachten voordat de FEV1meting afwijkingen laat zien. De afwijkingen in de kleine luchtwegen hebben dus klinische relevantie”, aldus Postma.

Kleine luchtwegen in beeld Wim Vos, onderzoeker bij het Belgische bedrijf FLUIDDA beaamt dat de bestaande testen zoals de FEV1-meting, niet optimaal zijn bij het onderzoek naar longziekten. “Omdat eventuele effecten op de FEV1-waarde soms alleen bij subpopulaties optreden, zijn deze

van de kleine luchtwegen significant toeneemt maar de FEV1-waarde niet verandert.” Postma vindt in eigen onderzoek een vergelijkbaar resultaat: “Analyse van een Nederlandse database met gegevens van astmapatiënten die inhalatiecorticosteroïden gebruiken, suggereert dat extra fijne deeltjes corticosteroïden, zelfs bij één derde deel van de dosis van gewone corticosteroïden, een betere astmacontrole bewerkstelligen.” Om de rol van kleine luchtwegen bij astma goed uit te zoeken, werkt Postma mee aan de wereldwijde ATLANTIS-studie: “We brengen alle 900 deelnemers vanaf de start zeer uitgebreid in kaart waarbij we metingen aan de grotere en kleine luchtwegen doen. Verder is de studie observationeel. Het is een tegendraads onderzoek dat ingaat tegen het idee dat er met astmaonderzoek niets meer is te bereiken.”

Pathogenese COPD Remodelering van de luchtwegen vormt maar één hoofdstuk van het ontstaansverhaal van COPD. Onderzoekster Niki Reynaert van de afdeling Longziekten van het Maastricht UMC+ vertelt over een ander hoofdstuk: de verdwijning. “De verhoogde weerstand in de luchtwegen van mensen met COPD komt niet alleen door de vorming van extra weefsel en slijm, maar ook door het verlies van weefsel”, zegt ze. Zo blijkt dat het aantal terminale bronchiolen sterk afneemt bij mensen met

“Het is een tegendraads onderzoek dat ingaat tegen het idee dat er met astmaonderzoek niets meer te bereiken is.” bij de hele groep patiënten niet meer te zien. Medicijnen falen daarom vaak bij studies met een heterogene groep patiënten waarbij de verandering in FEV1-waarde het eindpunt is.” FLUIDDA kan wel in detail meten wat er in de longen gebeurt met een CT-scan die volumeverandering in de long tijdens het in- en uitademen registreert. Deze functional respiratory imaging (FRI)-techniek maakt structuren zoals de bloedvaten, luchtwegen en longkwabben zichtbaar. “De longen zijn extreem goed in het verbergen van ziekte”, zegt Vos. “We volgden met FRI een patiënt met cystische fibrose. Na twee jaar zagen we dat de linkerbovenkwab bijna volledig door fibrose verdween. Pas enkele jaren daarna nam de FEV1-waarde van de patiënt af.” FRI blijkt een geschikt hulpmiddel bij medicijnstudies. Zo laat FRI zien dat de behandeling van astma met extra kleine deeltjes inhalatiecortico steroïden effect heeft op de kleine lucht wegen. Vos: “In een groep goed gecontroleerde astmapatiënten die overstapten op de extra fijne deeltjes, zien we dat het volume

12


emfyseem. Reynaert: “Mensen zonder emfyseem hebben ruim 22.000 terminale bronchiolen per milliliter longweefsel, mensen met panlobulair emfyseem nog maar 6000 en mensen met centrilobulair emfyseem 2000.” Reynaert en haar collega’s onderzoeken hoe de weefsels van de kleine luchtwegen en de alveoli door COPD veranderen. “Volgens het klassieke model vindt in de kleine lucht wegen toename van weefsel plaats terwijl in de alveolaire gebieden weefsel verloren gaat. Echter, we zien dat de verandering van de weefsels erg vergelijkbaar is, in beide gebieden verdwijnt weefsel terwijl in het resterende weefsel, de hoeveelheid van bijvoorbeeld collageen toeneemt. Bovendien zien we deze verandering al vroeg ontstaan bij GOLD 2-patiënten.” Hoewel haar, deels op proefdieren gebaseerde, onderzoek erg basaal is, heeft Reynaert een duidelijke boodschap voor de kliniek: “Het is beter om verlies van longfunctie te voorkomen dan om herstel te bevorderen want dat is een veel moeilijkere opgave om te bewerkstelligen.”

Heterogene ziekten Hoogleraar Longziekten van het Maastricht UMC+, Emiel Wouters, legt uit welke gevolgen de nieuwe kennis en meetmethoden voor de patiënt gaan hebben: “Uiteindelijk leidt dit tot gepersonaliseerde precisiegeneeskunde voor astma en COPD. Dit vergt eerst een nieuwe taxonomie voor deze ziekten waarbij we de geschikte behandeling voor de subtypen van astma en COPD uitzoeken. Nog te vaak worden we geconfronteerd met richtlijnen voor astma of COPD waarbij de ziektebeelden gegeneraliseerd worden. De initiële behandeling bij astma bestaat voor iedereen uit inhalatiecorticosteroïden al dan niet gecombineerd met LABA terwijl deze bij maar de helft van de patiënten een goed resultaat levert. Vergelijk het met een endocrinoloog die tevreden is als hij zijn diabetespatiënten behandelt tot een HbA1c van 10. Dat is onaanvaardbaar.” De generalisatie van astma- en COPDpatiënten bemoeilijkt ook de zoektocht naar nieuwe medicijnen zoals biologicals. Wouters: “Biologicals hebben doorgaans alleen bij

subgroepen patiënten effect. Als een studie bij een generieke groep patiënten daarom faalt, mogen we het kind niet met het badwater weggooien. Het is juist dankzij de studies met biologicals dat we meer zicht krijgen op de subgroepen en daarmee de heterogeniciteit van astma en COPD.” Meer kennis over de kleinste delen van de luchtwegen maken een verdeling van astma en COPD in subtypen mogelijk. Hoe de behandeling van elk subtype de achteruitgang van de longen kan voorkomen moet gaan blijken uit onderzoek met bijvoorbeeld meettechnieken die de kleine luchtwegen in beeld brengen. Dit artikel is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Chiesi Pharmaceuticals BV. Ir. P. Marx, wetenschapsjournalist

Steroïden bij behandeling CAP?

Wel of geen steroïden bij de behandeling van pneumonie? Naar aanleiding van een internationale trial1 en een ingezonden brief2, die in hetzelfde nummer van The Lancet verschenen, geeft prof. dr. J.W.J. (Jan-Willem) Lammers, longarts in het UMC Utrecht, een kort commentaar. “Deze internationale trial geeft aanwijzingen om geselecteerde volwassenen die wegens een communityacquired pneumonie (CAP) worden opgenomen in het ziekenhuis een aanvullende behandeling met prednison oraal 50 mg/dag gedurende zeven dagen aan te bieden.” Jaarlijks overlijden wereldwijd één miljoen kinderen aan een pneumonie. Daarmee vormt het de belangrijkste doodsoorzaak onder kinderen ≤ 5 jaar. Overigens is de ziektelast van CAP het hoogste bij mensen ≥ 65 jaar. Pneumonie wordt gekenmerkt door een inflammatoire reactie in de longen, die wordt veroorzaakt door een

pathogeen. Hierbij vullen de alveoli zich onder andere met vloeistof, waardoor de adequate oxygenatie van het lichaam wordt beperkt.2

