nr 17e jaargang december 1994 Stress

nr 17e jaargang december 1994

Stress

Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis

Eerdere themanummers Overzicht van eerder gepubliceerde themanummers 'KIND EN ZIEKENHUIS'.

Jaargang 3-1980 Nr. l - Veranderingsprocessen Nr. 2 - Het schoolprojekt Nr. 3 Rechtspositie van het kind* Nr. 4 Kinderchirurgie

Jaargang 13 -1990 Nr. l - Chronisch ziek II Nr. 2 - Voorbereiden I Nr. 3 Voorbereiden II Nr. 4 Zieke zuigelingen

Jaargang 4-1981

Jaargang 14 -1991 Nr. l - Rechten van kind en ouder Nr. 2 - Dagverpleging en kinderen Nr. 3 - Vroeggeborenen: beslissen over leven of sterven Nr. 4 - Communicatie - Aansprakelijkheid - Vrije artsenkeuze en second opinion

Nr. l - NZR-rapport 0-18 jarigen Nr. 2 - Tieners* Nr. 3 - Ongevallen Nr. 4 - Lichamelijk gehandicapt* Jaargang 5 -1982 Nr. l - Ziek en toch school* Nr. 2 Amandelen Nr. 3 - Buitenlandse kinderen Nr. 4 - Symposium Rooming-in* Jaargang 6 -1983 Nr. l - Pasgeborenen Nr. 2 - Klachtenbehandeling Nr. 3 - Narcose* Nr. 4 - Ernstig ziek (kanker)* Jaargang 7 -1984 Nr. l - Medische experimenten* Nr. 2 - Voorbereiden* Nr. 3 Isolatie Nr. 4 - Nazorg Jaargang 8 -1985 Nr. l - Tienerafdelingen* Nr. 2 - Kind en narcose Nr. 3 - Opleidingen Nr. 4 - Rooming-in* Jaargang 9 -1986 Nr. l - Ouderparticipatie* Nr. 2-Pijn Nr. 3 - Trauma/Eerste Hulp Nr. 4 - Intensive Care Jaargang 10 -1987 Nr. l - Broertjes en zusjes Nr. 2 Verstandelijk gehandicapt* Nr. 3 Ziekenhuisklimaat O-18 jr. Nr. 4 Een stap verder; symposium

Jaargang 15 -1992 Nr. l - Klachten - Ouderbriefje bij narcose Nr. 2 - Kwaliteit Nr. 3 - Ouders Nr. 4 - Kwaliteit 2: adolescenten Jaargang 16 -1993 Nr. l - Kwaliteit 3: zuigelingen Nr. 2 - Levensbedreigend Nr. 3 - Ouderparticipatie Nr. 4 - Oren en horen/Trommelvlies-buisjes Jaargang 17 -1994 Nr. l - Kwaliteit: buitenlandse kinderen Nr. 2 Emoties Nr. 3 - Partners: ouders en hulpverleners Kosten per themanummer Jaargang 3 t/m jaargang 13 ƒ 13,25 Vanaf jaargang 14 ƒ 16,00 Overdruk ƒ 9,00 Bestelwijze Het verschuldigde bedrag overmaken naar giro 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van jaargang, nummer én thema van het tijdschrift. Indien nodig ook vermelden ter attentie van wie toezending dient te gebeuren.

Jaargang 11 -1988 Nr. l - Kinderen met een handicap* Nr. 2 - Communicatie Nr. 3 - Bouwen voor kinderen Jaargang 12 -1989 Nr. l - Amandelen Nr. 2 - Spel Nr. 3-Pijn Nr. 4 - Chronisch ziek I

''Overdruk van de thema-artikelen (tijdschrift is uitverkocht).

Stress

99

Ziekenhuizen zullen meer specifieke aandacht moeten besteden aan het voorkómen van stress bij kinderen. Van de redactie.

Stress bij kinderen

100

Is het inderdaad gunstig voor het genezingsproces als een kind in het ziekenhuis goed wordt opgevangen? Een gesprek met psycholoog en onderzoeker G. Sinnema. Door A. van Lonkhuyzen.

Nu kan de baby ook al last van stress hebben

104

Baby's hebben niet alleen moeite met hun eigen ontwikkeling, maar ook met lawaai, vaccinaties en ziekenhuisopnames. Aldus prof. dr. F. Plooij in een interview met De Volkskrant. Door M. Evenblij.

Greep krijgen op stress Uitgave van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Verschijnt in maart, juni, september en december. De vereniging heeft tot doel: het bevorderen van het welzijn van het kind vóór, tijdens en na een opname in het ziekenhuis.

COLOFON Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS wordt vier maal per jaar toegestuurd aan de leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Losse nummers kosten f 16,00 per stuk en kunnen worden besteld door het verschuldigde bedrag over te maken naar girorekening 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis, Dordrecht, onder vermelding van de jaargang en het nummer.

Redactie

M. van Bergen-Rodts Mr. LM. Harkema-Dun M. van Loon-van Bovene Drs. H.A. van Oosterhout-Bos Drs. M.J. Overbosch-Kamerbeek

Eindredactie

Van Rosendaal Tekstprodukties, Nojals et Clottes(Fr.)

106

Kinderen hebben hulp nodig bij het leren beheersen van hun angst. Door L.L. LaMontagne.

Prikken Een bron van stress

108

Minder stress

115

Stress in de couveuse

118

Verpleegkundige zorg

120

Ook 'gewone' ingrepen verdienen voorbereiding. In het Academisch Ziekenhuis in Groningen werd een methode ontwikkeld om prikken minder vervelend te maken. Door dr. Ch. van Linden van den Heuvell. Het belang van een kindvriendelijke omgeving. Door A.R.Olds.

Met vrij simpele maatregelen kan baby's de troost en koestering worden gegeven waaraan zij behoefte hebben. Door M. Sparshott.

Het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht onderzocht de kwaliteit van de zorg voor kind en ouders. Belangrijke vraag: wat merken ouders van het werken aan kwaliteit? Door drs. I.C. Buss en A.E. Spreen. VERDER IN DIT NUMMER: 'Hoedt u voor namaak' 98 - Brieven van lezers 122 - Waardering voor 'checklist' 123 - Contactadressen 124 Boeken 126 - Voorlichtingsmateriaal Kind en Ziekenhuis 128

Adres redactie Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht tel. 078-146361

Druk Pasmans Offsetdrukkerij BV, Den Haag Ontwerp omslag: Jan A. Veenman

© Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ISSN: 0169-7072 KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS is een uitgave onder verantwoordelijkheid van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Het is een middel om de standpunten van de vereniging uit te dragen en haar doelstellingen te verwezenlijken. In samenhang daarmee wordt in het blad ook in bredere zin aandacht besteed aan onderwerpen die met 'kind en ziekenhuis' verband houden. Met name voor bijdragen van derden geldt, dat deze niet noodzakelijkerwijs het standpunt van de vereniging vertolken of dat de vereniging het met de strekking eens is. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, gekopieerd of vertaald zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Citeren van korte passages is toegestaan met juiste vermelding van bron, auteur en paginanummer. Bij overname ontvangt de redactie graag een exemplaar van het medium waarin het overgenomen artikel is geplaatst. Op foto's berust doorgaans copyright; ook voor het overnemen hiervan is schriftelijke toestemming van de uitgever nodig. Correspondentie inzake overname of reproduktie richten aan: Redactie Kind en Ziekenhuis, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht.

97

VERENIGING Landelijke Vereniging KIND EN ZIEKENHUIS

Landelijk bureau Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht tel. 078-14 63 61 M. van Bergen-Rodts, directeur Drs. H.A. van Oosterhout-Bos Bestuur Mr. LM. Harkema-Dun, voorzitter J. Korf-Reinstra, secretaris F. van de Putte, penningmeester Drs. J. Bokma I. Ophorst-Hoos Begeleiding werkgroepen I. Ophorst-Hoos Strausslaan 4 3723 JN Bilthoven tel. 030 - 29 43 09 Postbank 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Bank 13.46.21.417 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Lidmaatschap Het lidmaatschap van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis staat open voor iedereen die zich voelt aangesproken door de doelstelling: het bevorderen van het welzijn van het kind voor, tijdens en na een opname in het ziekenhuis. Aanmelding kan gebeuren: * schriftelijk of telefonisch bij het Landelijk Bureau van de vereniging; *door het insturen van het Aanmeldingsformulier dat elders in dit tijdschrift is afgedrukt. Leden ontvangen vier keer per jaar het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS, de kwartaaluitgave van de vereniging. De minimum contributie bedraagt f 50.perjaar. Het boekjaar loopt van l oktober tot 30 september. Bij toetreding in de loop van het boekjaar is de volledige contributie verschuldigd. In dat geval ontvangen nieuwe leden alsnog de in dat boekjaar reeds verschenen nummers van het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS. Voor opzegging van het lidmaatschap geldt een opzegtermijn van drie maanden. Donateurschap Voor wie de vereniging moreel en financieel wil steunen bestaat de mogelijkheid zich als donateur aan te melden. Donateurs betalen een minimum bedrag van f 15.-per jaar. Zij ontvangen jaarlijks een speciale publikatie van de vereniging.

98

'Hoedt u voor namaak' MIJN ZIEKENHUISBOEK Mijn ziekenhuisboek' is een teken-, kleuren spelletjesboek voor kinderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen. De vereniging Kind en Ziekenhuis liet het in 1987 maken ter gelegenheid van haar tienjarig bestaan. De uitgave werd van meet af aan herkend als een goed hulpmiddel om het verblijf in het ziekenhuis voor kinderen iets minder traumatisch te maken. Onlangs kwam de derde oplage van de pers. Het boek, dat inmiddels in enige duizenden exemplaren zijn weg naar de patiëntjes heeft gevonden, blijkt nog niets van zijn betekenis te hebben verloren. Veel ziekenhuizen reiken het standaard uit aan kinderen die op de kinderafdeling worden opgenomen. Daarnaast doen ouders of familieleden het vaak bij opname aan een kind cadeau.

Namaak

Het succes van 'Mijn ziekenhuisboek' heeft ook tot gevolg gehad, dat een commerciële uitgeverij zich van het idee meester heeft gemaakt en onlangs ziekenhuizen met een soortgelijke uitgave heeft benaderd. Opmerkelijk is daarbij, dat blijkbaar niet alleen het idee achter 'Mijn ziekenhuisboek1 is overgenomen, maar ook een aantal illustraties uit het boek. De vereniging Kind en Ziekenhuis zal zich teweer stellen tegen dit onterechte gebruik van één van haar publikaties. Een reden temeer hiervoor is, dat zij niet kan accepteren dat haar uitgaven worden 'misbruikt' voor commerciële doeleinden. Intussen moge voor de ziekenhuizen het adagium uit

grootmoeders tijd gelden: 'Hoedt u voor namaak'.

Bestellen 'Mijn ziekenhuisboek' van Kind en Ziekenhuis, dank zij de nieuwe oplage weer in ruime mate in voorraad, kan worden besteld bij het landelijk bureau van de vereniging. De prijs bedraagt f 8,25 per stuk, inclusief verzendkosten (per doos van 60 stuks: f 200.--.) Bestellen kan op twee manieren: * door het verschuldigde bedrag over te maken naar Postbank nr. 6131073 t.n.v. Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis te Dordrecht; * schriftelijk bij het Landelijk Bureau van de vereniging, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht, met bijsluiting van een girobetaalkaart, bankcheque of postzegels ter waarde van het verschuldigde bedrag.

Schenking en testament Indien u het werk van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis wilt steunen, kunt u een schenking aan de vereniging doen of de vereniging in uw testament opnemen. Daar de vereniging is aangemerkt (bij beschikking van 2 mei 1980) als rechtspersoon welke uitsluitend of nagenoeg uitsluitend een algemeen belang beoogt (als bedoeld in artikel 24, lid 4 van de Successiewet), is voor haar bij verkrijgingen krachtens schenking dan wel krachtens erfrecht een verlaagd fiscaal tarief van toepassing. Bovendien gelden voor 1994 de volgende vrijstellingen: * wat het successierecht betreft tot een bedrag van f 14.937,—; * wat het schenkingsrecht betreft tot een bedrag van f 7.468,— (per twee jaar).

KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

THEMA

Stress

Ervaring heeft geleerd dat mensen die onder stress staan, vatbaarder zijn voor ziekten; een ervaringsgegeven dat door recent onderzoek ook wetenschappelijk lijkt te worden onderbouwd. Het zal geen verbazing wekken, dat de vereniging Kind en Ziekenhuis de publikaties over het onderzoek naar de wisselwerking tussen stress en afweer met grote belangstelling volgt, in het bijzonder wanneer dat onderzoek betrekking heeft op de nadelige invloed van stress op het afweersysteem bij kinderen. Immers, indien stress van invloed is op het afweersysteem, dan zou het verminderen van stress bij kinderen in het ziekenhuis betekenen, dat het afweersysteem minder wordt belast en dat een kind voorspoediger geneest. Ook zou het inhouden, dat het kind minder gevaar loopt een infectie te krijgen. De deskundigen op het gebied van de immunologie en de psychologie die wij raadpleegden, konden zich in grote lijnen in deze gedachtengang vinden. Niet alleen voor het psychisch welzijn van het zieke kind, maar ook voor het lichamelijk welzijn is het dus van groot belang, dat stress wordt voorkomen. Bijgevolg vindt de vereniging Kind en Ziekenhuis, dat in de ziekenhuizen aan het verminderen van stress bij opgenomen kinderen meer specifiek aandacht zal moeten worden besteed dan nu het geval is. Kind en Ziekenhuis voert al vele jaren campagne om te bereiken, dat ouders in het ziekenhuis bij hun kind kunnen zijn op alle momenten die voor het kind moeilijk zijn. Als ouders hun kind op deze momenten kunnen bijstaan, kunnen veel psychische spanningen worden voorkomen. Veel artsen en verpleegkundigen zijn het hiermee eens. Toch worden ouders nogal eens geweerd, met het argument dat door hun aanwezigheid de kans op infecties toeneemt. Kind en Ziekenhuis waardeert de bezorgdheid van de hulpverleners op dit punt. Niettemin moet worden bedacht, dat door ouderparticipatie de stress bij kinderen wordt gereduceerd en daardoor de ontvankelijkheid van het kind voor infecties juist afneemt. Naast verlatingsangst zijn de spanningen rondom pijn (met inbegrip van pijn bij 'prikken') bronnen van stress voor een kind. Ook de omgeving waarin een kind wordt behandeld en verblijft, brengt vaak extra spanning teweeg. Kind en Ziekenhuis is van mening, dat terwille van het psychisch en lichamelijk welzijn van kinderen maatregelen moeten worden genomen om stress bij kinderen in het ziekenhuis te voorkomen. En dat aan deze maatregelen een groot belang moet worden gehecht, minstens evenzo groot als bijvoorbeeld aan de traditionele preventieve maatregelen op het gebied van infecties. Zoals uit de artikelen in dit themanummer blijkt, zetten steeds meer hulpverleners zich in om daadwerkelijk iets te doen aan het verminderen van stress bij kinderen. Redactie KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

99

THEMA

'Het lijkt wel of de kinderen eerder beter zijn als hun ouders erbij zijn,' zei ooit prof. dr. J. Molenaar op een symposium van de vereniging Kind en Ziekenhuis. Hoeveel waarheid schuilt er in die uitspraak? Heeft ouderparticipatie inderdaad gunstige lichamelijke gevolgen voor het kind? Is het, meer algemeen gesteld, gunstig voor het genezingsproces als een kind in het ziekenhuis goed wordt opgevangen? G. Sinnema is als psycholoog verbonden aan het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht. Hij is daar onder meer betrokken bij onderzoek naar stress bij chronisch zieke kinderen. KIND EN ZIEKENHUIS had een gesprek met hem.

Stress bij kinderen HET LIJKT WEL OF ZE EERDER BETER ZIJN 'Het lijkt wel of de kinderen eerder beter zijn als hun ouders erbij zijn.' Die uitspraak deed kinderchirurg prof. dr. J. Molenaar tijdens het symposium 'Kinderchirurgie: geen kleinigheid' van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis in 1981. Zijn woorden staan inmiddels zeker niet meer op zichzelf. Wetenschappers hebben het al jaren over de invloed van psychische factoren op de lichamelijke gezondheid. Zo zei op een congres van de Europese zusterverenigingen van Kind en Ziekenhuis de Duitse psychologe Grossman, gehuwd met een immunoloog, in 1991: 'Het is in de psychosomatische geneeskunde reeds lang bekend, dat er voor alle leeftijdsgroepen verband bestaat tussen scheidingsangst en vatbaarheid voor infecties'. Geluiden in deze richting - 'het lichaam reageert op de geest' - worden tegenwoordig weer steeds vaker gehoord. Daardoor lijkt het soms, alsof deze visie gemeengoed zou zijn. De psycholoog G. Sinnema, verbonden aan het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht, nuanceert dat beeld. 'Het is een heel lastig terrein voor wetenschappers. Het komt erop neer, dat de volkswijsheid van oudsher meer 'weet' over de wisselwerking tussen lichaam en geest dan de wetenschap. Wetenschappers zeggen dan onmiddellijk: "Dat is geen kennis maar intuïtie, dat hebben wij nog niet bewe100

A. van Lonkhuyzen

zen". Het zoeken is dus naar de harde bewijzen.'

Nieuwe impuls 'Ideeën over het verband tussen lichaam en geest zijn al duizenden jaren oud en krijgen bij vlagen belangstelling uit wetenschappelijke hoek. De één-na-laatste golf was de introductie van de psychosomatiek. In de jaren dertig en veertig is driftig onderzocht of mensen met bepaalde karakters bepaalde ziekten kregen, zoals reuma of kanker. Kinderartsen en psychologen dachten bijvoorbeeld, dat astmapatiëntjes van die dominerende moeders hadden en dat zij het daarom zo benauwd hadden. Dat bleek toen niet te kunnen worden onderbouwd. Het zijn verschijnselen die af en toe opvallen, maar die je niet als algemeen gegeven terugvindt. De gedachte is toen weer uit de belangstelling geraakt, totdat enkele jaren geleden in het biochemisch onderzoek nieuwe aanknopingspunten werden gevonden. Ontdekt werd, dat er schakels zijn tussen het zenuwstelsel en het immuunsysteem, zelfs op het niveau van het brein. Dat terrein heet

nu psycho-neuro-immunologie; een duur woord om aan te geven, dat psychische en lichamelijke factoren op elkaar inwerken, dat ook psychische factoren het immuunsysteem beïnvloeden. Het oude idee kreeg daarmee in de wetenschap een nieuwe impuls, omdat heel voorzichtig enige greep werd gekregen op de mechanismen. In die fase van onderzoek zitten wij nog, waarbij wij veel meer niet weten, dan wél. Toch is de grote scepsis er bij wetenschappers nu wel af.'

