Nota inzake het standpunt van de ziekenfondsen inzake de Vlaamse Hospitalisatieverzekering In deze nota wordt het standpunt van bepaalde ziekenfondsen inzake de Vlaamse Hospitalisatieverzekering besproken, teneinde aan te tonen hoe deze ziekenfondsen misbruik trachten te maken van de Vlaamse Hospitalisatieverzekering om enkel en alleen aan zelfbediening te doen. Samenvatting:
€ 507: De totale kost ten last van de patiënt per opname (een –en tweepersoonskamers).
€ 282: Totale kost ten laste van patiënt op meer persoonskamer.
€ 100: Het gemiddelde uitgekeerde bedrag per opname door de ziekenfondsen. Dit komt neer op slechts 20% (alle kamers) of 35% (meer persoons) van de totale kost ten laste van de patiënt.
€ 69, 1 miljoen: De inkomsten van ziekenfondsen bij minimale bijdrage. € 85,2 miljoen: De inkomsten van de ziekenfondsen bij maximale bijdrage.
€ 31,5 miljoen: De uitgaven van de ziekenfondsen bij minimale bijdrage. € 40,0 miljoen: De uitgaven van de ziekenfondsen bij maximale bijdrage.
€ 37,6 miljoen: De winst van de ziekenfondsen bij minimale bijdrage. € 45,2 miljoen: De winst van de ziekenfondsen bij maximale bijdrage.
Deze cijfers gaan steeds uit van het ‘worst case scenario’, waardoor de winsten van de ziekenfondsen waarschijnlijk nog steevast onderschat werden.
Conclusie: de ziekenfondsen, die geacht worden sociaal te zijn en op te komen voor de patiënt, maken dus serieuze winst op de kap van diezelfde patiënt en de Vlaamse Gemeenschap.
1. Nota van de ziekenfondsen Vooraf: de nota van de ziekenfondsen werd voorbereid door de CM in de schoot van het IMA. Opmerkingen en andere zienswijzen van andere ziekenfondsen werden van tafel geveegd.
De ziekenfondsen nemen als uitgangspunt dat de Vlaamse hospitalisatieverzekering een breed toegankelijke basisdekking biedt en dat er dus niet moet gewerkt worden met een medische vragenlijst, noch met uitsluiting of verminderde waarborg omwille van de vooraf bestaande toestand (waardoor er vrijstelling is van de federale verzekeringstaks).
De ziekenfondsen geven de voorkeur aan een forfaitaire vergoeding per hospitalisatiedag van 12,50 euro per dag en dit omdat dergelijke formule (1) geen inflatoir effect heeft; (2) toelaat desgewenst een bijzonder accent te leggen ten gunste van specifieke doelgroepen, zoals patiënten die lange tijd in het ziekenhuis verblijven en patiënten die verblijven in een psychiatrisch ziekenhuis; (3) desgewenst ook kan worden uitgebreid tot psychiatrische instellingen of hersteloorden; (4) geen onderscheid maakt naargelang de kamerkeuze en toelaat om desgewenst ook daghospitalisatie te vergoeden; (5) geen probleem oplevert in geval de verzekerde kiest voor een dubbele verzekering; (6) meest complementair is ten aanzien van én minst bedreigend is voor andere verzekeringen; (7) grote zekerheid biedt inzake kostenbeheersing wat betreft de vergoedingen; actuarieel eenvoudig is en dus ook meest garanties biedt inzake de beheersing van de financiële inbreng door de overheid; (8) vrijgesteld is van de federale Busquintaks (mits dagvergoeding van 12,50 euro); (9) administratief vrij eenvoudig is; (10) en ten slotte vanuit bevoegdheidsrechtelijk oogpunt minst risico’s inhoudt.
