MDRD Jana Uhrová FN Trenčín 2010
Obličky
Obličky - párový orgán, pôsobia ako filter pretekajúcej krvi. Odstraňujú splodiny metabolizmu, regulujú množstvo vody a solí v organizme, zúčastňujú sa na regulácii krvného tlaku, krvotvorby a acibobázickej rovnováhy . Základnou stavebnou a funkčnou jednotkou obličiek je nefrón.
• • •
• •
•
• •
Počet glomerulov v obličkách - asi 2 mil, filtračná plocha glomerulov - asi 2,5 m2, veľkosť pórov membrány glomerulov - 35 - 500 nm, prietok obličkami: 20 - 30 ml/s, glomerulárna filtrácia: 1,3 - 2,3 ml/s na 1,73 m2 povrchu tela, tlak krvi v glomeruloch: 6,7 - 7,3 kPa (50 - 55 torrov), denné množstvo glomerulárneho filtrátu: 170 l, hustota glomerulárneho filtrátu: 1010 - 500 ml.
Úroveň renálnej funkcie sa tradične posudzuje na základe glomerulárnej filtrácie (GF), GF – najlepší globálny ukazovateľ činnosti obličiek zdravých jedincov, ako aj chorých s postihnutím obličiek, GF- je daná: - filtračným tlakom (pomer rozdielu tlaku v. aff. a v. eff. a tlaku v Bowmanovom puzdre), - permeabilitou glomerulárnej membrány, - veľkosťou filtračnej plochy, - závisí i od veku (najvyšší okolo 30r.), mení sa tiež počas dňa (najvyššia okolo obeda).
Ako merať GF v praxi ? Problém !
Clearence =očisťovacia schopnosť= množstvo plazmy v ml očistené od látky za 1 sekundu, ak chceme vypočítať GF, musíme zvoliť takú látku, ktorá sa bez obmedzenia filtruje sa v glomeruloch, v tubuloch sa neresorbuje, clearencové metódy s exogénne podávanými látkami (inulín), nevhodné pre bežnú prax ( dlhodobá infúzia, zložitejšie stanovenie) , ale - najpravdivejšia hodnota GF, clearence endogénnych látok: kreatinín, cystatin C v 1937 r. prvý krát vyskúšaný clearence endogénneho kreatinínu, po 1945 r. celosvetové rozšírenie.
Kreatinín - koncentrácia kreatininu v sére odráža funkciu obličiek - vylučovanie močom je takmer bezprahové (koľko sa vytvorí-toľko sa vylúči), preto sa používa k odhadu glomerulárnej filtrácie obličiek (eGRF) ml/s – clearence kreatinínu (Ckr), výpočet clearence kreatinínu: U x Vs Ckr =GF(ml/s)= –––––– B korigovaná GF-korekcia na telesný povrch: UxVs Ckr kor. = –––––––– x F B zvýšené hodnoty: zvýšený príjem tekutín, DM,gravidita, znížené hodnoty: zlyhanie obličiek, pri šoku, srdcová nedostatočnosť – znížený prietok krvi, RH 1,3-2,0 ml/s.
Nevýhody:
neúplný zber moču, nepremiešaný moč zbieraný do viacerých nádob, zámena jednorazového so zberaným močom, nesprávny výpočet povrchu tela u obéznych a pacientov s retenciou tekutín, pacient zbiera moč kratšie obdobie (napr. noc) – cirkadiálny rytmus s najmenšou hodnotou v noci, stanovenie Jaffé metódou nie je špecifické (stanovenie tzv. Jaffé pozitívnych chromogénov-gluk.,kys.ask.,KM..), pri normálnej funkcii obličiek Ckr = GF, pri pokračujúcej renál. insuficiencii je pokles Ckr menší ako pokles GF, čiastočné vylučovanie aj tubulárnou sekréciou ( ↑ so ↑ konc. kreatinínu v sére).
Prax OKBaH FNTN
903 S – CLCR /1,73m2 Zadávame: výšku, váhu, diurézu, zberné obdobie, Stanovíme: S- kreat, U- kreat Výsledok s popisom, výpočtom BMI, GF, resorbciou S 904 S – COCK (Odhad clearence) Zadávame: výšku, váhu, Stanovíme: S- kreat Výsledok s GF- kalkulovanou (iba deti a adolescenti ) S 905 S - CLEA Zadávame: diurézu, zberné obdobie, Stanovíme: S-kreat, U-kreat Výsledok Clearence – filtrácia, resorbcia S 909 MDRD4 Stanovíme: S- kreat Výsledok – odhad GF automaticky spolu s S- kreat. pre dospelých (od 18 r.)
MDRD
snaha o hodnotenie GF pomocou vzorcov a nomogramov, vychádzajúc zo sérovej konc. kreatinínu, bez potreby zberu moču, MDRD (Modifikation of diet in renal diseaase)multicentická štúdia zaoberajúca sa vplyvom nízko proteinovej diéty na rýchlosť progresie renálnych ochorení, základná rovnica v ml/s a na 1,73 m2: GF (MDRD1) = 2,83 x (Skrea x 0,0113) -0,999 x vek-0,176 x (Surea x 2,8) -0,17 x (Salb/10)0,318 jednoduchšia verzia v ml/s a na 1,73 m2: GF (MDRD3) = 3,1 x (Skrea x 0,133) – 1,154 x vek -0,203 u žien sa násobí f =0,742, f pre černošskú populáciu u nás odpadá.
Rovnica je definovaná na populáciu pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, nie je validovaná v oblasti normálnej a mierne ↓ filtrácie a pre vek pod 18 rokov.
Výhody: nie je potrebný zber moču, finančná nenáročnosť, relatívna spoľahlivosť v celom pásme znížených hodnôt filtrácie.
Nevýhody:
problémy spojené so stanovením sérového kreatinínu,
ochorenia spojené s výskytom hypoalbumínémie.
Stupne chronického poškodenia obličiek podľa odporučenia National Kidney Foundation (K/DOQI) z roku 2002
Stupeň
Klinický popis
GF [ml . s-1.1,73 m-2] ≥ 1,5
1 2
normálna GF, ale známky poškodenia obličiek mierna CHRI
3
stredná CHRI
0,50–0,99
4 5
ťažká CHRI konečné štádium CHRI, liečba zlyhanie funkcie obličiek
0,25–0,49 < 0,25
1–1,49
Záver:
Odhady GF pomocou MDRD sú spoľahlivým ukazovateľom u pacientov s CHRI do 1,0ml/s. V oblasti 1,0-1,5ml/s GF podľa MDRD strácajú spoľahlivosť. MDRD rovnica sa nehodí ako postup prvej voľby. Štvorparametrová rovnica MDRD nemá zásadnú prednosť pred zjednodušenou rovnicou, problém, ako merať GF v celom pásme všetkých pacientov nie je spoľahlivo vyriešený, meranie Ckr klasickým spôsobom môže poskytovať dostatočne spoľahlivé výsledky posúdenia renálnej funkcie u zdravej populácie, ak je dôkladne kontrolovaný systémom pomocných údajov.
Ďakujem
