nr. 4. Redactioneel

September 2015 / vol. 4 / nr. 4

REDUCE PDS lijkt zeer succesvol Het pilotproject REDUCE PDS is in de afrondende fase. Meer dan 200 patiënten werden tot 1 april geïncludeerd in het programma voor PDS-patiënten waarbij de intake, diagnostiek en therapeutische adviezen door een MDL-verpleegkundige worden gecoördineerd en uitgevoerd. 14 ziekenhuizen hebben deelgenomen aan het door NVMDL, MLDS en Innovatiefonds Ziektekostenverzekeraars gesponsorde project. De pilot heeft als doelstelling de satisfactie en resultaten te meten van een zorgpad waarbij de verwezen PDS-patiënt door een MDL-verpleegkundige wordt begeleid. Na de geprotocolleerde intake wordt met de MDLarts overlegd over de noodzaak van aanvullende diagnostiek. Daarna krijgt de patiënt uitgebreid schriftelijke informatie over 10 mogelijke behandelingen. Het is de bedoeling dat hij deze informatie thuis bestudeert om zich een idee te vormen welke behandelingen

4

Veiligheid van anti-TNF-therapie tijdens de zwangerschap

Redactioneel

hem het meeste aanspreken. Bij het vervolgbezoek wordt hij door de MDL-arts samen met de MDL-verpleegkundige gezien. Daarbij wordt de diagnose nogmaals toegelicht. Vervolgens kan de patiënt aangeven welke drie behandelingen hij wil proberen. Met de documentatie over deze behandelingen wordt de patiënt naar de huisarts terugverwezen. Iedere behandeling heeft een looptijd van twee maanden en de begeleiding wordt door de huisarts gedaan. De resultaten van de eerste 100 patiënten zijn veelbelovend. De waarderingsscores liggen tussen 6,8 en 8,0. De IBSQ verbetert – ook na zes maanden – gemiddeld met 7 punten overall. Er is vooral veel waardering voor het feit dat de klacht (eindelijk) serieus wordt genomen, dat er een goede uitleg van PDS is en de patiënt tussen 10 behandelingen zelf kan kiezen.

Maar er is meer! Cees Clemens belicht helder de problemen bij patiënten met IBS-D. Er is mogelijk een nieuwe biomarker voor deze categorie. Niene Peek interviewt Richelle Felt over een niet-sexy onderwerp: de problemen van ons ‘achterpoortje’. Aios houden van goede feedback en komt de bariumpap terug als we een divertikelbloeding hebben? Gauw lezen want vannacht kan het al zover zijn. Dr. M.H. Otten, hoofdredacteur Medidact Gastro-enterologie PS Graag zouden wij alle aios willen bereiken om Medidact Gastro-enterologie toe te sturen. Je kunt hiertoe je postadres achterlaten via [email protected]

Preventie van CRC: van epidemiologie tot endoscopie

4 5

TNF-α-remmers en ernstige infecties bij IBD-patiënten Kwaliteitseisen moeten overgaan in gewoonten

6

Het Utrechts-Nieuwegeinse transplantatieproject

Hoe kunnen aankomend artsen het beste feedback krijgen?

7

Stamceltransplantatie bij de ziekte van Crohn

The Curious Endoscopy Corner: Chiari trias

7

Voor patiënten met ernstige ziekte van Crohn, bij wie medicatie en operaties geen soelaas bieden, zijn er weinig opties beschikbaar. In een samenwerking van het UMC Utrecht en St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein hebben inmiddels enkele patiënten met ernstige refractaire Crohn een stamceltransplantatie ondergaan. Dr. Herma Fidder en Nofel Mahmmod vinden hun eerste resultaten bemoedigend. Voor hun onderzoek heeft het St. Antonius Ziekenhuis onlangs een ZonMw-subsidie en toestemming van de minister gekregen.

Bariumtherapie effectief tegen recidiefbloeding uit een colondivertikel

9

Ondanks de verbeterde behandelmogelijkheden voor inflammatoire darmziekten (IBD) is de huidige situatie verre van ideaal. Eén op de drie patiënten met de ziekte van Crohn reageert niet op een behandeling met een TNFremmer. Van degenen die wel responderen, gaat het behandeleffect bij een derde deel verloren. Bij sommige non-responders vormt chirurgie geen optie vanwege de locatie (bijv. perianale ziekte) en/of uitgebreidheid van de laesies. Daarom wordt naarstig gezocht naar nieuwe behandelmogelijkheden. De afgelopen jaren is het onderzoek steeds meer gericht op het gebruik van celtherapie met T-lymfocyten, tolerogene dendritische cellen en hematopoietische en mesenchymale stamcellen.1

Erfelijke darmkanker: het belang van stambomen

10

BART VERSTEEG

Autologe HSCT Autologe hematopoietische stamceltransplantatie (HSCT) toont bemoedigende resultaten bij patiënten met ernstige refractaire Crohn. Patiënten die in aanmerking komen voor stamceltransplantatie hebben in het verleden al meerdere middelen gekregen. Patiënten met alleen een Crohnse colitis vallen

12

Eerste aanzet tot betere diagnostiek van IBS-D De 10 van Nien: anorectale problemen zijn niet hip of sexy

13

N. Mahmmod, St. Antonius Ziekenhuis en dr. H.H Fidder, UMC Utrecht

MEDIDACT | Gastro-enterologie

1

ROPA U E N I D TREER 14. 0 2 GEREGIS R E B OVEM L SINDS NINGEDIEND BIJ ZiN DOSSIER

BE THE

ONE WHO CAN CHANGE WHAT’S POSSIBLE

Up to 99% cure in HCV GT1 patients1,a,b - Consistently high cure rates of 94–99% across phase 3 pivotal studies1,3–5

99% completed regimens of up to 12 weeks1 - ≤ 1% of patients discontinued treatment with HARVONI due to adverse events1

ONE pill, once a day1,c - The first and only Single-Tablet Regimen for the majority of HCV GT1 patients1,c

Albert Einstein used with permission of the HUJ/GreenLight.

a

b c

IFN free

RBV freec

PI free

HARVONI is indicated for the treatment of chronic hepatitis C (CHC) in adults. 99% cure rates were observed in the ION-1 study in previously untreated HCV GT1 patients treated with HARVONI for 12 weeks. Across the ION studies, SVR rates between 94–99% were observed in HCV GT1 patients treated with HARVONI for 8–24 weeks. 99% of patients completed regimens of up to 12 weeks.1 EASL define cure as SVR12. 2 HARVONI offers a single-tablet, ribavirin-free regimen for the majority of HCV GT1 patients, excluding those with decompensated cirrhosis, or who are pre- or post-liver transplant.1

Referenties en productinformatie elders in deze uitgave. Date of preparation: January 2015

HAR/NL/15-01/PM/1018

HSCT bij Crohn buiten dit programma, omdat zij in principe een colectomie kunnen ondergaan. Hetzelfde geldt voor patiënten met colitis ulcerosa. De ontwikkeling en implementatie van nieuwe biologicals heeft ertoe geleid dat er voor het Utrechts-Nieuwegeinse transplantatieproject tijdelijk minder aanmeldingen kwamen. “Toen we het protocol schreven, hebben we gesteld dat de deelnemers in ieder geval diverse immunomodulatoren, corticosteroïden en TNF-remming moeten hebben gehad”, vertelt Fidder. Binnen dit programma werkt ze samen met Bas Oldenburg, eveneens MDL-arts in het UMC Utrecht. “Een tijdje ging de inclusie in het programma niet heel snel. Dat kwam door het op de markt komen van vedolizumab, wat op zichzelf een goede zaak is.” Enige tijd later veranderde deze situatie, voegt ze toe: “Omdat sommigen daar ook niet op reageerden, neemt het aantal verwijzingen weer toe.”

Mesenchymale stamcellen Een andere methode, die niet in UtrechtNieuwegein maar wel door andere onderzoeksgroepen is toegepast, betreft de transplantatie van mesenchymale stamcellen. Die cellen hebben immuunregulerende en -regeneratieve eigenschappen en kennen een lage immunogeniciteit. Die methode wordt niet in Utrecht-Nieuwegein toegepast, laat Fidder weten. “Het is een lokale therapie voor fisteling, die gepaard gaat met weinig bijwerkingen.” Toen ze in het LUMC te Leiden werkzaam was, liep daar een programma met mesenchymale stamcellen ter behandeling van luminale ziekte.2 “De mesenchymale stamceltransplantatie werd goed getolereerd, maar leek niet reuzeneffectief”, laat ze weten

mei is daarvan in Washington een presentatie gegeven. Daaruit bleek dat ongeveer 70% respondeerde op de transplantatie, van wie 40% een mucosaal herstel bereikte.9 Na twee jaar is de ziekte nog steeds in een rustige fase.” Dat zijn fraaie uitkomsten, zeker voor deze lastig te behandelen patiëntencategorie.

Refractaire coeliakie Binnen Nederland zijn in een aantal academische centra – onder andere het LUMC, AMC en VUmc – enkele patiënten behandeld die vervolgens in remissie gingen. “Onze hematoloog, Harry Koene, heeft meegewerkt aan de drie transplantaties in het AMC”, laat Mahmmod weten. “We hebben ook de eerste twee patiënten in samenwerking met het UMC Utrecht gedaan. Dus ook hier in huis hebben we ervaring met de transplantaties. In Nederland zijn nu in totaal zeven à acht patiënten behandeld.” Er zijn sporadische ervaringen met stamceltransplantatie bij inflammatoire aandoeningen in andere orgaansystemen. Als voorbeelden noemt Mahmmod refractaire coeliakie. “Ook juveniele artritis en sclerodermie”, voegt Fidder toe. “Daarmee is er vrij veel ervaring in het UMC Utrecht, met goede resultaten. Bij juveniele artritis gebeuren de stamceltransplantaties momenteel wat minder frequent, omdat het scala aan medicamenteuze opties voor die ziekte aanzienlijk is uitgebreid.”

Infecties & infertiliteit Wat betreft de veiligheid van de autologe HSCT vormen infectieuze complicaties gedurende het eerste jaar het belangrijkste probleem. Met name in de eerste twee weken

Een blessing in disguise is dat in geval van een recidief de traditionele therapieën nog een keer gestart kunnen worden over de bevindingen van destijds (publicatie uit 2010). “Een latere Australische studie eveneens bij luminale ziekte3 had wat meer succes.” Momenteel loopt in Leiden een programma voor behandeling van perianale fistels.4

Ervaringen In 1993 is het gebruik van autologe HSCT bij de ziekte van Crohn voor het eerst beschreven, te weten bij een patiënt met tevens non-hodgkinlymfoom.5 Daarna zijn enkele case reports verschenen van Crohn-patiënten die autologe HSCT ondergingen in verband met een maligniteit.6 In 2003 werden de uitkomsten bij de eerste patiëntenserie gepubliceerd. Een paar jaar later publiceerde dezelfde groep de resultaten van een fase I-studie naar de effecten van autologe HSCT bij 12 crohn­ patiënten met een non-respons op de conventionele therapieën, inclusief infliximab. 11 van deze 12 patiënten ontwikkelden een remissie, gedefinieerd als een CDAI van < 150, waarbij ze gemiddeld 18,5 maanden werden gevolgd.7 In het grootste tot nu toe gepubliceerde onderzoek (n = 24) ontwikkelden alle deelnemers een remissie na de transplantatie. Eén, twee, drie, vier en vijf jaar later was achtereenvolgens 91, 63, 57, 39 en 19% nog steeds in remissie zonder dat een aanvullende behandeling nodig was.8 “Onlangs is er een Europees onderzoek gedaan met zo’n 44 patiënten”, voegt Mahmmod toe. “De resultaten daarvan zijn nog niet volledig gepubliceerd, maar de eerste uitkomsten zijn positief. Afgelopen

na het toedienen van de chemotherapie hebben die mensen een risico op ernstige infecties. “Daarom willen we alleen uitbehandelde patiënten includeren”, vertelt Fidder. “Je moet rekening houden met een risico op mortaliteit door de behandeling, hoewel die kans heel klein is. Daar staat tegenover dat deze patiëntengroep ook door de ernstige Crohn kan komen te overlijden.” Omdat in het inductieschema voor de autologe HSCT cyclofosfamide wordt gegeven (zie kader), kunnen problemen met de fertiliteit optreden. “Voor mannen kun je sperma invriezen”, benoemt Fidder. “Maar voor jonge vrouwen is eicelpreservatie noodzakelijk. We hebben een patiënt die al ruim een half jaar eicellen aan het oogsten is, wat niet zo goed lukt. Cyclofosfamide veroorzaakt bij vrouwen op vruchtbare leeftijd infertiliteit. Dat is wel een probleem.”

(Kosten)effectiviteit In het kader van het Utrechtse-Nieuwegeinse programma zijn tot nu toe drie patiënten getransplanteerd met autologe HSCT en staat de vierde binnenkort gepland. De deelnemers hebben een strenge selectieprocedure doorlopen. De aanmelding gebeurt meestal vanuit de academische ziekenhuizen bij het UMC Utrecht. Potentiële kandidaten voor stamceltransplantatie worden besproken in een expertpanel met IBD-specialisten uit enkele andere klinieken. Pas na een positief advies van dat panel komen de patiënten in

“Je moet rekening houden met een risico op mortaliteit door de behandeling, hoewel die kans heel klein is. Daarom willen we alleen uitbehandelde patiënten includeren.”

Utrecht of Nieuwegein voor verder screeningsonderzoek. Vervolgens worden ze via een uitgebreide brief opgeroepen voor de transplantatie. “Ze moeten minstens methotrexaat, azathioprine, corticosteroïden en infliximab en/of adalimumab hebben gehad”, benoemt Fidder een belangrijk inclusiecriterium. “Daarnaast moet actieve ziekte worden geobjectiveerd middels scopie.” Afgesproken is dat de eerste tien interventies in het St. Antonius plaatsvinden en de volgende tien in het UMC Utrecht. De zorgverzekeraar heeft toestemming gegeven dat in de periode 2014-2017 deze stamceltransplantaties mogen worden uitgevoerd, dus vooralsnog meer als een proef. Het onderzoek is primair gericht op het vaststellen van de kosteneffectiviteit. Dat laatste was een voorwaarde van de verzekeraar. Daarom worden de ziektegerelateerde kosten voorafgaand en na de transplantatie geïnventariseerd. Daarnaast vindt in het UMC Utrecht onderzoek plaats naar het werkingsmechanisme. Om te analyseren wat er op niveau van bijvoorbeeld de T-celpopulaties gebeurt, worden biopten en bloed afgenomen.

Herstarten van medicatie Inmiddels hebben drie patiënten de transplantatie ondergaan. “Ze hebben allemaal het ziekenhuis verlaten zonder ernstige complicaties”, aldus Mahmmod. “Er waren geen ernstige infecties en ze zijn alle drie in remissie gegaan.” Een uur voor dit interview had echter een van deze patiënten een recidief ontwikkeld. Een blessing in disguise is dat in geval van een recidief de traditionele therapieën nog een keer gestart kunnen worden. Die worden gegeven in een accellerated step-upschema. Het herstarten van deze medicatie is mogelijk doordat bij de transplantatieprocedure de autoreactieve T-lymfocyten worden uitgeschakeld, legt Fidder uit. “De patiënt heeft een nieuw repertoir van naïeve T-cellen

teruggekregen. Uit de literatuur blijkt dat patiënten die een recidief krijgen, reageren op de medicatie waar ze voorafgaand aan de transplantatie niet op hebben gereageerd.”

