No Non Sense Praktijk voor psychologie & psychotherapie ONTWIKKELINGSVRAGENLIJST

No Non Sense Praktijk voor psychologie & psychotherapie

ONTWIKKELINGSVRAGENLIJST

In te vullen door ouders. Naam cliënt

:_______________________________________________

Geboortedatum

:_______________________________________________

Datum van invullen :_______________________________________________ Toelichting: • In het kader van nader onderzoek van uw kind willen wij u diverse vragen stellen over de ontwikkeling van uw kind. Om onze tijd en die van u zo efficiënt mogelijk te gebruiken hebben we ervoor gekozen de vragen op te schrijven, zodat u die thuis in alle rust kunt beantwoorden. De vragen zijn gegroepeerd rond bepaalde ontwikkelingsperioden of ontwikkelingsterreinen. • Mocht u ter toelichting het een en ander erbij willen schrijven, dan is ons dat zeker welkom. Als daar de ruimte er niet meer voor is op het blad, dan graag op de achterzijde ervan. • Omdat de vragen ook gelden voor oudere kinderen, kan het zijn dat bepaalde vragen voor uw kind nog niet van toepassing zijn, omdat uw kind nog niet zo oud is. Wilt u in dat geval antwoorden met n.n.v.t. (nog niet van toepassing). • Als u bij ons op gesprek komt in het kader van het onderzoek om speciaal te praten over de ontwikkeling van uw kind, dient u de ingevulde vragenlijst mee te nemen en aan de hulpverlener te geven. Aan de hand van de vragenlijst zal het gesprek verder vormgegeven worden. • De vragenlijst zal veilig worden opgeborgen in het persoonlijk dossier van uw kind, dat volgens de regels van de wet op de bescherming van persoonsgegevens bij ons wordt aangelegd en bewaard. De vragenlijst bevat vragen over de volgende hoofdstukken: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Zwangerschap en bevalling Babyfase Motorische ontwikkeling Zintuiglijke ontwikkeling Spraak- en taalontwikkeling Zindelijkheid en zelfstandigheid Sociaal-emotionele ontwikkeling Gezin, familie, ingrijpende gebeurtenissen Lichamelijke ziekten en –klachten. No Non Sense Praktijk ◆ Lambartus van Ingenstraat 6 ◆ 4051 BN Ochten ◆ ! 06 26 696 181 [email protected] ◆ www.NoNonSensePraktijk.com

1

1.

Zwangerschap en bevalling

Zwangerschap -

Voor de hoeveelste keer was de moeder zwanger? _____________________

-

Was de zwangerschap gepland? ____________________________________

-

Was de zwangerschap gewenst? ____________________________________

-

Was het kind extra beweeglijk in de buik? _____________________________

-

Gebruikte u als (a.s.) moeder medicijnen? ____ zo ja, welke ______________

-

Gebruikte u gemiddeld meer dan 1 alcohol consumptie per dag? ___________

-

Rookte u? _____ zo ja, hoeveel? _____ dronk u veel koffie of cola? _________

-

Zijn er bijzonderheden over het verloop van de zwangerschap te vertellen? ___ zo ja, welke (b.v. bloedarmoede veel braken, bloedverlies, pijn, ontstekingen ongeval, suikerziekte, dieet, groeiachterstand van de vrucht, gewichtstoename van de moeder met meer dan 10 kg, hoge bloeddruk, toxicose, bedrust, opname, angsten of depressiviteit bij a.s. moeder / vader) _________________ ________________________________________________________________

-

Hoe heeft u de zwangerschap als geheel beleefd? ________________________

Bevalling -

Waar is de moeder bevallen? thuis / poliklinisch / klinisch

-

Indien opgenomen, hoelang duurde de opname? a) voor het kind? __________ b) voor de moeder? ________

-

Was de bevalling op tijd? (2 weken ronde de uitgetelde datum) _____________

-

Indien er een kunstverlossing was: was der sprake van een keizerssnede / vacuümextractie / tangverlossing?

