2007
Novinky v očkování ve světě
prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., PhD.
Ty jsi z Francie? Jé. Ty máš tak hezké oči.
Vážení, Vážení,chystáme chystáme sesedo do Paříže! Paříže!
Buď virem, uvidíš svět
2
Ideální vakcína budoucnosti • 1-dávkové schéma • Aplikace přirozenou cestou
(perorálně) • Areaktogenní • S celoživotní imunitou po aplikaci • Volně kombinovatelná • Obsahuje minimum aditivních látek 3
Vakcína obsahuje • Antigen stimulující imunitní odpověď (imunogenita x reaktogenita x délka protekce)
• Aditiva
• Minerální nosiče • Adjuvans (AS04, MPL, MF59) • Substance pro inaktivaci mikroorganismů • Antibiotika
• Některé přísady z výrobního procesu (často indukují nežádoucí reakce) • Stabilizátory 4
Nové cesty aplikace • • • •
i.m. i.d. s.c. Perslizniční (jednodušší aplikace, redukované nežádoucí účinky, potenciál pro četnější boosterování) • p.o. • inhalační
Nanotechnologie 5
6
7
Nové aplikační metody À „Gelová vakcína proti chřipce – Listy Aloe vera – chemicky čistý prášek v kombinaci s chřipkovou vakcínou • Aplikace do nosu (efektivní absorbce)
À Bezjehelný systém • K. A. COUCH - ICAAC 07, abscesy po aplikaci NIVS
8
Závěry I.
9
Závěry I.
10
Nanotechnologie
Mikropyramidy zvětšené 750x (křemík)11
Předpoklad zavádění vakcín K dispozici > 2011 Budoucnost
HIV/AIDS
Malaria
TB
Dengue
Mening (conj)
Příležitosti
HPV Rotavirus
Pneumo (conj)
Cholera
Ne zcela využívané vakcíny
Typhoid
Hib (conj)
YF
Tradiční EPI
Influenza
Tetanus Polio
JE Rubella
HepB
Measles
Nedokončený problém
Pertussis Diphtheria
//
// 1960
1980
2000
Upraveno podle WHO
Vybrané aspekty zavádění nových vakcín – rozhodovací proces À Specifická epidemiologická situace À Zavádění národně verifikovaných schémat À Stanovení cílů u infekčních onemocnění À Farmako-ekonomická analýza (založená na
lokálních ekonomických datech)
À Snaha sblížit národní kalendáře v rámci EU
13
Pneumokoky
Incidence IPO Země
Věk
USA
<12 měsíců 12-23 měsíce
USA
<5 - <6 let
VB, Dk, F, Sp Belgie Rakousko
Incidence na 100 000 165 203 72-103 10-24
<24 <60 <24 <60
měsíců měsíců měsíců měsíců
104.4 59.5 145 138
15 Hausdorff a kol., 2000, Vergison a kol. 2006
Celosvětová situace Q, BC
Velká Británie Švýcarsko Holandsko Norsko Lucembursko Belgie Itálie (75%) Řecko Německo Francie
USA Kanada
Austrálie Katar Kuvajt UAE (66%)
16
Celosvětová situace – rizikové skupiny nebo region
Španělsko
Mexiko
17
Celosvětová situace – plánované zavedení Kypr Irsko Dánsko Švédsko
Kostarika Panama Nový Zéland
18
PNC7 – Evropská strategie
Univerzálně (16) Rizikové sk. (6) Ne (8)
PNC7 – univerzální programy
3 + 1 (7) 2 + 1 (9)
Příloha č. 1 Vyhl. 537/2006 sb. Indikace očkování konjugovanou pneumokokovou vakcínou u dětí À 1. Primární defekty imunity s klinickým projevem: poruchy tvorby imunoglobulinů, T lymfocytů, fagocytózy a komplementu. À 2. Závažné sekundární imunodeficity, zejména hematoonkologická a onkologická onemocnění po CHT, transplantace orgánů, HIV. À 3. Asplenie funkční i anatomické u dětí před dovršením druhého roku věku. À 4. Transplantace kmenových hemopoetických buněk. À 5. Chronická plicní onemocnění, zejména vrozené vady a poruchy respiračního traktu, bronchopulmonální dysplazie. À 6. Recidivující otitidy v rozsahu 4 ataky a více za rok. À 7. Pacienti s kochleárními implantáty a likvoreou. À 8. Pacienti po prodělaných bakteriálních meningitidách a septikémiích. 21
Zavádění pneumokokové vakcíny do plošného kalendáře
À Schéma 3 + 1
x 2+1 E. MILLER, ESPID 2007 * Randomizovaná studie (+ MCC), 2006 * 390 dětí, 6 skupin * 2/3 nebo 2/4 schéma Výsledky: Výhodnější 2/4 schéma, Omezená protilátková odpověď: 6B, 23F 22
Prevenar – aktuální diskuse À Booster po 2. i 3. dávce téměř
identická hladina protilátek!!!
