Novinky v doporučených postupech MUDr. Jana Landsmanová GPK FN Plzeň
1. Prenatální péče
do 28. týdne gravidity včetně v intervalu 4 - 6 týdnů
29. – 36. týden gravidity včetně v intervalu 3 – 4 týdnů
od 37. týdne gravidity do termínu porodu jedenkrát týdně
Těhotná může být předána do ambulantní péče pracoviště, které povede porod, již v 36. týdnu gravidity, nejpozději však v termínu porodu. Péče o potermínové těhotenství (viz doporučený postup Péče o potermínové těhotenství) v ambulanci registrujícího gynekologa je možná na základě jeho dohody s lůžkovým zařízením, kde bude žena rodit.
a)Nepravidelná vyšetření (do 12+0) Komplexní prenatální vyšetření do 12+0: Vystavení TP Povinnými údaji zaznamenanými v těhotenském průkazu jsou přesná ultrazvuková datace gravidity a u vícečetné gravidity i stanovení chorionicity Podrobná písemná informace o dalším průběhu prenatální péče včetně nabídky screeningu chromosomálních a strukturálních vad vč. informace o metodách screeningu, poskytovatelích a formách úhrady Preferován má být kombinovaný screening I. trimestru Invazivní metody prenatální diagnostiky na základě pozitivního screeningu indikuje pouze gynekolog
Laboratorní vyšetření (do 12+0)
Stanovení krevní skupiny ABO + RhD Screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek Stanovení hematokritu, počtu erytrocytů, leukocytů , trombocytů, hladiny Hb Serologické vyšetření HIV,HBsAg,BWR Glykemie nalačno
b) Pravidelná vyšetření:
sběr anamnestických údajů a určení míry rizika zevní vyšetření těhotné s určením hmotnosti a krevního tlaku chemická analýza moči bimanuální vaginální vyšetření se stanovením cervix-skóre (dle úvahy lékaře) detekce známek vitality plodu
c) USG do 13+6
Písemná zpráva Počet plodů, vícečetná chorionicita/amnionicita (obrazová dokumentace) Vitalita Biometrie – měření CRL v mm (obrazová dokumentace podmínkou !) dle naměřené hodnoty určení termínu porodu – datace těhotenství!!
d) USG 20+0 – 22+0 Písemná zpráva Počet plodů, vitalita (chorio/amnio) Biometrie - BPD,HC,AC,FL Morfologie Lokalizace placenty – v DDS nutno změřit vzdálenost od VB, event. přesah VB Množství VP
e) oGTT 24+0 – 28+0
Viz doporučení k provádění screeningu poruch glukozové tolerance v graviditě
f) Profylaxe Rh isoimunizace
27+1 – 28+0 Aplikace anti D Rh negativním ženám
g) Laboratorní vyšetření 27+1 – 31+0
KO
HBsAg, HIV, BWR pouze výběrově
h) USG 30+0 – 32+0
Písemná zpráva Postup týž jako ve 20 týdnu /počet plodu, biometrie, lokalizace placenty, množství vody plodové/ Morfologie???
Ch) Vaginorektální detekce GBS 35+0 – 38+0
Kombinovaný stěr jednou štětičkou z postranních stěn dolní 1/3 pochvy a následně z rekta ( jeden stěr přes perineum na anus) Všechny ženy ( výjimka pozitivní kultivace z moči během gravidity) Záznam do TP vč. citlivosti Validita 5 týdnů po odběru Informovat pacientku, poučit o včasném nástupu do porodnice
Výsledky kultivačního vyšetření
Negativní – bez léčby
Neznámý výsledek – profylaxe: porod před 37. týdnem gravidity zvýšená teplota matky PROM>12 hod porod dítěte s časnou formou GBS onem.