-

Ademde het kind vlot en goed door? ______ weet u de Apgar-score nog? _____ was het kind erg bleek? _______ heeft het extra zuurstof gekregen? _________

-

Duurde de persfase langer dan 2 uur? _________________________________

-

Moest uw kind in de couveuse ________ zo ja, voor hoelang? ______________

-

Wat was het geboortegewicht? _______________________________________

-

Wat was de lengte? ________________________________________________ No Non Sense Praktijk ◆ Lambartus van Ingenstraat 6 ◆ 4051 BN Ochten ◆ ! 06 26 696 181 [email protected] ◆ www.NoNonSensePraktijk.com

2

-

Is uw kind nog geel geweest? ____ wat is er eventueel aan gedaan? _________

-

Zijn er verder nog bijzonderheden over de bevalling te vertellen? (denk aan bijvoorbeeld navelsteng omstrengeling, stuitbevalling, afwijkingen aan de nageboorte) ______________________________________________________ ________________________________________________________________

-

Hoe heeft u de bevalling en de periode meteen erna beleefd? _______________

2.

Babyfase

Contact -

Heeft uw kind in de couveuse gelegen? ______ zo ja, voor hoelang? _________

-

Wanneer kon u als moeder uw kind het eerst vasthouden? _________________

-

Keek uw kind u toen aan? __________________________________________

-

Vanaf wanneer had u het moedergevoel? _______________________________

-

Liet uw kind zich gemakkelijk knuffelen? _______________________________

-

Voegde die zich goed naar uw lijf? ____________________________________

-

Was er regelmatig en goed oogcontact? ________________________________

-

Keek uw kind vaak weg? (bijvoorbeeld draaide met het hoofdje weg) _________

-

Hoe oud was uw kind toen die ging glimlachen? __________________________

-

Heeft uw kind veel gehuild? ______ zo ja, welke periode? _________________

-

Had u als moeder een depressieve periode na de bevalling? ________________

Voeding -

Heeft u borstvoeding gegeven? _________ zo ja, voor hoelang? ____________

-

Waren er voedingsproblemen in het eerste jaar? _________________________ Zo ja, welke? _____________________________________________________

-

Ging de overgang naar flesvoeding en later naar vast voedsel goed? _________

No Non Sense Praktijk ◆ Lambartus van Ingenstraat 6 ◆ 4051 BN Ochten ◆ ! 06 26 696 181 [email protected] ◆ www.NoNonSensePraktijk.com

3

Ziekten -

Zijn er veel infecties geweest? ______ zo ja, wat voor soort? _______________

-

Zijn er stuipjes (koortsconvulsies) geweest? ____________________________

-

Groeide uw kind naar wens? ______ noem eventuele medische problemen? _________________________________

Slapen -

Na hoeveel weken of maanden sliep uw kind ’s nachts door? _______________

-

Zijn er nog slaapproblemen geweest in het eerste jaar? ___________________

-

Heeft uw kind met het hoofdje gebonkt in de wieg? _______________________

Motoriek -

Was uw kind een rustige baby ______ of zeer beweeglijk? _________________

-

Spande uw kind zich erg veel ______ was het vaak te slap? _______________

Emotioneel -

Was uw kind eenkennig (angst voor onbekenden) rond de 9e–12e maand? _____ Zo nee, is uw kind later wel eenkennig geweest? _____ welke periode? _______

-

Is uw kind gehecht geraakt aan een zacht popje of lapje? __________________

-

Beschrijf kort hoe uw kind als baby was? _______________________________

3.

Motorische ontwikkeling

-

Mijlpalen

loszitten met __________________ loslopen met __________________ driewieleren __________________ veters zelf knopen ______________ fietsen zonder zijwieltjes _________

maanden maanden maanden jaar + _____ maanden jaar + _____ maanden


4

-

Vond of vindt u dat de motorische ontwikkeling van uw kind gelijk / voor / achter is / was, in vergelijking met leeftijdgenoten?