Stress 'In het onderzoek naar psychische beïnvloeding van het immuunsysteem speelt het begrip stress een grote rol. Tegenwoordig is stress een algemeen woord in het spraakgebruik. Middelbare scholieren hebben er zelfs een werkwoord van gemaakt: 'Loop niet zo te stressen!' Het begrip 'stress' is oorspronkelijk afkomstig uit de natuurwetenschappen, waar het werd gebruikt om prikkels van buitenaf aan te duiden, bijvoorbeeld hitte of kou. Dat is op een gegeven moment verbreed naar zaken waar je je druk over maakt in je gedachten. Onderzoekers noemen de indringende prikkels stressoren of stress-factoren, en stress is dan het hele proces van reactie op die stressoren. Stressoren werken van binnen of buiten op je in, en daar moet je iets mee doen. Iedereen heeft steeds te maken KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

THEMA met een heel pakket van stressfactoren, dat hoort gewoon bij het leven. Die belasting werkt positief, het vormt een stimulans, een uitdaging. De gedachte is echter, dat er een breekpunt of keerpunt is, een punt waar de belasting te groot wordt. Als dat punt bereikt wordt, werkt de belasting niet meer positief maar negatief. Iemand gaat er juist slechter door functioneren. Dat breekpunt is heel individueel: het is sterk afhankelijk van factoren binnenin de mens. Hoe ga je om met stressoren? Wij moeten in het ziekenhuis soms bepalen of een kind een ingrijpende operatie op een bepaalde leeftijd al aankan, of dat beter een tijdje kan worden gewacht. Dat is verdraaid lastig te voorspellen. Het ene kind is veel beter beveiligd van binnen dan het andere; de één is bijvoorbeeld eerder gespannen en angstig dan de ander, of heeft moeders hand meer nodig.'

Moeilijk te onderzoeken

'Bewezen is inmiddels wel, dat er allerlei mogelijke schakels zijn tussen het immuunsysteem en het zenuwstelsel, waar stress het lichaam binnenkomt. Zeker is verder, dat een constante stress-belasting tot een verhoogd waakzaamheidsniveau leidt. Je krijgt een algehele lichamelijke staat van 'arousal', zoals dat heet. Alles in het lichaam is gemobiliseerd om de stressoren te lijf te gaan. Als dat te lang duurt, heb je daar schade van. Wij zien dat bijvoorbeeld bij kinderen met onbegrepen pijnklachten, die maanden of jaren op zo'n heel hoog waakzaamheidsniveau functioneren. • Zij transpireren veel, slapen slecht; zij zijn eigenlijk voortdurend te wakker en komen niet tot rust. Omdat het lichaam steeds reageert alsof de vreselijkste rampen kunnen gebeuren, raakt de balans eruit. Ook het immuunsysteem gaat dan anders reageren. Iedereen kent dat: ga maar eens een tijd te hard werken, dan heb je grote kans dat je verkouden of ziek wordt. Dit is geen toeval. Er zijn inmiddels tal van aanwijzingen, dat te hard werken en ziek worden inderdaad met elkaar verband houden; dat langdurige stress de weerstand ondermijnt. Daarmee wordt dus de volkswijsheid bevestigd, die zegt dat een te grote aanhoudende belasting opbreekt. Maar als je harde bewijzen zoekt, wordt het weer lastig, zeker als je wilt weten welke stress


G. SINNEMA ... ideeën al duizenden jaren oud... welke reactie tot gevolg heeft. Wij weten onvoldoende wat de normale reactiepatronen zijn, die dus niet tot ziekte leiden, om te kunnen zeggen wat wél negatief werkt. In hoeverre kan bijvoorbeeld ook acute stress het lichaam uit balans brengen? Omdat stress altijd met zoveel verschillende factoren te maken heeft, is het moeilijk te onderzoeken. Als je een effect vindt, wat is dan de oorzaak?'

Ook kinderen 'Er zijn mensen die denken dat stress bij kinderen, en vooral bij baby's, niet zo'n rol speelt. Dat wordt gedacht omdat baby's geen stress van binnenuit hebben. Natuurlijk ligt een pasgeborene niet te piekeren of zijn moeder wel van hem houdt, maar als zij steeds maar wegblijft, mist hij haar beschermende aanwezigheid. Hij merkt een te grote variatie in manieren waarop

hij wordt vastgehouden, dat soort elementaire prikkels. Misschien is het zelfs wel zo, dat hoe jonger het kind is, des te groter de invloed van stress kan zijn. Want als je ouder wordt, ontwikkel je meer manieren om met belasting om te gaan. Je kunt problemen voorzien, een strategie bedenken. Dat ontbreekt bij jonge kinderen en zij moeten de bescherming dus veel meer vanuit de omgeving hebben. Stress is bij kinderen nog moeilijker te onderzoeken dan bij volwassenen. Er zijn veel experimenten gedaan met vrijwilligers, die aan kunstmatige stress werden onderworpen. Je kunt bijvoorbeeld stress oproepen door iemand opdracht te geven onvoorbereid een spreekbeurt te houden voor een volle zaal. Zo kun je allerlei toneelspelletjes bedenken om mensen in een staat van opwinding te brengen, en dan meten welke fysiologische

101

THEMA

'Reken maar dat kinderen ook lijden onder stress.'

veranderingen zich voordoen. Bij kinderen doe je dat niet. Hoogstens kun je kijken wat er gebeurt als zij toch worden geprikt of kun je een beetje stress nabootsen, bijvoorbeeld door hen op een kantelende tafel te leggen zodat zij even het gevoel hebben dat zij vallen. Wij weten uit dierexperimenten, dat pasgeboren resus-aapjes die je dagelijks drie maal tien minuten weghaalt bij de moederlijke warmte, blijvend gedragsgestoord zijn en ook blijvend kwetsbaar in hun immuunsysteem. Als dat bij aapjes zo is, ligt het voor de hand te veronderstellen, dat er bij menselijke baby's ook zoiets speelt. Dat zal over een tijdje ook wel uit het onderzoek rollen, en dan is bewezen wat al lang zo wordt aangevoeld: dat een kunstmati102

ge omgeving en dramatische gebeurtenissen in de vroege geschiedenis van een mens een reactie geven, niet alleen op psychisch, maar ook op lichamelijk niveau. Reken maar, dat kinderen ook lijden onder stress.'

Bescherming

'Opname en behandeling in een ziekenhuis zijn ongetwijfeld grote stress-factoren. Dan is het dus belangrijk om beschermende factoren in stelling te brengen, om het kind weerbaarder te maken tegen de extra belasting. Een goede voorbereiding maakt ongetwijfeld weerbaarder. Als een kind weet wat er komt, ondervindt het niet de grote schok van het onbekende, die bijzonder schadelijk kan zijn. Je kunt het vergelijken met

een vaccinatie; door voorbereiding breng je een kind enigszins in spanning, waardoor het later bij de behandeling veel minder spanning ondervindt. Een goede dosering en timing zijn wel van belang. Je gaat aan je doel voorbij als je het kind te vroeg te veel in staat van paraatheid brengt. Wij beginnen bijvoorbeeld voor een ingrijpende beenverlengende operatie een week of twee, drie tevoren met de voorbereiding, door het kind eerst eens rond te laten kijken op de afdeling. De beste beschermende factor is dat wat vertrouwd is, en dat zijn dus in de eerste plaats de ouders. Hun aanwezigheid wapent een kind tegen wat er moet gebeuren en neemt ook een deel KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

THEMA van de belasting weg, omdat het kind bijvoorbeeld niet alleen achterblijft in een beangstigende situatie. Ouders weten welke woorden hun kind gebruikt, hoe het reageert op stress, hoe het kan worden gesteund of getroost, wat zijn rituelen zijn. Zij weten hoe hun kind in elkaar steekt en kunnen daarmee spanning oplossen. Zeker als de contacten kort duren, heb je ouders nodig om te tolken tussen kind en ziekenhui smede werkers .'

Totale evenwicht

'Ook het onderzoek dat wij in het Wilhelmina Kinderziekenhuis doen onder kinderen met jeugdreuma, geeft duidelijk aan, dat stress het immuunsysteem negatief beïnvloedt. Het lichaam maakt stresshormonen aan, die een remmende werking kunnen hebben op ontstekingen. Nu lijkt de remmende werking van die hormonen bij kinderen met reuma weg te vallen, waardoor het ontstekingsproces meer wordt geactiveerd. Het immuunsysteem reageert anders, het heeft minder mogelijkheden over om zich te verweren. Toen wij die uitkomst vonden, vermoedden wij, dat dat kwam doordat het systeem te lang onder druk staat; dus niet door de ziekte zelf. Maar hoe bewijs je dat? Daarom willen wij nu bij kinderen die nog niet zo lang ziek zijn, proberen via begeleiding te ontsnappen aan de 'overdreven' staat van paraatheid, en zo ook het immuunsysteem evenwichtiger te houden. Voor die begeleiding grijpen wij ook weer terug op aloude middelen. Je streeft naar ontspanning, naar technieken om het lichaam met de geest gunstig te beïnvloeden. Wij willen graag meer aan de weet komen over de verschillende manieren om met stress om te gaan. Neem kinderen die een nare behandeling moeten meemaken, zoals chemotherapie. Volwassenen hebben dan meestal het idee, dat de beste manier om daar doorheen te komen 'even flink zijn' is. Toch bleek uit onderzoek, dat kinderen die zich even helemaal lieten gaan, die erg angstig deden en zich aan hun moeder vastklampten, er later minder labiel van waren. Wij moeten meer oog krijgen voor de verschillende manieren om het totale evenwicht bij een kind te herstellen. Maar voordat je dat soort informatie een beetje in kaart hebt, is er nog wel tien, twintig jaar van onderzoek nodig.'


Ouders begeleiden 'Wij merken, bijvoorbeeld in het onderzoek onder chronisch zieke kinderen, dat het verband tussen stress en ziekte ouders vaak onrustig maakt. Zij voelen zich schuldig als het niet goed gaat met hun kind, voelen zich té verantwoordelijk. Zij denken, dat zij ervoor moeten zorgen, dat hun kind niet te veel aan stress wordt blootgesteld, een hele ingewikkelde opgave. Net als kinderen, zijn ouders er ook in soorten. Je hebt hele mondige ouders, die zich goed in staat voelen om hun kind bescherming te bieden en te begeleiden. Andere ouders zijn veel zenuwachtiger dan hun kind en zijn bang, dat zij zullen falen op het moment dat hun kind hen nodig heeft. Je ziet soms gebeuren, dat ziekenhuismedewerkers de ouders passeren in affectie voor het kind. Dan treedt een mechanisme in werking van: 'Zo doe je dat toch niet, ik doe dat stukken beter'. Dan moet er iets worden geremd, want je kunt de ouders niet passeren. Je kunt beter een onhandige moeder hebben, die het misschien

'Bij chronisch zieke kinderen is pijn misschien zelfs één van de hoofdfactoren die ertoe leiden, dat de afstemming tussen het zenuwstelsel en het immuunsysteem ontregeld raakt.' niet doet zoals dat volgens de pedagogische inzichten hoort, dan een handig personeelslid. Zij blijft de moeder van het kind en die twee moeten het ook op de langere termijn samen rooien. De ouders horen erbij, het kind kent hen, zij moeten betrokken zijn bij de opname. Het is de taak van het ziekenhuis om de ouders te begeleiden en te informeren, zodat zij op hun beurt hun kind zo goed mogelijk kunnen opvangen.'

Uitgewerkt

'Pijn kan een hele belangrijke stressfactor zijn in het ziekenhuis, pijn heeft veel lichamelijke invloeden. Bij chronisch zieke kinderen is het misschien zelfs één van de hoofdfactoren die ertoe leiden, dat de afstemming

'Op bepaalde momenten in het herstelproces zou pijnbestrijding wel eens gelijk kunnen staan aan behandeling.' tussen het zenuwstelsel en het immuunsysteem ontregeld raakt. Om de pijn weg te drukken, worden dan fysiologische mechanismen in werking gesteld, die het alleen maar erger maken. Gelukkig wordt de pijnbehandeling bij kinderen de laatste jaren beter. Er is onder artsen een duidelijke bewustwording, dat pijn bij kinderen, net als bij volwassenen, bestreden kan worden. Maar de situatie is nog lang niet optimaal, er zijn grote verschillen in aanpak. Bij standaardingrepen, zoals amandelen knippen, horen er protocollen te zijn voor de pijnbestrijding. Op bepaalde momenten in het herstelproces zou pijnbestrijding wel eens gelijk kunnen staan aan behandeling. Bijvoorbeeld na een operatie, als de pijn een nawee is die geen signaalfunctie heeft en die wél een zware wissel trekt op het lichaam. Datzelfde zou kunnen gelden voor stressvermindering in het algemeen. Intuïtief en vanuit ervaring zeg je: stress beïnvloedt het immuunsysteem, dat immuunsysteem raakt ontregeld, dus je hebt minder reservemogelijkheden om te herstellen. Alleen, wij hebben dat nog niet met dubbel gecontroleerde onderzoeken bewezen. Toch wordt al jaren gewerkt vanuit de houding, dat ongezonde stress moet worden vermeden. Wetenschappers willen harde bewijzen, maar de gemiddelde kinderarts staat open voor wat moeders zeggen, ook al is dat niet direct te bewijzen. De volkswijsheid leeft bij de beroeps groepen en wordt ondertussen door de wetenschap langzamerhand uitgewerkt. En dan zou ook best eens kunnen blijken, dat het infectiegevaar in het ziekenhuis niet zozeer zit in de bacillen die er rondzweven, maar meer in de ontvankelijkheid van de patiënten, door ziekte en stress.' D A. van Lonkhuyzen is free-lance journaliste te Utrecht. 103

THEMA

M. Evenblij

Nou kan de baby ook al last van stress hebben Na de huilbaby, de wiegedood en de lastige peuter hebben jonge ouders sinds kort weer een nieuw fenomeen om zich zorgen over te maken: de stress-baby. Op l maart 1994 hield prof. dr. F. Plooij zijn intreerede als bijzonder hoogleraar in de 'vraagstukken met betrekking tot psychosociale belasting vanuit een ethologisch/ ontogenetisch gezichtspunt', aan de Rijksuniversiteit Groningen. Deze voor de leek onbegrijpelijke leeropdracht betekent, dat Plooij stress bij baby's bestudeert. Plooij maakte faam als één van de auteurs van het boek 'Oei, ik groei!', dat eind 1992 verscheen. Het maakt ouders duidelijk dat hun baby in de eerste twee jaar een tiental perioden doormaakt waarin hij lastig is, omdat hij lijdt onder een sprongsgewijze ontwikkeling van de hersenen. 'Stress,' zegt de hoogleraar, 'is iets wat we eigenlijk alleen kennen van volwassenen. Mensen die hun werk niet aan kunnen, in oorlogssituaties verkeren, of erg emotionele zaken in hun familie- of vriendenkring te verwerken krijgen.' Met stress doelt Plooij op psychosociale belasting die aanleiding kan geven tot geestelijke en lichamelijke ziekteverschijnselen. Als de 'draaglast' de 'draagkracht' van een individu te boven gaat. Ook baby's kunnen onder stress lijden. Ze zullen niet snel aan geheugenverlies leiden of naar de sigaretten grijpen, maar er zijn wel degelijk fysiologische veranderingen aan te wijzen in gestresste zuigelingen. Plooij: 'In het speeksel is een toename te constateren van het stress-hormoon cortisol en een afname van het immunoglobuline-A, dat betrokken is bij de afweer'. Plooij is geïnteresseerd in zowel interne als externe factoren die stress bij baby's kunnen veroorzaken. De interne factoren zouden kunnen

104

Ook baby's lijden onder stress, meent prof. dr. F. Plooij. Dat is onder meer te zien aan de samenstelling van het speeksel. Ze hebben niet alleen moeite met hun eigen ontwikkeling, maar ook met lawaai, vaccinaties en ziekenhuisopnames. samenhangen met de tien periodes dat het kind van slag is door de 'sprongen' in de geestelijke vermogens. De externe factoren kunnen uiteenlopen van te veel lawaai, ziekenhuisopname of verwaarlozing, tot het overlijden van een ouder. 'Maar wil je iets over de effecten van externe stress-factoren kunnen zeggen, dan zul je eerst iets moeten weten over de interne factoren die stress bij baby's veroorzaken,' constateert Plooij. En die interne factoren zijn er zeker, meent hij.

Ziektepieken

Plooij stelde vast, dat de oorzaak van de tien lastige perioden ligt in sprongetjes in de ontwikkeling van de baby. De zogenoemde ontwikkelingstransities. De zuigeling wordt als het ware wakker met nieuwe vermogens en ervaart de wereld daardoor als vreemd en bedreigend, waardoor hij 'lastig' wordt. Als hij eenmaal gewend is, verdwijnt het slechte humeur. De afgelopen twee jaar onderzocht

Plooij zesentwintig kinderen op het voorkomen van ziekten. Van diarree en verkoudheid tot oorontsteking en rode hond. Elke keer als het kind ziek was, noteerden de ouders dat op een lijst. Uit de gegevens constateerde Plooij dat er minstens acht aanwijsbare perioden zijn waarin kinderen vaker ziek zijn dan anders. 'Die ziektepieken zitten in de buurt van de perioden waarin de kinderen een ontwikkelingssprong doormaken. De ouders melden dat het kind lastig is, gevolgd door een periode van extra conflict met de ouders en daarna ziekte.' Plooij is ervan overtuigd, dat de ontwikkelingstransities en de daarmee gepaard gaande stress de oorzaak zijn van het toegenomen aantal ziekten. 'We weten inmiddels, dat er een relatie is tussen stress en ziekte,' zegt hij. 'Stress vermindert het afweersysteem. De bewijzen daarvoor stapelen zich op. Immuuncellen die in aantal afnemen, evenals sommige in het lichaam circulerende antistoffen. Het meten van het immunoglobuline-A (Ig-A) in lichaamsvloeistoffen, zoals speeksel, wordt inmiddels zelfs gebruikt om de mate van stress te kunnen meten.' Omdat ieder lichaam vol zit met bacteriën die door het afweersysteem onder de duim worden gehouden, kan stress ziekte doen ontstaan. De balans in het lichaam wordt verstoord, waardoor de ziektekiemen in het lichaam kunnen gaan groeien. 'Die afzonderlijke pieken in ziekten bij baby's zijn iets nieuws. Wel zijn er studies in West-Afrika en Egypte rond diarree bij baby's, die onze hypothese ondersteunen. De volgende stap is om een verband te vinden tussen de ziektepieken en de in de baby's aanwezige stresssignalen, zoals Ig-A en het stresshormoon cortisol.' Daarvoor hoeven de baby's geen stress-volle of belastende onderzoeKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

THEMA

ken te ondergaan, maar alleen een beetje spuug af te staan. Op het moment dat ouders hun kind lastig vinden, nemen ze een beetje speeksel af en sturen dat per post naar Plooij, die het monster onderzoekt op cortisol en Ig-A. Plooij: 'Dat is belastend voor ouder noch baby. De ouders kunnen het speeksel verzamelen wanneer zij denken dat het nodig is en het hen uitkomt. Wij kunnen zo zien of er pieken te vinden zijn in deze fysiologische signalen. Maar ik ben er nu al van overtuigd, dat we dezelfde pieken zullen gaan zien als eerder zijn gevonden.' Uiteindelijk wil Plooij externe stressfactoren bij baby's onderzoeken. Dat kan echter pas als het normale stresspatroon in baby's bekend is. 'Ik denk dat het voorkómen van stress belangrijk is, omdat het invloed zal hebben op de ontwikkeling van de baby.' Verwaarlozing en mishandeling van baby's zijn natuurlijk stressfactoren, maar ook bijvoorbeeld lawaai. En zelfs kunnen er stressfactoren schuilen in subtielere zaken, zoals leefstijl. 'Onderzoek in de Verenigde Staten heeft uitgewezen dat kinderen die op een kinderdagverblijf zitten, viereneenhalf keer zo vaak in een ziekenhuis moeten worden opgenomen als kinderen die overdag op een andere manier worden opgevangen, bijvoorbeeld thuis of in gastgezinnen. Door het grote aantal kinderen op een kluitje is er meer kans op infectieziekten, KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

zoals middenoorontsteking, die tot ziekenhuisopname leiden. Iedereen zal willen voorkomen dat een baby naar het ziekenhuis moet, want dat geldt als een uitermate stress-volle ervaring.' Plooij wil niet beweren, dat de kinderen in een crèche aan meer stress zouden blootstaan, waardoor reeds aanwezige ziektekiemen de kop kunnen opsteken. Dat zou een uitgebreid onderzoek onder crèchekinderen vereisen.