Om de Vlaamse hospitalisatiezekering te bekostigen, pleiten de ziekenfondsen voor een drievoudige financiering. Dit (1) via de premie, door de verzekeringsnemers te betalen aan de door hen gekozen verzekeraar en waarvoor de ziekenfondsen op minimaal 35 euro en maximaal 40 euro rekenen per verzekeringsnemer; (2) via een kleine solidariteitsbijdrage van minimaal 2,5 euro en maximaal 5 euro die door de zorgkassen geïnd dient te worden bij al hun leden, als onderdeel van de bijdrage voor de Vlaamse Sociale Bescherming; (3) en ten slotte via een toelage van 23 miljoen euro uit de algemene middelen van de Vlaamse overheid
Echter, op basis van deze methodologie, ontstaat er een heel grote marge tussen wat de ziekenfondsen dan effectief aan inkomsten genereren en wat ze moeten uitkeren ten gevolge van terugbetalingen. De kostendekking voor de patiënt is ook maar een fractie (20-35%) van de werkelijke gedane uitgaven.
2. Inkomsten De CM barometer ziekenhuisfactuur (p. 23) toonde aan dat de totale kost ten laste van de patiënt per opname (m.a.w. een klassieke opname in een algemeen ziekenhuis (een –en twee persoonskamers) 507 euro kost (cijfers 2010)1. De totale kost ten laste van de patiënt per opname in een niet chirurgisch dagziekenhuis kost 43 euro, terwijl de totale kost ten laste van de patiënt per opname in chirurgisch dagziekenhuis al oploopt tot 124 euro2. Wanneer we er dan ook nog rekening houden met het feit dat er jaarlijks één op de zes à zeven Belgen in het ziekenhuis belanden (bij 70plussers stijgt dit aantal al naar één op de drie Belgen), zoals Zorgnet Vlaanderen3 en de gezondheidsgegevens van de OESO4 aantoonden en dat ze dan gemiddeld 7,8 dagen in het ziekenhuis verblijven5 6, alsook met het feit de Vlaamse Zorgkassen in totaal 4.438.721 leden hebben7, dan kunnen we een ruwe schets maken van de inkomsten en uitgaven van de ziekenfondsen in het kader van ‘hun’ Vlaamse hospitalisatieverzekering.
In de tabel hieronder volgt een schematische voorstelling van wat de ziekenfondsen aan inkomsten zullen genereren in het door hen voorgestelde systeem, gebruik makende van de twee soorten cijfers in de nota van de ziekenfondsen (wat ze minimaal en maximaal aan bijdragen willen ontvangen). Inkomsten volgens de ziekenfondsen voor 'hun' Vlaamse hospitalisatieverzekering Bij minimale bijdrage
Bij maximale bijdrage
35 euro per verzekerde
40 euro per verzekerde
1,000,000 te verzekeren
35 miljoen euro
40 miljoen euro
Solidariteitsbijdrage via zorgkassen
2,5 euro per lid
5 euro per lid
11,1 miljoen euro
22,2 miljoen euro
23 miljoen euro
23 miljoen euro
69,1 miljoen euro
85,2 miljoen euro
Bijdrage verzekerde
4,438,721 leden (31/12/2009) Bijdrage Vlaamse overheid Totaal inkomsten ziekenfondsen
1
CM barometer ziekenhuisfactuur, p. 23 CM barometer ziekenhuisfactuur, p. 23 3 http://www.zorgnetvlaanderen.be/publicatie/Pages/Hospitalisatieverzekeringendoorgelicht-.aspx 4 OECD Health Data 2011: discharge rates 5 OECD Health Data 2011: average length of stay 6 Gemiddelde verblijfsduur over alle APR-DRG (2008) op http://www.tct.fgov.be 7 http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Vlaamse-zorgverzekering/Leden-en-ambtshalveaansluitingen/ 2
Zoals
reeds
aangegeven,
willen
de
ziekenfondsen
het
systeem
van
de
Vlaamse
Hospitalisatieverzekering op drievoudige wijze financieren. Via de bijdrage van de verzekerden (35 à 40 euro per verzekerde), via een solidariteitsbijdrage via de Zorgkassen (2,5 à 5 euro per lid) en via een bijdrage van de Vlaamse overheid zelf (23 miljoen euro). Wanneer we dan rekening houden met het aantal verzekerden en het aantal personen die aangesloten is tot de Vlaamse Zorgkassen, dan zien we als snel dat de ziekenfondsen minimaal 69,1 miljoen euro en maximaal 85,2 miljoen euro zullen genereren. Deze hoeveelheid inkomsten voor de ziekenfondsen valt echter niet te verantwoorden in vergelijking met de uitgaven die ze (maar) zullen moeten doen in het kader van de Vlaamse Hospitalisatieverzekering. Zelfs het uitgangspunt van de ‘minimale bijdrage’ blijkt een serieuze overschatting…
3. Uitgaven In de tabel hieronder volgt een schematische voorstelling van wat de ziekenfondsen volgens hun systeem zullen moeten uitgeven in het kader van ‘hun’ Vlaamse hospitalisatieverzekering. Hierbij gaan we steeds uit van ‘overschatte’ cijfers. Zo beschikken vandaag de dag circa 1.000.000 Vlamingen niet over een hospitalisatieverzekering (1/6 van alle Vlamingen). Dit is dan ook de doelgroep van de Vlaamse Hospitalisatiezekering. Hoewel slechts de helft hiervan tot de ‘high risk’ categorie behoort, gaan we er van uit dat de volledige doelgroep (dus 1.000.000 Vlamingen) tot die ‘high risk’ categorie behoort. Evenzo gaan we er van uit dat het gemiddeld uitgekeerd bedrag per opname 100 euro bedraagt, terwijl dit eigenlijk lager ligt (uitkering per ligdag 12,5 x gemiddelde ligdagduur 7,8 = 97,5 euro).
