REGISTER PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
NO
TGL
NAMA
ALAMAT
NOMOR KONTAK
PEKERJAAN
INFORMASI YG DIMINTA
TUJUAN PENGGUNAAN INFORMASI
STATUS INFORMASI
DIBAWAH PENGUASAAN
1 2 Januari 2014
Triyono
Pongangan 002/002 Sidomakmur, Kaliwungu Selatan Kendal
informasi ttg ekspor barang
2 2 Januari 2014
Budi Indrahini
Kotabaru 232 02/13 Blatongan Sidorejo Salatiga
informasi ttg pendampingan HKI
3 3 Januari 2014
Naeva Duna Rusjguta
Jl. Kanal Sari Barat 1/5 Semarang
Informasi ttg pengadaan
4 3 Januari 2014
Ana Nisa Fitriati
UNNES Semarang
Informasi ttg magang
5 6 Januari 2014
Ririn Andriyani
Perum Bukit Leyangan Damai RT 006/ RW009 Kab. Semarang
Informasi ttg industri tekstil
6 6 Januari 2014
Mochamad Hangga Novian
Lempongsari II/504 RT 003/RW 001 Semarang
Informasi ttg industri tekstil
7 6 Januari 2014
Sri Suratno
Dukuh Tanggulangin RT 002/RW 004 Tanggirejo Grobogan
informasi ttg pengadaan
8 6 Januari 2014
Nunuk Hari Setyowati
Jl. Taman Lamongan II/14 002/001 Semarang
informasi ttg pameran
9 6 Januari 2014
Wiwin Indrati
Jl. Rinjani Selatan 7 Mojosongo RT 03/RW 18 Jebres, Surakarta
informasi ttg magang
mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut
BELUM DIKUASAI
BENTUK INFORMASI YG DIKUASAI
SOFTCOPY
HARDCOPY
JENIS PERMOHONAN
MELIHAT/ MENGETAHUI
v
v
v
v
v
v
v
v
v
10 6 Januari 2014
Abdul Rokim
UNWAHAS
informasi ttg magang
11 6 Januari 2014
Dr Winoto
PT Nayati Indonesia
informasi ttg impor
12 7 Januari 2014
Rendytia Septiadi
Jl. Menjangan II/2 RT 04/RW 04 Palebon Semarang
informasi ttg industri agro
13 7 Januari 2014
Ratna Sartikasari Irawan
Turisari Gang VII/17 RT 001/ RW 008
informasi ttg magang
14 7 Januari 2014
Dicky Anggriawan Nugroho
UDINUS
informasi ttg industri elektronika dan telematika
15 7 Januari 2014
Puspita Wikensari
Perum Permata Wolter Mongonsidi No. 59
informasi kegiatan untuk penawaran hotel
16 7 Januari 2014
Sumiati
Ds Nolokerto RT 06/ RW 04 Kel. Kaliwungu Kendal
informasi ttg magang
17 8 Januari 2014
Puspita Wikensari
Perum Permata Wolter Mongonsidi No. 59
informasi kegiatan untuk penawaran hotel
18 8 Januari 2014
Titis Ary Kurnianti
Hotel Pandanaran
informasi kegiatan untuk penawaran hotel
19 10 Januari 2014
Edo Sri Harsanto
Pusponjolo Selatan No.l 1 RT 007/RW 005 Semarang
informasi ttg magang
20 10 Januari 2014
Fitri Nurhayati
Klipang Pesona Asri I/B RT 004/RW 017 Semarang
informasi ttg pengadaan
21 10 Januari 2014
Iwan Hartioko
Jatisari Permai Blok A 12/3 RT 007/RW 009 Semarang
informasi ttg perlindungan konsumen
mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut mendapatkan informasi untuk keperluan lebih lanjut
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
KETERANGAN