Conclusies Behandeling met hematopoietische stamcellen biedt een potentiële behandeloptie voor de toekomst, die diepgaand onderzoek vereist. Lopende en toekomstige trials zullen duidelijkheid moeten verschaffen over de waarde van stamceltransplantatie bij de behandeling van ernstige refractaire Crohn.

Referenties 1. Martínez-Montiel Mdel P, Gómez-Gómez GJ, Flores AI. Therapy with stem cells in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2014;20:1211-27. 2. Duijvestein M, Vos AC, Roelofs H, et al. Autologous bone marrow-derived mesenchymal stromal cell treatment for refractory luminal Crohn’s disease: results of a phase I study. Gut. 2010;59:1662-9. 3. Forbes GM, Sturm MJ, Leong RW, et al. A phase 2 study of allogeneic mesenchymal stromal cells for luminal Crohn’s disease refractory to biologic therapy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:64-71. 4. Molendijk I, Bonsing BA, Roelofs H, et al. Allogeneic Bone Marrow-derived Mesenchymal Stromal Cells Promote Healing of Refractory Perianal Fistulas in Patients with Crohn’s Disease. Gastroenterology. 2015 Jun 24. 5. Drakos PE, Nagler A, Or R. Case of Crohn’s disease in bone marrow transplantation. Am J Hematol. 1993;43:157-8. 6. Kashyap A, Forman SJ. Autologous bone marrow transplantation for non-Hodgkin’s lymphoma resulting in long-term remission of coincidental Crohn’s disease. Br J Haematol. 1998;103:651-2. 7. Cassinotti A, Annaloro C, Ardizzone S, et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation without CD34+ cell selection in refractory Crohn’ s disease. Gut. 2008;57:211-7. 8. Burt RK, Craig RM, Milanetti F, et al. Autologous nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation in patients with severe anti-TNF refractory Crohn disease: long-term follow-up. Blood. 2010;116:6123-32. 9. Hawkey C, Allez M, Clark M, et al. Prolonged Regression of Ileocolonic Crohn’s Disease following Autologous Haemopoetic Stem Cell Transplantation: Presentation on behalf of the ASTIC Trial. DDW. May 2015, oral presentation.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist­

Stamceltransplantatie in het kort Bij autologe HSCT worden de hematopoietische stamcellen vrijwel altijd (95% van de gevallen) verkregen uit het perifeer bloed. Om te beginnen wordt de productie en afgifte van stamcellen uit het beenmerg richting het perifere bloed gestimuleerd. Bij de ziekte van Crohn wordt hierbij meestal gebruikgemaakt van cyclofosfamide en granulocyt colony stimulating factor (G-CSF). Vervolgens worden de stamcellen in het perifere bloed verzameld door middel van aferese, gevolgd door cryopreservatie. Ten slotte worden de autoreactieve T-lymfocyten geëlimineerd met behulp cyclofosfamide en antithymo­ cytenimmunoglobuline, de zogenaamde conditioneringsfase. Aan het einde van deze fase worden de hematopoietische cellen geïnfundeerd.1

MEDIDACT | Gastro-enterologie

3

Anti-TNF-therapie

Veiligheid van anti-TNF-therapie tijdens de zwangerschap Het continueren van anti-TNF voor IBD tijdens de zwangerschap lijkt geen risico’s voor het kind met zich mee te brengen, zo blijkt uit een prospectieve studie uit Rotterdam waarvan de resultaten onlangs zijn gepubliceerd in Gut. Vrouwen met een langdurige remissie kunnen de behandeling echter ook zonder risico onderbreken in het tweede trimester. Aangezien anti-TNF-therapie tijdens de zwanger­ schap is geassocieerd met hoge foetale anti-TNF-waarden, evalueerden Alison de Lima en collega’s van het Erasmus MC de veiligheid voor moeder en kind van het tijdelijk staken van de behandeling in het tweede trimester van de zwangerschap. Daartoe werden twee groepen zwangere IBD-patiëntes prospectief gevolgd: vrouwen met een langdurige remissie staakten antiTNF voor week 25 (n = 51) en vrouwen zonder langdurige remissie gingen door met de behandeling tot na week 30 (n = 32). De uitkomsten werden vergeleken met die van 804 vrouwen zonder IBD en hun kinderen.

Veilig In totaal werden 106 patiënten met 83 voltooide zwangerschappen geïncludeerd. De kans op een relaps tijdens de zwangerschap was niet verschillend tussen de groep die anti-TNF stopte (n = 5; 9,8%) of continueerde (n = 5; 15,6%; p = 0,14). Er werd ook geen verschil gezien in het optreden van allergische reacties (p = 1,00) of het uitblijven van respons (p = 1,00) na post partum herstarten. Daarnaast waren ook de uitkomsten bij de geboorte vergelijkbaar tussen de groepen. Ten opzichte van kinderen van vrouwen zonder IBD, hadden de kinderen uit beide IBDgroepen echter een lager geboortegewicht (p = 0,001), een korte zwangerschapsduur (p = 0,0001), kwamen ze vaker via een keizersnede ter wereld (p = 0,0001) en kregen ze minder vaak borstvoeding (p = 0,0001). Na één jaar bleken de groei, het optreden van infecties, allergieën, eczeem en reacties op vaccinatie

vergelijkbaar tussen de twee experimentele groepen evenals tussen de kinderen blootgesteld aan anti-TNF en de kinderen van controles.

Remissie Om de blootstelling aan anti-TNF in utero te beperken, kan de behandeling volgens De Lima bij vrouwen met IBD in langdurige remissie veilig worden gestopt in het tweede trimester. Bij patiënten die niet in remissie zijn kan anti-TNF waarschijnlijk zonder additionele risico’s voor het kind worden gecontinueerd. De Lima A, Zelinkova Z, van der Ent C, et al. Tailored anti-TNF therapy during pregnancy in patients with IBD: maternal and fetal safety. Gut. 2015 May 12. pii: gutjnl2015-309321. [Epub ahead of print]

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Preventie van colorectaal carcinoom: van epidemiologie tot endoscopie Colorectaal carcinoom (CRC) is een belangrijke oorzaak van kankergerelateerde morbiditeit en mortaliteit in de westerse wereld. Een groot aantal epidemiologische studies heeft laten zien dat roken, weinig lichaamsbeweging, overgewicht en een ‘westers’ dieet gekarakteriseerd door hoge inname van vlees, dierlijke vetten en weinig vezels geassocieerd zijn met een verhoogd risico op CRC. De ontwikkeling van CRC uit adenomen duurt ongeveer 10 jaar. Deze relatief langzame progressie maakt het mogelijk om te screenen en gedetecteerde adenomen te verwijderen voordat deze maligne ontaarden. Onder het motto ‘voorkomen is beter dan genezen’, richt het proefschrift van Vincent Dik zich op zowel de epidemiologische als de endoscopische kant van preventie met studies naar nieuwe endoscopische technieken om adenomen beter te detecteren en naar risicofactoren voor het ontwikkelen van en sterfte aan CRC.

Fuse colonoscopie Colonoscopie is de meest gevoelige methode voor het opsporen van adenomen, maar is geen perfect onderzoek aangezien ongeveer 25% van de adenomen wordt gemist. Met standaard colonoscopen met één camera aan de voorzijde, wordt een beeld van 170 graden weergegeven. Het nadeel hiervan is dat de proximale zijde van haustra slecht in

330 graden wordt gecreëerd en weergegeven op drie aansluitende monitoren. In een multicenter, gerandomiseerde tandem colonoscopiestudie waarin 185 patiënten werden geïncludeerd, werd een significant lagere ‘adenoma miss rate’ gevonden van 7% met Fuse colonoscopie versus 41% met standaard colonoscopie. De ‘adenoma detection rate’ (ADR) verschilde niet significant (34 versus 28%).

EndoRings colonoscopie De EndoRings is een add-on device die aan de tip van de colonoscoop wordt gemonteerd. Drie rijen van flexibele siliconen ringen zorgen bij terugtrekken van de colonoscoop voor spreiding van de haustra zodat beter zicht op de proximale

Het kijkpatroon over de endoscopiemonitor is mogelijk een goede maat voor inspectie van het colon beeld kan worden gebracht. Full Spectrum Endoscopie (Fuse) is een techniek waarbij met drie camera’s (één aan de voorzijde en twee aan beide zijkanten) een beeld van

4

MEDIDACT | Gastro-enterologie

zijde wordt verkregen. In een multicenter, gerandomiseerde tandem colonoscopie studie waarin 116 patiënten werden geïncludeerd, werd een significant lagere adenoma

Dr. V.K. Dik

miss rate gevonden van 10% met EndoRings colonoscopie versus 48% met standaard colonoscopie. De ADR was ook significant hoger met EndoRings colonoscopie dan met standaard colonoscopie (49 versus 29%).

Eye trackingtechnologie De detectie van adenomen verschilt aanzienlijk tussen endoscopisten en is erg afhankelijk van de kwaliteit van inspectie van het colon. In een pilotstudie werd de haalbaarheid van eye tracking-technologie onderzocht om het kijkgedrag van endoscopisten te meten tijdens zelfuitgevoerde coloscopieën. In 90% van de procedures konden de kijkpatronen

succesvol worden gemeten. De resultaten laten zien dat de totale tijd die per gebied op de endoscopiemonitor werd bekeken goed correleerde met de tijd die werd besteed om de corresponderende gebieden van de darmoppervlakte te bekijken. Dit betekent dat het kijkpatroon over de endoscopiemonitor mogelijk een goede maat is voor inspectie van het colon. Deze correlatie was sterker bij endoscopisten met meer colonoscopie-­ ervaring. Het gebruik van eye tracking tijdens colonoscopieën lijkt dus haalbaar. Mogelijk kan deze techniek worden toegepast om het kijkgedrag van individuele endoscopisten te meten en te vergelijken.

Preventie van CRC Risicofactoren voor CRC In het tweede deel van het proefschrift wordt een viertal epidemiologische studies beschreven waarin factoren die mogelijk samenhangen met de ontwikkeling van en sterfte als gevolg van CRC werden onderzocht. Uit een van deze studies bleek dat het gebruik van antibiotica is geassocieerd met een verhoogd risico op het ontstaan van CRC. Uit de resultaten van een prospectieve cohortstudie met meer dan 500.000 deelnemers (EPIC-cohort) kwam naar voren dat er geen significante associatie bestaat tussen de consumptie van koffie en thee en het risico op het ontstaan van CRC. Dezelfde data toonden dat de consumptie van zuivelproducten niet is geassocieerd met ziektespecifieke, noch met totale sterfte van patiënten met een CRC. In een andere cohortstudie werd gevonden dat bij patiënten met een coloncarcinoom, een hoge sociaaleconomische status is geassocieerd met een lagere kans om een open of een geconverteerde laparoscopische operatie te ondergaan, het krijgen van naadlekkage of abcesvorming en op sterfte binnen 30 dagen na chirurgische resectie in vergelijking met patiënten met een lage sociaaleconomische status.

ISSN 2213-3275 September 2015, vol 4. – nr. 4 Wetenschappelijke adviesraad Dr. M.H. Otten, prof. dr. J.J.G.H.M. Bergman Aan dit nummer werkten mee Mw. dr. S. Claessens, dr. J.H. van Dierendonck, drs. D. Dresden, mw. dr. H. Fidder, N. Mahmmod, dr. F. Nagengast, drs. K. Vermeer, drs. F. van Wijck Redactie Van Zuiden Communications Redactie Medidact Gastro-enterologie Mw. drs. M.J. Vreeburg Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn 0172-476191 [email protected]

V.K. Dik promoveerde op 28 mei 2015 aan de Universiteit van Utrecht op het proefschrift getiteld: ‘Prevention of colorectal cancer development and mortality: from epidemiology to endoscopy’. Zijn promotor was prof. dr. P.D. Siersema. Als copromotoren traden op dr. M.G.H. van Oijen en dr. H.B. Bueno-de-Mesquita.

Dr. V.K. Dik

Deense onderzoekers concluderen op basis van een cohortstudie dat het gebruik van TNF-α-remmers bij IBD is geassocieerd met een 63% toegenomen risico op ernstige infecties in de eerste drie maanden na de start van de behandeling. Het risico lijkt daarna af te nemen, aldus Nynne Nyboe Andersen en collega’s uit Kopenhagen en Odense in BMJ.

Opmaak HGPDESiGN Drukwerk Mediacenter Rotterdam

significant. Wanneer naar specifieke infecties werd gekeken, werd alleen een significante HR gevonden voor infecties van huid en subcutaan weefsel (2,51; 1,23-5,12).

Awareness gematcht op leeftijd, geslacht, ziekteduur en IBD-subtype en vervolgens op propensiteitsscores (1:1). Dit leidde tot een groep van 1.543 patiënten behandeld met TNF-α-remmers en 1.543 onbehandelde patiënten. De primaire uitkomst was het optreden van een ernstige infectie, waarvoor ziekenhuisopname nodig was. Er werden twee ‘risicoperiodes’ gehanteerd: 90 en 365 dagen.

Hoger risico na TNF-remmer Denemarken Nyboe Andersen et al. evalueerden in deze studie dan ook de gegevens van 52.392 IBDpatiënten (15-75 jaar) die tussen 2002 en 2012 in Denemarken werden behandeld. Om ‘confounding’ tegen te gaan, werd een tweeledige matchingsmethode toegepast. Eerst werd

Abonnementen Voor Nederland en België aanmelden via de uitgever: € 101,– per jaar, ex 6% BTW Adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected]

TNF-α-remmers en ernstige infecties bij IBD-patiënten Tumornecrosefactor-α (TNF-α)-remmers zijn zeer effectief bij de behandeling van verschillende immuungemedieerde aandoeningen, waaronder IBD. Het risico op bijwerkingen zoals ernstige infecties blijft echter een punt van zorg. Meta-analyses en populatiestudies naar de associatie tussen het gebruik van TNF-α-remmers en het optreden van ernstige infecties bij IBD-patiënten zijn echter beperkt en geven tegenstrijdige resultaten.

