Non invasieve respiratoire ondersteuning De Jaegere Anne DeAnne Jaegere, Kinderarts Emma Kinderziekenhuis AMC Amsterdam
normale longfunctie • gaswisseling ~ O2& CO2
o oxygenatie (O2) : ratio ventilatie & perfusie ± 0,9 – 1,1 o ventilatie (CO2): teugvolume 4-7 mL/kg & ademfrequentie (40 – 80)
• laagst mogelijke druk- en volumewisselingen thv luchtweg / longparenchym • minimale hemodynamische bijwerkingen
V
TV FRC
RV
P
prematuriteit – longfunctie: longvolumeverlies & ↓ gasverplaatsing • pulmonale afwijkingen o alveolaire collaps (RDS) • surfactant systeem dysfunctie (tekort/ inactivatie)
o wet lung o …
• mechanische beperkingen/ afwijkingen o o o o
thoraxcompliantie ↓↓↓ paradoxale ademhaling verstoorde thorax ”vorm” regulatie …
• ademhalingsregulatiestoornissen & energie tekort
V
TV FRC TV
P
pasgeborene aanpassing adempatroon • fysiologishe mechanismen om longvolume te behouden o o o o
diafragma activiteit samenspel diafragma – larynx tachypneu kreunen
longvolume fysiologische adaptatie > FRC niveau
ATELECTASE
FRC
elax
diafragma activiteit expiratoir
Licht kreunende neonaat. Pijl A: postinspiratoire diafragma activiteit Pijl B: vroege start van inspiratie bij einde van deze expiratie
longvolume larynx/ diafragma complexe interactie • diafragma houdt spanning tijdens open larynx • larynx spieren o goede opening flow o tijdige sluiting EEV
• larynx sluit voor activatie diafragma
expiratoir longvolume kreunen inspiratie
expiratie
normaal
kreunen = PEEP
therapeutische opties • niet invasief: behoud spontane ademhaling & bovenste luchtwegfunctie o nasaal tussenstuk (prongs, masker, neusmasker, …) o CPAP en/of Intermitent Positive Pressure Ventilation (NIPPV) o negatieve drukbeademing
• invasief: kortsluiting BLW o endotracheale tube (ETT) o beademing • conventionele beademing: PEEP en PIP • hoogfrequente beademing: CDP en deltaP
‘the Gregory Box’ NEJM 1974
BPD in 8 centra 1987 - Avery
lage BPD incidentie the Columbia experience • geringste respiratoire distress: primair nCPAP op verloskamers • permissieve hypercapnie (pH > 7.25) • beademing o geen hyperventilatie o geen spierverslappers o Wung, JT
spontane AH V
FRC
TV
P
CPAP V
FRC
P
CPAP V
FRC
P
back to the future?
Courtney, Barrington
jaren 00 ENCPAP (Early Nasal CPAP) bewijs
evidence ENCPAP extreme prematuur • COIN trial (Australia, Morley) Morley et al. NEJM feb 2008:358;700-708. Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants.
• SUPPORT trial (USA, NICHD Neonatal Research Network*) SUPPORT Study Group NEJM 2010; 362:1970 , Early CPAP versus Surfactant in Extremely Preterm Infants
• VON trial (USA, Vermont Oxford Network) Dunn et al Pediatrics. 2011 ,Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates.
Early nCPAP vs. PPV ± surfactant Overleden of BPD
De Jaegere, unpublished,2012
Early nCPAP vs. PPV ± surfactant BPD
De Jaegere, unpublished, 2012
Early nCPAP vs. PPV ± surfactant samenvattend • veilig & effectief • significante reductie mortaliteit/ BPD 36 w • reduceert beademingsbehoefte • reduceert surfactant gebruik • effect op NEC en PTX: verder onderzoek
jaren 00 nasale beademing apneu en andere ademhalingsregulatiestoornissen
nasale beademing principe • insufficiente spontane ademhaling o apneu o CO2 retentie
• nasale positieve drukbeademing o behoud spontane ademhaling en longvolume regulatie systemen o intermittente ondersteuning middels positieve druk
nasale beademing soorten • nasaal intermitterend PEEP & PIP o nIMV o nIPPV o NIV
• nasaal 2 hoogtes van PEEP o SiPAP (sigh = zucht) o duoPAP – BiPAP
nasale beademing werkt het?