Later Aandacht voor stress bij baby's is dus geenszins overbodig, zegt de hoogleraar, die is aangesteld door de Stichting voor Onderzoek naar Psycho-sociale Stress. 'Als je weet dat baby's bepaalde kwetsbare perioden hebben, kun je daar rekening mee houden,' meent Plooij. 'Dan zou je bijvoorbeeld vaccinaties, waarvan er nu één precies valt in een kwetsbare periode, een paar weken naar achteren kunnen schuiven. Iedereen weet dat een baby er beter tegen kan als hij zich goed voelt.' De manier waarop baby's reageren op stress, kan bepalend zijn voor de gezondheidstoestand op latere leeftijd. Enkele jaren geleden lieten onderzoekers zien, dat hoe langer baby's van twee maanden huilden na een injectie, hoe vaker zij bij achttien maanden afwijkingen van de gezondheid bleken te hebben. Sommige onderzoekers denken zelfs, dat de stress die baby's ondergaan door vaccinaties, de men-

struatie vervroegt, en de lichaamslengte doet toenemen. Plooij en zijn medewerkers hebben speciale cursussen ontwikkeld, die ouders helpen om de moeilijke perioden van hun baby te herkennen en er adequaat op te reageren. 'Want het is belangrijk om de ouders te laten zien, dat die perioden te verwachten zijn en dat ze ook na enige tijd weer over gaan. Door kennis daarover zullen ouders er beter mee om kunnen gaan. Dat vermindert de stress.' Cursussen om ouders te helpen bij het opvoeden van hun kinderen? We brengen toch al vele tientallen millennia kinderen groot. 'Ouders hebben steeds vaker een zetje nodig om hun intuïtieve vaardigheden naar buiten te laten komen,' meent Plooij. 'De samenleving is de afgelopen decennia dermate veranderd, dat veel ouders nu in hun jeugd nauwelijks in aanraking komen met baby's. Vroeger, toen er grotere familiever banden waren, kwam je als kind van zelf wel een broertje, zusje, neefje of nichtje tegen. Je zag hoe volwassenen met dat kind omgingen. Dat keek je af. Op latere leeftijd leidt dat tot intuïtief ouderschap. Nu moeten sommige ouders even op weg worden geholpen.' D

Dit artikel werd eerder gepubliceerd in de Volkskrant van 5 maart 1994.

105

THEMA

L.L. LaMontagne

Greep krijgen op stress In een ziekenhuis hebben kinderen zelf bijzonder weinig in te brengen. Zij worden daardoor vaak onzeker en zijn dan nauwelijks in staat om tijdens onderzoek of behandeling hun angst onder controle te houden. Kinderen hebben daarom hulp nodig bij het leren beheersen van die angst. Psychologische begeleiding, gericht op het vergroten van het vertrouwen van het kind dat het de situatie zelf in de hand kan houden, is van directe invloed op de angstreacties van kinderen. De elementen van een dergelijke begeleiding worden ook wel aangeduid als 'coping interventies'.

Coping interventies

Er is een aantal manieren om bij een kind het zelfvertrouwen te beïnvloeden en op die manier stress te verminderen.

Kinderen hebben hulp nodig bij het leren beheersen van hun angst. Psychologische begeleiding kan hun het vertrouwen geven, dat zij controle hebben over de situatie.

106

Procedurele én zintuiglijke informatie - Johnson, Kirchhoff en Éndress lieten zien wat de effecten waren als kinderen informatie over de procedure zowel als zintuiglijke informatie kregen. Een groep kinderen van zes tot elf jaar bij wie gips moest worden verwijderd, kreeg via een koptelefoon feitelijke informatie over wat er precies zou gaan gebeuren én informatie over wat zij daarbij zouden voelen. Zij kregen te horen dat het gips aan twee kanten zou worden opengezaagd, maar dat de zaag hun huid nooit zou raken. Vervolgens werd hun verteld, dat zij trillingen of tintelingen en warmte zouden gaan voelen; dat er kalkstof rond zou gaan dwarrelen; dat arm of been eerst nog een beetje stijf zou kunnen zijn en erg licht zou aanvoelen omdat het gips zwaar was geweest. De reacties van deze groep kinderen

werden vergeleken met de reacties van een groep kinderen van dezelfde leeftijd, aan wie alleen werd verteld hoe de procedure zou verlopen. Direct waarneembare angstreacties als verhoogde pols, vertrokken gezichten en afwerend gedrag kwamen aanmerkelijk minder voor bij de groep die ook door middel van zintuiglijke informatie was voorbereid, dan bij de groep die alleen over het verloop van de procedure was geïnformeerd. Informatie door middel van film Melamed en Siegel (1975) lieten kinderen die een ingreep moesten ondergaan, de film 'Ethan moet worden geopereerd' bekijken. In de film komen stress-volle gebeurtenissen aan de orde als het onder narcose gaan en het afscheid nemen van moeder. In een aantal scènes geven artsen en verpleegkundigen informatie over de gang van zaken. Daarnaast zijn er ook scènes waarin Ethan, het kind dat model staat in de film, vertelt over zijn zorgen en angsten met betrekking tot wat er gaat gebeuren. Hoewel Ethan duidelijk angst en bezorgdheid toont, blijkt hij toch in staat te zijn, zijn angsten te overwinnen en greep te houden op de situatie. De onderzoekers stelden vast, dat de kinderen na het zien van de film duidelijk minder angst voor de komende ingreep hadden dan daarvoor het geval was. Uit hun onderzoek kon ook worden geconcludeerd, dat de angst van kinderen eerder vermindert wanneer hun wordt verteld hoe zij zich bij een bepaalde stress-volle gebeurtenis waarschijnlijk zullen voelen, dan wanneer hun de feitelijke situatie tot in de details wordt uitgelegd. De verklaring daarvoor is, dat het kind aan de situ-


THEMA atie zelf meestal niets kan veranderen, maar dat het, mits ondersteund, wel iets kan doen aan de manier waarop het reageert op de situatie. Overigens blijft het geven van enige informatie over de gebeurtenis zelf wel noodzakelijk. Dat kinderen er een idee van hebben hoe zij zich in een bepaalde situatie zullen voelen, is daarom belangrijk omdat zij daarmee sterker het gevoel krijgen dat zij controle over de situatie hebben. Doordat in de film een leeftijdgenootje optreedt, kunnen kinderen zich met dat kind identificeren. Hoewel Ethan bang is, houdt hij de situatie goed in de hand. Daarmee brengt hij aan de kinderen die de film bekijken, het vertrouwen over, dat zij dat ook kunnen. Medisch spel - De algemene ervaring is, dat medisch spel, in de praktijk vaak aangeduid als 'doktertje spelen', ook in het ziekenhuis van nut kan zijn. Anatomische poppen, gewone poppen en rollenspel worden vaak gebruikt om kinderen te leren omgaan met hun ziekenhuiservaringen. Volgens Azarnoff begrijpt een kind beter wat er met hem zelf aan de hand is, als het poppen of beren met dezelfde hechtingen, gips- of andere verbanden te zien krijgt. Uit klinische observaties blijkt steeds weer, dat medisch spel een therapeutische uitwerking heeft op opgenomen kinderen. Wat echter ontbreekt zijn onderzoeken naar de mate waarin medisch spel effect heeft op kinderen. Dergelijk onderzoek zou informatie kunnen opleveren over het nut van specifieke spelvormen. Zo zouden spel-interventies kunnen worden ontworpen met betrekking tot kortstondige zowel als langdurige problemen. Bij kortstondige problemen, bijvoorbeeld door acute angst voor bloed-prikken of verbandwisselen, kan spel bij het kind angst wegnemen en het gevoel doen ontstaan dat het de situatie aankan. Het kind gelegenheid geven om de instrumenten die zullen worden gebruikt te bekijken en vast te houden, of het kind laten assisteren bij de procedure, zou een geschikt gebruik van medisch spel kunnen zijn. Als kinderen wordt geleerd goed om te gaan met kortstondige beangstigende gebeurtenissen, kan hun dat ook van pas komen als zij langdurig onder spanning staan. Voor langdurige problemen, zoals zelfredzaamheid bij chronische aanKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

Beter leren omgaan met stress-volle gebeurtenissen.

doeningen als astma of omgaan met de stress na een ernstige chirurgische ingreep, kunnen aanvullende spelvormen nodig zijn, onder andere die waarbij gebruik wordt gemaakt van poppenspel of anatomische poppen. Spelstrategieën die gericht zijn op het bestrijden van de gevolgen van een zware ingreep, moeten wel steeds in fases worden geïntroduceerd, aangepast aan de individuele behoeften van het kind. Oefeningen - Bij de pogingen kinderen te helpen hun angst de baas te worden, wordt ook gebruik gemaakt van combinaties van spierontspanning, afleiding (geleide fantasie) en zichzelf bemoedigend toespreken. Peterson en Shigetomi hebben laten zien, dat kinderen in de leeftijd van tweeëneenhalf tot tien jaar die in deze 'technieken' waren getraind, minder angstig waren als zij een chirurgische ingreep moesten ondergaan en beter meewerkten, dan kinderen die die vaardigheden niet hadden opgedaan. Bij dit onderzoek werden eerst spierontspanningsoefeningen gedaan. Daarbij moesten de kinderen zich strekken, dan hun spieren spannen en daarna helemaal ontspannen. Nadat de kinderen dat hadden geoefend, moesten zij langzaam en diep ademhalen en tijdens het uitademen 'Kalm...' tegen zichzelf zeggen. Vervolgens werden beide technieken achter elkaar geoefend. Daarna kwam de afleiding via 'geleide fantasie'. Daarbij werd de kinderen gevraagd zich een situatie voor te stellen waarin zij zich prettig voelen. Ouders en kinderen werden aangemoedigd deze voorstelling zo positief en levendig mogelijk te maken door te denken aan aangename temperaturen, geuren, geluiden en beelden. Tot slot werd de kinderen gevraagd de volgende twee bemoedigende zinnen tegen zichzelf te zeggen: 'Ik zal over een tijdje weer helemaal beter zijn' en 'Alles zal in orde komen'. Eerst werden deze zinnen hardop ge-

zegd, daarna moesten de kinderen ze alleen maar in gedachten nemen. De ouders werden gestimuleerd mee te oefenen. Hoewel bij de bovengenoemde methoden de aandacht op heel andere aspecten valt, zijn zij toch verwant aan het model van Kratochwill, Accardi en Morris. Globaal gezegd werkt dit model toe naar een situatie waarin kinderen op een stress-volle gebeurtenis reageren op een manier die tegengesteld is aan de gebruikelijke reactie. Hoewel niet duidelijk is wat precies het beste werkt bij het verminderen van angst, hebben combinaties van deze methoden duidelijk hun nut bewezen.

Rol van de ouders

Ouders moet duidelijk worden ge maakt, dat hun betrokkenheid bij de oefeningen en het toepassen van de aangeleerde technieken van groot belang is. Zij kunnen hierbij de rol van 'coach' van hun kind spelen en deze rol thuis voortzetten indien dat nodig is. Literatuur Azarnoff, P.- Teaching materials for pediatrie health professionals, Journal of Pediatrie Health Care, 1990,4(6), 282-289. Johnson, J.E., K. T. Kirchhoff en M.P. Endress Altering children's distress behavi-or during orthopedie cast removal. Nursing Research, 1975, 24(6), 404-410. Kratochwill, T.R., A. Accardi en R. J. Morris - Anxiety and phobias. In J.L. Matson (Ed.), Handbook of treatment approaches in child-hood psychopathology (p. 249-276). New York, Plenum Press, 1988. Melamed, B.G. en L.J. Siegel Reduction of anxiety in children facing hospitalization and surgery by use of filmed modeling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1975,43(4), 511-521. Peterson, L. en C. Shigetomi - The use of coping techniques to minimize anxiety in hospitalized children. Behavior Therapy, 1981, 12,1-14.

Oorspronkelijke titel: Bolstering Personal Control in Child Patients Through Coping Interventions. Bron: Pediatric Nursing, MayJune 1993/Vol. 19/No. 3. Vertaling en bewerking: M. van Loon-van Bovene. L.L. LaMontagne is wetenschappelijk medewerkster Verplegingswetenschappen aan de Universiteit van Nashville, VS.

107

THEMA

Dr. Ch. van Linden van den Heuvell

Prikken EEN BRON VAN 'De kinderen vinden de spuiten over het algemeen heel erg meevallen,' zo citeerde onlangs het regionale dagblad De Dordtenaar een jeugdarts in een bericht over een gemeentelijke inentingscampagne. Bij het verslag stond de foto die ook bij dit artikel is geplaatst. Heeft u ooit iemand die iets vond meevallen, daar zó bij zien kijken? Na afloop van de inenting kregen de kinderen een appel, een mandarijn en een kleurplaat. Dit werd beschouwd als teken, dat het leed was geleden. De vraag is dan: voor wie? Voor de kinderen? Of vonden de volwassenen, dat met deze biologisch dynamische beloning het leed van de kinderen maar geleden moest zijn? De foto met onderschrift laat zien, dat teveel volwassenen prikken nog beschouwen als iets dat zó gewoon is, dat het (blijkbaar) geen voorbereiding behoeft. Dit artikel is een pleidooi voor een andere houding: prikken is gewoon, maar ook pijnlijk en bedreigend en vormt zeker voor kinderen in het ziekenhuis een dagelijkse bron van stress. Om die reden is het de moeite waard meer aandacht te besteden aan de voorbereiding van kinderen op venapuncties (bloedprikken) en injecties. Dit is niet alleen in het belang van het kind, maar ook in het belang van de ouders en degenen die de prik uitvoeren. Hoe minder bedreigend de ingreep is voor een kind, hoe beter het zal meewerken en hoe beter de prik zal verlopen. Het Academisch Ziekenhuis in Groningen heeft daartoe een methode ontwikkeld die zó weinig tijd kost, dat het medisch personeel ondanks de hoge werkdruk haar in het overige

108

werk kan inpassen; en die zó uitgebreid is, dat kinderen er baat bij hebben. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen kinderen tot zes jaar en kinderen van zes jaar en ouder, zodat feitelijk sprake is van twee methoden.

Methode l is bestemd voor kinderen vanaf zes jaar en bestaat uit het kijken naar een voorbeeldfilm, het instuderen van vier 'trucjes' en het toepassen van de trucjes in een nagespeelde situatie.


THEMA

Ook 'gewone' ingrepen verdienen voorbereiding: een methode om prikken minder vervelend te maken.

STRESS Uitgangspunten

Methode 2 is bedoeld voor kinderen van tweeëneenhalf tot zes jaar en bestaat uit het voorlezen van het boekje 'Pim moet een prik', het kleuren van een boekje met dezelfde titel en het naspelen van de prik.


Beide methoden zijn gebaseerd op de volgende theoretische uitgangspunten. Pijn en stress bij medische ingrepen zijn met elkaar verweven. Die verwevenheid zit als volgt in elkaar. Pijn is een dynamisch proces, dat vanuit het ruggemerg wordt geregeld. Verschillende factoren kunnen pijn versterken of afzwakken. Een jaar of twintig geleden is ontdekt, dat ook psychologische factoren, via de hersenen, pijn kunnen benvloeden.14 Pijn kan zowel langs lichamelijke als langs psychologische weg versterkt of juist worden afgezwakt. De belangrijkste psychologische factor die pijn versterkt, is aandacht van de patiënt voor de pijn. Die aandacht kan het gevolg zijn van factoren als angst, een verkeerde negatieve verwachting of een negatieve eerdere ervaring. Hoe minder aandacht iemand heeft voor de ingreep, hoe minder pijn iemand van de ingreep voelt. Aan de andere kant, hoe spannender iemand het vindt, hoe meer hij zal willen volgen wat er allemaal gebeurt. Stress heeft op deze manier invloed op het ervaren van pijn. Populair gezegd is stress het gevolg van een wisselwerking tussen twee dingen: een gebeurtenis en de mate waarin iemand het idee heeft die gebeurtenis het hoofd te kunnen bieden.10 Twee factoren maken een situatie bij uitstek tot een stress-volle situatie: onvoorspelbaarheid en oncontroleerbaarheid. Mensen blijken met name het gevoel te hebben een situatie aan te kunnen, wanneer zij een zeker gevoel van controle over de situatie heb-

ben. Daarvoor is het nodig te kunnen inschatten, wat die situatie precies inhoudt. Wanneer mensen niet weten wat hen te wachten staat, blijken zij pijn te overschatten. Als zij merken, dat de pijn minder erg was dan zij dachten, is hun verwachting een volgende keer meer in de richting van een correcte inschatting. Overschatting leidt dus tot een betere eerstvolgende inschatting. Tot zover geen problemen. Onderschatting van pijn echter leidt niét tot een eerstvolgende betere inschatting. Integendeel, mensen die pijn onderschat hebben, blijken de eerstvolgende keer pijn juist te overschatten. En in tegenstelling tot de overschatting waar zojuist over gesproken werd, blijkt overschatting die het gevolg is van onderschatting van pijn, zeer hardnekkig. Ondanks het feit, dat mensen merken dat de pijn meevalt, blijft hun verwachting dezelfde en wordt een volgende keer de pijn wéér overschat.15 Ook is voor een gevoel van controle van belang, dat het fysiologische 'arousal-niveau' (lichamelijk op scherp staan) niet te hoog is. Mensen blijken minder een gevoel van controle te hebben naarmate zij meer geënerveerd zijn. Een logische basis voor psychologische begeleiding bij medische ingrepen vormen daarom de factoren: gevoel van controle, voorspelbaarheid en afleiding. De begeleiding is dan enerzijds bedoeld om via een vermindering van stress te komen tot een vermindering van pijn, anderzijds om rechtstreeks de pijn te verminderen in de vorm van het leren van afleiding. Daarnaast moet rekening worden gehouden met het moment waarop deze psychologische begeleiding, anders