Uitgever en advertenties Van Zuiden Communications Donald Mackay 0172-476191 [email protected]

Binnen 90 dagen werden 51 infecties geobserveerd bij gebruikers van TNF-α-remmers (incidentie 14/100 persoonsjaren), ten opzichte van 33 infecties bij niet-gebruikers (9/100 persoonsjaren, hazard ratio (HR): 1,63 (95%-BI 1,01-2,63)). Na 365 dagen was de HR 1,27 (0,92-1,75) en daarmee niet langer statistisch

Deze ‘propensity matched’ cohortstudie suggereert een toegenomen risico op ernstige infecties geassocieerd met het gebruik van TNF-α-remmers binnen de eerste 90 dagen na de start van de behandeling, gevolgd door een afname van het risico. De bevindingen vragen om een toegenomen awareness voor deze potentiële complicatie bij patiënten met inflammatoire darmziekten die deze middelen gebruiken, met name vroeg in de behandeling. Nyboe Andersen N, Pasternak B, Friis-Møller N, et al. Association between tumour necrosis factor-α inhibitors and risk of serious infections in people with inflammatory bowel disease: nationwide Danish cohort study. BMJ. 2015;350:h2809.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Verkorte productinformatie Baraclude® Samenstelling: Baraclude filmomhulde tabletten bevatten 0,5 mg of 1,0 mg entecavir (als monohydraat). Farmacotherapeutische categorie: Antivirale middelen voor systemisch gebruik, nucleoside en nucleotide reverse-transcriptaseremmers ATC-code: J05AF10. Indicaties: Baraclude is geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis B virusinfectie (HBV) bij volwassen patiënten met: • gecompenseerde leverziekte en tekenen van actieve virale replicatie, aanhoudend verhoogde serum alanineaminotransferase (ALAT)- spiegels en histologische tekenen van actieve ontsteking en/of fibrose • gedecompenseerde leverziekte. Dosering: Oraal. Gecompenseerde leverziekte Nucleoside-naïeve patiënten: 0,5 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. Lamivudine-refractaire patiënten: 1 mg eenmaal daags op een lege maag (≥ 2 uur vóór of ≥ 2 uur na een maaltijd). Gedecompenseerde leverziekte: 1 mg eenmaal daags ingenomen op een lege maag. Het combineren van entecavir met een tweede antiviraal middel (zonder kruisresistentie tegen lamivudine of entecavir) moet bij voorkeur worden overwogen in plaats van entecavir monotherapie, bij de aanwezigheid van lamivudine-resistentie-mutaties. Kinderen: Niet aanbevolen voor kinderen jonger dan 18 jaar. Ouderen: Aanpassing van de dosis gebaseerd op nierfunctie. Nierfunctiestoonissen: Aanpassing van de dosis bij creatinineklaring < 50 ml/min, inclusief patiënten die hemodialyse of continue ambulante peritoneaaldialyse (CAPD) ondergaan. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen: • Aanpassing van de dosering wordt aanbevolen voor patiënten met nierfunctiestoornissen. • Tijdens en na het staken van de behandeling dient men bedacht te zijn op mogelijk ernstige exacerbaties van hepatitis. Het verdient aanbeveling om de leverfunctie tijdens de behandeling zorgvuldig te controleren. • Bij patiënten met gedecompenseerde leverziekte, met name bij diegenen met Child-Turcotte-Pugh (CTP) klasse C ziekte, zijn vaker ernstige leverbijwerkingen waargenomen (ongeacht causaliteit) dan bij patiënten met een gecompenseerde leverfunctie. Ook patiënten met gedecompenseerde leverziekte hebben mogelijk een hoger risico op lactaatacidose en op specifieke nierbijwerkingen zoals hepatorenaal syndroom. Daarom dienen de klinische en laboratoriumparameters nauwkeurig gecontroleerd te worden bij deze patiëntenpopulatie. • Voorvallen van lactaatacidose (in afwezigheid van hypoxemie), soms fataal, gewoonlijk samengaand met ernstige hepatomegalie en hepatische steatose, zijn gemeld bij het gebruik van nucleosideanalogen. • Met name bij lamivudine-refractaire patiënten dient de virologische response in verband met resistentie gecontroleerd te worden. Wanneer behandeling wordt gestart bij patiënten met een gedocumenteerde geschiedenis van lamivudine-resistente HBV dient bij voorkeur een combinatie van entecavir met een tweede antiviraal middel (zonder kruisresistentie tegen lamivudine of entecavir) te worden overwogen in plaats van entecavir monotherapie. Reeds bestaande lamivudineresistente HBV wordt in verband gebracht met een verhoogd risico voor opvolgende entecavirresistentie ongeacht de graad van leverziekte. Bij patiënten met zowel gedecompenseerde leverziekte als lamivudineresistente HBV dient het gebruik van entecavir in combinatie met een tweede antiviraal middel overwogen te worden eerder dan entecavir monotherapie. • Entecavir dient niet gebruikt te worden bij patiënten met hiv/HBV co-infectie die geen HAART krijgen. Entecavir is niet onderzocht als behandeling tegen hiv en wordt daarvoor afgeraden. • De nierfunctie van patiënten die na een levertransplantatie cyclosporine of tacrolimus gebruiken, moet voor en tijdens de behandeling met entecavir zorgvuldig worden geëvalueerd • Dit geneesmiddel bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen zoals galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Bijwerkingen: vaak: slapeloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid, braken, diarree, misselijkheid, dyspepsie, verhoogde transaminasen en vermoeidheid. Soms: uitslag, en alopecia. Zelden: anafylactoïde reactie. Er zijn gevallen van lactaatacidose gemeld, vaak samengaand met hepatische decompensatie, andere ernstige medische aandoeningen of blootstelling aan geneesmiddelen. Afleverstatus: UR. Vergoeding en prijzen: Volledige vergoeding; voor prijzen zie Z-index.Voor volledige productinformatie, zie Samenvatting van de Product-kenmerken. Bristol-Myers Squibb B.V., Utrecht, SPC januari 2014

Medidact Gastro-enterologie is een multimediaal concept dat de specialist en andere geïnteresseerden middels vak- en congresnieuws snel op de hoogte brengt van belangrijke ontwikkelingen binnen het vakgebied. Medidact Gastro-enterologie biedt u wekelijks nieuws, congres e-nieuwsbrieven, video-updates en de krant Medidact Gastro-enterologie. Via een gedrukte krant en op digitale wijze via onze App voor de smartphone/tablet en een e-nieuwsbrief bent u snel bij. De krant Medidact Gastro-enterologie verschijnt vijf maal per jaar en wordt kosteloos toegezonden aan MDL-artsen, assistenten in opleiding tot MDL-arts en ziekenhuisapothekers. Disclaimer Medidact Gastro-enterologie bestaat grotendeels uit bijdragen van wetenschapsjournalisten. Noch de redactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Medidact Gastro-enterologie International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. Transparantie Om transparantie te bieden in eventueel conflicterende belangen verwijzen we naar www.transparantieregister.nl Copyright ©2015, Van Zuiden Communications Overname van tekst of foto’s uit Medidact Gastroenterologie of gedeelten daarvan, is niet toegestaan zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Referenties: 1. Chang TT, Lai CL, Yoon SK et al. Entecavir treatment for up to 5 years in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Hepatology. 2010;51: 422-430. 2. Gish R, Jia JD, Locarnini S, Zoulim F. Selection of chronic hepatitis B therapy with high barrier to resistance. Lancet Infect Dis. 2012 Apr;12(4):341-53. 3. Chang TT, Liaw YF, Wu SS et al. Long term entecavir therapy results in the reversal of fibrosis/cirrhosis and continued histologic improvement in patients with chronic hepatitis B. Hepatology. 2010;52:886-893. 4. Manns MP, Akarca US, Chang TT et al. Long-term safety and tolerability of entecavir in patients with chronic hepatitis B in the rollover study ETV-901. 686NL14PR06622-02 Expert Opin Drug Saf. 2012; 11:361-8. 5. Baraclude® (entecavir) Samenvatting van de Productkenmerken.

BMBA1402.v1 VPI [bij liggende adv].indd 1

19-08-14 11:58

MEDIDACT | Gastro-enterologie

5

Kwaliteit coloscopie

Commentaar dr. Bert den Hartog, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

Kwaliteitseisen moeten overgaan in gewoonten In Nederland worden jaarlijks bijna 200.000 coloscopieën verricht. Met de start van het bevolkingsonderzoek darmkanker zal dit alleen maar toenemen (circa 70.000 extra). De coloscopie heeft een centrale rol bij de preventie van colorectale kanker (CRC). Om de kracht van deze screeningsmethode te garanderen, moet worden voldaan aan een reeks kwaliteitseisen. Dr. Bert den Hartog, MDL-arts in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem en tevens RC MDL, is nauw betrokken bij de toetsing van deze kwaliteitseisen. Er bestaat een aanzienlijke variatie in de kwaliteit van de uitgevoerde coloscopieën. Dit blijkt vooral gerelateerd te zijn aan endoscopist­ gerelateerde en in veel mindere mate aan patiëntgerelateerde factoren.1 Bij de keuze voor een bepaald scopiecentrum laat de patiënt zich echter in grote mate leiden door de huisarts, zo toont een recente prospectieve survey.2 Den Hartog verwacht dat de steeds

daarmee verbonden aspecten. Gezien de kwaliteitsverschillen is er werk aan de winkel, om te garanderen dat de scopieën in alle centra zo optimaal en volledig mogelijk plaatsvinden.

Kwaliteitsindicatoren voor het voetlicht De komst van het bevolkingsonderzoek naar CRC heeft de indicatoren die rondom pre-, intra- en postcoloscopie van belang zijn nog

Bij een terugtrektijd van < 6 minuten is de ADR beduidend lager

en bijbehorend personeel, zo benadrukt Den Hartog. Intervalcarcinomen maken mogelijk 2-9% van alle CRC’s uit en betreffen vaker gemiste afwijkingen dan nieuw ontstane afwijkingen na een uitgevoerde indexcoloscopie. Ze komen met name rechtszijdig voor, bij patiënten met een incomplete coloscopie en vaker bij vrouwen. Bijkomende risicofactoren voor een intervalcarcinoom zijn hoge leeftijd, colo­scopieën uitgevoerd door onvoldoende getrainde endoscopisten of endoscopisten met een lage poliepdetectie. De meeste van deze factoren zijn gerelateerd aan de endoscopist.1 Het is dan ook niet verwonderlijk dat endoscopisten die deelnemen aan het bevolkingsonderzoek tegenwoordig hun adenoomdetectierate (ADR) moeten aantonen, dat wil zeggen het percentage screenings­coloscopieën waarbij ten minste één adenoom is gevonden. Tot nu toe was het niet gebruikelijk om de ADR standaard bij te houden.

Alleen een foto is onvoldoende mondigere patiënt in toenemende mate zal gaan vragen naar kwaliteitsindicatoren van de desbetreffende endoscopist en andere

nadrukkelijker voor het voetlicht gebracht. Het betreft hier niet alleen de coloscopie, maar ook endoscopist, endoscopie-inrichting

Daarnaast heeft de kwaliteit te maken met de handvaardigheid van de endoscopist. Bij het vastleggen van de coecumintubatie moeten

twee van de volgende drie indicatoren fotografisch worden aangeven: het ostium van de appendixmond, de ileocoecaalklep en/of het terminale ileum. “Daarmee kun je aan­ tonen dat je in het coecum bent geweest”, legt Den Hartog uit. “Maar alleen een fotootje wil natuurlijk niet zeggen dat je het coecum endoscopisch volledig en optimaal in kaart hebt gebracht. Met name de terugtrektijd is belangrijk.” Die moet langer dan zes minuten zijn. Uit onderzoek is naar voren gekomen dat bij een terugtrektijd van < 6 minuten de ADR beduidend lager is dan op het moment dat je daar meer tijd voor neemt.

Goede voorbereiding De kwaliteit van de coecumintubatie is afhankelijk van de reinheid van het colon. Om het colon zo schoon mogelijk te krijgen, wordt tegenwoordig gebruikgemaakt van een zogenaamde split dose. Als de scopie ’s ochtends plaatsvindt, krijgt de patiënt driekwart van de voorbereiding de dag van tevoren en het overige deel op de ochtend voor het onderzoek. Als het onderzoek ’s middags is, wordt de helft van de voorbereiding de dag ervoor gegeven en de overige helft op de ochtend

Voor nucleoside-naïeve patiënten met chronische hepatitis B

S T A R T K R A C H T I G . B L I J F K R A C H T I G ! 1-4

Krachtige, aanhoudende effectiviteit1

Hoge genetische barrière tegen resistentie2

Afname van leverfibrose3

Gunstig bijwerkingenprofiel4

Baraclude geeft wat u nodig heeft in de behandeling van uw hepatitis B patiënten

✓ ✓ ✓

Krachtige, aanhoudende effectiviteit1 Hoge genetische barrière tegen resistentie2 Afname van leverfibrose3

Gunstig bijwerkingenprofiel4 Eenvoudige eenmaaldaagse dosering5 Geen nierfunctiemeting noodzakelijk bij een normale nierfunctie†,5 S T A R T K R A C H T I G . B L I J F K R A C H T I G ! 1-4

† Met betrekking tot aanbevelingen voor het monitoren van de nierfunctie (bijv. bij patiënten met verminderde nierfunctie (incl. ouderen), gedecompenseerde cirrhose en tranplantatiepatiënten) wordt verwezen naar de Baraclude SmPC, sectie 4.2 en 4.4. Baraclude is een antiviraal middel voor de behandeling van chronische hepatitis B, met een bewezen bijwerkingenprofiel, dat het terugkeren van hepatitis B in levertranplantatiepatiënten voorkomt. Nierfunctie moet nauwkeurig worden geëvalueerd voor en tijdens de behandeling bij levertransplantatiepatiënten die cyclosporine of tacrolimus ontvangen. Baraclude® (entecavir) is een nucleosideanaloog van guanosine specifiek geregistreerd voor de behandeling van chronische hepatitis B virusinfectie bij volwassenen5

BMBA1402.v2 Advertentie [alt] 284x1935.indd 1

6

MEDIDACT | Gastro-enterologie

Productinformatie en referenties elders in deze uitgave

686NL14PR06622-02

✓ ✓ ✓

19-08-14 11:58

CEC The Curious Endoscopy Corner The curious endoscopy corner is een vaste rubriek in Medidact Gastroenterologie. De rubriek bevat een korte endoscopisch georiënteerde casus waarin endoscopische beelden vergezeld worden van een korte (200 woorden) beschrijving. Jacques Bergman, hoogleraar gastro-intestinale endoscopie en hoofd endoscopie AMC Amsterdam, zal elke casus kort becommentariëren. Wij nodigen u van harte uit om interessante, bijzondere of bizarre endoscopiecasuïstiek in te sturen voor de curious endoscopy corner (e-mail naar [email protected]).

Chiari trias Dr. G. den Hartog, MDL-arts in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem

van het onderzoek. Het grote voordeel is dat door deze voorbereidingsmethode het colon veel schoner is en daardoor een grotere mate van poliepherkenning tot stand komt. Kwaliteitsindicatoren worden al volop in de praktijk toegepast. Het bevolkingsonderzoek liep hierin voorop. Het doel is om handvatten te bieden op basis waarvan de zorgkwaliteit kan verbeteren. Dat moet soms beginnen met eisen; geleidelijk aan worden het gewoonten.

Referenties 1. Fayad NF, Kahi CJ. Quality measures for colonoscopy: a critical evaluation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:1973-80. 2. Solad Y, Wang C, Laine L, et al. Influence of colonoscopy quality measures on patients’ colonoscopist selection. Am J Gastroenterol. 2015;110:215-9.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Hoe kunnen aankomend artsen het beste feedback krijgen? Studenten zijn tevredener als zij op een positieve manier feedback krijgen van een betrouwbare feedbackgever. Deze conclusie is het resultaat van het promotieonderzoek van Monica van de Ridder (Feedback in Clinical Education) die onder meer verschillende experimenten uitvoerde om te kijken hoe coassistenten en arts-assistenten het beste feedback kunnen krijgen. Studenten zijn tevredener als zij op een positieve manier feedback krijgen. Hun vertrouwen in hun eigen kunnen om een taak uit te voeren is dan groter (‘self-efficacy’). Direct nadat ze de feedback hebben gekregen voeren ze de taak ook beter uit dan studenten bij wie dezelfde boodschap op een negatieve manier is geformuleerd. Dat doen ze nog steeds als ze de taak twee weken later nog een keer moeten uitvoeren. Het denken en doen van studenten wordt dus beïnvloed

door de manier van overbrengen, de ‘framing’: het glas is half vol dan wel half leeg? In een tweede experiment bestudeerde zij de ‘credibility’. Studenten kregen feedback van een meer en of minder betrouwbare feedbackgever. De hoog betrouwbare feedbackgever was een trainingsacteur: een 49-jarige man, formeel gekleed met een witte doktersjas met daarop een badge ‘Hoogleraar KNO’. Hij gaf feedback aan studenten en verwees daarbij naar zijn eigen dokterspraktijk. De laag betrouwbare feedbackgever was een 20-jarige vrouwelijke student-­ assistent, derdejaars geneeskunde, gekleed in een T-shirt en spijkerbroek. Als zij feedback gaf, zei ze dat ze even kwam invallen. Beide feedbackgevers gaven dezelfde boodschap. Studenten die feedback ontvingen van de ‘hoogleraar’ presteerden iets minder goed direct nadat ze feedback hadden gekregen, in vergelijking met studenten in de groep van de ‘student-assistent’. Echter, drie weken later presteerden de studenten in groep van de hoog­ leraar op hetzelfde niveau en de groep van de student-assistent presteerde een heel stuk slechter. Investeren in betrouwbare feedbackgevers lijkt de prestaties op de langere termijn ten goede te komen, concludeert de promovenda.