Pozitivní kultivace moči – přeléčit v graviditě /per os/ i za porodu /i.v./
Pozit. vaginorektální kultivace Antepartálně – nepodávat lokálně ani celkově /70% recidiva/ Intrapartálně – při nástupu pravidelné děložní činnosti při odtoku vody plodové
ATB ihned při příjmu na PS provokace porodu nejdéle do 12 hodin Elektivní s.C. - při zachovalé vodě plodové před nástupem děložní činnosti – ATB nepodávat
Lék 1.volby - PNC G i.v. 5 mil. IU i.v. iniciální dávka, dále 2,5 mil. IU po 4 hod Neporodí – li žena do 8 hodin od iniciální dávky, doporučujeme prodloužit interval podání na 2,5 mil. IU každých 6 hodin do porodu plodu /nebo do zjištění negativity screeningového vyšetření/ Ampicilin 2 g i.v., dále 1 g iv. á 4 hod, dále á 6 hod Cefazolin, Cefalotin 2,0 g iv., dále 1,0 g iv. á 8 hod až do porodu Klindamycin 600 (900) g i.v., dále 600 mg i.v. á 8 hod až do porodu
i) PROM a ATB
Empirickou léčbu zahájit při odtoku VP při graviditě >37. týden po 12. hodinách Při znalosti kultivace upravit dle citlivosti Při PROM<33. týden terapii individualizovat vč. strategie vedení porodu ve spolupráci s neonatologem
Délka terapie
Závisí na strategii léčby (konzervativní v.s. aktivní přístup) Při znalosti kultivace povinnost přejít na cílenou terapii Konzervativní přístup – kontrakce děložní 0 negativita/negativizace zánětlivých markerů negativita kontrolních kultivací ( odběr 5. den léčby ) – ukončit léčbu
ATB Při negativitě klinických a / nebo laboratorních známek infekce 1. volba PNC Schema shodné jako u GBS Alternativa – AMP i.v. ve schématu shodném s peripartální profylaxí GBS
Při pozitivních zánětlivých markrech/klinických známkách infekce PNC dle schematu +Genta 240 mg i.v. á 24 hod Při alergii na PNC – volba alternativního ATB jako u profylaxe GBS
j) Kardiotokografický non – stress test 37+1 – 38+0, v týdenním intervalu
Interpretace fetálního kardiotokogramu dle FIGO
2. Vedení porodu - st.p.S.C. Nutná znalost anamnestických údajů
informace o indikaci, průběhu operace, operačním protokolu, pooperačním průběhu informace o výsledku aktuálních vyšetření NST USG vyšetření - poloha plodů, vitalita, biometrie, množství vody plodové - lokalizace placenty - zhodnocení vztahu placenty k dolnímu děložnímu segmentu a jizvě po hysterotomii – invaze do děložní stěny - datace gravidity dle USG v I. trimestru přítomnosti rizik a patologií nepřítomnost jiné indikace k provedení iterativního císařského řezu
Postoj rodičky k vedení porodu
Možnosti ukončení těhotenství po předchozím císařském řezu
Spontánní vaginální porod Indukce porodu Primární iterativní císařský řez Akutní císařský řez
1. Spontánní vaginální porod
Při fyziologickém průběhu expektační postoj do 41+0 Těhotenství ukončit do 42+0 Epidurální analgezie je možná Intermitentní nebo kontinuální CTG - dle stavu fetoplacentární jednotky a děložní činnosti
2. St.p.S.C. – preindukce / indukce
Souhlas či podnět těhotné (informovaný souhlas) absence kontraindikace - chronická hypoxie, nepoměr, placenta praevia PPH, jeden plod, donošená gravidita PG i Oxytocin možné Nepříznivý vaginální nález u potermínové gravidity – zvážení ukončení gravidity iterativním s.C.
3. Iterativní císařský řez Jasně stanovená indikace, podepsaný informovaný souhlas Indikace k provedení císařského řezu
věk nad 40 let – relativní indikace konec pánevní st.po 2 císařských řezech vícečetné těhotenství korporální řez v anamnéze USG odhad nad 4000g výrazná bolestivost DDS
Prevence TEN – LMWH Chráněné ATB prostředí po vybavení plodu
3. Vícečetná těhotenství
V prenatální péči provést včasnou diagnostiku vícečetného těhotenství ultrazvukem do 12.týdne zároveň s určením chorionicity Prioritní screening I. Trimestru Tripple test v II.trimestru je neinformativní Prenatální diagnostiku v indikovaných případech provést pomocí CVS, či AMC Liberálně PN
Při prokázaném předčasném porodu – hospitalizace, ihned zahájit tokolýzu, aplikovat kortikoidy, /event. cíleně ATB/ - spolupráce s neonatology
Preventivní hospitalizace u dvojčetných gravidit není nutná, pouze při patologii porodnické nebo jiné /interní/ indikaci
Cerclage pouze při prokázané insuficienci děložního hrdla na základě ultrazvukové cervikometrie u pacientky bez kontrakcí, zánětu, krvácení a PROM
Gemini bichoriati biamniati
po 24. týdnu USG á 3 týdny (životní projevy, symetrie růstu, cervikometrie, množství VP) od 32. t. á 2 týdny vč. dopplerometrie od 34. t. CTG á týden od 36. týdnu USG + dopplerometrie + CTG á týden Při zjištění patologie/asymetrie vývoje, oligohydramniu/ péče v perinatologických centrech + flowmetrie á týden Ukončení gravidity do 39.t.t.
