Monitor Intramurale Motivatie Centra
Rapportage 2009
Nijmegen, april 2010 Gerdien H. de Weert-van Oene Cor Verbrugge Cor A.J. de Jong
1
2
Monitor Intramurale Motivatie Centra
Rapportage 2009
Nijmegen, april 2010
Gerdien H. de Weert-van Oene Cor Verbrugge Cor A.J. de Jong Nijmegen Institute for Scientist Practitioners in Addiction Radboud Universiteit Nijmegen/ACSW NISPA Postbus 9104 6500 HE Nijmegen 3
Naar dit rapport kan als volgt worden verwezen: De Weert-van Oene GH, Verbrugge C, De Jong CAJ: IMC monitor; jaarrapportage 2009. NISPA, Nijmegen, 2010.
4
Inhoudsopgave: Paginanr I.
Introductie
7
II.
Respons
11
III.
Kerngegevens bij opname, en ontslag
13
III.1. Sociaaldemografische gegevens III.2. Problematiek bij opname III.3. Opname III.4. Ontslag
13 15 19 24
IV.
Effectiviteit van de behandeling
27
V.
Na ontslag
31
VI.
Resultaten wat betreft motivatie
33
VI.1. RCQ
33
VI.2. MfT
39
VII.
Resultaten wat betreft kwaliteit van leven
45
VIII.
Resultaten wat betreft Craving
47
IX.
Resultaten wat betreft Beperkingen (HONOS)
49
X.
Interpersoonlijk gedrag
55
XI.
Patiëntsatisfactie
57
XII.
Samenvattende conclusies
59
5
6
I. Introductie Monitoring heeft als doel met valide instrumenten gestandaardiseerde gegevens te verzamelen, die teruggekoppeld kunnen worden naar alle teams. Met de gebruikte instrumenten worden de vier velden van de uitkomstenkwadrant 'geraakt': Klinische resultaten: • Kerngegevens • Motivatiemeting • Registr. uitstroom
Kwaliteit van leven: * EuroQol - 5 D SCL90
Uitkomstkwadrant
Patiënt tevredenheid: * GGZ thermometer
Kosten: * Aantal opnamedagen
De doelstellingen van monitoring zijn te onderscheiden in algemene en inhoudelijke doelen: Algemene doelen zijn: • • • •
Het verzamelen en vergelijken van gegevens over patiënten die zijn opgenomen op een IMC, over de klinische resultaten, kwaliteit van leven, tevredenheid over de behandeling en de kosten van de behandeling. Zicht krijgen op de uitkomsten van de behandeling om te komen tot verbetering van protocollen, methodiekontwikkeling en implementatie daarvan. Inzicht krijgen in de invloed van verschillende interventies op de motivatie tijdens de periode van opname op een IMC. Aard van uitstroom van het IMC in beeld brengen aan de hand van vier uitstroom niveaus zoals omschreven in het handboek IMC.
Inhoudelijke doelen zijn: • • • •
Het volgen en meten van de motivatie, om het gebruik van een of meerdere psychoactieve stoffen te stabiliseren of te verminderen, bij patiënten met een afhankelijkheid van een of meerdere van deze stoffen. Het meten van motivatie, als zelfbeoordeling, met behulp van de Dutch Readiness to change questionnaire ( RCQ2 ) en de Motivation for Treatment Scale ( MfT) Veranderingen in de motivatie aangeven door teamleden met behulp van de Motivation for Treatment Observatieschaal (MfT-O ) Kwaliteit van leven: voormeting en nameting door de Euro Qol 5D zelfbeoordelingschaal
7
Tevredenheidsmeting door middel van de GGZ thermometer. Niveau uitstroom registreren bij exit en follow-up door het 'registratie uitstroom' formulier. Financiële kosten in kaart brengen door registratie van aantal opnamedagen.
• • •
Meetinstrumenten Voor deze monitoring worden, afhankelijk van de gehanteerde variant, een aantal vragenlijsten gebruikt:
Europ-ASI
: Addiction Severity Index, meting ziektespecifieke indicatoren.
SCL-90/BSI
: Symptom Check List/Brief Symptom Inventory. Klachtenlijst (Zelfbeoordelingschaal 90 items)
ICL-R
: Interpersonal Check List (Zelfbeoordelingschaal persoonlijkheid 160 items)
RCQ
: Dutch Readiness to Change Questionnaire, Nederlands herziene versie 12 - item vragenlijst; meet precontemplatie, contemplatie en actie fase uit model van Prochaska - DiClemente.
MfT
: Motivatie voor Behandeling, 24 items. Meet problemen gepaard gaand met gebruik middelen, wens voor hulp en bereidheid behandeling te krijgen.
Mft-O
:
HONOS
: Health of the Nation Outcome Scale. Geestelijke gezondheidstoestand en sociaal functioneren. 14 items.
EuroQol-5D
: Kwaliteit van Leven, 6 items zelfbeoordeling.
Craving Scale
: Meet de mate van zucht op een Visual Analogue Scale per middel dat wordt gebruikt.
CIDI-sam
: De diagnose afhankelijkheid van een psychoactieve stof volgens de DSM- IV-criteria.
Motivatie voor Behandeling Observatieschaal, 24- items observatielijst, inschatting doorbegeleider hoe patiënt denkt over problemen gepaard gaand met gebruik middelen, wens voor hulp en bereidheid behandeling te krijgen van de patiënt.
GGZ Thermometer : Meet patiënt tevredenheid.
Kerngegevens
: Ingebed registratiesysteem voor IMC's van kwalitatieve en kwantitatieve gegevens. Registratie gegevens voor intake, ontslag en voorgenomen vervolgbegeleiding tot 3 maanden na ontslag.
Registratie uitstroom:De registratie van de uitstroom gebeurt in twee fasen. Op het ontslag moment wordt een inschatting gemaakt door de begeleider bij welk niveau van uitstroom de patiënt past. Vervolgens wordt bij follow-up nogmaals geregistreerd op welk niveau de patiënt na drie maanden functioneert. Uitleg van de verschillende niveaus volgt hieronder.
Registratie niveau van uitstroom: Wil het IMC zichzelf duidelijker positioneren in de zorgketen, en met name ten opzichte van andere intramurale zorginstellingen, dan moet de uitstroom geëxpliciteerd zijn (Schramade.M, Wildt de W. handboek IMC 2003). Er worden vier niveaus van uitstroom omschreven in het handboek: 1.
De patiënt is na de opname, dus zonder de geboden structuur, niet in staat de vooruitgang vast te houden (bijv. het lichamelijk herstel geldt alleen gedurende de opname). Uitstroom op dit niveau kan eveneens betekenen dat de patiënt de gezondheidsrisico's verminderd door de wijze van gebruik te veranderen. In speciale gevallen, voorziet
8
een IMC opname in de behoefte palliatieve / terminale zorg te bieden aan patiënten binnen de doelgroep, die deze zorg elders niet kunnen krijgen. 2. Patiënt kan het behaalde resultaat na de opname voor een bepaalde periode aantoonbaar vasthouden. Uitstroom op dit niveau kan ondermeer betekenen dat de patiënt na de opname excessief middelengebruik (enigszins) verminderd of het dag- en nachtritme handhaaft. 3. Patiënt heeft een weloverwogen beslissing genomen om een vervolgtraject te ondergaan dat, in meer of mindere mate gestructureerd gericht is op het bereiken van specifieke re-integratiedoelen ten aanzien van wonen, werken, dagbesteding en eventueel middelengebruik. De patiënt is in staat om aan de noodzakelijke voorwaarden voor het volgen van het traject te voldoen. 4. Patiënt heeft een weloverwogen beslissing genomen om een verslavingsbehandeling te ondergaan die gericht is op abstinentie en / of drastische verandering van leefstijl en verslavingsgedrag. De patiënt is in staat om aan de noodzakelijke voorwaarden voor het volgen van deze behandeling te voldoen. Daarnaast heeft de patiënt het contact met de trajectbegeleider verbeterd, of is er een traject begeleider toegewezen. Er wordt aandacht besteed aan de voorbereiding van de patiënt op de eisen in vervolgbehandeling.
De varianten van monitoring Er zijn drie varianten bij IMC-monitoring mogelijk. Het verschil zit in de hoeveelheid vragenlijsten per meetmoment. Instellingen kunnen zelf kiezen voor een minimum, medium of maximum variant. Die varianten kunnen als volgt in schema worden weergegeven, waarbij het onderscheid in doelstellingen duidelijk wordt: De maximum variant
week 1
week 5
week 9
week 13
Opname
Week 26: follow-up
Baseline Europ-ASI CIDI-SAM Euroqol-5D RCQ-2 MfT/MfT-O SCL-90/BSI Kern opname ICL-R Craving Scale
RCQ-2 MfT/MfT-O
Craving Scale
RCQ-2 MfT/MfT-O
Craving Scale
HONOS
Euroqol-5D RCQ-2 MfT/MfT-O SCL-90/BSI kern ontslag ICL-R Craving Scale GGZ thermometer HONOS
De te bereiken doelen bij de maximum variant zijn: Klinische resultaten: ASI gegevens. Registratie aanmelding en vervolgaanbod gegevens. Meting motivatieproces tot veranderingsbereidheid. Invloed van verschillende interventies op motivatieproces.
9
kern follow-up
Kwaliteit van leven: Patiënt tevredenheid: Kosten: Follow-up registratie:
Inhoudelijke evaluatie programma aanbod. Middelengebruik tijdens opname. Aard van uitstroom. Meting van verandering in kwaliteit van leven. Registratie tevredenheids gegevens m.b.t. IMC aanbod. Registratie aantal opnamedagen. Vervolgaanbod na 3 maanden.
Vanuit dezelfde structuur kan een instelling kiezen voor een minder zwaar opgetuigde (medium) variant, met een uitgebreide voor- en nameting en tussenmetingen van de RCQ waarbij de koppeling met monitordoelen overeind blijft. Verder kan elke instelling naar eigen wens instrumenten toevoegen. Er kan ook gekozen worden voor een minimum variant, waarbij men zich beperkt tot verzameling van de kerngegevens, een tussenmeting van de RCQ-2, aangevuld met een voor- en nameting middels een korte 6-item beoordelingsschaal die iets zegt over een eventuele wijziging in de kwaliteit van leven. Eventueel zou de GGZ thermometer nog toegevoegd kunnen worden als nameting.
10
II. Respons
Tabel II.1.1. Overzicht respons: aantallen respondenten 2009 A
B
C
D
E
F
G
H
J
Totaal 2009
Totaal 2008
Totaal 2007
Aantal patiënten in monitor 2009
0
0
91
0
21
77
10
0
85
284
290
268
Aantal patiënten totaal ontslagen in 2009 bij IMC
Nb
122
91
Nb
139
135
24
79
85
675
707
871
Percentage patiënten in monitor
0
0
100
0
15,1
57,0
41,7
0
100
42,1
41,8
30,8
F
G
Nb: niet bekend.
Tabel II.1.2. Overzicht respons: aantallen respondenten per monitorjaar Totaal
A
B
C
D
E
H
J
2003
120
0
0
59
0
0
61
2004
174
0
0
52
22
26
18
35
21
2005
260
0
0
86
42
62
32
38
0
0
0
2006
210
0
0
77
20
18
39
2007
268
26
0
83
0
17
52
12
12
66
2008
300
14
0
60
0
72
45
0
0
92
2009
284
0
0
91
0
21
77
10
0
85
1.616
40
0
508
84
216
324
22+
12+
310
Totaal
10
46
In 2009 zijn bij 284 patiënten monitorgegevens verzameld. Dat is in absolute aantallen iets minder dan in 2008, toen er 300 patiënten in de monitor participeerden. Het responspercentage is nagenoeg gelijk aan dat van 2008. De registratiegegevens van instelling A zijn niet verkregen. De representativiteit van de verkregen gegevens is getoond bij de rapportage over de afzonderlijke IMC’s. Zie daarvoor de betreffende hoofdstukken.
11
Respons opname – ontslag – follow-up. In de figuur hieronder is getoond hoeveel de respons - per instelling en totaal – in 2009 bedraagt bij ontslag en bij follow-up als percentage van het aantal respondenten bij opname. 100 80 60 40 20 0 C (n-91)
E (n=21)
F (n=77)
G (n=10)
J (n=85)
totaal (n=284)
ontslag
21
90
58
10
78
51
follow-up
41
0
4
0
0
14
ontslag
Figuur II.1.1. Respons bij ontslag en follow-up als percentage van de respons bij opname; per instelling en totaal; cijfers 2009. Van de vijf instellingen die de kerngegevens opname hebben ingevuld, is de gemiddelde respons bij de ontslaggegevens: 51%; bij follow-up is deze 14%.
