Kapucijnenvoer 39 3000 Leuven +32(0)16 33 69 10 fax: +32(0)16 33 69 22 www.kuleuven.be
Nota 1: Ernstige psychische aandoeningen en regulier betaald werk: wat zegt de wetenschap?
Jeroen Knaeps Ann DeSmet Prof. Dr. Chantal Van Audenhove
Werknota
maart 2011
Opdrachtgever Vlaamse Dienst voor Arbeidsbemiddeling en Beroepsopleiding
Projectmedewerkers LUCAS – K.U.Leuven Jeroen Knaeps Wetenschappelijk medewerker Ann DeSmet Senior onderzoeker Prof. dr. Chantal Van Audenhove Directeur
Samenvatting Het doel van het onderzoek is een effectieve benadering te beschrijven in het toeleiden van de MMPP-doelgroep naar regulier betaald werk op basis van wetenschappelijke en lokale kennis. In deze fase willen we nagaan welke factoren volgens wetenschappelijk onderzoek belangrijk zijn om tot hoge tewerkstellingspercentages te komen. De belangrijkste modellen worden ingedeeld in in train-then-place en place-then-train methodieken. Supported Employment een koepelbenaming voor verschillende place-then-train modellen waarbij Individual Placement and Support (IPS) de meest sterke bewijzen voorlegt. IPS beschouwt het snel zoeken van betaald en inclusief werk als een prioriteit.
Onderzoek wijst op enkele kritische succesfactoren die minimaal aanwezig moeten zijn opdat een arbeidsrehabilitatieprogramma tot goede resultaten kan leiden: In eerste instantie is het belangrijk dat een programma geen exclusiecriteria oplegt, iedereen die wil werken, kan deelnemen aan het programma Een snelle zoektocht naar werk, gebaseerd op de noden en wensen van de cliënt, is een ander cruciaal element in een goed programma. Doordat een cliënt snel met een nieuwe job kan starten, vervallen de langdurige voorbereidende trainingen. De training op de werkvloer moet gebaseerd worden op de bestaande competenties van de persoon welke via een continu en functioneel assessment nagegaan worden. Gedurende de gehele begeleiding moet er continu overleg zijn met de verschillende betrokken
partners:
de
geestelijke
gezondheidszorg,
verschillende
overheidsinstellingen (bijv. over uitkeringen), de natuurlijke ondersteuning van de cliënt zoals werkgevers en collega‟s. Het is belangrijk in de organisatie dat administratieve taken beperkt worden, dat er genoeg stabiele financiële middelen zijn en voldoende opleiding van de begeleider is. Ook de samenwerking in één team en het meten van programma-uitkomsten, zowel naar arbeid als naar tevredenheid, zijn belangrijk.
Wanneer al deze principes trouw geïmplementeerd worden, leiden ze tot hoge tewerkstellingspercentages en positieve effecten op de levenskwaliteit en zelfwaardering. IPS principes zijn daarom een minimumvoorwaarde bij de toeleiding naar reguliere tewerkstelling voor de MMPP-doelgroep.
3
Inhoudsopgave 1
Inleiding ............................................................................................................................... 5 1.1
Nood aan activering in Vlaanderen ............................................................................. 5
1.2
Programma‟s voor arbeidsrehabilitatie ........................................................................ 6
1.3
Organisatie van arbeidsrehabilitatie in Vlaanderen ..................................................... 8
1.4
Belang van evidence-based werken ............................................................................. 9
2
Doel ................................................................................................................................... 11
3
Methode............................................................................................................................ 12
4
Evidence-based modellen in arbeidsrehabilitatie ............................................................ 12 4.1
Train-then-place modellen ......................................................................................... 12
4.2
Place-then-train modellen of Supported Employment .............................................. 13
4.2.1
Visie .................................................................................................................... 13
4.2.2
Effectiviteit en succesfactoren ........................................................................... 17
4.3
5
Individual Placement and Support (IPS) ................................................................... 20
4.3.1
Visie .................................................................................................................... 20
4.3.2
Effectiviteit en succesfactoren ........................................................................... 22
Samenvatting .................................................................................................................... 28
Referentielijst ........................................................................................................................... 30
Lijst tabellen Tabel 1 "Train then place" en "Place then train" ........................................................................ 7 Tabel 2 Belgische actieve arbeidsmarktuitgaven in Europees perspectief (2007, Eurostat, FOD Waso) ......................................................................................................................................... 8 Tabel 3 Principes van IPS ........................................................................................................ 21
Lijst figuren Figuur 1. Aantal invaliden per ziektegroep en per geslacht (31/12/2008, RIZIV) .................... 6 Figuur 2 Toeleidingsmodel in Vlaanderen ................................................................................. 9 Figuur 3 Evidence-based practices ........................................................................................... 10 Figuur 4 Stappen binnen Supported Employment ................................................................... 15 Figuur 5 Competitieve tewerkstellingspercentages van personen bij IPS (11 RCT's, 2008) ... 22 Figuur 6. EQOLISE -studie ...................................................................................................... 23 4
1
Inleiding
Werken is voor de meeste mensen niet alleen een middel om een inkomen te verwerven. Het draagt ook bij tot het welbevinden en tot het gevoel erbij te horen. Vele mensen met ernstig psychische problemen willen ook graag werken. Maar tal van factoren verhinderen hun toegang en het behoud van betaald werk. Dit blijkt niet alleen uit internationaal onderzoek, ook in België kon men vaststellen dat dit zo is (Van Audenhove et al, 2004). Activeringsprojecten zijn de laatste jaren in ons land sterk op de voorgrond gekomen. Voor mensen met ernstige psychische problemen wordt vaak gewerkt via initiatieven van arbeidszorg, waarbij het zorg en hulpverleningsaspect sterk op de voorgrond staat en er gezocht wordt naar alternatieven voor regulier werk. Er wordt nog weinig gewerkt in de richting van integratie in reguliere arbeidsomgevingen. Het werken aan behoud van regulier werk en aanpassing van de arbeidsvoorwaarden in samenwerking met werkgevers is meestal niet aan de orde, op dit vlak zou men nog een sterke winst kunnen boeken voor de doelgroep van personen met psychische problemen (Van Audenhove, 2000b). Essentiële elementen in het bieden van een goede zorg aan deze doelgroep is zowel het werken vanuit een herstelvisie alsook het hanteren van „evidence-based‟ praktijken (Torrey et al, 2005). In dit kader is het belangrijk een keuze te maken van modellen met bewezen effectiviteit en van gevalideerde instrumenten, die sterk geworteld zijn in een ruimere visie op de krachten van de cliënt. In de periode 2010-2011 wil het Open Kennisnetwerk van VDAB en GTB een aantal initiatieven nemen om deze achtergestelde doelgroep krachtiger te ondersteunen in de zoektocht naar een passende baan. Hierbij zijn wetenschappelijk onderbouwde initiatieven uit het buitenland inspirerend.
1.1
Nood aan activering in Vlaanderen
Op dit moment zijn er in Vlaanderen 50.570 mensen meer dan twee jaar zonder succes op zoek naar werk. Hoewel de kortdurende werkloosheid is gedaald ten opzichte van juni 20091, blijft het aantal langdurige werkzoekenden (langer dan 2 jaar) stijgen. Een belangrijke groep bij deze langdurige werkzoekenden zijn de personen met een arbeidshandicap, die hier bijna een vierde van uit maken (23%). Zij hebben functiebeperkingen van mentale, psychische,
1
http://ministerphilippemuyters.be/nlapps/docs/default.asp?id=88
5
lichamelijke of zintuiglijke aard die het moeilijk maken om aan het arbeidsleven deel te nemen.
Van de werkzoekenden met een arbeidshandicap kregen 30.770 mensen van de VDAB een trajectbegeleiding en vond minder dan de helft hiervan (41,2%) zes maanden na de begeleiding werk2.
Ook bij het RIZIV, die aan personen die als niet toeleidbaar naar werk beschouwd worden een invaliditeitsuitkering biedt, maken mensen met psychische problemen de grootste groep uit (33,7%, code 5 in figuur 1). Het aantal mensen met psychische problemen en een invaliditeitsuitkering is in de periode 1999-2009 met maar liefst 58% gestegen. Het zijn vooral problemen van schizofrenie (+9%), aanpassingsstoornissen (+623,7%), episodische emotionele stoornissen (+104%), persoonlijkheidsstoornissen (+63%) en acute stressstoornissen (+70%) die verantwoordelijk zijn voor de sterke stijging ten opzichte van 1999.
mannen
vrouwen
Figuur 1. Aantal invaliden per ziektegroep en per geslacht (31/12/2008, RIZIV)
1.2
Programma’s voor arbeidsrehabilitatie
Ondanks deze hoge werkloosheidscijfers bij personen met psychische problemen, wil de meerderheid van hen toch graag werken (Michon & van Weeghel, 2003; Van Audenhove & Wilmotte, 2004). Ze zijn bovendien in staat om verschillende soorten banen van diverse moeilijkheidsgraad uit te voeren (Crowther, Marshall, Bond, & Huxley, 2001) en beschouwen een regulier betaalde job als een integraal deel van het herstelproces (Lehman et al., 2002; Bond, 2004).
