Monitor Dubbele Diagnose Rapportage 2007
1
2
Monitor Dubbele Diagnose Rapportage 2007
Nijmegen, november 2008 Gerdien H. de Weert-van Oene Tom Holsbeek Cor AJ de Jong Nijmegen Institute for Scientist Practitioners in Addiction
3
4
Inhoudsopgave paginanr Introductie
7
I.
Opzet en methode van de DD monitor
9
II.
Overzicht resultaten 2.1. Overzicht resultaten 2.2. Basale kenmerken patiënten 2.2.1. Demografische gegevens 2.2.2. Problematiek bij opname 2.3. Opname 2.4. Ontslag 2.5. Effectiviteit van de behandeling 2.6. Na ontslag
13 13 17 17 17 21 25 29 33
III.
Resultaten per meetinstrument 3.1. Diagnostische instrumenten DSM-IV As I 3.1.1. MINI 3.1.2. BPRS 3.1.3. CIDI-SAM 3.2. Diagnostische instrumenten DSM-IV As II 3.2.1. SIDP-IV 3.2.2. SAPAS 3.3. Subjectieve klachten 3.3.1. Kwaliteit van leven 3.3.2. Demoralisatie 3.3.3. Prism 3.3.4. MATE-IKZ 3.3.5. Symptom Check List SCL-90
37 37 37 39 41 43 43 44 45 45 47 49 51 54
Overige meetinstrumenten 4.1. Therapeutische relatie 4.2. Bereidheid tot verandering 4.3. Motivatie voor behandeling 4.4. GGz-thermometer
57 57 61 65 71
Samenvattende conclusies
73
IV.
V.
5
6
Introductie De rapportage die hierna volgt bevat enkele voorlopige resultaten van de Dubbele Diagnose monitoring over de periode 01-01-2007 tot 31-12-2007. De rapportage heeft betrekking op de resultaten bij de vier instellingen die meegedaan hebben aan de pilot: de dubbele diagnose afdelingen van Iriszorg [Wolfheze], Novadic-Kentron [Rosmalen], De Loodds [Delta psychiatrisch centrum], en De Ponder [GGZ Eindhoven]. De resultaten zijn geanonimiseerd, waarbij de instellingen zijn aangeduid met een letter A, B, C of D. De opbouw van de rapportage is als volgt: we beginnen met een overzicht van de ingevulde meetinstrumenten op de verschillende tijdstippen. Vervolgens beschrijven we de DD populaties van de vier instellingen. Ook de problematiek bij opname komt in deze paragraaf aan de orde. In de hoofdstukken Opname en Ontslag worden vervolgens kenmerken beschreven van de patiënten bij opname respectievelijk ontslag. Het gaat daarbij om verwijzer, hulpvraag van patiënt en verwijzer en de overeenkomst tussen beide. Bij ontslag gaat het om de duur van het verblijf, de wijze van ontslag en de inschatting van de situatie van de patiënt bij ontslag. Dit laatste wordt ook beschreven bij follow-up. In hoofdstuk 3 komen eerst diagnostische instrumenten aan de orde: MINI, BPRS, SAPAS en SIDP-IV. Vervolgens gaan we in op de meer subjectieve beschrijving van de klachten: de zelfrapportage door de patiënten [Demoralisatie, Prism e.a.]. Als laatste komt in dit hoofdstuk de GGZ thermometer aan de orde. Hoofdstuk 4 sluit het rapport af met samenvattende conclusies. Op deze plaats willen wij de medewerkers van de instellingen die betrokken zijn bij deze pilot van harte bedanken voor het pionierswerk dat zij hebben verricht. Niet alleen de lokale projectcoördinatoren [Tom Holsbeek, Alexander van Veen, Matty Timmermans en Rogier van Eijsden] hebben hier hard aan gewerkt, maar ook de andere hulpverleners binnen de DD afdelingen. Het is wennen om gegevens te verzamelen bij patiënten in het kader van de behandeling en de resultaten hiervan ook direct toe te passen. Deze instellingen hebben dit ingezien en zij zijn nu de voorlopers bij deze monitor. Inmiddels zijn we al gestart met de webbased monitor en de eerste ervaringen hiermee zijn veelbelovend. We zijn er nog niet, maar we zijn wel op de goede weg om de verslavingszorg steeds professioneler en kwalitatief beter te maken!
7
8
1. Opzet en methode van de DD monitor Doelstelling Benchmarking is een instrument dat het mogelijk maakt om de resultaten binnen de eigen organisatie te vergelijken met de prestaties van andere organisaties. Het gaat er hierbij om te “leren van de beste van de klas”. Daarbij staat voorop om samen te kijken op welke manier deze erin slaagt de beste van de klas te zijn en vervolgens zelf te proberen dit over te nemen. Competitie in plaats van concurrentie. In de GGz is een uitkomstenkwadrant geformuleerd voor benchmarking (figuur 1), dat ook wordt gehanteerd als uitgangspunt bij de IMC benchmarking. Binnen dit kwadrant worden klinische resultaten, kwaliteit van leven, patiënttevredenheid en kosten gemeten. Het ligt voor de hand bij de DD benchmarking deze vierdeling te volgen.