109

THEMA gezegd deze interventie, wordt uitgevoerd. Het is moeilijk iets nieuws te leren als je erg gespannen bent. Hoe meer aandacht voor de naderende ingreep, hoe minder aandacht voor de interventie. Naast factoren als angst en aandacht speelt ook het verstandelijk ontwikkelingsniveau een rol bij het ervaren van pijn en het reageren erop. Kenmerkend voor kinderen van ongeveer twee tot zeven jaar zijn egocentriciteit en zintuiglijke gerichtheid. Egocentriciteit wil in dit verband zeggen, dat kinderen moeilijk onderscheid kunnen maken tussen zichzelf en hun omgeving. Pijn wordt niet gezien als iets dat nodig kan zijn om beter te worden en wordt gemakkelijk opgevat als iets, dat zomaar 'uit de lucht komt vallen'. Het wordt daardoor gevoeld als onverdiende straf en vormt zo een bron van angst. Pijn leidt veelal tot huilen, schreeuwen en lichamelijke weerstand. Tegenspartelen noodzaakt 'omstanders', dus verpleging of spelleiding, het kind vast te houden. Juist op deze leeftijd zijn kinderen echter bang de autonomie die zij nog maar net hebben verworven, te verliezen. Aldus ontstaat een negatieve spiraal: angst voor pijn + angst autonomie te verliezen >• lichamelijke weerstand -*• vastgehouden worden ->- verlies van autonomie ->• angst ->• lichamelijke weerstand ->• et cetera. De zintuiglijke gerichtheid maakt, dat alle prikkels in een situatie als tijdens een venapunctie nadrukkelijk ervaren worden: de geur van de ontsmettingsvloeistof, het felle wit van de jas van de laborant die de prik uitvoert, de intonatie van laborant en verpleging of spelleiding, het gevoel van een rubberen handschoen op de arm... Dit soort prikkels zullen sterker op kinderen van deze leeftijd inwerken dan op oudere kinderen. Al deze factoren dragen er toe bij, dat kinderen op dit ontwikkelingsniveau ontvankelijker zijn voor pijn en heftiger pijn ervaren dan oudere kinderen.568 Op grond hiervan zou pijnreductie gericht moeten zijn op: 1. tegemoetkomen aan de gevoeligheid voor zintuiglijke indrukken. Wanneer kinderen een aantal malen worden geconfronteerd met het materiaal waarmee wordt geprikt, kunnen zij wennen aan de

110

geur van de ontsmettingsvloeistof, aan het gevoel van rubber op hun hand, de aanblik van de naald, et cetera; 2. positieve bekrachtiging van coöperatief gedrag. Kinderen in deze fase zijn bang hun autonomie te verliezen en bieden lichamelijke weerstand. Het is dan ook van belang het kind te prijzen wanneer het goed meewerkt, om zo het coöperatieve gedrag te bevorderen; 3. een positieve non verbale houding ten aanzien van het kind. Juist omdat kinderen niet kunnen begrij pen waarom het voor henzelf zin vol kan zijn dat zij geprikt worden, en een pijnlijke procedure gemakkelijk opvatten als een onverdiende straf, is het van belang het kind te laten merken, dat van straf geen sprake is. Wanneer kinderen iets ouder zijn, zo tussen de zeven en elf jaar, leren zij onderscheid te maken tussen zichzelf en hun omgeving. Pijn wordt daardoor niet langer gezien als straf, maar als iets vervelends dat nodig kan zijn om beter te worden. Kinderen gaan inzien, dat hun gedrag mee kan helpen om beter te worden. Zij beginnen meer controle te ervaren over hun lichaam. De zintuiglijke gerichtheid uit de pre-operationele fase ('grijpen') gaat geleidelijk over in cognitieve mogelijkheden ('begrijpen'). Het handmatig grijpen gaat over in begrijpen. Hiermee ontstaan mogelijkheden om kinderen aan de hand van gesproken instructies iets te leren. In de reactie op pijn komt het accent in deze leeftijdsgroep sterker te liggen op verbale expressies. Lichamelijke weerstand is nog steeds aan de orde, maar in mindere mate. Spierspanning als reactie op (dreigende) pijn, zonder lichamelijk verzet, begint zich in deze fase te ontwikkelen. Bij heftige pijn reageren deze kinderen echter op dezelfde manier als jongere kinderen. Zij lijken op zo'n moment terug te vallen in een vroeger gedragspatroon. Als een prikprocedure in zijn totaliteit in ogenschouw wordt genomen, valt op dat kinderen uit deze fase minder pijnreacties laten zien dan jongere kinderen, dat wil zeggen hun pijnreacties hebben betrekking op de prik zelf en niet op de voorbereiding en de handeling ter afsluiting van de prik. Bij kinderen vanaf een jaar of elf zijn de reacties op pijn voor het overgrote deel in twee categorieën in te delen:

ten eerste een toename in spierspanning en ten tweede verbale uitingen van pijn. Er bestaat nog onduidelijkheid over de vraag of oudere kinderen meer of minder reacties dan jongere kinderen laten zien bij pijn. Duidelijk is wel, dat oudere kinderen anders op pijn reageren dan jongere kinderen: oudere kinderen hebben zichzelf lichamelijk meer in de hand en zijn meer geneigd tot beheerste verbale uitingen van pijn.

Methode l Kinderen vanaf zes jaar De training voor kinderen van zes jaar en ouder vergt één sessie en bestaat uit het kijken naar een voorbeeldfilm, het instuderen van vier 'trucjes' en het toepassen van de trucjes tijdens een nagespeelde venapunctie. De training moet worden gegeven op een rustig moment, met de eerstvolgende venapunctie liefst niet eerder dan de volgende dag. Als ouders aanwezig zijn, wordt hun gevraagd bij de training aanwezig te zijn. De training kan zowel individueel als in kleine groepjes worden gegeven. In de praktijk komt vrijwel uitsluitend het eerste voor. De training wordt gestart met te benadrukken, dat het kind nu iets gaat leren waardoor het zélf kan zorgen, dat het prikken minder vervelend zal zijn. In een paar zinnen wordt duidelijk gemaakt wat het kind kan verwachten. De voorbeeldfilm, die tien minuten duurt, laat een kind zien, dat zich in dezelfde situatie bevindt als de kinderen die naar de film kijken: het vindt het prikken heel vervelend en krijgt van de spelleidster vier trucjes uitgelegd, die van nut kunnen zijn. De film toont vervolgens hoe het kind de trucjes toepast tijdens een 'namaakprik'. Dit onderdeel is een combinatie van informatie over de procedure, zintuiglijke informatie en van praktische oefening van de technieken. Door de hele film heen toont het kind zich een 'coping model' (een modelkind): het vertelt of laat merken wanneer het zich gespannen voelt, maar laat ook zien, dat de trucjes helpen om de situatie goed te doorstaan. Er zijn twee films gemaakt: een film voor kinderen van zes tot tien jaar en een film voor kinderen van tien jaar en ouder. In de eerste film staat een jongen van zeven jaar model, in de tweede film een meisje van veertien jaar. De keuze voor een 'groot' meisje KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

THEMAen een 'kleine' jongen is door praktische omstandigheden zo uitgevallen. Het effect van een voorbeeldfilm wordt mede bepaald door de gelijkenis van het model met de patiënt, bijvoorbeeld wat betreft geslacht en leeftijd.3 Met name om financiële redenen was het echter niet mogelijk voor beide leeftijdsgroepen een zogenaamde Jongensfilm' en een 'meisjesfilm' te maken. Beide films tonen dezelfde technieken, de uitwerking ervan is echter aangepast aan de betreffende leeftijdsgroep. In de film voor de kinderen van tien jaar en ouder wordt elke oefening ingeleid met een tekstkaart waar de techniek op omschreven staat. In de andere film begint, rekening houdend met het leestempo voor de kinderen van zes tot tien jaar, elke oefening met een karakteristiek beeld ('foto') en een steekwoord daaroverheen geprojecteerd. Na het oefenen worden de vier trucjes nogmaals door het modelkind opgesomd. In de film voor de oudere kinderen worden de tekstkaarten dan één voor één in beeld gebracht. Voor de jongere kinderen verschijnen de foto's met steekwoorden in beeld, terwijl het modelkind de volledige omschrijving erbij noemt. Tijdens de echte prik worden de trucjes nogmaals benoemd. Deze hoeveelheid herhaling is nodig, omdat de kinderen de film maar één keer zien. Via de voorbeeldfilms leren de kinderen de volgende technieken, die zij na afloop van de film zelf moeten uitvoeren. 1. Ademhalingsoefening. De oudere kinderen leren buikademhaling. In de film start de oefening met de kaart 'trucje 1: adem heel rustig, met je buik', waarna de oefening door het modelkind wordt voorgedaan. De jongere kinderen leren via de film om heel rustig tegen een zelfgemaakt vliegertje aan te blazen, dat door een helper (ou der, verpleegkundige, spelleidster) wordt vastgehouden. Voor dit onderdeel is een vlieger in beeld, met daar overheen de woorden: 'de vlieger'. Blazend tegen de vlieger zullen kinderen automatisch hun ademhaling rustiger maken. 2. Ontspanningsoefening. De oudere kinderen leren hun spieren te spannen en vervolgens in één keer te ontspannen door middel van 'trucje


2: maak je zo slap als een puddinkje!'. Voor de jongere kinderen begint dit onderdeel in de film met een foto van een handje, dat wordt opgetild en slap naar beneden valt: 'een puddinkje'. 3. Zelf-controle instructie. Kinderen worden aangemoedigd om vóór dat de naald in hun arm wordt geprikt, erop te letten of zij werkelijk rustig ademhalen en zich ontspannen voelen. Wanneer zijzelf het gevoel hebben, dat zij klaar zijn voor de prik, moeten zij tot drie tellen en dan komt de prik. In de film voor de oudere kinderen begint deze oefening met 'trucje 3: jij bent de baas, jij telt tot drie, pas dan komt de prik'. Tegelijkertijd wordt de kinderen duidelijk gemaakt, dat zij niet meer dan één keer het tellen mogen uitstellen. 4. Afleiding. De oudere kinderen leren als afleiding een hypnose-inductietechniek:4 met de hand waar in zij niét worden geprikt, maken zij een stevige vuist en letten zij zo goed mogelijk op, hoe die vuist voelt: bijvoorbeeld, voelt er één vinger kouder of warmer dan de andere, merken zij tintelingen en veranderen deze sensaties naarmate zij er langer op letten. In de film begint deze oefening met 'trucje 4: hoe voelt de hand, waarmee je knijpt'. De jongere kinderen leren te beschrijven wat zij allemaal zien in de ogen van degene die bij de prik helpt: zien zij stipjes, streep jes, welke kleuren zien zij, welk oog beweegt het eerst, et cetera. De introductiefoto voor dit onderdeel in de film is een close-up van de ogen van het modelkind, met daar overheen: 'de ogen'. Het aangeboden aantal technieken is gebaseerd op de veronderstelling, dat naarmate er meer technieken worden gedemonstreerd, het moeilijker voor de kinderen is deze in één keer te onthouden. Minder technieken in de training vergroten het risico, dat de training technieken leert die sommige kinderen niet aanspreken. Het aangeboden aantal technieken is groot genoeg om er een keus uit te kunnen maken en beperkt genoeg om in één zitting te worden geleerd. De laatste stap in de training is de zogenaamde generale repetitie. De prik

wordt stap voor stap nagespeeld, waarbij het kind de trucjes probeert toe te passen. Op deze manier krijgt het kind automatisch informatie over de procedure én zintuiglijke informatie aangereikt. De prik wordt geïmiteerd door met een naald redelijk stevig op de arm van het kind te duwen. De jongere kinderen kennen in deze fase een tussenstap. Zij prikken een pop en leren de pop hoe die zich het beste door de prik heen kan slaan. Deze extra stap heeft twee voordelen. Ten eerste krijgen de jongere kinderen op deze manier de gelegenheid de geleerde trucjes nóg eens te herhalen. Ten tweede maakt het spelen met de pop de training voor hen wat speelser. Het oefenen gebeurt met echte instrumenten. Kinderen kunnen hierdoor vertrouwd raken met het materiaal waar zij zelf zo vaak in pijnlijke zin mee te maken krijgen. Spelenderwijs kunnen zij tegelijkertijd leren, dat altijd een schone naald moet worden gebruikt en dat gebruikte naalden niet meer mogen worden aangeraakt. Zo kan worden voorkomen dat, mochten zij (besmette) naalden op straat vinden, hun vertrouwdheid ermee leidt tot gevaarlijke handelingen. Enerzijds wordt op deze manier kinderen een aantal stress-reducerende technieken geleerd, anderzijds wordt hen meer vertrouwen in eigen kunnen gegeven. Zij krijgen een groter gevoel van controle over de situatie doordat zij iets hebben geleerd om de prik beter te kunnen doorstaan.

Methode 2 Kinderen van 2,5 tot 6 jaar

Hiervoor zijn onder Uitgangspunten de kenmerken beschreven van de ontwikkelingsfase van kleuters en zijn punten voor stress-reductie bij deze groep gesuggereerd. Met deze punten als basis is voor de kleuters een interventie ontwikkeld, waarin mondelinge en zintuiglijke informatie, positieve bekrachtiging en praktische oefening centraal staan. Ten behoeve hiervan is het boekje 'Pim moet een prik' samengesteld. In dit boekje wordt in tien scènes beschreven hoe de vena-punctie verloopt bij Pim, een jongetje van drieëneenhalf jaar. De scènes zijn gebaseerd op de prikprocedure die wordt toegepast in het Academisch Ziekenhuis Groningen, opdat voor de kinderen die in dit ziekenhuis verblijven, de informatie in het boekje zo dicht mogelijk bij hun realiteit staat." Zo wordt Pim bijvoorbeeld begeleid 111

THEMA leg waarom dit gedaan moet worden. Dit is gedaan om te voorkomen, dat een kind zich gestraft voelt door het knijpen. 5. Prikmevrouw Marga heeft een goed plekje gevonden. De prik komt nu nog niet. Eerst maakt ze het plekje schoon met een watje. O, wat voelt dat koud! Pim vindt het niet erg. Het is duidelijk, dat Pim iets voelt van de voorbereiding, maar hij vindt dat niet erg. Op deze manier wordt nadrukkelijk onderscheid gemaakt tussen de voorbereiding op de prik en de prik zelf.

door de pedagogisch medewerkster, terwijl in andere ziekenhuizen mogelijk de ouders bij elke prik aanwezig zijn. De voorbeeldfunctie van Pim zit in de omstandigheid, dat Pim in staat is onderscheid te maken tussen de werkelijke prik en alle momenten daaromheen. Alleen tijdens de prik is hij bang en voelt hij pijn. Hoewel hij de prik pijnlijk vindt, werkt hij goed mee door zijn arm stil te houden. De handelingen ervoor en erna weet hij gelaten te ondergaan. Het boekje bestaat als fotoboekje én als kleurboekje. De spelleidster of vaste verpleegkundige leest het fotoboekje vijf keer voor aan het kind (één keer per dag). Na de eerste keer voorlezen krijgt het kind het kleurboekje, met dezelfde tekst, maar nu met de foto's omgezet in Dick Brunaachtige figuurtjes. Het kind is vrij om hiermee te doen wat het wil: zelf kleuren of door de ouders laten voorlezen. Het fotoboek blijft op de afdeling, het kleurboekje is van het kind zelf. Het boekje wordt hieronder per pagina toegelicht. 1. Dit is Pim. Pim zit in de speelkamer van het ziekenhuis te spelen Het begint met een gemoedelijke scène. Pim zit te spelen, terwijl hij weet dat hij geprikt gaat worden. Dat wordt weliswaar niet letterlijk vermeld, maar in de praktijk weten de

112

kinderen, dat zij die dag een prik zullen krijgen. 2. Daar komt de prikmevrouw Marga. 'Je moet een prik' zegt Marga tegen Pim. 'Ik heb wat bloed van je nodig'. 'De speeljuf gaat met je mee; zij blijft bij je.' De prik wordt aangekondigd. Er wordt uitgelegd waarom de prik nodig is. Direct wordt benadrukt, dat het kind er niet alleen voor staat: de speeljuf gaat mee. 3. Pim zit bij de speeljuf op schoot. Marga de prikmevrouw legt haar spulletjes klaar. Pim is niet bang. Er gebeurt nog niets. De medische handelingen zijn begonnen: het prikmateriaal komt op tafel. Pim vindt het echter niet erg, omdat er nog niets gebeurt dat hem echt pijn doet. 4. Marga de prikmevrouw zoekt het beste plekje op. Pim kijkt er naar. Het doet geen pijn. De speeljuf knijpt Pim in zijn arm. Zo kan Marga het plekje goed vinden. De medische handelingen gaan verder. Er wordt sensorische informatie gegeven met tegelijkertijd daarbij uit-

6. Kijk, hier ziet Pim de spulletjes van Marga de prikmevrouw. Pim zou er best mee willen spe len. Deze pagina heeft als doel het kind te laten zien, dat het niet de naald is die pijn doet of eng is, maar het feit dat de naald in je arm wordt gestoken. 7. 'Samen houden we je arm goed stil. Eén ... twee ... drie. Daar is de prik. Je mag best huilen'. 'Au' roept Pim. Pim is bang en ook een beetje boos. De prik doet pij n! Toch houdt Pim zijn arm goed stil. Wat knap van Pim. Het dramatisch hoogtepunt. Duidelijk is, dat de prik pijn doet. In de praktijk is een kind dat geprikt wordt, óf bang óf boos. Pim is zowel bang als boos gemaakt, zodat meer kinderen zich in hem kunnen herkennen. Belangrijk is dat Pim, ondanks de pijn, zijn arm goed stil houdt: huilen mag, arm stil moet. Tegelijkertijd wordt benadrukt, dat dit een hele prestatie is. 8. Hè, gelukkig is de prik klaar. Prikmevrouw Marga heeft de buisjes vol met bloed. 'Ik druk nog even met een watje op de plek', zegt de speeljuf. 'Het gaat dan dicht'. Dat vindt Pim niet erg. Hoewel de medische handelingen nog doorgaan, is het nare moment nu voorbij. Pim klaart dan ook direct op. 9. 'Ik wil nu een mooie pleister', roept Pim. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

THEMA Die krijgt hij: er staat een heel mooi beestje op. Pim is blij. 'Wat ben jij flink geweest' zegt de speeljuf. In het kader van positieve bekrachtiging wordt de prestatie van Pim onderstreept. Zijn roep om een mooie pleister is een uiting van trots. Kinderen hebben reden om trots te zijn op zichzelf als zij goed hebben meegewerkt aan de prik.

je. Bijvoorbeeld: als een kind direct de naald in een beer wil steken, moet het eraan worden herinnerd, dat je nooit zomaar geprikt wordt, maar dat eerst de arm gepoetst moet worden en goed stil gehouden en dat pas als tot drie geteld is de prik komt. Het spelen gebeurt met echt prikmateriaal, opdat het kind kan wennen aan de sensorische prikkels van de priksituatie.

10. Prikmevrouw Marga is weer weg. 'Kijk eens naar mijn pleister' zegt Pim tegen de andere kinderen. Pim gaat weer lekker spelen. De priksituatie is nu echt voorbij en opnieuw wordt benadrukt hoe flink Pim is geweest. Zijn opmerking: 'Kijk eens naar mijn pleister' is weer een signaal, dat hij trots is op zichzelf. Ook voor de praktijk werd afgesproken een dergelijke opmerking van kinderen als zodanig te honoreren. Hoewel de prik nog maar net achter de rug is, is Pim alweer in staat om fijn te gaan spelen.