-

Is uw kind erg druk geworden? ________ zo ja, vanaf welke leeftijd? ________

-

Kan uw kind stilzitten als het moet? ________ praat uw kind veel? __________

-

Is uw kind impulsief? __________ kan die op zijn beurt wachten? ___________

-

Heeft uw kind trekkingen in het gezicht gehad, zoals oogknippen of andere ticachtige bewegingen? ________ zo ja, wanneer? _______________________

-

Is uw kind houterig (wat stijf) in zijn bewegen? __________________________

-

Vindt u uw kind onhandig t.a.v. de grove motoriek? (denk b.v. aan vaak struikelen, ergens tegen aanlopen) ____________________________________

-

Zijn er problemen (geweest) met het leren zwemmen? ____________________

-

Is uw kind onhandig t.a.v. de fijne motoriek? (denk aan tekenen, schrijven, knippen, plakken, verven, knoopjes los en vastmaken) ____________________

-

Heeft uw kind letterlijk op de tenen gelopen? _____ zo ja, welke periode? _____

-

Heeft uw kind wel eens ritmische bewegingen van armen of handen gehad bij opwinding? ________ zo ja, in welke periode? ___________________________

-

Is uw kind duidelijk linkshandig? _____________________________________

-

Zijn er herhaalde bewegingen (geweest), iets als een aanwensel? (denk b.v. aan wiegen, aparte bewegingen, duimen, nagelbijten, haartrekken, tandenknarsen) __________ zo ja, welke? __________________________________________ In wat voor situaties komen / kwamen die voor? _________________________ en in welke periode? _______________________________________________

-

Zijn er dwanghandelingen (geweest)? _______ zo ja, welke? _______________ en in welke periode? _______________________________________________

-

Zijn er nog ziekten of medische problemen (geweest) met de spieren, gewrichten of de botten? ____________________________________________

-

Heeft uw kind wel eens fysiotherapie gehad? _____ zo ja, wanneer? _________ en in verband waarmee? ____________________________________________


5

4.

Zintuiglijke ontwikkeling

Zien -

Kijkt of keek uw kind veel naar lichtbronnen? _________________ zo ja, in welke periode? _______________ spiegelende voorwerpen? ________ zo ja, in welke periode? _______________ draaiende voorwerpen? _________ zo ja, in welke periode? _______________ eigen lichaamsdelen? ___________ zo ja, in welke periode? ________________

-

Heeft/had uw kind vaak een starende blik? ____ zo ja, periode? ____________

-

Zijn er medische problemen met de ogen (geweest)? _____________________ zo ja, welke? _____________________________________________________

Horen -

Kan / kon uw kind slecht tegen harde geluiden? _________________________ zo ja, in welke periode? ________ en hoe reageerde die dan? ______________

-

Zijn er ooit gehoorproblemen geweest? _____ zo ja, periode? ______________ heeft uw kind oorontstekingen gehad? ______ zo ja, op welke leeftijd? ________ zijn er ooit buisjes geplaatst? _____ zo ja, op welke leeftijd? _______________ zijn de keelamandelen verwijderd? (tonsillectomie) _____ zo ja, op welke leeftijd? ________ en de neusamandelen (adenotomie)? __________________ Zijn er nog andere medische problemen met het gehoor geweest? ___________

Tast -

Stopt(e) uw kind veel dingen in de mond? ______ zo ja, tot wanneer? ________

-

Likt(e) uw kind veel aan dingen? _____________ zo ja, tot wanneer? ________

-

Eet / at uw kind niet-eetbare dingen? (denk bijvoorbeeld aan zand, papier) ____ zo ja, in welke periode? _____________________________________________

Pijnbeleving -

Reageert uw kind normaal op pijn? ____ zo nee, gaat het dan om kleinzerigheid, amper of helemaal geen pijn voelen of om iets anders? ____________________ No Non Sense Praktijk ◆ Lambartus van Ingenstraat 6 ◆ 4051 BN Ochten ◆ ! 06 26 696 181 [email protected] ◆ www.NoNonSensePraktijk.com

6

Reuk -

5.

Ruikt of rook uw kind veel aan dingen? ________ aan mensen? __________

Spraak- en taalontwikkeling

Taal -

Hoeveel maanden oud was uw kind toen die de eerste woordjes ging spreken? (papa en mama niet meegerekend) ___________________________________

-

Op welke leeftijd ging uw kind kleine zinnen maken? ______________________

-

Zijn er problemen geweest rond het begrijpen van de taal? ________________ en van gebarentaal? _______________________________________________

-

Vindt u het taalgebruik van uw kind normaal voor de leeftijd of ouwelijk of kinderlijk? _______________________________________________________

-

Zijn er problemen geweest met verwisseling van persoonlijke voornaamwoorden (bijvoorbeeld jij of hij zeggen i.p.v. ik)? ________________________________