Klinische resultaten: •Wijze/niveau uitstroom •Diagnose opname/ontslag •Duur verblijf •EuropASI •SCL-90 oa •RCQ, HAQ
Kwaliteit van leven: • EuroQol
uitkomstkwadrant
Patienttevredenheid: • GGZ thermometer • CQ-index
Kosten: •Aantal opnamedagen •Betrokkenheid disciplines •Ziekenhuisopnames •Medicijngebruik
Figuur 1. de uitkomstkwadranten GGZ en DD benchmarking
Doelgroep De doelgroep van de DD benchmark – of liever: DD monitor - wordt gevormd door patiënten die worden opgenomen in een dubbele diagnose kliniek. Hierop worden geen uitzonderingen gevormd. Wanneer een patiënt door zijn of haar situatie niet in staat is vragenlijsten in te vullen, kan enkele dagen gewacht worden tot de toestand verbeterd is. Een en ander betekent dat ook patiënten die niet direct het hele programma zullen doorlopen, kunnen worden geïncludeerd voor de monitor. Patiënten die bijvoorbeeld voor een time-out opname van een of twee weken komen, zullen ook worden geïncludeerd. Bij deze patiënten worden echter niet alle meetinstrumenten, zoals later beschreven, afgenomen. De monitorinstrumenten worden bij deze kortverblijf patiënten beperkt tot: • Kerngegevens • Medicatie
9
• BPRS • CIDI-SAM Overige meetinstrumenten bij deze patiënten worden alleen verzameld wanneer dat in het licht van hun behandeling/verblijf bij de DD afdeling zinvol is. Patiënten vullen vragenlijsten in c.q. van patiënten worden gegevens verzameld direct na intake bij de DD afdeling. Naast de ingevulde vragenlijsten (patiënt zelfrapportage) worden gegevens verzameld door middel van (gestructureerde) interviews met patiënten en door het aanleveren van registratiegegevens. Informed consent voor deelname aan de benchmark kan opgenomen worden in de behandelovereenkomst die een patiënt tekent bij opname. Meetinstrumenten De volgende meetinstrumenten worden afgenomen bij de DD benchmark: 1. EuropASI: inschatting aard en ernst van verslavingsproblematiek op 6 levensgebieden. Interview. 2. EuroQol 5D: kwaliteit van leven. Zelfrapportage patiënt. 3. SCL-90: klachtenlijst gepercipieerde (psychische) gezondheid. Zelfrapportage patiënt. 4a. MfT: motivatie voor behandeling. Zelfrapportage patiënt. 4b. MfT-O: geobserveerde motivatie voor behandeling. Zelfrapportage hulpverlener. 5. RCQ: motivatie voor verandering per middel. Zelfrapportage patiënt. 6. MINI: psychiatrische (As I) problematiek. Interview. 7. BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale. Interview. 8. Demoralisatieschaal 9. Prism 10. CIDI-SAM: psychiatrische diagnose. Interview. 11a. SIDP-IV: voor vaststellen persoonlijkheidsstoornissen (As II pathologie). Interview. 11b. Screeningsinstrument voor persoonlijkheidspathologie. 12a. HAQ: Helping Alliance Questionnaire: therapeutische relatie. Zelfrapportage patiënt. 12b. HAQ-O: therapeutische relatie in optiek behandelaar. Zelfrapportage hulpverlener. 13. GGz-thermometer. Patiënttevredenheid met de verleende zorg. Zelfrapportage patiënt. 14. ICF: Activiteiten, & participatie, hulp & ondersteuning. 15. Kerngegevens opname, kerngegevens ontslag, kerngegevens follow-up 16. Medicatie Een beschrijving van de meetinstrumenten is opgenomen als bijlage 1 bij dit rapport. In het schema hieronder is aangegeven op welke tijdstippen de meetinstrumenten worden ingevuld cq afgenomen en hoeveel de tijdinvestering is per meetinstrument. Vragenlijst
Week 1
EuropASI CIDI-SAM1 EuroQol 5D SCL-90 MFT MFT/O
60 min 15 min 2 min 15 min 5 min
1
Week 3
Week 5
5 min
Week 9
5 min
Week 13
2 min 15 min 5 min
CIDI-SAM wordt afgenomen tijdens het anamnesegesprek tijdens opname
10
Afgenomen door: Onderzoeksmedewerker Verslavingsarts Onderzoeksmedewerker Onderzoeksmedewerker Onderzoeksmedewerker
RCQ2 HAQ BPRS3 MINI4 SIDP-IV5 GGZ thermometer Screener psychop. Prism Demoralisatieschaal ICF Kerngegevens opname Kerngegevens tussentijds Kerngegevens ontslag Kerngegevens follow-up Totaal
15 min 3 min 5 min
15 min 3 min
15 min 3 min
15 min 3 min 5 min
15 min 105 min 5 min 5 min 2 min 5 min 10 min
2 min 5 min 10 min 2 min
2 min 5 min 10 min
2 min 5 min 10 min
Onderzoeksmedewerker Onderzoeksmedewerker Behandelaar Behandelaar Behandelaar Onderzoeksmedewerker Behandelaar Onderzoeksmedewerker Onderzoeksmedewerker Onderzoeksmedewerker Onderzoeksmedewerker Onderzoeksmedewerker
139 min
15 min
150 min
40 min
5 min
Onderzoeksmedewerker
10 min
Onderzoeksmedewerker
82 min
Evenals bij de Benchmark IMC’s zal ook bij de Dubbel Diagnose afdelingen sprake zijn van een minimum-, en een maximumvariant. Het verschil tussen de minimum- en de maximumvariant is echter niet gelegen in de intensiteit van participatie van een instelling, maar in de mate waarin een patiënt de deelname aan de benchmark aankan, cq waarin een patiënt in staat is tot zelfrapportage in schriftelijke vragenlijsten. Wanneer de hulpverlener de inschatting maakt, dat een patiënt hier niet toe in staat is, wordt de minimumvariant gehanteerd, waarin alleen observatiematen worden gebruikt. Bij een instelling kan dus sprake zijn van toepassing van de maximum- en van de minimumvariant. Voor de varianten bij opname tot 3 maanden en bij opname tot 12 maanden: zie bijlage 2. De vragenlijsten worden afgenomen bij 1, 3, 5, 9 en 13 weken. Bij langer durende opname vervolgens om de 13 weken, zolang de opname duurt. In tegenstelling tot de procedure bij de IMC monitor, zal de patiënt niet gevraagd worden op het moment van vertrek vragenlijsten in te vullen. De verwachting is dat de non-respons om uiteenlopende redenen dan zeer groot zal zijn. De wijze van vertrek wordt met name in objectieve termen geregistreerd.
2
Tijdsbesteding RCQ is afhankelijk van het aantal middelen waaraan een patiënt verslaafd is. BPRS week 1 wordt afgenomen tijdens het opnamegesprek 4 MINI staat aangegeven in week 3, maar moet een keer tijdens opname afgenomen worden 5 SIDP-IV staat voor week 5, maar moet een keer tijdens opname afgenomen worden 3
11
12
2. Overzicht resultaten 2.1. OVERZICHT RESULTATEN Tabel 2.1.1 laat zien hoeveel vragenlijsten zijn verzameld bij de instellingen op de verschillende tijdstippen.