2
Jaarverslag VDAB 2009
6
Om tegemoet te komen aan de wensen en capaciteiten van personen met psychische problemen om te werken, werden programma‟s voor arbeidsrehabilitatie opgezet. Michon en Van Weeghel (1999) omschrijven arbeidsrehabilitatie als “een op het individu gerichte methode, zoals arbeidsoriëntatie en arbeidstraining, gecombineerd met op de omgeving gerichte strategieën zoals het aanpassen van de werkomgeving en het mobiliseren van natuurlijke ondersteuning door collega‟s. Het proces van arbeidsrehabilitatie omvat voorbereiding, inpassing en begeleiding.”
In arbeidsrehabilitatie bestaat een verscheidenheid aan methodieken die grosso modo in twee categorieën kunnen verdeeld worden (tabel 1). De eerste zijn de methodieken van “train-thenplace”, de tweede omvat de aanpak van “place-then-train”.
Train-then-place methoden streven naar een meestal onbezoldigde werkvoorbereiding of vaardigheidstraining om personen zo goed mogelijk te laten wennen aan het arbeidsritme. Doordat deze methode teleurstellende resultaten bood naar het verkrijgen van reguliere tewerkstelling, ontstonden methodes die meer nadruk gingen leggen op trainingen in reële situaties (Bond, 1986; Bond, Drake, Mueser, & Becker, 1997b; Bond et al., 2001a; Bond, Drake, Mueser, & Latimer, 2001b; Bond, Drake, & Becker, 2008; Evans & Bond, 2008; McFarlane et al., 2000; Twamley, Jeste, & Lehman, 2003). Dit zijn de place-then-train methodes. Bij deze laatste methode gaat men er vanuit dat men een job moet zoeken die aansluit bij de interesses van de persoon, dat men een job het beste leert op de werkplek zelf en dat een brede en langdurige ondersteuning van de persoon en zijn werkomgeving noodzakelijk is om herval te voorkomen.
Tabel 1 "Train then place" en "Place then train"
Train then place standaardprogramma waarbij het aanbod soms weinig afgestemd wordt op de behoeften en voorkeuren van de individuele gebruikers ter voorbereiding van echt werk krijgen de gebruikers een training die meestal opgevat is als een dagprogramma gelijkend op een gewone werkdag
7
Place then train op basis van noden en wensen van gebruikers gaat het team actief op zoek naar een geschikte job snelle plaatsing in een competitieve baan zonder voorafgaande arbeidstraining
geen vergoeding voor het gepresteerde werk doorstroming naar betaald werk kan, maar is niet vanzelfsprekend
betaalde baan
geen ondersteuning van werkgevers
ondersteuning van gebruikers en werkgever op de werkvloer
1.3
snelle plaatsing
Organisatie van arbeidsrehabilitatie in Vlaanderen
Voor arbeidsrehabilitatie wordt in België, en meer specifiek in Vlaanderen, een ruim budget vrijgemaakt (Tabel 2) (De Klerck & Van Wichelen, 2008). Het belang dat Vlaanderen hecht aan terug toeleiden naar werk sluit nauw aan bij de Europese doelstelling die stelt dat tegen 2020 75% van de bevolking tussen 20-64 jaar tewerkgesteld moet zijn.
Tabel 2 Belgische actieve arbeidsmarktuitgaven in Europees perspectief (2007, Eurostat, FOD Waso)
(in %‟s)
Vlaams Gewest
Waals Gewest
Brussels Gewest
Federale overheid
België
EU-27 (2006)
Beroepsopleiding
20
24
15
0
15
41
0
0
2
1
8
Stimuli voor oprichten van onderneming
het 0 een
Tewerkstellingsstimuli
2
1
1
81
26
24
Jobrotatiearbeidsherverdeling
0
0
0
0
0
1
Arbeidsrehabilitatie
36
13
10
0
16
12
Rechtstreekse jobcreatie
42
62
74
17
43
14
De bestaande voorzieningen in Vlaanderen om personen met een arbeidshandicap te integreren op de arbeidsmarkt bestaan nog steeds vooral uit beschut werken, dagcentra en arbeidszorg (Heylen & Bollens, 2007). Beschutte werkplaatsen en dagcentra stellen het doorstromen naar het reguliere arbeidscircuit niet als prioriteit. Ook arbeidszorg wordt opgevat als een ondersteuningsvorm voor mensen voor wie betaalde arbeid geen optie is. Het biedt via onbezoldigde arbeid in een productieve en dienstverlenende werkomgeving de mogelijkheid van de latente functies van arbeid, zoals sociaal contact, te genieten. In de Vlaamse Interprofessionele Akkoorden (2008) en het Beleidsplan van Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (2010) werd recent voor zowel beschutte werkplaatsen als voor arbeidszorg een uitbreiding van de middelen voorzien. 8
De organisatie van de begeleiding van mensen met medische, mentale, psychische of psychiatrische problemen, wordt hieronder weergegeven (figuur 2). In welke mate de arbeidsrehabilitatie-voorzieningen in Vlaanderen evidence-based methodieken toepassen,
GA Ingeschreven bij VDAB
Dienst Arbeidshandicapspecialist (DAH in werkwinkel)
wordt in een volgende discussienota uitvoerig belicht.
Activeringsbegeleiding
Bijv. Tenderprojecten Bijv. dagcentra (uit gehandicaptenzorg gegroeid)
Arbeidszorg (onbetaald)
Bijv. activering in GGZ Bijv. sociale werkplaatsen (zie ook beschermd circuit) Bijv. zorgboerderijen, lokale initiatieven van OCMW/CAW Bijv. dagcentra (uit gehandicaptenzorg gegroeid)
Beschermd circuit (betaald)
GTB
100%
Normaal economisch circuit
MMPP
Bijv. GOB (gespecialiseerde begeleidings- en bemiddelingscentrum)
50%
Bijv. beschutte en sociale werkplaatsen Bijv. via bijzondere tewerkstellingsondersteunende maatregelen – BTOM, zoals bijv. Vlaamse Ondersteuningspremie (VOP) Bijv. (G)IBO (gespecialiseerde individuele beroepsopleiding in onderneming) Bijv. jobcoaching: begeleiding gedurende eerste 6md van tewerkstelling
Niet toeleidbaar Niet vast ingeschreven bij VDAB RIZIV
Invaliditeitsuitkering
Vlaams Fonds Afkortingen: GA: gespecialiseerde arbeidsonderzoeksdiensten GTB: gespecialiseerde trajectbepalings- en begeleidingsdienst
Figuur 2. Toeleidingsmodel in Vlaanderen
1.4
Belang van evidence-based werken
Evidence Based Practice, kortweg EBP, verwijst naar het toepassen van methodes die als het meest effectief bekend staan om zo de beste kwaliteit van zorg aan de patiënt of gebruiker te garanderen. EBP wordt soms eng geïnterpreteerd als het toepassen van empirische interventies zonder de waarden en keuzes van de patiënt of de expertise van de hulpverlener in rekening te brengen. Deze benadering streeft grotendeels het doel van EBP voorbij, dat net vooropgesteld werd om autonomie, zelfbeschikking en “informed consent” bij de patiënt te vrijwaren en schadeberokkening tegen te gaan (Gambrill, 2006). 9
Deze enge definitie van effectiviteit van een methode kan als een minimum voorwaarde beschouwd worden om “evidence-based” te zijn, maar moet echter aangevuld worden met inzichten uit volgende domeinen (figuur 3): voorkeuren van de gebruiker, expertise van de hulpverlener en de lokale context.
Figuur 3. Evidence-based practices
Of een methode effectief is, wordt via systematisch wetenschappelijk onderzoek vastgesteld. In experimenteel effectonderzoek wordt de interventie - de experimentele conditie vergeleken met een standaardinterventie of met een groep die geen interventie krijgt. Doordat twee verschillende behandelingen op een zelfde manier en tezelfdertijd worden bestudeerd, kan men het verschil in effect van nieuwe interventies meten. Wanneer de proefpersonen per toeval aan deze verschillende behandelingen of programma‟s worden toegewezen, noemen we dit een RCT (Randomized Controlled Trial). Deze onderzoeksmethodes gelden als de meest zuivere bewijzen van effectiviteit. Wanneer verschillende RCT‟s werden uitgevoerd, worden deze via meta-analyses vergeleken. Hierbij wordt onderzocht wat eventuele verschillen kan verklaren en wordt één samenvattende effectmaat opgesteld. Op die manier wordt het duidelijker of een interventie over het algemeen wel of niet effectief is. De Cochrane-collaboration staat bekend omwille van zijn vele en rigoureuze meta-studies. Samen met de evidentie uit wetenschappelijk onderzoek betrekt men best ook de klinische expertise van hulpverleners en de verwachtingen en voorkeuren van patiënten. Hun inbreng is noodzakelijk om na te gaan of de wetenschappelijke principes voor die persoon wenselijk en
10
realistisch zijn. Wanneer men internationale inzichten in een nieuwe omgeving wil implementeren, moet ook de specificiteit van de lokale context in rekening gebracht worden (Rycroft-Malone et al., 2004). Door het toepassen van EBP worden enkel die modellen3 en programma‟s gebruikt waarvoor voldoende evidentie bestaat en neemt de kans op het bereiken van goede resultaten toe.
2
Doel
Het Open Kennisnetwerk van de Vlaamse Dienst voor Arbeidsbemiddeling en Beroepsopleiding (VDAB) wil de integratie van personen met psychische problemen in tewerkstelling krachtiger ondersteunen. Gezien de hoge werkloosheidgraad wordt gezocht naar nieuwe effectieve methoden om deze mensen terug aan het werk te helpen.