Dagan ICAAC 2007 23
IPO - Distribuce serotypů ČR 1996-2003 Věk 0-2 roky
Dominující serotypy 6B
2-5 let
4, 6B, 7F, 18C
5+
4, 7F, 8, 9N, 10A, 11A Motlová, 2005
24
Nepřímý efekt – mechanismus ochrany Vnímaví
25
Nepřímý efekt – mechanismus ochrany Vnímaví Imunní
26
Účinnostní profil proti VT pneumokokovým onemocněním … a dospělých
90
Prelicenční (1998-1999)
Estimated Cases/100,000
80 70
Postlicenční (2003)
60 50 40
94%
30
Redukce
20 10 0 Average za for1998 1998 Průměr a 1999 and 1999
MMWR. 2005;Vol: 54(No. 36):893-897.
2003 2003
Average Incidence of Vaccine Serotype IPD per 100,000 Population
…u dětí 35
(>50 let věku)
Prelicenční (1998-1999)
30
Postlicenční (2002-2003)
25
55%
20
Redukce
15 10 5 0
Průměr za 1998 a 1999
2003
27
Závěr À Očkování proti pneumokokům konjugovanou
vakcínou
– Priorita očkovacího kalendáře – Snížení IPO přímo i nepřímo – Snížení incidence pneumonií a otitis media – Potlačení nosičství v nosohltanu – Pokrytí dominantních sérotypů 52 - 85 % – Potlačení cirkulace dominantních typů – Fenomén replacementu – Booster PCV – PPV – Role PPV v chřipkových pandemiích
28
HPV
Efekt cervikálního skríningu
Incidence/100 000
120
Věkově specifická incidence karcinomu děložního čípku v Brazílii a ve Velké Británii
100
Brazil
80
UK
60 40 20 0 0
5
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+
Věk Ferlay J et al. Globocan 2002. IARC 2004.
30
Dopad očkování sociálních skupin (15-49) na prevalenci papilomaviru u žen 9,0% 8,5% 8,0% 7,5% 7,0% 6,5% 6,0% 5,5% 5,0%
0
5
10
15
Doba v letech Očk. všech
Očkování pouze žen
Očkování vysoce rizikových
Očkování vysoce rizikových žen
Elbasha E, Dasbach E. Symposium on HPV : vaccines and immunotherapies. July 2004. Robinson College, University Of Cambridge, England
Individual patient level data
no screening - no vaccination no screening - vaccination screening (every 3 years from 25 to 60) + no vaccination screening & vaccination
life tim e ris k o f c a n c e r
Figure 6:
Lifetime risk for CC for individual patients 0.020 0.018
0.016 0.014 0.012 0.010 0.008 0.006 0.004 0.002 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 age at vaccination
32
2003
Populační strom 2010
2020
2030
2040
Karcinom děložního čípku – ČR věkově-specifická incidence a úmrtnost Incidence/ 100 000
40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-4
5.-9
10.-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79
incidence
0
0
0
0
1
11,6
25
26,6
32,7
37,7
34,2
29,5
27,9
31,2
27,9
29,6
mortalita
0
0
0
0
0,3
0,9
2,9
2,6
6,9
8,3
11,3
9,9
20,9
10,7
17,5
31,4
Věková skupina Zdroj: ÚZIS ČR
34
Přístup k plošnému očkování proti HPV ve vybraných zemích Evropy Stát
Doporuč.