Tabel 2.1.1. Overzicht verzamelde vragenlijsten [in alfabetische volgorde] A ASI ernstscores
B
C
D
Totaal
0
18
89
7
114
60
14
82
26
182
BPRS 13
3
0
1
10
14
CIDI-SAM
78
9
63
0
150
Demoralisatie 1
76
7
81
0
174
Demoralisatie 5
42
12
51
0
105
Demoralisatie 9
15
8
37
0
62
Demoralisatie 13
5
5
30
0
41
Demoralisatie >13
3
2
6
0
11
84
17
85
0
186
EQ5D 13
3
8
29
0
40
EQ5D 26
0
2
6
0
8
GGZ thermometer
4
27
16
11
36
HAQ 1
86
0
5
0
91
HAQ 5
44
14
50
0
108
HAQ 9
18
10
38
0
66
HAQ 13
8
7
30
0
45
HAQ 26
4
4
6
0
14
HAQ hv 1
78
0
1
0
79
HAQ hv 5
40
11
44
0
95
HAQ hv 9
18
7
29
0
54
HAQ hv 13
7
8
32
0
47
HAQ hv >13
4
2
5
0
11
Kern opname
139
18
110
57
324
Kern ontslag
113
6
82
57
258
6
4
53
0
63
Mate-IKZ 1
69
0
44
0
113
Mate-IKZ 5
8
0
24
0
32
Mate-IKZ 9
1
0
14
0
15
Mate-IKZ 13
4
0
12
0
16
Mate-IKZ 26
0
0
74
0
4
BPRS 1
EQ5D 1
Kern follow-up
13
A
B
C
D
Totaal
Med1
97
14
99
0
210
Med5
47
13
64
0
124
Med9
20
11
50
0
81
Med13
7
10
40
0
57
Med >13
8
8
5
0
21
Mft 1
92
16
86
0
194
Mft 5
50
13
55
0
118
Mft 9
19
8
37
0
64
Mft 13
8
6
31
0
45
Mft > 13
6
3
5
0
14
Mft/O 1
86
15
68
0
169
Mft/O 5
41
12
49
0
102
Mft/O 9
19
8
35
0
62
Mft/O 13
7
8
32
0
47
Mft/O >13
5
2
5
0
12
MINI
31
6
52
3
92
Prism 1
88
17
77
0
182
Prism 5
46
12
51
0
109
Prism 9
19
9
34
0
62
Prism 13
7
5
27
0
39
Prism > 13
3
3
6
0
12
RCQ 1
333
49
72
63
517
RCQ 5
159
33
40
0
232
RCQ 9
33
37
19
0
89
RCQ 13
72
26
20
0
118
RCQ > 13
53
24
2
0
79
SAPAS
18
14
0
0
32
SCL90 1
78
15
90
0
183
4
4
36
0
44
1
6
6
19
SCL90 13 SCL90 anders SIDP-IV
14
19
7 6
50
A SI rn on ts la g
m
R C Q SA PA S SC L90 SI D PIV
Pr is
I
-O
M IN
M fT
M fT
B PR S C ID I-S de A m M or al is at ie G G E Zt Q he rm 5D om et H er A Q pa tie nt H A Q hv M A TE -IK m Z ed ic at ie
ke
m R C Q SA PA S SC L90 SI D PIV
Pr is
I
-O M IN
M fT
M fT
A SI rn op na m e B PR S C ID I-S de A m M or al is at ie G G E Zt Q he rm 5D om et H er A Q pa tie nt H A Q hv M A TE -IK m Z ed ic at ie
ke
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Figuur 2.1. Aantallen bij de verschillende meetinstrumenten in week 1.
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Figuur 2.2. Aantallen bij de verschillende meetinstrumenten in week 13.
15
Conclusies respons: 1. Van 324 patiënten zijn kerngegevens bij opname bekend; 2. Bij lang niet alle patiënten zijn de overige vragenlijsten afgenomen, ook niet in week 1; 3. Van 258 patiënten zijn kerngegevens ontslag bekend [79% van de opnames]; 4. Van 63 patiënten zijn kerngegevens follow-up bekend [19% van de opnames]; 5. De overige meetinstrumenten zijn slechts bij een fractie van de opgenomen patiënten afgenomen in de weken 5, 9 en 13. 6. De respons percentages zijn niet getoond in dit overzicht. Deze zijn bij instelling A: 47%, bij B: 100%, bij C: 95%; bij D: 100%. Over het totaal is de respons met 85,5% goed te noemen.
7. De enige gegevens ter vergelijking van respons en non-respons zijn geslacht en leeftijd. Daarin zijn geen verschillen op te merken. Verder verblijven non-respondenten korter [2 weken] in de behandeling dan respondenten [6,5 weken]. Dat kan komen omdat zij voor een beperktere duur worden opgenomen, bijvoorbeeld voor een time-out. Het kan ook zijn dat non-respondenten de behandeling verlaten voordat zij kunnen worden geïncludeerd in de benchmark. Dit vertrek is dan over het algemeen tegen advies.
16
2.2. BASELINE KENMERKEN PATIËNTEN 2.2.1. Demografische gegevens Tabel 2.2.1.1. Baseline kenmerken van patiënten per instelling en totaal. Gegeven zijn aantallen [en percentages tussen haakjes]. Ter vergelijking zijn gegevens gepresenteerd van de IMC benchmark.
Geslacht man vrouw Leeftijd [gem; sd] Leeftijdrange Etniciteit autochtoon allochtoon
A
B
C
D
N=131 N=131
N=18 N=18
N=110 N=110
N=57 N=57
DD patiënten 2007 N=31 N=316 316
IMC patiënten 2007 N=272 N=272
93 [71] 38 [29]
16 [89] 2 [11]
89 [81] 21 [19]
40 [70] 17 [30]
238 [75] 78 [25]
219 [81] 53 [19]
36,44[10,3] 19 - 68
31,78 [8,1] 22 - 49
35,64 [8,6] 20 - 61
30,77 [7,1] 21 - 49
35,21 [9,3] 19 – 68
39,3 [7,7] 20 – 56
92 [71] 38 [29]
11 [61] 7 [39]
98 [90] 11 [10]
201 [78] 56 [22]
149 [72] 57 [28]
Conclusies sociaaldemografische gegevens: Geslacht • Over het geheel genomen is een kwart van de patiënten vrouw en driekwart man. • Bij B is het percentage vrouwen het laagst [11%], bij D het hoogst [30%]. • Bij de IMC’s is het percentage vrouwen lager dan bij de DD’s. Leeftijd • Gemiddeld genomen zijn de patiënten 35 jaar oud. De jongste patiënt is 19 jaar, de oudste 68. • De patiënten bij B en D zijn het jongst, die bij A en C het oudst. • Patiënten van de IMC’s zijn gemiddeld vier jaar ouder dan die van de DD’s. Etniciteit • De etniciteit van de patiënten van D is niet bekend. • Van de overige drie instellingen is ruim driekwart autochtoon en iets minder dan een kwart allochtoon. • Het percentage allochtone patiënten is het hoogst bij B en het laagst bij C. • Het percentage allochtone patiënten ligt bij de IMC’s iets hoger dan bij de DD’s.