Een 74-jarige man werd opgenomen in verband met hematemese met hemodynamische instabiliteit waarbij vlot herstel op vulling en bloedtransfusie volgde. Hij was bekend met een thoracaal en abdominaal aneurysma van de aorta waarvoor stents en antistolling werden ingezet. De volgende dag was er wederom sprake van hematemese met een identiek klinisch beloop. Bij gastroscopie werd oud bloed in de maag gevonden maar geen bloedingsbron. Bij terugtrekken werd op 23 cm van de tandenrij een ulcus gezien met adherent stolsel, zonder actieve bloeding (foto 1). Gezien de voorgeschiedenis en het klinisch beloop rees de verdenking op een aorta-oesofageale fistel. Een CTa-thorax toonde een nauwe relatie tussen de thoracale aorta en de oesofagus, zonder zichtbaar vet-window of actieve blush (foto 2). Patiënt werd onder verdenking van een aorta-oesofageale fistel overgeplaatst naar een tertiair centrum waar een gecoverde stent (frozen elefant thrunk) werd geplaatst in het thoracale aneurysma. Cooper beschreef de eerste maal een primaire aorta-enterale fistel (AEF).1 De primaire vorm is nog zeldzamer dan de secundaire, die ontstaat na vasculaire chirurgie. Door progressieve erosie van de aorta- en oesofaguswand door de uiteinden van de endovasculaire stent, ontstaat een aorta-oesofageale fistel.2 De voornaamste oorzaak van AEF’s is een aneurysma, maar ook infecties, tumoren, radiotherapie en corpora aliena zijn mogelijk.1 Slechts in 10-20% van de gevallen bestaat de klassieke Chiari trias met thoracale pijn en/of dysfagie (1), een sijpelende bloeding (2), gevolgd door massale hematemese na een symptoomvrij interval (3)3 dat een variabele tijdspanne kent.4 De initiële bloedingsepisode is kort en self-limiting, mogelijk door trombusvorming voor de fistelopening ten gevolge van hypotensie gecombineerd met vasospasme. De eerste diagnostische stap bij hematemese blijft een gastroduodenoscopie, ter uitsluiting van andere endoscopisch behandelbare oorzaken. De sensitiviteit bij een aorta-oesofageale fistel is echter laag. Bij hemodynamische instabiliteit wordt een CT-scan geprefereerd. Pathognomonisch is lucht in de aortawand of contrastvloeistof in het GI-traject. Indirecte aanwijzingen zijn een verdikte darmwand gelegen over een aneurysma of het ontbreken van de vasculaire vetlaag ter plaatse. Behandeling is chirurgisch, maar de uitkomst is slecht met een hoge morbiditeit en mortaliteit van 61-78%.5-7 Na stentplaatsing zijn er geen tekenen geweest van rebleeding gedurende een follow-­up van 2 maanden. Wel zijn er tekenen van infectie, passend bij een geïnfecteerde prothese, waarvoor patiënt antibiotisch wordt behandeld. Literatuur opvraagbaar via [email protected] Mw. H. van Erp-van der Steen en mw. T. Römkens, afdeling MDL, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s Hertogenbosch

Geen zichtbaar vet window zichtbaar (links arterieel, rechts veneus)

Commentaar Jacques Bergman:

Een aorta-oesofageale fistel is een zeldzame aandoening. Geen van de beschikbare therapieën lijkt ideaal: de operatie heeft een hoge complicatie/sterfte en is soms simpel­weg niet mogelijk. Een stent in de aorta is veiliger en eenvoudiger maar heeft een gerede kans op infectieuze complicaties. Aangezien er bij de meeste patiënten sprake is van een beperkte overleving door bestaande comorbiditeit (slokdarm­ maligniteit of ernstige cardiovasculaire problemen) is een intra-aortale stent meestal de beste palliatieve behandeling. Het lijkt raadzaam om deze patiënten na stentplaatsing langdurig antibiotisch te behandelen.

UMC Utrecht, 1 juli 2015

MEDIDACT | Gastro-enterologie

7

Optimaliseren behandelresultaten bij chronische hepatitis B patiënten

Eén VIREAD.

174/NL/14-05/PM/1038/NVH-FB15

Eén lever. Eén leven.

right from the start Voor productinformatie zie elders in dit blad.

Bariumtherapie

Bariumtherapie effectief tegen recidiefbloeding uit een colondivertikel Een hoge dosering barium is effectief tegen recidiefbloedingen uit divertikels van het colon. Dat concluderen Japanse onderzoekers in Annals of Surgery. Ook het aantal ziekenhuisopnames en de noodzaak voor bloedtransfusies en coloscopieën waren lager na bariumtherapie ten opzichte van conservatieve behandeling. Aangezien de resultaten van verschillende studies suggereren dat barium-‘impactie­ therapie’ leidt tot initiële hemostase en preventie van recidiefbloedingen, vergeleken Naoyoshi Nagata en collega’s in deze gerandomiseerde openlabelstudie het effect van barium­therapie (200 g/100 ml met kraan­water tot een totaal volume van 400 ml; n = 27) versus conventionele behandeling (n = 27) op de langetermijnpreventie van recidiefbloedingen uit colondivertikels. Barium werd toegediend van een hoogte van 91-121 cm boven

de onderzoekstafel. Deze hoogte geeft een intraluminale druk van 90 mm Hg, voldoende om de (arteriële) bloeding te stoppen zonder perforatierisico, aldus de auteurs.

Minder bloedingen De mediane follow-upperiode was 584,5 dagen. De kans op een recidiefbloeding was na 30 dagen, 180 dagen, 1 en 2 jaar bij alle patiënten respectievelijk 3,7; 14,8; 28,4 en 32,7%. Deze cijfers zijn aanzienlijk hoger dan gerapporteerd in westerse populaties. Na

Korte berichten Wachttijd IBD-operatie stijgt

één jaar was de kans op een recidiefbloeding 42,5% in de conservatieve groep en 14,8% in de bariumgroep (p = 0,04), zie figuur. Na correctie voor hypertensie, NSAID-gebruik en chronisch nierfalen, was de hazard ratio voor een recidiefbloeding in de bariumgroep 0,34 (95%-BI 0,12-0,98). Er werden geen complicaties geobserveerd als gevolg van de behandeling met barium. In vergelijking met de conservatief behandelde groep waren in de bariumgroep over de gehele follow-upperiode genomen het aantal ziekenhuisopnames per patiënt (1,7 versus 1,2), units getransfundeerd bloed (1,9 versus 0,7) en coloscopieën (1,4 versus 1,1) significant lager (p < 0,05). Ook de opnameduur was met 15 versus 11 dagen significant korter.

Mechanisme 1,00

Conservatief Barium

Wat het mechanisme dat aan het effect van barium ten grondslag ligt betreft, speculeren de auteurs over een rol voor: (1) de fysieke druk van de bariumoplossing op het bloedende vat, (2) een direct hemostatisch effect van bariumsulfaat en (3) bescherming tegen intestinale vloeistoffen door de langdurige aanwezigheid van barium in de divertikels.

Kans op recidiefbloeding

p = 0,04 0,75

0,50

In een brief aan Medisch Contact schrijven MDL-artsen Bas Oldenburg en Ad van Bodegraven dat zij van zowel patiënten als collega’s signalen hebben ontvangen dat de wachttijden voor IBD-operaties oplopen. Zij schrijven de brief namens de NVMDL; de patiëntenvereniging CCUVN heeft hem mede ondertekend. In de academische centra is de gemiddelde wachttijd 9 weken, in de algemene ziekenhuizen 3,5 week. Volgens NVMDL-voorzitter Ad Masclee speelde dit probleem enkele jaren geleden niet. De MDL-artsen vermoeden een verband met oncologische kwaliteitseisen met betrekking tot wachttijden, chirurgische expertise en volume. Door hieraan te voldoen zonder extra personeel in te schakelen, lopen de wachttijd elders op. De NVMDL en CCUVN willen daarom ook voor IBD richtlijnen opstellen voor wachttijden, volumes en beschikbaarheid van behandelaars. De chirurgen in het vakgebied zien de oorzaak eerder in het bevolkingsonderzoek naar darm­kanker, waardoor in de meeste ziekenhuizen aanzienlijk meer oncologische colonchirurgie wordt gedaan dan voorheen. Medisch Contact, 11 augustus 2015

0,25

0,00 30 dagen

180 dagen

1 jaar

2 jaar

Figuur. De kans op een recidiefbloeding in de conservatief behandelde versus de bariumgroep

VERKORTE PRODUCT INFORMATIE SOVALDI® H Voordat u dit geneesmiddel voorschrijft, dient u de Samenvatting van de productkenmerken (SPC) te raadplegen. SAMENSTELLING: Elke filmomhulde tablet bevat 400 mg sofosbuvir FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP: Direct werkend antiviraal middel. INDICATIES EN DOSERING: Sovaldi is geïndiceerd in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bij volwassenen. Therapie met Sovaldi moet worden gestart en gecontroleerd door een arts die ervaren is in de behandeling van patiënten met CHC. De aanbevolen dosering is één tablet van 400 mg, oraal ingenomen, eenmaal daags met voedsel. Zie verder SPC voor compleet overzicht van de verschillende combinatietherapieën met Solvadi. Ouderen: Geen aanpassing van de dosering nodig. Patiënten met nierfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig bij lichte of matig-ernstige nierfunctiestoornis. De veiligheid en de juiste dosis van Sovaldi zijn niet vastgesteld bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis of een terminale nieraandoening. Patiënten met leverfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig voor patiënten met een lichte, matig-ernstige of ernstige leverfunctiestoornis. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij patiënten met gedecompenseerde cirrose. Patiënten die wachten op een levertransplantatie: De duur van toediening van Sovaldi bij patiënten die wachten op een levertransplantatie moet worden bepaald op basis van een beoordeling van de mogelijke voordelen en risico’s voor de individuele patiënt. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Sovaldi bij kinderen en adolescenten in de leeftijd van < 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van hulpstoffen. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN BIJZONDERE VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Sovaldi wordt niet aanbevolen als monotherapie en moet worden voorgeschreven in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van hepatitis C infectie. Als de andere geneesmiddelen die in combinatie met Sovaldi worden gebruikt, definitief worden gestaakt, moet Sovaldi ook worden gestaakt. Raadpleeg vóór het starten van een therapie met Sovaldi de Samenvatting van de productkenmerken van gelijktijdig voorgeschreven geneesmiddelen. Eerder behandelde patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 1, 4, 5 en 6: De optimale behandelingsduur voor deze patiëntengroep is niet vastgesteld in een fase 3-onderzoek bij eerder behandelde patiënten. Het dient overwogen te worden om deze patiënten te behandelen en de duur van de behandeling met sofosbuvir, peginterferon alfa en ribavirine na 12 weken eventueel te verlengen tot maximaal 24 weken; vooral voor die subgroepen die één of meer aspecten vertonen die in het verleden geassocieerd waren met lagere responspercentages op interferongebaseerde behandelingen. Behandeling van patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 5 of 6: Er is slechts een zeer beperkte hoeveelheid klinische gegevens die het gebruik van Sovaldi bij patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 5 of 6 ondersteunen. Interferonvrije behandeling voor infectie met HCV genotype 1, 4, 5 en 6: Het optimale regime en de optimale behandelingsduur zijn niet vastgesteld in fase 3-onderzoeken voor interferonvrije regimes met Sovaldi voor patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 1, 4, 5 en 6. Dergelijke regimes dienen alleen te worden gebruikt voor patiënten die intolerant zijn of niet in aanmerking komen voor behandeling met interferon en die dringend een behandeling nodig hebben. Gelijktijdige toediening met andere direct werkende antivirale middelen tegen HCV: Sovaldi mag alleen gelijktijdig met andere direct werkende antivirale geneesmiddelen worden toegediend indien op basis van de beschikbare gegevens het voordeel geacht wordt op te wegen tegen de risico’s. Er zijn geen gegevens beschikbaar die gelijktijdige toediening van Sovaldi en telaprevir of boceprevir ondersteunen. Een dergelijke gelijktijdige toediening wordt niet aanbevolen. Zwangerschap en gelijktijdig gebruik met ribavirine: Bij gebruik van Sovaldi in combinatie met ribavirine of peginterferon alfa/ribavirine moeten vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na de behandeling. Gebruik met krachtige P gp inductoren: Geneesmiddelen die krachtige inductoren van P glycoproteïne (P gp) in de darm zijn (bijv. rifampicine, St. Janskruid [Hypericum perforatum], carbamazepine en fenytoïne), kunnen leiden tot een significante daling van de plasmaconcentratie van sofosbuvir, wat resulteert in een verminderd therapeutisch