Sneller herstel Het belangrijkste onderdeel van de behandeling van een CAP is het toedienen van

antibiotica. “Tot nu toe werd er geen aanvullende medicamenteuze therapie aanbevolen”, voegt Lammers toe. Een recente multicenterstudie rapporteerde dat een zevendaagse behandeling met dagelijks 50 mg oraal prednison leidde tot een sneller herstel en eerder ontslag uit het ziekenhuis bij volwassenen met een CAP met een wisselende ernst. Klinische stabiliteit werd gemiddeld 1,4 dagen eerder bereikt in de groep die corticosteroïden kreeg, in vergelijking met de placebogroep (4,4 versus 3,0 dagen; HR 1,33). De actief behandelde groep was gemiddeld één dag korter opgenomen. De behandeling met prednison

werd goed verdragen, hoewel er iets vaker een tijdelijke lichte tot matige hyperglykemie optrad (19 vs. 11%; OR 1,96).1 Lammers laat weten dat deze bijwerking geen nadelige gevolgen voor de patiënt heeft gehad.2 Volgens Djillali Annane (University of Versailles, Frankrijk), de briefschrijver in The Lancet, wordt door het goede ontwerp van deze trial de kans op selectiebias en mogelijke confounders geminimaliseerd. Annane vindt het bewijs voor de effectiviteit van cortico steroïden overtuigend en vindt het daarom tijd om de praktijk te veranderen, zoals in de titel van zijn brief staat vermeld.2

Werkingsmechanismen Corticosteroïden kunnen de prognose van volwassenen met CAP – waarvoor opname op de intensive care nodig is – verbeteren. Een verklaring hiervoor is dat corticosteroïden de pulmonale en systemische inflammatie verminderen. Corticosteroïden induceren onder andere een snellere en langer aanhoudende afname van de concentraties van circulerende inflammatoire markers, zoals C-reactief proteïne en interleukine(IL)-6. Bovendien nemen de aan de inflammatie gerelateerde symptomen, zoals koorts, dyspneu, tachycardie en hypoxie, sneller af bij patiënten die systemische cortico steroïden krijgen, dan bij degenen die werden behandeld met placebo. Doordat de concentraties van anti-inflammatoire markers, zoals IL-10, niet veranderen bij behandeling met cortico steroïden in de gebruikte dosering, lijkt er geen toegenomen risico op secundaire infecties.

CHIESI WENST U EEN STABIEL EN GECONTROLEERD 2016

Gunstig voordeel/risicoprofiel Het gunstige voordeel/risicoprofiel van corticosteroïden bij de behandeling van CAP – zoals gevonden in deze trial – is in lijn met enkele eerdere trials, waarvan er één is uitgevoerd in Nederland.3 Uit de gegevens van vijf van de zes trials met totaal 1.379 volwassen CAP-patiënten bleek dat de behandeling met adjuvante corticosteroïden leidde tot een afgenomen opnameduur (gemiddeld 1,10 dagen), kortere behandelduur met intraveneuze antibiotica (0,69 dagen) en een korter tijdsbeloop tot het bereiken van klinische stabiliteit (1,41 dagen). “Er is daarentegen ook een in Nederland uitgevoerd onderzoek over corticosteroïden bij CAP4, waaruit geen positief effect op de uitkomst van de behandeling naar voren kwam”, laat de Utrechtse hoogleraar weten. “Bovendien blijkt dat de patiënten in de hier beschreven studie1 minder ernstig ziek waren en dat er veel potentiële patiënten met een CAP om verschillende redenen niet aan deze studie konden of wilden deelnemen.”

Referenties 1. Blum CA, et al. Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2015 Jan 16. 2. Annane D. Corticosteroids and pneumonia: time to change practice. Lancet. 2015 Jan 16. 3. Meijvis SC, et al. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377:2023-30.

adv-2015-0378

4. Snijders D, et al. Efficacy of corticosteroids in community-acquired pneumonia: a randomized double-blind clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:975-82.

15326e-FOS - Vuurwerk-adv-192x271.5-Medidact_v2.indd 1


03-12-15 12:06


Korte berichten

Korte berichten Van twee naar één variant formoterol Astma- en COPD-patiënten krijgen regelmatig een langwerkend β-sympaticomimeticum voorgeschreven. Momenteel is formoterol dosisaerosol in Nederland verkrijgbaar in twee identieke varianten. Dit zijn Foradil® dosisaerosol en Atimos®. Deze hebben precies dezelfde samenstelling en worden door de dezelfde producent gemaakt. Foradil zal echter binnenkort niet meer te verkrijgen zijn. Atimos blijft daarentegen voor astma- en COPD-patiënten wel op de markt. Formoterol is een luchtwegverwijder die de spieren in de luchtwegen ontspant. Hierdoor haalt de patiënt gemakkelijker adem. Dit medicijn begint ongeveer 1 tot 3 minuten na inhalatie te werken. Het luchtwegverwijdende effect kan tot wel 12 uur aanhouden. Apotheekkennisbank, 3 november 2015

Referenties: 1. Samenvatting van de productkenmerken Ofev®. 2. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Eng J Med 2014; 370: 2071-82. 3. Mattei EM, Richeldi L, Collard HR. Nintedanib in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Ther Adv Respir Dis 2015; DOI:10.1177/ 1753465815579365.

behandeling, en daarna periodiek of wanneer klinisch aangewezen. Dosis aanpassing of onderbreking van de behandeling is vereist bij stijging van de ASAT of ALAT waarden tot >3 x ULN. Behandeling van patiënten met (matig) ernstige leverinsufficiëntie (Child Pugh B of C) wordt niet aanbevolen. Bloedingen: Blokkade van de VEGF-receptor is geassocieerd met een verhoogd risico op bloedingen. Patiënten met een verhoogd risico op bloedingen, waaronder patiënten die de volledige dosering van een antistollingsbehandeling gebruiken, mogen alleen worden behandeld als het verwachte voordeel opweegt tegen het potentiële risico. Complicaties bij wondgenezing: Op grond van het werkingsmechanisme kan bij nintedanib een verstoorde wondgenezing worden verwacht. Behandeling mag alleen worden gestart of – in geval van perioperatieve onderbreking – worden hervat als voldoende wondheling heeft plaatst gevonden. Maagdarmperforaties: Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van patiënten die recent een buikoperatie hebben ondergaan. Ofev mag op zijn vroegst 4 weken na een buikoperatie worden gestart. Ofev moet definitief worden gestaakt bij patiënten die een maag-darmperforatie ontwikkelen. Arteriële trombo-embolische complicaties: Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico. Onderbreking van de behandeling moet worden overwogen bij klachten die wijzen op acute myocardischemie. Veneuze trombo-embolie: Op grond van het werkingsmechanisme van nintedanib kan een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties worden verwacht. Hypertensie: nintedanib kan de bloeddruk doen stijgen. De bloeddruk moet periodiek worden gecontroleerd en indien klinisch geïndiceerd. Effect op QT interval: Gericht onderzoek met nintedanib heeft geen effect op het QTcF interval laten zien, maar omdat van andere tyrosinekinaseremmers bekend is dat ze een effect op de QT hebben is voorzichtigheid geboden bij patiënten die een verlengde QTc kunnen ontwikkelen. Allergische reacties: Ofev bevat soja-lecithine. Zwangerschap/borstvoeding: Ofev mag niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Borstvoeding moet worden gestaakt tijdens behandeling met Ofev. Rijvaardigheid: Patiënten dienen te worden geadviseerd om gedurende de behandeling met Ofev voorzichtig te zijn tijdens het rijden of bij het bedienen van machines. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen bij het gebruik van nintedanib zijn diarree, misselijkheid en braken, buikpijn, een verminderde eetlust, gewichtsverlies en stijging van leverenzymen. Voor aanwijzingen hoe te handelen bij diarree, misselijkheid/braken of leverfunctiestijgingen: zie waarschuwingen en voorzorgen. Verpakkingen: 100 mg en 150 mg zachte capsules, verpakkingen met 60 zachte capsules. Distributie: UR. Vergoeding: Aangevraagd. Nadere informatie: de volledige SmPC-tekst, productinformatie en publicaties zijn verkrijgbaar bij Boehringer Ingelheim bv, Comeniusstraat 6, 1817 MS, Alkmaar, telefoon 0800-2255889. Datum laatste herziening: 15 januari 2015.