-

Heeft uw kind wel eens worden gebruikt, die helemaal niet bestaan (nieuwvormingen)? ________ zo ja, tot welke leeftijd? ____________________

-

Heeft uw kind regelmatig stukken van zinnen, eerder uitgesproken door anderen of door zichzelf misschien herhaald of nagezegd? ___________________ zo ja, tot welke leeftijd? _________________________________________________

-

Heeft uw kind volgens u gevoel voor humor? ____________________________

-

Vindt u als uw kind ouder is dan 7 jaar, dat uw kind de dingen meestal veel te letterlijk opvat? ___________________________________________________

-

Kan uw kind in zijn spel doen alsof? _____ en een rol spelen? ______________

Spraak -

Praat uw kind met een normale intonatie of vaak monotoon? _______________

-

Heeft uw kind moeite met uitspreken gehad? _______ nu nog? _____________ wat was of is het probleem? _________________________________________

-

Heeft uw kind logopedie gehad? ______ zo ja, welke periode? ______________ en waarvoor? _____________________________________________________ No Non Sense Praktijk ◆ Lambartus van Ingenstraat 6 ◆ 4051 BN Ochten ◆ ! 06 26 696 181 [email protected] ◆ www.NoNonSensePraktijk.com

7

-

Zijn er nog bijzonderheden over de stem of spraak te noemen? _____________

Denken -

Als uw kind een verhaal vertelt, doet hij/zij dat dan veel te snel? ___________ chaotisch? __________ van de hak op de tak? __________ met onlogische gedeelten? __________ met veel uitwijdingen? __________________________

-

Raakt uw kind de draad van zijn/haar verhaal vaak kwijt? _________________ als dat zo is, kan hij/zij de draad uit zichzelf weer vinden? _________________

-

Heeft uw kind wel eens vreemde uitlatingen? ___________________________ zo ja, kunt u voorbeelden geven? _____________________________________

-

Kan uw kind zich verplaatsen in hoe de ander iets beleeft? _________________

-

Kan uw kind redelijk omgaan met veranderingen? _______________________ raakt uw kind angstig of in paniek bij onverwachte veranderingen? __________

6.

Zindelijkheid en zelfstandigheidsontwikkeling

Zindelijkheid -

Op welke leeftijd is uw kind overdag zindelijk geworden voor urine? ______ jaar + _____ maanden voor ontlasting? ______ jaar + _____ maanden

-

Op welke leeftijd was uw kind ’s nachts zindelijk voor urine? ________________

-

Wanneer bent u begonnen uw kind op het potje te zetten? _________________

-

Was het moeilijk om uw kind zindelijk te krijgen? ________________________

-

Is er een terugval geweest? ______ zo ja, van wat? __________ en in welke periode? _________ was er een duidelijke aanleiding? ____________________

-

Is er nu sprake van: bedplassen? _____ zo ja, sinds wanneer? __________ en hoe vaak nu? ______ neemt u uw kind ’s avonds op? _______________________________________ broekplassen? _____ zo ja, sinds wanneer? __________ en hoe vaak nu? _____ broekpoepen? _____ zo ja, sinds wanneer? __________ en hoe vaak nu? _____

Zelfstandigheid No Non Sense Praktijk ◆ Lambartus van Ingenstraat 6 ◆ 4051 BN Ochten ◆ ! 06 26 696 181 [email protected] ◆ www.NoNonSensePraktijk.com

8

-

Is er een koppigheidsperiode geweest tussen het 2e en het 4e jaar? __________

-

Als er toen driftbuien waren, waren die dan erg? _________________________ (gillen, schoppen, slaan, zichzelf op de grond gooien)

-

Is er een periode van voedselweigering geweest? ________________________

-

Was (of is) uw kind erg gericht op dingen zelf doen? ______________________ of liet (of laat) uw kind zich de dingen het liefst aanleunen? ________________

-

Waarin vindt u uw kind zelfstandig? ___________________________________ en waarin juist niet? _______________________________________________ kan uw kind zichzelf douchen / wassen / aan- en uitkleden? ________________ kan u uw kind wegsturen voor wat boodschappen doen? ___________________ kan uw kind zich alleen in het verkeer bewegen? _________________________

7.