2.2.2. Problematiek bij opname Tabel 2.2.2.1. Problematiek patiënten. Gegeven zijn aantallen per instelling. Tussen haakjes zijn percentages gegeven. Ter vergelijking zijn gegevens van de IMC benchmark gepresenteerd. A N=134
B N=18
C N=110
D N=57
Totaal N=319
Primaire problematiek alcohol drugs anders Ontbrekende gegevens
46 [34] 86 [64] 2 [2] 0
0 0 18 [100] 0
42 [38] 68 [62] 0 0
57
88 [34] 154 [59] 20 [8] 57
Patiënt gebruikt* opiaten cocaïne amfetamine cannabis XTC Hallucinogenen Ontbrekende gegevens
30 [22] 57 [62] 7 [11] 44 [52] 1 [2] 0 42
9 [50] 17 [94] 7 [39] 11 [61] 0 4 [22] 0
26 [24] 39 [36] 15 [14] 43 [39] 4 [4] 0 1
5 [16] 12 [36] 7 [22] 11 [34] 0 0 25
70 [28] 125 [50] 36 [16] 109 [45] 5 [3] 4 [2] 68
Is er sprake van poly-druggebruik Ja
18 [28]
15 [83]
8 [7]
18 [56]
59 [26]
17
Ontbrekende gegevens
69
0
1
Duur verslavingsproblematiek < 2 jaar 2-5 jaar 5-10 jaar > 10 jaar Ontbrekende gegevens
3 [2] 20 [16] 26 [20] 79 [62] 6
0 2 [12] 4 [24] 11 [65] 1
Psychiatrische diagnose As I Stemmingsstoornis Angststoornis Psychotische stoornis Anders Geen Ontbrekende gegevens
5 [8] 7 [12] 18 [30] 16 [27] 14 [23] 74
Verslavingsdiagnose As I Alcoholafhankelijkheid Alcoholmisbruik Drugsafhankelijkheid Drugsmisbruik Geen Anders Ontbrekende gegevens Persoonlijkheidsstoornis Geen Borderline Antisociaal Schizoïde Obsessief-compulsief Meerdere PD Uitgesteld PD NAO Zwakbegaafdheid Ontbrekende gegevens As III Somatische problematiek Geen Hepatitis Hiv/aids Infectieziekten anders Diabetes Astma/copd Neurologische aandoening Overig Onbekende gegevens
25
95
0 3 [3] 14 [14] 81 [83] 12
57
3 [1] 25 [10] 44 [18] 171 [70] 76
1 [10] 0 7 [70] 2 [20] 0 8
11 [12] 7 [7] 39 [41] 16 [17] 22 [23] 15
4 [14] 0 8 [29] 16 [58] 0 29
21 [11] 14 [7] 72 [37] 50 [26] 36 [19] 126
49 [38] 3 [2] 69 [53] 4 [3] 0 5 [4] 4
0 0 18 [100] 0 0 0 0
29 [27] 4 [4] 71 [65] 4 [4] 1[1] 0 1
10 [33] 0 15 [50] 5 [17] 0 0 27
88 [31] 7 [2] 173 [60] 13 [5] 1 [0] 5 [2] 32
5 [9] 14 [26] 1 [2] 2 [4] 1 [2] 0 21 [40] 8 [15] 1 [2] 81
0 4 [100] 0 0 0 0 0 0 0 14
17 [17] 4 [4] 4 [4] 2 [2] 0 5 [5] 51 [51] 14 [14] 3 [3] 10
2 [7] 6 [20] 2 [7] 0 0 0 10 [33] 10 [33] 0 27
24 [13] 28 [15] 7 [4] 4 [2] 1 [1] 5 [3] 82 [44] 32 [17] 4 [2] 132
18
60 [65] 7 [7] 0 0 3 [3] 5 [5] 4 [4] 14 [15] 17
23 [82] 3 [11] 0 0 1 [4] 1 [4] 0 0 29
83 [69] 10 [8] 0 0 4 [3] 6 [5] 4 [3] 14 [12] 198
4 [4] 24 [24] 26 [26] 39 [39] 17 [17] 35 [35] 2 [2]
0 12 [40] 9 [30] 26 [87] 0 15 [50] 3 [10]
4 [3] 36 [28] 35 [27] 65 [50] 17 [13] 50 [39] 5 [4]
8 [27] 2 [7] 4 [13] 27
25 [19] 15 [12] 4 [3] 189
39,3 [5,0] 35 – 45 27
45,5 [7,7] 25 – 75 178
134
As IV psychosociale problematiek* Relationele problemen Werk/werkloosheid Wonen/dakloosheid Primaire steungroep Dagbesteding Sociale netwerk/omgeving [Affectieve] verwaarlozing, mishandeling Financiële problemen Justitiële problemen Anders Ontbrekende gegevens As V GAF: gem. score; sd GAF score range Ontbrekende gegevens
134
18
17 [17] 13 [13] 0 10
134
44,7 [9,5] 25 – 55 6
47,5 [7,1] 30 – 75 11
*: meerdere antwoorden per patiënt mogelijk. ¶ 100% “drugsafhankelijkheid”, maar middel niet gespecificeerd.
Nb: in bovenstaande tabel worden opnamediagnoses gegeven. Deze diagnoses zijn [nog] niet vastgesteld aan de hand van diagnostische instrumenten, zoals de MINI.
18
Europ ASI Hieronder zijn de scores weergegeven van drie van de vier instellingen voor de EuropASI. Bij instelling A wordt de ASI niet gebruikt. In de tweede figuur zijn de scores voor de DD populatie als geheel afgezet tegen die van de IMC monitor. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 lich. gez.
opl.&werk
alcohol
drugs
juridisch
sociaal
psychisch
B
2,2
3,3
3,2
5,7
5,2
3,5
6
C
3
3,9
4,2
6,9
3,2
4,2
7,5
D
4,4
3,4
5,1
6,4
2,4
4,6
6,9
Figuur 2.2.2.1. ASI scores voor drie instellingen; 2007. 1
2
3
4
5
6
7
8
9
psychisch sociaal juridisch drugs alcohol arbeid & opl lich probl lich probl
arbeid & opl
alcohol
drugs
juridisch
sociaal
psychisch
IMC pat
2,1
3,9
3,5
6,3
3,6
3,7
3,7
DD pat
3
3,8
4,1
6,7
3,4
4,2
7,3
Figuur 2.2.2.2. ASI scores voor DD- en voor IMC-patiënten; 2007. De scores van de vier instellingen ontlopen elkaar niet veel. Bij instelling B zijn de scores wat lager dan die bij de beide andere instellingen, met uitzondering van het leefgebied Juridische Problemen: hier scoren de patiënten van instelling B hoger dan die van de beide andere. Vergelijking met de scores van de IMC patiënten levert op dat DD patiënten hogere scores hebben op Psychische Problematiek – iets wat goed verklaarbaar is vanuit de setting waarin deze patiënten verblijven -, maar ook bij Sociale Problematiek, Drugs- en alcoholproblematiek en Lichamelijke Problematiek. IMC patiënten hebben iets hogere scores bij Juridische Problemen en Problemen m.b.t. Opleiding & Arbeid.