Nagata N, Niikura R, Shimbo T, et al. High-dose barium impaction therapy for the recurrence of colonic diverticular bleeding: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2015;261:269-75.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

effect van Sovaldi. Dergelijke geneesmiddelen dienen niet samen met Sovaldi te worden gebruikt. Nierfunctiestoornis: De veiligheid van Sovaldi is niet onderzocht bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of ESRD die hemodialyse vereist. Bovendien is de juiste dosis niet vastgesteld. Raadpleeg de Samenvatting van de productkenmerken van ribavirine voor patiënten met een creatinineklaring (CrCl) < 50 ml/min. Gelijktijdige infectie met HCV/HBV (hepatitis B virus): Er zijn geen gegevens over het gebruik van Sovaldi bij patiënten met een gelijktijdige infectie met HCV/HBV. INTERACTIES MET ANDERE GENEESMIDDELEN EN ANDERE VORMEN VAN INTERACTIE: Voor een compleet overzicht en informatie over geneesmiddeleninteracties van Sovaldi met potentieel gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen, zie de Samenvatting van de Productkenmerken. VRUCHTBAARHEID, ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING: Het heeft de voorkeur het gebruik van Sovaldi te vermijden tijdens de zwangerschap en tijdens de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Bij gebruik van Sovaldi in combinatie met ribavirine of peginterferon alfa/ribavirine moet uiterste voorzichtigheid worden betracht om een zwangerschap te vermijden bij vrouwelijke patiënten en bij vrouwelijke partners van mannelijke patiënten. Significante teratogene en/of embryocide effecten zijn aangetoond bij alle diersoorten die aan ribavirine werden blootgesteld. Vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners moeten een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na beëindiging van de behandeling, zoals wordt aanbevolen in de Samenvatting van de productkenmerken van ribavirine. BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN VAN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN: Sovaldi heeft matige invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Patiënten dienen ingelicht te worden over het feit dat er melding is gemaakt van vermoeidheid en concentratiestoornis, duizeligheid en wazig zien tijdens behandeling met sofosbuvir in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine. BIJWERKINGEN: Sovaldi is voornamelijk onderzocht in combinatie met ribavirine, met of zonder peginterferon alfa. In deze context zijn er geen specifieke geneesmiddelbijwerkingen van sofosbuvir vastgesteld. De meest voorkomende geneesmiddelbijwerkingen die optreden bij patiënten die een behandeling met sofosbuvir en ribavirine of met sofosbuvir, ribavirine en peginterferon alfa krijgen, waren vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid en slapeloosheid. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen sofosbuvir en ribavirine: verlaagd hemoglobine, slapeloosheid, hoofdpijn, misselijkheid, verhoogd bilirubine in het bloed, vermoeidheid, prikkelbaarheid. Vaak voorkomende bijwerkingen: nasofaryngitis, anemie, depressie, concentratiestoornis, dyspneu, inspanningsdyspneu, hoesten, abdominale klachten, obstipatie, dyspepsie, alopecia, droge huid, jeuk, artralgie, rugpijn, spierspasmen, myalgie, pyrexie, asthenie. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen sofosbuvir, ribavirine en peginterferon alfa: anemie, neutropenie, verlaagde lymfocytentelling, verlaagde trombocytentelling, verminderde eetlust, slapeloosheid, duizeligheid, hoofdpijn, dyspneu, hoesten, diarree, misselijkheid, braken, verhoogd bilirubine in het bloed, huiduitslag, jeuk, artralgie, myalgie, koude rillingen, vermoeidheid, influenza achtige ziekte, prikkelbaarheid, pijn, pyrexie. Vaak voorkomende bijwerkingen: gewichtsverlies, depressie, angst, agitatie, migraine, geheugenstoornis, concentratiestoornis, wazig zien, inspanningsdyspneu, obstipatie, droge mond, gastro oesofageale reflux, haaruitval, droge huid, rugpijn, spierspasmen, pijn op de borst, asthenie. Verpakking: fles à 28 tabletten. Prijs: Voor de prijs zie de Z-index. Sovaldi is opgenomen op bijlage 1 van de Regeling Geneesmiddelenwet, met beperkingen op bijlage 2. Bewaren/opslag: 2 jaar. Wettelijke categorie: UR. NUMMER VAN DE VERGUNNING: EU/1/13/894/001-002. Datum revisie: februari 2014. Meer informatie, inclusief de volledige productinformatie is verkrijgbaar bij: Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: + 31 (0) 20 718 36 98. H Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl Of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020-718-3650 Fax: 020-718-3651 e-mail: [email protected]

Sovaldi SMPC 192x54 mm-IDI.indd 1

10-11-14 12:11 de concentratie van het statine, wat het risico op myopathie en rabdomyolyse verhoogt. Harvoni bevat de azokleurstof zonnegeel FCF aluminiumpigment (E110), die allergische reacties kan veroorzaken. Het bevat ook lactose. Bijwerkingen: Zeer vaak: hoofdpijn, vermoeidheid. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/14/958/001-002. Registratiehouder: Gilead Sciences International Ltd, Cambridge, CB21 6GT, Verenigd Koninkrijk. Raadpleeg altijd de volledige Samenvatting van de Productkenmerken voor de uitgebreide productinformatie van Harvoni.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE HARVONI®H Samenstelling: 90 mg ledipasvir en 400 mg sofosbuvir per filmomhulde tablet. Farmacotherapeutische categorie: direct werkend antiviraal middel, ATC code: nog niet toegewezen. Farmaceutische vorm: filmomhulde tabletten. Therapeutische indicaties: Chronische hepatitis C (CHC) bij volwassenen. Dosering en wijze van toediening: 1 tablet eenmaal daags met of zonder voedsel. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de hulpstoffen. Gelijktijdige toediening met rosuvastatine of St. Janskruid (Hypericum perforatum). Waarschuwingen/voorzorgen: Harvoni mag niet gelijktijdig worden toegediend met andere geneesmiddelen die sofosbuvir bevatten. Geneesmiddelen die krachtige inductoren van P glycoproteïne (P gp) zijn (bijv. rifampicine, carbamazepine en fenytoïne), mogen niet samen met Harvoni worden gebruikt. Gelijktijdige toediening van Harvoni met HMG CoA reductaseremmers (statines) kan leiden tot een significante stijging van

2015-01-19 Harvoni SmPC_192x54mm.indd 1 VERKORTE PRODUCTINFORMATIE VIREAD Samenstelling: 33 mg tenofovirdisoproxil (als fumaraat) per 1 g granules of 245 mg tenofovirdisoproxil (als fumaraat) per filmomhulde tablet. Farmacotherapeutische categorie: Antivirale middelen voor systemisch gebruik; nucleoside en nucleotide reverse transcriptase-remmers. Farmaceutische vorm: granules of filmomhulde tabletten. Therapeutische indicaties: 1. Behandeling van met HIV-I geïnfecteerde volwassenen (granules: voor wie een vaste toedieningsvorm niet geschikt is) en behandeling van met HIV-I geïnfecteerde adolescenten (filmomhulde tabletten) of pediatrische patiënten voor wie een vaste toedieningsvorm niet geschikt is (granules), met NRTI-resistentie of toxiciteiten die het gebruik van eerstelijnsgeneesmiddelen uitsluiten. 2. Behandeling van chronische hepatitis B bij volwassenen (granules: voor wie een vaste toedieningsvorm niet geschikt is) met ge(de)compenseerde leverziekte en behandeling van chronische hepatitis B bij adolescenten (granules: voor wie een vaste toedieningsvorm niet geschikt is) met gecompenseerde leverziekte en aangetoonde immuun-actieve ziekte en bij volwassenen en adolescenten met een aangetoonde lamivudineresistent hepatitis B-virus. Dosering en wijze van toediening: Viread 245 mg filmomhulde tabletten: Volwassenen en adolescenten (12 tot < 18 jaar) met een gewicht van ≥ 35 kg: 1 tablet eenmaal daags innemen met voedsel. Viread 33 mg/g granules: Volwassenen en adolescenten (12 tot <18 jaar) met een gewicht van ≥ 35 kg: 245 mg tenofovirdisoproxil (overeenkomend met 7,5 schepjes granules), eenmaal daags innemen met voedsel. Dosisaanpassing kan nodig zijn bij nierfunctiestoornissen. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen/voorzorgen: Het wordt aanbevolen om bij alle patiënten de nierfunctie (creatinineklaring en serumfosfaat) te beoordelen voordat wordt begonnen met de behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat en die gedurende het eerste jaar van de behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat ook elke vier weken te controleren en daarna elke drie maanden. Bij patiënten met het risico op nierfunctiestoornis dient overwogen te worden om de nierfunctie vaker te controleren. Een behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat mag niet worden begonnen bij pediatrische patiënten met een nierfunctiestoornis en dient te worden gestopt indien een nierfunctiestoornis zich ontwikkelt tijdens de behandeling. Bij volwassen patiënten met een nierfunctiestoornis dient

2015-01-19 Viread SmPC_192x54mm.indd 1

Referencties 1. HARVONI Summary of Product Characteristics, November 2014. 2. EASL Clinical Practice Guidelines. April 2014. Available at: http://www.easl.eu/_newsroom/latest-news/easl-recommendationson-treatment-of-hepatitis-c-2014. 3. Afdhal N et al. N Engl J Med 2014;370:1889–1898. 4. Afdhal N et al. N Engl J Med 2014;370:1483–1493. 5. Kowdley KV et al. N Engl J Med 2014;370:1879–1888.

Enzym uit schimmel breekt gluten af Nederlandse onderzoekers hebben aangetoond dat het  enzym prolyl endoprotease (AN-PEP) van de schimmel Aspergillus niger in staat is om op een veilige manier gluten in het menselijk lichaam af te breken. Dat blijkt uit onderzoek bij 12 gezonde vrijwilligers bij wie AN-PEP of placebo aan de maaltijd werd toegevoegd. Het enzym brak binnen 1 uur nagenoeg alle gluten in de maag af, onafhankelijk van het aantal calorieën in de maaltijd. In de placebogroep waren gluten 3 uur aanwezig in de maag. Hoewel de resultaten positief zijn, kan het enzym een glutenvrij dieet niet direct vervangen. Arts-onderzoeker Bouke Salden: “Het kan er wel aan bijdragen om de overlast van gluten die je per ongeluk binnenkrijgt zo veel mogelijk te beperken.” Het onderzoek is een samenwerking tussen het MUMC+, LUMC en DSM. De resultaten zijn gepubliceerd in Alimentary Pharmacology & Therapeutics. MUMC+, 4 augustus 2015

ZonMw-subsidie voor onderzoek naar thiopurine bij CU

H Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroeps­ beoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl Of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020 718 3650 Fax: 020 718 3651 e­mail: [email protected]

19-01-15 17:12 tenofovirdisoproxilfumaraat alleen te worden gebruikt als de voordelen van behandeling opwegen tegen de mogelijke risico’s. Tenofovirdisoproxilfumaraat kan een afname van de Bone Mineral Density (BMD) veroorzaken. De effecten van tenofovirdisoproxilfumaraat-geassocieerde veranderingen van de BMD op de gezondheid van botten op lange termijn en het risico op fracturen in de toekomst zijn op dit moment niet bekend. Een multidisciplinaire benadering wordt aanbevolen om per geval de voordelen en risico’s van de behandeling adequaat tegen elkaar af te wegen, om de aangewezen controle tijdens de behandeling te bepalen (met inbegrip van stopzetting van de behandeling) en om de noodzaak van suppletie te overwegen. Interacties met andere geneesmiddelen: Onderzoek naar interacties is alleen bij volwassenen uitgevoerd. Viread dient niet gelijktijdig te worden toegediend met andere geneesmiddelen die tenofovirdisoproxilfumaraat bevatten. Viread dient niet gelijktijdig met adefovirdipivoxil te worden toegediend. Gelijktijdige toediening van tenofovirdisoproxilfumaraat en didanosine wordt niet aanbevolen. Gebruik van tenofovirdisoproxilfumaraat moet vermeden worden bij gelijktijdig of recent gebruik van een nefrotoxisch geneesmiddel. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen onder patiënten met HIV-I zijn lichte tot matig-ernstige gastro-intestinale bijwerkingen. In klinisch onderzoek onder patiënten die met Hepatitis B zijn geïnfecteerd was de meest voorkomende bijwerking van tenofovirdisoproxilfumaraat misselijkheid. (Zeer) vaak worden hypofosfatemie, duizeligheid, hoofdpijn, diarree, braken, misselijkheid, abdominale pijn, opgezette buik, flatulentie, verhoogde transaminasen, uitslag, asthenie en vermoeidheid waargenomen. Gelijktijdige toediening van Viread en didanosine wordt niet aanbevolen aangezien dit kan resulteren in een verhoogd risico op bijwerkingen. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/01/200/001, EU/1/01/200/002, EU/1/01/200/003. Registratiehouder: Gilead Sciences International Limited, Cambridge, CB21 6GT, Verenigd Koninkrijk.

ZonMw heeft een subsidie van ruim 330.000 euro toegekend aan MDLartsen Nanne de Boer (VUmc) en Marc Löwenberg  (AMC) om samen een Nederlandse multicenterstudie te doen naar de doelmatigheid van behandeling met thiopurine bij colitis ulcerosa. De onderzoekers verwachten dat door therapeutic drug monitoring veel winst is te behalen wat betreft effectiviteit en bijwerkingen. VUmc, 28 juli 2015

H Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl Of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020 718 3650 Fax: 020 718 3651 e-mail: [email protected]

19-01-15 17:12

MEDIDACT | Gastro-enterologie

9

Erfelijkheid en Darmkanker

30 jaar onderzoek naar darmkanker

Erfelijke darmkanker: het belang van stambomen Met het symposium Erfelijkheid en Darmkanker nam MDL-arts-van-het-eerste-uur dr. F.M. (Fokko) Nagengast op 1 mei jongstleden afscheid van het Radboudumc. In 2012 ontving hij voor zijn baanbrekende werk op dit gebied de Frieda den HartogJagermedaille. “Er zijn in Nederland mogelijk nog talloze families met erfelijke darmkanker die niet worden herkend omdat huisartsen en specialisten geen degelijke familieanamnese afnemen. Vooral als het gaat om relatief jonge patiënten moet er toch een belletje gaan rinkelen.” De naam Fokko Nagengast staat voor 30 jaar onderzoek naar darmkanker. “Aanvankelijk wilde ik na mijn opleiding interne geneeskunde graag verder in de nefrologie, maar het werd een promotieonderzoek bij dr. Jan van Tongeren, die in Nijmegen een MDL-afdeling had opgezet. Het ging om onderzoek naar de rol van galzouten op de ontwikkeling van darmkanker.” Na zijn doctoraalexamen geneeskunde in 1972 in Groningen, coschappen in Enschede en een jaar als AGNIO in Hengelo, startte Nagengast in Deventer met de opleiding interne geneeskunde, die hij vijf jaar later afrondde te Nijmegen, de stad waar hij altijd zou blijven. Aanvankelijk was er geld voor slechts één jaar, maar hij verwierf al snel een vierjarige KWF-subsidie en promoveerde in 1988 op het proefschrift getiteld ‘Factors influencing secondary bile acid formation in man’ bij Van Tongeren en prof. dr. Martijn Katan, hoogleraar voeding in zowel Nijmegen als Wageningen. Een jaar later kwam Nagengast als geregistreerde MDL-arts in vaste dienst.

van zijn naaister – in de pathologieverslagen van vóór 1913 een groot aantal patiënten ontdekte met familiaire darmkanker, in de

afwezigheid van poliepen. De familie van deze naaister werd opnieuw onderzocht door de oncoloog Henry Lynch en door hem familie ‘G’ genoemd; naast darmkanker kwam hierin ook relatief vaak baarmoederhals- en maagkanker voor. In die tijd stelde de American Cancer Society dat kanker niet erfelijk kon zijn, maar uitsluitend te wijten was aan omgevingsfactoren. Hoewel Lynch geen subsidie voor zijn onderzoek naar het ‘cancer family syndrome’ wist te krijgen, zette hij zijn programma door.

Pas in 1966 werden zijn eerste data gepubliceerd: een nauwkeurige beschrijving van wat men vanaf 1985 noemt hereditair non-polyposis coloncarcinoom (HNPCC).2

StOET Nagengast herinnert het zich nog goed. Begin jaren 80 van de vorige eeuw was hij te gast in de Amsterdamse woning van de helaas eveneens te vroeg overleden gastro-enteroloog Frieda den Hartog Jager. “We zaten rond

VERTROUWEN DOOR HELDER ZICHT MOVIPREP uw partner in succesvolle darmvoorbereiding ®

‘Ze gaan er allemaal dood aan’ De kiem voor zijn interesse naar de erfelijkheid van darmkanker werd gelegd in het begin van zijn promotieonderzoek, toen hij tevens één dag per week patiëntenzorg deed. “Ik zag een man op mijn spreekuur die al drie keer darmkanker had gehad, de eerste keer op zijn 45ste. Ik vroeg voorzichtig of het soms in de familie zat en hij antwoordde met een Achterhoeks accent: ‘Och dokter, ze gaan er

Het is dus wel zaak om na zo’n LS-diagnose zo gezond mogelijk te blijven leven

allemaal dood aan!’ Samen met diens huisarts heb ik in de jaren daarna een uitgebreide stamboom geconstrueerd, waaruit bleek dat darmkanker onder de 50 jaar opvallend vaak voorkwam – zelfs bij een vrouw van 24.” Samen met een familie bekend bij de helaas veel te vroeg overleden oncoloog dr. Paul Speth, werd de Achterhoekse familie in 1984 gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde: de eerste beschrijvingen van families in Nederland met een dominant erfelijke vorm van kanker zonder polyposis.1 Het was aanleiding om nog meer families in kaart te brengen.

