NOVINKY V ARTROSKOPII RAMENA MUDr. Filip Hudeček
Rameno – typy Throwing shoulder
Biceps
Cuff shoulder
Unstable shoulder
Jak poznat diagnózu ? Throwing shoulder (over-head – adaptace, dysbalance, mikrotraumata – overuse)
Biceps
Cuff shoulder (starší – degenerace - RM, AC kloub)
Unstable shoulder (mladší – úraz - labrum, nestabilita x bolest)
Korelace se SLAP lézemi !! Throwing shoulder (over-head – adaptace, dysbalance, mikrotraumata – overuse)
SLAP typ 2 ..…career-ending injury !!!
Biceps Deg. x nestabilita CLMBB (SLAP typ 1,3,4)
Cuff shoulder (starší – degenerace - RM, AC kloub)
Kombinované léze labra (SLAP typ 5 – 10)
Unstable shoulder (mladší – úraz - labrum, nestabilita x bolest)
Funkce dl. hlavy bicepsu ?
⦿
depresor, ventrální stabilizátor ? (in vitro) vestigiální struktura („appendix“ ramena) pain generator biceps killers: „if you hesitate, kill him!“
⦿
debridement x tenotomie x tenodéza
⦿ ⦿ ⦿
Symptomatologie ⦿
⦿
bolestivost: ⦿ ventrálně ⦿ při rotacích pod horizontálou, při zapažení ⦿ přeskočení ⦿ prudká, nečekaná bolest ⦿ “…jako by tam někdo vrazil kudlu…vyhrknou slzy do očí..” manévry: málo specifické i senzitivní ⦿ supinace proti odporu ⦿ palp. citl. v sulku – srovnat s druhou stranu ⦿
⦿
zobr. metody: ⦿
UZ, MRI
Tenotomie x tenodéza ⦿
tenotomie – od 60 let, neaktivní, nadváha ⦿ ⦿ ⦿
⦿
Popeye deformita x autotenodéza intertuberkulární poškození !! horší výsledky proximálních tenodéz
od roku 2012 subpectorální tenodéza ⦿
Mazocca 2005
Ideální tenodéza ⦿
Pevná fixace ● pokud možno nelimitující
rehabilitaci ⦿
Poloha distálně od lig. transv. humeri (nebo discize) ● léze dl. hlavy bicepsu nízko v sulku
⦿
Rychlá, jednoduchá a bezpečná
Subpectorální tenodéza (Mazocca 2005)
⦿ ⦿ ⦿
2-3 cm incize, 15 minut na konci operace BioTenodesis screw 7-8 mm (Arthrex) 3 týdny necvičit biceps proti odporu
Náš soubor
⦿
5/2012 – 3/2015: 57 pacientů ● selhání fixace – 0 ● distalizace bříška – 3x, únavnost paže - 1x
Kazuistika ⦿ ⦿
softballistka, 23 let, reprezentace ČR revize po refixaci SLAP 8: ● 3 roky po operaci na jiném pracovišti ● dead-arm syndrom, klinika na biceps, omezení VR o 30 st. ● debridement labra, release zadního pouzdra + tenodéza
1 týden po operaci
Výsledky (n=80, p=0,003) ⦿
ASK ramena po zavedení tenodézy – lepší výsledky: ● A – 40 pac. před zavedením tenodézy – SPADI ze 46 na 74 ● B – 40 pac. po zavedení tenodézy 5/2012 – SPADI ze 48 na 93
Před operací Po operaci
● Hudeček F., Kovanda T.: Subpektorální tenodéza bicepsu. Ortopedie vol.VIII No.
4/2014, p. 170-179. ISSN 1802-1727.
PRO PRAXI léze šlachy dl. hlavy bicepsu mění symptomy i prognózu ⦿ její ošetření zlepšuje výsledky operací ⦿ subpectorální tenodéza bicepsu: ⦿
● jednoduchá a rychlá alternativa s minimem komplikací ● pevná fixace z miniincize mimo rameno ● RHB bez limitací
„Cuff shoulder“ ⦿
debridement RM x sutura RM ?? ● trvání obtíží, funkční omezení, věk ● míra tukové degenerace (MRI) ● velikost a tvar ruptury
schopnost provést tension-free suturu
Výsledky operací RM ⦿
debridement ● redres + burzektomie + dekomprese ● CLMBB, AC kloub, subkorakoidální impingement ● překvapivě dobré i střednědobé výsledky
⦿
sutura ● single-row x double-row….stejné výsledky ● suture bridge….finance!!!
