Nog geen geneesmiddel… Stand van zaken in het onderzoek: Wat hebben we al geleerd?
Fatalisme: • er komt nooit een geneesmiddel • we weten nog bijna niets • je kunt net zo goed geen diagnose stellen • wetenschap zit in ivoren toren – wat moet ik ermee? – wat moet mijn patiënt ermee? Deze workshop: wat heeft wetenschappelijk ons gebracht? wat kunnen we nog verwachten? wat moet U ermee?!
Wiesje M. van der Flier 25 november 2013
Hoe het begon…
De getallen
1907: Alois Alzheimer
Nu: ~ 250.000 patienten in Nederland
Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde
Auguste D 51-jarige patiente Vergeetachtigheid, maar ook ernstige fatische stoornissen en gedragsstoornissen
pathologie
Belangrijkste risicofactor: Leeftijd 65 jaar: 3% 85 jaar: 33% Dubbele vergrijzing: méér ouderen worden ouder snelle toename! Schatting 2040: 500,000
Neuritische plaques (eiwit amyloid beta) Fibrillaire kluwens (eiwit tau)
Wist u dat…
Goed nieuws: Deltaplan Dementie
De ziekte waarmee U en ik dagelijks werken,
•Baanbrekend plan: onderzoek en zorginnovaties om dementie beter te begrijpen, beter te behandelen en te voorkomen. •Het plan werpt een dam op tegen dementie. •Het verbetert de zorg voor de patiënt van VANDAAG en zoekt naar oplossingen voor de patiënt van MORGEN. •Overheid, bedrijfsleven, patiëntenorganisatie en wetenschap slaan de handen ineen.
• • •
•
de allerduurste ziekte is (budget VWS: bijna 4 miljard!)? mantelzorgers heel hoog risico hebben op angst en depressie? de aantallen explosief toenemen, terwijl de beroepsbevolking steeds kleiner wordt ( wie moet voor hen zorgen!)? En toch weten we nog maar weinig: geen geneesmiddel
Er moet véél méér aandacht komen voor dementie!
Deltaplan Dementie: de 3 pijlers
Het probleem
1. Ontwikkeling Nationaal Zorgportaal Dementie 2. Opbouw Nationaal Register Dementie 3. Uitvoering wetenschappelijk onderzoek: MEMORABEL
• •
Hersenen heel goed beschermd (schedel) Pathologische kenmerken onzichtbaar met blote oog
Ambitie: • Verbetering kwaliteit van leven voor de patiënt van vandaag • Verbeteren van de dementiezorg • Terugdringen aantal patiënten in de toekomst
Onderzoek naar Alzheimer
Voorbeeld onderzoek: MRI Scheltens, JNNP 1992; Scheltens & van de Pol 2012
• •
Pas heel recent! Gelijk op met methodes om “in hersenen te kijken”.
Publicaties over Alzheimer
Patientgebonden onderzoek resultaten relatief snel in praktijk
Hoe het begon… vanaf jaren 90: atrofie mediale temporaalkwab op MRI
amyloid PET CSF biomarkers
Vanaf jaren ’90:
genetische factoren
Atrofie mediale temporaalkwab visuele rating scale 0-4: “Scheltens-score”
MRI
1906………
1950
1960
1970
1
0 1980
1990
2000
•Sensitiviteit/ specificiteit:~85% •Vergelijkbaar met volumetrie
2010
Voorbeeld onderzoek: liquor
4
3
2
Voorbeeld onderzoek: liquor Mulder, Clin Chem 2010
Jaar 2000: start verzameling liquor en bloed in biobank Ruggenprik
Momenteel: > 3000 samples in biobank Vergelijking Alzheimer en controles
Opvang liquor (hersenvocht)
•amyloid-beta 1-42 •tau •hyperphosphorylated tau
amyloid
Eiwitten
±90% correcte classificatie
control
Alzheimer
tau
Voorbeeld onderzoek: PET
Voorbeeld onderzoek : PET Tolboom, J Nucl Med 2009, Ossenkoppele Alz&Dementia 2012
Positron Emission Tomography
Ervaring met PIB scan >150 patienten
FDG PET: metabolisme Sinds 2004 nieuwe tracers: PIB bindt aan amyloid
PIB onderscheidt AD vs cntrl MCI: PIB voorspelt progressie
In beeld brengen Alzheimer-schade!