Věková skupina
Ano
10-13 (1 kohor.)
Maďarsko
Ne
-
Bulharsko
Ne
-
Německo
Ano
12-17
Česká rep.
Ne
12
Nizozemí
Ne
-
Ano
12
Norsko
Ano
11-12
Ne
-
Polsko
-
-
Finsko
-
-
Portugalsko
Ne
Ne
Francie
Ano
14
Rakousko
Ano
D, Ch před sex. živ.
Island
Ne
-
Rumunsko
Ne
-
Irsko
Ne
-
Řecko
Ano
12-13
Itálie
Ano
11
Slovensko
Ano
11
Kypr
Ne
-
Slovinsko
Ne
-
Litva
Ne
-
Španělsko
Ano
11-14
Lotyšsko
Ne
-
Švédsko
Ne
-
Ano
11-12
Ano
12-13
Belgie
Dánsko Estonsko
Lucembursko
Stát
Velká Británie
Doporuč. Věková skupina
35 Zdroj: Projekt Venice 2007
HPV ÀICAAC IX/2007 Chicagu ÀZkřížená protektivita u vakcíny MSD proti CIN2/3
nebo AIS (adenocarcinoma in situ) ÀSoubor více než 9000 subjektů – účinnost
• proti HPV 31 a 45 62%, • proti HPV 31, 33, 45, 52 nebo 58 43%. • proti 10 typům, které nejsou kryty vakcínou (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 nebo 59) 38% procentní redukce
– Těchto 10 typů odpovídá za přibližně 20% karcinomů čípku
Brown D. HPV Type 6/11/16/18 Vaccine: First analysis of cross-protection against persistent infection, CIN and AIS caused by oncogenic HPV types in addition to 16/18. ICAAC, Chicago, 17.-20.9.2007. 36
HPV ÀInterim analýza studie PATRICIA (GSK) À18644 žen (15-25 let), 23 případů ÀÚčinnost 90% proti CIN2+ ÀStatistická významnost pouze 16, 18 hraniční ÀSmíšené infekce – Post hoc analýzy
Paavonen J at el. "Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-likeparticle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomised controlled trial." The Lancet 2007; DOI:10.1016/S0140-6736(07)60946-537
Rotaviry
IS případy 31 po dávce 1 nebo 2 do konce follow-up (2-3 měsíce po dávce 2) a všechny IS případy Placebo > 30 dnů do konce f/up
RIX 4414
(po dávce 1 nebo 2)
9
3
Celkem IS případů (po dávce 1 nebo 2 do konce f/up)
16
9
Relativní Riziko 0.56 (0.25; 1.24) p=0.159 Risk Difference -2.23/10,000 (-.5.70;0.94) Ref: Vesikari T et al. ESPID 2005, abstract 31
39
Cíl EuroRota ÀStudie hodnotí účinnost živé orální oslabené
rotavirové vakcíny Rotarix v prevenci rotavirových gastroenteritid v průběhu prvních dvou let života u dětí vybraných zemí EU (Česká republika, Finsko, Francie, Itálie, Německo a Španělsko).
Human rotavirus vaccine is highly efficacious against rotavirus gastroenteritis during first two years of life in European infants: results of a randomised doubleblind controlled study T. Vesikari, A. Karvonen, R. Prymula, a kol, Lancet v tisku.