LUCAS-KU Leuven heeft daarom de opdracht gekregen om een onderzoek uit te voeren naar evidence-based praktijken die de slaagkans op het vinden van tewerkstelling voor personen met medische, mentale, psychische of psychiatrische problematiek (MMPP) verhogen. We hanteren in het onderzoek een ruime definitie van EBP en integreren zowel wetenschappelijke kennis uit effect-onderzoek, de klinische expertise van hulpverleners als de voorkeuren van de gebruiker. Het aftoetsen aan de lokale context wordt opgenomen in overleg met de stuurgroep van het Open Kennisnetwerk.
Deze Nota bevat de resultaten uit het eerste deel in dit onderzoek, namelijk het inventariseren van methodieken die in wetenschappelijke effectiviteitstudies beschreven staan als „evidencebased‟ in het toeleiden naar regulier betaald werk.
De onderzoeksvragen in deze eerste fase zijn: -
Van welke methodieken in arbeidsrehabilitatie zijn de effecten naar reguliere tewerkstelling bewezen?
-
3
Welke psychosociale effecten bereiken deze evidence-based methodieken?
Een model verwijst naar een meer theoretische weergave van de werkelijkheid zodat men kennis en inzicht kan verkrijgen in de complexe werkelijkheid. Wanneer een theoretisch model wordt uitgewerkt en geïmplementeerd, spreken we van een programma.
11
-
3
Welke zijn de kritische ingrediënten in deze methodieken die tot deze effectiviteit bijdragen?
Methode
Een literatuurstudie naar studies gepubliceerd sinds 1980 werd uitgevoerd in verschillende databases: PubMed, Cochrane collaboration, Web of Science en Psyclit. Hierbij werden volgende trefwoorden gebruikt: (“employment” of “vocational rehabilitation” of “vocational counseling” of “psychosocial rehabilitation‟ of “Supported Employment” of “sheltered workshops”) en (“mental disorder” of “psychiatric disorder” of “psychological problems”). Enkel artikels die effecten van arbeidsrehabilitatie beschreven voor een doelgroep met psychische aandoeningen werden weerhouden.
4 4.1
Evidence-based modellen in arbeidsrehabilitatie Train-then-place modellen
Hieronder vallen verschillende modellen zoals „sheltered workplaces‟ of beschermde werkvormen, psychosociale rehabilitatie zoals
het
Clubhouse model,
„transitional
employment‟, de tender activeringszorg en arbeidszorg. Voor personen die terug willen gaan werken pleit deze benadering voor een langdurige, stapsgewijze voorbereiding voorafgaand aan het opnemen van werk. In deze voorbereidende fase worden algemene werkvaardigheden aangeleerd, poogt men bij te dragen aan persoonlijke
ontwikkeling,
wil
men
zelfwaardering verhogen
en
assertiviteit
en
stressbeheersing aanleren (Rinaldi & Perkins, 2007). De train-then-place modellen zijn ervan overtuigd dat deze training best in afgescheiden werkplaatsen plaats vindt (Lissens et al., 2000). Er wordt van uit gegaan dat de persoon in deze beschermde omgeving zo minder faalervaringen opdoet.
Deze modellen van arbeidsrehabilitatie hebben in verscheidene studies verbeteringen aangetoond in dagstructuur, aantal sociale relaties en minder opnames bij de gebruiker, en dit in vergelijking met een standaard GGZ behandeling zonder een focus op arbeid (Twamley et al., 2003). Deze positieve effecten zijn gelijkaardig aan de resultaten bij place-then-train programma‟s. Ze kunnen bijgevolg niet toegewezen worden aan de voorzichtige 12
voorbereiding en zijn eerder te wijten aan het effect van inclusieve en betaalde tewerkstelling en niet aan het programma op zich (Crowther et al., 2001). Een voordeel van beschutte werkplaatsen is dat ze vaak kostenefficiënt zijn (Cimera, 1998). Er bestaat geen duidelijke evidentie dat personen minder symptomen vertonen, meer levenskwaliteit hebben en beter sociaal functioneren als gevolg van arbeidsvoorbereidende ondersteuning (Twamley et al., 2003). In vergelijking met personen die geen specifieke behandeling kregen of opgenomen werden in het ziekenhuis leidt het volgen van een train-then-place rehabilitatieprogramma niet tot meer competitieve tewerkstelling (Crowther et al., 2001; Bond et al., 1997b; Bond et al., 1999; Bond, Drake, & Becker, 2008b; Burns & Catty, 2008; Twamley et al., 2003; Twamley et al., 2005). Dit wil zeggen dat programma‟s die zich enkel richten op het veranderen van arbeidsattitudes en -vaardigheden in in-vitro omstandigheden geen impact hebben op de tewerkstellingsgraad van cliënten op de reguliere arbeidsmarkt omdat men de oefeningen die men in de trainingen leert, niet kan oefenen in reële situaties, zoals werk (Bell, Lysaker, & Bryson, 2003).
Sommige studies wijzen zelfs op een contraproductief effect van het aanbieden van overgangsmogelijkheden (zoals o.a. beschutte werkplaats, een tijdelijke en minimaal verloonde job als stage, vrijwilligerswerk): het zou cliënten eerder wegleiden van reguliere arbeid dan er naar toe (Bond, 1992; Bond et al., 2007).
Aangezien deze benaderingen niet aan de minimum voorwaarden voldoen om als evidencebased beschouwd te worden in het toeleiden naar regulier betaald werk, worden zij in deze bespreking verder buiten beschouwing gelaten.
4.2 4.2.1
Place-then-train modellen of Supported Employment Visie
Supported Employment (SE) is het overkoepelend begrip voor diverse vormen van placethen-train programma‟s voor personen met psychiatrische problemen. De methodiek wordt gedefinieerd als: “het geheel van maatregelen die ondersteuning bieden aan zowel een werknemer met een arbeidshandicap als aan zijn werkgever, waardoor een persoon met een arbeidshandicap de 13
mogelijkheid krijgt regulier betaald werk te verwerven en te behouden”. (World Association of Supported Employment)
SE werd oorspronkelijk ontwikkeld voor personen met ontwikkelingsstoornissen en wou een meer effectief, meelevend en kosteneffectief alternatief bieden voor de talrijke arbeidsvoorbereidende beschutte werkplaatsen (Ketelaars & van Weeghel, 1994). Om dit te bereiken gaat SE er vanuit dat het beter is om mensen met een afstand tot de arbeidsmarkt op de werkplek te begeleiden in plaats van hen voorafgaande arbeidstrainingen aan te bieden. Hiermee bevestigt men tegelijkertijd dat een persoon, ondanks psychische moeilijkheden, toch een taak kan opnemen in een regulier betaalde baan. Onder Supported Employment vallen verscheidene programma‟s : -
het job-coach model dat de grondlegger was van de SE principes en het belang van de natuurlijke omgeving benadrukt;
-
het „choose-get-keep‟ model met een sterk gefaseerde aanpak;
-
het PACT-model dat eerder „outreachende‟ geestelijke gezondheidszorg aanbiedt maar voor de arbeidscomponent SE principes toepast;
-
de Menu-benadering waar men de gebruiker de keuze biedt tussen een „train-thenplace‟ of „place-then-train‟ aanpak;
-
en het Individuele Plaatsing en Steun (IPS) model dat vanuit een meta-analyse van succesfactoren van SE werd opgesteld als een bundeling van „best practices‟.
Voor al deze programma‟s geldt dat zij zich voor arbeidsrehabilitatie, ongeacht hun breder kader, baseren op dezelfde cruciale bouwstenen van Supported Employment. Deze kunnen het best als volgt samengevat worden (Ketelaars et al., 1994; Heylen et al., 2007): 1) Inclusief werk. SE gaat op zoek naar banen waar personen kunnen samenwerken met mensen zonder een handicap. 2) Geen exclusie-criteria. SE biedt zijn model aan voor iedereen die daar interesse voor heeft. Er zijn geen beperkingen naar handicap, leeftijd of stabiliteit van psychiatrische problematiek.
14
3) Empowerment. De begeleiding van cliënten gebeurt met vertrouwen in de mogelijkheden van de cliënt. Men gelooft dat mensen zelf hun keuzes kunnen maken mits ondersteuning. 4) Regulier betaalde banen. Men werkt in een regulier betaalde job. Dit impliceert een minimumloon en andere voordelen en verplichtingen. 5) Training op de werkvloer. Er vindt vooraf geen uitgebreide training plaats. 6) Ondersteuning. De persoon krijgt zo lang ondersteuning als hij dit zelf wil.
Om deze doelen te bereiken volgt de arbeidsbegeleider 5 stappen waarbij hij of zij de cliënt begeleidt en advies geeft (figuur 4) (Heylen et al., 2007).
2. 1.
3.
5.
4.
Figuur 4. Stappen binnen Supported Employment
1. Assessment van de deelnemer In de assessment-fase gaat men niet na of de persoon in aanmerking komt voor een deelname aan het programma, maar wel of een traject naar werk mogelijk is. De begeleider zal hiervoor informatie verzamelen over de voorkeur en wensen van de persoon, de motivatie en de competenties. Dergelijk assessment vindt plaats aan de hand van intake-gesprekken en vervolggesprekken met de persoon en de omgeving. Daarnaast verzamelt men informatie bij andere organisaties en tijdens observaties op de werkplek. Wanneer dit niet voldoende informatie zou bieden, kan men in sommige gevallen gestandaardiseerde testen afnemen, maar dit blijft tot een minimum beperkt.