Verkorte productinformatie Ofev® 100 mg zachte capsules en Ofev® 150 mg zachte capsules ▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Farmacotherapeutische groep: proteïnekinaseremmers. ATC: L01XE31. Samenstelling: Een capsule Ofev 100 mg bevat 100 mg nintedanib (als esilaat). Een capsule Ofev 150 mg bevat 150 mg nintedanib (als esilaat). Indicatie: Ofev is geïndiceerd bij volwassenen voor de behandeling van idiopathische pulmonale fibrose (IPF). Dosering: De aanbevolen dosering is tweemaal daags 150 mg nintedanib, met een tussenpoos van ongeveer 12 uur. De capsules moeten bij de maaltijd worden ingenomen en in zijn geheel worden doorgeslikt. De aanbevolen maximale dagdosis van 300 mg mag niet worden overschreden. Een vergeten dosis mag niet alsnog ingenomen worden. Bij aanhoudende bijwerkingen mag de dosering worden verlaagd tot 100 mg nintedanib tweemaal daags. Aanpassing van de dosering op grond van leeftijd is niet nodig; dit geldt eveneens bij lichte of matige nierinsufficiëntie en lichte leverinsufficiëntie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor nintedanib, pinda’s of soja, of voor één van de hulpstoffen. Interacties: Nintedanib is een substraat van P-gp. Krachtige P-gp-remmers (o.a. ketoconazol, erythromycine en ciclosporine) kunnen de blootstelling aan nintedanib verhogen. Krachtige P-gp-inductoren (o.a. rifampicine, carbamazepine, fenytoïne en sint janskruid) kunnen de blootstelling aan nintedanib verlagen. De kans op een geneesmiddelinteractie via het CYP-systeem wordt gering geacht omdat slechts een klein deel van de biotransformatie van nintedanib verloopt via CYP-routes. Waarschuwingen en voorzorgen: Behandeling met Ofev dient te worden ingesteld door artsen met ervaring in de diagnostiek en behandeling van IPF. Diarree: Diarree dient bij de eerste tekenen te worden behandeld met voldoende vochtinname en anti-diarreemiddelen (bijv. loperamide). Onderbreking van de behandeling kan nodig zijn. De behandeling met Ofev kan worden hervat met een lagere dosering (100 mg tweemaal daags) of met de volledige dosering (150 mg tweemaal daags). Als de diarree ondanks symptomatische behandeling aanhoudt, moet de behandeling worden gestaakt. Misselijkheid en braken: Als de misselijkheid en het braken ondanks symptomatische behandeling aanhouden, gelden dezelfde aanbevelingen als bij diarree. Leverfunctie: Toediening van nintedanib kan gepaard gaan met een stijging van de leverenzymen (ALAT, ASAT, AF, GGT) en van de bilirubinespiegel. De verhogingen zijn reversibel en gaan niet gepaard met klinisch manifeste leverziekte. Levertransaminase- en bilirubinespiegels moeten worden bepaald vóór aanvang van de

Azitromycine preventief voor ernstige LLWI Verkorte Productinformatie Anoro® Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden.

Samenstelling: Anoro bevat per afgegeven dosis 65 microgram umeclidiniumbromide overeenkomend met 55 microgram umeclidinium en 22 microgram vilanterol (als trifenataat). Indicatie: bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling ter verlichting van symptomen bij volwassen patiënten met een chronische obstructieve longziekte (COPD). Dosering: volwassenen van Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het 18 jaar en ouder: de aanbevolen dosering is één inhalatie Anoro 55/22 microgram Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige eenmaal daags. Anoro moet elke dag op hetzelfde tijdstip worden toegediend. productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken De maximale dosering is één inhalatie eenmaal daags. Bij patiënten die ouder (26 maart 2015). zijn dan 65 jaar of bij patiënten met een nierfunctiestoornis of met een lichte of matige leverfunctiestoornis, is geen dosisaanpassing nodig. Bij patiënten met GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte een ernstige leverfunctiestoornis is voorzichtigheid geboden. Contra-indicaties: Productinformatie (maart 2015) overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of hulpstoffen. Waarschuwingen: mag niet worden gebruikt bij patiënten met astma. Anoro kan paradoxaal bronchospasme veroorzaken. De behandeling moet onmiddellijk worden gestaakt Verkorte Productinformatie Relvar Ellipta® als paradoxaal bronchospasme optreedt en indien nodig moet een alternatieve behandeling worden gestart. Anoro is niet geïndiceerd voor de behandeling van Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. acute episoden van bronchospasme. Wanneer de COPD verslechtert tijdens de Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. behandeling met Anoro dienen de patiënt en het COPD-behandelingsregime Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle opnieuw te worden beoordeeld. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik door vermoedelijke bijwerkingen te melden. patiënten met ernstige cardiovasculaire aandoeningen of met urineretentie of nauwekamerhoekglaucoom. Indien Anoro wordt gebruikt in combinatie met Samenstelling: Relvar Ellipta bevat per afgegeven dosis 22 microgram vilanterol andere geneesmiddelen die eveneens de potentie hebben om hypokaliëmie te (als trifenataat) en 92 of 184 microgram fluticasonfuroaat. Indicatie: Astma veroorzaken, moet dit met voorzichtigheid gebeuren. Bij diabetische patiënten (sterktes 92/22 en 184/22): reguliere behandeling van astma bij volwassenen moet in het begin van de behandeling met Anoro de plasmaglucosespiegel en adolescenten vanaf 12 jaar, voor wie het gebruik van een gecombineerd nauwkeurig worden bewaakt. Anoro moet met voorzichtigheid worden geneesmiddel (langwerkende β2-agonist en geïnhaleerde corticosteroïde) gebruikt bij patiënten met convulsieve aandoeningen of thyrotoxicose en bij geschikt is (patiënten bij wie de astma niet voldoende onder controle is met patiënten die ongewoon gevoelig reageren op β2-adrenerge agonisten. Anoro bevat lactose. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactosegeïnhaleerde corticosteroïden en geïnhaleerde kortwerkende β2-agonisten intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie mogen ‘naar behoefte’). COPD (alleen sterkte 92/22): symptomatische behandeling van volwassenen van 18 jaar en ouder met COPD met een FEV1 < 70% van de dit geneesmiddel niet gebruiken. Interacties: gelijktijdig gebruik van zowel voorspelde normale waarde (na bronchusverwijder) met een geschiedenis van niet-selectieve als selectieve bèta-adrenerge receptorantagonisten dient te exacerbaties ondanks regelmatige bronchusverwijdende behandeling. Dosering: worden vermeden, tenzij er dwingende redenen zijn voor het gebruik ervan. Astma: volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder: eenmaal daags één Gelijktijdige toediening van krachtige CYP3A4-remmers (bijv. ketoconazol, inhalatie Relvar Ellipta 92/22. Als niet voldoende controle wordt bereikt kan de claritromycine, itraconazol, ritonavir, telitromycine) kan leiden tot toegenomen dosis worden verhoogd tot 184/22. De dosis moet worden getitreerd naar de systemische blootstelling aan vilanterol en voorzichtigheid wordt aangeraden laagste dosis waarbij een effectieve controle van de symptomen wordt behouden. omdat dit zou kunnen leiden tot een hogere kans op bijwerkingen. Er wordt geen Als symptomen optreden in de periode tussen doseringen dient een geïnhaleerde, klinisch relevante geneesmiddeleninteractie verwacht wanneer Anoro gelijktijdig kortwerkende β2-agonist te worden genomen voor directe verlichting. COPD: wordt toegediend met CYP2D6-remmers of wanneer het wordt toegediend volwassenen van 18 jaar en ouder: eenmaal daags één inhalatie van Relvar Ellipta aan patiënten met een genetisch deficiënte CYP2D6-activiteit (slechte 92/22. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor een van de werkzame stoffen metaboliseerders). Er wordt geen klinisch relevante geneesmiddeleninteractie of hulpstoffen. Waarschuwingen: Relvar Ellipta mag niet worden gebruikt voor verwacht wanneer Anoro gelijktijdig wordt toegediend met P-gp-remmers. de behandeling van acute astmasymptomen of een acute exacerbatie van COPD De gelijktijdige toediening van Anoro en andere langwerkende muscarine waarvoor een snel- en kortwerkende bronchusverwijder nodig is. Patiënten antagonisten, langwerkende β2-adrenerge agonisten of geneesmiddelen die een van deze middelen bevatten wordt niet aanbevolen omdat het mogelijk de moeten niet stoppen met de behandeling met fluticasonfuroaat/vilanterol bekende bijwerkingen van geïnhaleerde muscarine antagonisten of β2-adrenerge voor astma of COPD zonder toezicht door een arts, omdat symptomen kunnen agonisten kan versterken. Een gelijktijdige behandeling van hypokaliëmie met terugkomen na staken van de behandeling. Tijdens de behandeling met Relvar methylxanthinederivaten, steroïden of niet-kaliumsparende diuretica, kan Ellipta kunnen astmagerelateerde bijwerkingen en exacerbaties optreden. Een het mogelijk hypokaliëmische effect van β2-adrenerge agonisten versterken. paradoxaal bronchospasme kan optreden met een directe toename van piepen Daarom is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van deze geneesmiddelen na toediening. Dit moet direct worden behandeld met een kortwerkende