Onderzoek wat is bereikt
Onderzoek kliniek: wat merkt u?
Dubois, Lancet Neurol 2007; NIA AA 2011
amyloid PET
Voorwaarde ontwikkelen therapie
1950
•
genetische factoren
Nu mogelijk om ontwikkeling ziekte te bestuderen 1906………
1. Heeft dit soort onderzoek impact op uw klinisch denken/ handelen?
CSF biomarkers
1960
2. Welke kant moet het op/ wat zijn vervolgstappen?
MRI
1970
(hoe) is de klinische praktijk veranderd over de jaren?
• 1980
1990
2000
2010
nieuwe criteria
klinische criteria
Hoe moeten we volgens u verder?
3. Hoe ziet uw ideale onderzoek eruit? • •
Welke probleem oplossen/ welke onderzoeksvraag? Hoe aanpakken?
•Vroeger: diagnose per exclusionem. Nu: inclusief •Meten pathologie tijdens leven •Aantonen Alzheimer vóór dementie
Komt een patiënt bij de dokter… 1. Wat heb ik? 2. Is er iets aan te doen? 3. Hoe gaat het verder?
Komt een patiënt bij de dokter… 1. Wat heb ik? 2. Is er iets aan te doen? 3. Hoe gaat het verder?
Diagnose
Diagnose Vroeger
Goede diagnose: kunnen we! Alzheimer ontstaat geleidelijk: 15-20 jaar Stadium dementie: te laat om er iets aan te doen
Verder
Vroeger: op zoek naar het begin Diagnose
Normale ouderen Samenwerking met Amerikaanse onderzoekers
Vroeger
s eer
nd era env ers h e t
15 à 20 jaar
Vragen: 1) Hoe vaak komt preklinische Alzheimer voor? 2) Voorspelt preklinische Alzheimer achteruitgang?
gen erin
n leme nprob euge h e g milde dementie
Pieter Jelle Visser
Methoden: • 311 normale ouderen (>65 jaar) • ruggenprik alzheimerschade • 5 jaar gevolgd Conclusie: • 31% preklinische Alzheimer • kans achteruitgang
Jack, Lancet Neurol 2013
Preklinische Alzheimer
Vergeetachtigheid
Wat weten we nog niet?
Patienten komen bij geheugenpolikliniek Voelen vergeetachtig, geheugentest normaal
Argonde van Harten
Vragen: 1) Hoe vaak komt preklinische Alzheimer voor? 2) Voorspelt preklinische Alzheimer achteruitgang? Methoden: • 132 pp met subjectieve klachten • ruggenprik alzheimerschade • 2 jaar gevolgd
Krijgt iedereen met het Alzheimer-eiwit dementie? Of zijn er beschermende factoren? Is de route van hersenschade bij iedereen hetzelfde? Of zijn er verschillende routes? Kunnen we voorspellen wanneer mensen achteruitgaan? Kunnen we prognostische markers ontwikkelen?
geheugenprestatie
Deze vragen willen we beantwoorden! Conclusie: • 16% preklinische Alzheimer • kans achteruitgang
Verder: van diagnose naar prognose
diagnostische marker ≠ prognostische marker
Verder
APOE ε4 -, early onset
30
APOE ε4 -, late onset Jonge patienten met APOE ε4+, early onset bepaald genetisch APOE kenmerk ε4+, late onset
25
20 MMSE score
Goede diagnose: kunnen we! Diagnose: startpunt verdere achteruitgang Hoe gaat het verder?
Wat hebben we al bereikt?
Patienten met specifieke verhouding biomarkers in hersenvocht
15
10
Weinig te bieden
Op zoek naar andere indicatoren
5
0 0
1
2
3
4
5
6
time (years)
Bescheiden effecten in grote groepen; nog niet vertaalbaar naar individu Personalized care: wat kunt u wanneer verwachten?