19
Conclusies bij problematiek: • De gegevens over middelengebruik zijn niet steeds even goed ingevuld. Vooral in de oude kerngegevens was alleen de vraag opgenomen of er sprake was van druggebruik; deze vraag werd niet aangevuld met de vraag naar de aard van het middel. • De vraag naar poly-druggebruik is eveneens dikwijs opengelaten en geeft geen juist beeld van de werkelijkheid. • Wel wordt duidelijk dat de meeste patiënten al vele jaren problemen hebben met en rond middelengebruik. • De verslavingsdiagnose luidt bij zes van de tien patiënten drugsafhankelijkheid. Bij ongeveer een derde is sprake van alcoholafhankelijkheid. • Bij ruim een derde van de patiënten is sprake van een psychotische stoornis; een op de tien patiënten lijdt aan een stemmingsstoornis. • De psychiatrische diagnose op As I ontbreekt bij vier van de tien patiënten. • Ook de psychiatrische diagnose op As II ontbreekt bij vier van de tien patiënten. Bij de patiënten bij wie deze wel is genoteerd, is bij bijna de helft sprake van een uitgestelde diagnose. • Een op de zeven patiënten heeft een borderline persoonlijkheidsstoornis. • Diagnostiek op As III ontbreekt bij 62% van de patiënten. • Bij de overigen is veelal sprake van ‘geen stoornis’ op As III. 8% lijdt aan een vorm van hepatitis. Chronische aandoeningen [diabetes, copd] komen voor bij 8% van de patiënten. • Ook de psychosociale problematiek is dikwijls niet genoteerd: bij 59% van de patiënten. • Onder de patiënten bij wie de psychosociale problemen wel zijn genoteerd is dikwijls sprake van problemen met de primaire steungroep, en/of in het sociale netwerk, werk of juist het ontbreken daarvan, en wonen of juist het ontbreken daarvan. • De GAF score ontbreekt bij 56% van de patiënten. • De gemiddelde GAF score van de overige 44% van de patiënten is 45,5. • EuropASI: ASI-scores zijn vooral hoog bij de psychische problematiek en bij de drugsproblematiek. Bij B is vooral de score op juridische problematiek hoger dan bij C en D. Bij D is de score voor lichamelijke problemen hoger dan bij de andere twee. Voor het overige ontlopen de gemiddelde scores elkaar niet veel. • Vergelijking met de scores van IMC patiënten levert op dat die van DD-patiënten hoger zijn vooral voor de schalen psychische problemen, en voor lichamelijke problemen, maar ook voor drugs- en alcoholproblemen en sociale problemen.
20
2.3. OPNAME Tabel 2.3.1. Opname gegevens. Gegeven zijn aantallen per instelling en totaal. Tussen haakjes zijn percentages gegeven. A N=134 Vrijwillige opname Ja Nee Onbekend Ontbrekende gegevens
B N=18
C N=110
107 [92] 9 [8]
0 18 [100]
Totaal N=319
10
229 [79] 57 [20] 4 [1] 29
0
34 [32] 42 [40] 30 [28] 4
57
102 [42] 102 [42] 35 [15] 80
17 [94] 1 [6] 0
17 [18] 77 [82] 16
10 [21] 37 [79] 10
56 [28] 147 [72] 115
18
52 [50] 18 [17] 10 [10] 6 [6] 54 [52] 3 [3] 30 [29] 17 [16] 12 [12] 12 [12] 5 [5] 4 [4] 2 [2] 2 [2] 1 [1] 7 [7] 1 [1] 4 [4] 6
57
70 [32] 39 [18] 17 [8] 9 [4] 105 [48] 11 [5] 34 [16] 19 [9] 15 [7] 32 [15] 17 [8] 4 [2] 7 [3] 4 [2] 3 [1] 8 [4] 1 [1] 23 [11] 104
18
15 [17] 13 [15] 7 [8] 32 [36] 7 [8] 7 [8] 15 [17] 0 4 [5] 4 [5] 7 [8] 8 [9] 7 [8] 3 [3] 0 0 5 [6] 0 0 0 3 [3] 22
57
28 [13] 18 [8] 17 [8] 83 [39] 12 [6] 8 [4] 38 [17] 7 [3] 8 [4] 6 [3] 9 [4] 16 [7] 13 [6] 8 [4] 1 [1] 0 10 ]5] 1 [1] 0 3 [1] 24 [11] 105
18
0
In aanraking geweest met politie Ja Nee Onbekend Onbekende gegevens
51 [44] 59 [50] 5 [4] 19
17 [94] 1 [6]
Opname met strafrechtelijke maatregel Ja Nee Ontbrekende gegevens
12 [27] 32 [71] 89
Hulpvraag verwijzer Diagnostiek Middelen afbouw Stabiliseren Terugval preventie Detoxificatie Doorbreken middelengebruik Uitzetten vervolgtraject Medicatie instellen Structuur bieden Behandelen Resocialisatie Hanteren agressie ea Time out Bieden toekomstperspectief Spoedopname Motiveren Behandelen somatiek Anders Ontbrekende gegevens
18 [16] 21 [19] 7 [6] 3 [3] 51 [44] 8 [7] 4 [4] 2 [2] 3 [3] 20 [18] 12 [11] 0 5 [5] 2 [2] 2 [2] 1 [1] 0 19 [17] 23
Hulpvraag patiënt Geen Diagnostiek Omgaan met probl Afbouw middelengebruik Stabilisatie Terugval preventie Detoxificatie Doorbreken middelengebruik Uitzetten vervolgtraject Instellen medicatie Bieden structuur Hulp bij psychosoc probl. Behandelen Resocialisatie Hanteren agressie ea Time out Bieden toekomstperspectief Spoedopname Motiveren Behandelen somatiek Anders Ontbrekende gegevens
13 [10] 5 [4] 10 [8] 51 [40] 5 [4] 1 [1] 23 [18] 7 [6] 4 [3] 2 [2] 2 [2] 8 [6] 6 [5] 5 [4] 1 [1] 0 5 [4] 1 [1] 0 3 [2] 21 [16] 8
Behandeldoel Diagnostiek
27 [27]
85 [78] 20 [18] 4 [4] 1
D N=57
13 [62]
37 [79] 10 [21]
40 [33]
21
Afbouw middelen Stabilisatie Terugval preventie Detoxificatie Inzicht bieden Instellen vervolgtraject Instellen medicatie Structuur bieden Behandelen Resocialisatie Hanteren agressie ea Time out Bieden toekomstperspectief Motiveren Behandelen somatiek Anders
12 [12] 13 [13] 1 [1] 73 [71] 1 [1] 7 [7] 2 [2] 1 [1] 16 [16] 11 [11] 0 2 [2] 2 [2] 2 [2] 0 18 [18] 34
18
7 [33] 3 [14] 8 [38] 13 [62] 1 [5] 5 [24] 3 [14] 2 [10] 1 [5] 2 [10] 1 [5] 1 [5] 5 [24] 3 [14] 0 2 [10] 89
57
19 [16] 16 [13] 9 [8] 86 [69] 2 [2] 12 [10] 5 [4] 3 [3] 17 [14] 13 [11] 1 [1] 3 [3] 7 [6] 5 [4] 0 20 [16] 208
Gegevens over de hulpvraag van verwijzer en patiënt en over het behandeldoel zijn alleen aangeleverd door de instellingen A en C. Bij het behandeldoel ontbreken ook bij deze beide instellingen veel gegevens. Tabel 2.3.2. laat zien welke correlaties er zijn tussen de hulpvraag van de patiënt en die van de verwijzer. In deze tabel is te zien dat de hulpvragen van beiden op een aantal terreinen samenhangen. Enkele opvallende samenhangen: het uitzetten van een vervolgtraject als hulpvraag van de verwijzer is gecorreleerd met de afwezigheid van een hulpvraag bij de patiënt. diagnostiek als hulpvraag van de verwijzer is negatief gecorreleerd met afbouw middelengebruik als hulpvraag bij de patiënt. detoxificatie als hulpvraag van de verwijzer hangt negatief samen met resocialisatie als hulpvraag van de patiënt. In een volgende rapportage zal ook aandacht worden besteed aan de mate van samenhang met het behandeldoel. Conclusies opname: Bij een op de vijf patiënten is sprake van een onvrijwillige opname. Bij instelling B is vaker sprake van een gedwongen opname dan bij de andere twee instellingen. Vier van de tien patiënten zijn in aanraking geweest met politie en/of justitie; bij twee van de tien is dit onbekend. Bij instelling B is het percentage patiënten die in aanraking zijn geweest met politie/justitie hoger dan bij de andere twee instellingen. Ruim een kwart van de patiënten worden opgenomen met een strafrechtelijke maatregel; ook dit percentage ligt bij instelling B hoger dan bij de andere instellingen.