15
Dit alles wordt samengevat in een werkplan dat voor alle partijen een overzichtelijke samenvatting vormt. Hierin wordt het volgende opgenomen (Heylen et al., 2007): welke job de cliënt wenst (taken, werkomgeving, arbeidsregime, …) competenties van de cliënt korte termijn oplossingen en lange termijnoplossingen van arbeid groeimogelijkheden en knelpunten ondersteuning of acties die de deelnemer nodig heeft instanties die betrokken moeten worden de volgorde en timing van de volgende stappen
2. Jobfinding In deze fase horen alle stappen gericht op het vinden van een job thuis. Hiervoor is het voor begeleiders essentieel dat zij een goede kennis hebben van en nauw contact onderhouden met de regionale arbeidsmarkt. Daarnaast moet een begeleider ook goed op de hoogte zijn van de wettelijke en financiële regelingen.
3. Jobplaatsing Wanneer de jobkenmerken en bedrijfscultuur aansluiten bij de wensen en competenties van de deelnemer, kan men overgaan naar de jobplaatsing. In deze fase zullen begeleider en deelnemer de sollicitatie inoefenen. Men doet dit in deze fase omdat men zo zich specifiek kan richten op een bepaald bedrijf waardoor de kansen op aanwerving vergroten
Bij aanwerving volgt een eerste rondleiding en persoonlijk contact met het bedrijf. Dit alles onder begeleiding van de jobcoach die ervoor zorgt dat de werkgever en zijn nieuwe werknemer elkaar leren kennen. Samen met de werkgever wordt gekeken naar de nood aan training en eventuele werkplekaanpassingen. Indien er een akkoord is, wordt dit meestal in een (proef)contract vastgelegd. 4. Werkplekopleiding Het specifieke aan SE is dat werknemers niet vooraf opgeleid worden om vervolgens op zoek te gaan naar een job, maar dat men eerst werk zoekt en daarna heel gericht gaat trainen. De begeleider zal hiervoor enkele dagen aanwezig zijn in het bedrijf zodat hij een werkplan kan
16
opstellen. Vervolgens zijn er verschillende mogelijkheden. Zo kan de begeleider de hele opleiding op zich nemen, kan de begeleider zich enkel richten op sociale vaardigheden en leren collega‟s taakinhoudelijke aspecten aan of helpen collega‟s op alle vlakken. Sowieso zal de begeleider zowel de deelnemer, werkgever als de collega‟s ondersteunen in dit proces zodat alle partijen geleidelijk aan meer autonomie verwerven.
5. Blijvende begeleiding Een van de kernelementen van Supported Employment is dat de werkgever, collega‟s en de deelnemer blijvend ondersteund worden. Dit is nodig vanwege het cyclische proces van vele psychische problemen, maar ook door mogelijks continue veranderingen in een arbeidsomgeving.
4.2.2
Effectiviteit en succesfactoren
Supported Employment is grondig en veelvuldig onderzocht op effectiviteit naar reguliere tewerkstelling, zowel in als buiten Europa. Vanaf de implementatie in specifieke programma‟s werden verscheidene gecontroleerde experimentele en quasi-experimentele studies uitgevoerd. Deze onderzoeken zijn ondertussen gebundeld in enkele meta-analyses die een goed beeld geven van de algemene effectiviteit van SE. Uit deze meta-analyses is het mogelijk om factoren te halen die minimaal aanwezig moeten zijn om het succes van een SEprogramma te garanderen. We bespreken achtereenvolgens de effecten naar tewerkstelling, op psychosociale uitkomsten en ten slotte de kritische succesfactoren die tot deze effecten leiden. Werkgerelateerde uitkomsten Indien de kernprincipes van SE modeltrouw geïmplementeerd worden, is dit model zeer effectief in de begeleiding van mensen met ernstige psychische problemen naar regulier betaald werk. Supported Employment leidt tot tewerkstellingspercentages tussen 50 en 70 procent (Becker et al., 2001; Bond et al., 2008; Crowther et al., 2001; Macaden et al., 2010; Twamley et al., 2005), wat twee tot driemaal zo hoog ligt als in een controlegroep die via een train-then-place aanpak werd begeleid (rond de 20%).
17
Enkele (review-) studies wijzen bovendien ook op een hoger inkomen en meer gewerkte uren in vergelijking met traditionele programma‟s (Crowther et al., 2001; Bond et al., 2001a). Psychosociale effecten Deze hogere graad van tewerkstelling in het reguliere circuit dat via SE behaald wordt, biedt ook voordelen op psychosociaal vlak. Bij personen met ernstige psychische problemen zijn diegenen met een regulier betaalde baan meer tevreden met zichzelf, hebben ze hun symptomen beter onder controle te en ervaren ze een hogere levenskwaliteit dan degenen die geen werk hebben of een beschermde vorm van arbeid verrichten (Bond et al., 2001c; Bond, 2004). Kritische succesfactoren Het selecteren van de juiste deelnemers is, in tegenstelling tot wat soms wordt aangenomen, geen criterium voor succes. Het effectonderzoek van SE is gebaseerd op arbeidsrehabilitatie bij mensen met ernstige psychische problemen (Bond et al., 2008). De meerderheid van de deelnemers in SE-programma‟s heeft een primaire psychotische stoornis (66%) en is gemiddeld 38 jaar oud (Twamley et al., 2003; Crowther, 2001). Er werden geen kandidaten geweigerd op basis van diagnose, leeftijd, attitudes of werkvaardigheden. Deze non-exclusie vormt trouwens een van de bouwstenen van Supported Employment.
Voordat men met SE goede tewerkstellingsuitkomsten kan bereiken, moet de implementatie van de verschillende componenten echter wel modelgetrouw gebeuren (Becker et al., 2001). Om dit te meten, werden verschillende getrouwheidsschalen ontwikkeld, waarvan de Supported Employment Fidelity Scale (SEFS) de meest gebruikte is (Bond et al., 1997a). Dit is een gevalideerd instrument die op een betrouwbare manier aangeeft in welke mate een bepaald programma de principes van SE in zijn werking integreert. In een volgende discussienota wordt dit instrument uitvoerig belicht (zie nota 3).
Uit onderzoek aan de hand van de SEFS bleek dat hoe meer principes van SE werden toegepast, hoe effectiever de tewerkstellingsuitkomsten van het programma waren (Becker et al., 2001; Becker et al., 2006). Een zodanige aanpassing van SE aan de lokale context die ertoe zou leiden dat de principes niet meer modelgetrouw zijn, wordt in die zin afgeraden (Becker et al., 2006). Twee specifieke principes zijn absoluut noodzakelijk voor goede tewerkstellingsuitkomsten, namelijk „arbeidsbegeleiders moeten zich enkel bezig houden met
18
werkgerelateerde acties‟ en „arbeidsbegeleiders moeten zich zoveel mogelijk in de samenleving begeven‟ (Becker et al., 2001).
Naast modelgetrouwheid blijken drie andere factoren een onderscheid te maken tussen effectieve en minder effectieve SE-programma‟s (Gowdy, Carlson, & Rapp, 2003). Ten eerste moet een cliënt in het begin snel en voldoende uitleg krijgen over het programma. De begeleiders moeten de cliënt zelf aanspreken over werk en niet passief afwachten tot de cliënt die vraag stelt. Begeleiders moeten ook voldoende oog hebben voor de financiële gevolgen van het programma en het vinden van werk (Evans & Bond, 2008).
Een tweede belangrijke factor voor succes houdt alle stappen in die genomen moeten worden voor het verkrijgen van een job zoals een snelle zoektocht naar nieuw werk en beperkte voorbereidende training (Bond, 1986; McFarlane et al., 2000). Ook een snelle assessment met focus op wensen en doelen, duidelijke communicatie tussen alle betrokken actoren, het aanraden van openheid bij de werkgever, aandacht voor werkplekaanpassingen en veel contact met werkgevers (Evans et al., 2008) zijn belangrijke factoren die het succes beïnvloeden.
De derde factor die een invloed heeft op goede resultaten, overkoepelt alle stappen nodig voor het behouden van een job. De begeleider moet hiertoe contacten onderhouden met werkgevers en deze laatste moet een steunende en flexibele werkomgeving creëren. Daarnaast moet er vertrouwen zijn tussen cliënt en begeleider en moet de cliënt tevreden zijn met het type arbeid dat hij uitvoert.
Volgens experten kunnen goede tewerkstellingspercentages en psychosociale effecten enkel tot stand komen indien een begeleider positieve waarden koestert. Dit betekent dat hij of zij moet geloven in de haalbaarheid van een regulier betaalde baan (Gowdy, Carlson, & Rapp, 2004). Andere aspecten die de begeleider ondersteunen in het behalen van goede resultaten is het slechts in beperkte mate vervullen van administratieve taken, betrokkenheid met andere diensten, bijv. door een integratie met de geestelijke gezondheidszorg, (Bond et al., 1997b) en het samenwerken met collega‟s als één team en met één herstelvisie (Evans et al., 2008). Begeleiders geven zelf aan dat het belangrijk is dat er genoeg financiële middelen bestaan voor het programma, dat men goed opgeleid wordt, dat men ook Supported Education kan aanbieden en dat de uitkomsten van het programma, zowel naar arbeid als naar tevredenheid, 19
worden geregistreerd (Evans et al., 2008). Daarnaast moeten er voldoende mogelijkheden bestaan om op het werk natuurlijke ondersteuning op te bouwen (Evans et al., 2008; Waghorn & Lloyd, 2005). Ook de gebruikers van arbeidsrehabilitatieprogramma‟s gaven in onderzoek hun visie over wat hen het meest heeft geholpen, wat onder drie essentiële domeinen kan samengevat worden (Johnson et al., 2009).
