Geachte heer, Er werd bij u geopteerd om een robot-geassisteerde prostaatingreep uit te voeren. Deze levensreddende ingreep heeft een aantal subjectieve gevolgen op uw plassen, uw seksualiteit en uw algemeen welbevinden. Om u en ons te helpen, de evolutie hiervan op een objectieve manier te volgen, zullen we u op vaste tijdstippen vragen om de hierna volgende internationaal gestandaardiseerde lijsten in te vullen. Wij verzoeken u om deze vragenlijsten eerlijk, zorgvuldig en zo objectief mogelijk in te vullen. Bij vragen kan u uiteraard ons of uw huisarts contacteren.
dr. Van den Branden
dr. Vander Eeckt
dr. Ost B326 – sept 2013
EORTC QLQ-C30 Patiënten vermelden soms volgende symptomen of problemen te ondervinden. Gelieve aan te duiden in welke mate u deze symptomen of problemen heeft ondervonden gedurende te laatste week. Gelieve te antwoorden door het getal te omcirkelen dat het beste op u van toepassing blijkt te zijn. helemaal niet
Tijdens de laatste zes maanden: 1. Heeft u moeite met het doen van inspannende activiteiten (bv het dragen van een zware boodschappentas of een koffer)? 2. Heeft u moeite met het maken van een lange wandeling? 3. Heeft u moeite met het maken van een korte wandeling buitenshuis? 4. Moet u overdag in bed of op een stoel blijven? 5. Heeft u hulp nodig met eten, aankleden, uzelf wassen of naar het toilet gaan? Gedurende de afgelopen week: 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse activiteiten? 7. Was u beperkt in het uitoefenen van uw hobby’s of vrije tijdsbestedingen? 8. Was u kortademig?
een heel nogal beetje erg
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
helemaal niet
een heel nogal beetje erg
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
9. Heeft u pijn gehad?
1
2
3
4
10. Had u behoefte om te rusten?
1
2
3
4
2
helemaal niet
Gedurende de afgelopen week:
een heel nogal beetje erg
11. Heeft u moeite gehad met slapen?
1
2
3
4
12. Heeft u zich slap gevoeld?
1
2
3
4
13. Heeft u gebrek aan eetlust gehad?
1
2
3
4
14. Heeft u zich misselijk gevoeld?
1
2
3
4
15. Heeft u overgegeven?
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
22. Maakt u zich zorgen?
1
2
3
4
23. Voelde u zich prikkelbaar?
1
2
3
4
24. Voelde u zich neerslachtig?
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
16. Had u last van obstipatie (was u verstopt)? 17. Had u diarree? 18. Was u moe? 19. Heeft pijn u gehinderd in uw dagelijkse activiteiten? 20. Heeft u moeite gehad met het concentreren op dingen zoals een krant lezen of televisie kijken? 21. Voelde u zich gespannen?
25. Heeft u moeite gehad met het herinneren van dingen? 26. Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling uw familieleven in de weg gestaan? 27. Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling u belemmerd in uw sociale bezigheden?
3
28. Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling financiële moeilijkheden met zich meegebracht?
1
2
3
4
Omcirkel bij de volgende vragen het getal tussen 1 en 7 dat het meest voor u van toepassing is. 1 = erg slecht, 7 = uitstekend. 29. Hoe zou u uw algemene gezondheid gedurende de afgelopen week beoordelen? 1 2 3 4 5 6 7 30. Hoe zou u uw algehele ‘kwaliteit van het leven’ gedurende de afgelopen week beoordelen? 1 2 3 4 5 6
4
7
EORTC QLQ-PR25 Geef aan in welke mate u de volgende klachten of problemen gedurende de afgelopen week heeft ervaren door het getal te omcirkelen dat het meest voor u van toepassing is. helemaal niet
een beetje
nogal
heel erg
31. Moest u overdag vaak plassen?
1
2
3
4
32. Moest u ’s nachts vaak plassen?
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Gedurende de afgelopen week:
33. Moest u zich zodra u aandrang voelde om te plassen naar het toilet haasten? 34. Had u moeite om voldoende nachtrust te krijgen omdat u ’s nachts vaak uit bed moest om te plassen? 35. Had u moeite om dingen buitenshuis te doen, omdat u in de buurt van een toilet moest blijven? 36. Heeft u onbedoeld urine verloren? 37. Had u pijn bij het plassen? 38. enkel van toepassing indien u incontinentiemateriaal gebruikt (zoals inlegkruisjes, luiers of andere middelen om urine op te vangen)
Was het dragen van incontinentiemateriaal een probleem voor u? 39. Werd u beperkt in uw dagelijkse activiteiten door problemen met plassen? 40. Werd u beperkt in uw dagelijkse activiteiten door problemen met uw stoelgang? 41. Heeft u onbedoeld ontlasting verloren? 5
42. Heeft u bloed bij uw ontlasting gehad? 43. Had u een opgeblazen gevoel in uw buik? 44. Heeft u opvliegers gehad? 45. Had u pijnlijke of gezwollen tepels of borsten? 46. Heeft u opgezwollen enkels of benen gehad?
6
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
helemaal niet 1
een beetje 2
nogal 3
heel erg 4
1
2
3
4
1
2
3
4
50. In hoeverre had u zin in seks?
1
2
3
4
51. In hoeverre was u seksueel actief (met of zonder geslachtsverkeer)?
1
2
3
4
Gedurende de afgelopen 4 weken : 47. Was uw gewichtsverlies een probleem voor u? 48. Was uw gewichtstoename een probleem voor u? 49. Voelde u zich minder mannelijk als gevolg van uw ziekte of behandeling?