22
De meest genoemde hulpvraag bij verwijzers is detoxificatie en diagnostiek, soms ook in combinatie. Ook uitzetten van vervolgtraject en afbouw van/stoppen met middelen zijn veelgenoemde hulpvragen. Aangezien het hier een open vraag betrof, die later gecategoriseerd is, zijn deze percentages niet betrouwbaar. In de volgende fase van de benchmark zullen deze vragen – ook de vragen betreffende de hulpvraag van de patiënt en betreffende het behandeldoel - als ‘aankruisvragen’ worden aangeboden. Bij de patiënten betreft de hulpvraag het meest het stoppen met of afbouwen van middelen. Detoxificatie en diagnostiek zijn de meest genoemde behandeldoelen. Verwijzer en patiënt vertonen een grote mate van overeenkomst in hun hulpvraag, maar op een enkel terrein kunnen deze overeenkomsten nog beter.
.39**
.48** 48**
6
.31** .31**
7
.23**
.55** .55**
8
.26**
9
.20**
10 .19**
11
.20**
.18** .18**
12
.38**
.23*
=.31* *
.20**
13
14
15
.23**
16
17
18
19
23
.35** .35**
20
Hulpvragen Hulpvragen patiënt horizontaal: 1=geen; 2=diagnostiek; 3=omgaan met problematiek; 4=afbouw middelengebruik; 5=stabilisatie; 6=terugvalpreventie; 7=detoxificatie; 8=doorbreken 11=bieden bieden structuur; 12=hulp gebruik; 9=uitzetten vervolgtraject; 10=instellen medicatie; 11= 12=hulp bij psychosociale problemen; 12=behandeling; 13=resocialisatie; 14=hanteren agressie ea; 15=time out; 16=bieden toekomstperspectief; 17=spoedopname; 18=motivatie; 19=behandelen somatiek; 20=anders. Hulpvragen verwijzer verticaal: 1=diagnostiek; 2=afbouw 2=afbouw middelen; 3=stabilisatie; 4=terugvalpreventie; 5=detoxificatie; 6=doorbreken middelengebruik; 7=uitzetten vervolgtraject; 8=instellen medicatie; 9=bieden structuur; 10=behandeling; 11=resocialisatie; 12=hanteren agressie ea; 13=time out; 14=bieden toekomstperspectief; toekomstperspectief; 15=spoedopname; 16=motivatie; 17=behandelen somatiek; 18=anders.
18
17
16
15
14
13
12
11
10
.19**
.19*
.22*
.30** .30**
5
.19** .19**
.26** .26**
-.21** .21**
4
9
.29** .29**
3
.23** .23**
.15** 15**
-.16* .16*
2
8
7
6
5
4
3
2
1
1
Tabel 2.3.2. Correlaties tussen hulpvraag verwijzer en hulpvraag patiënt:
24
2.4. ONTSLAG
gem aantal dgn
Vergelijking voorgenomen en werkelijke ontslagdatum Gevraagd is naar de voorgenomen ontslagdatum en de werkelijke ontslagdatum. Bij instelling B is bij voorgenomen ontslagdatum dezelfde datum ingevuld als bij werkelijke ontslagdatum. Bij instelling D is geen voorgenomen ontslagdatum opgegeven. Bij de overige instellingen is de werkelijke duur van het verblijf korter dan de voorgenomen duur. 100
voorgenomen duur beh werkelijke duur
80 60 40 20 0
A
B
C
voorgenomen duur beh
61,2
61
90,2
werkelijke duur
47,8
61
79,2
D
totaal 77,2
74,1
66,7
Figuur 2.4.1. Voorgenomen en werkelijke duur behandeling. De werkelijke duur behandeling bij A is 78,1% van de voorgenomen behandelduur; bij B is dat 100%; bij C is dat 87,8%. Over het totaal genomen is de werkelijke behandelduur 86,4% van de voorgenomen behandelduur. De werkelijke behandelduur is bij A iets minder dan 7 weken, bij B 8,5 weken, bij C ruim 11 weken, en bij D 10,5 weken. Over het totaal genomen is de behandelduur gemiddeld 9,5 weken. 80
70
60
50
40
30
20
10
0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
> 26
Figuur 2.4.2. DD Patiënten naar duur van het verblijf: werkelijke verblijfsduur vergeleken met voorgenomen verblijfsduur; 2007.
25
Kijkend naar de verblijfsduur van de patiënten per week, dan blijkt dat voor de vierde behandelweek [dus voordat een maand voorbij is], 37% van de patiënten is vertrokken. In de voorgenomen behandelduur zou dit 8% zijn. Bij de voorgenomen behandelduur is een piek te zien in week 13: in die week zou ruim 70% van de patiënten moeten vertrekken. In werkelijkheid is dit 2%. Vrijwel alle patiënten [95%] zijn vertrokken uit de behandeling binnen een half jaar. Vijf procent kent echter een langere behandelduur, tot een jaar of langer. Deze langere behandelduur is in geen enkel geval vooraf voorzien. Wijze van vertrek Over het geheel genomen wordt 41% van de behandelingen conform behandelplan beëindigd [n=103]. Bij het merendeel van de patiënten is dus sprake van een ongeplande beëindiging (figuur 2.4.4). Een kwart van de behandelcontacten wordt eenzijdig door de patiënt verbroken. Achttien procent van de contacten wordt door de instelling verbroken. Figuur 2.4.3. laat zien welke het verband is tussen de gemiddelde verblijfsduur – voorgenomen en werkelijk – en de afronding van de behandeling. In deze figuur wordt zichtbaar dat de voorgenomen duur van de behandeling ongeveer gelijk was voor beide groepen. De werkelijke behandelduur verschilt echter sterk: die van patiënten bij wie de behandeling niet conform het plan is afgerond is gemiddeld 45 dagen; die van patiënten bij wie dat wel het geval is, bedraagt gemiddeld 89 dagen en is daarmee langer dan de voorgenomen behandelduur. 100 gem. aantal dagen
80 60 40 20 0
voorgenomen duur
conform behandelplan niet conform behandelplan
werkelijke duur
79,8
89
72
45,2
Figuur 2.4.3. Verband tussen afronding behandeling en voorgenomen en werkelijke duur behandeling. 100 90
percentage
80 70 60 50 40 30 20 10 0
A
B
C
D
totaal
completer
38
50
37
55
41
dropout
23
17
39
2
24
stepout
17
0
6
21
14
pushout
19
17
16
21
18
anders
3
17
2
0
2
Figuur 2.4.4. Wijze van vertrek naar instelling in %; 2007.