Labrum– instabilita x bolesti lokalizace léze - přední, zadní, dolní, kombinované, MDI ⦿ typ léze – Bankart, bony Bankart, Perthes, ALPSA, POLPSA, GLAD, HAGL, KIM,… ⦿ vysoká úspěšnost ASK stabilizací ⦿
Kostní defekty při nestabilitě ⦿
správná indikace snižuje počet reluxací
⦿
dysplazie/defekt glenoidu – Latarjet hlavice humeru – engaging Hill-Sachs - remplissage
⦿
CT - defekt glenoidu - fotbalista
Hill-Sachs defekt - engaging ⦿ ⦿
box, MMA – 20 let anman. desítky luxací s minim. násilím
První luxace – indikace k ASK ? ⦿ ⦿ ⦿
traumatická luxace, lyžař, 42 let MRI: bony Bankart + dislokované labrum v axillárním recesu ASK stabilizace hned po první luxaci
CAVE: léze labra bez luxace!!! ⦿ ⦿ ⦿
abrupce glenoidu, 16–letý boxer bolestivé manévry na přední labrum insuficience IGHL a MGHL
Perthesova léze bez luxace ⦿ ⦿ ⦿
14 let, baseballista bolestivé manévry na přední labrum insuficience IGH a MGHL
Unstable painfull shoulder
– kombinovaná léze labra ⦿ ⦿ ⦿
SLAP typ 5 s parc. rupt. CLMBB + ruptura labra 270º baseballista, 22 let stabilizace bez tenodézy
Unstable painfull shoulder
– kombinovaná léze labra ⦿ ⦿ ⦿ ⦿
SLAP typ 5 (11-6 hod) + tendinitida CLMBB s incip. hypotrofií házenkář, 22 let anamnéza přes rok stabilizace + subpect. tenodéza
Unstable painfull shoulder ⦿ ⦿ ⦿ ⦿
16 letý motokrosař pád + rok potíže SLAP 5 – stabilizace + subpect. tenodéza 3 týdny ortéza + vedený pohyb ve VR
AC kloub ⦿
iceberg effect - 30% další patologie
⦿
operační řešení: ● jen Tossy III a více - aktivní pacienti…selhávání ● ASK + mininvazívní techniky – např. TightRope ®
⦿
konzervativní postup: ● funkčně stejné výsledky
jako operace
AC – potraumatické stavy ⦿ ⦿ ⦿ ⦿
nestabilita (vertikální - horizontální) artróza AC kloubu– častěji po luxaci Tossy I a II rekonstrukce AC kloubu ASK resekce AC kloubu
Artróza AC kloubu– AC impingement
impingement šlachy supraspinatu osteofytem ⦿ hokejista, 26 let ⦿
ASK resekce AC kloubu
Tenodéza + resekce AC rychlá RHB ⦿ HK na šátku nebo bez fixace ⦿ 1 měsíc po operaci ⦿
Distální klavikulární osteolýza weightlifter‘s shoulder ⦿ 20 - letý EXL hokejista ⦿ zcela stabilní AC kloub ⦿ ASK resekce AC kloubu ⦿
Throwing shoulder ⦿ ⦿ ⦿ ⦿ ⦿ ⦿ ⦿
SICK scapula, GIRD subakr. bursitida mikronestability s pozit. relocation testem posterior impingement degenerace, ruptury labra chondropatie léze rot. manžety ⦿
SLAP léze typ 2 ● career-ending injury !!! ● návrat ke sportu 30-60% ● Major League Baseball 3%
Throwing shoulder – typy operací bursektomie ⦿ subakromiální dekomprese ⦿ debridement / refixace labra ⦿ release / plikace pouzdra ⦿ debridement / sutura RM ⦿ resekce AC kloubu SLAP léze typ 2: ⦿ refixace SLAP léze ⦿ subpectorální tenodéza CLMBB ⦿
dle peroperačního nálezu + perfektní RHB program
Throwing shoulder ⦿ ⦿ ⦿ ⦿ ⦿ ⦿
baseballista, 18 let fibrózní bursitida ruptura zadního labra v terénu MDI bolestivé subluxace s klikem dead-arm syndrom refixace labra + tonizace pIGHL
…a ten stejný hráč – pohled ventrálně ⦿ ⦿ ⦿
MDI – abundantní pouzdro insuficience IGHL a MGHL plikace ventrálního pouzdra + tonizace aIGHL a MGHL
Baseballista s hyperlaxitou ⦿ ⦿ ⦿
MDI s rupturou labra ventrálně sky box view plikace zadního pouzdra, reparace labra + plikace ventrálně
Pro praxi MYSLETE na:
⦿ ● ● ● ●
DĚLEJTE:
⦿ ● ● ● ● ● ●
⦿
biceps (modifikující vše…) deg. změny AC kloubu (snadno řešitelné) kostní defekty u mnohočetných luxací léze labra (i když nikdy nebyla luxace !!!)
RTG a UZ k základní orientaci v rameni Y – projekci na tvar akromia RTG ve VR + Bernageau na zjištění kostního defektu CT s 3D rekonstrukcí – Latarjet / remplissage ? MRI ke zjištění typu léze a trofiky RM - sutura RM ? MRA k verifikaci labrální léze
POSÍLEJTE ramena –
[email protected]
Co nás čeká ? spolupráce s NBA týmem New York Knicks ?
Erwin Valencia v NBA !!!