Sociaal-emotionele ontwikkeling

Peutertijd (2e – 4e jaar) -

Was er goed oogcontact mogelijk met uw kind? _______ is dat nog zo? _______

-

Is uw kind zich in die periode wat gaan richten op contact met andere kinderen? ________________________________________________________________

-

Was uw kind op de peuterspeelzaal? _______ zo ja, welke periode? __________

-

Zijn er nog veel problemen geweest met uw kind daar achterlaten i.v.m. langdurig huilen (sterke scheidingsangst)? ______________________________

-

Waren er problemen in de contacten met andere kinderen? ________________ zo ja, welke? _____________________________________________________

-

Hoe was het contact van uw kind met de leidsters? _______________________

-

Deed uw kind goed mee? _________ ook met liedjes zingen? ______________

-

Kon het in de kring blijven zitten? ____________________________________

-

Welke activiteiten deed uw kind graag op de peuterspeelzaal? ______________

-

Waren er in de peutertijd angsten? _______ zo ja, welke? _________________

Kleutertijd (4e – 6e jaar)


9

-

Had of heeft (als uw kind nog kleuter is) uw kind regelmatig speelafspraakjes met andere kinderen? ______________________________________________

-

Werd / wordt uw kind in die tijd gevraagd voor partijtjes? __________________

-

Waren / zijn er contactproblemen met andere kinderen? ___________________

-

Zat / zit uw kind in die periode al op een clubje? _____ zo ja, welke? ________ en hoe ging dat? __________________________________________________

-

Waren / zijn er in die tijd veel angsten? _______ zo ja, welke? _____________

-

Waren / zijn er in die tijd slaapproblemen? _____ zo ja, welke? _____________

-

Waren / zijn er op school problemen? _____ zo ja, welke? _________________

-

Hoelang heeft uw kind over groep 1 en 2 gedaan? ________________________

-

Zat / zit uw kind op een gewone basisschool? ___________________________

-

Kon / kan uw kind in die tijd in de kring blijven zitten? ____________________ op de beurt wachten? ______________________________________________

-

Leerde uw kind in die tijd delen? __________ en samen spelen? ____________

-

Zijn er nog bijzondere of nare gebeurtenissen geweest voor uw kind in die periode? ______ zo ja, welke? _______________________________________

Lagere schooltijd -

Zijn er schoolwisselingen geweest? ________ zo ja, in welke groep? _________ om welke reden? __________________________________________________

-

Heeft uw kind een groep over gedaan? _____ zo ja, welke groep? ___________

-

Zijn of waren er leerproblemen? __________ zo ja, welke? ________________

-

Zijn of waren er gedragsproblemen? _______ zo ja, welke? ________________

-

Gaat of ging uw kind graag naar school? ____ zo nee, waarom niet? _________

-

Heeft uw kind een aantal vrienden / vriendinnen, met wie buiten schooltijd wordt gespeeld? __________________________________________________

-

Zijn / waren er problemen in de sociale contacten? _____ zo ja, welke? _______

-

Wordt / werd uw kind veel gepest? _____ pest(e) uw kind zelf veel? _________


10

-

Op welke clubs / sport / andere buitenschoolse activiteiten zit of zat uw kind? ______________________ gedurende welke periode? ____________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

-

Welke hobby’s heeft uw kind? ________________________________________

Voortgezet onderwijs -

Hoe verliep de overgang naar het voortgezet onderwijs? ___________________ ________________________________________________________________

-

Wat gaat goed bij uw kind, waar bent u tevreden over? ___________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

-

Wat gaat niet goed? _______________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

-

Heeft uw kind nog klassen over moeten doen? ______ zo ja, welke? _________

-

Weet uw kind al wat deze later wil worden? _____________________________

(De volgende vragen over de toestand nu zijn weer voor alle leeftijdsgroepen). Angsten -

Kan uw kind zichzelf wat geruststellen, als deze een angstige gedachte heeft? ja / nee / weet niet

-

Heeft uw kind bepaalde angsten? _____ zo ja, welke? ____________________ ________________________________________________________________

-

Kan uw kind uit logeren of op kamp gaan? ______________________________ heeft dit ooit grote problemen gegeven (sterke scheidingsangst / heimwee)? ________________________________________________________________

-

Vanaf welke leeftijd is uw kind voor het eerst (bewust) uit logeren gegaan? ____

-

Kan uw kind echt in paniek zijn? _____ zo ja, in wat voor situaties kwam dat voor? ___________________________________________________________