26
30
25
20
15
10
5
26
24
22
pushout
20
18
stepout
16
14
dropout
12
10
completer
8
6
4
2
0
0
Figuur 2.4.5. Duur verblijf naar wijze van vertrek; 2007. Figuur 2.4.5. tenslotte laat zien dat ongeveer 15% van de completers vertrekt in de eerste verblijfsmaand. Er is bij hen een kleine piek te zien rond de derde maand: 30% van hen vertrekt in deze maand. Een aantal verblijft langdurig in de DD setting. Van de dropouts vertrekt bijna de helft in de eerste maand. Maar dropout komt ook nog wel voor in de tweede en derde maand van het verblijf. Dat is nauwelijks het geval bij stepout. Hiervan is vooral sprake in de eerste maand: ruim driekwart van de stepouts vertrekt vroeg in de behandeling. Bij de meeste patiënten die door de instelling worden weggestuurd uit de behandeling, gebeurt dit tussen de eerste en tweede maand. Conclusies beëindiging behandeling: • De werkelijke behandelduur bij de vier instellingen is gemiddeld 9,5 weken. • Deze duur is 86% van de voorgenomen behandelduur. • Bij 41% van de patiënten is sprake van een beëindiging van de behandeling conform behandelovereenkomst. • Patiënten bij wie sprake is van een ongeplande beëindiging van de behandeling verblijven korter in de instelling dan completers: gemiddeld 45 dagen. • Completers vertrekken vooral in de derde behandelmaand. • Dropouts en pushouts vertrekken vooral in de eerste twee behandelmaanden. • Stepouts vertrekken vooral in de eerste behandelmaand.
27
28
2.5. EFFECTIVITEIT VAN DE BEHANDELING Proces van behandeling Tabel 2.5.1. Evaluatie opname A Hulpvraag verwijzer beantwoord Ja Gedeeltelijk Nee Ontbrekende gegevens Hulpvraag patiënt beantwoord Ja Gedeeltelijk Nee Ontbrekende gegevens Middelengebruik tijdens opname Ja Vermoeden Nee Ontbrekende gegevens Kon patiënt functioneren in een groep Ja Nee Soms wel/soms niet Anders Ontbrekende gegevens Factoren die hebben bijgedragen aan eventueel voortijdig ontslag Herhaalde terugval/uitglijders Disfunctioneren in groep Niet conformeren aan regels Niet conformeren aan afspraken behandelplan Anders Ontbrekende gegevens
B
C
56 [50] 21 [19] 36 [32] 21
1 [20] 1 [20] 3 [60] 13
24 [29] 14 [17] 43 [57] 29
59 [52] 12 [11] 39 [35] 21
1 [25] 3 [75] 0 14
26 [32] 15 [18] 41 [50] 28
25 [22] 4 [4] 84 [74] 21
4 [80] 1 [20] 13
56 [69] 3 [4] 21 [26] 29
68 [61] 10 [9] 31 [28] 3 [3] 22 N=71
3 [60] 1 [20] 1 [20] 0 13 N=4
27 [37] 23 [31] 12 [16] 8 [11] 40 N=52
15 [22] 4 [6] 9 [13] 4 [6] 35 [52] 4
D
TOTAAL
57
81 [41] 35 [18] 82 [41] 119
57
86 [43] 33 [17] 80 [40] 120
57
85 [43] 7 [4] 106 [53] 120
57 N=21
98 [52] 34 [18] 44 [23] 11 [6] 132 N=147
21 [41] 1 [2] 7 [14] 10 [20] 4 [100] 0
11 [21] 2
36 [30] 5 [4] 16 [13] 14 [12] 21
50 [41] 27
Bij vier van de tien patiënten is de hulpvraag van de verwijzer, dan wel de hulpvraag van de patiënt niet beantwoord. Nadere analyse zal moeten uitwijzen of het gaat om patiënten die voortijdig zijn vertrokken, of anderszins. Bij 43% van de patiënten [n=79] was sprake van middelengebruik tijdens de opname, met een gemiddelde frequentie van 3,6 keer. Bij een derde van deze patiënten ging het om alcoholgebruik en bij een kwart om het gebruik van cannabis; 10% gebruikte cocaïne, 5% heroïne en de overigen gebruikten een ander middel. De meeste patiënten konden goed functioneren in een groep. Bij 18% was dat niet het geval en bij iets minder dan een kwart afwisselend. Herhaalde uitglijders of terugval leverden voor 30% van degenen die voortijdig vertrokken een bijdrage aan dit voortijdige vertrek. Bij 41% van de voortijdige vertrekkers waren andere factoren in het spel. GAF score De GAF score is bekend bij opname – zie tabel 2.3.2 – en bij ontslag. De gemiddelde GAF score bij ontslag is 46,79 [sd 7,1] voor alle patiënten, met een spreiding van 30,0 – 70,0. Van 97 patiënten is de GAF score bekend zowel bij opname als bij ontslag. Figuur 2.5.1 toont de resultaten. De 97 patiënten hebben gemiddeld een hogere GAF score bij ontslag en dit verschil is significant bij gepaarde t-toets. Dat wil zeggen dat er statistisch gezien sprake is van een verbetering in het functioneren bij deze patiënten. Klinisch gezien is deze verbetering van 4 punten echter gering.
29
gem. aantal dagen
55 50 45 40 35
GAF opname
GAF ontslag
B
46,67
51,67
C
47,68
49,93
D
37,61
45,87
totaal
45,26
49,03
A
Figuur 2.5.1. GAF scores bij opname en ontslag; 2007.