Kinderen vinden het in het algemeen prettig als hun ouders bij de ingreep aanwezig zijn. Soms echter raken ouders dermate gespannen door de reactie van hun kind, dat zij hun kind niet kunnen steunen. Hun aanwezigheid heeft dan eerder een slechte dan een goede invloed op het verloop van de ingreep: de spanning van de ouders slaat over op het kind en brengt het kind meer in verzet. Ook in een dergelijke situatie geeft het kind (maar wellicht niet het behandelend personeel) er tóch de voorkeur aan, dat de ouders aanwezig zijn. Een gebruikelijke reactie van ouders om hun kind bij te staan is het geven van uitleg over de procedure, of proberen het gerust te stellen. Dit blijkt echter niet te helpen.'2 Zinvoller lijkt het, om een kind af te leiden en aan te moedigen zich met behulp van eerdergenoemde 'trucjes' door de procedure heen te slaan. Essentieel hierbij is, dat dit alleen gebeurt wanneer het kind daartoe aanleiding geeft. Dat wil zeggen, dat een rustig kind beter niet kan worden aangemoedigd of afgeleid, terwijl het bij een gespannen kind van belang is daar bij de eerste signalen van spanning mee te beginnen. Wanneer kinderen huilen of gespannen zijn tijdens de voorbereiding op de prik, is het van belang daar direct op in te spelen en niet te wachten

Door de kleuters herhaaldelijk dit model voor te houden, wordt ernaar gestreefd, dat zij het gedrag van Pim gaan imiteren, waarbij het stil houden van de arm tijdens de prik het meest van belang is. Om dezelfde reden is het boekje ook zo aansprekend mogelijk gemaakt, met een vrolijk gekleurd kaftje, blauwe in plaats van zwarte letters en in een mooie lay-out. Na het lezen van het fotoboekje wordt elke keer een prik nagespeeld op de pop of de beer. Dit biedt de spelleidster of vaste verpleegkundige de gelegenheid het kind te trainen in de prikprocedure. Al spelend moet worden gerefereerd aan de tekst uit het boek-


Rol van de ouders

Meer informatie Op het ogenblik zijn de boekjes en de videobanden die in bijgaand artikel beschreven zijn, niet voor particulieren te koop. Verenigingen en ziekenhuizen kunnen in bezit van het materiaal komen nadat enige van hun medewerkers erin zijn getraind de methode volgens protocol uit te voeren. Nadere informatie kan worden verkregen bij mevrouw dr. Ch. van Linden van den Heuvell. Zij is te bereiken in het Academisch Ziekenhuis Groningen, Dienst Medische Psychologie, Oostersingel 59, 9713 EZ Groningen, telefoon 050-614190; of in het ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten, telefoon 05120-88888, tst. 581.

tot de prik werkelijk wordt uitgevoerd. Verder is gebleken, dat kinderen weinig worden geprezen wanneer zij uit zichzelf goed meewerken. Als ouders hun kind hiervoor wél zouden prijzen, zou het kind nog meer meewerken. Ouders zouden zo een bijdrage kunnen leveren aan een beter verloop van de procedure.12 Een andere manier voor ouders om een prik voor kinderen te verlichten, is het gebruik van een 'roltong' ('partyblower') ' •13 Ouders kunnen hun kind leren, hoe het tijdens de prik, bij één van de ouders op schoot, op de roltong kan blazen. Het is een variant op het gebruik van het vliegertje, dat bij Methode l is beschreven: een combinatie van ontspanning en afleiding. Ook het blazen op de roltong verlengt de ademhaling en maakt de ademhaling daardoor rustiger. Ouders kunnen dit verder stimuleren door tijdens het blazen te tellen. Een meer uitgewerkte training, voor ouders van kinderen die beenmerg- en lumbaalpuncties moesten ondergaan, werd samengesteld door Jay en Elliott (1990).7 De oudertraining bestond uit drie onderdelen van elk vijftien minuten: 1. een voorbeeldfilm met informatie; 2. 'gedachtentraining'; 3. ontspanningstraining. De voorbeeldfilm toonde een moeder in dezelfde situatie als de kijkende ouders en bevatte informatie over gevoelens en misverstanden die in deze situatie vaak voorkomen, onderkenning van problemen die in deze situ113

THEMA

atie werden ervaren, ee verkooppraatje' met betrekking tot de interventie en een demonstratie van 'goed' gedrag tijdens een beenmerg- of lumbaalpunctie. De gedachtentraining betrof uitleg van de relatie tussen gedachten en gevoelens: hoe gedachten gevoelens kunnen beïnvloeden. Er werden voorbeelden gegeven van gedachten die juist niet en gedachten die juist wel zouden helpen in een moeilijke situatie. Ouders stelden daarna zelf drie overwegingen op die hen zouden steunen. De ontspanningstraining bestond uit luisteren naar een bandje, in een rustige kamer. Op dit bandje werd ouders verteld hoe belangrijk het was om zich te ontspannen, hoe de ingreep zou verlopen en hoe zij zich dan konden gedragen. Daarnaast bevatte het bandje instructies voor spierontspanning en geleide fantasie (dat wil zeggen, instructies om de fantasie van het kind te geleiden). Gezien het feit dat angst van kinderen en die van hun ouders in het algemeen gelijk opgaan,8 is het denkbaar dat de stress-reductie bij de kinderen automatisch leidt tot stress-reductie bij de ouders en dat oudertraining daarmee overbodig wordt. Het is duidelijk, dat ouders baat hebben bij een stressreductieinterventie voor hun kind. Het is onduidelijk wat het meest effectief is: het trainen van ouders, het trainen van kinderen, of beide. Gecontroleerd onderzoek hiernaar zou zeker zinvol zijn.

EMLA-zalf, toverzalf? Een medicamenteuze interventie die in steeds meer ziekenhuizen met enthousiasme wordt toegepast, is EMLA-zalf. Dit is een emulsie van olie in water, die voor vijf procent uit

een mengsel van prilocaïne en lidocaïne bestaat. De zalf wordt op de huid aangebracht en afgesloten met een bepaald soort (tegaderm) pleister. Hoe langer de zalf blijft zitten, hoe sterker de werking. Gebruikelijk is om de zalf na een uur te verwijderen. Pas na twee uur echter heeft de zalf zijn maximale effect bereikt en is de huid tot vijf millimeter diep verdoofd.16 Hoewel de zalf een aantoonbaar ver dovende werking heeft, zijn er kinderen die met de zalf evenveel pijn ervaren als zonder de zalf.9 Dit geldt met name de jongere kinderen (onder de negen jaar). Gezien de invloed van stress op het ervaren van pijn is dit niet verwonderlijk: jongere kinderen vinden medische ingrepen bedreigen der dan oudere kinderen en hoe beangstigender een kind de ingreep vindt, des te meer pijn het ervaart. Dit suggereert dat, hoewel EMLAzalf in principe de pijn vermindert, het weinig invloed heeft op het angst niveau van kinderen. Daarnaast be staat het gevaar, dat de punctie mis lukt op de verdoofde plek, zodat het kind alsnog onverdoofd de punctie op een andere plek moet ondergaan. Vanzelfsprekend loopt voor een kind de spanning op wanneer de prik on verwacht op een onverdoofde plek moet worden uitgevoerd. Het gebruik van EMLA-zalf ondervangt dan ook niet het belang van psychologische interventies bij medische ingrepen, maar kan hierop natuurlijk een zin volle aanvulling zijn. Daarnaast heeft het gebruik van EMLA-zalf altijd de voorkeur boven niets doen. Het zou boeiend zijn een onderzoek te doen waarin de effecten van beide vormen van interventie tegen elkaar worden afgezet of worden gecombi neerd.

Literatuur 1 Blount, R.L., P.J. Bachanas, S.W. Powers, M.C. Cotter, A. Franklin, W. Chaplin, J. Mayfield, M. Henderson, M. & S.D. Blount. - Training children to cope and parents to coach them during routine immunizations: Effects on child, parent and staff behaviors. Behavioral Therapy, 1992, 23, 689-705. 2 Blount, R.L., B. Landolf-Fritsche, S.W. Powers & J.W. Sturges - Differences between high and low coping children and between parent and staff behaviors during painful medical procedures. Journal of Pediatrie Psychology, 1991, 16,795-809. 3 Broeck, N. van - Gedragstherapie in de voorbereiding van kinderen op onaangena me en pijnlijke medische ingrepen. Hand boek voor Gedragstherapie, 1990. 4 Gladder, J.M. en J.W.M. Lens - Moderne hypnotherapie. Lisse, Swets & Zeitlinger, 1986. 5 Humphrey, G.B., C.M.J. Boon, G.F.E.C. van Linden van den Heuvell & H.B.M, van de Wiel - The occurrence of high levels of acute behavioral distress in children and adolescents during routine venipunctures. Pediatrics, 1992,90,87-91. 6 Huijer-Abu Saad, H. - Pijn: een theoreti sche analyse. Verpleegkunde, 1987, 2. 7 Jay, S.M. & C.H. Elliott - A stress inoculation program for parents whose children are undergoing painful medical procedures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1990,55, 860-865. 8 Jay, S.M., M. Ozolins, C.H. Elliott & S. Caldwell - Assessment of children's distress during painful medical procedures. Health Psychology, 1983,2, 133-147. 9 Joyce III, T.H. - Topical anesthesia and pain management bef ore venipuncture. The Journal of Pediatrics, 1983, 122, S24-S9. 10 Lazarus, R.S. & S. Folkman - Stress, Appraisal and Coping. New York, Springer, 1984. 11 Linden van den Heuvell, G.F.E.C. van Voorbereiding op medische ingrepen. Academisch proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen, 1994. 12 Manne, S.L., R. Bakeman, P.B. Jacobsen, K. Gorfinkle, D. Bernstein & W.H. Redd Adult-child interaction during invasive me dical procedures. Health Psychology, 1992, 11,241-249. 13 Manne, S.L., W.H. Redd, P.B. Jacobsen, K. Gorfinkle & O. Schorr - Behavioral intervention to reduce child and parent distress during venipuncture. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1990, 58, 565-572. 14 Melzack, R. & P.D. Wall - Pain mechanisms: A new theory. Science, 1965, 150, 971-979. 15 Rachman, S. & A. Arntz, A. - The overprediction and underprediction of pain. Clinical Psychology Review, 1991, 11. 16 Steward, DJ. - Eutectic mixture of local anesthetics (EMLA): What is it? What does it do? The Journal of Pediatrics, 1993, 122, S21-S23.

Mevrouw dr. Ch. van Linden van den Heuvell is als klinisch psycholoog verbonden aan het Academisch Ziekenhuis in Groningen en het ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten.

D 114


THEMA A.R. Olds

Minder stress

IN EEN KINDVRIENDELIJKE OMGEVING Zowel kinderen als volwassenen kunnen bij opname in een ziekenhuis van streek raken door de lichamelijke ongemakken van pijn, ziekte en letsel. Bij een kind komt daar nog de angst voor het ziekenhuis zelf bij. Angst die wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van vreemde mensen en door de onbekende, angstaanjagende omgeving: enorme gebouwen met lange gangen, vreemde apparaten en toestellen en een doolhof van kamers, die worden bevolkt door allerlei zich mysterieus gedragende mensen in uniformen. Hoe kinderen en ouders een ruimte ervaren, hangt af van de mate waarin rekening wordt gehouden met de belangrijkste behoeften die zij hebben met betrekking tot hun omgeving: de behoefte om je op je gemak te voelen, de behoefte om de situatie in de hand te kunnen houden en de behoefte om zelf ook iets nuttigs te kunnen doen.

Veilig voelen Psychologen kennen het verschijnsel van een kind dat zich 'verliest' in een ruimte wanneer het zich op zijn gemak voelt, niet omdat het verward of gedesoriënteerd is, maar omdat het zich veilig voelt en vol zelfvertrouwen is. Een aangename omgeving stimuleert een ontspannen houding tegenover de dingen die komen gaan, waardoor het kind minder angstig zal zijn en beter zal meewerken bij onderzoek en behandeling. In een aangename omgeving dringen informatie en instructies beter tot de ouders door; ook hebben zij meer geduld en begrip voor hun kinderen en aanvaarden zij verdrietige diagnoses met meer kalmte. Bovendien staan artsen en verpleegkundigen doorgaans minder onpersoonKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

lijk tegenover menselijke behoeften wanneer zij zich op hun gemak voelen in de ruimte waar zij werken. Warme, uitnodigende en vriendelijke ruimten geven allerlei positieve prikkels aan de zintuigen. 'Variatie brengt fleur in het leven' is nog altijd de beste richtlijn bij het inrichten van kindvriendelijke ruimten. Dat vraagt om kamers die verschillend van afmeting zijn, met kleinere ruimten en klein meubilair voor kinderen en groter meubilair voor volwassenen; om materiaal op 'kinder'-ooghoogte en op 'volwassen'-oog-hoogte; om variatie in hoogte van vloeren en plafonds, daklichten, afdakjes; om verkleinende ruimte werking door halfhoog aangebrachte wandjes of lage boekenkasten; om daglicht en gevarieerde verlichting met neon, spotjes of indirect licht; om visuele aandachttrekkers zoals muurschilderingen, wandversieringen, kindertekeningen, kunstwerken en uitzicht op bomen en wolken; om diversiteit in geluid, zoals stemgeluiden, het geluid van apparaten, muziek, getjilp van vogels, lachende kinderen, stromend water; om dingen die de reuk prikkelen zoals bloemen, planten in aarde, medicijnen en antiseptische vloeistoffen; om voelbare prikkels als hout, bont, tapijt, stof, plastic, formica, glas; om bewegingsprikkels als dingen waar je in, op of over kan kruipen; om de mogelijkheid de ruimte uit verschillende hoeken te bekijken; om zaken waarmee je het thuis ook gezellig kan maken, zoals kussens, schemerlampen en vast tapijt.

Domein van wie?

Bij het ontwerpen en inrichten van een ziekenhuis ligt de nadruk op het gemeenschappelijke gebruik door on-

derling heel verschillende groepen. De patiënt staat hierbij zeker niet centraal. De bouw en inrichting van een ziekenhuis getuigen al te vaak van een duidelijk afwerende houding ten opzichte van mensen die er niet werken. Degenen die er werken, beschouwen het ziekenhuis veelal als hun persoonlijk domein; zij hebben zich de macht toegeëigend om de 'buitenstaanders' te controleren en te sturen en zij beschouwen zich als meester over de ruimte. Zij demonstreren deze machtspositie veelal nonverbaal, bijvoorbeeld door ouders te laten merken dat zij goed de weg weten in het ziekenhuis en door actief gebruik te maken van de voorzieningen. De ouders van hun kant krijgen een gevoel van verplichte onderdanigheid en voelen zich de vrijheid ontnomen om zelfstandig te functioneren, doordat zij zich niet kunnen gedragen zoals zij gewend zijn. Zij mogen zich nergens mee bemoeien en kunnen geen eigen activiteiten ontplooien of sociale contacten leggen. In plaats daarvan moeten zij alert zijn op datgene wat van hen wordt verwacht en proberen aan deze verwachtingen te voldoen. Kinderen hebben daarvoor nog geen antennes en gaan zich tegenover hun ouders provocerend gedragen, dit ter compensatie van hun onmacht om te voldoen aan de ongebruikelijke eisen die plotseling aan hun gedrag worden gesteld. Om de aanslag die wordt gepleegd op hun zelfstandigheid en eigenheid te kunnen compenseren, moeten zowel kinderen als ouders zich in de omgeving thuis kunnen voelen. Dat wil zeggen, dat zij zich gemakkelijk moeten kunnen oriënteren en iets te doen moeten hebben dat hun het gevoel

115

THEMA geeft enige medezeggenschap te hebben over ruimte, materialen en sociale contacten. Een duidelijke plattegrond, aangevuld met een duidelijke bewegwijzering bij ingangen, hallen, gangen, liften, wachten behandelkamers, draagt er toe bij dat degenen die er niet werken, de weg in het gebouw makkelijker kunnen vinden. Eenvoudige, goed zichtbare borden of aanwijzingen, die op 'kruispunten' steeds worden herhaald, brengen de mensen waar zij zijn moeten. Knelpunten kunnen worden opgespoord door het inventariseren van de plekken waar het personeel naar de weg wordt gevraagd. Aangezien de bewegwijzering meestal voor volwassenen is bedoeld, moet in ziekenhuizen waar kinderen worden behandeld, ook op kinderoog-hoogte een begrijpelijke bewegwijzering voor kinderen worden aangebracht. Voorwerpen die je rond kan draaien, knoppen die je kan indrukken, iets om aan te raken, om in te prikken of naar binnen te kijken, een rij foto's van kinderen of dieren die met iets bezig zijn of spelen: het zijn allemaal dingen die jonge patiënten laten voelen, dat zij welkom zijn. Tegelijkertijd wordt hiermee aangeduid welke ruimten ook voor kinderen zijn bestemd, wat vooral belangrijk is in lokaties die zowel door kinderen als volwassenen worden gebruikt. Speciale voorzieningen voor ouders en kinderen (kapstokken, koffiezetapparaten, fonteintjes, leeslampjes, commodes en gemakkelijk bereikbare WC's) zorgen ervoor, dat zij zelfstandig in hun persoonlijke basisbehoeften kunnen voorzien en maken duidelijk dat zij meetellen. Een ruimte die door ontwerp en inrichting uitnodigt tot spelen, die mogelijkheden biedt tot enige privacy of waarin het meubilair naar eigen voorkeur kan worden verplaatst, geeft kind en ouder het groene licht om naar eigen goeddunken gebruik te maken van deze ruimte.

Zinnig bezig zijn Al bang en onderdanig geworden en blootgesteld aan extreme over- of onderstimulatie, wordt het welzijn van patiëntjes en ouders verder geweld aangedaan doordat zij niets anders kunnen doen dan wachten. Wachten op een afspraak, wachten op inschrijven of opname, wachten op het onder116

zoek, wachten op het laboratorium, wachten op de uitslag, wachten op maaltijden, wachten op bezoek en op de spelleidsters, wachten op herstel en tenslotte, hoopje, wachten op ontslag uit het ziekenhuis. Er zijn wel stoelen en bedden om tijdens het wachten het lichaam te steunen, maar zelden is er iets voor de ogen, oren, handen, hersens en voor de spieren die slap, nutteloos en rusteloos worden van het eindeloze wachten. Als tegenwicht voor het wachten moeten er voor ouders en kinderen zinnige mogelijkheden zijn voor lichaamsbeweging, bezigheden en communicatie. Zowel voor kinderen en volwassenen apart als voor kinde-

ren en volwassenen samen moet materiaal aanwezig zijn, dat zij kunnen aanraken, waarnaar zij kunnen kijken en waarmee zij bezig kunnen zijn. De omgeving en de voorzieningen moeten een stimulans bieden om iets met dit materiaal te gaan doen. Een doos kleurpotloden die alleen uit de kast komt als de verpleegkundige er is, betekent voor een kind niet 'iets kunnen doen'. Hetzelfde geldt voor materiaal dat op een willekeurige plaats in de kamer is neergelegd; bij gebrek aan opbergruimte, werkbladen of speelruimte wordt dit meestal binnen de kortste keren kapot gemaakt of gestolen.