Stemming -

Hoe is de stemming van uw kind doorgaans? ____________________________ (b.v. opgewekt, neutraal, somber, prikkelbaar, angstig) No Non Sense Praktijk ◆ Lambartus van Ingenstraat 6 ◆ 4051 BN Ochten ◆ ! 06 26 696 181 [email protected] ◆ www.NoNonSensePraktijk.com

11

-

Is de stemming van uw kind redelijk stabiel? ____________________________

-

Zijn er opvallende sterke stemmingswisselingen bij uw kind? _______________

Seksualiteit -

Zijn er problemen rond de seksualiteit? Ja / nee / weet niet Zo ja, welke? _____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (denk b.v. aan: er teveel mee bezig zijn, opvallend veel schuttingtaal gebruiken (meer dan anderen), veel masturberen, seksueel uitdagend gedrag vertonen, zich gedragen als iemand van het andere geslacht, operaties aan de geslachtsorganen gehad, nare lichamelijke ervaringen / seksueel misbruik meegemaakt).

-

Wanneer is uw kind gaan groeien (prepuberteit)? ________________________

-

Heeft uw kind al menstruatie of zaadlozingen gehad? Nee / weet niet / ja, vanaf ______________ jaar

Gedragsproblemen -

Komen de volgende gedragsproblemen voor bij uw kind?

Zet een kruisje in de juiste kolom

Nee

Weet niet

Ja

Slecht gehoorzamen Driftbuien Agressieve gedragingen Impulsief gedrag (te snel doen zonder nadenken) Eigendommen van anderen vernielen Stelen Liegen Brandje stichten Spijbelen Andere, welke

-

Hoe staat het bij uw kind in deze tijd met:

Sociaal-emotioneel -

Het zelfvertrouwen? _______________________________________________ No Non Sense Praktijk ◆ Lambartus van Ingenstraat 6 ◆ 4051 BN Ochten ◆ ! 06 26 696 181 [email protected] ◆ www.NoNonSensePraktijk.com

12

-

Het weerbaar zijn? ________________________________________________ Het kunnen verdragen van teleurstellingen? _____________________________ Tegen verlies kunnen bij een spel? ____________________________________ Het kunnen delen? ________________________________________________ Kunnen samen spelen (rekening houden met de wensen van een ander? ______ ________________________________________________________________ Op de beurt kunnen wachten? _______________________________________ Zich kunnen beheersen bij kwaadheid? ________________________________ Zich in kunnen denken hoe iets voor de ander is? ________________________ Onderscheid kunnen maken tussen wat realiteit is en wat fantasie? __________

Positieve ontwikkelingen of kanten van uw kind -

Waar bent u heel tevreden over t.a.v. uw kind? __________________________ ________________________________________________________________

-

Wat zijn haar of zijn sterke kanten? ___________________________________ ________________________________________________________________

8.

Gezin, familie, ingrijpende gebeurtenissen

-

Indien uw kind een of meerdere broers / zusjes heeft gekregen hoe reageerde uw kind op de komst van die broertjes / zusjes en hoe oud was uw kind toen? ____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

-

Hoe is het contact tussen uw kind en de andere gezinsleden? _______________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

-

Hoe is het contact tussen uw kind en de grootouders, zo die in leven zijn? _____ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

-

Welke bijzondere gebeurtenissen zijn er in het leven van uw kind geweest? En hoe oud was uw kind toen? _______________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (denk b.v. aan verhuizingen, overlijden van nabije familieleden, ongeval, verandering van gezinssamenstelling, uit elkaar gaan van de ouders, e.d.)

-


13

-

Op welke ingrijpende gebeurtenissen heeft uw kind sterk gereageerd? En hoe?_________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

-

Van welke wat langer durende spanningen kan uw kind last hebben of gehad hebben? En hoe oud was uw kind toen? ________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (denk b.v. aan slechte woonsituatie, ruzies en conflicten, scheidingsdreiging, ziekte / handicap / opname van gezinsleden, schulden, werkeloosheid ouders, problemen met de buurt, ouders veel afwezig, spanningen met familieleden e.d.)

9.

