NOVINKY V DOPORUČENÝCH POSTUPECH 30.KONFERENCE SEKCE PERINATÁLNÍ MEDICÍNY - JESENÍK MUDr. Jana Landsmanová
1. Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství doporučený postup Ø Laboratorní vyšetření (27+1 – 32+0) •
Hematokrit, počet hemoglobinu
erytrocytů,
leukocytů,
trombocytů,
•
Serologické vyšetření HIV, HBsAg a protilátek proti syfilis – pouze výběrově (serologické vyšetření protilátek proti syfilis – t.č. není zatím v souladu s vyhláškou MZ ČR, o změně se jedná)
hladina
2. Syfilis Ø Nynější stav: •
Na základě vyhlášky MZ ČR číslo: 306/2012 § 7 část 3, je povinné screeningové vyšetření na syfilis s použitím jedné nespecifické a jedné specifické reakce u:
q Všech těhotných ve třetím a sedmém měsíci těhotenství q Pupečníkové krve každého novorozence q Každé ženy před provedením interrupce
q Proto je navržena změna vyhlášky MZ ČR 306/2012 následujícím způsobem: •
,, příjem a ošetřování fyzických osob ve zdravotnických zařízení a ústavech sociální péče (§ 17 odst. 1. zákona)´´
•
Lékař provádí klinické a serologické vyšetření na syfilis s použitím jedné nespecifické a jedné specifické reakce u:
a) Všech těhotných ve třetím měsíci ( I. trimestr) nebo později při prvním vyšetření v těhotenství, v sedmém měsíci (III. trimestru), pokud to lékař považuje za odůvodněné (výběrově) a) Pupečníkové krve každého novorozence
•
U těhotných žen, kterým je v důsledku nedostatečné prenatální péče nebylo staveno BWR v I.trimestru, se nabírá krev k vyšetření kdykoliv v těhotenství, u rodičky s neznámým BWR statutem vyšetřujeme BWR za porodu
3. Testování na HIV § Rutinní testování těhotných žen na HIV je v ČR povinné ze zákona (zákon č.258/2000 Sb., § 71 odst.2, písmeno a) o vyšetřování na HIV bez souhlasu fyzické osoby – platí i o těhotných ženách Ø Vyšetření má provést lékař těhotenské poradny: § při první návštěvě těhotné ženy této poradny § v odůvodněných případech zvýšeného rizika i v posledním trimestru těhotenství ( Věstník MZ ČR 2003, částka 8, 2-13) Ø Co nejčastější detekování infekce a následná aplikace kombinace antiretrovirové léčby těhotné ženě = výrazně ovlivní perinatální transmisi HIV
4. Screening hepatitidy B v těhotenství •
Poznání HBsAg statutu matky je zásadní pro včasnou imunizaci novorozence
•
HBsAg pozitivita nemění management péče o těhotnou ženu
•
HBsAg pozitivita nemá vliv na způsob a místo vedení porodu
•
Pro diagnostiku virové hepatitidy B podle DP stačí pozitivita HBsAg , jiné markery VHB není třeba v těhotenství vyšetřovat ani při HBsAg pozitivitě
•
Screening HBsAg se provádí v I.trimestru těhotenství ( při event. předčasném porodu)
Ø U těhotných žen, kterým v důsledku nedostatečné prenatální péče nebyl stanoven HBsAg v I.trimestru, se nabírá krev: •
Kdykoliv v těhotenství
•
U rodičky s neznámým HBsAg statutem vyšetřujeme HBsAg za porodu
•
U HBsAg pozitivních žen zjištěných v I.trimestru není nutný opakovaný odběr pro HBsAg ve III.trimestru (u více než 90% žen přetrvává nosičství HBV po celou dobu gravidity)
•
U HBsAg negativních žen provádíme opakování odběru ve III.trimestru jenom v případech s vysokým rizikem infekce v průběhu těhotenství (i.v. drogy, rizikové sexuální chování) nebo u žen s podezřením na expozici
5. Informované souhlasy •
Referováno stanovisko právníků (Uher, Mach, Prudil)
•
Od 1.4.2012 ,,Zákon o zdravotních službách´´´- paragraf 34, odstavec 2, zákon č. 372/2011 Sb.