ONTWERPEN EN INRICHTEN VAN WACHTRUIMTEN Bij het ontwerpen en inrichten van een wachtruimte voor kinderen en ouders moet ook worden uitgegaan van de eerdergenoemde behoeften: de behoefte om je op je gemak te voelen, de behoefte om de situatie in de hand te kunnen houden en de behoefte om zelf ook iets nuttigs te kunnen doen. Een dergelijke wachtruimte vormt voor de ontwerper veelal een extra uitdaging, omdat rekening moet worden gehouden met de grote verscheidenheid aan behoeften van ouders en kinderen. Een verscheidenheid die wordt veroorzaakt door de verschillende culturele en economische achtergronden van de patientjes, de variatie in leeftijd van zuigeling tot adolescent en doordat het ene kind veel zieker, banger of flinker is dan het andere. Fouten in de planning van het spreekuur en te laat komen leiden zo nu en dan of tot overvolle, rommelige wachtkamers of tot een deprimerende lege ruimte. Dit alles resulteert in een uitgebreid programma van eisen, dat de basis moet vormen voor het ontwerp van de wachtruimte. De drie voornaamste factoren waarmee bij het ontwerpen en (her-)inrichten van wachtruimten rekening moet worden gehouden, zijn: a. de looproutes in de ruimte; b. de opstelling van de zitplaatsen; c. de situering van de speelhoek. Aan de hand van de plaats van de deuren kan worden vastgesteld langs welke lijnen de mensen zullen lopen

als zij bijvoorbeeld door de deur binnenkomen en naar de receptie gaan, en welke beschermd liggende plekken er dan overblijven. Er moet bij voorkeur één looppad zijn van ingang naar receptie naar uitgang; dat laat ruimte voor zitten en spelen. Het deel van de ruimte dat het meest beschermd ligt, moet voor de speelhoek worden gereserveerd; zitplaatsen en de receptie kunnen langs het doorlooppad worden geplaatst. De kinderen worden dan het minst in hun spel gestoord, terwijl er een minimum aan vaste afscheidingen rond de speelruimte nodig is; afscheidingen die de zichtbaarheid en communicatie kunnen belemmeren. Zelfs in een kleine ruimte moet toch een speelhoekje worden gemaakt. Een kleine verhoging op de vloer kan al dienst doen, met daarop een laag tafeltje waaraan kinderen op hun knieën kunnen spelen, een boekenplankje en een kastje met wat speelgoed, knuffels en spelletjes. Bij het maken van plannen voor het herinrichten van een wachtruimte verdient het aanbeveling te beginnen met in gedachten alle losse elementen uit deze ruimte te halen, zodat alleen overblijft wat vastzit. Indien blijkt, dat al meerdere of onduidelijke doorloopzones bestaan, moet worden bekeken of het verplaatsen of laten vervallen van een of meer deuren een oplossing biedt. Ramen, glazen of open tussenwan-


THEMA

Zitjes in L-vorm (onder) verdienen de voorkeur boven stoelen op een rij. den, waardoor de wachtruimte van de gang uit zichtbaar is, zorgen ervoor, dat de ouder en de assistente elkaar in een vroeg stadium kunnen zien. Dergelijke voorzieningen hebben bovendien het voordeel, dat er meer ruimte wordt gesuggereerd en dat ouders zich beter kunnen oriënteren in het gebouw. De receptie moet zo worden geplaatst, dat de assistente als spil van het communicatienetwerk in de buurt van de wachtenden en de onderzoekkamers zit, maar wel op voldoende afstand om haar werk goed te kunnen doen zonder dat ouders en kinderen daar hinder van ondervinden. Beide partijen moeten het gevoel hebben een beroep op elkaar te kunnen doen, zonder daartoe verplicht te zijn. Het verdient daarnaast aanbeveling de receptie zodanig te situeren, dat de assistente toezicht kan houden op de speelruimte en het speelgoed. Ook een ideaal speelruimteontwerp is geen vervanging voor het effect dat toezicht heeft op negatief gedrag. Als de assistente kan horen en zien wat er in de speelruimte gebeurt, kunnen zonder inzet van extra personeel of extra belasting voor de assistente vandalisme en diefstal worden beperkt. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

Zitmeubilair Typisch voor wachtkamers is dat het meubilair altijd op een rij tegen de muur gedrukt staat, wat bij voorbaat zowel privacy als sociaal contact uitsluit. Het resultaat hiervan in ruimten met meer dan zes zitplaatsen is dan ook rampzalig. Iedereen zit voor iedereen te kijk, weet niet waar te kijken, kan niets verbergen en kan niets doen zonder onderworpen te zijn aan de kritische blik van de andere aanwezigen. Geen wonder dat iedereen daar onbeweeglijk en in zichzelf gekeerd zit, voor zich uitstarend of schijnbaar verdiept in een tijdschrift. Een eerste vereiste om een dergelijke wachtruimte te veraangenamen is het merendeel van deze rijen stoelen vervangen door zitjes van stoelen en tafels, die in een L-vorm worden neergezet (zie tekening). Een zitje kan intiem worden gehouden wanneer per zitje maximaal zes mensen kunnen zitten. De capaciteit van de zitjes kan variëren door het gebruik van verschillend meubilair. Er moet minstens één zitbank zijn waarop een ziek kind tegen zijn moeder aan kan leunen. Schommelstoelen stimuleren het contact tussen ouder en kind en kunnen worden gebruikt voor het troosten

van vermoeide of zieke kinderen. Merkwaardig genoeg wordt er op deze manier meer ruimte gecreëerd, er is namelijk minder ruimte nodig voor het bereiken van de stoelen. Het lijkt minder vol en ziet er aangenamer uit. De L-opstelling vereist echter wel stoelen en banken met dichte rugleuningen, omdat de meeste mensen zich onplezierig voelen als zij op hun rug kunnen worden gekeken. De zitjes moeten zo worden opgesteld, dat er maximaal contact met de speelhoek is. Kleine kinderen lopen graag heen en weer tussen de speelhoek en hun moeder en gaan vaak huilen als zij hun moeder niet kunnen zien. Wachtende volwassenen vervelen zich bovendien minder als zij naar spelende kinderen kunnen kijken of met hen kunnen spelen. Voor degenen die behoefte aan privacy hebben, moeten enkele zitplaatsen van de speelhoek afgekeerd staan. Op die manier kan iedereen aan zijn trekken komen. De L-vormige zitjes moeten kleine tussen- en eindtafels hebben. Op een deel daarvan kunnen planten, tijdschriften en folders worden geplaatst, een deel moet leeg blijven zodat de gebruikers er voorwerpen als koffiekopjes en zuigflessen op kwijt kunnen. Bij de meeste zitjes moet ook een tafeltje staan waaraan spelletjes kunnen worden gedaan. Spelmateriaal kan worden opgeborgen in kisten met een opklapbaar deksel, die in gesloten stand als tafel of zitplaats kunnen worden gebruikt. Niets doet een wachtende volwassene zo goed als een kopje thee of koffie. Een automaat voor warme en koude dranken in of bij de wachtruimte wordt hoog gewaardeerd. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht heeft een televisie in een wachtruimte weinig zin. De meeste aanwezigen zitten er naar te staren zonder echt te kijken en vaak zonder te kunnen verstaan wat er wordt gezegd, omdat het geluid zacht moet staan. Als er toch een televisie in een wachtruimte wordt neergezet, moet deze laag staan en op een plaats waar een paar werkelijk geïnteresseerde mensen kunnen kijken. Verder moet er in wachtruimten een goed zichtbare klok zijn, een fonteintje met daarbij een opstapje zodat ook

Vervolg op pag. 122

117

THEMA

M. Sparshott

Stress in de couveuse Pijn, ongemak en verwarring vallen de zieke en de te vroeg geboren baby in het ziekenhuis ten deel. Via vrij simpele maatregelen, zo simpel dat het belang ervan vaak wordt onderschat, kan deze baby 's veel van de troost en koestering worden geboden waaraan zij behoefte hebben.

De talrijke artikelen over pijnbestrijding die recent in Engeland en Amerika zijn gepubliceerd, geven aan dat steeds meer mensen zich bewust worden van hetgeen zieke en te vroeg geboren baby's moeten ondergaan in een ziekenhuis. Vrijwel alle handelingen die worden uitgevoerd om te vroeg geboren baby's in leven te houden, brengen voor de baby stress met zich mee. De onaangename ervaringen van een baby in het ziekenhuis kunnen in drie categorieën worden gesplitst: pijn, ongemak en verwarring. Veel van deze ervaringen zijn echter onder te brengen in meer dan één categorie. Een hielprik bijvoorbeeld kan door de ene baby als pijnlijk worden ervaren, door een andere baby als onaangenaam en slechts als hinderlijk door een evenwichtige, op tijd geboren baby die ongewenste ervaringen 'kan buitensluiten'. Als tegenwicht voor de onaangename en stress-volle ervaringen kunnen maatregelen worden genomen waar troost en koestering van uitgaat.

Pijn en pijnpreventie De meeste handelingen die pijn veroorzaken, hebben te maken met het 'binnendringen' via de huid of via lichaamsopeningen. Dit soort handelingen wekt altijd stress op. Om deze stress te kunnen verminderen, is het van belang de volgende punten in acht te nemen. - Voor het uitvoeren van alle traumatiserende handelingen is een goede techniek essentieel. Een hielprik kan bijvoorbeeld de eerste keer goed door een baby worden verdragen, maar niet meer als deze handeling enige malen wordt herhaald of, zoals vaak gebeurt, gepaard gaat met knijpen in de hiel. Het is bekend, dat het uitzuigen van de luchtwegen voor een baby een stress-volle gebeurtenis is. Dit moet

118

dan ook met zo groot mogelijke tussenpozen worden gedaan. - De baby moet geleidelijk worden voorbereid op onderzoeken, ingrepen en behandelingen. Zo moet een baby voor een lumbaalpunctie niet plompverloren in de goede positie worden gedrukt. Het in bedwang houden van zijn lichaampje frustreert een baby hevig. Aaien, het motorisch bewegen van de ledematen en het zacht maar toch stevig vasthouden van het lijfje kunnen helpen de stress te verminderen. - Het materiaal dat de verpleegkundigen en artsen gebruiken, moet functioneel zijn, in goede staat verkeren en geschikt zijn voor gebruik bij heel kleine kinderen. - Elke keer opnieuw moet weer de vraag worden gesteld: is deze (be-) handeling echt nodig? Een lumbaal punctie is bijvoorbeeld niet altijd nodig voor de diagnose van een infectie. - Verpleegkundigen en artsen kunnen hun activiteiten op elkaar afstem men, opdat een baby niet meer stress-volle handelingen ondergaat dan noodzakelijk is. Zo kunnen bij voorbeeld de benodigde bloedmonsters zoveel mogelijk in één keer worden afgenomen. - Bij behandelingen die veel pijn of langdurige pijn veroorzaken, moe ten pijnstillers en plaatselijke verdovingen worden toegepast. Het ver dient aanbeveling, dat de couveuseunit beschikt over vastgelegde richt lijnen of protocollen met betrekking tot het voorkomen en bestrijden van pijn. Het opstellen van dergelijke richtlijnen of protocollen is geen eenvoudige zaak omdat er veel onbekende variabelen zijn wat betreft het toedienen van pijnstillers aan pasgeborenen. Voor het opstellen ervan moeten multidisciplinaire teams worden gevormd. Vermeden moet KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

THEMA

HIELPRIK

worden, dat baby's een te kleine dosis krijgen toegediend. - Een baby die aan veel stress onder hevig is, zal waarschijnlijk niet re ageren op troostende handelingen als knuffelen en aaien. 'Omvatten' werkt soms wel kalmerend, maar moet worden gestaakt zodra blijkt dat de stress-symptomen er sterker door worden. 'Omvatten' is het hoofd en het lijfje van de baby voorzichtig in de handpalmen nemen, zodat de baby warm-menselijk contact voelt.

Ongemak en troost Veel verpleegkundige handelingen zijn routinehandelingen. Wellicht zal een verpleegkundige zich niet realiseren, dat zij de baby er ongemak mee bezorgt. De reacties die baby's vertonen bij het inbrengen van een neussonde, laten bijvoorbeeld zien, dat waar sommige baby's er geen last van schijnen te hebben, andere het duidelijk heel erg naar vinden. - Een goede techniek en 'een zachte hand' zijn beide essentieel bij het uitvoeren van verpleegkundige handelingen. De verpleegkundige moet een baby proberen te troosten op een manier die het meest geschikt is voor die bepaalde baby. De verpleegkundige moet de baby na de handeling sussen en kalmeren en pas weggaan als de baby zich weer op zijn gemak voelt. - De tere babyhuid moet worden beschermd door gebruik van de juiste materialen, zoals speciale pleisters. Spalken moeten de ledematen niet


verkrampen, maar in een natuurlijke stand houden.

Verwarring en koestering Noch de sterk afhankelijke zieke ofte vroeg geboren baby, noch de 'herstellende' baby die op de nominatie staat naar huis te gaan, bevindt zich in een omgeving die optimaal aan zijn emotionele behoeften tegemoet komt. Daar komt nog bij, dat ieder voor zich andere behoeften heeft. Het centrale zenuwstelsel van een vroeggeborene ontwikkelt zich in dit stadium zeer snel en is overgevoelig voor externe stress-factoren. De vroeggeborene moet daarom zoveel mogelijk met rust worden gelaten. De baby, die geen intensieve zorg meer behoeft, heeft echter stimulansen nodig, die wellicht ontbreken. Voor beide categorieën geldt, dat er doorgaans te weinig rekening mee wordt gehouden of de baby slaapt of wakker is. Overigens zal een baby beter kunnen slapen als hij van licht en geluid is afgeschermd, warm is ingepakt en in een gemakkelijke houding ligt.

Ouders

Troosten en koesteren horen tot de taak van alle zorgverleners. In wezen is het echter de taak van de ouders. Zij zijn hiervoor de aangewezen personen en zij moeten de gelegenheid krijgen een wezenlijk aandeel te hebben in de zorg. Verpleegkundigen moeten de ouders uitleggen welke beperkingen vroeggeboorte met zich meebrengt. Zij moeten hierbij echter be-

nadrukken, dat een te vroeg geboren kind een normaal kind is, dat in een wereld terecht is gekomen waarvoor het nog niet is toegerust. Ouders kunnen de wereld voor hun vroeggeborene wat aangenamer maken door zich vertrouwd te maken met hun baby. Zij kunnen dan troosten en koesteren op een manier zoals hun kind dat het prettigst blijkt te vinden en zij kunnen het stimuleren op de momenten dat het daarvoor open staat. Terwijl een vroeggeboren baby in de eerste periode gemakkelijk overgestimuleerd kan worden, wordt het kind in een latere fase doorgaans te weinig gestimuleerd. De ideale situatie zou zijn als slechts ervaren verpleegkundigen worden belast met de verantwoordelijkheid voor de speciale zorg voor baby's en hun ouders. Deze verpleegkundigen moeten het gedrag van baby's kunnen interpreteren, moeders kunnen helpen die borstvoeding op gang willen brengen en ouders de beginselen van babyverzorging kunnen bijbrengen. De suggesties in dit artikel mogen simpel en bijna vanzelfsprekend lij ken, in de stress-volle situatie van een couveuse-unit, met alles wat dat in houdt aan technische kennis en vaardigheid, wordt het belang van eenvoudige basale zaken als vriendelijkheid en zorgzaamheid soms onder schat. Deze zijn bij de zorg voor baby's net zo belangrijk als bij de zorg voor volwassenen. Belangrijker zelfs, omdat een baby schijnbaar niet kan klagen als hij tekort wordt gedaan. Schijnbaar, want als het gedrag van baby's juist wordt geïnterpreteerd, dan wordt duidelijk, dat zij zich wel degelijk beklagen. Er moeten dan ook wegen worden gevonden om aan deze klachten tegemoet te komen, onder andere door een 'koesterende' omgeving te scheppen waarin een baby zo min mogelijk aan stress onderhevig is. D Oorspronkelijke titel: Creating a home for babies in hospital. Bron: Paediatric Nursing, 1991, October. Vertaling en bewerking: M. van Loon-van Bovene. M. Sparshott is hoofdverpleegkundige op de intensive care couveuse-unit van het Plymouth General Hospital.

119

KWALITEIT kenhuis. Een voordeel van deze werkwijze was, dat de meetinstrumenten werden afgestemd op de verpleegkundige zorg zoals deze in het WKZ aan kind en ouders wordt verleend. Een ander voordeel was hierin gelegen, dat verpleegkundigen de door hen zelf ontwikkelde aandachtspunten konden terugvinden in het meetinstrument, waardoor de herkenbaarheid van en de betrokkenheid bij het meetinstrument en de kwaliteitsmetingen werden vergroot. Met behulp van de ontwikkelde kwaliteitsmeetinstrumenten zijn op negen verpleegafdelingen van het WKZ tot nu toe vijfenzeventig kwaliteitsmetingen verricht.

Beoordelen van zorg

Drs. I.C. Buss en A.E. Spreen

Onderzoek naar kwaliteit verpleegkundige zorg In hoeverre hebben ouders profijt van kwaliteitstoetsing en wat merken zij van het werken aan kwaliteit? Voorbeelden van verbeteracties in het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht. Werken aan kwaliteit van zorg is voor de verpleegkundigen in het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) in Utrecht geen loze kreet meer. In het afgelopen jaar hebben kwaliteitstoetsingen plaatsgevonden van de zorg die verpleegkundigen gaven aan kind en ouders in het ziekenhuis. Het doel hiervan was om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de zorg die werd geboden en om daar waar mogelijk die kwaliteit te verbeteren.

Toetsing In het WKZ is de kwaliteit van de verpleegkundige zorg getoetst met behulp van de methode van Visser e.a.1. Daarnaast is gebruik gemaakt van standaarden die betrekking hebben op ouderparticipatie2 en op het verpleegkundig proces3. Bij het ontwikkelen van de kwaliteitsmeetinstrumenten voor de verpleegafdelingen en de intensive care zijn de verpleegkundige waarden zoals deze in het WKZ wor-

120

den gehanteerd, als uitgangspunt genomen4. Van deze waarden worden er twee hier weergegeven: - ouders spelen de meest belangrijke rol in het leven van een kind. Zij moe ten onderdeel van een zorgteam zijn; participerend in de zorg op het niveau waartoe zij in staat zijn, dat zij begrijpen en dat zij wensen, in een klimaat dat volledige participatie aanmoedigt; - continuïteit van zorg is essentieel in het proces van vooruitgang en ondersteuning van het kind en ouders. Het kind en de ouders moeten leren om gaan met de gezondheidsproblemen van het kind. Dit vergt een effectieve communicatie en planning van de personen die betrokken zijn bij de zorgverlening aan het kind. De kwaliteitsmeetinstrumenten zijn ontwikkeld in samenwerking met hulpverleners, die werkzaam waren in of betrokken waren bij de verpleegkundige zorgverlening van het zie-

Tijdens de kwaliteitsmetingen werd informatie verzameld over het instrumenteel-technisch handelen van de verpleegkundigen, de begeleiding van kind en ouders door de verpleegkundigen en de wijze waarop verpleegkundigen de zorg rondom kind en ouders coördineerden. De informatie werd verkregen door de zorg te beoordelen, die verpleegkundigen aan het kind verleenden. Om deze beoordeling te kunnen uitvoeren, werden per afdeling, afhankelijk van het aantal bedden, tien tot twaalf kinderen geselecteerd. Van de geselecteerde kinderen werden verschillende gegevens verzameld door: 1. een leidinggevend verpleegkundige van de afdeling te interviewen; 2. het verpleegdossier van het kind te analyseren; 3. de eerstverantwoordelijke verpleegkundige van het kind te interviewen; 4. het kind en/of een ouder te interviewen; 5. observaties te verrichten bij het kind. De verzamelde gegevens werden anoniem verwerkt, wat wil zeggen dat niet kan worden achterhaald wie welke informatie heeft gegeven. De kwaliteitsmetingen werden in principe verricht bij alle kinderen; de leeftijdscategorie varieerde dus van nul tot achttien jaar. Kinderen jonger dan acht jaar werden echter niet geïnterviewd: in die gevallen werd het gehele interview afgenomen bij één van de ouders. Voor kinderen vanaf acht jaar werden vragenlijsten ontwikkeld, die waren afgestemd op het taalgebruik van kinderen. Over het algemeen werden de vragen door de kinderen goed begrepen en beantwoord. Een aantal kinderen vond het in het begin wel een KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

KWALITEIT beetje eng om te worden geïnterviewd. Sommige kinderen wilden in eerste instantie helemaal niet geïnterviewd worden. Bij navraag bleken deze kinderen vooral geen zin te hebben om over hun ziek zijn te praten. Wanneer aan deze kinderen werd verteld wat voor soort vragen in het interview zouden worden gesteld, vonden de meeste het niet bezwaarlijk meer om aan het interview mee te doen. Ouders reageerden bijna in alle gevallen enthousiast op het interview en de achterliggende bedoeling van de kwaliteitsmetingen. Aan het einde van een interview van kind of ouders werd gevraagd, welke aspecten van de verpleegkundige zorg positief werden gevonden en welke aspecten negatief waren ervaren. De antwoorden, die vooral door ouders werden gegeven, waren zeer divers. Een groot aantal ouders ervoer de verpleegkundige zorg als zeer positief, een aantal ouders bleek minder tevreden te zijn over sommige aspecten van de verpleegkundige zorg.