12
III. KERNGEGEVENS BIJ OPNAME, ONTSLAG EN FOLLOW-UP
III.1. Sociaaldemografische gegevens 120 100 80 60 40 20 0 C
E
F
G
J
totaal 2009
totaal < 2009
man
81
59
82
100
80
79,5
79
vrouw
19
41
18
0
20
20,5
21
Figuur III.1.1. Deelnemers aan IMC monitor naar geslacht per instelling en totaal; 2009. Getoond zijn percentages. (ter vergelijking zijn de percentages getoond van de monitorgegevens voor 2009).
40 39 38 37 36 35 B Kolom1
C
E
F
G
J
38,8
38,4
39,1
37,1
37,4
totaal 2009 38,4
totaal < 2009 37
Figuur III.1.2. Deelnemers aan IMC monitor naar gemiddelde leeftijd per instelling en totaal 2009. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 B
C
E
F
G
J
totaal 2009 totaal <2009
autochtoon
72
76
82
90
88
80
78
allochtoon
28
24
18
10
12
20
22
Figuur III.1.3. Deelnemers aan IMC monitor naar etniciteit per instelling en totaal 2009. Getoond zijn percentages. Ter vergelijking zijn percentages getoond van monitorgegevens voor 2009.
13
Conclusies bij sociaaldemografische kenmerken. Een op de vijf patiënten is vrouw; Een op de vijf patiënten is allochtoon; De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 38 jaar; De gemiddelde leeftijd van IMC patiënten is 1,4 jaar hoger dan in voorgaande jaren; Het percentage vrouwen bij instelling E is hoger dan dat bij de andere instellingen; De gemiddelde leeftijd bij instellingen G en J ligt lager dan die bij de andere instellingen; Het percentage allochtone patiënten ligt bij instellingen C en E hoger dan dat bij de andere instellingen.
14
III.2. Problematiek bij opname Tabel III.2.1. Problematiek IMC patiënten per instelling en totaal. Gegeven zijn aantallen [en percentages tussen haakjes]. C
E
F
G
J
N=91
N=21
N=77
N=10
N=85
Totaal 2009 N=284
Totaal 2008 N=233
Primaire problematiek Alcohol Drugs
21 (24) 67 (76)
6 (32) 13 (68)
20 (27) 54 (73)
5 (50) 5 (50)
18 (23) 60 (77)
70 (26) 199 (74)
37 (16) 191 (84)
Patiënt gebruikt Opiaten Cocaïne Cannabis Benzodiazepinen Amfetamine Anders
58 (64) 65 (71) 39 (43) 11 (12) 6 (7) 2 (2)
9 (31) 16 (55) 4 (14) 1 (3) 2 (7) 0
34 (42) 41 (51) 24 (30) 8 (10) 9 (11) 4 (5)
4 6 3 3
(40) (60) (30) (30) 0 0
40 (44) 38 (42) 10 (11) 6 (7) 3 (3) 1 (1)
145 (48) 166 (55) 80 (27) 29 (10) 20 (7) 7 (2)
77 (55) 69 (49) 19 (13) 7 (5) 1 (1)
0 7 (8) 9 (11) 68 (81)
0 4 (21) 4 (21) 11 (58)
0 3 (4) 21 (28) 51 (68)
1 (11) 0 3 (33) 5 (56)
2 (3) 4 (5) 21 (27) 51 (65)
3 (1) 18 (7) 58 (22) 186 (70)
1 (1) 6 (4) 21 (15) 106 (75)
22 (24) 37 (41) 37 (41) 19 (21) 6 (7) 0 0 0 25 (28)
10 (35) 15 (52) 10 (35) 4 (14) 2 (7) 2 (7) 0 0 0
35 (43) 37 (46) 36 (44) 22 (27) 12 (15) 6 (7) 0 4 (5) 4 (5)
4 (40) 5 (50) 4 (40) 0 1 (10) 0 0 0 0
21 (23) 26 (29) 24 (26) 18 (20) 9 (10) 3 (3) 0 1 (1) 1 (1)
92 (31) 120 (40) 111 (37) 63 (21) 30 (10) 11 (4) 0 5 (2) 30 (10)
2 (2) 9 (10) 2 (2) 1 (1) 1 (1) 0 0 0
2 (7) 3 (10) 1 (3) 1 (3) 0 1 (3) 0 0
18 (22) 15 (19) 7 (9) 13 (16) 8 (10) 3 (4) 2 (3) 1 (1)
0 2 (20) 0 2 (20) 1 (10) 0 0 0
3 (3) 2 (2) 0 1 (1) 1 (1) 1 (1) 0 0
25 (8) 31 (10) 10 (3) 18 (6) 11 (4) 5 (2) 2 (1) 1 (0)
9 (10) 0 4 (4) 1 (1) 3 (3) 0 0 0 0 0 2 (2)
1 (5) 1 (5) 2 (9,5) 2 (9,5) 3 (14) 0 0 0 0 2 (9,5) 1 (5)
16 (21) 1 (1) 5 (6) 5 (6) 2 (3) 0 0 0 0 0 2 (3)
1 (10) 0 0 1 (10) 1 (10) 0 0 0 0 0 1 (10)
0 0 0 0 2 (2) 0 0 0 0 0 2 (2)
27 (9,5) 2 (0,5) 11 (4) 9 (3) 11 (4) 0 0 0 0 2 (0,5) 8 (3)
0 0 0 8 (8) 6 (6) 0 0 2 (2) 0 0 15 (15)
1 (5) 0 0 0 2 (9,5) 0 1 (5) 0 0 0 0
0 0 0 3 (4) 5 (6) 1 (1) 0 0 1 (1) 0 6 (8)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 (0) 0 0 11 (4) 13 (5) 1 (0) 1 (0) 2 (0,5) 1 (0) 0 21 (7)
Problematiek sinds < 2 jaar 2-5 jaar 5-10 jaar > 10 jaar Verslavingsdiagnose As I Afhankelijkheid van Alcohol Cocaine Opioiden Cannabis Sedativa, hypnotica Amphetamine Hallucinogenen Verschillende middelen Anders Misbruik van Alcohol Cocaine Opioiden Cannabis Sedativa, hypnotic Amphetamine Hallucinogenen Anders Psychiatrische diagnose As I Ontwikkelingsstoornis Cognitieve stoornis Psychotische stoornis Stemmingsstoornis Angststoornis Somatoforme stoornis Nagebootste stoornis Dissociatieve stoornis Eetstoornis Slaapstoornis Impulsiviteitsstoornis Psychiatrische diagnose As II Paranoïde ps Schizoïde ps Schizotypische ps Antisociale ps Borderline ps Theatrale ps Narcistische ps Ontwijkende ps Afhankelijke ps Obsessief-compulsieve ps Ps NAO
15
Totaal 2003-06 N=764
14 (2) 34 (5) 91 (13) 515 (80)
Geen diagnose As II Uitgestelde diagnose As II Onbekend Somatische problematiek As III Zenuwstelsel Hart-vaatstelsel Ademhalingswegen Nieuwvormingen Endocriene ziekten Voedingsziekten Stofwisselingsziekten Spijsvertering Urogenitaalsysteem Bloed en bloedvormende organen Oog Oor, neus, keel Bewegingsstelsel Huid en subcutis Congenitale afwijkingen Complicaties zwangerschap ea Infectieziekten Overdosering Geen diagnose Psychosociale problematiek As IV Primaire steungroep Woonproblemen Financiele problemen Politie/justitie Sociale omgang Opvoeding Werk Toegang gezondheidsdiensten Andere Geen problemen
C
E
N=91
N=21
F
G
J
N=77
N=10
N=85
Totaal 2009 N=284
32 (33) 27 (29) 1 (1)
1 (5) 1 (5) 0
11 (14) 38 (49) 12 (16)
1 (10) 4 (40) 3 (30)
0 32 (38) 0
45 (16) 102 (36) 16 (6)
0 0 2 0 0 0 0 3 0 5
0 0 0 0 0 1 1 1 0 0
1 7 8 0 0 0 1 1 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
1 (0) 7 (2) 11 (4) 0 0 1 (0) 2 (0,5) 5 (2) 2 (0,5) 5 (2)
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 1 0
0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
0 1 (0) 2 (0,5) 1 (0) 0
0 0 0 78 (86)
0 1 0 1 (5)
1 2 0 56 (73)
0 0 0 6 (60)
0 3 1 23 (27)
1 (0) 6 (2) 1 (0) 164 (58)
57 (63) 64 (70) 62 (68) 37 (41) 34 (37) 13 (14) 63 (69) 6 (7)
12 (41) 15 (52) 13 (45) 9 (31) 5 (17) 1 (3) 14 (48) 0
64 (79) 58 (72) 55 (70) 34 (42) 34 (42) 2 (3) 55 (68) 7 (9)
0 5 (50) 5 (50) 0 2 (20) 0 6 (60) 0
30 (33) 23 (25) 12 (13) 23 (25) 12 (13) 2 (2) 27 (30) 0
163 (57) 165 (58) 147 (52) 103 (36) 87 (31) 18 (6) 165 (58) 13 (5)
15 (16) 1 (1)
1 (3) 0
8 (10) 0
1 (10) 1 (10)
12 (13) 1 (1)
37 (13) 3 (1)
Totaal 2008 N=233
Totaal 2003-06 N=764
65 55 45 35 25 Kolom1
C 44,8
E 50,3
F 47,8
G 46,9
J 46,4
totaal 2009 46,5
Figuur III.2.1. Gemiddelde GAF scores bij opname per instelling en totaal 2009. De range is 19-70.
16
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Figuur 3.2.2. Scores op de ASI; totaal 2009. In 2009 zijn 68 ASI’s verkregen (bij twee instellingen). De gemiddelde ernstscores zijn te zien in figuur 3.2.2. De score voor drugsproblemen is het hoogst (6,63), maar ook de scores voor juridische, sociale en psychische problemen zijn hoog met gemiddeld respectievelijk 4,38, 3,86 en 4,58.
Conclusies bij problematiek bij opname. Bij driekwart van de patiënten van IMC’s is de primaire problematiek gelegen in drugsgebruik; Bij de meesten betreft dit opiaten en/of cocaïne; Bij zeven van de tien patiënten is sprake van langdurig bestaande problemen: > 10 jaar; Bij 40% van de patiënten wordt bij opname de diagnose cocaïneafhankelijkheid gesteld; bij 37% afhankelijkheid van opiaten en bij 31% is de diagnose alcoholafhankelijkheid; Diagnosen op de assen I, II en III van de DSM-IV ontbreken bij de meeste patiënten bij opname; Op as IV worden problemen met wonen, werk, primaire steungroep en financiën het meest vastgesteld. De gemiddelde GAF score bij opname is 46.5 (SD 7,2) met een spreiding van 19 tot 70. Bij instelling C vinden we gemiddeld de laagste GAF score (44) en bij instelling E de hoogste (50). De verschillen tussen de instellingen zijn statistisch significant, maar klein.