• effectiviteit afhankelijk van synchronisatie o TV hoger indien synchroon spontane AH
• synchronisatie nasale PPV = uitdaging! o detectie spontane ademhaling bij groot lek met geringe spontane flowveranderingen/ drukveranderingen o geen flowsignaal ↔ conventionele beademing o druksignaal onnauwkeurig o abdominale capsule: veel artefacten o diafragma EMG
nasale beademing evidence • • • •
minder apneu’s minder extubatie falen (m.n. SNIPPV) minder noodzaak intubatie RDS? geen effect op o mortaliteit o BPD
• S-NIPPV vs. NIPPV o minder apneu & bradycardie t.o.v. NIPPV o minder re-intubaties o geen effect op BPD en Overlijden.
bifasisch positieve druk doel • bijdragen aan alveolaire recrutering èn verhoging van het FRC • laag houden van MAP (Mean Airway Pressure = gemiddelde luchtweg druk)
bifasisch positieve druk werkt het? • studies: wisselend effect op (heel) korte termijn uitkomsten bij behandeling post RDS • geen studies over effect op apneu/ bradycardie/ desaturatie • geen goede RCTs • geen informatie over neonatale lange termijn uitkomsten (mortaliteit, BPD, …) • geen informatie over “echte” lange termijn uitkomsten (mortaliteit, longfunctie, neurologische uitkomst) • geen meerwaarde voor gebruik Bilevel CPAP met SiPAP InfantFlow
jaren 2010 HHHFNC high flow do not harm
HHHFNC Heated, humidified, High-Flow Nasale cannule
• Neusbril/snor met: o Verwarmd gasmengsel o Bevochtigd gasmengsel o Hoge flow > 2 L/min
• Prettig in gebruik o Minder neusletsel o Betere tolerantie o Voeding gaat makkelijker
• 2 systemen: Vapotherm®, Optiflow®
HHHFNC principe • distending pressure op luchtwegen o conform CPAP o echter onvoorspelbare druk gasmengsel
Lavizzari et al. Arch Dis Child FN 2014;99:F315-F320.
HHHFNC principe • Distending Pressure op luchtwegen o Conform CPAP o Echter onvoorspelbare druk
• wash-out van dode ruimte in bovenste luchtwegen betere CO2uitwas • vergeleken met CPAP is er geen verschil o ademhalingspatroon o weerstand o ademarbeid
2013
Yoder et al.
Manley et al.
Collins et al.
≥ 28 wk & ≥ 1000 g
< 32 wk
< 32 wk
220 (1), 212 (2)
151 (1), 152 (2)
65 (1), 67 (2)
AD
33.2 ± 3.2 (1) 33.5 ± 3.6 (2)
27.5 ± 1.9 (1) 27.7 ± 2.1 (2)
27.6 ± 1.97 (1) 27.9 ± 1.95 (2)
GG
2108 ± 782 (1) 2201 ± 816 (2)
1044 ± 327 (1) 1041 ± 338 (2)
1105 ± 374 (1) 1123 ± 317 (2)
Intubatie in eerste 3d
Falen studie Rx in 7 d
Falen studie Rx in 7 d
Days on ventilator, days of NIV, total oxygen use, intubation > 72 hrs, adverse events (apnea, air leak, abdominal/ feeding problems, NEC, intestinal perforation, infection, nasal trauma, resp efforts, comfort, BPD (O2 reduction test), discharge on oxygen, time to full enteral feed (≥120 ml/kg/day)
Reintubation < 7 days, suppl oxygen at 36 wks, death before discharge, pneumothorax, total days of any resp support, duration of oxygen support, length of hospital admission, nasal trauma
Nasal trauma score, duration of resp supp and oxygen requirement, BPD, IVH, NEC, full enteral feed (120 ml/kg/dg for 3 days), pneumothorax
inclusie aantal
Primaire Uitkomst
Secundaire uitkomst
Yoder et al.
Manley et al.
Collins et al.