40
Metodika I. À Randomizovaná, dvojitě slepá, placebo-
kontrolovaná studie v 6ti zemích Evropy
À Zdravé děti obdržely 2 orální dávky Rotarix™
(N=2572) nebo placebo (N=1302) krátce před nebo během trvání RV sezóny, paralelně s ostatním rutinním dětským očkováním
À Aktivní follow-up GE epizod od dávky 1 ve věku
6–14 týdnů do přibližně 24 měsíců věku
41
Metodika II.
À GE definována jako průjem (≥3 více stolic
řidčích než běžně/24 hodin), s nebo bez zvracení
À Závažnost RVGE hodnocena na 20-bodové
Vesikariho škále (závažné ≥11)1
À Vzorky stolice analyzovány na RV metodou
ELISA a typizovány RT-PCR
1Ruuska
T, Vesikari T. Scand J Infect Dis 1990
42
Ja n -0 5 F e b -0 5 M a r-0 5 A p r-0 5 M a y-0 5 Ju n -0 5 Ju l-0 5 A u g -0 5 S e p -0 5 O ct-0 5 N o v-0 5 D e c-0 5 Ja n -0 6 F e b -0 6 M a r-0 6 A p r-0 6 M a y-0 6 Ju n -0 6 Ju l-0 6
N u m b e r o f R V G E e p is o d e s p e r 1 0 0 0 s u b je c ts
Graf 11 Sezónní Sezónní distribuce distribuce RVGE RVGE (2 (2 týdny týdny po po Graf dávce 22 do do konce konce 2. 2. rotavirové rotavirové epidemické epidemické sezony) sezony) dávce 30
25
20
15 RIX4414 placebo
10
5
0
Start date of the RVGE episodes
Serotypově-specifická účinnost vakcíny (od 2 týdnů po-dávce 2 do konce 2. rotavirové sezony: ATP kohorta) 100
96%
90% [83, 94]
73%
[90, 99]
88% [79, 93]
Účinnost vakcíny (%)
[63, 81]
80 60 40 20 0
Jakákoliv GE Jakákoliv GE Any RVGE G1 type
Závažná GE Závažná GE Severe RVGE All non-G1 types
44
Serokonverze a GMC po vakcinaci Rotarixem Věk v měsících 1. a 2. d
Země
N
SC % (95%CI)
GMC µg/ml (95%CI)
2,3
Francie
83
84.3 (74.7,91.4)
181.8 (126.4,261.6)
2,3
Německo
156
82.1 (75.1,87.7)
166.0 (126.0,218.9)
2,4
Španělsko
193
85.5 (79.6,90.2)
156.3 (123.4,198.0)
3,4
ČR
182
84.6 (78.5,89.5)
152.5 (118.9,195.4)
3,5
Itálie
13
92.3 (64.0,99.8)
205.1 (80.5,522.7)
3,5
Finsko
167
94.6 (90.0,97.5)
412.2 (325.9,521.2)
Celkem
794
86.5 (83.9,88.8)
197.2 (175.2,222.0)
Vesikari,A.A.Karvonen, Karvonen,R.R.Prymula, Prymula,…., ….,ESPID ESPID2006 2006 T.T.Vesikari,
45
Rota I.
À 2 orální dávky Rotarix™ nabízejí vysokou protekci proti jakékoliv a závažné RVGE ve 2 RV epidemických sezónách u evropských dětí - 79 % (73-84 %) proti jakékoliv RVGE, - 90 % (85-94 %) proti závažné RVGE, - 96 % (84-99 %) proti rotavirové hospitalizaci. À Vysoký stupeň ochrany proti závažným RVGE vyvolaným G1 typem (96%) a non-G1 typy (88%). À 2 orální dávky Rotarix™ redukují počty
hospitalizací pro závažné GE z jakékoliv příčiny o 72%. 46
Rota II. Vylučování viru po očkování (Rotarix) À Studie Finsko a Thajsko 26,5% a 25,6% - živý virus À Studie Finsko a Thajsko 58% a 56% - antigen
Debrus a kol. ICAAC, 2007 47
48