17
CIDI-SAM
Tabel III.2.3. Resultaten CIDI-SAM; N (%) Afhankelijkheid van:
C
E
F
G
N=60
N=23
N=78
N=3
TOTAAL 2009 N=164
TOTAAL 2008 N=115
TOTAAL 2007 N=91
ALCOHOL
36 (60)
11 (48)
55 (71)
2 (67)
104 (63)
67 (58)
64 (70)
CANNABIS
36 (60)
12 (52)
41 (53)
2 (67)
91 (56)
49 (43)
47 (52)
STIMULANTIA
12 (20)
3 (13)
13 (17)
1 (33)
29 (18)
14 (12)
12 (13)
SEDATIVA
24 (40)
6 (26)
35 (45)
2 (67)
67 (41)
43 (38)
44 (48)
OPIATEN
39 (65)
7 (30)
36 (46)
2 (67)
84 (51)
73 (64)
66 (73)
COCAINE
49 (82)
16 (70)
43 (55)
2 (67)
110 (67)
78 (68)
65 (71)
0
2 (9)
4 (5)
1 (33)
7 (4)
1 (1)
2 (2)
5 (8)
1 (4)
5 (6)
1 (33)
12 (7)
5 (4)
6 (7)
PCP PSYCHEDELICA INHALANTIA
1 (2)
2 (9)
2 (3)
1 (33)
6 (4)
1 (1)
1 (1)
ANDERS
5 (8)
3 (13)
3 (4)
0
11 (7)
4 (4)
4 (4)
Conclusies bij CIDI-SAM. De CIDI-SAM is een instrument om de verslavingsdiagnose op de DSM-IV As I vast te stellen; De CIDI-SAM is ingevuld bij vier instellingen; bij instelling G slechts bij 3 patiënten; In de tabel zijn alleen afhankelijkheidsdiagnoses vermeld. Er was sprake van een zeer klein aantal diagnoses misbruik van middelen: tweemaal misbruik van cannabis, eenmaal van sedativa, vijf maal van opiaten,drie maal van cocaïne, eenmaal van psychedelica. De meest gestelde diagnoses betreffen afhankelijkheid van cocaïne, opiaten en alcohol.
18
III.3. Opname Tabel III.3.1. Opnamegegevens. Getoond zijn aantallen per instelling en totaal. [en percentages tussen haakjes].
Vrijwillige opname • Ja • Nee • Onbekend Cliënt in aanraking (geweest) met politie/justitie • Ja • Nee • Onbekend Opname met strafrechtelijke maatregel • Ja Justitiële titel • Artikel 43 • Artikel 80 • Bijzondere voorwaarden • TBS met voorwaarden • Einde detentie • Schorsing • Nee Ontbrekende gegevens
C
E
F
G
J
N=91
N=21
N=77
N=10
N=85
Totaal 2008 N=233
82 (90) 9 (10)
18 (86) 3 (14)
62 (81) 15 (19)
8 (80) 2 (20)
41 (48) 44 (52)
211 (74) 73 (26)
178 (78) 49 (22) 6
46 (56) 31 (38) 5 (6)
9 (50) 3 (17) 6 (33)
37 (60) 4 (6) 21 (34)
3 (38) 4 (50) 1 (12)
16 (39) 6 (15) 19 (46)
111 (53) 48 (23) 52 (25)
98 (42) 37 (16) 98 (42)
9
1
8
34
52
9 (14)
1 1
1 6
Opname met BOPZ • Ja • Nee Ontbrekende gegevens
Totaal 2009 N=284
7
5
6 1
12 16
20 22
Totaal 2003-06 N=764
118 (17)
409 (71)
1 (2) 1 (2) 24 (52) 21 (44) 53 (86) N=171
4
1
5 N=233
Tabel III.3.2. Hulpvraag verwijzer en patiënt en formulering behandeldoel. Getoond zijn aantallen per instelling en totaal (percentages tussen haakjes).
Hulpvraag verwijzer • Geen specifieke • Diagnostiek • Afbouw middelen • Stabilisatie • Terugvalmanagement • Detoxificatie • Doorbreken middelengebruik • Doorbreken psychische problematiek • Instellen vervolgbehandeling • Instellen op medicatie • Structureren • Resocialisatie • Hanteren middelengebruik • Hanteren psychische problematiek • Time-out • Crisisopvang • Motiveren • Somatisch herstel • Anders
C
E
F
G
J
N=91
N=21
N=77
N=10
N=85
Totaal 2009 N=284
22 (24) 9 (10) 20 (22) 5 (6) 19 (21) 22 (24) 7 (8)
5 (24) 1 (5) 3 (14) 6 (29) 0 1 (5) 4 (19)
8 (10) 10 (13) 9 (12) 32 (42) 3 (4) 20 (26) 22 (29)
1 (10) 0 1 (10) 3 (30) 3 (30) 0 4 (40)
0 39 (46) 4 (5) 1 (1) 0 27 (32) 3 (4)
36 (13) 59 (21) 37 (13) 47 (17) 25 (9) 70 (25) 40 (14)
2 (2) 5 (6) 0 4 (4) 9 (10) 1 (1)
2 (10 1 (5) 2 (10) 3 (14) 0 1 (5)
11 (14) 7 (9) 8 (10) 16 (21) 8 (10) 3 (4)
0 0 0 4 (40) 3 (30) 2 (20)
0 59 (69) 1 (1) 0 0 1 (1)
15 (5) 72 (25) 11 (4) 27 (10) 20 (7) 8 (3)
1 (1) 6 (7) 0 31 (34) 2 (2) 10 (11)
0 0 0 2 (10) 0 2 (10)
4 (5) 9 (12) 4 (5) 13 (17) 12 (16) 12 (16)
0 0 0 0 0 0
0 9 (11) 8 (9) 1 (1) 0 0
5 (2) 24 (9) 12 (4) 47 (17) 14 (5) 24 (9)
19
Hulpvraag patiënt • Geen specifieke • Diagnostiek • Afbouw middelen • Stabilisatie • Terugvalmanagement • Detoxificatie • Doorbreken middelengebruik • Doorbreken psychische problematiek • Instellen vervolgbehandeling • Instellen op medicatie • Structureren • Resocialisatie • Hanteren middelengebruik • Hanteren psychische problematiek • Time-out • Crisisopvang • Motiveren • Somatisch herstel • Anders Behandeldoel • Diagnostiek • Afbouw middelen • Stabilisatie • Terugvalmanagement • Detoxificatie • Doorbreken middelengebruik • Doorbreken psychische problematiek • Instellen vervolgbehandeling • Instellen op medicatie • Structureren • Resocialisatie • Hanteren middelengebruik • Hanteren psychische problematiek • Time-out • Crisisopvang • Motiveren • Somatisch herstel Anders
C
E
F
G
J
N=91
N=21
N=77
N=10
N=85
Totaal 2009 N=284
14 (15) 2 (2) 25 (28) 3 (3) 25 (28) 34 (37) 9 (10)
8 (38) 1 (5) 2 (10) 3 (14) 0 0 3 (14)
14 (18) 7 (9) 12 (16) 27 (35) 2 (3) 18 (23) 17 (22)
0 0 4 (40) 0 3 (30) 0 4 (40)
12 (14) 5 (6) 3 (4) 1 (1) 0 19 (22) 17 (20)
48 (17) 15 (5) 46 (16) 34 (12) 30 (11) 71 (25) 50 (18)
4 (4) 6 (7) 0 4 (4) 14 (15) 1 (1)
0 1 (5) 3 (14) 2 (10) 0 0
4 (5) 8 (10) 11 (14) 16 (21) 5 (7) 4 (5)
1 (10) 1 (10) 0 5 (50) 1 (10) 2 (20)
0 27 (32) 1 (1) 0 1 (1) 1 (1)
9 (3) 43 (15) 15 (5) 27 (10) 21 (7) 8 (3)
1 (1) 6 (7) 0 31 (34) 3 (3) 9 (10)
2 (10) 0 0 1 (5) 0 0
8 (10) 5 (7) 1 (1) 10 (13) 21 (27) 12 (16)
1 (10) 0 0 2 (20) 0 0
0 8 (9) 4 (5) 0 1 (1) 3 (4)
12 (4) 19 (7) 5 (2) 44 (16) 25 (9) 24 (9)
8 (9) 24 (26) 5 (6) 27 (30) 33 (36) 10 (11)
1 (5) 2 (10) 7 (33) 1 (5) 1 (5) 5 (24)
28 (36) 21 (27) 53 (69) 19 (25) 24 (31) 34 (44)
0 2 (20) 2 (20) 2 (20) 1 (10) 6 (60)
37 (44) 5 (6) 1 (1) 0 27 (32) 7 (8)
74 (26) 54 (19) 68 (24) 49 (17) 86 (30) 62 (22)
2 (2) 7 (8) 0 5 (6) 14 (15) 1 (1)
2 (10) 2 (10) 1 (5) 2 (10) 0 1 (5)
23 (30) 17 (22) 24 (31) 43 (56) 9 (12) 9 (12)
0 1 (10) 0 3 (30) 4 (40) 2 (20)
1 (1) 59 (69) 1 (1) 0 0 1 (1)
28 (10) 86 (30) 26 (9) 53 (19) 27 (10) 14 (5)
1 (1) 6 (7) 0 38 (42) 3 (3) 9 (10)
0 0 0 0 0 1 (5)
20 (26) 10 (13) 2 (3) 31 (40) 29 (38) 11 (14)
0 0 0 1 (10) 0 0
0 9 (11) 8 (9) 1 (1) 0 0
23 (8) 25 (9) 10 (4) 71 (25) 32 (11) 21 (7)
Conclusies bij opname. Ruim driekwart van de patiënten wordt vrijwillig opgenomen. Hierin zijn wel grote verschillen tussen de instellingen: bij instelling J wordt ongeveer de helft vrijwillig opgenomen; bij de instellingen C en E zijn deze percentages dicht tegen de 100%. Iets meer dan de helft van de patiënten is in het jaar voorafgaand aan de opname in aanraking geweest met politie en/of justitie.
De hulpvraag van de verwijzer is detoxificatie, het instellen van een vervolgbehandeling en diagnostiek. Ook afbouw van middelen en motivatie worden vaak genoemd. Hierin zijn overigens opvallende
20
verschillen tussen de instellingen. Detoxificatie wordt bijvoorbeeld bij de instellingen E en G nauwelijks genoemd. Bij de instellingen C en G is terugvalmanagement ook een vaak voorkomende hulpvraag van de verwijzer; bij de andere instellingen niet. Bij instellingen C en E is er in een kwart van de gevallen geen specifieke hulpvraag van de verwijzer. De meest genoemde hulpvraag van de patiënt is detoxificatie gevolgd door afbouw middelen/doorbreken middelengebruik en motivatie. Ook hierin enkele opvallende verschillen tussen de instellingen. Bij instelling F bijvoorbeeld is stabilisatie de meest genoemde hulpvraag van de patiënt, gevolgd door somatisch herstel. Motiveren is een belangrijke hulpvraag bij instelling C, maar veel minder tot helemaal niet bij de andere instellingen. Zeventien procent van de patiënten heeft geen specifieke hulpvraag. De meest genoemde behandeldoelen zijn detoxificatie en instellen van vervolgbehandeling, gevolgd door diagnostiek, motivatie en stabilisatie. Bij instelling F is stabilisatie het behandeldoel bij tweederde van de patiënten; bij instelling C en J wordt dit behandeldoel nauwelijks genoemd.
21
III.4. Ontslag Duur van de behandeling gem aantal dgn
120 100 80 60 40 20 0 C (n=91) #REF!
E (n=20)
F (75)
G (10)
J (n=85)
totaal (n=281)
39,4
50,2
101
33,4
50,7
1
duur in dgn
64,2
Figuur III.4.1. duur behandeling; 2009. 18
BEHANDELDUUR IN WKN
16 14 12 10 8 6 4 2 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25 >25
BEHANDELDUUR IN WKN
Figuur III.4.2. IMC Patiënten naar duur van het verblijf: 2009. Kijkend naar de verblijfsduur van de patiënten per week, dan blijkt dat voor de vierde behandelweek 40% van de patiënten is vertrokken.
Wijze van vertrek Over het geheel genomen wordt 32% van de behandelingen conform behandelingsplan beëindigd. Bij tweederde van de patiënten is dus sprake van een ongeplande beëindiging (figuur III.4.3). Zeventien procent van de behandelcontacten wordt door de instelling verbroken en 46% wordt door de patiënt verbroken. Zichtbaar is in de figuur dat wat de wijze van vertrek betreft aanzienlijke verschillen bestaan tussen de instellingen. Deze verschillen houden mede verband met het beleid van de afdeling ten aanzien van ontslag.
22
percentage
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 C
E
F
J
totaal
completer
42
11
31
35
32
dropout
37
26
36
49
40
stepout
0
16
10
3
6
pushout
21
32
19
11
17
anders
0
16
5
3
5
Figuur III.4.3. Wijze van vertrek naar instelling in %; 2009.
35 30 25 20 15 10 5 0 0
1
2
3
4
5
6
7
completer
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 > 26 dropout pushout
Figuur III.4.4. Duur verblijf naar wijze van vertrek; 2009.