•
Písemný souhlas se vyžaduje, pokud to stanoví zvláštní právní norma nebo pokud to stanoví poskytovatel vzhledem k charakteru výkonu
•
Každá nemocnice je povinna vypracovat seznam výkonů, které vyžadují písemný informovaný souhlas (stanovuje zaměstnavatel) , v ostatních případech se informovaný souhlas podává ústně + podpis
• Akutní porodnické operace – doporučeno vynětí z této povinnosti (akutní císařský řez, extrakční vaginální operace, zástava peripartální hemorrhagie) • Akutní život zachraňující výkony jsou shrnuty v paragrafu 6 Evropské úmluvy o lidských právech a nevyžadují informovaný souhlas
6. Prenatální péče – výběr z doporučení 2013 • Antenatální steroidy od 23. týdne do ukončeného 34. týdne • Druhá kůra antenatálních steroidů může být aplikována, když 1 .kůra proběhla před 26.týdnem • Antenatální steroidy mohou být zváženy u elektivních císařských řezů až do termínu těhotenství • Elektivní císařský řez u nekomplikovaného těhotenství by neměl být prováděn před ukončeným 39.týdnem
7. Diagnostika a léčba streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu (Revize doporučeného postupu 2013) Ø Screening •
Kultivační vyšetření ve 35. – 37. týdnu gravidity
•
Odběr vzorku - kombinovaný stěr vaginorektální jednou štětičkou z postranních stěn dolní třetiny pochvy a následně z rekta – jedním tahem z vaginy přes perineum na anus
•
Indikováno u všech žen
•
Vyjímka: GBS pozitivní kultivace moči (bakteriurie více než 10 na 5) v průběhu stávajícího těhotenství
Ø Bude-li kultivace screeningu GBS pozitivní, je lékař těhotenské ambulance povinen: •
Zaznamenat výsledek do těhotenské průkazky včetně zjištěné citlivosti a případné alergie na PNC
•
Výsledek kultivačního screeningu GBS je validní 5 týdnů po jeho odběru
•
Lékař je rovněž povinen o výsledku a přínosu i riziku intrapartální ATB profylaxe informovat pacientku
•
Poučit ji o nutnosti příchodu k přijetí na porodní sál již při začátku porodní činnosti
•
Možno provést peripartální ATB profylaxe v plném rozsahu
Ø Odpovídající prepartální ATB profylaxe GBS Ø Dostatečná profylaxe v případě, že k porodu došlo za více než 4 hodiny od ukončení aplikace 1. dávky ATB
Ø ATB profylaxe indikována: •
Pozitivní výsledek GBS screening v současné graviditě
•
GBS bakteriurie zachycena kdykoliv v průběhu současného těhotenství
•
Předchozí dítě s invazivní GBS infekcí v novorozeneckém věku
•
Neznámý výsledek GBS screeningu při začátku porodu (kultivace neprovedena, není-li k dispozici, negativní výsledek >5 týdnů) a současně přítomný některý z RF:
Ø Rizikové faktory: q Porod před 37.t.t. q PROM před > 18 hodinami q Febrilie matky (teplota >38 C) q Porod dítěte s časnou formou GBS onemocnění q Pozitivní rychlotest na GBS (nenahrazuje kultivační screening)
Ø ATB profylaxe není indikována: •
GBS screening negativní 35.-37.t.t.