14


geïnhaleerde bronchusverwijder. Gebruik van Relvar Ellipta moet direct worden gestaakt. Cardiovasculaire effecten, zoals hartritmestoornissen (bijv. supraventriculaire tachycardie en extrasystolen) kunnen worden waargenomen bij Relvar Ellipta. Relvar Ellipta moet met voorzichtigheid worden gebruikt door patiënten met een ernstige hart- en vaataandoening, of met afwijkingen in het hartritme, thyrotoxicose of niet gecorrigeerde hypokaliëmie of door patiënten met een predispositie voor lage serum-kaliumwaarden. Bij patiënten met een matige tot ernstige leverfunctiestoornis moet de dosis van 92/22 microgram worden gebruikt en zij moeten gecontroleerd worden op systemische corticosteroïdgerelateerde bijwerkingen. Fluticasonfuroaat/vilanterol moet met voorzichtigheid worden toegediend bij patiënten met longtuberculose of bij patiënten met chronische of onbehandelde infecties. Er is melding gemaakt van verhoogde bloedglucosewaarden bij diabetespatiënten. Een toename van pneumonie is waargenomen bij patiënten met COPD. Bij de hogere dosis 184/22 kwam pneumonie vaak voor bij patiënten met astma.De hoeveelheid lactose per afgegeven dosis bedraagt 25 mg. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lap-lactasedeficiëntie of glucosegalactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Interacties: gelijktijdig gebruik van zowel niet-selectieve als selectieve β2-adrenerge receptorantagonisten moet worden vermeden tenzij er dwingende redenen zijn om deze te gebruiken. Gelijktijdige toediening van krachtige CYP3A4remmers zoals ketoconazol en ritonavir kan leiden tot toegenomen systemische blootstelling aan zowel fluticasonfuroaat als vilanterol en dient te worden vermeden. Relvar Ellipta moet niet worden gebruikt in combinatie met andere langwerkende β2-adrenerge agonisten of geneesmiddelen die langwerkende β2adrenerge agonisten bevatten. Zwangerschap: het gebruik van Relvar Ellipta door zwangere vrouwen moet alleen worden overwogen als het verwachte voordeel voor de moeder groter is dan elk mogelijk risico voor de foetus. Borstvoeding: Er is onvoldoende informatie over de uitscheiding van de werkzame stoffen en/of hun metabolieten in de moedermelk. Een risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Bijwerkingen: zeer vaak: hoofdpijn, nasofaryngitis; vaak: pneumonie, bovenste luchtweginfectie, bronchitis, griep, candidiasis van de mond en de keel, orofaryngeale pijn, sinusitis, faryngitis, rhinitis, hoesten, dysfonie, abdominale pijn, artralgie, rugpijn, botbreuken, pyrexie; soms: extrasystolen; zelden: overgevoeligheidreacties waaronder anafylaxie, angio-oedeem, rash en urticaria, hartkloppingen, tachycardie.Verpakking: een verpakking Relvar Ellipta bevat 30 doses. Aflevering: U.R. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (juni 2015).

Indicatie: bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling ter verlichting van symptomen bij volwassen patiënten van 18 jaar en ouder met een chronische obstructieve longziekte (COPD). Dosering: de aanbevolen dosering is één inhalatie Incruse eenmaal daags steeds op hetzelfde tijdstip van de dag. De maximale dosering is één inhalatie eenmaal daags. Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten die ouder zijn dan 65 jaar of bij patiënten met een nierfunctiestoornis of met een lichte of matige leverfunctiestoornis. Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis is voorzichtigheid geboden. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stof of hulpstoffen. Waarschuwingen/voorzorgen: mag niet worden gebruikt bij patiënten met astma. Incruse kan paradoxaal bronchospasme veroorzaken. De behandeling moet onmiddellijk worden gestaakt als paradoxaal bronchospasme optreedt en indien nodig moet een alternatieve behandeling worden gestart. Incruse mag niet worden gebruikt voor de behandeling van acute episoden van bronchospasme. Wanneer de COPD verslechtert tijdens de behandeling met Incruse dienen de patiënt en het COPD-behandelingsregime opnieuw te worden beoordeeld. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik door patiënten met ernstige cardiovasculaire aandoeningen (in het bijzonder hartaritmieën) of met urineretentie of nauwekamerhoekglaucoom. Incruse bevat lactose. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lapplactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Interacties: De gelijktijdige toediening van Incruse en andere langwerkende muscarine antagonisten of geneesmiddelen die deze stofklasse bevatten is niet onderzocht en wordt niet aangeraden omdat het de bekende bijwerkingen van geïnhaleerde muscarine antagonisten kan versterken. Er wordt geen klinisch relevante geneesmiddeleninteractie verwacht wanneer Incruse gelijktijdig wordt toegediend met CYP2D6-remmers of wanneer het wordt toegediend aan personen met een genetisch deficiënte CYP2D6-activiteit (slechte metaboliseerders). Er wordt geen klinisch relevante geneesmiddeleninteractie verwacht wanneer Incruse gelijktijdig wordt toegediend met P-gp-remmers. Zwangerschap: mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als het verwachte voordeel voor de moeder het mogelijke risico voor de foetus rechtvaardigt. Borstvoeding: Het is niet bekend of umeclidiniumbromide in de moedermelk wordt uitgescheiden. Risico voor met moedermelk gevoede pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Bijwerkingen: vaak: nasofaryngitis, bovenste luchtweginfectie, urineweginfectie, sinusitis, hoofdpijn, tachycardie, hoesten, soms: faryngitis, atriale fibrillatie, idioventriculair ritme, supraventriculaire tachycardie, supraventriculaire extrasystolen, constipatie, droge mond, rash. Verpakking: de Incruse Ellipta-inhalator bevat 30 doses. Aflevering: U.R.

GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (juli 2015)

Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (23 april 2015).

Verkorte Productinformatie Incruse®

GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (20 augustus 2015)

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Samenstelling: Incruse bevat per afgegeven dosis 65 microgram umeclidiniumbromide (overeenkomend met 55 microgram umeclidinium).

Samen maken we longzorg beter.

App voor COPD-patiënten Samen met ongeveer 100 COPDpatiënten ontwikkelde Novartis een applicatie voor de smartphone en tablet, genaamd de Volari-app; een uitgebreide en gebruiksvriendelijke applicatie voor de smartphone en tablet die inzicht geeft in de dagelijkse leefstijl van COPD-patiënten en ze helpt en stimuleert om de ziekte beter te managen. De app houdt aan de hand van persoonlijk vastgestelde doelen scores bij van de zes belangrijkste onderdelen die het leven van een COPD-patiënt beïnvloeden: rookgedrag, medicatie-inname, waterconsumptie, het aantal minuten lichaamsbeweging, de kwaliteit van de nachtrust en de mate van klachten. Daarnaast wordt er een vraag gesteld over hoe iemand zich voelt. Omdat het invullen hiervan tot meer bewustwording leidt, heeft dit een stimulerende werking op het streven naar een beter ziektemanagement. Tevens is in de app een beloningssysteem ingebouwd voor goed gedrag. Daarmee hopen de ontwikkelaars de gebruikers te motiveren om vaker in te loggen en vragen te beantwoorden. Verder is in de app veel informatie te vinden over COPD. De app is vrij toegankelijk en gratis te downloaden in Google Play en de App Store. Edelman, 27 oktober 2015

in combinatie met Anoro. Zwangerschap: mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als het verwachte voordeel voor de moeder het mogelijke risico voor de foetus rechtvaardigt. Borstvoeding: Het is niet bekend of umeclidinium of vilanterol in de moedermelk worden uitgescheiden. Andere β2-adrenerge agonisten zijn echter wel aangetroffen in moedermelk. Risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Bijwerkingen: vaak: urineweginfectie, sinusitis, nasofaryngitis, faryngitis, bovenste luchtweginfectie, hoofdpijn hoesten, orofaryngeale pijn, constipatie, droge mond, soms: atriale fibrillatie, supraventriculaire tachycardie, idioventriculair ritme, tachycardie, supraventriculaire extrasystoles, rash. Verpakking: de Anoro Ellipta-inhalator bevat 30 doses. Aflevering: U.R.

Refenties: 1. SmPC Anoro, GSK 2015 2. SmPC Relvar, GSK 2014 3. SmPC Incruse, GSK 2015


Prod. okt. 2015 NL/INC/0016/15(1)

Jonge kinderen kunnen recidiverende ernstige episodes van lageluchtweg infectie (LLWI) meemaken. Meestal gaat dit om virale infecties, maar ook bacteriën kunnen een rol spelen in de pathogenese. Derhalve hebben Bacharier et al. onderzocht of starten met antibiotische azitromycine behandeling nog voordat ernstige LLWI symptomen zijn ontstaan, bij kinderen die bekend zijn met recidiverende LLWI, progressie van een dergelijke episode kan voorkomen. 307 kinderen werden behandeld met azitromycine en 300 kinderen met placebo. Uit resultaten bleek dat behandeling met azitromycine heeft geleid tot een risicoreductie van progressie naar ernstige LLWI in vergelijking met placebo (HR 0,64, p = 0,04). Om deze behandeling eventueel te introduceren is eerst nog onderzoek naar azitromycineresistentie in dergelijke gevallen geïndiceerd. JAMA, 17 november 2015

Verkorte productinformatie FOSTER NEXThaler® 100/6 microgram/dosis, inhalatiepoeder Samenstelling en farmaceutische vorm: beclometasondipropionaat anhydraat 100 microgram en formoterolfumaraatdihydraat 6 microgram per dosis inhalatiepoeder. Indicatie: ASTMA: Onderhoudsbehandeling van astma wanneer het gebruik van een combinatie van een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende bèta-2-agonist geschikt wordt geacht bij patiënten wier astma niet adequaat onder controle is met een inhalatiecorticosteroïd en (zonodig) een kortwerkende bèta-2-agonist of bij patiënten bij wie klachten al adequaat onder controle zijn met een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende bèta-2-agonist. Uitsluitend voor volwassen patiënten. COPD: Symptomatische behandeling van patiënten met ernstig COPD (FEV1 < 50% van voorspelde normaalwaarde) en herhaalde exacerbaties in de anamnese, met significante symptomen ondanks reguliere therapie met langwerkende bronchodilatoren. Dosering en wijze van toediening: ASTMA: Tweemaal daags 1-2 inhalaties. Maximaal 4 inhalaties/dag. COPD: tweemaal daags twee inhalaties. Bestemd voor inhalatie. De totale dagdosering beclometasondipropionaat in Foster NEXThaler is lager dan bij niet-extrafijne beclometasondipropionaat bevattende middelen. Contra-indicatie: Overgevoeligheid voor beclometasondipropionaat, formoterolfumaraatdihydraat of één van de hulpstoffen. Speciale waarschuwingen en voorzorgen: Relevante klinische gegevens over het gebruik voor de behandeling van acute astma-aanvallen ontbreken. Instrueer de patiënt voor het juiste gebruik van de inhalator. Na gebruik de mond goed spoelen. Dagelijks volgens voorschrift gebruiken, ook bij afwezigheid van symptomen. Niet als eerste behandeling voor astma gebruiken. Therapie niet starten tijdens exacerbatie of sterk verergerend of acuut verslechterend astma. Gebruik de laagst effectieve dosis. Behandeling niet abrubt staken. Adviseer patiënten altijd hun kortwerkende bronchusverwijder bij de hand te hebben. Evt. optredende paradoxale bronchospasmen direct behandelen met een snelwerkende inhalatiebronchusverwijder. Voorzichtig toedienen aan patiënten met actieve of latente pulmonaire tuberculose, of schimmel- en virusinfecties van de luchtwegen. Langdurige behandeling met hoge doses inhalatiecorticosteroïden kan tot bijniersuppressie en acute bijniercrisis leiden. Voorzichtig gebruiken (eventueel onder controle) bij patiënten met cardiale aritmieën, m.n. derdegraads AV- blok en tachyaritmieën, idiopathische subvalvulaire aortastenose, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, ernstige hartziekte, acuut MI, ischemische hartziekte, congestief