Figuur III.4.4. laat zien dat de meeste patiënten vertrekken in de eerste twee maanden. Dat geldt zowel voor completers, als voor situaties waarin het behandelcontact wordt verbroken door de patiënt of door de instelling. Van de dropouts (de lichte lijn met de vierkante blokjes) vertrekt een derde in de eerste week en nog eens rond een kwart binnen een maand. Bij de meeste patiënten die door de instelling worden weggestuurd (dunne doorgetrokken lijn met sterretjes) uit de behandeling, gebeurt dit na een verblijfsduur van vier tot zes weken.
23
Diagnose bij ontslag
In tabel III.3.3 is de diagnose bij ontslag getoond op de assen van de DSM-IV. De GAF score is overigens in paragraaf IV vermeld, omdat deze meer past bij het behandeleffect. Wat de diagnosen betreft: deze zijn niet bij alle patiënten ingevuld. Omdat echter niet te achterhalen is bij welke patiënt er niets is ingevuld, of bij welke patiënt er geen diagnose is vastgesteld, geven we in tabel III.3.3 de diagnosen als percentage van alle 150 patiënten van wie kerngegevens ontslag zijn ingevuld. Hier kan dus sprake zijn van een onderschatting van de werkelijke percentages. Bovendien worden alleen de totale aantallen en percentages getoond; niet die per instelling omdat hier de aantallen bijzonder laag werden. Tabel III.3.3. Problematiek IMC patiënten per instelling en totaal bij ontslag. Gegeven zijn aantallen [en percentages tussen haakjes]. Totaal 2009 N=150 Verslavingsdiagnose As I Afhankelijkheid van Alcohol Cocaïne Opioiden Cannabis Sedativa, hypnotica Amfetamine Hallucinogenen Verschillende middelen
42 (28) 47 (31) 42 (28) 26 (27) 13 (9) 5 (3) 0 12 (8)
Misbruik van Alcohol Cocaïne Opioiden Cannabis Sedativa, hypnotica Amfetamine Hallucinogenen Anders
17 (11) 15 (10) 6 (4) 5 (3) 7 (5) 5 (3) 2 (1) 0
Psychiatrische diagnose As I Ontwikkelingsstoornis Cognitieve stoornis Psychotische stoornis Stemmingsstoornis Angststoornis Somatoforme stoornis Nagebootste stoornis Dissociatieve stoornis Eetstoornis Slaapstoornis Impulsiviteitstoornis Anders
14 (9) 0 1 (1) 6 (4) 6 (4) 0 0 0 1 (1) 1 (1) 4 (3) 13 (9)
Psychiatrische diagnose As II Paranoïde ps Schizoïde ps Schizotypische ps Antisociale ps Borderline ps Theatrale ps Narcistische ps Ontwijkende ps Afhankelijke ps
0 0 0 4 (3) 8 (5) 1 (1) 0 3 (2) 1 (1)
24
Totaal 2009 N=150 Obsessief-compulsieve ps Ps NAO Geen diagnose As II Uitgestelde diagnose As II Onbekend
0 15 (10) 10 (7) 40 (27) 9 (6)
Somatische problematiek As III Zenuwstelsel Hart-vaatstelsel Ademhalingswegen Nieuwvormingen Endocriene ziekten Voedingsziekten Stofwisselingsziekten Spijsvertering Urogenitaalstelstel Bloed en bloedvormende organen Oog Oor, neus, keel Bewegingsstelsel Huid en subcutis Congenitale afwijkingen Complicaties zwangerschap ea Infectieziekten Overdosering Geen diagnose
3 (2) 1 (1) 6 (4) 0 0 1 (1) 3 (2) 0 0 1 (1) 0 0 3 (2) 0 0 0 3 (2) 0 56 (37)
Psychosociale problematiek As IV Primaire steungroep Woonproblemen Financiële problemen Politie/justitie Sociale omgang Opvoeding Werk Toegang gezondheidsdiensten Andere Geen problemen
76 (51) 67 (45) 54 (36) 42 (28) 41 (27) 4 (3) 65 (43) 5 (3) 14 (9) 5 (3)
Conclusies beëindiging behandeling: Wat betreft de behandelduur: • De gemiddelde behandelingsduur is in 2009: 51 dagen (ruim zeven weken). • De langste gemiddelde verblijfsduur is te zien bij instelling G (101 dagen), de kortste bij instelling J (33 dagen). • Na een verblijfsduur van een week is er een piek te zien in vertrekkende patiënten. Daarna neemt het percentage vertrekkers geleidelijk aan af. Er is geen piek bij een verblijfsduur van drie maanden. Wat betreft de wijze van vertrek: Een derde van de patiënten beëindigt de behandeling conform de behandelovereenkomst. Er zijn tamelijk grote verschillen tussen de instellingen wat betreft het ontslagbeleid, ondermeer blijkend uit de percentages pushouts: bij instelling E is het hoogste percentage pushouts te zien; bij
25
instelling J het laagste. Dropouts vertrekken vooral in de eerste behandelmaand, pushouts in de eerste twee behandelmaanden. wat betreft de diagnose bij ontslag: Bij de afhankelijkheidsdiagnose wordt afhankelijkheid van cocaïne het meest gesteld. De diagnose misbruik wordt veel minder vaak gesteld dan afhankelijkheid. Overige As I diagnosen zijn niet vaak vastgesteld. Niet duidelijk is of dit komt omdat er geen sprake is van een diagnose, of omdat deze niet is geregistreerd. Wat betreft somatische problematiek: bij 37% van de patiënten is geen sprake van somatische problemen. Toch is niet voor 63% van de patiënten aangegeven wat dan wel het probleem is. Dit ondersteunt het vermoeden dat niet bij alle patiënten een diagnose is geregistreerd in het kerngegevens formulier. Bij de As IV problematiek worden vaak problemen met de primaire steungroep en woon- en werkproblemen genoteerd.
26
IV. EFFECTIVITEIT VAN DE BEHANDELING
De effectiviteit van de behandeling wordt in het IMC monitorproject bepaald aan de hand van de volgende parameters: - Het behandelproces (zijn de hulpvraag van patiënt en verwijzer beantwoord; het verloop van de opname (middelengebruik; zo ja: hoe vaak, welke middelen); functioneren in een groep); - GAF score; - Inschatting van de situatie van de patiënt bij ontslag. Deze parameters zullen in deze paragraaf achtereenvolgens worden besproken. Proces van behandeling Tabel IV.1. Evaluatie opname C N=19
E N=19
F N=41
J N=59
TOTAAL N=139
Hulpvraag verwijzer beantwoord Ja Gedeeltelijk Nee
8 (42) 1 (5) 10 (53)
5 (26) 2 (11) 12 (63)
17 (42) 6 (15) 18 (44)
21 (36) 14 (24) 24 (41)
52 (37) 23 (17) 64 (46)
Hulpvraag patiënt beantwoord Ja Gedeeltelijk Nee
8 (42) 1 (5) 10 (53)
7 (37) 1 (5) 11 (58)
15 (38) 7 (17) 18 (45)
24 (41) 6 (10) 28 (48)
55 (40) 15 (11) 67 (49)
Middelengebruik tijdens opname Ja Vermoeden Nee
10 (53) 0 9 (47)
10 (59) 1 (6) 8 (35)
18 (45) 12 (30) 10 (25)
11 (20) 1 (2) 43 (78)
49 (37) 14 (11) 69 (52)
Aantal malen middelengebruik Een keer Twee keer Meerdere malen
5 4 0
8 5 2
3 3 17
9 0 0
25 (45) 12 (21) 19 (34)
Aard middelengebruik alcohol heroïne cocaïne cannabis anders
3 2 5 5 1
6 3 6 5 1
19 10 11 9 2
6 3 3 1 0
34 (55) 18 (29) 25 (40) 15 (24) 4 (6)
N=9
N=9
N=21
N=8
N=46
0 2 0 0 1
0 2 0 1 2
1 11 6 9 3
2 2 0 0 0
3 (6) 17 (37) 6 (13) 10 (22) 6 (13)
1
3
10
2
16 (34)
0 5
3 5
9 7
0 2
12 (26) 19 (41)
Factoren die hebben bijgedragen aan eventueel voortijdig ontslag Geen Herhaalde terugval/uitglijders Delinquent gedrag Disfunctioneren in groep Niet conformeren aan regels Niet conformeren aan afspraken behandelplan Structureel grensoverschrijdend gedrag Anders Ontbrekende gegevens
Bij de helft van de patiënten is de hulpvraag van de verwijzer, dan wel de hulpvraag van de patiënt beantwoord of gedeeltelijk beantwoord; bij de andere helft dus niet. Nadere analyse zal moeten uitwijzen
27
of het gaat om patiënten die voortijdig zijn vertrokken, of anderszins. Bij ongeveer de helft van de patiënten was sprake van middelengebruik tijdens de opname, met een gemiddelde frequentie van 2,3 keer. Bij ruim de helft van deze patiënten ging het om alcoholgebruik en bij 40% om het gebruik van cocaïne; een kwart gebruikte cannabis en 29% heroïne. De overigen gebruikten een ander middel. Herhaalde uitglijders of terugval leverden voor 37% van degenen die voortijdig vertrokken een bijdrage aan dit voortijdige vertrek. Bij 41% van de voortijdige vertrekkers waren andere factoren in het spel: een combinatie van de genoemde factoren, blijven doorgebruiken, gebrek aan motivatie, sterke craving e.a.
GAF score De GAF score is bekend bij opname – zie figuur III.2.1 – en bij ontslag. De gemiddelde GAF score bij ontslag is 47,4 [sd 7,9] voor alle patiënten, met een spreiding van 0 – 70.
65 60 55 50 45 40 35 30 25 GAF opname
C 44,8
E 50,3
F 47,8
GAF ontslag
46,5
47,1
47,4
G 46,9
J 46,4
totaal 46,5
47,8
47,4
Figuur IV.1. gemiddelde GAF scores bij opname en bij ontslag per instelling en totaal. Bovenstaande cijfers betreffen gemiddelden over de hele groep patiënten. Van 74 patiënten is de GAF score bekend zowel bij opname als bij ontslag. Deze 74 patiënten hebben bij opname een gemiddelde GAF score van 47,4 (sd 6,4); bij ontslag is de GAF score van deze patiënten gemiddeld 48,0 (sd 6,6). Inschatting verandering situatie van de patiënt bij ontslag Bij ontslag wordt door de hulpverlener een inschatting gemaakt van de situatie van de patiënt op drie terreinen: de psychiatrische en/of persoonlijkheidsproblematiek, verslavingsproblematiek, sociaalmaatschappelijke problemen. Dit wordt bij follow-up – drie maanden later – herhaald op basis van informatie van de hulpverlener die dan bij de patiënt is betrokken. In figuur IV.1. worden de resultaten getoond voor 156 patiënten bij ontslag. Getoond worden gemiddelde scores: bij duidelijke verbetering krijgt de patiënt 2 punten, bij enige verbetering 1 punt. Bij een gelijkblijvende situatie worden 0 punten toegekend en bij verslechtering is de score -1. Zo geeft de hoogte van de score de mate van verbetering weer. Het totaal aantal punten wordt gedeeld door het aantal items per schaal. Daarmee ontstaat een scorerange van -1 tot +2.
28
2 1,5 1 psych.probl. 0,5
versl.probl. soc.probl.
0 inst E
inst F
inst J
totaal
-0,5 -1
Figuur IV.2. objectieve vaststelling van de situatie patiënt bij ontslag.
De lijst is alleen afgenomen bij de instellingen E (n=16), F (n=41) en J (n=19). Bij alle schalen is gemiddeld genomen sprake van een lichte verbetering, het sterkst bij de schaal problemen met betrekking tot de verslaving. Nadere analyse van de resultaten leert dat bij de schaal psychiatrische problematiek 33 van de 78 patiënten (47%) een ‘0’ scoren; hun situatie is bij ontslag dus onveranderd ten opzichte van de situatie bij opname. Vier patiënten hebben een score op deze schaal < 0; bij hen is sprake van een verslechtering ten opzichte van opname. Zestien patiënten hebben een score van > +1. Bij hen is sprake van een flinke verbetering van de situatie m.b.t. de psychiatrische problemen. Bij de schaal verslavingsproblematiek vertoont een patiënt een verslechtering (score < 0) en is bij 16 patiënten (21%) sprake van een gelijkblijvende situatie. Negenendertig patiënten (50%) hebben op deze schaal een score > +1; zij zijn dus flink verbeterd wat betreft verslavingsproblematiek. Bi de schaal sociaal-maatschappelijke problemen tenslotte laten 3 patiënten (4%) een achteruitgang zien en blijft bij 49 patiënten (64%) de situatie gelijk. Bij de overigen is sprake van een verbetering in de situatie; bij 9 patiënten is sprake van een flinke verbetering (score > +1).