•
Porod per S.C. před nástupem porodní činnosti a zachované VP bez ohledu na výsledek GBS screeeningu
•
Pozitivní GBS screening v předchozím těhotenství (pokud nejsou zároveň přítomny indikace i v této graviditě)
•
GBS bakteriurie v předchozím těhotenství (pokud nejsou přítomny indikace i v této graviditě)
Ø Lék 1. volby Ø PNC G i.v. •
Iniciální dávka 5 mil. IU, dále 2,5 mil. IU po 4 hod
•
Neporodí-li žena do 8 hodin od iniciální dávky, doporučujeme prodloužit interval podání na 2,5 mil. IU každých 6 hodin do porodu plodu (nebo do zjištění negativity screeningového vyšetření)
Ø Možná alternativa Ø AMP 2g i.v., dále 1 g po 6 hodinách do porodu Volba ATB při alergii na PNC řadu (pacienti s nízkým rizikem anafylaxe či nevěrohodnou alergickou anamnézou) Ø Cefalosporiny 1.generace i.v. (cefazolin, cefalotin) • iniciální dávka 2g i.v., dále 1 g i.v. v intervalu 8hod až do porodu plodu
Ø Pacienti s vysokým rizikem anafylaxe (anafylaxe, angioedém, urtica, respirační distres po podání PNC v anamnéze) Ø Klindamycin i.v. iniciální dávka 900 mg i.v. , dále 900 mg i.v. v intervalu 8 hodin až do porodu Ø Erythromycin 500 mg i.v. po 6 hodinách do porodu plodu Ø Vankomycin (pouze jako ,rezervní´´ ATB pro pacientky s vysokým rizikem anafylaxe a prokázanou rezistencí k předchozím ATB) •
500 mg i.v. po 6 hodinách do porodu, nebo 1g po 12 hodinách i.v.
Ø Předčasný odtok vody plodové je definován: •
Odtok vody plodové více než 1 hodinu před začátkem porodu
Ø Rozlišujeme •
Předčasný odtok vody plodové v termínu - > 37.t.t. (termPROM - TPROM)
•
Předčasný odtok VP před termínem - < 37.t.t. (preterm PROM - PPROM)
Ø Doporučená vyšetření při odtoku vody plodové •
hospitalizace
•
markery infekce (KO + diff, CRP ev. cytokiny – IL – 6, prokalcitonin)
•
odběr kultivace – screening GBS
•
CTG plodu
•
vaginální vyšetření infekce
•
USG vyšetření (poloha plodu, biometrii, mn. VP ev.flowmetrii při zn.IUGR)
•
Monitorace T a P matky
omezit na nejmenší možnou míru pro snížení rizika
Ø známky klinické chorioamniitis Ø zvýšení teploty příznaků: • • • • •
nad 38C a přítomnost nejméně dvou z následujících
tachykardie matky > 100/min tachykardie plodu > 160/min hnisavý vaginální fluor citlivost dělohy bolesti břicha a leukocytoza >15 000 / mm3
1. PROM u těhotenství gestačního stáří 37+0 týdnů a více Ø Při nepřítomnosti klinické chorioamniitis a při negativitě GBS screeningu •
provokujeme porod za 24 hodin po odtoku vody plodové
•
aplikace ATB po 18 hodinách po odtoku vody plodové nemá jasný benefit, rozhodnutí o jejich aplikaci je na ošetřujícím lékaři
Ø Při přítomnosti klinické chorioamniitis či pozitivitě GBS screeningu •
nasazujeme ATB terapii ihned a porod provokujeme
2. PPROM ve 34+0 – 36+6 týdnu těhotenství Ø Při nepřítomnosti klinické chorioamniitis, distresu plodu, abrupce placenty •
provokujeme porod u 34+0 – 34+6 po konzultaci s pediatrem nejdříve však za 48 hodin
•
U PPROM po 34+6 postupujeme jako u TPROM (provokace za 24 hodin )
•
kortikosteroidy do 34+6
•
tokolýza do 34+6 týdne po dobu maturace plic (při děložní činnosti)
•
ATB léčba se řídí vlastním doporučením a doporučením pro GBS profylaxi