Verkorte productinformatie Eliquis 2,5 en 5 mg filmomhulde tabletten Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Samenstelling: elke filmomhulde tablet bevat 2,5 mg of 5 mg apixaban. Farmacotherapeutische categorie: Direct factor Xa inhibitors ATC‑code: B01AF02. Indicaties 2,5 mg: Preventie van veneuze trombo‑embolische voorvallen (VTE) bij volwassen patiënten die een electieve heup‑ of knievervangingsoperatie hebben ondergaan. Indicaties 2,5 en 5 mg: Preventie van beroerte en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet‑valvulair atriumfibrilleren (nvAF), met een of meer risicofactoren, zoals een eerdere beroerte of transiënte ischemische aanval (TIA); leeftijd ≥ 75 jaar; hypertensie; diabetes mellitus; symptomatisch hartfalen (NYHA klasse ≥ II). Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonaire embolie (PE) en preventie van herhaalde DVT en PE bij volwassenen (zie rubriek 4.4 voor hemodynamisch instabiele PE patiënten). Dosering en toediening Preventie van VTE (VTEp): electieve heup- of knievervangingsoperatie: De aanbevolen dosis Eliquis is tweemaal daags 2,5 mg, oraal in te nemen. De aanvangsdosis dient 12 tot 24 uur na de operatie te worden ingenomen. Artsen kunnen de mogelijke voordelen van eerdere antistolling voor VTE profylaxe en het postoperatieve bloedingsrisico in overweging nemen bij het besluit inzake toediening binnen dit tijdsinterval. De aanbevolen duur van de behandeling is 32 tot 38 dagen bij heupvervanging en 10 tot 14 dagen bij knievervanging. Preventie van beroerte en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (nvAF): De aanbevolen dosis van Eliquis is tweemaal daags 5 mg oraal. Bij patiënten met nvAF en minstens twee van de volgende eigenschappen: leeftijd ≥ 80 jaar, lichaamsgewicht ≤ 60 kg, of serumcreatinine ≥ 1,5 mg/dl (133 micromol/l) is de aanbevolen dosis van Eliquis tweemaal daags 2,5 mg oraal. Behandeling van DVT, behandeling van PE en preventie van herhaalde DVT en PE (VTEt): De aanbevolen dosis van Eliquis voor de behandeling van acute DVT en behandeling van PE is tweemaal daags 10 mg oraal genomen gedurende de eerste 7 dagen, gevolgd door tweemaal daags 5 mg oraal genomen. Zoals volgens de beschikbare medische richtlijnen dient een korte behandelduur (minstens 3 maanden) gebaseerd te zijn op transciënte risicofactoren (bijvoorbeeld operatie, trauma, immobilisatie). De aanbevolen dosis van Eliquis voor de preventie van herhaalde DVT en PE is tweemaal daags 2,5 mg oraal genomen. Als preventie van herhaalde DVT is geïndiceerd, dient met tweemaal daags 2,5 mg te worden gestart na het afronden van de 6 maanden behandeling met Eliquis 5 mg tweemaal daags of met een andere anticoagulans, zoals hieronder weergegeven: ‑ Behandeling van DVT of PE: doseringsschema 10 mg tweemaal daags gedurende de eerste 7 dagen (maximale dagelijkse dosering 20 mg) gevolgd door 5 mg tweemaal daags; ‑ Preventie van herhaalde DVT en/of PE na afronden van 6 maanden behandeling van DVT of PE: doseringsschema 2,5 mg tweemaal daags (maximale dagelijkse dosering 5 mg). De duur van de totale behandeling dient per individu te worden bepaald na zorgvuldig afwegen van het behandelvoordeel tegen het risico op bloedingen. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Klinisch significante actieve bloedingen. Leverziekte die gepaard gaat met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico. Laesie of aandoening met een verhoogd risico op ernstige bloedingen zoals huidige of recente gastro‑intestinale ulceratie, aanwezigheid van maligne neoplasmata met een hoog risico op bloedingen, recent letsel aan hersenen of ruggenmerg, recente operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen, recente intracraniale bloeding, aanwezigheid van of verdenking van oesofageale varices, arterioveneuze malformaties, vasculaire aneurysma’s of ernstige vasculaire afwijkingen in de hersenen of in het ruggenmerg.

900569

1003494

hartfalen, occlusieve vaatziekten, met name arteriosclerose, arteriële hypertensie en aneurysma. Betracht voorzichtigheid bij patiënten die (vermoedelijk) verlengd QTc-interval, dat door formoterol zelf ook kan worden veroorzaakt. Voorzichtigheid is vereist bij thyrotoxicose, diabetes mellitus, feochromocytoom en onbehandelde hypokaliëmie. Bèta-2-agonisten kunnen tot ernstige hypokaliëmie leiden. Dit kan bij ernstig astma door hypoxie worden versterkt. Bevat lactose dat kleine hoeveelheid melkeiwitten kan bevatten, die allergische reacties kunnen veroorzaken. Interacties: Vermijd bètablokkers (w.o. oogdruppels) aangezien het effect van formoterol zal afnemen of verdwijnen. Concomitant gebruik van andere bèta-adrenerge geneesmiddelen kan potentieel additieve effecten hebben. Wees derhalve voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van theofylline of andere bèta-adrenergica. Concomitante behandeling met kinidine, disopyramide, procaïnamide, fenothiazinen, antihistaminica, MAO-remmers en tricyclische antidepressiva kunnen het QTc-interval verlengen en het risico op ventriculaire aritmieën verhogen. L-dopa, L-thyroxine, oxytocine en alcohol kunnen de cardiale tolerantie tov bèta-2-sympathicomimetica verminderen. MAO-remmers waaronder middelen met dezelfde eigenschappen zoals furazolidin en procarbazine kunnen hypertensieve reacties versneld teweegbrengen. Er is een verhoogd risico op aritmieën bij patiënten die tevens anesthesie krijgen met gehalogeneerde koolwaterstoffen. Xanthine-derivaten, steroïden of diuretica kunnen een eventueel hypokaliëmisch effect van bèta-2-agonisten versterken. Bijwerkingen: Vaak (1/10-1/100): tremor; soms (1/100-1/1.000): nasofaryngitis, orale candidiasis, hypertriglyceridaemie, hoofdpijn, tachycardie, sinusbradycardie, angina pectoris, myocardischemie, keelirritatie, astmatische exacerbatie, dyspnoe, orofaryngeale pijn, dysfonie, hoesten, nausea, vermoeidheid, geïrriteerdheid, verlenging QT-interval op ECG, verlaging van vrij cortisol in de urine, verlaging van cortisol in het bloed, verhoging van kalium in het bloed, verhoging bloedglucose, slechte r-top progressie op het ECG. Typische bijwerkingen voor formoterol: palpitaties, atriumfibrilleren, venticulaire extrasystolen, mogelijk ernstige verhogingen van kalium, spierkrampen en myalgie. Meldt bijwerkingen aan LAREB: www.lareb.nl. Bewaren: geen bijzonderheden. Afleverstatus: UR. Registratienr: RVG 110104. Vergoeding en prijzen: Foster NEXThaler wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor de prijs: zie Z-index. Registratiehouder: Chiesi Pharmaceuticals BV, Lange Kleiweg 52J, 2288 GK Rijswijk. Datum:19-10-2015.

Gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen (ongefractioneerde heparine, laag moleculair gewicht heparine, heparinederivaten, orale antistollingsmiddelen), behalve in het specifieke geval van veranderen van anticoagulans of indien ongefractioneerde heparine bij een centraal veneuze of arteriële katheter. Patiënten met zeldzame erfelijke problemen met galactose‑intolerantie, Lapp‑lactasedeficiëntie of glucose‑galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen: Eliquis‑patiënten dienen nauwlettend te worden gecontroleerd op tekenen van bloedingen. Het wordt aangeraden het middel met voorzichtigheid te gebruiken bij aandoeningen met een verhoogd risico op bloeding. Toediening dient te worden stopgezet als ernstige bloeding optreedt. Het gelijktijdig gebruik van Eliquis met plaatjesaggregatieremmers verhoogt het risico op bloedingen. Voorzichtigheid moet worden betracht als patiënten gelijktijdig behandeld worden met NSAID’s, waaronder acetylsalicylzuur. De veiligheid en werkzaamheid van Eliquis zijn niet onderzocht bij patiënten met een prothetische hartklep, met of zonder atriumfibrilleren. Het gebruik van Eliquis wordt daarom niet aanbevolen onder deze omstandigheden. Behandeling met Eliquis dient minstens 48 uur gestaakt te worden voorafgaand aan een electieve operatie of invasieve procedures met een matig of hoog bloedingsrisico en 24 uur in het geval van een laag bloedingsrisico. Behandeling met apixaban dient zo snel mogelijk opnieuw te worden gestart na de invasieve procedure of operatieve interventie (zodra de klinische situatie dit toestaat en adequate hemostase bereikt is). Wanneer neuraxiale anesthesie of spinale/epidurale punctie wordt toegepast, lopen patiënten die ter preventie van trombo‑embolische complicaties met antitrombotica worden behandeld, het risico op een epiduraal of spinaal hematoom dat kan resulteren in langdurige of permanente paralyse. Eliquis wordt niet aanbevolen als een alternatief voor ongefractioneerde heparines bij patiënten met pulmonaire embolie die hemodynamisch instabiel zijn of die trombolyse of pulmonale embolectomie ondergaan, omdat de veiligheid en werkzaamheid van apixaban niet zijn vastgesteld in deze klinische situaties. De werkzaamheid en veiligheid van apixaban in de behandeling van DVT, behandeling van PE en de preventie van herhaalde DVT en PE (VTEt) bij patiënten met actieve kanker zijn niet vastgesteld. Beperkte klinische gegevens bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15 –29 ml/min) toont aan dat apixabanplasmaconcentraties zijn verhoogd bij deze patiënten en dit kan leiden tot een verhoogd bloedingsrisico. Voor de preventie van VTE bij electieve knie‑ of heupvervangingsoperatie (VTEp), voor de behandeling van DVT, behandeling van PE en preventie van herhaalde DVT en PE (VTEt), dient apixaban met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15‑29 ml/min) (zie rubriek 4.2 en 5.2). Voor de preventie van beroerte en systemische embolie bij patiënten met NVAF dienen patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15‑29 ml/min) en patiënten met serumcreatinine ≥ 1.5 mg/dl (133 micromol/l), in combinatie met een leeftijd ≥ 80 jaar of een lichaamsgewicht ≤ 60 kg, ook de lagere dosis apixaban 2,5 mg tweemaal daags te krijgen (zie rubriek 4.2). Omdat er geen klinische ervaring is bij patiënten met een creatinineklaring < 15 ml/min of bij patiënten die dialyse ondergaan, wordt apixaban niet aangeraden bij deze patiënten (zie rubrieken 4.2 en 5.2). Een laag lichaamsgewicht (< 60 kg) kan het risico op bloedingen doen toenemen. Eliquis is gecontra‑indiceerd bij patiënten met leverziekte die gepaard gaat met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico. Het middel wordt niet aangeraden bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie. Het dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met lichte of matige

Netherlands

54.00

leverinsufficiëntie (Child Pugh A of B) en bij patiënten met verhoogde leverenzymen ALAT/ASAT >2 x ULN of totaal bilirubine ≥1,5 x ULN. Voordat de behandeling met Eliquis wordt gestart, dient een leverfunctietest te worden uitgevoerd. Bij patiënten die gelijktijdige systemische behandeling met sterke inductoren van zowel CYP3A4 als P‑gp krijgen, zijn de volgende aanbevelingen van toepassing: ‑ voor de preventie van VTE bij electieve heup of knievervangingsoperatie, voor de preventie van beroerte en systemische embolie bij patiënten met NVAF en voor de preventie van herhaalde DVT en PE dient apixaban met voorzichtigheid te worden gebruikt; ‑ voor de behandeling van DVT en PE dient apixaban niet te worden gebruikt omdat de werkzaamheid verminderd kan zijn. Apixaban wordt niet aangeraden tijdens zwangerschap of borstvoeding. Bijwerkingen: Vaak voorkomende bijwerkingen waren bloedingen, contusie, epistaxis en hematoom (zie tabel 2 van de SPC voor het bijwerkingenprofiel en frequenties per indicatie). Het gebruik van Eliquis kan gepaard gaan met een verhoogd risico op occulte of met het blote oog zichtbare bloedingen vanuit een weefsel of orgaan, wat kan resulteren in posthemorragische anemie. Afleverstatus: U.R. Vergoeding en prijzen: Volledig vergoed. Voor volledige productinformatie, zie geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (SPC) op www.b-ms.nl. Bristol-Myers Squibb B.V., Orteliuslaan 1000, 3528 BD Utrecht, versie augustus 2015 (SmpC augustus 2015). DVT = diepe veneuze trombose PE = pulmonale embolie RRR = relatieve risicoreductie VTE = veneuze trombo-embolie *Eliquis® (apixaban): een orale, directe factor Xa-remmer, geïndiceerd voor: – Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet‑ valvulair atriumfibrilleren (nvAF) en één of meerdere risicofactoren zoals een doorgemaakt(e) CVA of transient ischaemic attack (TIA), leeftijd ≥75 jaar, hypertensie, diabetes mellitus, symptomatisch hartfalen (NYHA‑klasse ≥II)1 – Behandeling van diepe veneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE), en preventie van recidiverende DVT en PE bij volwassenen1 – Preventie van veneuze trombo‑embolie (VTE) bij volwassen patiënten die een electieve heup‑ of knievervangende operatie hebben ondergaan1 † Goedgekeurd in alle lidstaten van de Europese Unie (EU), IJsland en Noorwegen. Referenties: 1. Samenvatting van de productkenmerken van Eliquis® (apixaban). juli 2014. Te raadplegen op http://www.ema.europa.eu. 2. Agnelli G et al. N Engl J Med 2013; 369: 799–808. 3. Agnelli G et al. N Engl J Med 2013; 368: 699–708. Aanmaakdatum: Januari 2015 Jobcode: 15.ELI.44.20. www.eliquis.nl

192.00

12/10/2015

TREM-receptoren

TREM-receptoren spelen rol bij longontsteking en astma De rol van de eiwitten TREM-1 en TREM-2 bij longontsteking en astma blijkt minder zwart-wit dan altijd werd gedacht. Dr. Tijmen Hommes concludeert dat na zijn promotieonderzoek met verschillende muismodellen. Hommes promoveerde 13 november van dit jaar aan de Universiteit van Amsterdam. TREM-1 en TREM-2 (triggering receptor expressed on myeloid cells) zijn twee receptoren op witte bloedcellen. TREM-1 werd altijd gezien als een eiwit dat de afweer versterkt, en TREM-2 als een eiwit dat juist het tegenovergestelde doet. “Het idee was dat sepsis, dat vaak vanuit longontsteking ontstaat, kan worden geremd en genezen door TREM-1 te remmen. Bij muizen met sepsis blijkt dat inderdaad zo te zijn. Maar voor longontsteking was het minder duidelijk. Misschien is daar TREM-1 juist nodig om de lokale afweer te versterken. Dat is wat in mijn onderzoek inderdaad is gebleken. TREM-1-knock-outmuizen met longontsteking doen het slechter dan normale muizen. Ze hebben meer bacteriën in hun longen, bloed en andere organen.”

gramnegatief, maar daar vonden we geen verschil. Misschien is dit te verklaren doordat het twee totaal verschillende bacteriën zijn. Het is dus niet bij voorbaat goed of slecht om wel of geen TREM-1 of TREM-2 te hebben. De rol van deze receptoren is afhankelijk van het ziektemodel.” De receptoren zijn veelbelovende targets in de ontwikkeling van medicijnen tegen onder andere infectieziekten. Maar gezien zijn bevindingen pleit Hommes vooralsnog voor terughoudendheid bij de behandeling van patiënten: “We moeten niet zo maar gaan behandelen met remmers of agonisten van TREM-1 of TREM-2. Het is nog niet duidelijk voor welke patiënten dat geschikt is.”