Intubation < 72 hr: 8% (1) 11% (2)
klinisch falen < 7 d: 26% (1) vs 34% (2)
klinisch falen < 7 d: 34% (1) vs 22% (2)
Reintubation < 7 d: 25% (1) vs 18% (2)
Reintubatie < 7: 12% (1) vs 10% (2)
respiratoire ondersteuning
4 (2-8) d (1) 6 (3-11) d (2)
38 (11-57) d (1) 34 (7-55) d (2)
zuurstof therapie
Dagen O2: 8 (5-24) (1) 10 (5-27) (2)
dagen O2: 49 (8-83) (1) 38 (0-78) (2)
O2 tot wk: 38 ± 3.3 (1) 37 ± 2.5 (2)
BPD
16% (1) 20% (2)
34% (1) 31% (2)
43% (1) 36% (2)
neus letsel
16% (1)
hele opname 54% (1) vs 40% (2) studie duur 53% (1) vs 19% (2)
Score (~ Kaufman): 11.8 ± 10.7 (1) 3.1 ± 7.2 (2)
primaire uitkomst
9% (2)
AD (wk):
34.3 ± 3.5 (1) 33.5 ± 2.9 (2)
HHHFNC evidence • HHHFNC is even effectief en veilig als nCPAP voor respiratory support in: o Prematuren ≥ 26 weken na extubatie
• HHHFNC geeft significant minder nasaal trauma dan nCPAP
HHHFNC winst voor “ons” • • • •
minder nasaal trauma? minder CPAP buikjes? makkelijker in verzorging? meer comfort voor kind, ouders en/ of verpleegkundige? • goedkoper? • eerder kunnen overplaatsen?
HHHFNC nadeel voor “ons”
• Verlies handigheid in nCPAP? • Duurder? • Infecties? • Andere DBC (flow ipv PEEP)?
HHHFNC indicaties AMC • Secundair (na nCPAP): 1. ≥ 28 wkn en ≥ 1000 gr • 24 uur, peep 5, FiO2 < 0.25, minimale incidenten en intentie tot afbouwen ondersteuning 2. ≥ 28 wkn en < 1000 gr • 72 uur, peep 5, FiO2 < 0.25, minimale incidenten en intentie tot afbouwen ondersteuning 3. ≥ 26 wkn, stabiele conditie, maar met forse onrust of beschadiging neus
HHHFNC indicaties uitbreiden? • ≥ 28 wkn en ≥ 1000 gr, primair na transitie, extubatie of MIST? • ≥ 26- < 28 wkn, secundair na nCPAP of primair na transitie, extubatie of MIST?
jaren 2010 MIST / LISA do not harm
surfactant • dé behandeling van IRDS • goede balans: voordelen surfactant vs nadelen beademing • ET tube o longprotectieve beademing • kleine TV ( volutrauma) • behoud FRC ( atelectrauma) o snelle extubatie • geen morfine sedatie/ propofol (?)
surfactant MIST/ LISA
• Minimal Invasive Surfactant Therapy/ Less Invasive Surfactant Administration • via dunne slang aan spontaan ademende patient
LISA - MIST • Surfactant bij de spontaan ademende pasgeborene met behoud van CPAP • Angela Kribs 2003 Keulen o Keulen methode o laryngoscopisch met Magillmaagsonde onder stambanden o surfactant toedienen met gesloten mond en CPAP
• Australia o Horbar methode o laryngoscopische stugge catheter voorbij stembanden
surfactant AMC: MIST • lokale verdoving met lidocaine • laryngoscopisch met Magill navelcatheter Ch 5 en behoud larynx à vue • praktijk
samenvatting • niet invasieve respiratoire ondersteuning bij (kleine) prematuren effectief in reduceren mortaliteit + BPD • nasale CPAP het beste onderzocht o aantal patiënten o primaire ondersteuning o combinatie met niet invasief surfactant applicatie
samenvatting • HHHFNC post-extubatie even effectief als nCPAP met minder nasale schade • MIST/ LISA veilige en effectieve wijze om surfactant toe te dienen • PRIMUM NON NOCERE allereerst geen kwaad doen (Hippocrates)
samenvatting • HHHFNC post-extubatie even effectief als nCPAP met minder nasale schade • MIST/ LISA veilige en effectieve wijze om surfactant toe te dienen • PRIMUM NON NOCERE allereerst geen kwaad doen (Hippocrates)