PEG + ASC (PEG (3350) + Natriumascorbaat PEG + ASC (PEG (3350) + Natriumascorbaat + Ascorbinezuur + Natriumsulfaat + Elektrolyten) + Ascorbinezuur + Natriumsulfaat + Elektrolyten)

PEG + ASC (PEG (3350) + Natriumascorbaat PEG + ASC (PEG (3350) + Natriumascorbaat + Ascorbinezuur + Natriumsulfaat + Elektrolyten) + Ascorbinezuur + Natriumsulfaat + Elektrolyten)

Het was de Amerikaanse patholoog Aldred Warthin, die – geïnspireerd door opmerkingen PRE1071 GNI adv 2015#1.indd 1

10

MEDIDACT | Gastro-enterologie

19-05-15 10:11

Helicobacter pylori prevalentie van 1 op 440 individuen en het is verantwoordelijk voor 2-3% van de colorectale kankers. De tumoren worden gekenmerkt door hoge microsatelliet-instabiliteit (MSI-H) en/of abnormale immuunhistochemie (ICH) voor de MMR-genproducten. Het risico op darmkanker is voor een 70-jarige 15-20% bij PMS2-mutatie, 10-22% bij MSH6-mutatie en 40-80% bij MLH1of MSH2-mutatie. Het risico op endometriumkanker is trouwens 60% en er is tevens verhoogde kans op maag-, urineweg-, pancreas-, ovarium-, dunnedarm- en huidkanker en ook op hersentumoren. Bovendien ontstaan de kankers vaak al voor het 50ste levensjaar. Nagengast: “De vondst van de mutaties leidde al snel tot een betrouwbare genetische test. Leden van ‘verdachte families’ krijgen een DNA-test aangeboden en mutatiedragers ondergaan om de één tot twee jaar een coloscopie. We hebben aangetoond dat in Nederland daarmee de kans op darmkanker daalt van ruim 80% naar 6%.”4 Nagengast onderstreept daarbij het belang van de International Society for Gastrointestinal Heriditary Tumors (INSIGHT) en de Mallorca Group, een groep Europese wetenschappers die jaarlijks in Mallorca bijeenkomt om onder andere richtlijnen op te stellen die uitstijgen boven landelijke richtlijnen.

betrokken bij een internationale studie van de Britse geneticus John Burn.7 “Uit een onderzoek bij circa 1.000 LS-patiënten bleek dat langdurig slikken van dagelijks 600 mg aspirine waarschijnlijk een lager risico geeft op colonkanker. Omdat een zo een hoge dosis het risico op bloedingen verhoogt, wordt nu internationaal ook gekeken naar mogelijke effecten van 300, 100 en 50 mg.” Verder volgt Nagengast met grote belangstelling ontwikkelingen op het gebied van vaccinatie, die onder andere in Nijmegen wordt uitgevoerd. MMR-deficiënte tumoren hebben vaak een relatief gunstige prognose en worden gekenmerkt door lokale, tumor­ specifieke immuunresponsen, die samen­hangen met de productie van afwijkende eiwitten vanwege frameshiftmutaties. “Een met name door onderzoekers in Utrecht en Heidelberg in gang gezette ontwikkeling is mensen met LS te vaccineren met dergelijke frameshift-eiwitten om zo het immuun­systeem alert te maken.”

Aspirine

4. Vasen H, et al. One to -2-year surveillance intervals reduce risk of coloorectal cancer in families with Lynch syndrome. Gastroenterology. 2010;138:2300-6.

Dr. F.M. Nagengast, MDL-arts

de tafel met de gastro-enterologen Gerrit Griffoen (LUMC) en Liesbeth Mathus (AMC), medisch oncoloog Babs Taal (NKI-AVL) en Hans Vasen, toen in opleiding tot internist in Enschede, om te discussiëren over een landelijke registratie van families met erfelijke kanker. Uiteindelijk leidde dat in 1985 tot de start van de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (StOET), met Vasen als directeur en onder het bezielend voorzitterschap van de Amsterdamse chirurg Emiel van Slooten.” In 1990 organiseerde Vasen samen met de Leidse geneticus Meera Kahn een internationale bijeenkomst in Amsterdam,

twee, en colorectale kanker bij ten minste twee generaties en in één of meer gevallen gedia­g­ nosticeerd vóór het 50ste levensjaar.

Testen op mutaties In het voorjaar van 1993 publiceerden verschillende onderzoeksgroepen dat HNPCC samenhangt met replicatiefouten in DNA, en dat er iets mis is met mismatch-repair (MMR)-genen. Twee jaar later werd bekend dat dragers van MMR-mutaties 30-85% kans hebben op een colorectaal carcinoom. Tegenwoordig spreekt men bij bewezen MMR-mutaties van het lynch­

In Nederland daalt daarmee de kans op darmkanker van ruim 80% naar 6% waar de sindsdien wereldwijd geïmplementeerde ‘Amsterdamcriteria’ voor diagnose werden vastgesteld, ofwel de 3-2-1-regel: drie of meer verwanten met een histologisch geverifieerde HNPCC-geassocieerde kanker, van wie er één eerstegraads verwant is aan de andere

syndroom (LS). LS betreft autosomale dominante mutaties in de genen MLH1, MSH2 en -6 en PMS2 of in het nabij MSH2 gelegen gen EPCAM, ontdekt door de Nijmeegse onderzoeksgroep van moleculair patholoog dr. Marjolijn Ligtenberg.3 Het gaat bij LS om een

Daarnaast hebben Nagengasts promovendi veel onderzoek gedaan naar de invloed van lifestyle-factoren. “Samen met de aan de universiteiten van Nijmegen en Wageningen verbonden prof. dr. Ellen Kampman hebben we in een grote landelijke studie aangetoond dat actoren als roken5 en overgewicht6 bij LS-patiënten een verhoogd kankerrisico geven, vermoedelijk door het optreden van additionele mutaties. Het is dus wel zaak om na zo’n LS-diagnose zo gezond mogelijk te blijven leven.” Ook was hij zijdelings

Referenties 1. Nagengast FM, Speth PAJ, Tongeren JHM van. Familiaire coloncarcinoom. Ned Tijdschr Geneesk. 1984;128:796-800. 2. Lynch HT, et al. Hereditary factors in cancer. Study of two large midwestern kindreds. Arch Intern Med. 1966;117:206-12. 3. Ligtenberg J, et al. EPCAM deletion carriers constitute a unique subgroup of Lynch syndrome patients. Fam Cancer. 2013;12:169-74.

5. Botma A, et al. Body mass index increases risk of colorectal adenomas in men with Lynch syndrome: the GEOLynch cohort study. J Clin Oncol. 2010;28:4346-53. 6. Winkels RM, et al. Smoking increases the risk for colorectal adenomas in patients with Lynch syndrome. Gastroenterology. 2012;142:241-7. 7. Burn J, et al. Long-term effect of aspirin on cancer risk in carriers of hereditary colorectal cancer: an analysis from the CAPP2 ranbdomised controlled trial. Lancet. 2011;378;2081-7.

Dr. J.H. van Dierendock, wetenschapsjournalist

Chemopreventie bij polyposis coli De laatste jaren heeft Nagengast zich ook veel beziggehouden met onderzoek naar chemopreventie bij polyposis coli. In de jaren 30 van de vorige eeuw werd bekend dat het ontstaan van talloze adenomateuze colonpoliepen autosomaal dominant erfelijk is en ook hiervan werden pas in de jaren 90 de verantwoordelijke genen opgehelderd. Een aantal van zijn promovendi onderzocht of de poliepgroei – en dus de ontwikkeling van carcinomen – kan worden geremd met middelen als NSAID’s en bepaalde galzure zouten (ursodeoxycholzuur). “Helaas zijn daar tot nu toe geen duidelijke positieve resultaten uit voortgekomen.”

Gelijktijdige of sequentiële therapie bij H. pylori? Eerstelijnsbehandeling van een Helicobacter pylori-infectie met vijf dagen duotherapie gevolgd door vijf dagen quadrupeltherapie is even effectief als tien dagen quadrupeltherapie, maar de therapietrouw is beter en het aantal bijwerkingen geringer. In een tijd met toenemende antibioticaresistentie biedt dit nieuwe behandelmogelijkheden. Het onderzoek werd uitgevoerd in zes Koreaanse ziekenhuizen waar alle patiënten met een Helicobacter pylori-infectie werden gerandomiseerd naar behandeling met 2 dd 20 mg esomeprazol, 1 g amoxicilline, 500 mg claritromycine en 500 mg metronidazol gedurende tien dagen (gelijktijdige behandeling) en een sequentiële of hybride behandeling die bestond uit vijf dagen 2 dd 20 mg esomeprazol en 1 g amoxicilline (duotherapie),

gevolgd door vijf dagen quadrupeltherapie, bestaande uit 2 dd 20 mg esomeprazol, 1 g amoxicilline, 500 mg claritromycine en 500 mg metronidazol. Met gelijktijdige behandeling was de eradicatiegraad in een intention-to-treat-analyse 78,6% (187/238) en met sequentiële behandeling 78,8% (190/241). In de per-protocol-­ analyse was dit respectievelijk 89,8% (176/196)

en 89,6% (181/202). In de groep met hybride­ behandeling was de therapietrouw 95,0 versus 90,1% bij gelijktijdige behandeling. Dit verschil is echter randsignificant. Bijwerkingen kwamen bij gelijktijdige behandeling vaker voor dan bij sequentiële behandeling: nausea 15,8 versus 8,8% en regurgitatie 17,6 versus 10,7%. Heo J, Jeon SW, Jung JT, et al. Concomitant and hybrid therapy for Helicobacter pylori infection: A randomized clinical trial. J Gastroenterol Hepatol. 2015;30:1361-6.

Care4Cure, 21 augustus 2015

MEDIDACT | Gastro-enterologie 11

Diagnostiek IBS-D

Korte berichten

Eerste aanzet tot betere diagnostiek van IBS-D

Eetbare darmvoorbereiding Uit een pilotstudie, gepresenteerd tijdens de Digestive Disease Week (DDW) 2015, blijkt dat een nieuw eetbaar product (ECP-018, Colonary Concepts) voor darmvoorbereiding haalbaar, effectief en veilig is. De deelnemers, die ingepland waren voor coloscopie, namen de dag en de ochtend voorafgaand aan de procedure maaltijden, snacks en drankjes waarin PEG 3350, sorbitol en ascorbinezuur zijn verwerkt. De studie werd gestopt nadat de darmvoorbereiding bij de eerste 10 patiënten (47-73 jaar) succesvol was. 80% voltooide de voorbereiding volledig, de andere twee deelnemers voor 95%. Bij negen patiënten werd de voorbereiding als ‘goed’ beoordeeld en bij één patiënt als ‘uitstekend’. De patiënten beoordeelden de verdraaglijkheid als hoog en gaven aan de producten nogmaals te willen nemen bij een volgende procedure. Er werden geen bijwerkingen gerapporteerd. Momenteel wordt een fase II-onderzoek in twee centra met 80 patiënten voorbereid. Levy LC, et al. DDW 2015: Abstract Su1525

Prikkelbaredarmsyndroom met ernstige diarree als kenmerkende factor is moeilijk te onderscheiden van andere soortgelijke ziektebeelden. Vooralsnog is alleen symptomatische behandeling mogelijk. Recent onderzoek geeft de eerste aanzet tot meer gerichte diagnosestelling. In de klinische evaluatie van chronische diarree behoren onder andere IBS-D, IBD en coeliakie tot de gangbare differentiaaldiagnoses. Hoewel anti-tTG heeft bewezen een uitstekende biomarker te zijn voor het identificeren van coeliakie, blijft IBS-D een diagnose van exclusie omdat de klinische criteria voor

oorzaken en kan worden voorafgegaan door een acute gastro-enteritis. In dat geval spreken we van PI-IBS (P = post-infectieuze). Bekend is dat bacteriën CdtB produceren die betrokken zijn bij de acute gastro-enteritissymptomen. Dieronderzoek toont aan dat gastheerantilichamen tegen CdtB een kruisreactie geven

De gemeten plasmaniveaus bleken significant hoger bij IBS-D-subjecten IBS IBD niet uitsluiten. Hoewel IBS de meest voorkomende gastro-intestinale aandoening is, met een prevalentie van circa 15% van de populatie, wordt het vanwege het ont­breken van een geaccepteerde organische bio­ marker nog steeds gezien als een functionele aandoening. IBS-D wordt gediagnostiseerd op basis van klinische criteria na het uitsluiten van organische

met vinculine in de gastheer­ingewanden en daarmee een IBS-achtig fenotype produceren. De inschatting was daarom dat circulerende anti-CdtB- en anti-vinculine-­antilichamen biomarkers kunnen zijn voor IBS-D bij mensen. Een multicenter klinische trial voor IBS-D volgde, met 142 patiënten met IBD, 121 coeliakiepatiënten en een controlegroep van

43 gezonde mensen. Patiënten met IBD en coeliakie werden geworven op basis van de aanwezigheid van intestinale klachten en de histologische bevestiging van chronische inflammatoire veranderingen in het colon of de dunne darm. Van de patiënten met coeliakie werd aanvullend een verhoogd tTG en een biopsie verwacht. Alle geïncludeerde personen waren tussen 18 en 45 jaar. De gemeten plasmaniveaus bleken significant hoger bij IBS-D-subjecten vergeleken met IBD, patiënten met coeliakie en de gezonde controlegroep. De anti-vinculine-titers waren bovendien significant hoger bij IBSsubjecten dan in de andere groepen. Beide tests waren minder specifiek om het onderscheid tussen IBS en coeliakie aan te tonen. De resultaten bevestigen dat anti-CdtB- en anti-vinculine-anti­lichamen verhoogd zijn bij IBS-D-subjecten in vergelijking met anderen. Deze biomarkers kunnen daarmee bijzonder behulpzaam zijn om IBD-D te onderscheiden van IBD in de routinediagnostiek van chronische diarree. Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

An apple a day… Amerikaanse onderzoekers beschrijven in JAMA Internal Medicine de resultaten van een onderzoek naar de waarheid achter het spreekwoord: ‘An apple a day keeps the doctor away’. In totaal vulden 8.728 volwassenen uit de National Health and Nutrition Examination Survey en vragenlijst in over hun dagelijkse dieet. Mensen die dagelijks het equivalent van één kleine appel (149 gram) consumeerden werden vergeleken met mensen die dat niet deden. Hoewel appeleters (9%) in het voorgaande jaar inderdaad significant minder vaak een arts bezochten (p = 0,03) bleef dit effect niet overeind na controle voor sociodemografische en gezondheidsgerelateerde kenmerken. JAMA Intern Med. 2015;175:777-83.