3. PPROM ve 24+0 – 33+6 týdnu těhotenství •
transfer in utero do perinatologického centra
Ø nejsou – li přítomny známky klinické chorioamniitis či distresu plodu, abrupce placenty •
podáváme kortikosteroidy do 34+6
•
aplikujeme preventivní tokolýzu do 34+6
•
profylakticky podáváme ATB
•
dále volíme individuální postup ukončení těhotenství na podkladě vývoje laboratorních a klinických parametrů a konzultace s neonatology
Ø Budoucnost v diagnostice •
Odběr plodové vody amniocentézou
•
Stanovení IL-6 a bakteriální DNA v plodové vodě
•
Alternativou by mohla být aerobní / anaerobní kultivace + PCR na genitální mykoplazmata v plodové vodě
Ø Individualizovaný přístup k PPROM po ukončení plicní zralosti 1 . Pokud má pracoviště možnosti, jsou splněny podmínky a vyloučeny kontraindikace: - odběr VP (AMC) - stanovení IL – 6 a bakteriální DNA v VP - alternativa je aerobní/anaerobní kultivace + PCR na genitální mykoplazmata ve VP •
Podmínky: možnost odběru VP
•
Kontraindikace: klinická chorioamniitis, známky hypoxie plodu, abrupce placenty, další mateřské a fetální kontraindikace k oddálení porodu
A) Konzervativní postup •
Hladina IL-6 < 1000 pg/ml a negativní bakteriální DNA ve VP - ATB terapie na 7 dní - kontrola CRP v pravidelných intervalech - při známkách hypoxie , krvácení a/nebo klinické chorioamniitis a/nebo vzestupu CRP - provokace porodu či ukončení těhotenství per s.c. dle aktuálního stavu - při nástupu děložní aktivity již netlumit porod - ukončení těhotenství po dokončení 34.týdne
B) Aktivní postup •
Hladina IL – 6 > 1000pg/ml a/nebo pozitivní bakteriální DNA ve VP - provokace porodu či ukončení těhotenství per s.c. dle aktuálního stavu
2. Pokud pracoviště nemá možnost této diagnostiky, či nejsou splněny podmínky ukončení těhotenství: - dle individuálního postupu na podkladě vývoje laboratorních a klinických parametrů a konzultace s neonatology - transfer in utero, - kortikoidy - ATB - tokolýza
Ø Indikace k zahájení empirické ATB terapie: 1. empirickou ATB terapii zahajujeme při odtoku VP ihned u: •
gravidity < 37 +0 týden
•
gravidity > 37+0 týden a GBS pozitivitou či pozitivními zánětlivými markery
•
gravidity > 37+0 týden s neznámými GBS statusem a přítomností RF – př. febrilie matky – teplota > 38C), pozitivní rychlotest pro GBS, ev. (podle rozhodnutí lékaře) , PROM > 18 hodin
2. Empirickou ATB terapii nezahajujeme při odtoku VP u: •
Gravidity > 37+0 týden s negativní GBS kultivací (Aplikace ATB po 18 hodinách po odtoku vody plodové nemá jasný benefit)
•
Rozhodnutí aplikace ATB je na ošetřujícím lékaři
•
Při znalosti výsledků kultivací je nutné přejít z empirické léčby na léčbu cílenou dle kultivačního nálezu a citlivosti
•
Při PPROM v pásmu těžké a extrémní nezralosti je vhodné individualizovat ATB terapii i strategii vedení porodu ve spolupráci s neonatology
Ø Délka empirické ATB terapie •
Závisí na strategii péče - konzervativní přístup – snaha o prolongaci těhotenství - nepřítomnosti děložní činnosti - negativitě (negativizaci) infekčních parametrů = indikováno ukončení ATB terapie - aktivní přístup - provokace porodu - ukončení per S.C.