Niveau bij ontslag Het uitstroomniveau bij ontslag is getoond in figuur IV.3. Over het totaal genomen stroomt 45% van de patiënten uit in niveau 1 en nog eens 29% in niveau 2. Een kwart van de patiënten stroomt uit in niveau 3 of 4. Bij instelling J stromen meer patiënten uit in niveau 4 en minder in niveau 1 dan bij de andere instellingen. Bij instelling C stromen meer patiënten uit in niveau 3.
29
70 60 50 40 30 20 10 0 niveau 1
inst C 53
inst E 44
inst F 61
inst J 33
totaal 45
niveau 2
5
44
22
36
29
niveau 3
32
6
7
10
11
niveau 4
11
6
10
21
15
Figuur IV.3. Niveau bij uitstroom per instelling en totaal; 2009.
Conclusies effectiviteit behandeling:
In de helft van de gevallen is de hulpvraag van de verwijzer niet beantwoord bij ontslag. Datzelfde percentage geldt bij de hulpvraag van de patiënt. Bij de helft van de patiënten was sprake van middelengebruik tijdens de opname. De middelen die het meest werden gebruikt zijn alcohol en cocaïne. Herhaalde uitglijders zijn dan ook bij drie van de tien voortijdige vertrekkers een factor die een rol speelt bij dit vertrek. Verder worden ook gebrek aan motivatie, sterke craving en blijvend gebruik genoemd. Er is weinig verandering in de GAF score bij ontslag ten opzichte van die bij opname. De vergelijking kan bij een beperkt aantal patiënten worden gemaakt, omdat de GAF score niet bij alle monitorpatiënten is genoteerd. Kijken we naar de speciaal voor deze groep patiënten geconstrueerde vragenlijst, waarbij de hulpverlener een objectieve inschatting maakt van de situatie bij ontslag, dan zien we gemiddeld genomen een verbetering wat betreft de verslavingsproblematiek en een lichtere verbetering bij de psychiatrische en sociaal-maatschappelijke problematiek. Bij een klein aantal patiënten is sprake van een verslechtering van de situatie bij ontslag ten opzichte van de situatie bij opname. Verslechtering kan ook duiden op een meer apert worden van de problematiek in de loop van de opname. De grootste groepen patiënten laten op alle drie de schalen een lichte verbetering zien. Omdat deze lijst bij een te klein aantal patiënten per instelling is ingevuld, kan geen analyse verricht worden op dat niveau. Bij driekwart van de patiënten is het uitstroom niveau 1 of 2. Bij instelling C stromen meer patiënten uit in niveau 3 dan bij de andere instellingen. Bij instelling J stromen meer patiënten uit in niveau 4 dan bij de andere instellingen.
30
V. NA ONTSLAG Bestemming van de patiënt na ontslag Tabel V.1. Bestemming patiënt na ontslag en advies behandeling C N=36 Is patiënt momenteel in zorg Ja Nee Is patiënt gestart met de behandeling Ja Nee Onbekend Huidige verblijfplaats patiënt Thuis Dakloos Klinische opname GGZ Klinische opname VZ Verblijf maatsch voorziening In detentie Ambulante behandeling Onbekend
F N=4
TOTAAL n=40
32 4
3 1
35 (88) 5 (12)
15 21
2 2
17 (43) 23 (57)
14 4 4 5 4 1 2 2
0 1 0 1 1 0 1 0
14 (35) 5 (13) 4 (10) 6 (15) 5 (13) 1 (3) 3 (8) 2 (5)
Negen van de tien patiënten van wie gegevens bij follow-up zijn achterhaald, zijn op dat moment in zorg. Ongeveer de helft van de patiënten is na ontslag uit het IMC gestart met de geadviseerde behandeling. Een derde van de patiënten verblijft op het moment, drie maanden na ontslag, thuis en 13% is dakloos. Een derde verblijft in een instelling: een klinische opname in de geestelijke gezondheidszorg of in de verslavingszorg, of in een maatschappelijke voorziening. Van twee patiënten is de verblijfplaats onbekend. Zoals dat ook gebeurde bij ontslag, is bij follow-up weer de situatie van de patiënt vastgesteld, nu in vergelijking met de situatie bij ontslag (n=40). Omdat de aantallen patiënten bij de afzonderlijke instellingen te klein waren voor afzonderlijke analyses, zijn in onderstaande figuur alleen de resultaten getoond over het totaal aantal patiënten, in vergelijking met de resultaten bij ontslag. Te zien is dat er gemiddeld genomen bij follow-up sprake is van een voortzetting van de verbetering op alle drie de schalen. De sterkste verbetering wordt gezien bij de schaal psychische problematiek. Psychiatrische problematiek: bij 12 patiënten (30%) is sprake van achteruitgang in de situatie ten opzichte van die bij ontslag. Zij hebben een score < 0 op deze schaal. Bij 9 patiënten (26%) blijft de situatie ongeveer gelijk. Bijna de helft van de patiënten gaat dus verder vooruit, van wie bij 9 patiënten sprake is van een forse verbetering (score > +1). Verslavingsproblematiek: Bij 10 patiënten (25%) is sprake van een verslechtering in de situatie ten opzichte van die bij ontslag. Bij 8 patiënten (20%) blijft de situatie gelijk. Dat betekent dat ruim de helft van de patiënten verbeterd is bij follow-up ten opzichte van ontslag. Bij 10 patiënten is sprake van een score > +1 en daarmee van een flinke verbetering. Sociaal-maatschappelijke problemen: bij deze schaal zien we een achteruitgang bij 7 patiënten (18%) en een gelijkblijvende situatie bij 15 patiënten (36%). Bij ongeveer de helft van de patiënten is sprake van een verbetering. Vier patiënten hebben een score > +1 op deze schaal.
31
score
2 1 0 -1 psych.probl
versl.probl
soc.maatsch probl
0,11
0,18
0,07
TOTAAL
Figuur V.1. objectieve vaststelling van de situatie patiënt bij follow-up.
Conclusies follow-up: • Negen van de tien patiënten zijn op het moment van follow-up meting in zorg. Dit is echter waarschijnlijk een vertekening van de werkelijkheid. Over patiënten die niet in zorg zijn, is het immers moeilijker follow-up gegevens te verkrijgen. • Ditzelfde geldt voor het gegeven of de patiënt gestart is met de geadviseerde behandeling na ontslag. • Een derde van de patiënten gaat na ontslag naar huis, met of zonder begeleiding. • Dertien procent van de patiënten is dakloos bij follow-up meting. • Er is sprake van een lichte verbetering bij de patiënten bij follow-up, vergeleken met de situatie bij ontslag.
32
VI. Resultaten wat betreft motivatie VI-1. Readiness to Change. De readiness to change, de bereidheid tot verandering, is vastgesteld met de RCQ. Met dit instrument van 12 items wordt per middel vastgesteld in welke mate de patiënt bereid is het gebruik hiervan te veranderen. De 12 items vormen drie schalen: Precontemplatie, Contemplatie en Actie. Voor alle drie de schalen geldt: hoe hoger de score, hoe meer de patiënt in deze fase van het veranderingsproces zit. Verder geldt dat de hoogste score bepaalt in welke fase de patiënt zich bevindt. De volgende aantallen RCQ’s zijn in 2009 verkregen:
Alcohol Nicotine Benzodiazepinen Cannabis Methadon Heroïne Cocaïne Amfetamine XTC Gokken
Week 1
Week 5
Week 9
Week 13
112 165 79 86 82 84 122 22 10 5
53 86 34 45 35 43 71 7 4 3
19 46 20 24 24 29 37 3 2 0
13 24 11 14 12 12 17 3 1 1
In totaal zijn 353 RCQ’s ingevuld bij de volgende instellingen: Centrum Maliebaan n=10 Iriszorg n=170 Novadic-Kentron Breda n=24 Novadic-Kentron Vught n=130 Tactus Enschede n=18
Gezien deze aantallen rapporteren we hier niet over amfetamine, XTC en gokken. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 week1 precontemplatie
week5
week9 contemplatie
Figuur V1-1.1A. Scores op schalen RCQ voor alcohol.
33
week13 actie
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 week1 precontemplatie
week5
week9 contemplatie
actie
week13
Figuur V!-1.1B. Scores op schalen RCQ voor nicotine. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 week1 precontemplatie
week5
week9 contemplatie
actie
week13
Figuur V1-1.1C. Scores op schalen RCQ voor benzodiazepinen. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 week1 precontemplatie
week5
week9 contemplatie
Figuur V1-1.1D. Scores op schalen RCQ voor cannabis.
34
actie
week13
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 week1 precontemplatie
week5
week9 contemplatie
actie
week13
Figuur V1-1.1E. Scores op schalen RCQ voor methadon.
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 week1 precontemplatie
week5
week9 contemplatie
actie
week13
Figuur V1-1.1F. Scores op schalen RCQ voor heroïne.
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 week1 precontemplatie
week5
week9 contemplatie
Figuur V1-1.1G. Scores op schalen RCQ voor cocaïne.
35
actie
week13
100 80
week 1
60
week 5
40
week 9
20
week 13
0 precontemplatie
contemplatie
actie
Figuur VI-1.2A. Percentage respondenten naar stage en meetweek; alcohol.
60 50 week 1
40
week 5
30 20
week 9
10
week 13
0 precontemplatie
contemplatie
actie
Figuur VI-1.2B. Percentage respondenten naar stage en meetweek; nicotine.
80 60
week 1 week 5
40
week 9 20
week 13
0 precontemplatie
contemplatie
actie
Figuur VI-1.2C. Percentage respondenten naar stage en meetweek; benzodiazepinen.
36
100 80
week 1
60
week 5
40
week 9
20
week 13
0 precontemplatie
contemplatie
actie
Figuur VI-1.2D. Percentage respondenten naar stage en meetweek; cannabis.
80 60
week 1 week 5
40
week 9 20
week 13
0 precontemplatie
contemplatie
actie
Figuur VI-1.2E. Percentage respondenten naar stage en meetweek; methadon.
100 80
week 1
60
week 5
40
week 9
20
week 13
0 precontemplatie
contemplatie
actie
Figuur VI-1.2F. Percentage respondenten naar stage en meetweek; heroïne.
37
100 80
week 1
60
week 5
40
week 9
20
week 13
0 precontemplatie
contemplatie
actie
Figuur VI-1.2G. Percentage respondenten naar stage en meetweek; cocaïne Conclusies over bereidheid tot verandering: Alcohol: patiënten zijn vanaf week 1 in de actiefase en blijven dit gedurende de vier meetmomenten. De scores voor (pre)contemplatie zijn ongeveer gelijk en blijven constant gedurende de opname. Nicotine: patiënten zijn in de precontemplatiefase en dit blijft zo gedurende de opname. De scores van de drie schalen stijgen licht. Benzodiazepinen: patiënten zijn in de actiefase gedurende de opname. De actie-scores stijgen gering van week 9 tot week 13. De scores voor (pre)contemplatie blijven nagenoeg gelijk. Cannabis: patiënten zijn duidelijk in de actiefase op alle vier de meetmomenten. De scores voor actie nemen toe naarmate de behandeling vordert. De score voor contemplatie stijgt eveneens in geringe mate. Methadon: patiënten zijn aanvankelijk in de precontemplatiefase, maar in de loop van de behandeling komen zij in de actiefase. De scores voor (pre)contemplatie en actie verschillen overigens niet sterk. Heroïne: vanaf het begin van de opname zijn patiënten in de actiefase. De scores voor de drie schalen zijn hoog. De scores stijgen in de laatste fase van de behandeling. Cocaïne: patiënten zijn vanaf het begin van de opname in de actiefase. Ook hier zijn hoge scores te zien, met name voor actie. De scores stijgen in de laatste fase van de behandeling. Voor de overige middelen waren de aantallen op de verschillende meetmomenten te klein om aparte analyses mee te doen.