Het eerste essentiële domein is de emotionele steun die men van begeleiders gekregen heeft. Cliënten vonden dat dit ervoor zorgde dat ze zich beter konden concentreren, meer motivatie en zelfvertrouwen kregen en aangemoedigd werden om nieuwe stappen te zetten. De goede band met de begeleider kwam volgens 30% van de cliënten tot stand door de moeite die de begeleider deed om de problemen te begrijpen en de beschikbaarheid wanneer de cliënt het nodig had.
Daarnaast vond maar liefst 38% van de cliënten de praktische ondersteuning essentieel om aan werk te geraken. Deze praktische ondersteuning omvat onder andere het helpen bij het vervoer naar sollicitaties, het aanreiken van nuttige websites en het opsturen van vacatures. Vooral de ondersteuning bij het opstellen en bijstellen van een CV bleek zeer nuttig (19%).
Een laatst domein waar cliënten zich mee geholpen voelen is de manier waarop ze benaderd worden (11%). Een goede cliëntgerichte benadering houdt in dat men het tempo van de cliënt volgt (niet opdringerig), realistische doelen stelt die rekening houden met de interesses en competenties en dat cliënten mee beslissen bij overleg,
4.3 4.3.1
Individual Placement and Support (IPS) Visie
Individual Placement and Support, in het Nederlands als Individuele Plaatsing en Steun (IPS) vertaald, is de resultante van alle wetenschappelijk bewezen en door de praktijk ondersteunde principes van bestaande SE modellen (Bond, 1998). Het model gaat uit van de voorkeur van de gebruiker, van begeleiding op de werkvloer voor zowel cliënt, collega als werkgever en focust op regulier, betaald werk. Van het jobcoach model (Wehman, 1986) ontleent IPS het inclusief werk en het verstrekken van in tijd onbeperkte ondersteuning. Van het Program 20
Assertive Community Treatment (PACT) model (Russert & Frey, 1991) neemt IPS de integratie van geestelijke gezondheidszorg (GGZ) met arbeidsrehabilitatie over zodat voldoende steun bestaat voor de psychische of psychiatrische problemen.
IPS is daarmee het meest onderzochte en gestandaardiseerde model binnen SE (Bond et al., 1997b) en ontstond net als andere SE modellen als kritiek op de langdurige voorbereidende trainingen die binnen de traditionele rehabilitatie aan mensen aangeboden werden. Een belangrijk kernprincipe van IPS is daarom de zeer snelle start van het zoeken van werk en jobplaatsing.
IPS is één van de weinige modellen voor welke een implementatie-handleiding bestaat (Bond, Becker, Drake, & Vogler, 1997a; Bond, 2002). Het doel van IPS bereikt men door op 7 principes te steunen (Becker & Drake, 1993; van Erp & Michon, 2009): Tabel 3 Principes van IPS
Regulier betaald werk is het centrale doel. Snel en gericht naar een baan zoeken. De voorkeuren van de cliënt staan centraal. De trajectbegeleider maakt deel uit van het ggz-team. Langdurige ondersteuning zowel aan de cliënt als aan de werkgever. Doorlopende, systematische inschatting van arbeidsmogelijkheden. Advies en ondersteuning bij uitkeringskwesties.
Aangezien bepaalde persoonskenmerken zoals diagnose, leeftijd en eerdere opnames geen voorspellende waarde bleken te hebben naar tewerkstellingspercentages (Bond et al., 2001a; Bond, 2004), is het volgens IPS onnodig om mensen uit te sluiten op basis van deze factoren. IPS pleit wel voor een aangepaste en zorgvuldige jobmatch, zeker voor die personen bij wie de psychiatrische problematiek nog niet gestabiliseerd is. Omdat mensen vaak verschillende banen moeten uitproberen vooraleer ze een geschikte vinden, begeleidt IPS ook mensen bij het beëindigen van hun job.
Omdat het vinden van regulier en betaald werk sterk afhangt van de houding van de potentiële werkgever worden de banden met de arbeidswereld benadrukt. Sollicitanten die hun
21
(geschiedenis van) gezondheidsproblemen openlijk bespreken worden immers vaak uitgesloten door werkgevers, ook al beschikken ze over gelijkaardige vaardigheden en ervaringen als andere kandidaten. Omdat werkgevers die ondersteund worden in het tewerkstellen van deze doelgroep vaker bereid zijn om personen met psychische problemen in dienst te nemen (van Erp & Michon, 2008), wil IPS de werkgever krachtig ondersteunen. Deze intensieve ondersteuning van de werkgever en collega‟s, samen met de opleiding op de werkvloer, heeft implicaties op het aantal cliënten dat op die manier kan begeleid wordt. IPS beveelt daarom een caseload van 16 à 25 cliënten per begeleider aan.
4.3.2
Effectiviteit en succesfactoren
Werkgerelateerde uitkomsten Uit een meta-analyse van studies blijkt dat de gemiddelde tewerkstellingsgraad na het volgen van een IPS-programma 61% bedraagt in vergelijking met 23% bij controlegroepen (figuur 5) (Bond et al., 2008).
Bij het effect-onderzoek naar IPS werden net zoals bij SE geen kandidaten geweigerd op basis van diagnose, leeftijd, attitudes of werkvaardigheden. De enige vereiste bij IPS is dat iemand wenst te werken in een regulier betaalde baan (Bond, 2004), en veronderstelt enige mate van motivatie.
90 80 70 60 50 40 30 20
IPS Control Control 2
10 0
Figuur 5. Competitieve tewerkstellingspercentages van personen bij IPS (11 RCT's, 2008)
22
IPS toont naast het vinden van werk ook effecten aan op duurtijd van werk, loon en werkpercentage: meer cliënten zijn aan het werk na 18 maanden (34% ten opzichte van 12%), men verdient meer en meer cliënten werken minstens 20u per week (Marshall et al., 2001; Bond et al., 2008).
Sinds het ontstaan van IPS worden de resultaten ook steeds sterker dankzij de modelgetrouwe toepassing van de IPS basisprincipes en voortdurende verfijningen aan opzet en uitvoering. Effecten uit Europese IPS- studies In Europa heeft men de effectiviteit van SE en IPS uit de Verenigde Staten opgepikt. De mate waarin de principes van IPS ook in Europa toepasbaar zijn, werd onderzocht in het internationaal uitwisselingsproject EQOLISE. In zes Europese landen (Engeland, Duitsland, Nederland, Italië, Zwitserland en Bulgarije) werd een RCT uitgevoerd (Burns & Catty, 2008; Burns, 2009; Catty et al., 2008). De studie includeerde personen met een psychotische stoornis met ernstige functionele beperkingen die al minstens twee jaar aanwezig zijn. Van de deelnemers lijdt 80% aan een schizofrene stoornis, 16,5% aan een bipolaire stoornis en 3,5% werd gediagnosticeerd als “andere” psychotische stoornis zoals een paranoïde waanstoornis. Daarenboven zijn de cliënten één jaar werkloos en hebben ze minstens zes maanden een vorm van ggz ondersteuning gekregen (Burns et al., 2008; Burns et al., 2007). Uit de resultaten blijkt IPS effectiever dan andere vormen van arbeidsrehabilitatie. Cliënten vonden meer dan twee keer zo vaak een regulier betaalde baan (54,5% versus 27,6%), behielden hun baan langer en werkten bijna vier keer zoveel uren tijdens de volgende 18 maanden dan cliënten uit de controlegroep.
IPS Figuur 6. EQOLISE -studie
23
Vocational Service (standaardmodel)
Nederland heeft sinds deze studie ook meer en meer ervaring in het toepassen van IPS. Zo is IPS in de periode 2003-2005 in vier regio‟s geïmplementeerd en geëvalueerd, nl. in Eindhoven, Groningen, Den Haag en Utrecht (Giesen, van Erp, van Weeghel, Michon, & Kroon, 2007). Deze pioniers gingen de tewerkstellingsresultaten, de modelgetrouwheid en de belemmerende en bevorderende factoren bij implementatie na (Bond et al., 1997a). Voor de modelgetrouwheidsmeting werd de “IPS Fidelity Scale”4 ook naar het Nederlands vertaald. Uit de resultaten van de getrouwheidsmeting blijkt dat geen enkele locatie erin slaagde om IPS volledig modelgetrouw te implementeren. Indien de implementatie wel modeltrouw gebeurde, waren de resultaten positief waardoor IPS in Nederland in meer regio‟s wordt ingevoerd en erkend wordt door re-integratiediensten, onderwijsinstellingen en gemeenten (Ketelaars et al., 1994).
Psychosociale effecten IPS en standaard arbeidsrehabilitatie-programma‟s leveren dezelfde effecten op naar zelfwaardering en levenskwaliteit, maar longitudinale onderzoeken ontbreken hier vooralsnog. Er zijn geen negatieve klinische gevolgen (zelfdodingspogingen, opleving symptomen…) van de participatie in IPS (Drake, Becker, Clark, & Mueser, 1999a). Sommige positieve resultaten op psychosociaal vlak zijn moeilijk toe te wijzen aan de IPS methode: tevredenheid met de eigen financiële situatie en het vinden van een doel in het leven zijn eigenlijk indirecte gevolgen van IPS en vloeien voort uit het tewerkgesteld te zijn in een regulier betaalde baan (Burns, 2009; Bond et al., 2001a; Mueser et al., 1997).