In welke richting zoeken we?
Verbindingen = connectiviteit
Alzheimer als disconnectiesyndroom… … hersengebieden communiceren niet goed meer … verbindingen zijn verbroken
Onderwerp van de toekomst: connectiviteit om de ziekte nog beter te begrijpen
… dit hangt samen met functioneren
Als u het mij vraagt: Alzheimer-eiwit zegt óf je Alzheimer krijgt. Connectiviteit vertelt hoe snel het proces gaat
Wat moet mijn patiënt hiermee?
Patiënten willen weten!
Niet teveel invullen voor patiënt!
Research agenda Alzheimer Nederland
Research agenda Alzheimer Nederland
Voorbeeld: diagnostiek
Ontwikkeld door Athena instituut (prof Jacqueline Broerse): Vergroten draagvlak wetenschap door betrekken maatschappij en betere toepassing van resultaten.
Onderzoeksagenda opgesteld op basis van behoeften van patiënten, mantelzorgers, onderzoekers en burgers
Patiënten willen weten!
Resultaten uit het verleden…
Research agenda Alzheimer Nederland
…bieden geen garanties voor de toekomst.
Prioritering: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Diagnostiek Bv: vroege diagnose Werkingsmechanismen snel diagnostisch proces Psychosociale aspecten Medicamenteus onderzoek/ cure Preventie Zorgonderzoek
Maar bieden wel hoop!
Alzheimer: •Onderzoeks-geschiedenis veel korter •Investeringen in Alzheimer veel kleiner •Terwijl: grootste ziekte! We staan pas aan het begin!
Wat brengt de toekomst?
Van diagnose naar behandeling
Steeds beter begrijpen ziekte “personalized medicine”
Vroeger: diagnose pas na de dood. Nu: Alzheimer-eiwit in beeld
Vergelijk kanker: Hele specifieke diagnostiek hele specifieke medicijnen Medicatie afstemmen op patient
Nieuwe generatie geneesmiddelen: Proberen Alzheimer-eiwit op te ruimen.
PET scan
Begrip ziekte noodzakelijke eerste stap! Een voorbeeld..
Van diagnose naar behandeling
Van diagnose naar behandeling
Vroeger: diagnose pas na de dood. Nu: Alzheimer-eiwit in beeld
Vroeger: diagnose pas na de dood. Nu: Alzheimer-eiwit in beeld
Nieuwe generatie geneesmiddelen: Proberen Alzheimer-eiwit op te ruimen.
PET scan
Nieuwe generatie geneesmiddelen: Proberen Alzheimer-eiwit op te ruimen.
Maar dan moet het Alzheimer-eiwit wel aanwezig zijn!
Maar dan moet het Alzheimer-eiwit wel aanwezig zijn!
goede diagnostiek = vereiste voor goede behandeling.
goede diagnostiek = vereiste voor goede behandeling.
PET scan
Voorkomen = beter dan genezen.. We weten dat Alzheimer-eiwit al 15 jaar vóór dementie ophoopt. Kun je achteruitgang/ dementie voorkomen?
Wat brengt de toekomst?
Kliniek onderzoek: doet u mee?
Steeds beter begrijpen ziekte “personalized medicine” •Op zoek naar de vroegste veranderingen •Voorspellen verloop van de ziekte •Behandelen symptomen Nld: laagste •Behandelen hersenschade participatiegraad! •Wat voor welke patient wanneer?
1. Denkt u dat het voor patiënten nuttig is om mee te doen aan onderzoek?
wat nodig is..
Patienten! Zonder patienten géén vooruitgang U! onze collega’s in het veld om belang onderzoek uit te leggen, om link te leggen patienten ~ onderzoekers
•Waarom wel/ niet?
2. Wanneer zou u patiënt aanraden om mee te doen? •Wat voor soort onderzoek?
3. Hoe kunnen onderzoekers u bereiken? •Wanneer zou u patiënten wel aanraden mee te doen?
Samen werken aan oplossingen voor dementie!