Rol bij allergische ontsteking Onverwachte uitkomst Dat laatste komt door een verminderde afweerreactie. Hommes vond dat bij pneumokokkenpneumonie de vroege afweerreactie wordt versterkt door TREM-1. Muizen zonder TREM-1 hebben veel minder ontstekingseiwitten in de longen en minder influx van neutrofiele granulocyten. Dat wordt ook gezien bij Klebsiella-pneumoniae. Hommes heeft deze ziektebeelden ook onderzocht met TREM-2-knock-outmuizen, maar daarbij is het mechanisme minder duidelijk. Bij Klebsiella-pneumonie is er geen verschil tussen knock-out- en normale muizen. Een onverwachte uitkomst vond Hommes met het derde pneumoniemodel dat hij onderzocht: melioïdose. “Dat is een tropische ziekte, veroorzaakt door de bacterie Burkholderia pseudomallei. De ziekte komt veel voor in Zuidoost-Azië en Australië. Het is een heel heftig ziektebeeld, een gramnegatieve sepsis die vaak ontstaat vanuit longontsteking. Het blijkt dat TREM-2-knockoutmuizen met dit ziektebeeld ontzettend goed beschermd zijn. Ze blijven veel langer leven doordat ze minder ontsteking hebben. Dat is opvallend. Klebsiella-pneumonie is ook

Hommes heeft ook onderzoek gedaan met een muismodel voor astma, eveneens met knock-outmuizen. Het is nog niet eerder onderzocht wat de rol is van TREM-1 en TREM-2 bij een allergische ontsteking. Maar deze eiwitten beïnvloeden toll-likereceptoren (TLR) waarvan de afgelopen jaren bekend is geworden dat ze een rol spelen bij allergische ontstekingen zoals astma. “Daarom hadden we het idee dat TREM-receptoren misschien ook werkzaam zijn bij astma. We zagen dat muizen zonder TREM-1 veel milder astma hebben dan gewone muizen. Dat maakt TREM-1 meteen een mogelijk doelwit bij de behandeling van astma, met name acuut astma. Maar ook dat moet goed worden uitgezocht. Want door het remmen van TREM-1 ontstaan misschien weer meer bacteriële infecties. Maar het is wel interessant dat astma zonder TREM-1 milder is. De muizen hadden onder andere minder eosinofielen in hun longen en minder IgE in het bloed. Over dit deel van mijn onderzoek werden bij mijn promotie ook de meeste vragen gesteld. Maar de precieze mechanismen zijn nog niet duidelijk. Misschien heeft het te maken met verminderde TLR-signalering als TREM-1

afwezig is. Voor TREM-2 vonden we geen rol in allergische luchtwegontsteking.”

Lastig TREM-1 is rond de eeuwwisseling ontdekt en werd gezien als een cruciaal eiwit bij sepsis. Maar daarna duurde het zo’n 12 jaar voordat duidelijk werd hoe de receptor geactiveerd wordt. Ook nu is slechts een klein aantal eiwitten bekend die aan TREM-1 kunnen binden. “Dat maakt het lastig om er in de kliniek iets mee te gaan doen”, vertelt Hommes. “Inmiddels zijn verhoogde niveaus van TREM-1 gevonden bij andere ziektebeelden, zoals pancreatitis, inflammatoire darmziekten en bepaalde vormen van kanker. Zelf denk ik dat het een vrij aspecifieke marker is, die we niet meteen als therapeutisch target moeten gaan gebruiken. Er zijn wel peptiden bekend die TREM-1 remmen. Een volgende stap in het onderzoek zou kunnen zijn om die in bijvoorbeeld een astmamodel aan muizen te geven om te kijken wat het effect is.” Het onderzoek van Hommes heeft veel vervolgvragen opgeroepen. Wat is precies de rol van TREM-1 bij astma? Welke cellen

brengen TREM-1 tot expressie? Hoe zijn de signaleringspaden? Hebben astmapatiënten verhoogde niveaus van de receptor? Is TREM-1 therapeutisch bruikbaar? En is er dan interactie met antibiotica? Met name voor longontsteking kan dit leiden tot een nieuwe benadering in de behandeling. Met de toenemende resistentie tegen antibiotica is dat een gunstig vooruitzicht. Voor de behandeling van sepsis is die nieuwe benadering nog lang niet in beeld, denkt Hommes. “Er zijn de afgelopen jaren enorm veel middelen geprobeerd, maar alleen antibiotica helpen tegen sepsis. Maar voor longontsteking en astma is meer onderzoek naar TREM-1 misschien wel een goede weg. Maar het is nog wel een lange weg. TREM-receptoren kunnen mogelijk dienen als doelwit voor de behandeling van ontstekingsziekten, maar vanwege de complexe biologie van deze eiwitten is veel meer onderzoek nodig voordat de dierexperimentele resultaten naar de kliniek vertaald kunnen worden.” Drs. K. Vermeer, wetenschapsjournalist

Agenda Congressen en symposia 6-9 februari 2016 X World Congress on Asthma, COPD & Immunopathology Dubai www.wipocis.org

20-24 februari 2016 45th Critical Care Congress Orlando, VS www.sccm.org

4-7 maart 2016 AAAAI Annual Meeting 2016 Los Angeles, VS annualmeeting.aaaai.org

10-13 maart 2016 14th Lung Science Conference System approaches in lung disease Estoril, Portugal www.ersnet.org

15-17 april CHEST World Congress 2016 Shanghai, China www.chestnet.org

13-18 mei 2018 ATS 2016

San Francisco, VS www.conference.thoracic.org

3-4 juni 2016 8th International WASOG Conference on Diffuse Parenchymal Lung Diseases Gdansk, Polen www.wasog.org

11-15 juni EAACI Congress 2016

Over de promotie Tijmen Hommes promoveerde op 13 november 2015 aan de Universiteit van Amsterdam op zijn proefschrift getiteld: ‘TREM receptors in infection and inflammation’. Zijn promotor was prof. dr. T. van der Poll. Copromotor was dr. A.F. de Vos.

Wenen, Oostenrijk www.eaaci.org

3-7 september 2016 ERS Conference 2016 Londen, Verenigd Koningrijk www.ersnet.org


Het nieuwe GSK COPD portfolio omdat er verschillende COPD-patiënten zijn

RELVAR® 92/22 µg 1x daags

(LAMA/LABA)

(ICS/LABA)

✓ Eenheid in device

INCRUSE® 55 µg 1x daags (LAMA)

✓ Verantwoord prijsbeleid

ANORO is geïndiceerd als bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling ter verlichting van symptomen bij patiënten met COPD1 RELVAR is geïndiceerd voor de symptomatische behandeling van patiënten met COPD (FEV1<70% van de voorspelde normale waarde) met een geschiedenis van exacerbaties ondanks regelmatige bronchusverwijdende behandeling2 INCRUSE is geïndiceerd als bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling ter verlichting van symptomen bij patiënten met COPD3

Samen maken we longzorg beter.

Prod. okt. 2015 NL/INC/0016/15(1)

ANORO® 55/22 µg 1x daags


nr. 4

Recommend Documents