Succesfactoren De succesfactoren van de IPS aanpak werden per principe bestudeerd. We belichten eerst kort elk principe nog even, gevolgd door de evidentie hiervoor.
1) IPS stelt als doel om mensen naar regulier, betaalde arbeid te begeleiden. Dit betekent een job waar iedereen in de samenleving in principe op kan solliciteren, waarmee een normaal
4
De IPS Fidelity Scale werd later hernoemd naar de Supported Employment Fidelity Scale.
24
salaris wordt verdiend en waar men samen met collega‟s zonder psychische beperkingen werkt. -
Er bestaat veel evidentie dat deze focus op regulier betaalde banen bijdraagt tot het succes van IPS (Bond, 2004). Het is vooral het reguliere karakter dat belangrijk is en minder het feit dat men betaald wordt (Bond, 2004). Er bestaan namelijk verschillende betaalde vormen van beschut werken, maar deze leiden niet tot inclusie op de gewone werkvloer. En het is juist dit laatste aspect dat leidt tot meer levenskwaliteit, empowerment en zelfwaardering (Bond, 2004).
2) Wanneer men zicht heeft verkregen op de doelen van de persoon, wordt meteen naar werk gezocht, idealiter binnen de maand. Een trajectbegeleider van IPS helpt cliënten zo snel mogelijk aan werk. -
De snelle zoektocht en plaatsing in een baan hebben positieve effecten op de tewerkstellingskansen van een persoon in tegenstelling tot voorbereidende training (Bond, 1986; McFarlane et al., 2000; Bond, Dietzen, McGrew, & Miller, 1995; Bond et al., 2001a). Dit basisprincipe van IPS heeft ongetwijfeld het meeste stof doen opwaaien, maar is ondertussen empirisch aangetoond en wordt steeds meer aanvaard (Bond, 1998; Bond et al., 2001a).
-
Omdat stapsgewijze benaderingen weinige effecten kunnen voorleggen in het vinden van een baan (Bond, 1998) wil IPS de cliënt zo snel mogelijk integreren door opleiding op de werkplek. Hierdoor kan men lange voorbereidingstrajecten met uitgebreide trainingen en stages of vrijwilligerswerk vermijden. Het is trouwens niet zozeer de voorbereidende training die geen effect heeft, maar eerder het gebrek aan toegepaste training. Recent onderzoek toont namelijk positieve effecten van het gelijktijdig aanbieden van een training met het snel plaatsen op de werkplek zodat de training aangepast kan worden aan deze job (Bell, Lysaker, & Bryson, 2003).
3) Omdat de levensgeschiedenis van personen met psychische problemen zeer divers is, vertrekt men bij het zoeken van een baan van de voorkeuren van de cliënt. -
Zowel de sterktes, interesses als de werkervaring van de cliënt worden betrokken, waardoor een cliënt een job vindt die zijn voorkeur wegdraagt en hij meer gemotiveerd is. Deze motivatie leidt tot meer job-behoud op lange termijn (Mueser, Becker, & Wolfe, 2001; Becker, Bebout, & Drake, 1998; Becker, Drake, Farabaugh, & Bond, 1996; Bond et al., 2001a; Bond, 2004)
25
4) Het traject naar werk moet nauw worden afgestemd met de ggz-begeleiding en de trajectbegeleider moet daarvoor deel uitmaken van het ggz-team. -
Het effect van de integratie tussen geestelijke gezondheidszorg en arbeidsrehabilitatie, één van de speerpunten van IPS, is nog onvoldoende onderzocht in experimenteel onderzoek. Studies met een goede integratie en overleg tussen arbeid en ggz wijzen echter op de positieve effecten hiervan (Chandler, Meisel, Hu, McGowen, & Madison, 1997; McFarlane et al., 2000; Test, Allness, & Knoedler, 1995; Bond et al., 2001a).
5) IPS werd ontwikkeld om aan te sluiten bij de situatie van personen met psychische problemen. Deze problemen zijn vaak zeer ernstig en fluctueren over de tijd. Fluctuaties mogen een persoon echter niet belemmeren om zijn werk uit te oefenen. Zowel de cliënt als zijn omgeving (collega‟s, werkgevers…) worden daarom begeleid zolang ze er nood aan hebben. -
Hoewel slechts één correlationele studie aantoont dat een continue opvolging tot meer jobbehoud leidt (McHugo, Drake, & Becker, 1998), is het wel bewezen dat werkplekaanpassingen voor personen die het tijdelijk moeilijk hebben, een meerwaarde bieden (Murphy, Mullena, & Spagnolo, 2005; Nisbeth & Hagner, 1988; Unger, Parent, Gibson, Kane-Johnston, & Kregel, 1998). Deze aanpassingen kunnen door de IPSbegeleiders gestimuleerd worden (Lucca, 2004). Bovendien vinden cliënten die al 10 jaar begeleid worden door SE-begeleiders de continue ondersteuning een cruciale factor voor hun mate van tewerkstelling (Salyers, Becker, Drake, Torrey, & Wyzik, 2004).
6) Continu en systematisch assessment van arbeidsmogelijkheden op basis van echte werkervaringen maakt het mogelijk om na te gaan welke functies en werkzaamheden voor de cliënt het meest geschikt zijn.
7) Voor veel mensen is de angst de uitkering te verliezen een belemmerende factor. Zowel experten als cliënten vinden het daarom belangrijk dat, zoals binnen IPS, de arbeidsbegeleider hier aandacht aan besteedt (Evans, 2002; Lucca, Henry, Banks, Simon, & Page, 2004). De cliënt en de werkgever krijgen hulp en advies bij het regelen van
26
administratieve zaken zoals het regelen van een uitkering, het inzetten van re-integratieinstrumenten en het regelen van het arbeidscontract. -
Het effect is dat aandacht voor financiële veranderingen op termijn tot een hoger inkomen leidt in vergelijking met de controlestudies (Tremblay, Smith, Xie, & Drake, 2004).
Zoals eerder vermeld zijn het niet enkel de principes afzonderlijk die tot goede effecten leiden, maar vooral ook de mate waarin alle bovengenoemde principes trouw toegepast worden (Drake, Bond, & Rapp, 2006). In Nota 3 komen de modelgetrouwheidsschalen verder aan bod.
27
5
Samenvatting
Alle modellen binnen arbeidsrehabilitatie erkennen in zekere zin het belang van werk voor het psychische herstel hoewel de invulling van arbeid per model verschilt. De train-then-place benadering ziet betaald of inclusief werk als een mogelijke uitkomst, maar niet als prioriteit. Omdat men ervan uit gaat dat een regulier betaalde baan belastend is, wil men de personen zoveel mogelijk op voorhand trainen. Veel trainingen leiden als alleenstaand feit echter niet tot de nodige verbeteringen, omdat men de oefeningen die men in de trainingen leert, niet kan oefenen in reële situaties, zoals werk. De effecten naar reguliere tewerkstellingen zijn mager en deze aanpak wordt daarom niet als evidence-based beschouwd in het toeleiden naar regulier betaald werk.
De methoden van Supported Employment (SE), gaan uit van een place-then-train principe en proberen zoveel leerervaringen in een werkelijke werksituatie te laten plaatsvinden. Door continue begeleiding en ondersteuning op de werkvloer kan men snel een baan zoeken. De beste jobinvulling is hierbij afhankelijk van de noden en competenties van de persoon. Supported Employment is een koepel van verschillende modellen waarvan dat van Individual Placement and Support (IPS) de standaard is die alle evidentie samenbrengt. De sterke bewijzen van effecten op tewerkstelling voor personen met ernstige psychische aandoeningen zorgen ervoor dat IPS als de evidence-based methode in het toeleiden naar reguliere tewerkstelling wordt beschouwd. Kritische succesfactoren zijn die elementen die minimaal aanwezig moeten zijn zodat een arbeidsrehabilitatieprogramma tot goede resultaten kan leiden. Door de uitkomsten van experimenteel onderzoek te vergelijken, kan nagegaan worden welke elementen ervoor zorgen dat een bepaalde methodiek meer succes heeft dan een ander. Uit deze vergelijking blijkt dat de volgende kritische succesfactoren de meeste kans bieden op goede tewerkstellingspercentages en positieve psychosociale effecten:
1) Het model legt geen exclusiecriteria op, iedereen die wil werken, kan deelnemen aan het programma. 2) Het model stelt de inschakeling in een regulier betaalde baan als doel. 3) Een snelle zoektocht naar werk en een beperkte voorbereidende training hebben het beste effect. 28
4) Men vertrekt van de wensen en doelen van de cliënt. 5) Via een continue en functioneel assessment gaat men de competenties na. 6) Men heeft aandacht voor uitkeringsproblemen zoals inactiviteitsvallen. 7) Men gebruikt natuurlijke ondersteuning op de werkvloer. 8) Er is een transdisciplinaire samenwerking met de ggz. 9) De cliënt en zijn omgeving worden continu begeleid na het verwerven van de job.
Om dit te bereiken, is het belangrijk dat ook de organisatie van het programma aan enkele voorwaarden voldoet. Een beperking in administratieve taken, genoeg stabiele financiële middelen en voldoende opleiding van de begeleider zijn daarbij aandachtspunten. Ook de samenwerking in één team en met één herstelvisie en het meten van programma-uitkomsten, zowel naar arbeid als naar tevredenheid zijn belangrijk.