•
Na cílenou ATB terapii je povinnost přejít:
q Při známkách infekce, po zjištění výsledku kultivačních vyšetření a citlivosti, pokud nedošlo k porodu
Ø Volba ATB •
Při negativitě klinických a/nebo laboratorních známek infekce - identická ATB s profylaxí GBS
•
Při pozitivních klinických a/nebo laboratorních známkách infekce: - zahájení empirické terapie: - AMP v iniciální dávce 2 g i.v. a dále 1 g i.v. po 6 hodinách ve schématu shodném s peripartální profylaxí GBS - Gentamicin 240 mg i.v. v intervalu 24 hodin
Ø Volba preparátu při známém výsledku kultivačního vyšetření (cílená terapie) - účinné ATB s co nejužším spektrem proti identifikovanému patogenu - v případě pozitivního záchytu atypických bakterií (ureaplazmata, mykoplazmata, chlamydie) je indikován: Azitromycin - 500 mg i.v. v intervalu 24 hodin - celková doba léčby 6-7 dnů
8. Prenatální péče o vícečetnou graviditu •
Pracovní neschopnost – liberální přístup
•
Preventivní hospitalizace u bi/bi není nutná, pouze při porodnické nebo jiné interní indikaci
•
Cerclage pouze při insuficienci děložního hrdla u pacientek bez kontrakcí, PROM , krvácení, zánětu
•
Závažné komplikace v graviditě řešit v Perinatologických centrech
Ø Aplikace kortikosteroidů u dvojčat •
Indukci plicní zralosti posunuta do 34+6 týdne
•
Je-li v tomto období PPROM po dohodě s neonatology ukončit těhotenství do 72 hodin (24 hodin od ukončené aplikace kortikosteroidů)
Ø Kde vést předčasný porod? •
Předčasný porod do 32+6 – perinatologické centrum intenzivní péče
•
Předčasný porod 33+0 – 36+6 – perinatologické centrum intermediální péče
•
> 37+0 – standardní porodní sál, jedná se o bi/bi dvojčata
Ø Bichoriální gemini •
Od 22.týdne sledovat v intervalu 2 týdnů včetně objektivního zhodnocení vaginálního nálezu
•
Preventivní hospitalizace není nutná
•
CTG od 36.týdne 1 x týdně
•
Vedení porodu – vaginálně nebo císařským řezem
•
Těhotenství by mělo být ukončeno nejpozději 38+6
Ø Monochoriální biamniální gemini •
Péče od 16.týdne v perinatologickém centru
•
Hospitalizace nejpozději od 36.týdne
•
CTG 1 x denně
•
Pro vaginální porod informovaný souhlas, jinak s.c.
•
Těhotenství ukončit do 36+6 týdne
Ø Monochoriální biamniální gemini Ø Kdy císařský řez? •
Při nezralých porodních cestách (CS <5)
•
Při malpozici jednoho z plodů
•
Při váhovém odhadu jednoho dvojčete menší než 1500g
•
Při váhové diskrepanci mezi oběma plody a možným výskytem hypoxie intra partum
Ø Kdy vaginální porod – monochoriální biamniální gemini? •
Oba plody v poloze hlavičkou
•
Cervix skóre vyšší než 7
•
Pokud oba plody větší než 1500g
•
Není- li operace na děloze
•
Fyziologický kontinuální monitoring obou plodů
•
Informovaný souhlas s vaginálním porodem
•
Cave 10% riziko twin to twin transfuze během porodu
Ø Monochoriální monoamniální gemini •
Od 16.týdne v perinatologickém centru
•
Hospitalizace nejpozději od 32.týdne
•
CTG 1 x denně
•
Těhotenství ukončit do 34+6 týdne vždy císařským řezem
Ø Trigemini •
Dispenzarizace od 16.t.t. v perinatologickém centru
•
Hospitalizace nejpozději od 32.t.t.
•
CTG 1 x denně při hospitalizaci
•
Porod vždy per S.C.