Lichamelijke ziekten en -klachten

-

De leeftijd van uw kind is nu __________ jaar + ___________ maanden

-

Is uw kind wel eens in een ziekenhuis opgenomen geweest? Nee / ja zo ja, op welke leeftijden? __________________________________________ hoe lang duurde de opname(n)? ______________________________________ waarvoor was de opname? __________________________________________ hoe heeft uw kind erop gereageerd? ___________________________________

-

Heeft uw kind een ongeval gehad? Nee / ja zo ja, op welke leeftijd? __________ de gevolgen waren? _______________________________________________

-

Heeft uw kind in de peuter- en kleutertijd een van onderstaande ziekten gehad?


Nee

Weet niet

Ja

Waterpokken Bof Mazelen Rode hond Keel infecties Long infecties Oor infecties No Non Sense Praktijk ◆ Lambartus van Ingenstraat 6 ◆ 4051 BN Ochten ◆ ! 06 26 696 181 [email protected] ◆ www.NoNonSensePraktijk.com

14

Urineweg infecties Huis infecties Hersenvliesontsteking Hooikoorts Astma Eczeem Gewrichtspijnen Suikerziekte Nierziekte Achterblijven in groeien Bloedarmoede Leverziekte Gebroken botten Hartgebreken Hersenschudding Bewustzijnsverlies Eten / drinken van giftige stoffen

-

Welke lichamelijke klachten heeft uw kind (gehad)?


Zelden of nooit

Vroeger

Nu

Veel last van hoofdpijn Duizeligheid Flauw vallen Vaak verkouden Vaak hoesten Piepende ademhaling Vaak bronchitis Heesheid Vaak huiduitslag Allergie, overgevoeligheid voor iets Opgezette klieren Vaak moe No Non Sense Praktijk ◆ Lambartus van Ingenstraat 6 ◆ 4051 BN Ochten ◆ ! 06 26 696 181 [email protected] ◆ www.NoNonSensePraktijk.com

15

Snel blauwe plekken Pijn in armen en/of benen Mank lopen Veel last van buikpijn Spugen / braken Diaree Moeilijkheden met de ontlasting (obstipatie) Bloed in de ontlasting Bloed in de urine Pijn bij het plassen Erg vaak plassen Te weinig eetlust Zeer moeilijk met eten Slecht gebit Veel snoepen Overgewicht Vreetbuien Gewichtsverlies niet goed groeien Inslaapproblemen Hoofdbonken, of –rollen voor het inslapen Nachtelijke angst Slaapwandelen Nachtmerries (kind wordt er wakker van ’s nachts lang wakker liggen

-

Gebruikt uw kind nu medicijnen? Nee / ja zo ja, welke? _______________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

-

Is uw kind overgevoelig voor bepaalde medicijnen? Nee / ja zo ja, voor? _____________________________________________________

-

Ziekten in de nabije familie (denk aan de gezinsleden en het gezin van herkomst van de ouders, denk bij pleeg- of adoptiekinderen aan het gezin van oorsprong). Komen de volgende ziekten in de familie voor? Zo ja, bij wie?


16

Allergie

Nee / ja

bij

Problemen met de longen

Nee / ja

bij

Problemen met het hart en/of bloeddruk

Nee / ja

bij

Kanker

Nee / ja

bij

Suikerziekte

Nee / ja

bij

Andere stofwisselingsziekte

Nee / ja

bij

Ziekte van de hersenen

Nee / ja

bij

Epilepsie

Nee / ja

bij

Druk en impulsief gedrag

Nee / ja

bij

Tics of trekkingen

Nee / ja

bij

Dwanggedrag

Nee / ja

bij

Angsten

Nee / ja

bij

Depressies

Nee / ja

bij

Overspannenheid

Nee / ja

bij

Problemen met alcohol

Nee / ja

bij

Verslaving aan iets anders (wat?)

Nee / ja

bij

Leerproblemen

Nee / ja

bij

Zwakbegaafdheid

Nee / ja

bij

Zwakzinnigheid

Nee / ja

bij

Problemen in het sociale contact

Nee / ja

bij

Zonderlinge personen

Nee / ja

bij

Andere nog niet genoemde ziekten (in het Nee / ja bijzonder bij u als ouders of uw kinderen)

bij


17

No Non Sense Praktijk voor psychologie & psychotherapie ONTWIKKELINGSVRAGENLIJST

Recommend Documents