Pinaverium bij IBS Pinaverium vermindert de symptomen van IBS, zo blijkt uit prospectief gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek uitgevoerd in China. Ruim 400 patiënten met IBS werden toegewezen aan pinaverium (50 mg, 3 maal daags) of placebo. Ten opzichte van patiënten in de placebogroep bereikte een significant hoger percentage van de patiënten die pinaverium kregen één van de primaire eindpunten (afname van buikpijn en de Bristol stool score; p < 0,001). Ook reduceerde pinaverium vaker ten minste 1 secundair eindpunt (p < 0,001). Daarnaast verbeterde de symptoomscore bij een significant hoger percentage patiënten in de pinaverium- (60%) dan in de placebogroep (34%; p < 0,001). Er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:1285-1292.e1.

Commentaar dr. C.H.M. Clemens, Alrijne Ziekenhuis Leiden “IBS-D wordt wel serieus genomen door MDL-artsen en hopelijk ook door huisartsen. Het gaat om een kleine patiëntengroep, maar dit zijn wel mensen die enorme hinder ondervinden van hun ziekte en die vanwege de ernstige diarreeklachten moeten waarborgen voortdurend in de buurt van een toilet te zijn. Het vervelende voor deze mensen is dat slechts symptomatische behandeling mogelijk is voor hun aandoening zolang een onderliggende, behandelbare aandoening ontbreekt. We kunnen deze mensen stoppende middelen aanbieden en een dieet wil ook wel eens in enige mate helpen, maar meer opties zijn er feitelijk niet. De belangrijke eerste stap is echter het definitief uitsluiten van alle alternatieve ziektebeelden die dezelfde klachten kunnen veroorzaken bij patiënten. Bij die andere ziektebeelden is het veelal mogelijk wel de oorzaak van de klachten weg te nemen en dat is natuurlijk te prefereren boven symptomatische behandeling. Het uitsluiten van de andere ziektebeelden dan IBS-D is een tijd­ rovend proces en ik vrees dat het onderzoek waarover nu is gepubliceerd niet heel veel gaat doen om daarin verandering te brengen. Het is hooguit een eerste stap om prikkelbare darm aan te tonen, maar de specificiteit en sensitiviteit van de test zijn wel tamelijk beperkt. Bovendien gaat het om een biomarker van beperkte waarde, want hij is alleen bruikbaar bij patiënten bij wie diarree op de voorgrond staat. Een andere beperking is dat het geen prospectief onderzoek is onder nieuwe patiënten op de poli met ernstige diarreeklachten, maar dat slechts retrospectief onderzoek is verricht onder de bestaande patiëntenpopulaties. Wat ook ontbreekt, is duidelijkheid over de vraag bij hoeveel van de IBS-D-patiënten sprake

is van een postinfectieuze IBS, en of dit wel of niet samenhangt met de vorming van de onderzochte antistoffen. Vervolgonderzoek zal dus moeten aantonen wat de nu gepresenteerde bevinding precies kan betekenen in het diagnostisch proces bij IBS. Tot die tijd zal het gebruik van niet-invasieve onderzoeks­ methoden zoals laboratoriumonderzoek, fecale markers en patiënten­kenmerken – Rome-criteria en geen alarmsymptomen – de norm blijven om middels uitsluiting de diagnose IBS te kunnen stellen. Deze nieuwe biomarker kan hooguit in aanvulling daarop enige extra informatie verschaffen.”

Verkorte SPC MOVIPREP® / MOVIPREP® Orange Naam van het geneesmiddel MOVIPREP®, poeder voor drank; MOVIPREP® Orange, poeder voor drank Registratiehouder Norgine BV, Hogehilweg 7, Amsterdam Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling De bestanddelen van MOVIPREP®/MOVIPREP® Orange zitten in twee aparte sachets. Sachet A bevat de volgende actieve bestanddelen: Macrogol 3350 100 g, Watervrij natriumsulfaat 7,500 g, Natriumchloride 2,691 g, Kaliumchloride 1,015 g. Sachet B bevat de volgende actieve bestanddelen: Ascorbinezuur 4,700 g, Natriumascorbaat 5,900 g. De concentratie van de elektrolyten, als beide sachets bereid zijn tot één liter oplossing, is de volgende: Natrium 181,6 mmol/l (waarvan niet meer dan 56,2 mmol absorbeerbaar is), Sulfaat 52,8 mmol/l, Chloride 59,8 mmol/l, Kalium 14,2 mmol/l, Ascorbaat 29,8 mmol/l. MOVIPREP® bevat 0,233 g aspartaam per sachet A; MOVIPREP® Orange bevat 0,175 g aspartaam en 0,120 g dextrose per sachet A. Farmacotherapeutische groep Osmotisch laxans voor colonlavage Farmaceutische vorm Poeder voor drank. Therapeutische indicaties Voor reiniging van de darm voor alle klinische procedures die een schone darm vereisen, bijvoorbeeld darmendoscopie of radiologie. Contra-indicaties Niet gebruiken bij patiënten met bekende of vermoede: gastro-intestinale obstructie of perforatie, problemen bij maaglediging (bijvoorbeeld gastroparese), ileus, fenylketonurie (door de aanwezigheid van aspartaam), glucose-6-fosfaatdehydrogenase deficiëntie (omwille van de aanwezigheid van ascorbaat), overgevoeligheid voor één van de bestanddelen, toxisch megacolon, een complicatie van ernstige inflammatoire darmziekten, waaronder de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Niet gebruiken bij bewusteloze patiënten. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Diarree is een verwacht effect dat te wijten is aan het gebruik van MOVIPREP®/MOVIPREP® Orange. MOVIPREP®/MOVIPREP® Orange moet met voorzichtigheid toegediend worden aan kwetsbare patiënten met een slechte gezondheidstoestand of patiënten met een ernstige klinische stoornis zoals: verstoorde braakreflex, of met neiging tot aspiratie of regurgitatie, verstoord bewustzijn, ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <30 ml/min), hartinsufficiëntie (NYHA klasse III of IV), dehydratie, ernstige acute ontstekingsziekte. De aanwezigheid van dehydratie moet gecorrigeerd worden voor het gebruik van MOVIPREP®/MOVIPREP® Orange. Halfbewuste patiënten of patiënten die vatbaar zijn voor aspiratie of regurgitatie moeten nauwgezet geobserveerd worden tijdens de toediening, in het bijzonder als dit gebeurt via nasogastrische weg. Als patiënten symptomen ontwikkelen die wijzen op veranderingen in de vocht/elektrolyten balans (bijvoorbeeld oedeem, kortademigheid, toegenomen vermoeidheid, hartinsufficiëntie), moeten de plasma-elektrolyten gemeten worden en moet elke afwijking op gepaste wijze behandeld worden. Bij verzwakte kwetsbare patiënten, patiënten met een slechte gezondheidstoestand, degenen met klinisch significante nierinsufficiëntie en degenen met risico van een onbalans in de elektrolyten, moet de arts overwegen om voor en na de behandeling een elektrolytenbepaling en een nierfunctietest uit te voeren. Als patiënten symptomen ervaren zoals ernstige opzwelling, abdominale uitzetting, abdominale pijn of enige andere reactie die het voortzetten van de behandeling bemoeilijkt, kunnen zij de inname van MOVIPREP®/MOVIPREP® Orange vertragen of tijdelijk stop zetten en moeten zij hun arts raadplegen. MOVIPREP® Orange mag niet gebruikt worden door patiënten met zeldzame glucose-galactose malabsorptie Bijwerkingen Diarree is een te verwachten effect van darmvoorbereiding. Als gevolg van de aard van de interventie komen ongewenste reacties voor in de meerderheid van de patiënten gedurende de darmvoorbereiding. Hoewel deze variëren per voorbereiding komen misselijkheid, braken, abdominale uitzetting, abdominale pijn, anale irritatie en slaapstoornissen vaak voor in patiënten die een darmvoorbereiding ondergaan. Zoals bij andere macrogol bevattende producten kunnen allergische reacties, inclusief rash, urticaria, pruritus, angio-oedeem en anafylactische reacties voorkomen. Immuunsysteemaandoeningen Niet bekend anafylactische reacties Psychische stoornissen Vaak slaapstoornis Zenuwstelselaandoeningen Vaak duizeligheid, hoofdpijn Niet bekend convulsies geassocieerd met ernstige hyponatriëmie Hartaandoeningen Niet bekend transiënte toename van de bloeddruk Maagdarmstelselaandoeningen Zeer vaak abdominale pijn, misselijkheid, abdominale uitzetting, anaal ongemak Vaak braken, dyspepsie Soms dysfagie Niet bekend flatulentie, kokhalzen Lever- en galaandoeningen Soms abnormale leverfunctietesten Huid- en onderhuidaandoeningen Niet bekend pruritus, urticaria, rash Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Zeer vaak malaise Vaak rillingen, dorst, honger Soms ongemak Onderzoeken Niet bekend Elektrolytverstoringen waaronder verlaagde bicarbonaatconcentratie in het bloed, hyper- en hypocalciëmie, hypofosfatemie, hypokaliëmie en, hyponatriëmie (deze laatste twee verstoringen komen vaker voor in patiënten die gelijktijdig medicatie innemen die de nieren beïnvloedt zoals ACE-remmers en diuretica) en wijzigingen van de chloridewaarden in het bloed Kanalisatie U.R. Prijs Voor prijzen zie Z-index Datum juli 2012. Volledige SPC’s zijn op aanvraag verkrijgbaar. MOVIPREP, NORGINE en het zeil logo zijn geregistreerde handelsmerken van de Norgine groep. NL/MPR/0415/0018

PRE1071 GNI adv 2015#1.indd 2

12

MEDIDACT | Gastro-enterologie

19-05-15 10:11

Curious Aios Corner

Curious Aios Corner: ‘De 10 van Nien’

“Dit onderwerp is niet sexy, hip of stoer” Patiënten met anorectale problemen zijn geen zeldzaamheid op een MDLpoli, maar er zijn nauwelijks MDL-artsen die zich specifiek verdiepen in bekkenbodemproblematiek. Daardoor is de behandeling vaak niet optimaal. Dr. R.J.F. (Richelle) Felt-Bersma, MDL-arts in het VUmc, heeft zich er wel in gespecialiseerd. Zij beantwoordt er tien vragen over.

Curious AIOS Corner (CAC) Niene Peek, vijfdejaars aios MDL in het LUMC.

1

Hoe bent u bij dit aandachtsgebied betrokken geraakt?

“Eigenlijk kwam het toevallig op mijn pad. Ik ben in het VUmc opgeleid tot internist en daarna tot MDL-arts. Tijdens mijn opleiding rolde ik in een promotieonderzoek naar de klinische relevantie van anorectale functietesten. Ik ben in 1989 gepromoveerd en kreeg in 2003 een vaste aanstelling in het VUmc. Het is dus niet een keuze geweest die ik al van jongs af aan wilde maken. Ik wilde wel

medical education about

HEPATIC ENCEPHALOPATHY This educational website includes a number of educational programs:

altijd graag iets doen met gastro-enterologie. Bekkenbodemproblematiek, en specifiek anorectale problematiek, is na mijn promotie altijd mijn aandachtsgebied gebleven.”

2

Hoe ziet behandeling er in grote lijnen uit?

“Centraal staat een goede anamnese met lichamelijk onderzoek. Aanvullend zijn er allerlei testen, zoals anaal functieonderzoek, echografie, of het uitpoepen van een ballon om na te gaan of er dyssynergie is. Bij functionele klachten vanwege incontinentie of obstipatie kun je starten met vezels, rectaal spoelen of bekkenfysiotherapie. Verdenking van een groot sfincterdefect is te onderzoeken met echo of MRI, waarbij MRI als nadeel heeft dat alleen een plaatje wordt gemaakt en er niet wordt getoucheerd. Grote defecten kunnen eventueel worden geopereerd. Ten slotte kan uiteindelijk een stoma worden aangelegd. Andere behandelmogelijkheden voor incontinentie of obstipatie zijn sacrale of perifere zenuwstimulatie. Een vrij nieuwe onderzoeksmethode is anale manometrie die een 3D-beeld oplevert. Daarnaast is goede voorlichting en begeleiding belangrijk om de patiënt inzicht te geven in het probleem en de acceptatie daarvan. De werkzaamheid van bekkenfysiotherapie is overigens erg afhankelijk van de patiënt. Die moet gemotiveerd zijn voor fysiotherapie en het moet klikken met de therapeut. Je loopt daarbij aan tegen onder meer cultuurverschillen. Mannen van een andere cultuur met bijvoorbeeld aambeien, willen niet overal aan meewerken. Dan is er een grens aan wat je kunt bereiken.”

3

Zijn er collega’s in het land met specifieke belangstelling voor anorectale problematiek?

• Interactive case scenario-based activities to explore your management, that of your peers and the Faculty

“Binnen de MDL-artsen niemand. In Maastricht werkte prof. Cor Baeten, hoogleraar Colorectale Chirurgie, maar hij is sinds vorig jaar met pensioen. Er zijn wel enkele chirurgen die sacrale zenuwstimulatie doen, en er zijn enkele ZBCketens van chirurgen voor proctologie. Het is jammer dat er zo weinig interesse is, want gezien het aantal patiënten is er zeker markt voor. Je ziet wel dat sommige perifere ziekenhuizen de behandeling van aambeien gaan doen. Als er vraag is en behandeling weinig tijd kost, dan wordt het financieel aantrekkelijk om te gaan doen. Maar het begeleiden van deze categorie patiënten kost veel tijd, en daar staat in ons zorgsysteem helaas geen beloning tegenover.”

• Educational presentations (audio) on HE • Impact of HE • Exploring the underlying causes and risk factors for HE • Best practice diagnosis and management • Highlights of key publications on HE

www.hepaticencephalopathy.info

4

CME accreditation by EACCME © This educational programme is funded by a grant from Norgine. Norgine has no involvement in the content of the programme, which is developed independently by an expert faculty. Norgine provides logistical support, where required, for the associated live meetings.

XIF1031 GNI adv 192x271,5#2.indd 1

SCORE Communication • XIF1031 • 01/2014

Hoe komt het dat zo weinig MDLartsen hiervoor belangstelling hebben?

“Het onderwerp is niet erg sexy. Bijvoorbeeld een oudere patiënt die afwisselend geobstipeerd en incontinent is, dat is niet hip of stoer. Je ‘scoort’ er als arts niet goed mee. Het onderwerp geeft weinig status, tenzij je ingewikkelde operaties kunt doen. Bovendien komt het in de opleiding nauwelijks aan bod. Voor de patiënten vind ik dat wel jammer, want dat zijn geen mensen die eens flink van zich zullen laten horen. Er heerst veel schaamte over deze problematiek. Maar mensen die bij mij komen, meestal voor een second opinion, hebben al

29-01-14 10:58

MEDIDACT | Gastro-enterologie 13

Curious Aios Corner een traject achter de rug. Het eerste consult bij mij duurt een half uur, wat eigenlijk te kort is. Want veel ‘oud leed’ moet worden besproken. Patiënten waarderen de aandacht heel erg. Soms ligt de oorzaak bij seksueel misbruik waardoor iemand psychologisch wordt belemmerd om naar het toilet te kunnen. Ook dat wordt besproken.”

5

Zou elk ziekenhuis een bekken­ bodemteam moeten hebben?