Beantwoord de volgende vragen alleen indien u tijdens de afgelopen 4 weken seksueel actief bent geweest.
52. In hoeverre was seks plezierig voor u? 53. Had u moeite om een stijve penis te krijgen of te houden? 54. Had u problemen met het krijgen van een zaadlozing (een zogenaamde ‘droge’ zaadlozing)? 55. Zag u er tegen op om seksueel contact te hebben of voelde u zich ongemakkelijk wat betreft seksueel intiem zijn?
7
helemaal niet
een beetje
nogal
heel erg
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
International Consultation on Incontinence Questionnairre (ICIQ) Probeert u zich voor te stellen hoe u zich over het algemeen tijdens de laatste 4 weken heeft gevoeld. - Hoe vaak heeft u last van ongewild urineverlies? (slechts één hokje aankruisen a.u.b.) nooit ongeveer één keer per week of minder twee tot drie keer per week ongeveer één keer per dag meerdere keren per dag continu
0 1 2 3 4 5
- Hoeveel urine denkt u gewoonlijk te verliezen (ongeacht u wel of geen beschermingsmateriaal gebruikt)? (slechts één hokje aankruisen a.u.b.) niets 0 een beetje 2 tamelijk veel 4 veel 6 - Hoeveel invloed heeft het ongewilde urineverlies op uw dagelijks leven? (a.u.b. één getal tussen 0 (helemaal niet) en 10 (heel erg) omcirkelen) 0
1
2
3
4
5
6
7
8
ICIQ-score = som scores vraag 3+4+5 (met een minimum van 0 en maximum van 21)
8
9
10
Wanneer verliest u urine? (kruis aan wat van toepassing is, meerdere antwoorden mogelijk) nooit, ik heb geen last van urineverlies ik verlies urine voordat ik het toilet kan bereiken ik verlies urine wanner ik hoest of nies ik verlies urine wanneer ik slaap ik verlies urine bij lichamelijke activiteit/inspanning ik verlies urine wanneer ik na het plassen mijn kleren weer aantrek ik verlies urine zonder duidelijke reden ik verlies voortdurend urine
9
IIEEF vragenlijst Deze vragen gaan over de invloed die uw erectieproblemen hebben gehad op uw seksleven gedurende de afgelopen 4 weken. Beantwoord deze vragen a.u.b. zo eerlijk en zo duidelijk mogelijk. Beantwoord elke vraag door één hokje te markeren. Als u een vraag niet precies kunt beantwoorden, geef dan het best mogelijke antwoord. Bij het beantwoorden van deze vragen zijn de volgende definities van toepassing: 1. geslachtsgemeenschap Hieronder wordt verstaan de penetratie (binnengaan) van de vagina van de partner. 2. seksuele activiteit Hiertoe behoren geslachtsgemeenschap, strelen en kussen, voorspel en masturbatie (zelfbevrediging) 3. zaadlozing Hieronder wordt verstaan het hebben van een zaadlozing of het gevoel hiervan. 4. seksuele stimulatie Hieronder verstaan we b.v. erotisch spel met een partner, erotische afbeeldingen bekijken enz. _______________________________________________________________________
Hoe sterk zou u het vertrouwen noemen dat u had, de afgelopen 4 weken, om een erectie te kunnen krijgen en behouden? heel zwak 1 zwak 2 middelmatig 3 sterk 4 heel sterk 5
10
Hoe vaak is het de afgelopen 4 weken voorgekomen dat, terwijl u een erectie had door seksuele stimulatie, uw penis stijf genoeg was om te penetreren (binnen te gaan)? geen seksuele stimulatie bijna nooit of nooit een paar keer (veel minder dan de helft van de tijd) soms (ongeveer de helft van de tijd) meestal (veel meer dan de helft van de tijd) bijna altijd of altijd
0 1 2 3 4 5
Hoe vaak kon u de afgelopen 4 weken tijdens de geslachtsgemeenschap uw erectie behouden, nadat u bij uw partner was gepenetreerd (binnengegaan)? niet geprobeerd geslachtsgemeenschap te hebben 0 bijna nooit of nooit 1 een paar keer (veel minder dan de helft van de tijd) 2 soms (ongeveer de helft van de tijd) 3 meestal (veel meer dan de helft van de tijd) 4 bijna altijd of altijd 5 Hoe moeilijk was het de afgelopen 4 weken om tijdens de geslachtsgemeenschap uw erectie te behouden tot de geslachtsdaad voltooid was? niet geprobeerd geslachtsgemeenschap te hebben 0 heel erg moeilijk 1 erg moeilijk 2 moeilijk 3 een beetje moeilijk 4 niet moeilijk 5
11
Hoe vaak was het de afgelopen 4 weken bevredigend voor u wanneer u probeerde geslachtsgemeenschap te hebben? niet geprobeerd geslachtsgemeenschap te hebben 0 bijna nooit of nooit 1 een paar keer (veel minder dan de helft van de tijd) 2 soms (ongeveer de helft van de tijd) 3 meestal (veel meer dan de helft van de tijd) 4 bijna altijd of altijd 5 Totaal
De totaalscore is de optelsom van de scores voor iedere vraag en kan tussen 1 en 25 liggen.
12
Samenvatting scores EORTC QLQ-C30: EORTC QLQ-PR25:
+
(indien seksueel actief)
ICIQ: IIEEF:
13