•
Pokud nenastane porod dříve ukončit do 35+6 týdne
Ø Quadrigemini •
Porod u živých plodů vždy per s.c. v perinatologickém centru
Ø Vaginální operativa u dvojčat •
V indikovaných případech forceps na 1. i 2. dvojče
•
VEX pouze u plodů nad 2500g
•
Interval mezi porody ne větší než 60 minut
•
Při situs transversus 2.dvojčete buď obrat hmaty vnitřními nebo s.c. na druhé dvojče – kombinovaný vaginoabdominální porod
9. Odborné stanovisko výboru ČGPS ČLS JEP a výboru sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP k porodům v domácnosti • ČGPS označila plánovaný porod mimo zdravotnické zařízení za postup v rozporu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy , tj. non lege artis
10. Doporučení k pomoci rodičce při tlačení ve II. době porodní •
přidržení hlavy rodičky ve flexi
•
flexe dolních končetin v kolenních a kyčelních kloubech
•
přidržení fundu děložního
Ø Indikace: •
Zkrácení II.doby porodní
•
špatně prováděný břišní lis rodičkou, slabé kontrakce děložní, případně hrozící hypoxie plodu (již nastalá hypoxie je však kontraindikací)
Ø Použití při hypoxii plodu •
Při hypoxii plodu lze popsané techniky použít pouze v době přípravy extrakční operace (forceps, vakuumextraktor) s cílem zlepšit podmínky při provádění extrakční operace
Ø Podmínky •
Podmínky odpovídají podmínkám pro použití břišního lisu ve II. době porodní
Ø Absolutní kontraindikace •
Nejsou splněny podmínky
•
Hrozící ruptura dělohy
•
Děložní hypertonie nebo hypotonie
•
Je kontraindikováno použití břišního lisu (u kardiopatií, kolostomie)
•
Stavy po předchozí operaci dělohy a stavy po konzervativně řešené ruptuře dělohy (týká se pouze přidržení fundu)
Ø Relativní kontraindikace •
Distres plodu – popsané techniky lze použít pouze tehdy, lze-li očekávat, že ukončení porodu bude rychlejší než příprava extrakční operace, nebo během doby, kdy se extrakční operace připravuje
•
Poloha podélná koncem pánevním (týká se pouze přidržení fundu)
Ø Technika a) přidržení hlavy rodičky ve flexi
• Provádí se během kontrakce • Přidržení hlavy rodičky může provádět doprovod rodičky • Přidržení hlavy lze použít u každého porodu
b) Technika flexe dolních končetin •
Flexe dolních končetin v kolenech a kyčlích
•
Končetiny mohou být přidržovány rodičkou nebo asistencí, s výhodou lze užít podpěry pro lýtka ,,schauty´´
•
Je – li použita manuální podpora asistencí, zaujímá rodička polohu jen při kontrakci
•
Jsou – li použity podpěry, může v poloze zůstat i mimo kontrakce
•
Tuto polohu lze použít při každém porodu
c) Přidržení fundu děložního •
Provádí se tlakem na fundus děložní, tlak se provádí předloktím nebo oběma dlaněmi, je nutno se vyhnout bodovému tlaku loktem, pěstí. Tlak je veden na fundus děložní
•
Provádí se během kontrakce děložní a intenzita tlaku kopíruje kontrakční vlnu
•
Rodička vždy současně používá břišní lis
•
Přidržení fundu provádí pouze porodní asistentka nebo lékař a lze ho provádět pouze v přítomnosti a z indikace lékaře
11. Technizace a depersonalizace v porodnictví •
Rodičce se má představit lékař i porodní asistentka
•
Rodička by měla vědět, kdo jí při porodu pomáhal
•
Zajistit během jedné směny na porodním sále stabilní tým
•
Lékaři a porodní asistentky by se neměli během porodu střídat
•
Vyšetřuje pouze tým vedoucí porod, event. jeden medik nebo žákyně
Závěry 30.konference Sekce perinatální medicíny •
Perinatální mortalita se v posledních třech letech drží na stabilní úrovni, v roce 2012 byla podle tradiční definice 3,51 promile, resp. 4,9 promile (vezmeme-li všechny plody nad 500 g za rok 2012)
•
3x vyšší PÚ u vícečetných těhotenství
•
Podíl vícečetných porodů na perinatální úmrtnosti je významný
•
Frekvence císařských řezů je u vícečetných těhotenství téměř 80%
•
Frekvence císařských řezů stále narůstá
•
V roce 2012 – 25,6 %
•
Pokles počtu hysterektomií – 58/rok
•
Instrumentální vaginální porody se mírně zvyšují z 2,4 % na 2,6 % - nejnižší v Evropě
•
V roce 2011 v ČR dle dostupných informací 11 případů mateřských úmrtí
•
V roce 2012 zatím hlášeno 5 případů