NOMOR : Diisi tentang nomor pendaftaran permohonan Informasi Publik TANGGAL : Diisi tentang tanggal permohonan diterima NAMA : Diisi tentang nama pemohon ALAMAT : Diisi tentang alamat lengkap dan jelas Pemohon Informasi untuk memudahkan pengiriman infromasi publik yang diminta NOMOR KONTAK : Diisi tentang nomor kontak (nomor telepon/faksimili/telepon seluler/email Pemohon Informasi Publik PEKERJAAN : Diisi tentang pekerjaan pemohon Informasi Publik INFORMASI YG DIMINTA : Diisi tentang detail informasi yang diminta TUJUAN PENGGUNAAN INFORMASI : Diisi tentang tujuan/alasan permohonan dan penggunaan informasi STATUS INFORMASI : Diisi dengan memberikan tanda (V). Bila tidak di bawah penguasaan, tuliskan Badan Publik lain yang menguasai bila diketahui, sesuai dengan isian di formulir p BENTUK INFORMASI YANG DIKUASAI : Diisi dengan memberikan tanda (V) JENIS PERMOHONAN : Diisi dengan memberikan tanda (V) KEPUTUSAN : Diisi sesuai dengan isi keputusan dalam pemberitahuan tertulis ALASAN PENOLAKAN : Diisi tentang alasan penolakan oleh atasan PPID HARI DAN TANGGAL : Diisi tentang a. Hari dan tanggal penyampaian pemberitahuan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 Undang-Undang No. 14/2008 tentang keterbukaan informasi Publik dan Peraturan ini. Waktu pemberitahuan tertulis juga menandakan waktu penolakan informasi apabila pemohon ditolak. Dengan kata lain dalam hal permohonan informasi publik ditolak, maka pemberitahuan tertulis ini sama dengan penolakan b. Hari dan Tanggal pemberian informasi kepada Pemohon Informasi Publik BIAYA DAN CARA PEMBIAYAAN : Diisi tentang biaya yang dibutuhkan serta perinciannya dan cara pembayaran yang dilakukan
LAMPIRAN IV PERATURAN KOMISI INFORMASI Nomor : 1 Tahun 2010 Tanggal : 30 April 2010
PERMOHONAN
KEPUTUSAN
MEMINTA SALINAN
ALASAN PENOLAKAN
HARI DAN TANGGAL
PEMBERITAHUAN TERTULIS
PEMBERIAN INFORMASI
untuk dipenuhi
2 Januari 2014
2 Januari 2014
untuk dipenuhi
2 Januari 2014
2 Januari 2014
untuk dipenuhi
3 Januari 2014
3 Januari 2014
untuk dipenuhi
3 Januari 2014
3 Januari 2014
untuk dipenuhi
6 Januari 2014
6 Januari 2014
untuk dipenuhi
6 Januari 2014
6 Januari 2014
untuk dipenuhi
6 Januari 2014
6 Januari 2014
untuk dipenuhi
6 Januari 2014
6 Januari 2014
untuk dipenuhi
6 Januari 2014
6 Januari 2014
BIAYA DAN CARA PEMBAYARAN
BIAYA
CARA
untuk dipenuhi
6 Januari 2014
6 Januari 2014
untuk dipenuhi
6 Januari 2014
6 Januari 2014
untuk dipenuhi
7 Januari 2014
7 Januari 2014
untuk dipenuhi
7 Januari 2014
7 Januari 2014
untuk dipenuhi
7 Januari 2014
7 Januari 2014
untuk dipenuhi
7 Januari 2014
7 Januari 2014
untuk dipenuhi
7 Januari 2014
7 Januari 2014
untuk dipenuhi
8 Januari 2014
8 Januari 2014
untuk dipenuhi
8 Januari 2014
8 Januari 2014
untuk dipenuhi
10 Januari 2014
10 Januari 2014
untuk dipenuhi
10 Januari 2014
10 Januari 2014
untuk dipenuhi
10 Januari 2014
10 Januari 2014
ian di formulir pemberitahuan tertulis