Ukončení gravidity
S.C. vždy při malpozici 1 z plodů a grav. <32. týden (<1500 g)
Gemini monochoriati – biamniati – od 36+0, dle aktuálního stavu a rizika pro danou graviditu Monochoriální gemini sledovat od 16. týdne v perinatologických centrech
Gemini monochoriati – monoamniati – 34+0 - 34+6 – vždy S.C. 3 a více – postup individualizovat
4. Očkování v graviditě Očkování těhotné ženy - individuální přístup Nutné zvážení možných rizik imunizace vzhledem k riziku případného infekčního onemocnění V době očkování nesmí existovat pro těhotnou ženu žádná kontraindikace pro podání příslušné vakcíny Důvodem pro očkování v těhotenství může být zhoršená epidemiologická situace v dané lokalitě nebo její předpokládané zhoršení /sezonní epidemie chřipky/ Častý důvod očkování v těhotenství – cesta do exotické země Obecně se těhotným cestování do exotických zemí nedoporučuje
Rozhodující faktor pro očkování – charakter vakcíny: 1. Živé oslabené vakcíny – nejsou u těhotných doporučovány 2. Inaktivované subjednotkové vakcíny virové, bakteriální, anatoxiny se mohou těhotným aplikovat po zvážení individuálních hledisek odborným lékařem
Obavy těhotné z možného ohrožení plodu postvakcinační reakcí staršího dítěte nejsou opodstatněné
Kojení a podání jakékoliv inaktivované či živé oslabené vakcíny (s výjimkou vakcíny proti pravým neštovicím a žluté zimnici) se vzájemně nevylučují a očkování nepředstavuje pro kojence zdravotní riziko
Chřipka WHO doporučuje očkovat těhotné ženy proti všem typům chřipky Interval mezi různými typy vakcín v těhotenství by neměl být kratší 2 týdnů Pokud možno se očkování v I. trimestru vyhneme
Klíšťová encefalitida Těhotné ženy lze očkovat, ale je nutné zvážit riziko a přínos očkování Pokud možno se očkování v I. trimestru vyhneme
Vakcína proti HPV
Limitovaná data neprokázala u žádné z používaných vakcín negativní vliv očkování na průběh těhotenství V souvislosti s očkováním nebyl popsán žádný případ výskytu vrozené vývojové vady u plodu Rutinní očkování proti HPV v průběhu gravidity není doporučováno Zahájila – li žena očkování a poté otěhotněla, očkování se má dokončit až po skončení gravidity
5. Závěry plynoucí z 29.konference Sekce perinatální mediciny
Perinatální mortalita za rok 2011 se zvýšila na 3,9 promile (rok 2010 - 3,3promile)
Perinatální úmrtnost všech plodů od 500 g se zvýšila na 5,4 promile
Perinatální úmrtnost u vícečetné gravidity 15,4 promile
Frekvence císařských řezů za rok 2011 se zvýšila na 24,3% (2010 - 23,5%)
Zvýšení podílu instrumentálních vaginálních porodů se zvýšil na 2,4% (zvýšení poměru VEX x forceps)
V ČR v roce 2011 bylo dle dostupných informací 9 případů mateřských úmrtí. Index mateřské úmrtnosti v průběhu desetiletí se nemění
Od 1.4.2012 platí nový zákon o zdravotních službách, který stanovuje hranici mezi porodem a potratem na 500 g resp.22 týdnů
Děkuji za pozornost