Uitgaven volgens ziekenfondsen voor 'hun' Vlaamse hospitalisatieverzekering Uitkering per ligdag
12,5 euro
Gemiddelde ligdagduur (all in)
7,8 dagen*
Gemiddeld uitgekeerd bedrag per opname
100 euro*
Normaal risico opname 1/7 "high risk" risico 1/4
25 miljoen euro
"high risk" risico 1/3
33 miljoen euro
Uitkeringen dagziekenhuis Niet-chirurgisch CM (41,8%)
552.397
Alle Belgen/10*
130.000
uit te keren bedrag
1,625 miljoen euro
Chirurgisch CM (41,8%)
210.721
Alle Belgen/10*
50.000
uit te keren bedrag
0,625 miljoen euro
Psychiatrie Ligdagen
3.888.426
Gemiddelde ligdagduur (all in)
69 dagen
Gemiddeld uitgekeerd bedrag per opname
862 euro
34.155 opnames in Vlaanderen (2008)/6
8
4,8 miljoen euro
Totaal uitgaven ziekenfondsen (minimaal)
31,5 miljoen euro
Totaal uitgaven ziekenfondsen (maximaal)
40 miljoen euro
Zoals reeds aangegeven, zijn de ziekenfondsen voorstander van een forfaitaire vergoeding van 12,5 euro per hospitalisatiedag. Rekening houdend met de gemiddelde ligduur van 7,8 dagen9, krijgt de patiënt gemiddeld een bedrag van 97.5 euro (afgerond) 100 euro uitgekeerd. Wanneer we kijken naar de uitkeringen voor niet chirurgische dagziekenhuizen, kunnen we berekenen dat er gemiddeld 130.000 opnames zijn per dag waardoor er in totaal 1,625 miljoen euro moet uitgekeerd worden
8
Dit bedrag moet gedeeld worden door zes aangezien de Vlaamse hospitalisatieverzekering zich richt tot die 1.000.000 Vlamingen die nog niet over een hospitalisatieverzekering beschikken. 9 OECD Health Data 2011: average length of stay
door de Vlaamse ziekenfondsen.10 Wanneer we dezelfde denkoefening maken voor een chirurgisch dagziekenhuis, kunnen we aannemen dat er gemiddeld 50.000 opnames per dag zijn waardoor er in totaal een bedrag van 625.000 euro moet uitgekeerd worden door de Vlaamse ziekenfondsen.11
Indien dus gemiddeld 100 euro per opname zou moeten worden uitgekeerd en wanneer het risico op een ziekenhuisopname voor de te verzekeren groep geschat wordt op 1/4 of zelfs 1/3, dan zal er tussen 31 miljoen en 40 miljoen moeten worden uitgekeerd, aangevuld met 2,2 miljoen voor alle dagopnames. Heel wat minder dus dan wat de ziekenfondsen aan inkomsten zullen genereren volgens de door hen voorgestelde berekeningswijze.