38
VI-2. Motivation for Treatment, MfT. Anders dan de RCQ, is de MfT – naast ook een toepasbaarheid in het individuele contact tussen hulpverlener en patiënt - wel geschikt voor analyses op groepsniveau. Wij presenteren daarom in dit hoofdstuk wel de resultaten voor de MfT en de MfT/O voor de totale groep respondenten. In 2009 zijn de volgende aantallen MFT’s en MFT-O’s verkregen:
MFT MFT-O
Week 1
Week 5
Week 9
Week 13
242 184
101 95
51 47
30 36
In totaal zijn 424 MFT’s en 363 MFT-O’s ingevuld door de volgende instellingen:
Centrum Maliebaan Iriszorg Novadic-Kentron Breda Novadic-Kentron Vught Tactus Enschede
MFT
MFT-O
12 186 37 135 54
11 171 26 151 4
Bij de presentatie van de gegevens stellen we ons drie vragen: 1. Welke zijn de doelen van behandeling, in de ogen van patiënten en van hulpverleners, op de vier tijdstippen. 2. Hoe zijn de gemiddelde scores van de patiënten bij binnenkomst in het programma en bij vertrek; we onderscheiden hierbij de score van de hulpverlener (MfT/O) en die van de patiënt (MfT). 3. Hoe is het verloop van de gemiddelde scores (weer: zowel van MfT als van MfT/O) over de vier tijdstippen (week 1, week 5, week 9 en week 13).
39
Doel behandeling afkicken niet meer gebruiken clean blijven minder gebruiken andere midd gebruiken omgaan met gebruik lichamelijk herstel niet ernstig ziek geen psych problemen omgaan met psych probl partner kinderen werk politie/justitie anderen geen pijn doen niet gek worden anders 0
10
20
30
40 patient
50
60
70
80
90
hulpverlener
Figuur VI.2.1. Doelen van behandeling; percentages van genoemde doelen volgens patiënt en hulpverlener in week 1. Patiënten noemen veel doelen aan het begin van de behandeling: gemiddeld 6,5 (sd: 3,3) doelen. In week 13 zijn dat nog gemiddeld 6,8 (sd 3,6) doelen. Veel genoemde doelen zijn in week 1 doelen met betrekking tot het gebruik, lichamelijke en psychische gezondheid, het voorkomen van problemen met politie en/of justitie, anderen geen pijn (meer) willen doen. Ook andere doelen worden nog vaak toegevoegd. Hierbij wordt vaak genoemd proberen weer een toekomst op te bouwen, maar ook worden hierbij doelen genoemd die ook ondergebracht hadden kunnen worden bij de al genoemde doelen. In week 13 zijn de meest genoemde doelen clean blijven, niet meer gebruiken, voorkomen dat ik gek word, en voorkomen dat ik problemen krijg met politie/justitie. De doelen met betrekking tot lichamelijke en psychische gezondheid worden dan veel minder vaak genoemd. Patiënten vinden vooral afkicken en clean blijven de belangrijkste doelen voor hun behandeling bij het IMC in week 1. In week 13 is clean blijven het belangrijkste doel. In week 1 noemen hulpverleners gemiddeld 3,6 doelen per patiënt (sd 1,9) en in week 13: 3,4 (sd: 1,8) doelen. Dat zijn in aantal veel minder doelen dan de patiënt noemt. Ook qua inhoud zijn er verschillen.
40
In week 1 zijn, naast clean blijven en niet meer gebruiken, lichamelijk herstel en leren omgaan met psychische problemen ook belangrijke doelen en die worden weer iets minder vaak genoemd door patiënten. Over het algemeen kan gesteld worden dat hulpverleners alle doelen minder vaak noemen dan patiënten. In week 13 noemen hulpverleners het voorkomen van problemen met politie/justitie het vaakst als behandeldoel. Als belangrijkste doel zien hulpverleners in week 1, net als de patiënten zelf, afkicken, clean blijven, niet meer gebruiken. In week 13 kan niet goed worden vastgesteld wat de hulpverleners als belangrijkste behandeldoel zien voor de patiënt.
Gemiddelde scores bij binnenkomst en bij vertrek 4
4
3
3
2
2
1
1
0
0 PR1
PR2 patient
DH hulpverlener
TR
PR1
Week 1
PR2 patient
DH hulpverlener
TR
PR2 patient
DH hulpverlener
TR
Week 5
3,2
4
3
3
2,8
2
2,6 1
2,4
0
2,2 PR1
PR2 patient
DH hulpverlener
PR1
TR
Week 9
Week 13
Figuur VI.2.2. motivatie voor behandeling: scores op de vier schalen van de MfT per meetmoment.
Steeds zijn de scores van patiënten hoger dan die van de hulpverlener. Hiermee geven patiënten een hogere motivatie aan – op alle schalen van de MFT en op de vier tijdstippen – dan hulpverleners. Vooral de Bereidheid tot Behandeling (Treatment Readiness; TR) wordt door hulpverleners lager ingeschat.
41
Verloop van de motivatiescores op de vier tijdstippen 3,5 3 2,5 2 1,5 1
3,5 3 2,5 2 1,5 1 week 1
week 5
week 9
week 13
PATIENT
2,9
3,1
3
3,2
HV
2,6
2,8
2,8
2,9
Probleemherkenning algemeen
week 1
week 5
week 9
week 13
PATIENT
2,5
2,6
2,8
3
HV
2,3
2,5
2,6
2,7
Probleemherkenning specifiek 3,5 3
3,5 3 2,5 2 1,5 1
2,5 2 1,5 1
week 1
week 5
week 9 week 13
PATIENT
3,1
3,1
3,1
3,1
HV
2,7
2,8
2,9
2,8
Behoefte aan hulp
week 1
week 5
week 9
week 13
PATIENT
2,8
2,8
2,8
2,9
HV
2,4
2,5
2,6
2,6
Bereidheid tot behandeling
Figuur VI.2.3. Verloop van de scores op de vier meetmomenten per subschaal van de MfT. Gegeven zijn de resultaten van gepaarde toetsen. Bij de scores van patiënten is te zien dat deze voor de probleem-herkenningsschalen toenemen van het eerste naar het vierde meetmoment. De scores liggen tussen 2,0 en 3,5. Vooral voor de schalen Behoefte aan hulp en Bereidheid tot behandeling blijven de scores die patiënten geven vrijwel constant op ongeveer 3,0. De scores van de hulpverleners zijn, vooral voor deze laatste twee schalen, lager en blijven op de vier meetmomenten vrijwel constant. De scores voor de beide probleemherkenningsschalen liggen voor patiënten en hulpverleners dichter bij elkaar, vooral in de weken 5 en 9.
Conclusies motivatie: Wat betreft de behandeldoelen: • De behandeldoelen zoals ze worden gezien door patiënten en door hulpverleners lopen nogal uiteen, zowel in aantal als qua inhoud; • Patiënten zien veel meer behandeldoelen dan hulpverleners. Dat geldt zowel in week 1 als in week 13; • Voor patiënten zijn in week 1 doelen gerelateerd aan gebruik, lichamelijke en psychische gezondheid, voorkomen dat ze anderen pijn doen en voorkomen dat ze gek worden, veel genoemde doelen; • Voor hulpverleners zijn het vooral de gebruiksgerelateerde doelen en lichamelijk herstel die het meest worden genoemd in week 1; • In week 13 vinden patiënten vooral gebruiksgerelateerde doelen belangrijk, maar ook voorkomen van problemen met politie/justitie;
42
• Hulpverleners noemen in week 13 vooral het voorkomen van problemen met politie/justitie. Wat betreft de mate van motivatie: • Patiënten dichten zichzelf een hogere motivatie toe dan hulpverleners doen; • Zowel bij patiënten als bij hulpverleners is nauwelijks sprake van een toename in de mate van motivatie, naarmate de behandeling vordert; • Vooral bij de schalen Behoefte aan hulp en Bereidheid tot behandeling zijn de verschillen tussen patiënten en hulpverleners tamelijk groot; • Patiënten en hulpverleners komen in de loop van de behandeling niet nader tot elkaar als het gaat om het beoordelen van de mate van motivatie tot behandeling.
43
44
VII. Resultaten wat betreft kwaliteit van leven In 2009 zijn de volgende aantallen EQ5D’s verkregen:
EQ5D
Week 1
Week 5
Week 9
Week 13
251
32
13
29
In totaal zijn 325 EQ5D’s ingevuld door de volgende instellingen: MFT 7 92 27 133 13 53
Centrum Maliebaan Iriszorg Novadic-Kentron Breda Novadic-Kentron Vught Tactus Enschede VNN Eelde
60 50 40 30 20 10 0 mobiliteit
zelfzorg
bezigheden week 1 week 13
pijn
stemming
Figuur VII.1. Kwaliteit van leven; week 1 en week 13. Percentages van patiënten met matige of ernstige problemen op vijf terreinen.
De EQ-5D index score op basis van de genoemde individuele items in week 1 en week 13 is getoond in figuur VII.2. Hierbij zijn gepaarde resultaten getoond van 44 patiënten van wie de EQ5D zowel aan het begin als aan het einde van hun behandeling is afgenomen.
45
1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 week 1
totaal 0,74
week 13
0,81
Figuur VII.2. EQ-5D index scores bij patiënten totaal; week 1 en week 13. N=44.
De gemiddelde EQ-5D index score is 0,74 in week 1 en 0,81 in week 13. Er is hierbij dus sprake van een vooruitgang. Deze is echter niet statistisch significant. De VAS scores in week 1 en week 13 zijn getoond in figuur VII.3.
100 80 60 40 20 0 week 1
totaal 61,8
week 13
70,3
Figuur VII.3. EQ-5D VAS scores bij patiënten totaal; week 1 en week 13; n=44. Ook bij de VAS score is gemiddeld genomen een verbetering te zien bij de patiënten in ervaren kwaliteit van leven. Deze verbetering is wel significant (p<.011). Conclusies kwaliteit van leven:
Patiënten ervaren vooral problemen bij dagelijkse activiteiten, pijn en stemming. Slechts een enkeling heeft ook problemen bij zelfverzorging. Patiënten ervaren in week 13 minder problemen op genoemde schalen. Op de EQ5D index score is een lichte, niet-significante vooruitgang te zien in kwaliteit van leven van 0,74 naar 0,81. De gemiddelde VAS score is in week 1: 62. In week 13 is deze 79. Dat is een toename in kwaliteit van leven. Dit betekent dat patiënten aan het einde van de behandeling volgens deze schaal een betere kwaliteit van leven ervaren dan aan het begin daarvan.
46
VIII. Craving Voor de meting van de zucht naar middelen maken we gebruik van een VAS schaal. Per middel geeft de patiënt aan hoeveel dagen geleden het is dat hij of zij het middel gebruikte en hoeveel trek hij/zij op dat moment in het middel heeft. De VAS wordt om de vier weken ingevuld. Op de VAS zelf – een 10puntsschaal met bij 0 ‘geen trek’ en 10 ‘heel veel trek’ – zet de patiënt een kruisje zoals dat voor hem van toepassing is. Voor elk middel wordt een dergelijk kruisje geplaatst. In 2009 zijn de volgende aantallen Craving-lijsten verkregen:
Alcohol Benzodiazepinen Cannabis Methadon Heroïne Cocaïne Amfetamine XYC
Week 1
Week 5
Week 9
Week 13
145 104 119 101 119 152 66 58
59 44 53 47 49 63 28 28
29 27 31 30 30 36 21 22
20 17 18 15 18 17 15 13
De volgende instellingen leverden Craving lijsten aan: Centrum Maliebaan n=3 Novadic-Kentron Vught Tactus Enschede Iriszorg n=177 VNN Eelde Novadic-Kentron Breda n=37
4
200
3
150
2
100
1
50
0
n=136 n=20 n=53
0 week1
week5 alcohol
week9 benzo's
week13
week1
cannabis
alcohol
Figuur VIII.1. Trek in alcohol, benzodiazepinen of cannabis per meetmoment. 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
week5
week9 benzo's
week13 cannabis
Figuur VIII.2. Aantal dagen middel niet gebruikt per meetmoment. 350 300 250 200 150 100 50 0
week1
week5 methadon
week9 heroine
week13
week1
cocaine
week5 methadon
Figuur VIII.3. Trek in methadon, heroïne of cocaïne per meetmoment.
week9 heroine
week13 cocaine
Figuur VIII.4. Aantal dagen middel niet gebruikt per meetmoment. 47
2
2500
1,5
2000 1500
1 1000 0,5
500
0
0 week1
week5 amfetamine
week9
week1
week13 XTC
week5 amfetamine
Figuur VIII.5. Trek in Amfetamines of XTC per meetmoment.
week9
week13 XTC
Figuur VIII.6. Aantal dagen middel niet gebruikt per meetmoment.