Resultaten De door de afdelingen behaalde scores ten aanzien van het instrumenteel-technisch handelen, de begeleiding van kind en ouders en de coördinatie van zorg werden in procenten (van nul tot honderd procent) uitgedrukt en weergegeven in drie afbeeldingen. Op die manier werd van elke afdeling zichtbaar hoe hoog zij had gescoord, waarbij gold: hoe hoger de score, hoe beter de kwaliteit van zorg. Naast de resultaten van de kwaliteitstoetsing werden ook de opmerkingen van kind en ouders aan het einde van het interview aan de afdelingen gepresenteerd.

Gevolgen voor kind en ouders In hoeverre hebben ouders profijt van de kwaliteitstoetsing en wat merken zij van het werken aan kwaliteit? Aan de hand van de twee verpleegkundige waarden die eerder in dit artikel zijn beschreven, wordt hier geïllustreerd hoe de meting haar weerslag heeft op de zorg voor kind en ouders. De eerste waarde die is beschreven, gaat in op het belang van de participatie van ouders in de zorg voor hun kind in het ziekenhuis. De mate waarin ouders wensen te participeren, is voor een ieder verschillend en afhankelijk van onder andere gezinssamenstelling of werkomstandigheden. Het is de bedoeling, dat de afspraken


met de ouders over de mate van participatie door de verpleegkundige schriftelijk worden vastgelegd in het verpleegdossier van het kind. Wanneer deze afspraken niet worden vastgelegd, heeft dit tot gevolg dat meerdere keren aan ouders wordt gevraagd wat zij zelf in de zorg kunnen of willen doen. Dit is storend voor ouders, zij hebben dit immers al verteld. Toch bleek uit de scores van de kwaliteitstoetsing, dat op verschillende afdelingen de afspraken niet altijd in het verpleegdossier waren terug te vinden. In een bespreking hierover met de verpleegkundigen op een verpleegafdeling werd erkend, dat de met de ouders gemaakte afspraken inderdaad niet altijd werden opgeschreven, terwijl dit wel belangrijk werd geacht. In de bespreking kwam vervolgens aan de orde, hoe dit punt kon worden verbeterd. Ter ondersteuning van de hernieuwde opzet werden vervolgens alle verpleegdossiers gedurende een maand dagelijks getoetst om te bezien of de afspraken met de ouders waren genoteerd. De tweede waarde gaat in op de continuïteit van zorg in een proces van vooruitgang en ondersteuning waarin kind en ouders moeten leren omgaan met de gezondheidsproblemen van het kind. Dit betekent onder meer, dat verpleegkundigen tijdens de ziekenhuisopname aandacht moeten schenken aan de thuissituatie van het kind en ouders en, indien noodzakelijk, maatregelen moeten treffen om de zorg die nodig is, thuis voort te kunnen zetten, al dan niet met hulp van professionele hulpverleners. In deze opzet moet de ontslagdatum van het kind minimaal vierentwintig uur tevoren bekend zijn, wil het mogelijk zijn de laatste zaken voor de thuissituatie tijdig te regelen. Uit de scores van de kwaliteitstoetsing bleek, dat de ontslagdatum van het kind in veel gevallen geen vierentwintig uur tevoren bekend is, maar slechts enkele uren. In de korte tijd die dan nog rest voor het ontslag moet er teveel worden geregeld, wat niet ten goede komt aan de zorgvuldigheid van de ontslagprocedure. Het verbeteren van de ontslagprocedure kon niet alleen door de verpleegkundigen worden aangepakt. Het ontslag wordt namelijk veelal bepaald door de behandelend arts en niet door de verpleegkundigen. Het probleem vraagt daarom om een multidisciplinaire aanpak.

Inmiddels werken de verpleegkundigen wel verder aan het verbeteren van de gang van zaken rondom het ontslag voor zover dat de verpleegkundige zorg betreft. Op één afdeling worden ouders nu een week na ontslag door een verpleegkundige gebeld en wordt hun gevraagd hoe alles thuis verloopt. In dit gesprek kunnen ouders aangeven wat zij gemist hebben in de voorbereiding van de zorg in de thuissituatie en is er ruimte voor vragen die ouders op dat moment heb ben. Op deze manier wordt zicht ver kregen op de behoefte aan voorbereiding en informatie aan ouders omtrent de thuissituatie. Op een andere verpleegafdeling heb ben verpleegkundigen afgesproken, dat bij ieder kind de te verwachten ontslagdatum in het verpleegdossier wordt vastgelegd. Ook al is de datum niet altijd definitief, er wordt al wel naar het ontslag toegewerkt, waarmee wordt voorkomen dat het ontslag voor kind, ouders en verpleegkundigen onverwacht komt. Beide voorbeelden illustreren de ver beteracties die door verpleegkundigen in het WKZ worden ondernomen in het kader van kwaliteit van zorg. De voorbeelden zijn slechts een greep uit meerdere verbeteracties die in gang zijn gezet. Zij maken duidelijk, dat verpleegkundigen een belangrijke bijdrage leveren aan de kwaliteitsver betering, wat direct ten goede komt aan kind en ouders. D 1. Visser, G., J. de Bekker, L. Hollands, B. van Bergen - Beslagen ten eis. Lochem, De Tijdstroom, 1992. 2. Duyfjes, E., W. de Grave, L. Hollands Het gebruik van 'concept mapping' bij de ontwikkeling van standaarden voor ouder participatie. Verpleegkundige, 1992, p. 2332. 3. Verkooijen, H.E.C., RJ.G. Halfens - Het meten van de toepassing van het verpleeg kundig proces. De ontwikkeling van een meetinstrument. Verpleegkunde, 1992, p. 69-85. 4. Spreen, A.E. - Nota Visie op Verplegen. Interne publikatie Stafbureau Verpleeg kundige Dienst Wilhelmina Kinderzieken huis Utrecht, 1992.

Mevrouw drs. I.C. Buss is bij het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht projectmedewerker in het kader van het toetsen van de kwaliteit van de verpleegkundige zorg. Mevrouw A.E. Spreen is bij hetzelfde ziekenhuis werkzaam als verpleegkundig staffunctionaris.

121

BRIEVEN

Brieven van lezers

Bloedafname maakte Daniël van streek

Mevrouw E. van Dorp-Herrebout realiseerde zich pas achteraf, dat de bloedafname bij haar driejarige zoon Daniël in het Merwedeziekenhuis in Dordrecht 'weinig kindvriendelijk' was verlopen. Zij nam contact op met de vereniging Kind en Ziekenhuis en vroeg vervolgens per briefde mening van de ziekenhuisdirectie over de gang van zaken. Kind en Ziekenhuis kreeg een kopie van de brief. 'Via deze weg wil ik graag melding maken van hetgeen mijn zoon Daniël, hij is driejaar, maandag 16 mei 1994 is overkomen tijdens het bloed afnemen. Daniël is onder behandeling bij de KNO-arts, in verband met vocht achter zijn trommelvliezen. Na een gehoortest op 16 mei kreeg ik het advies om bij Daniël trommelvliesbuisjes te laten plaatsen. Hiervoor zou dagbehandeling nodig zijn, waarvoor ik dus ook een afspraak ben gaan maken. Op

Vervolg van pag. 117 kinderen erbij kunnen, een telefoon op een plaats met enige privacy, een commode voor het verzorgen van baby's (die kan ook bij een aangrenzende toiletruimte staan), ruimte voor wandelwagens en kapstokken voor jassen en andere zaken die ouders bij zich plegen te hebben. Planten, mobiles, spiegels en wandversieringen geven kleur, maken de ruimte boeiend en nodigen uit om iets te gaan doen of om sociaal contact aan te gaan. Brancards en rolstoelen moeten uit het zicht van de wacht-

122

de afdeling dagbehandeling werden we uitstekend geholpen en werd Daniël ook prima voorgelicht over hetgeen hem te wachten zou staan. Hierna moest er nog bloed geprikt worden. Dit was al een keer eerder gebeurd, in januari dit jaar, en dat was toen prima verlopen. Hij huilde toen alleen vanwege de pleister die er na afloop op zijn arm werd geplakt, maar dat was toen snel verholpen door er een watje op te doen. Dit vertelde ik dus ook aan degene die ditmaal bloed zou gaan prikken. Hierna ging alles vliegensvlug in z'n werk. Daniël ging bij mij op schoot, de band ging om zijn arm, terwijl er een tweede verpleegkundige bij werd geroepen om hem ook vast te houden. Doordat Daniël niet echt werd afgeleid bleef hij naar zijn arm kijken waar de naald in werd gestoken. Hierdoor raakte hij zo overstuur dat hij zich los wilde rukken en zijn arm begon te spannen. Hij kon natuurlijk geen kant op. Ondank zijn verzet bleef de verpleegkundige pogingen ondernemen bloed uit zijn arm te krijgen, wat natuurlijk niet meeviel vanwege zijn verzet. Uiteindelijk lukte dit wel, maar toen was Daniël al volledig over zijn toeren geraakt. Op dat moment was ik teveel bezig met het kalmeren van mijn zoon om

ruimte worden neergezet. Als eenmaal een comfortabele en goed gemeubileerde wachtruimte tot stand is gekomen, moet er regelmatig op worden toegezien dat deze ook zo blijft en dat niet bijvoorbeeld uit macht der gewoonte na een tijdje alle stoelen weer tegen de muren aan staan. Elke wachtruimte moet zo zijn ontworpen, dat er gemakkelijk communicatie kan ontstaan tussen gezinsleden onderling en tussen alle aanwezige, voor elkaar onbekende ouders en kinderen. Gesprekken met andere ouders en kinderen korten de wachttijd en vormen een goede afleiding. D

iets te zeggen over de gang van zaken, maar later realiseerde ik mij, dat dit toch niet de manier van omgaan met kinderen is, die ik gewend ben van het Merwedeziekenhuis. Ik hoop via deze brief een duidelijk beeld te hebben gegeven van hetgeen is voorgevallen en zou graag van uw kant hierop een reactie willen vernemen.' E. van Dorp-Herrebout, Dordrecht. Mevrouw Van Dorp verstuurde haar brief op 18 mei 1994. Per brief van II juli 1994 kreeg zij een reactie van de klachtencommissie van het Merwedeziekenhuis. Daarin zegt de commissie het te betreuren 'dat deze bloedafname heeft geleid tot een te groot gevoel van onbehagen bij u en uw zoontje'. Vervolgens biedt zij hiervoor haar excuses aan. Gemeld wordt, dat het hoofd van het klinisch medisch laboratorium niet heeft kunnen achterhalen wie de betrokken assistente is geweest. Ook zegt de brief: 'Helaas is het zo, dat om diverse en vaak moeilijk te achterhalen redenen een kind zeer angstig wordt voor of tijdens een bloedafname. Zelf s pijnstillende technieken blijken deze reactie niet te kunnen verhinderen. Ons is verzekerd dat alles in het werk gesteld wordt om de bloedafname zoveel mogelijk vlekkeloos te laten verlopen.'

Oorspronkelijke titel: Psychological Considerations in Humanizing the Physical Environment of Pediatric Outpatient & Hospital Settings. Bron: ACCH, Child life; An Overview, 2nd ed., 1986. Vertaling en bewerking: M. van Loon-van Bovene.

A.R. Olds is binnenhuisarchitecte en hoofd van een adviesbureau in Cambridge, Massachusetts, VS. Zij is gespecialiseerd op het gebied van het inrichten van ruimten voor kinderen.


BERICHTEN

'Cursus ontspannings- en afleidingstechnieken Voor een kind dat leert zich lichamelijk beter te ontspannen en dat wordt afgeleid van een stress-volle situatie, verminderen de gevoelens van pijn en angst die die situatie meebrengt. Van die grondgedachte uit verzorgt de orthopedagoge drs. M.A. de VosBroerse cursussen 'ontspannings- en afleidingstechnieken voor kinderen met pijn'. Zij zijn onder meer bestemd voor kinderverpleegkundigen, pedagogisch medewerkers en kinderartsen (in opleiding). Een cursus bestaat primair uit een praktische training in het toepassen van ontspannings- en afleidingstechnieken die zijn ontwikkeld binnen de hypnotherapie. Daarnaast worden de theoretische achtergronden belicht en vinden casusbesprekingen plaats. De duur van een cursus omvat zes dagdelen. De kosten zijn f 575,00 per deelnemer. Voor meer informatie: drs. M.A. de Vos-Broerse, telefoon/fax: 071140749.

Gehandicapten en het 'gewone' onderwijs De Stichting Informatievoorziening gehandicapten Nederland (IG) heeft een reeks brochures uitgegeven onder de naam 'Leren en integreren'. De serie bestaat uit drie deeltjes, waarin voor verschillende vormen van onderwijs informatie wordt gegeven over het integreren van kinderen en jongeren met een lichamelijke handicap in het gewone, reguliere onderwijs. Per brochure wordt onder andere aandacht besteed aan de wettelijke regelingen voor de voorzieningenverstrekking en aan de keuze van school of opleiding. Daarnaast wordt ingegaan op de verschillende soorten voorzieningen, welke problemen daarmee kunnen zijn gemoeid en welke oplossingen daarvoor mogelijk zijn. Er zijn brochures voor het basisonderwijs, het voortgezet onderwijs en het hoger onderwijs. De prijs per deeltje is f4,75, exclusief verzendkosten. Voor meer informatie: ING, telefoon 030-316416.

KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1994

Waardering voor 'checklist1 van Kind en Ziekenhuis In het laatste nummer van 'Kwaliteit in beeld', gezamenlijke uitgave van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid en de Geneeskundige Hoofdinspectie, wordt veel waardering geuit voor de onlangs verschenen Checklist GOED BEST BETER van de vereniging Kind en Ziekenhuis. 'Zowel de checklist zelf als de werkwijze zijn systematisch en gebruiksvriendelijk van opzet,1 zo oordeelt de schrijfster van het artikel, Mike de Die. Aan de totstandkoming van de Checklist GOED BEST BETER is ruim anderhalfjaar gewerkt. Het gaat om een 'toetsingsinstrument', aan de hand waarvan ziekenhuizen en werkgroepen van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis samen kunnen nagaan welke aspecten van de zorg voor kinderen in algemene ziekenhuizen het predikaat 'goed' verdienen en welke onderdelen in aanmerking komen voor verbetering. Deze toetsing gebeurt aan de hand van afdelingsgebonden vragenlijsten (vooralsnog voor de kinderafdeling, de afdeling neonatologie en de adolescenten-unit) en een vragenlijst voor de directie. Behalve deze vragenlijsten omvat de checklist ook een uitgebreide handleiding, waarin wordt beschreven welke strategie moet worden gevolgd en welke stappen moeten worden gezet om met behulp van de checklist te komen tot daadwerkelijke verbetering van de kwaliteit van zorg.

Verheugend

Elk nummer van het kwartaalblad 'Kwaliteit in beeld' van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid en de Geneeskundige Hoofdinspectie kent een motief, dat als een rode draad de verschillende artikelen met elkaar verbindt. Voor het decembernummer is die rode draad: 'Effecten van kwaliteitsbeleid voor patiënten'. 'Kwaliteit in beeld' noemt het 'verheugend', dat de vereniging Kind en Ziekenhuis er met de Checklist GOED BEST BETER in is geslaagd een methode te ontwikkelen waarmee kwaliteit van zorg kan worden geme-

ten én verbeterd. Volgens het blad heeft die methode een aantal kenmerken in zich 'waardoor zij op een breed terrein haar vruchten zal afwerpen'. De vragenlijsten van de checklist zijn gebaseerd op eerder door de vereniging Kind en Ziekenhuis geformuleerde kwaliteitscriteria. Dank zij deze aanpak, zo oordeelt 'Kwaliteit in beeld', worden de verschillende aspecten van de zorg 'eenduidig en objectiveerbaar'. Een ander voordeel is, dat duidelijk en concreet wordt aangegeven wat het gewenste niveau van kwaliteit is: 'Dat verkleint de kans op oeverloze discussies en zal de deelnemers eerder enthousiasmeren dan afschrikken. De concreetheid zal ook tot gevolg hebben, dat de effecten van stapsgewijze verbeteracties zichtbaar worden voor alle betrokkenen, hetgeen ook stimulerend kan werken.'

Voorbeeld

Het artikel besluit met een verwijzing naar de opzet tot samenwerking tussen de ziekenhuizen en de werkgroepen van Kind en Ziekenhuis, die aan de checklist ten grondslag ligt. Het grootste pluspunt van de Checklist GOED BEST BETER is volgens het blad, dat betrokkenen letterlijk samen rond de tafel gaan zitten om met elkaar tot afspraken te komen over hoe het verblijf van een kind in een ziekenhuis toch zo kind vriendelijk mogelijk kan zijn. 'Goed Best Beter' is daarmee een mooi voorbeeld van hetgeen de deelnemers aan de (...) kwaliteitsconferenties (van Leidschendam * Red.) voor ogen stond,' aldus 'Kwaliteit in beeld'. De Checklist GOED BEST BETER kost per exemplaar f 30,00 + f 10,00 verzendkosten. (Voor 2-5 exemplaren bedragen de verzendkosten f 15,00.) Bestellen: * door overmaking van het verschuldigde bedrag naar Postbank rekening 6131 073 t.n.v. Kind en Ziekenhuis te Dordrecht; * telefonisch of schriftelijk bij het Landelijk Bureau van de vereniging: Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht, telefoon 078-146361.

123

WERKGROEPEN

ALKMAAR Mw. T. Jong, Waarddijk 4, 1704 PW Heerhugowaard, tel. 02262-1534.

DORDRECHT Mw. E. Hekking, de Jagerweg 144, 3328 HG Dordrecht, tel. 078-177712.

AMERSFOORT Mw. N. Schreuder, Hogeweg 121, 3816 BN Amersfoort, tel. 033-757522.

EINDHOVEN Mw. Mies Frima, Koekoeklaan 14, 5613 AJ Eindhoven, tel. 040-450147.

AMSTERDAM Mw. M. van Loon-van Bovene, Werengouw 23, 1024 NL Amsterdam, tel. 020-6363712.

EMMEN Mw. H.C. Stenger-Ekens, Ronerbrink 13, 7812 LT Emmen, tel. 05910-41347.

ARNHEM Mw. L. Schaap, Roemer Visscherstraat 42, 6824 MZ Arnhem, tel. 085-641114.

GOUDA Mw. A.van Bergen, Merel 52, 2411 KP Bodegraven, tel. 01726-11504.

ASSEN Mw. I.C. Kiestra-Ritsema, Eemland 16, 9405 KE Assen, tel. 05920-52514.

GRONINGEN Mw. B. Donner, Groenendaal 36, 9722 CS Groningen, tel. 050-276239.