Wanneer we ook nog de cijfers over de opnames in psychiatrische ziekenhuizen meetellen, moet er bijkomend nog een bedrag van 4,8 miljoen euro voorzien worden voor de uitkeringen voor opnames in een psychiatrisch ziekenhuis. Vlaanderen kent namelijk 34.155 aantal opnames in een psychiatrisch ziekenhuis12, terwijl de gemiddelde verblijfsduur 69 dagen bedraagt.13 Er dan rekening met houdende dat slechts één op de zes Vlamingen via de Vlaamse Hospitalisatieverzekering zal verzekerd worden, moeten we er van uitgaan dat er in het kader van de Vlaamse Hospitalisatieverzekering nogmaals 4,8 miljoen moet worden voorzien voor opnames in psychiatrische ziekenhuizen.
Alles opgeteld, m.a.w. de klassieke opnames (25 à 33 miljoen euro), de opnames in psychiatrische ziekenhuizen (4,8 miljoen euro) en de dagopnames in ziekenhuizen (2,2 miljoen euro), gaan de ziekenfondsen er van uit ze in het kader van de Vlaamse Hospitalisatieverzekering in totaal minmaal 31,5 miljoen euro en maximaal 40 miljoen euro zullen moeten uitgeven. De hoeveelheid uitgaven die de ziekenfondsen (maar) zullen moeten doen valt echter niet te verantwoorden in vergelijking met die inkomsten die ze zullen genereren in het kader van de
10
De CM kent 552397 niet-chirurgische dagopnames per dag. Wanneer we weten dat de CM een marktaandeel van 41,8% kent, kunnen we deze cijfers extrapoleren en berekenen dat er in België dagelijks 1321524 niet-chirurgische dagopnames zijn. Dit cijfer moeten we nogmaals door tien delen aangezien de Vlaamse Hospitalisatieverzekering maar in aanmerking zou komen voor 1 miljoen verzekerden. 11 De CM kent 210721 chirurgische opnames per dag. Wanneer we weten dat de CM een marktaandeel van 41,8% kent, kunnen we deze cijfers extrapoleren en berekenen dat er in België dagelijks 504117 chirurgische dagopnames zijn. Dit cijfer moeten we nogmaals door tien delen aangezien de Vlaamse Hospitalisatieverzekering maar in aanmerking zou komen voor 1 miljoen verzekerden. 12 http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@dg1/@datamanagement/docu ments/ie2divers/19073085.pdf 13 http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@dg1/@datamanagement/docu ments/ie2divers/19073085.pdf
Vlaamse Hospitalisatieverzekering. Zelfs het uitgangspunt van de ‘minimale bijdrage’, blijkt een serieuze overschatting…
4. Conclusie Wanneer we nu de voorziene inkomsten en uitgaven van de ziekenfondsen in het kader van de Vlaamse Hospitalisatiezekering met elkaar vergelijken, dan blijkt dat er tussen beide een (veel te) grote discrepantie is. Bij ‘maximale bijdrage’, genereren de ziekenfondsen 45,2 miljoen euro bij ‘minimale bijdrage’ houden de ziekenfondsen toch nog een overschot van 37,6 miljoen euro… Er rekening met houdende dat we hier nog zijn uitgegaan van ‘overschatte cijfers’, blijken de ziekenfondsen dus een lucratieve business te zijn die hoge winsten genereren, en dit op de kap van de patiënt en van de Vlaamse Gemeenschap.
Voorziene inkomsten en uitgaven ziekenfondsen in het kader van de Vlaamse Hospitalisatieverzekering Minimaal
Maximaal
Voorziene inkomsten ziekenfondsen
69,1 miljoen euro
85,2 miljoen euro
Voorziene uitgaven ziekenfondsen
31,5 miljoen euro
40 miljoen euro
Winst voor ziekenfondsen
37,6 miljoen euro
45,2 miljoen euro
Er kan dus geconcludeerd worden dat de ziekenfondsen, die geacht worden sociaal te zijn en op te komen voor de patiënt, serieuze winst willen maken en dit op de kap van diezelfde patiënt en de Vlaamse Gemeenschap! Met dergelijk perfide voorstel is maximum ook 35% van de kosten van de patiënt gedekt.