“Niet elk ziekenhuis, maar de grote centra wel denk ik. Maar het is een afweging. De behandeling hangt af van de patiënt. Voor bijvoorbeeld urineproblemen na een bevalling kan een vrouw heel goed worden behandeld in een kliniek voor vrouwenzorg. Maar voor patiënten met andere problematiek, bijvoorbeeld vanwege allerlei operaties, is meer tijd nodig voor behandeling en begeleiding. Ik denk dat dat beter in een academisch centrum kan gebeuren, door een kundig bekken­ bodemteam. De expertise voor de moeilijke bekkenbodemklachten zou in een aantal academische centra aanwezig moeten zijn vind ik. In het VUmc hadden we voorheen een bekkenbodemteam, maar de urogynaecologie is verplaatst naar een gespecialiseerd centrum. Ik werk nu vrijwel alleen aan deze problematiek. Ik bespreek een probleem hier soms alleen nog met een gynaecoloog of chirurg. Per patiënt bekijk ik hoe ik dat oplos.”

6

Wie zou zo’n bekkenbodemteam moeten trekken?

“Dat staat niet bij voorbaat vast. Het zou in goed overleg moeten gebeuren. Want stel dat je dat uitsluitend bij de chirurgen neerlegt, dan bestaat het gevaar dat daar ook de nadruk van behandeling komt te liggen. Terwijl we tegenwoordig juist heel terughoudend zijn met operaties. De benadering is nu maximaal

conservatief, met eerst onder andere fysiotherapie, vezels en lichaamsbeweging.”

7

Zijn er ontwikkelingen binnen dit aandachtsgebied?

“Het is natuurlijk interessant om te onderzoeken waarom de peristaltiek stopt bij patiënten met ernstige obstipatie, want dat is eigenlijk heel raar. Stel dat het gaat om een receptor op de darmwandcellen die het langzaamaan laat afweten, dan zou je een medicijn kunnen maken dat precies die receptor stimuleert. Zulke middelen zijn al wel ontwikkeld, bijvoorbeeld prucalopride, maar die hebben de verwachtingen niet waargemaakt. Een andere mogelijkheid is wellicht de ontwikkeling van pacemakers om de peristaltiek te prikkelen.”

“In de huidige zorg is dat lastig, want er wordt veel bezuinigd. Men focust nu vooral op kanker en immunologie. Enthousiasme zal vooral moeten komen van de jongere mensen zelf. Aios, ook uit andere centra, kunnen altijd een stage bij mij doen. We zien en onderzoeken patiënten samen, dat is één-op-één-onderwijs. Zo komt er in januari een assistent uit Nijmegen voor een stage van vier maanden. Daarnaast werk ik veel samen met de Proctos Kliniek in Bilthoven. Voor hen zie ik vooral de moeilijke patiënten en samen doen we wetenschappelijk onderzoek. Zij zijn innovatief bezig, timmeren veel aan de weg en hebben goede PR. Zij zien veel meer patiënten dan ik en publiceren over bijvoorbeeld de resultaten van fistelchirurgie of perifere zenuwstimulatie. Iedereen daar doet proctologie en het is een heel plezierige samenwerking. Het is voor mij heel aantrekkelijk om daar wetenschappelijk onderzoek te doen met mensen die over dezelfde

Dr. R.J.F. Felt-Bersma, MDL-arts in het VUmc

17 september 2015 De meest gestelde vragen aan de kindergastro-enteroloog Amsterdam, Nederland www.epgs.nl

25-27 september 2015 EASL Special Conference on End-Stage Liver Disease –  A Multifaceted Challenge Glasgow, VK www.easl.eu

30 september 2015 HPB Today: Boerhaave nascholing over aandoeningen van lever, pancreas en galwegen Leiden, Nederland www.boerhaavenascholing.nl

1 oktober 2015 Nationale Hepatitis Dag 2015 Amsterdam, Nederland www.virology-education.nl

8-9 oktober 2015 Najaarsvergadering Nederlandse Vereniging voor Gastroenterologie

MEDIDACT | Gastro-enterologie

Wat wilt u meegeven aan aios die met deze problematiek te maken krijgen?

Hoe zou dit onderwerp meer kunnen gaan ‘leven’ voor MDLartsen?

8

Congressen en symposia

14

9

“Luister goed naar de patiënt. Wat is de hoofdklacht? Wat is de oorzaak van incontinentie of obstipatie? Als je dat schematisch benadert, is het niet zo moeilijk. Maar daarvoor moet je dus goed naar het verhaal luisteren en ook vragen naar de impact op het sociale leven. En toucheer goed. Kijk naar de patiënt en laat

Agenda

Veldhoven, Nederland www.nvge.nl

problematiek nadenken en proberen vorm te geven aan innovatieve ideeën. Bovendien werk ik ook 12 vrijdagmiddagen per jaar in Medisch Centrum de Veluwe in Apeldoorn. Daar ben ik gevraagd omdat zij het hele pakket van MDL en dus ook proctologie wilden aanbieden en iemand zochten met kennis en ervaring. Dat is leuk, kleinschalig en er is een hoge waardering voor mijn bijdragen. De combinatie van die drie werkplekken vind ik boeiend en afwisselend.”

hem persen. Ga in gesprek met de patiënt, maar voorkom dat ze blijven ‘zeuren’ over hun klachten. Sommige patiënten kunnen niet accepteren dat het leven eindig is. Aan het eind kunnen klachten en kwalen ontstaan die we gewoon niet kunnen verhelpen. We kunnen dan nog wel helpen om het lijden te verlichten.”

10

Leren aios goed rectaal toucheren?

“Nee. Het krijgt geen aandacht. Daar zie ik soms nare voorbeelden van. Vaak wordt ook niet getoucheerd met ontspannen en persen. Je moet bovendien spreiden en kijken of je bijvoorbeeld aambeien of prolaps ziet. Een druppeltje pus in een fissuur kan wijzen op een mini-abces in de fissuur. 5% van de patiënten met een chronisch fissuur heeft dat waarschijnlijk. Dan begrijp je wel dat het pijn blijft doen en de klacht niet over gaat.”

22-23 oktober 2015 EASL course: Management of critically ill cirrhotic patients Barcelona, Spanje www.easl.eu

22-23 oktober 2015 2015 Gastrointestinal Oncology Conference Arlington, VS www.isgio.org

24-28 oktober 2015 UEG Week 2015 Barcelona, Spain www.ueg.eu

11-12 november 2015 2nd International Hepatitis Cure & Eradication Meeting 2015 Vancouver, Canada www.virology-education.com

13-17 november 2015 AASLD 2015 San Francisco, VS www.aasld.org

26 november 2015 30e Erasmus Liver Day Rotterdam, Nederland www.erasmusmc.nl/liverday

1-4 december 2015 9th European Colorectal Congress (ECC)  St. Gallen, Zwitserland www.colorectalsurgery.eu

Sovaldi® per 1 november 2014 vergoed voor patiënten met een van de volgende criteria* 1. Patiënten met chronische hepatits C virusinfectie met Metavir F3-F4 fibrose vastgesteld middels een compatibel leverbiopt (metavir stadium F3 of F4) of een fibroscan (>9,5 KPa). 2. Patiënten met chronische hepatitis C virus infectie die op de wachtlijst staan voor een levertransplantatie of die een levertransplantatie hebben ondergaan.

* Referentie: Brief van Minister Schippers aan de Tweede Kamer, 15-10-2014; Kenmerk 677812-127883-GMT; http://www.rijksoverheid.nl/bestanden/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2014/10/15/kamerbrief-over-voorlopige-vergoedinghepatitis-c-middel-sovaldi/kamerbrief-over-voorlopige-vergoeding-hepatitis-c-middel-sovaldi.pdf (accessed on 4 November 2014)

Meer productinformatie elders in deze uitgave.

HCV1/NL/14-10/PM/1393/HIV/IDI

3. Patiënten met de volgende ernstige extra-hepatische manifestaties: a. Hepatitis C virus-gerelateerde huidafwijkingen die pathologisch zijn bewezen als porphyria cutanea tarda of leukocytoclastische vasculitis. b. vasculitis en/of nierinsufficiëntie secundair aan cryoglobulinemie.

Patiënten met colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn verdienen een behandeling met precisie.*

Entyvio: werkt darmselectief 1 Bereikt klinische remissie op week 6 en 52 bij UC en CD patiënten1,2,3 Geen systemische immunosuppressie vastgesteld1 Voor zowel anti-TNFα naïeve als anti-TNFα gefaalde patiënten1 1. Entyvio Samenvatting van de Productkenmerken. Takeda Pharma. Augustus 2015 2. Feagan BG, Rutgeerts P, Sands BE, et al. Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2013;369(8):699-710 3. Sandborn WJ, Feagan BG, Rutgeerts P, et al. Vedolizumab as

®

induction and maintenance therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med. 2013;369(8):711-721 * Volwassen patiënten met actieve, matig tot ernstige UC of CD.

© Takeda Nederland bv, Hoofddorp. NL/IMM/15/0007. Augustus 2015

Verkorte geneesmiddeleninformatie: ▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Entyvio 300 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie. Kwalitatieve en Kwantitatieve samenstelling: Elke injectieflacon bevat 300 mg vedolizumab. Na reconstitutie bevat elke ml 60 mg vedolizumab. Therapeutische indicaties: Colitis ulcerosa: Entyvio is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige actieve colitis ulcerosa die ontoereikend reageerden op, niet meer reageerden op of intolerantie vertoonden voor conventionele therapie of een tumornecrosefactoralfaantagonist (TNFαantagonist). Ziekte van Crohn: Entyvio is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige actieve ziekte van Crohn die ontoereikend reageerden op, niet meer reageerden op of intolerantie vertoonden voor conventionele therapie of een tumornecrosefactoralfaantagonist (TNFαantagonist). Dosering en wijze van toediening: zie SmPC. Het aanbevolen dosisschema van Entyvio is 300 mg, toegediend via intraveneuze infusie, op week nul, twee en zes, en daarna om de acht weken. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van hulpstoffen. Actieve ernstige infecties, zoals tuberculose, sepsis, cytomegalovirus, listeriosis en opportunistische infecties, zoals progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML). Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Vedolizumab moet toegediend worden in een zorgsetting die is uitgerust voor behandeling van acute overgevoeligheidsreacties, zoals anafylaxie, voor het geval die zich voordoen. Geschikte monitoring en medische ondersteuningsmaatregelen moeten beschikbaar zijn voor onmiddellijk gebruik wanneer vedolizumab wordt toegediend. Alle patiënten moeten tijdens elke infusie voortdurend onder toezicht blijven. Infusiegerelateerde reacties: In klinisch onderzoek zijn infusiegerelateerde reacties (IRR) en overgevoeligheidsreacties gemeld, waarbij de meerderheid licht tot matig van aard was. Als een ernstige IRR, anafylactische reactie of andere ernstige reactie voorkomt, moet toediening van Entyvio onmiddellijk worden stopgezet en een aangewezen behandeling worden ingesteld (bijvoorbeeld epinefrine en antihistaminica).Als een lichte tot matige IRR voorkomt, kan de infusiesnelheid worden vertraagd of onderbroken en een aangewezen behandeling worden ingesteld. Infecties: Vedolizumab is een darmselectieve integrineantagonist waarvan geen systemische immunosuppressieve werking is vastgesteld). Artsen moeten zich bewust zijn van het mogelijke verhoogde risico op opportunistische infecties of infecties waarvoor de darm een defensieve barrière is. Behandeling met Entyvio mag niet worden ingesteld bij patiënten met actieve, ernstige infecties totdat de infecties onder controle zijn, en artsen moeten overwegen om de behandeling niet toe te dienen bij patiënten die een ernstige infectie ontwikkelen tijdens chronische behandeling met Entyvio. Voorzichtigheid is geboden wanneer het gebruik van vedolizumab wordt overwogen bij patiënten met een chronische, ernstige infectie die onder controle is of met een voorgeschiedenis van recidiverende, ernstige infecties. Patiënten moeten voor, tijdens en na behandeling nauwlettend worden opgevolgd voor infecties. Entyvio is gecontraindiceerd bij patiënten met actieve tuberculose. Sommige integrineantagonisten en sommige systemische immunosuppressiva zijn geassocieerd met progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML); dat is een zeldzame en vaak fatale opportunistische infectie die wordt veroorzaakt door het John Cunninghamvirus (JCvirus). Door te binden aan het α4β7integrine dat tot expressie komt op gut-homing lymfocyten oefent vedolizumab een immunosuppressief effect uit op de darm. Hoewel geen systemisch immunosuppressief effect werd waargenomen bij gezonde personen, zijn de effecten op de functie van het systemische immuunsysteem bij patiënten met een inflammatoire darmziekte niet bekend. In klinisch onderzoek met vedolizumab zijn geen gevallen van PML gemeld, maar beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg moeten met vedolizumab behandelde patiënten opvolgen voor nieuwe of verergerende neurologische klachten en symptomen, zoals vermeld in het educatief materiaal voor artsen, en moeten, als deze voorkomen, neurologische verwijzing overwegen. De patiënt moet een patiëntenwaarschuwingskaart krijgen. Als PML wordt vermoed, mag behandeling met vedolizumab niet worden toegediend; eens bevestigd, moet de behandeling definitief worden stopgezet. Maligniteiten: Het risico op maligniteit is groter bij patiënten met colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn. Immunomodulerende geneesmiddelen kunnen het risico op maligniteit vergroten. Voorafgaand en gelijktijdig gebruik van biologicals: Er zijn geen gegevens beschikbaar van klinisch onderzoek met vedolizumab voor patiënten die eerder zijn behandeld met natalizumab of rituximab. Voorzichtigheid is geboden. Patiënten die eerder zijn blootgesteld aan natalizumab moeten normaal minstens 12 weken wachten voordat behandeling met Entyvio wordt ingesteld. Er zijn geen klinische onderzoeksgegevens beschikbaar over het gelijktijdige gebruik van vedolizumab met biologische immunosuppressiva. Daarom wordt het bij deze patiënten niet aanbevolen. Levende en orale vaccins: Het wordt aanbevolen dat alle patiënten alle nodige immunisaties krijgen in overeenstemming met de huidige immunisatierichtlijnen voordat behandeling met Entyvio wordt ingesteld. Bijwerkingen: De volgende lijst van bijwerkingen is gebaseerd op ervaring tijdens klinisch onderzoek; zeer vaak: nasofaryngitis, hoofdpijn, artralgie. Vaak: Bronchitis, gastroenteritis, bovenste luchtweg-infectie, griep, sinusitis, faryngitis, paresthesie, hypertensie, orofaryngeale pijn, neusverstopping, hoesten, anaal abces, anusfissuur, nausea, dyspepsie, constipatie, abdominale distensie, flatulentie, hemorroïden, rash, pruritus, eczeem, erytheem, nachtzweet, acne, spierspasmen, rugpijn, spierzwakte, vermoeidheid, pijn in de ledematen, pyrexie. Soms; Luchtweginfectie, vulvovaginale candidiasis, orale candidiasis, folliculitis, reactie op infuusplaats (waaronder: pijn op infuusplaats en irritatie op infuusplaats), infusie gerelateerde reactie, koude rillingen, het koud hebben. Voor meer informatie over specifieke bijwerkingen zie SmPC. Afleverstatus: UR. EU/1/14/923/001 Registratiehouder: Takeda Pharma A/S, Denemarken. Farmacotherapeutische categorie: Farmacotherapeutische categorie: immunosuppressiva, selectieve immunosuppressiva, ATCcode: L04AA33. Volledige productinformatie is verkrijgbaar via de lokale vertegenwoordiger in Nederland: Takeda Nederland bv, Jupiterstraat 250, 2132 HK Hoofddorp. Educatief materiaal voor artsen en de patiëntwaarschuwingskaart worden ter beschikking gesteld. (Augustus 2015)