Wanneer al deze principes trouw geïmplementeerd worden, leiden ze tot hoge tewerkstellingspercentages en positieve effecten op de levenskwaliteit en zelfwaardering.
Uiteindelijk wordt de kwaliteit van een model bepaald door de aanwezigheid van algemene, wetenschappelijk gefundeerde basisprincipes. Kritische succesfactoren vormen belangrijke richtlijnen voor beleidsmensen en mensen in de praktijk bij de keuze voor een model. IPS biedt een meerwaarde doordat het een samenvatting vormt van alle wetenschappelijke principes die hun effectiviteit bewezen hebben.
Het toepassen van IPS principes kunnen als een minimum voorwaarde beschouwd worden in het vaststellen van een evidence-based practice voor toeleiding naar reguliere tewerkstelling voor de MMPP doelgroep in Vlaanderen. Deze dient idealiter ook vervolledigd te worden met de expertise van de hulpverleners en de wensen van gebruikers in de lokale context.
Het onderzoek naar de expertise en visie van de hulpverleners in arbeidsrehabilitatie in Vlaanderen wordt besproken in Nota 2 en Nota 3. De wensen van gebruikers en het in rekening brengen van de lokale context komen ook in volgende onderzoeksfasen aan bod.
29
Referentielijst Auerbach, E. S. (2002). The Individual Placement and Support Model vs. the Menu Approach to Supported Employment. Occupational Therapy in Mental Health, 17, 1-19. Baron, R. C. & Salzer, M. S. (2002). Accounting for unemployment among people with mental illness. Behavioral sciences & the law, 20, 585-599. Becker, D. R., Bebout, R. R., & Drake, R. E. (1998). Job preferences of people with severe mental illness: A replication. Psychiatric Rehabilitation Journal, 22, 46-50. Becker, D. R. & Drake, R. E. (1993). A working life: The individual placement and support (IPS) program. New Hampshire-Dartmouth: Psychiatric Research Center. Becker, D. R., Drake, R. E., Farabaugh, A., & Bond, G. R. (1996). Job preferences of clients with severe psychiatric disorders participating in supported employment programs. Psychiatric Services, 47, 1223. Becker, R. E., Meisler, N., Stormer, G., & Brondino, M. J. (1999). Employment outcomes for clients with severe mental illness in a PACT model replication. Psychiatric Services, 50, 104. Bell, M., Lysaker, P., & Bryson, G. (2003). A behavioral intervention to improve work performance in schizophrenia: Work Behavior Inventory feedback. Journal of Vocational Rehabilitation, 18, 43-50. Bond, G. R. (1998). Principles of the Individual Placement and Support model: Empirical support. Psychiatric Rehabilitation Journal. Bond, G. R. (2004). Supported employment: evidence for an evidence-based practice. Psychiatric Rehabilitation Journal, 27, 345. Bond, G. R. (2002). A scale to measure quality of supported employment for persons with severe mental illness. Journal of Vocational Rehabilitation, 17, 239. Bond, G. R. (1986). Accelerating entry into transitional employment in a psychosocial rehabilitation agency. Rehabilitation Psychology, 31, 143. Bond, G. R., Becker, D. R., Drake, R. E., Rapp, C. A., Meisler, N., Lehman, A. F. et al. (2001a). Implementing Supported Employment as an Evidence-Based Practice. Psychiatric Services, 52, 313. Bond, G. R., Becker, D. R., Drake, R. E., & Vogler, K. M. (1997a). A fidelity scale for the individual placement and support model of supported employment. Rehabilitation Counseling Bulletin, 40, 265.
30
Bond, G. R., Dietzen, L. L., McGrew, J. H., & Miller, L. D. (1995). Accelerating entry into supported employment for persons with severe psychiatric disabilities. Rehabilitation Psychology, 40, 75-94. Bond, G. R., Drake, R. E., & Becker, D. R. (2008). An update on randomized controlled trials of evidence-based supported employment. Psychiatric Rehabilitation Journal, 31, 280. Bond, G. R., Drake, R. E., Becker, D. R., & Mueser, K. T. (1999). Effectiveness of psychiatric rehabilitation approaches for employment of people with severe mental illness. Journal of Disability Policy Studies, 10, 18. Bond, G. R., Drake, R. E., Mueser, K. T., & Becker, D. R. (1997b). An update on supported employment for people with severe mental illness. Psychiatric Services, 48, 335-346. Bond, G. R., Drake, R. E., Mueser, K. T., & Latimer, E. (2001b). Assertive community treatment for people with severe mental illness: Critical ingredients and impact on patients. Disease Management & Health Outcomes, 9, 141-159. Burns, T. (2009). The impact of supported employment and working on clinical and social functioning: Results of an international study of individual placement and support. Schizophrenia Bulletin, 35, 949. Burns, T. & Catty, J. (2008). IPS in Europe: the EQOLISE trial. Psychiatric Rehabilitation Journal, 31, 313-317. Burns, T., Catty, J., Becker, T., Drake, R. E., Fioritti, A., Knapp, M. et al. (2007). The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomised controlled trial. The Lancet, 370, 1146-1152. Catty, J., Becker, T., Drake, R., Fioritti, A., Knapp, M., Lauber, C. et al. (2008). Predictors of employment for people with severe mental illness: results of an international six-centre randomised controlled trial. British journal of psychiatry, 192, 224. Chandler, D., Meisel, J., Hu, T., McGowen, M., & Madison, K. (1997). A capitated model for a cross-section of severely mentally ill clients: employment outcomes. Community Mental Health Journal, 33, 501-516. Chandler, D. W., Levin, S. J., & Barry, P. (1999). The Menu Approach to Employment. Psychiatric Rehabilitation Journal, 23, 24-33. Cockburn, L. & Kirsh, B. (2003). Does the model matter? A review of literature on vocational outcomes for consumers of mental health services. A project Summary. Cook, J. A., Leff, H. S., Blyler, C. R., Gold, P. B., Goldberg, R. W., Mueser, K. T. et al. (2005). Results of a multisite randomized trial of supported employment interventions for individuals with severe mental illness. Archives of General Psychiatry, 62, 505. 31
Crowther, R., Marshall, M., Bond, G. R., & Huxley, P. (2001). Vocational rehabilitation for people with severe mental illness. In Systematic reviews of the effectiveness of day care for people with severe mental disorders:(1) acute day hospital versus admission;(2) vocational rehabilitation;(3) day hospital versus outpatient care. Crowther, R. E. (2001). Helping people with severe mental illness to obtain work: systematic review. BMJ.British medical journal, 322, 204. D'Agostino, M. E. & Cascella, P. W. (2008). Communication supports by job coaches of people with developmental disabilities. Journal of developmental and physical disabilities, 20, 551-560. Danley, K. & Anthony, W. A. (1987). The Choose-get-keep Model: serving severely disabled psychiatrically disabled people. American Rehabilitation, 13. Danley, K. S., Rogers, E. S., Donald-Wilson, K., & Anthony, W. (1994). Supported employment for adults with psychiatric disability: Results of an innovative demonstration project. Rehabilitation Psychology, 39, 269. De Klerck, W. & Van Wichelen, L. (2008). Hoe actief is het arbeidsmarktbeleid in Vlaanderen, België en Europa? In Over Werk. Tijdschrift van het Steunpunt WSE (pp. 1021). Leuven: Acco. Drake, R. E., Becker, D. R., Clark, R. E., & Mueser, K. T. (1999a). Research on the individual placement and support model of supported employment. Psychiatric Quarterly, 70, 289-301. Drake, R. E., McHugo, G. J., Bebout, R. R., Becker, D., Harris, M., Bond, G. R. et al. (1999b). A randomized clinical trial of supported employment for inner-city patients with severe mental disorders. Archives of General Psychiatry, 56, 627. Elliott, T. R. & Leung, P. (2009). History of psychiatric rehabilitation in the United States. In W.B.Walsh & M. L. Savickas (Eds.), Vocational Rehabilitation: History and Practice (pp. 319-343). New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates. Evans, L. J. (2002). Obtaining expert consensus on the critical ingredients of supported employment programs for people with severe mental illness. ETD Collection for Purdue University. Evans, L. J. & Bond, G. R. (2008). Expert ratings on the critical ingredients of supported employment for people with severe mental illness. Psychiatric Rehabilitation Journal, 31, 318-331. Giesen, F., van Erp, N., van Weeghel, J., Michon, H., & Kroon, H. (2007). De implementatie van Individual Placement and Support in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 611. 32