Alcohol: de trek in het middel neemt gemiddeld genomen af. Het aantal dagen dat het middel niet wordt gebruikt, blijft gedurende de drie opnamemaanden gemiddeld genomen constant. Benzodiazepinen: de trek in het middel neemt gestaag af in de loop van de opname. Het aantal dagen dat het middel niet wordt gebruikt, neemt vooral in de laatste fase van het verblijf toe. Cannabis: Bij dit middel is eveneens sprake van een dalende trek in de drie maanden opname. Het aantal dagen waarop de patiënten geen cannabis gebruikten, vertoont in week 5 een piek. Voor de andere drie meetmomenten is dit aantal dagen gemiddeld genomen rond de 80 dagen. Methadon: de trek in methadon neemt af naarmate de opname vordert. In week 13 is de zucht naar methadon het minst van alle besproken middelen. Methadon wordt veel voorgeschreven aan patiënten in de IMC’s, zoals ook blijkt uit het beperkte aantal dagen waarop methadon niet werd gebruikt. Dit aantal dagen vertoont echter een merkwaardige piek in week 9. Heroïne: de trek in heroïne is aan het begin van de behandeling sterk, maar neemt in de loop van de behandeling sterk af. Het aantal dagen waarop heroïne niet werd gebruikt ligt ongeveer stabiel rond de 100. Cocaïne: de zucht naar cocaïne blijft aanvankelijk hoog op de eerste drie meetmomenten. Pas in week 13 neemt deze trek gemiddeld genomen af. Het aantal dagen waarop cocaïne niet werd gebruikt neemt licht toe gedurende de opname. Amfetamine: de zucht naar amfetamine is niet erg sterk, gemiddeld genomen, maar blijft vrijwel onveranderd bestaan op de vier meetmomenten. Het aantal dagen waarop dit middel niet werk gebruikt, varieert van 166 in week 13 tot ruim 1000 in week 9. XTC: de zucht naar XTC is evenmin erg sterk, maar net als bij amfetamine blijft deze wel bestaan. Het aantal dagen waarop geen XTC werd gebruikt neemt toe van 307 in week 5 naar ruim 2000 in week 13. Conclusie bij craving: Alcohol: de trek is middelmatig hoog in week 1 en neemt gestaag af gedurende de opname. Benzodiazepinen: relatief veel zucht in week 1 en ook hier gestage afname tot een laag niveau in week 13. Cannabis: eenzelfde beeld als bij alcohol en benzo’s: gemiddeld hoog niveau in week 1 en gestage afname van de zucht tot een laag niveau in week 13. Methadon: ook bij methadon is een sterke afname te zien van de trek. Hierbij moet worden opgemerkt dat veel patiënten methadon ontvangen tijdens hun verblijf bij het IMC.
48
Heroïne: een gestage afname van de zucht van een gemiddeld niveau in week 1 tot een laag niveau in week 13. Cocaïne: hierbij is sprake van een constant blijven van de trek in de eerste fase van de opname. Pas in de laatste fase, van week 9 tot week 13, daalt de zucht enigszins. Amfetaminen: de trek is niet erg groot vergeleken met de andere middelen, maar de daling in de loop van de opname is evenmin groot. XTC: wat betreft de trek in XTC: deze blijft constant gedurende de opname, overigens op een laag niveau.
49
50
IX. Beperkingen
Met de Health of the Nation Outcome Scales (HONOS) is gemeten welke beperkingen de patiënt ervaart in zijn dagelijks leven. De HONOS kent 12 items die worden aangevuld met drie optionele items. De 12 items worden onderverdeeld in vier schalen: gedragsproblemen, beperkingen, symptomatologie en sociaal functioneren. Bij alle schalen geldt: hoe hoger de score, hoe groter de problemen. Voor de HONOS zijn referentiescores bekend bij een groep van klinisch opgenomen psychiatrische patiënten (N=73). De resultaten van de IMC patiënten zullen met deze populatie worden vergeleken. In 2009 zijn 157 ingevulde HONOS (hoewel niet alle volledig ingevuld) verkregen bij de volgende IMC’s: Iriszorg : n=1 Novadic-Kentron Breda: n=27 Novadic-Kentron Vught: n=129
De ingevulde HONOS zijn als volgt verdeeld over de vier meetmomenten: Aantal lijsten
Week 1
Week 5
Week 9
Week 13
113
18
5
15
8 7 6 5
week1
4
week5 week9
3 week13 2 1 0 gedragsprobl.
beperkingen
symptomen
sociaal
Figuur X.1. Resultaten op de schalen van de HONOS in week 1, 5, 9 en 13. Figuur X.1 laat de resultaten zien op de schalen van de HONOS in de vier meetweken. Let op: de aantallen in week 5, 9 en 13 zijn klein. Figuur X.2 toont de resultaten van de gepaarde metingen bij 30 patiënten. Bij deze 30 patiënten is sprake van een eerste meting en een vervolgmeting, of in week 5, of in week 9, of in week 13.
51
Figuur X.2. Vergelijking t1 en t2 (n=30) voor schalen van de HONOS. In figuur X.2 is te zien dat er slechts kleine verschillen zijn bij de tweede meting, in vergelijking met de eerste meting. De verschillen zijn ook nergens statistisch significant. Klinisch gezien zijn ze ook te gering om er waarde aan te kunnen hechten. Dit houdt waarschijnlijk mede verband met het feit dat bij een aantal patiënten slechts een maand verliep tussen eerste en tweede meting.
Figuur X.3. Scores op individuele items HONOS in week 1; referentiepopulatie is ter vergelijking gegeven. Figuur X.3 toont de scores in week 1 op de individuele items van de HONOS. Vooral de scores op de items alcohol/drugs/ medicatie, sociale contacten, woonomstandigheden en beroep/dagbesteding zijn hoog. Bij deze items scoort de IMC-populatie ook hoger dan de klinische GGZ populatie (referentiepopulatie), met uitzondering van het item beroep/dagbesteding waar de scores even hoog zijn. Bij de typisch psychiatrische items scoort de referentiepopulatie duidelijk hoger.
52
Conclusies bij HONOS: De gemiddelde scores op twee van de vier HONOS-schalen nemen iets af bij voor- en nameting: bij de schaal Gedragsproblemen en bij de schaal Sociale problemen. Ook over de totale HONOS gemeten is er sprake van een lichte daling van de score. Voor twee schalen is er sprake van een geringe toename van de score: bij Beperkingen en bij Symptomen. Vergeleken met een referentiepopulatie van klinische GGZ patiënten hebben IMC-patiënten hogere scores op lichamelijke problemen, sociale contacten en woonomstandigheden. Bij items die gerelateerd zijn aan psychiatrische problematiek zijn de scores van de referentiepopulatie hoger.
53
54
X. Interpersoonlijk gedrag Het interpersoonlijk gedrag wordt gemeten met de Interpersonal Check List (ICL). Deze omvat 160 items die alle met ja of nee kunnen worden beantwoord. Er zijn tien schalen, elk gevormd door 16 items, die elk een vorm van interpersoonlijk gedrag beschrijven. De resulterende interpersoonlijke stijlen worden in een cirkel rond twee assen gerangschikt. De ene as is de Controle-as (van dominantie tot onderdanigheid) en de andere de Affiliatie-as (van vijandigheid tot vriendelijkheid). In 2009 zijn de volgende aantallen ICL’s verkregen verdeeld over de vier meetmomenten: Aantal lijsten Instelling A Instelling C Instelling E Instelling F Instelling J
Week 1
Week 5
Week 9
Week 13
181 7 32 14 75 53
33 0 0 0 33 0
13 0 1 0 12 0
15 0 2 0 13 0
Dit overzicht laat zien dat op meetmomenten na week 1 – behalve bij instelling F – nauwelijks ICL’s zijn ingevuld. In dit hoofdstuk worden dan ook alleen de resultaten voor week 1 getoond.
Figuur XI.1. ICL scores voor de totale IMC populatie in week 1 (n=181).
55
In onderstaande figuren worden de resultaten getoond voor de instellingen A, C, E, F en J in week 1.
Figuur XI.2. ICL scores instelling A (n=7).
Figuur XI.3. ICL scores instelling C (n=32).
Figuur XI.4. ICL scores instelling F(n=75).
Figuur XI.5. ICL scores instelling J (n=53).
Voor alle instellingen scoren de patiënten in week 1 in het rechter bovenkwadrant. Bij instelling A gaan deze scores meer richting dominantie-as.
56
XI. Patiëntsatisfactie De patiëntsatisfactie wordt gemeten met de GGZ thermometer. Deze lijst omvat 16 items aangevuld met een rapportcijfer voor de zorg als geheel. Er zijn vier schalen: informatieverstrekking, inspraak, uitkomst van de behandeling, respectvolle bejegening. In 2009 zijn 155 GGZ thermometers ingevuld van de volgende instellingen: Centrum Maliebaan n=13 Iriszorg n=17 Novadic-Kentron Breda n=15 Novadic-Kentron Vught n=110
1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 informatie
inspraak
hulpverlener
uitkomst
inst A
inst C
inst E
inst F
Figuur XII.1. Scores op de schalen van de GGZ thermometer voor vier instellingen.
Figuur XII.2. Gemiddelde rapportcijfers voor vier instellingen
57
Conclusies bij GGZ thermometer: Instelling A heeft lagere scores op de schalen Informatieverstrekking en Inspraak, dan de drie andere instellingen; Instelling C heeft de hoogste scores voor de schalen Informatieverstrekking en Behandeluitkomst. De vier instellingen scoren alle hoog op de schaal Waardering Hulpverlener. Het gemiddelde rapportcijfer is 6,92 (sd 1,5) voor de totale populatie; Voor de afzonderlijke instellingen varieert het rapportcijfer van 6,75 (instellingen A en F) tot 7,67 (instelling E).
58
XII. Samenvattende conclusies
In dit hoofdstuk worden eerst alle conclusies die in de voorgaande hoofdstukken per onderdeel zijn getoond, nogmaals gepresenteerd. Dit betreft meer gedetailleerde conclusies en deze vormen zo een samenvatting van het voorgaande. Conclusies bij sociaaldemografische kenmerken. Een op de vijf patiënten is vrouw; Een op de vijf patiënten is allochtoon; De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 38 jaar; De gemiddelde leeftijd van IMC patiënten is 1,4 jaar hoger dan in voorgaande jaren; Het percentage vrouwen bij instelling E is hoger dan dat bij de andere instellingen; De gemiddelde leeftijd bij instellingen G en J ligt lager dan die bij de andere instellingen; Het percentage allochtone patiënten ligt bij instellingen C en E hoger dan dat bij de andere instellingen. Conclusies bij problematiek bij opname. Bij driekwart van de patiënten van IMC’s is de primaire problematiek gelegen in drugsgebruik; Bij de meesten betreft dit opiaten en/of cocaïne; Bij zeven van de tien patiënten is sprake van langdurig bestaande problemen: > 10 jaar; Bij 40% van de patiënten wordt bij opname de diagnose cocaïneafhankelijkheid gesteld; bij 37% afhankelijkheid van opiaten en bij 31% is de diagnose alcoholafhankelijkheid; Diagnosen op de assen I, II en III van de DSM-IV ontbreken bij de meeste patiënten bij opname; Op as IV worden problemen met wonen, werk, primaire steungroep en financiën het meest vastgesteld. De gemiddelde GAF score bij opname is 46.5 (SD 7,2) met een spreiding van 19 tot 70. Bij instelling C vinden we gemiddeld de laagste GAF score (44) en bij instelling E de hoogste (50). De verschillen tussen de instellingen zijn statistisch significant, maar klein. Conclusies bij CIDI-SAM. De CIDI-SAM is een instrument om de verslavingsdiagnose op de DSM-IV As I vast te stellen; De CIDI-SAM is ingevuld bij vier instellingen; bij instelling G slechts bij 3 patiënten; In de tabel zijn alleen afhankelijkheidsdiagnoses vermeld. Er was sprake van een zeer klein aantal diagnoses misbruik van middelen: tweemaal misbruik van cannabis, eenmaal van sedativa, vijf maal van opiaten,drie maal van cocaïne, eenmaal van psychedelica. De meest gestelde diagnoses betreffen afhankelijkheid van cocaïne, opiaten en alcohol. Conclusies bij opname. Ruim driekwart van de patiënten wordt vrijwillig opgenomen. Hierin zijn wel grote verschillen tussen de instellingen: bij instelling J wordt ongeveer de helft vrijwillig opgenomen; bij de instellingen C en E zijn deze percentages dicht tegen de 100%. Iets meer dan de helft van de patiënten is in het jaar voorafgaand aan de opname in aanraking geweest met politie en/of justitie.