BERGEN OP ZOOM en ROOSENDAAL Mw. T.B.M., van Opstal, Canadalaan 6, 4631 NV Hoogerheide, tel. 01646-12168.

HARDERWIJK Mw. N. Wijntjes, Wieringenmeen 26, 3844 NA Harderwijk, tel. 03410-25802.

BREDA Mw. J. Verheyde, Wilderen 124, 4817 VH Breda, tel. 076-812823.

HEERLEN Mw. I. Stahlman, Op den Knip 167, 6467 GZ Kerkrade, tel. 045-415348.

COEVORDEN/HARDENBERG Mw. M. Rosier-Pieterman, Weidehof 19, 7772 GW Hardenberg, tel. 05232-60156.

HELMOND Mw. A.C.P. van Noordwijk, Helmondseweg 29, 5735 RA Aarle-Rixtel, tel. 04928-3491.

DELFT Mw. A. van Kester-Roks, Dijkweg 133, 2675 AD Honselersdijk, tel. 01740-23149.

HENGELO Mw. J. Struik, Waterland 25, 7491 KG Delden, tel. 05407-63276.

DEN HELDER Mw. W. Jurriansen, Kruiszwin 2351, 1788 LZ Den Helder, tel. 02230-44911.

's-HERTOGENBOSCH Mw. M. van Oirschot-Korsten, Kattenbosch 45, 5243 SG Rosmalen, tel. 04192-14484.

DEURNE Mw.T. v.d. Mortel, Van Gilsstraat 22, 5751 CK Deurne, tel. 04930-14117.

HILVERSUM Mw. H. Brouwer, Bernard van Beeklaan 65, 1241 AD Kortenhoef, tel. 035-563149.

DEVENTER Mw. C. Buijs, Postbus 185, 7400 AD Deventer, tel. 05700-24973.

HOOGEVEEN Mw. R. Rozema-Hein, Jan Westerhuisstraat 12, 7924 RE Veeningen, tel. 05289-1313.

DOETINCHEM Mw. D.J. Kuipers, Bonifaciusstraat 64, 7009 MP Doetinchem, tel. 08340-32162.

KAMPEN M W. D. van Straten, Postbus 304, 8260 AH Kampen, tel. 05202-15366.

DOKKUM Mw. A. van den Berg, Rond weg Noord 17, 9101 AD Dokkum, tel. 05190-3814.

LEEUWARDEN Mw. A. Tigchelaar, Felixwei 53, 9051 KG Stiens, tel. 05109-2086.

124


WERKGROEPEN

LEIDEN Mw. R. Paulissen, Warmonderweg 19, 2334 AB Leiden, tel. 071-157252.

TIEL Mw. L. de Nijs, Burg. Houtkoperlaan 13, 4051 EW Ochten, tel. 03444-2701.

LELYSTAD M W. T. Akkerman, Gondel 33-41, 8243 DA Lelystad, tel. 03200-40023.

TILBURG Mw. R. van Hees, Ravensbeek 7, 5032 AV Tilburg, tel. 013-634106.

MAASTRICHT Mw. I. Bootz, Molenweg 35, 6225 NB Maastricht, tel. 043-631842.

UTRECHT Mw. I. Ophorst-Hoos, Strausslaan 4, 3723 JN Bilthoven, tel. 030-294309.

MEPPEL Mw. N. Kiestra, Hoofdweg 12, 8383 EG Nijensleek, tel. 05212-2382.

VEGHEL Mw. S. Janssen, Hertog Janstraat 31, 5461 AG Veghel,tel.04130-41314.

MIDDELBURG Mw. M. Haverkort, Trix Terwindt 37, 4333 CG Middelburg, tel. 01180-35561.

VENLO Mw. G. van Beers, Baarloseweg 29, 5995 BK Kessel, tel. 04762-2670.

NOORDOOSTPOLDER en URK Mw. A. Griffioen, Postbus 395, 8300 AJ Emmeloord, tel. 05270-98860.

VENRAY Mw. M. Verstraten, Beekstraat 4, 5821 CM Vierlingsbeek, tel. 04781-2315.

NIJMEGEN Mw. A.C.M. Noordzij, Lijsterbeshof 11, 6581 PT Malden, tel. 080-582107.

WAGENINGEN M w. S. Rensink, De Waag 13, 6721 SP Bennekom, tel. 08389-15760.

OOSTERHOUT Mw. V.M. Brons, Hulsdonk 2, 4907 XB Oosterhout, tel. 01620-22876.

WEERT Mw. D. Bastiaanse, Joh. van Meursstraat 48, 6001 XG Weert.

ROERMOND Mw. A. Piëtte, Burg. Joostenlaan 33, 6042 ES Roermond, tel. 04750-24527.

WEST-FRIESLAND Mw. I. Steltenpool, Zeeweg 24, 1693 AT Wervershoof, tel. 02288-4023.

ROTTERDAM M w. C. Boelhouwer, Molenlaan 297, 3055 GG Rotterdam, tel. 010-4229392.

YERSEKE Mw. J. Goeman-de Jager, Jolstraat 19, 4401 JC Yerseke, tel. 01131-3181.

SCHIEDAM, VLAARDINGEN, MAASSLUIS Mw. A. van der Vliet, Julianalaan 16, 3155 JJ Vlaardingen, tel. 010-4349858.

ZWOLLE Mw. L. Stoltenborg, Thomas a Kempislaan 26, 7721 DS Dalfsen, tel. 05293-2839.

SITTARD Fam. Brasz, Gulikstraat 13, 6151 BG Munstergeleen, tel. 046-523390. SNEEK Mw. van der Vegt, it Mediel 10, 8628 EV Goënga, tel. 05150-23135. STADSKANAAL Mw. S. van Dijk, Acaciahage 8, 9501 WE Stadskanaal, tel. 05990-17742. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

125

BOEKEN

Te vroeg op de wereld BRUINSE, Dr. H.W. en dr. B.P. C ATS (Red.): Te vroeg op de wereld. Over prematuren in Nederland. Utrecht, Lemma, 1994. Met literatuuropgave; 126 pag. Prijs: f29,95.

BOEKEN onder redactie van Marie-José Overbosch

In dit boek komen alle aspecten van vroeggeboorte aan de orde. Tal van auteurs leveren vanuit hun ervaring met vroeggeborenen een bijdrage. Hoofdstukken zijn: Epidemiologie van vroeggeboorte; Oorzaken en preventie van aangeboren afwijkingen en ontwikkelingsstoornissen; Aanpassingsproblemen van de vroeggeborenen en hun behandeling; Te vroeg geboren kinderen en hun omgeving; Borstvoeding; Vroege gevolgen van prematuriteit; (Intensive care) Nicukinderen op latere leeftijd; De ouderkindrelatie; De zwangerschap na een vroeggeboorte; Verleden, heden en toekomst van de vroeggeborene. Te vroeg op de wereld' is bedoeld voor eenieder die op welke wijze dan ook betrokken is bij de te vroeggeborene en zijn ouders. Het boek is aardig

volledig en dank zij de begrijpelijke taal waarin het is gesteld ook toegankelijk voor niet-medisch geschoolde lezers. Het is zeker ook bedoeld voor de ouders zelf en voor andere familieleden van prematuren. MJO

Voorlichten met patiëntenorganisaties IDA LINSE: Voorlichten met patientenorganisaties; de meerwaarde van samenwerking met ervaringsdeskundigen. Utrecht, 1994. Met literatuuropgave en adressenlijst; 52 blz. Prijs: f22.50 (inclusief porto). Deze uitgave is een bewerking van de eerder bij de Nederlandse Patiënten/ Consumenten Federatie verschenen handleiding 'Voorlichting vanuit het patiëntenperspectief. Het boekje biedt talrijke tips en handreikingen voor het aangaan van samenwerking tussen zorgverlener en patiëntenorganisatie. Het is bestemd voor iedere zorgverlener in de intramurale of extramurale gezondheidszorg, die samen met patiëntenorganisaties de voorlichting aan en communicatie met patiënten wil verbeteren. Docenten aan basisopleidingen, vervolgopleidingen of bij- en nascholingen kunnen de informatie gebruiken in hun leerprogramma's over patiëntenvoorlichting. 126

Het boekje kan schriftelijk of telefonisch worden besteld bij: Landelijk Centrum GVO, Postbus 5104, 3502 JC Utrecht, telefoon 030-910244, fax 030-964082. Bestelcode: Pavo-9471in.

Kerstvrouw IVES, PENNY: Kerstvrouw. Noordwijk, Infodok, 1994. Prijs: f24,90. Kerstmis staat voor de deur. De kerstman en zijn vrouw hebben al maanden hard gewerkt om alles op tijd klaar te krijgen. Op kerstavond schrikt de kerstvrouw hevig: haar man zit onder de rode stippen en de rendieren ook. Nu moet zij niet alleen alle cadeautjes zelf afwerken, zij moet ze ook naar de kinderen brengen. Hoe krijgt zij dit ooit voor elkaar? Prentenboek voor kinderen vanaf vier jaar. MJO KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

BOEKEN

Wij krijgen een baby

In de media

NILSSON, LENNNART en LENA KATARINA SWANBERG: Wij krijgen een baby. Amsterdam, Ploegsma, 1994. Fotoboek, 72 pagina's. Prijs: f29,95. 'Het grote wonder' en 'Geboren worden', eerdere fotoboeken van fotograaf Lennart Nilsson, zijn beroemd en worden in achttien talen uitgegeven. Het nu verschenen 'Wij krijgen een baby' is een kinderboek waaraan hij vijfjaar heeft gewerkt. Marieke van bijna vijf en Johan van zes jaar horen, dat zij een broertje of zusje krijgen. 'Wij krijgen een baby' beschrijft dit 'grote wonder voor kinderen' en behandelt de komst van hun broertje Thomas, vanaf het moment van de bevruchting tot aan de eerste knuffel bij zijn geboorte. Het is een prachtig fotoboek met subtiele tekst, voor kinderen vanaf vier jaar. MJO

Kerstman gezocht PILKINGTON, BRIAN: Kerstman gezocht. Noordwijk, Infodok, 1994. Prijs: f 24,90. Uitgerekend op kerstavond wordt de kerstman ziek. Wie kan hem zo snel vervangen? Precies: Herman, die als twee druppels water op de kerstman lijkt. Prentenboek voor kinderen vanaf vier jaar. MJO

Rouw en verdriet van kinderen De Stichting 'Achter de regenboog' houdt zich bezig met het geven van voorlichting over 'kinderen en rouw', gezinsbegeleiding bij terminale ziekte, het houden van weekendbijeen-komsten waar kinderen hun gevoelens en ervaringen met leeftijd- en lotgenoten kunnen delen en het organiseren van rouwverwerkingsgroepen met kinderen en jongeren. De stichting geeft ook een aantal uit het Engels vertaalde boekjes uit waarin het thema 'kinderen en rouw' wordt behandeld. De titels van deze boekjes zijn: 'Als je vader of moeder kanker heeft'; 'Mijn boek over....', een doe-boek voor jonge kinderen, te gebruiken tijdens het ziekteproces van een belangrijk iemand; 'Een bijzonder iemand is gestorven'; 'Je vader of moeder is doodgegaan' en 'Rouw en persoonlijk verlies'. In het merendeel van de boekjes die

KIND EN ZIEKENHUIS SEPTEMBER 1994

die de dood tot onderwerp hebben, is de hoofdpersoon een dier en moet het kind dat ze leest, altijd zelfde vertaalslag maken. Wel zijn deze dunne, eenvoudig geïllustreerde brochures geschreven in de ik-vorm. De inhoud spreekt rechtstreeks het kind aan en benoemt zijn gevoelens en emoties. Zij bieden een ingang voor een gesprek met een ouder of hulpverlener over het verdriet dat er kan zijn. Per brochures zijn een adreslijst en een boekenlijst opgenomen. De boekjes, van glanzend recycled papier, zijn goed te gebruiken om een gesprek op gang te brengen. Een uitzondering vormt het doe-boek, dat helaas minder van kwaliteit is. De uitgaven kosten per stuk f 8,50 en kunnen worden besteld bij: Stichting 'Achter de regenboog', Couwenhoven 61-20, 3703 YK Zeist; telefoon 03404-50070, fax 03404-54158.

INFOBULLETIN NBCL, bijvoegsel INFO EXTRA, Editie Immigranten, 1994-2, p. 19: Buitenlandse kinderen in het ziekenhuis. OMROEP LIMBURG, 25 augustus 1994: Enquête 'Kinderen in het ziekenhuis'. CONSUMENTENGIDS, augustus 1994, nr. 8, p. 528-530: Mama blijft bij je; onderzoek naar de ervaringen van ouders van wie een kind onlangs in het ziekenhuis heeft gelegen. BETER, augustus-september 1994, p. 14-15: Buisjes in oren vaak overbodig! VIJF UUR SHOW (RTL4-televisie), 6 september 1994: Onderzoek Consumentenbond naar de ervaringen van ouders van wie een kind onlangs in het ziekenhuis heeft gelegen. COR-DAAD, september 1994, p. 4142: Emoties. NURSING94, september 1994, jrg. l, nr. l, p. 46-49: Pijntje of pijn. Kijken, luisteren, meten, handelen. NURSING94, september 1994,jrg. l, nr. l, p. 50-54: Ouderparticipatie. Niets moet, veel mag... Zorgen en oplossingen die daarbij passen. ESKAZETTE, herfst 1994, jrg. 10, nr. 3, p. 10: Emoties. PATIËNT EN PERSPECTIEF, september 1994, jrg. l, nr. l, p. 22-26: Rapportcijfer heeft slechts publicitaire waarde (Kwaliteitstoetsing).

Psychosociale zorg rond miskraam en perinatale sterfte CUISINIER, MARIANNNE en KEES HOOGDUIN (Red.): De psychosociale zorg rond miskraam en perinatale sterfte. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 1994. Met literatuuropgave, 154 pag. Prijs: f47,50. Dit boek is voortgekomen uit een tweedaagse 'masterclass' over de psychosociale zorg rondom miskraam, doodgeboorte en het overlijden van pasgeborenen, in november 1993 gehouden aan de Katholieke Universiteit van Nijmegen. Prof. dr. E. Keirse uit Leuven, auteur van het proef-

127

Voorlichtingsmateriaal Kind en Ziekenhuis De Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis geeft het volgende voorlichtingsmateriaal uit. Voorlichtingsfolders voor ouders: Opname - Rooming-in - In't ziekenhuis - Amandelen (samen) ƒ 3,50 (per stuk)ƒ 2,00 100 stuks folder Opname 100 stuks folder Rooming-in 100 stuks folder In't ziekenhuis 100 stuks folder Amandelen

ƒ ƒ ƒ ƒ

30,00 30,00 35,00 40,00

Welk ziekenhuis kiest u? (vierde druk)

ƒ 9,85

Jaap de Aap in het ziekenhuis

ƒ 10,00

Uw kind in het ziekenhuis, wat kunt u als ouder doen

ƒ 10,00

Handvest Kind en Ziekenhuis

ƒ

Videoband 'Als je kind naar het ziekenhuis moet...'

ƒ 150,00

Bouwen voor kinderen (themanummer 'Kind en Ziekenhuis')

ƒ 13,25

6,00

Kinderen in het ziekenhuis Handleiding voor het vervaardigen van een informatieboekje voor ouders (uitgave Landelijke Vereniging Kind en Zieken huis en NZI) ƒ 18,00 Mijn ziekenhuisboek (Per doos van 60 stuks ƒ 200,00)

ƒ 8,25

Wandplaat 'Het ziekenhuis', in koker - in envelop (gevouwen) -per l O stuks in koker

ƒ 15,00 ƒ 8,25 ƒ 50,00

Begeleidingsmap bij ziekenhuisopname van verstandelijk gehandicapte kinderen

ƒ

Handleiding schoolproject Ziekenhuis voor de midden- en bovenbouw van de basisschool

ƒ 10,00

Checklist GOED BEST BETER Kwaliteit van zorg voor kinderen in algemene ziekenhuizen. (exclusief verzendkosten: l ex. ƒ 10,00; 2-5 ex. ƒ 15,00)

6,00

ƒ 30,00

Een overzicht van het beschikbare documentatiemateriaal en een lijst van eerder verschenen themanummers van 'Kind en Ziekenhuis' is op aanvraag verkrijgbaar. Alle prijzen inclusief verzendkosten, tenzij anders vermeld. Bestelwijze: - Het verschuldigde bedrag overmaken naar Postbank nr. 61 31 073 t.n.v. Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermel ding van de gewenste artikelen. - Schriftelijk bestellen bij het Landelijk Bureau, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht met bij sluiting van een girobetaalkaart, bankcheque of het verschuldigde bedrag aan postzegels voor de opgegeven artikelen.

128

schrift 'Eerste opvang bij perinatale sterfte', trad daarbij als 'master' op. Vijftien bijdragen van verschillende auteurs geven een zeer breed beeld van wat bekend is uit onderzoek, de aanbevelingen die daaruit voortvloeien en welke zorg nu in de praktijk op dit gebied in Nederland of België plaatsvindt. In de afgelopen jaren is door onderzoek en studie duidelijk geworden, dat niet alleen de doodgeboorte van een baby, maar ook het verlies van een 'vrucht' door een miskraam voor de ouders meestal een ingrijpende gebeurtenis is. Steeds meer wordt bekend wat ouders in die situatie als goede begeleiding ervaren en wat zij in de opvang, die in vergelijking met vroeger is verbeterd, nog missen. De uitgave is bedoeld voor al degenen die op enigerlei wijze bij de zorg rondom miskramen en perinatale sterfte betrokken zijn. MJO

DOKTER KWISPEL BABETTE COLE: Dokter Kwispel. Noordwijk, Davidsfonds / infodok, 1994. Prijs: f 24,90. De familie Klieder neemt het niet zo nauw met de gezondheid. Als je ziek bent, ga je toch gewoon even naar de dokter. Dokter Kwispel vertelt de gezinsleden, dat voorkomen veel beter is dan genezen. Zij zijn nu dus gewaarschuwd. Maar wat er dan gebeurt, heeft zelfs dokter Kwispel niet kunnen voorspellen. 'Dokter Kwispel1 is een groot formaat boek met geestige prenten en maar heel weinig tekst, voor kinderen vanaf vier j aar. ___________ MJO

Gekke vlekken TURK, HANNE: Gekke vlekken. In de reeks: Alex de muis. Amsterdam, Infodok, 1991. Prijs: f 10,00. Alex en zijn vriendje Tijger zitten onder de rode vlekjes. Hun vrienden rennen weg. Alex denkt, dat zij mazelen hebben. Het blijkt gelukkig allemaal wel mee te vallen. Prentenboekje voor kinderen vanaf vier j aar. MJO KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1994

LANDELIJKE VERENIGING KIND EN ZIEKENHUIS

AANMELDINGSFORMULIER ONDERGETEKENDE: Naam...........................................................(Fam/Hr/Mw/Instelling) Adres.................................................................................................. Postcode en woonplaats...................................................................... Functie of hoedanigheid ..................................................................... Geeft zich op als LID van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis en draagt als contributie bij ƒ........................... (minimaal ƒ 50,- per boekjaar). Datum .....................

Handtekening..................................

Leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ontvangen 4x per jaar het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS. Het boekjaar loopt van l oktober tot 30 september d.a. v. Ten behoeve van de contributiebetaling wordt een acceptgirokaart toegezonden. De opzegtermijn is drie maanden. Gaarne volledig ingevuld en ondertekend retourneren aan: Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht

nr 17e jaargang december 1994 Stress

Recommend Documents