Heylen, V. & Bollens, J. (2007). Supported Employment: wenselijkheid, haalbaarheid en vormgeving van een nieuw instrument ten behoeve van het Vlaamse arbeidsmarktbeleid. In Over Werk Tijdschrift van het Steunpunt WSE Leuven: Acco. Howard, L. M., Heslin, M., Leese, M., McCrone, P., Rice, C., Jarrett, M. et al. (2010). Supported employment: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 196, 404. Jackson, R. (1992). How work works. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16, 63. Jenaroa, C., Mankb, D., Bottomleyc, J., Doosed, S., & Tuckermane, P. (2002). Supported employment in the international context: an analysis of processes and outcomes. Journal of Vocational Rehabilitation, 17, 5-21. Johnson, R. L., Floyd, M., Pilling, D., Boyce, M. J., Grove, B., Secker, J. et al. (2009). Service users' perceptions of the effective ingredients in supported employment. Journal of Mental Health, 18, 121-128. Ketelaars, D. & van Weeghel, J. (1994). Supported Employment: Een nieuwe methode voor arbeidsrehabilitatie in Nederland. Utrecht: Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid. Lehman, A. F., Goldberg, R., Dixon, L. B., McNary, S., Postrado, L., Hackman, A. et al. (2002). Improving employment outcomes for persons with severe mental illnesses. Archives of General Psychiatry, 59, 165. Lissens, G. & Van Audenhove, Ch. (2000). Supported Employment for people with mental health problems: the practices in four European organisations. Helsinki: Gummerus Printing. Lucca, A. M. (2004). Evaluation of an Individual Placement and Support model (IPS) program. Psychiatric Rehabilitation Journal, 27, 251. Lucca, A. M., Henry, A. D., Banks, S., Simon, L., & Page, S. (2004). Evaluation of an Individual Placement and Support model (IPS) program. Psychiatric Rehabilitation Journal, 27, 251-257. Macias, C., DeCarlo, L. T., Wang, Q., Frey, J., & Barreira, P. (2001). Work interest as a predictor of competitive employment: policy implications for psychiatric rehabilitation. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 28, 279297. Macias, C., Rodican, C. F., Hargreaves, W. A., Jones, D. R., Barreira, P. J., & Wang, Q. (2006). Supported employment outcomes of a randomized controlled trial of ACT and clubhouse models. Psychiatric Services, 57, 1406. 33
Marshall, M., Crowther, R., Almaraz-Serrano, A., Creed, F., Sledge, W., Kluiter, H. et al. (2001). Systematic reviews of the effectiveness of day care for people with severe mental disorders:(1) acute day hospital versus admission;(2) vocational rehabilitation;(3) day hospital versus outpatient care. Health technology assessment, 5. Marshall, M. & Lockwood, A. (1998). Assertive community treatment for people with severe mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews. Maynard, S. (2006). Personal and Professional Coaching: A Literature Review. McFarlane, W. R., Dushay, R. A., Deakins, S. M., Stastny, P., Lukens, E. P., Toran, J. et al. (2000). Employment Outcomes in Family Aided Assertive Community Treatment. American Journal of Orthopsychiatry, 70, 203-214. McHugo, G. J., Drake, R. E., & Becker, D. R. (1998). The durability of supported employment effects. Psychiatric Rehabilitation Journal, 22, 55-61. McHugo, G. J., Drake, R. E., Whitley, R., Bond, G. R., Campbell, K., Rapp, C. A. et al. (2007). Fidelity outcomes in the national implementing evidence-based practices project. Psychiatric Services, 58, 1279. Michon, H., Ketelaars, D., van Weeghel, J., & Smit, F. (1998). Accessibility of governmentrun sheltered workshops to people with psychiatric histories. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 33, 252-257. Michon, H. & van Weeghel, J. (2003). Effectieve arbeidsrehabilitatie. In A.H.Schene, F. Boer, H. W. J. Heeren, B. Henselmans, B. Sabbe, & J. van Weeghel (Eds.), Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie (pp. 365-379). Houten/Mechelen: Bohn Stafleu Van Loghum. Mueser, K. T., Becker, D. R., Torrey, W. C., Xie, H., Bond, G. R., Drake, R. E. et al. (1997). Work and nonvocational domains of functioning in persons with severe mental illness: a longitudinal analysis. The journal of nervous and mental disease, 185, 419. Mueser, K. T., Clark, R. E., Haines, M., Drake, R. E., McHugo, G. J., & Bond, G. R. (2004). The Hartford Study of Supported Employment for Persons With Severe Mental Illness. Journal of consulting and clinical psychology, 72, 479-490. Mueser, T., Becker, D., & Wolfe, R. S. (2001). Supported employment, job preferences, job tenure and satisfaction. Journal of Mental Health, 10, 411-417. Murphy, A. A., Mullena, M. G., & Spagnolo, A. B. (2005). Enhancing individual placement and support: Promoting job tenure by integrating natural supports and supported education. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 8, 37.
34
Nisbeth, J. & Hagner, D. (1988). Natural Supports in the Workplace: A Reexamination of Supported Employment. Journal of the Association of Persons with Severe Handicaps, 13, 260-267. Nuechterlein, K. H., Subotnik, K. L., Turner, L. R., Ventura, J., Becker, D. R., & Drake, R. E. (2008). Individual Placement and Support for Individuals with Recent-Onset Schizophrenia: Integrating Supported Education and Supported Employment. Psychiatric Rehabilitation Journal, 31, 340-349. Parsons, M. B., Reid, D. H., Green, C. W., & Browning, L. B. (1999). Reducing individualized job coach assistance provided to persons with multiple severe disabilities in supported work. The Journal of The Association for Persons with Severe Handicaps, 24, 292-297. Parsons, M. B., Reid, D. H., Green, C. W., & Browning, L. B. (2001). Reducing job coach assistance for supported workers with severe multiple disabilities: an alternative off-site/onsite model. Research in developmental disabilities, 22, 151-164. Phillips, S. D., Burns, B. J., Edgar, E. R., Mueser, K. T., Linkins, K. W., Rosenheck, R. A. et al. (2001). Moving assertive community treatment into standard practice. Psychiatric Services, 52, 771. Propst, R. N. (1992). Standards for clubhouse programs: Why and how they were developed. Psychosocial Rehabilitation Journal. Rapp, C. A. & Gosha, R. J. (2004). The principles of effective case management of mental health services. Psychiatric Rehabilitation Journal, 27, 319-333. Rogers, E. S., Anthony, W. A., & Farkas, M. (2006). The Choose-Get-Keep model of psychiatric rehabilitation: a synopsis of recent studies. Rehabilitation Psychology, 51, 247256. Rosen, M., Bussone, A., Dakunchak, P., & Cramp, J. Jr. (1993). Sheltered Employment and the Second Generation Workshop. Journal of Rehabilitation, 59. Roush, S. (2009). The Menu Approach to supported employment for individuals with severe and persistent mental illness: Outcomes in an Oregon community based program. Work: A Journal of Prevention, Assessment and Rehabilitation, 34, 45-51. Russert, M. G. & Frey, J. L. (1991). The PACT vocational model: A step into the future. Psychosocial Rehabilitation Journal, 14, 7. Rycroft-Malone, J., Seers, K., Titchen, A., Harvey, G., Kitson, A., & McCormack, B. (2004). What counts as evidence in evidence-based practice? Journal of Advanced Nursing, 47, 8190. 35
Salyers, M. P., Becker, D. R., Drake, R. E., Torrey, W. C., & Wyzik, P. F. (2004). A ten-year follow-up of a supported employment program. Psychiatric Services, 55, 302. Samoy, E. (2009). Globaal kader van het werkgelegenheidsbeleid ten aanzien van mensen met een arbeidshandicap Departement Werk en Sociale Economie. Test, M. A., Allness, D. J., & Knoedler, W. H. (1995). Impact of seven years of assertive community treatment. American Psychiatric Association Institute on Psychiatric Services, Boston. Trach, J. S. & Mayhall, C. D. (1997). Analysis of the Types of Natural Supports Utilized during Job Placement and Development. The Journal of Rehabilitation, 63. Tremblay, T., Smith, J., Xie, H., & Drake, R. (2004). The Impact of Specialized Benefits Counseling Services on Social Security Administration Disability Beneficiaries in Vermont. The Journal of Rehabilitation, 70, 5-12. Twamley, E. W., Jeste, D. V., & Lehman, A. F. (2003). Vocational rehabilitation in schizophrenia and other psychotic disorders: a literature review and meta-analysis of randomized controlled trials. The journal of nervous and mental disease, 191, 515. Twamley, E. W., Padin, D. S., Bayne, K. S., Narvaez, J. M., Williams, R. E., & Jeste, D. V. (2005). Work rehabilitation for middle-aged and older people with schizophrenia: a comparison of three approaches. The journal of nervous and mental disease, 193, 596. Unger, D. D., Parent, W., Gibson, K., Kane-Johnston, K., & Kregel, J. (1998). An analysis of the activities of employment specialists in a natural support approach to supported employment. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 13, 27. Van Audenhove, Ch., Van Rompay, I., De Coster, I., & Lissens, G. (2000). Op weg naar werk: werkvoorbereiding en werkbegeleiding in de geestelijke gezondheidszorg in Vlaanderen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Van Audenhove, Ch. & Wilmotte, J. (2004). Evaluatie van de pilootprojecten activering. Eindrapport. Leuven: Lucas. van Erp, N. & Michon, H. (2009). Integratie van mensen met ernstige psychische stoornissen in betaald werk. In A.Ploou, S. van Rooijen, & J. van Weeghel (Eds.), Psychiatrische rehabilitatie. Jaarboek 2008-2009 (pp. 143-155). Amsterdam: SWP. van Erp, N. H. J., Giesen, F., van Weeghel, J., Kroon, H., Michon, H. W. C., Becker, D. et al. (2007). A multisite study of implementing supported employment in the Netherlands. Psychiatric Services, 58, 1421. Waghorn, G. & Lloyd, C. (2005). The employment of people with mental illness. Advances in Mental Health, 4, 129-171. 36
Wehman, P. (1986). Supported competitive employment for persons with severe disabilities. Journal of Applied Rehabilitation Counseling. Ziguras, S. J. & Stuart, G. W. (2000). A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years. Psychiatric Services, 51, 1410.
37