De hulpvraag van de verwijzer is detoxificatie, het instellen van een vervolgbehandeling en diagnostiek. Ook afbouw van middelen en motivatie worden vaak genoemd. Hierin zijn overigens opvallende verschillen tussen de instellingen. Detoxificatie wordt bijvoorbeeld bij de instellingen E en G nauwelijks
59
genoemd. Bij de instellingen C en G is terugvalmanagement ook een vaak voorkomende hulpvraag van de verwijzer; bij de andere instellingen niet. Bij instellingen C en E is er in een kwart van de gevallen geen specifieke hulpvraag van de verwijzer. De meest genoemde hulpvraag van de patiënt is detoxificatie gevolgd door afbouw middelen/doorbreken middelengebruik en motivatie. Ook hierin enkele opvallende verschillen tussen de instellingen. Bij instelling F bijvoorbeeld is stabilisatie de meest genoemde hulpvraag van de patiënt, gevolgd door somatisch herstel. Motiveren is een belangrijke hulpvraag bij instelling C, maar veel minder tot helemaal niet bij de andere instellingen. Zeventien procent van de patiënten heeft geen specifieke hulpvraag. De meest genoemde behandeldoelen zijn detoxificatie en instellen van vervolgbehandeling, gevolgd door diagnostiek, motivatie en stabilisatie. Bij instelling F is stabilisatie het behandeldoel bij tweederde van de patiënten; bij instelling C en J wordt dit behandeldoel nauwelijks genoemd. Conclusies beëindiging behandeling: Wat betreft de behandelduur: • De gemiddelde behandelingsduur is in 2009: 51 dagen (ruim zeven weken). • De langste gemiddelde verblijfsduur is te zien bij instelling G (101 dagen), de kortste bij instelling J (33 dagen). • Na een verblijfsduur van een week is er een piek te zien in vertrekkende patiënten. Daarna neemt het percentage vertrekkers geleidelijk aan af. Er is geen piek bij een verblijfsduur van drie maanden. Wat betreft de wijze van vertrek: Een derde van de patiënten beëindigt de behandeling conform de behandelovereenkomst. Er zijn tamelijk grote verschillen tussen de instellingen wat betreft het ontslagbeleid, ondermeer blijkend uit de percentages pushouts: bij instelling E is het hoogste percentage pushouts te zien; bij instelling J het laagste. Dropouts vertrekken vooral in de eerste behandelmaand, pushouts in de eerste twee behandelmaanden. wat betreft de diagnose bij ontslag: Bij de afhankelijkheidsdiagnose wordt afhankelijkheid van cocaïne het meest gesteld. De diagnose misbruik wordt veel minder vaak gesteld dan afhankelijkheid. Overige As I diagnosen zijn niet vaak vastgesteld. Niet duidelijk is of dit komt omdat er geen sprake is van een diagnose, of omdat deze niet is geregistreerd. Wat betreft somatische problematiek: bij 37% van de patiënten is geen sprake van somatische problemen. Toch is niet voor 63% van de patiënten aangegeven wat dan wel het probleem is. Dit ondersteunt het vermoeden dat niet bij alle patiënten een diagnose is geregistreerd in het kerngegevens formulier. Bij de As IV problematiek worden vaak problemen met de primaire steungroep en woon- en werkproblemen genoteerd. Conclusies effectiviteit behandeling:
In de helft van de gevallen is de hulpvraag van de verwijzer niet beantwoord bij ontslag. Datzelfde percentage geldt bij de hulpvraag van de patiënt. Bij de helft van de patiënten was sprake van middelengebruik tijdens de opname. De middelen die het meest werden gebruikt zijn alcohol en cocaïne.
60
Herhaalde uitglijders zijn dan ook bij drie van de tien voortijdige vertrekkers een factor die een rol speelt bij dit vertrek. Verder worden ook gebrek aan motivatie, sterke craving en blijvend gebruik genoemd. Er is weinig verandering in de GAF score bij ontslag ten opzichte van die bij opname. De vergelijking kan bij een beperkt aantal patiënten worden gemaakt, omdat de GAF score niet bij alle monitorpatiënten is genoteerd. Kijken we naar de speciaal voor deze groep patiënten geconstrueerde vragenlijst, waarbij de hulpverlener een objectieve inschatting maakt van de situatie bij ontslag, dan zien we gemiddeld genomen een verbetering wat betreft de verslavingsproblematiek en een lichtere verbetering bij de psychiatrische en sociaal-maatschappelijke problematiek. Bij een klein aantal patiënten is sprake van een verslechtering van de situatie bij ontslag ten opzichte van de situatie bij opname. Verslechtering kan ook duiden op een meer apert worden van de problematiek in de loop van de opname. De grootste groepen patiënten laten op alle drie de schalen een lichte verbetering zien. Omdat deze lijst bij een te klein aantal patiënten per instelling is ingevuld, kan geen analyse verricht worden op dat niveau. Bij driekwart van de patiënten is het uitstroom niveau 1 of 2. Bij instelling C stromen meer patiënten uit in niveau 3 dan bij de andere instellingen. Bij instelling J stromen meer patiënten uit in niveau 4 dan bij de andere instellingen. Conclusies follow-up: • Negen van de tien patiënten zijn op het moment van follow-up meting in zorg. Dit is echter waarschijnlijk een vertekening van de werkelijkheid. Over patiënten die niet in zorg zijn, is het immers moeilijker follow-up gegevens te verkrijgen. • Ditzelfde geldt voor het gegeven of de patiënt gestart is met de geadviseerde behandeling na ontslag. • Een derde van de patiënten gaat na ontslag naar huis, met of zonder begeleiding. • Dertien procent van de patiënten is dakloos bij follow-up meting. • Er is sprake van een lichte verbetering bij de patiënten bij follow-up, vergeleken met de situatie bij ontslag.
Conclusies over motivatie:
Conclusies over bereidheid tot verandering: Alcohol: patiënten zijn vanaf week 1 in de actiefase en blijven dit gedurende de vier meetmomenten. De scores voor (pre)contemplatie zijn ongeveer gelijk en blijven constant gedurende de opname. Nicotine: patiënten zijn in de precontemplatiefase en dit blijft zo gedurende de opname. De scores van de drie schalen stijgen licht. Benzodiazepinen: patiënten zijn in de actiefase gedurende de opname. De actie-scores stijgen gering van week 9 tot week 13. De scores voor (pre)contemplatie blijven nagenoeg gelijk. Cannabis: patiënten zijn duidelijk in de actiefase op alle vier de meetmomenten. De scores voor actie nemen toe naarmate de behandeling vordert. De score voor contemplatie stijgt eveneens in geringe mate. Methadon: patiënten zijn aanvankelijk in de precontemplatiefase, maar in de loop van de behandeling komen zij in de actiefase. De scores voor (pre)contemplatie en actie verschillen overigens niet sterk. Heroïne: vanaf het begin van de opname zijn patiënten in de actiefase. De scores voor de drie schalen zijn hoog. De scores stijgen in de laatste fase van de behandeling.
61
Cocaïne: patiënten zijn vanaf het begin van de opname in de actiefase. Ook hier zijn hoge scores te zien, met name voor actie. De scores stijgen in de laatste fase van de behandeling. Voor de overige middelen waren de aantallen op de verschillende meetmomenten te klein om aparte analyses mee te doen. Wat betreft de behandeldoelen: • De behandeldoelen zoals ze worden gezien door patiënten en door hulpverleners lopen nogal uiteen, zowel in aantal als qua inhoud; • Patiënten zien veel meer behandeldoelen dan hulpverleners. Dat geldt zowel in week 1 als in week 13; • Voor patiënten zijn in week 1 doelen gerelateerd aan gebruik, lichamelijke en psychische gezondheid, voorkomen dat ze anderen pijn doen en voorkomen dat ze gek worden, veel genoemde doelen; • Voor hulpverleners zijn het vooral de gebruiksgerelateerde doelen en lichamelijk herstel die het meest worden genoemd in week 1; • In week 13 vinden patiënten vooral gebruiksgerelateerde doelen belangrijk, maar ook voorkomen van problemen met politie/justitie; • Hulpverleners noemen in week 13 vooral het voorkomen van problemen met politie/justitie. Wat betreft de mate van motivatie: • Patiënten dichten zichzelf een hogere motivatie toe dan hulpverleners doen; • Zowel bij patiënten als bij hulpverleners is nauwelijks sprake van een toename in de mate van motivatie, naarmate de behandeling vordert; • Vooral bij de schalen Behoefte aan hulp en Bereidheid tot behandeling zijn de verschillen tussen patiënten en hulpverleners tamelijk groot; Patiënten en hulpverleners komen in de loop van de behandeling niet nader tot elkaar als het gaat om het beoordelen van de mate van motivatie tot behandeling. Conclusies kwaliteit van leven:
Patiënten ervaren vooral problemen bij dagelijkse activiteiten, pijn en stemming. Slechts een enkeling heeft ook problemen bij zelfverzorging. Patiënten ervaren in week 13 minder problemen op genoemde schalen. Op de EQ5D index score is een lichte, niet-significante vooruitgang te zien in kwaliteit van leven van 0,74 naar 0,81. De gemiddelde VAS score is in week 1: 62. In week 13 is deze 79. Dat is een toename in kwaliteit van leven. Dit betekent dat patiënten aan het einde van de behandeling volgens deze schaal een betere kwaliteit van leven ervaren dan aan het begin daarvan. Conclusie bij craving: Alcohol: de trek is middelmatig hoog in week 1 en neemt gestaag af gedurende de opname. Benzodiazepinen: relatief veel zucht in week 1 en ook hier gestage afname tot een laag niveau in week 13. Cannabis: eenzelfde beeld als bij alcohol en benzo’s: gemiddeld hoog niveau in week 1 en gestage afname van de zucht tot een laag niveau in week 13. Methadon: ook bij methadon is een sterke afname te zien van de trek. Hierbij moet worden opgemerkt dat veel patiënten methadon ontvangen tijdens hun verblijf bij het IMC. Heroïne: een gestage afname van de zucht van een gemiddeld niveau in week 1 tot een laag niveau in week 13.
62
Cocaïne: hierbij is sprake van een constant blijven van de trek in de eerste fase van de opname. Pas in de laatste fase, van week 9 tot week 13, daalt de zucht enigszins. Amfetaminen: de trek is niet erg groot vergeleken met de andere middelen, maar de daling in de loop van de opname is evenmin groot. XTC: wat betreft de trek in XTC: deze blijft constant gedurende de opname, overigens op een laag niveau. Conclusies bij HONOS: De gemiddelde scores op twee van de vier HONOS-schalen nemen iets af bij voor- en nameting: bij de schaal Gedragsproblemen en bij de schaal Sociale problemen. Ook over de totale HONOS gemeten is er sprake van een lichte daling van de score. Voor twee schalen is er sprake van een geringe toename van de score: bij Beperkingen en bij Symptomen. Vergeleken met een referentiepopulatie van klinische GGZ patiënten hebben IMC-patiënten hogere scores op lichamelijke problemen, sociale contacten en woonomstandigheden. Bij items die gerelateerd zijn aan psychiatrische problematiek zijn de scores van de referentiepopulatie hoger.
Conclusies bij GGZ thermometer: Instelling A heeft lagere scores op de schalen Informatieverstrekking en Inspraak, dan de drie andere instellingen; Instelling C heeft de hoogste scores voor de schalen Informatieverstrekking en Behandeluitkomst. De vier instellingen scoren alle hoog op de schaal Waardering Hulpverlener. Het gemiddelde rapportcijfer is 6,92 (sd 1,5) voor de totale populatie; Voor de afzonderlijke instellingen varieert het rapportcijfer van 6,75 (instellingen A en F) tot 7,67 (instelling E).
63