score
Inschatting verandering situatie van de patiënt bij ontslag Bij ontslag wordt door de hulpverlener een inschatting gemaakt van de situatie van de patiënt op drie terreinen: de psychiatrische en/of persoonlijkheidsproblematiek, verslavingsproblematiek, sociaalmaatschappelijke problemen. Dit wordt bij follow-up – drie maanden later – herhaald op basis van informatie van de hulpverlener die dan bij de patiënt is betrokken. In figuur 2.5.2 worden de resultaten getoond voor 156 patiënten bij ontslag. Getoond worden gemiddelde scores: bij duidelijke verbetering krijgt de patiënt 2 punten, bij enige verbetering 1 punt. Bij een gelijkblijvende situatie worden 0 punten toegekend en bij verslechtering is de score -1. Zo geeft de hoogte van de score de mate van verbetering weer. Het totaal aantal punten wordt gedeeld door het aantal items per schaal. Daarmee ontstaat een scorerange van -1 tot +2. 2 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1
psych.probl
versl.probl
soc.maatsch probl
A
0,32
0,62
0,2
B
0
0,43
0,33
C
0,75
0,99
0,44
0,42
0,71
0,27
D TOTAAL
Figuur 2.5.2. objectieve vaststelling van de situatie patiënt bij ontslag. De lijst is niet afgenomen bij instelling D. Bij de psychiatrische problematiek is gemiddeld genomen sprake van een lichte verbetering bij A en C. Bij B is de gemiddelde score 0, wat wil zeggen dat de situatie van de patiënt gemiddeld genomen onveranderd is ten opzichte van opname. Bij verslavingsproblematiek is de situatie iets sterker verbeterd bij de drie instellingen. De sociaal-maatschappelijke problematiek laat een lichte verbetering zien. Nadere analyse van de resultaten leert dat bij de schalen psychiatrische problematiek en sociaalmaatschappelijke problematiek de meeste patiënten een ‘0’ scoren; hun situatie is bij ontslag dus onveranderd ten opzichte van de situatie bij opname. Alleen bij de schaal verslavingsproblematiek is de mediaan positief [0,42]. Bij deze schaal is bij de meeste patiënten sprake van een verbetering ten opzichte van de situatie bij opname.
30
Conclusies effectiviteit behandeling: • Bij veel patiënten ontbreken gegevens m.b.t. het ontslag. Daarom moeten de hier gepresenteerde resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. • Bij vier van de tien patiënten is de hulpvraag van de verwijzer beantwoord; bij evenveel patiënten is dat niet het geval. • Datzelfde geldt voor de hulpvraag van de patiënt zelf. • Bij vier van de tien patiënten is sprake geweest van middelengebruik tijdens de opnameperiode. • Het functioneren in een groep was voor de meerderheid van de patiënten geen probleem. Een op de vijf patiënten had hier wel problemen mee. • Niet conformeren aan het behandelplan vormt de meest genoemde factor die heeft bijgedragen aan het ontslag van de patiënt. Op de tweede plaats volgt herhaalde terugval/uitglijders. • De gemiddelde GAF score is bij ontslag hoger dan bij opname. De verbetering is echter klein. • Vooral bij de verslavingsproblematiek constateren de hulpverleners verbetering in de situatie van de patiënt, ten opzichte van de situatie bij opname. • Bij psychiatrische en sociaal-maatschappelijke problematiek is sprake van een lichte verbetering.
31
32
2.6. NA ONTSLAG Bestemming van de patiënt na ontslag Tabel 2.6.1. Bestemming patiënt na ontslag en advies behandeling A Bestemming patiënt na ontslag Onbekend Naar huis [met of zonder begeleiding] Naar klinisch GGZ programma Naar klinisch verslavingsprogramma RIBW Elders Ontbrekende gegevens Advies behandeling na ontslag Behandeling verslavingszorg Ambulant Deeltijd Klinisch Casemanagement Behandeling GGZ Ambulant Deeltijd Klinisch Casemanagement Anders Ontbrekende gegevens
B
17 [15] 61 [53]
1 [20]
11 [10] 2 [2]
1 [20]
5 [4] 19 [17] 19
3 [60] 13
13 [11] 1 [1] 7 [6] 0 43 [38] 3 [3] 35 [31] 2 [2] 10 [9] 20
1 [33] 1 [33] 1 [33] 15
C
D
TOTAAL
18 [22] 31 [38]
31 [71]
36 [15] 123 [50]
8 [10] 3 [4]
2 [5] 5 [11]
22 [9] 10 [4]
4 [5] 17 [21] 29
3 [7] 3 [7] 13
12 [5] 42 [17] 74
10 [18] 3 [5] 6 [11] 8 [14]
23 [13] 4 [2] 13 [8] 8 [5]
5 [9] 0 8 [14] 4 [7] 12 [21] 54
49 [28] 3 [2] 43 [25] 7 [4] 23 [13] 146
57
De helft van de patiënten van wie de bestemming na ontslag bekend is, gaat naar huis met of zonder begeleiding. Van 15% van de patiënten is de bestemming na ontslag onbekend. Dit zijn allen patiënten die voortijdig vertrokken. Bij de 17% patiënten die naar een andere bestemming gaan, gaat de meerderheid naar resocialiserende woonvormen of een maatschappelijke opvangvoorziening. Het merendeel van de patiënten krijgt het advies tot verdere behandeling in de GGZ, klinisch dan wel ambulant. Een kwart van de patiënten krijgt een advies voor verdere behandeling in de verslavingszorg. Follow-up De inventarisatie van de toestand van de patiënt na ontslag is nog niet goed op gang gekomen in het eerste jaar van de DD monitor. Bij instelling A is van 6 patiënten iets bekend over de situatie drie maanden na ontslag, bij instelling B van 3 patiënten en bij instelling C van 53 patiënten. Vijfentwintig van de 62 patiënten van wie gegevens zijn verkregen bij follow-up zijn inderdaad gestart met de zorg / behandeling die bij ontslag is geadviseerd. Dit is 40% van het totaal. Bij 15% is onbekend of zij gestart zijn met de geadviseerde behandeling en bij 45% is bekend dat dit niet het geval is. De helft van de patiënten verblijft 3 maanden na ontslag thuis, 7% is dakloos, en van 14% is de verblijfplaats onbekend. De overigen verblijven in een klinische voorziening: voor GGZ [12%], voor verslavingszorg [9%] en voor een maatschappelijke voorziening [9%]. Bij follow-up is weer de situatie van de patiënt vastgesteld, nu in vergelijking met de situatie bij ontslag. Omdat de aantallen patiënten bij instellingen A en B te klein waren voor afzonderlijke analyses, zijn in onderstaande figuur alleen de resultaten getoond over het totaal aantal patiënten [hoofdzakelijk van instelling C], in vergelijking met de resultaten bij ontslag. Van 27 patiënten zijn de resultaten bekend zowel bij ontslag als bij follow-up. Van deze 27 patiënten worden in figuur 2.6.1 de resultaten van gepaarde t-toetsen getoond.
33
score
2 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1
psych.probl
versl.probl
soc.maatsch probl
TOTAAL ontslag
0,56
0,8
0,29
TOTAAL fu
0,21
0,33
0,25
Figuur 2.6.1. Inschatting situatie patiënten bij ontslag en bij follow-up [n=27]. Te zien is dat sprake is van een geringe verbetering gemiddeld genomen bij de patiënten op alle drie de schalen. Uit verdere analyses blijkt dat bij patiënten die niet in zorg zijn bij follow-up assessment, er sprake is van achteruitgang wat betreft de sociaal-maatschappelijke problemen. Van patiënten van wie niet bekend is of zij gestart zijn met de geadviseerde behandeling, blijkt sprake te zijn van een verslechtering wat betreft de psychiatrische- en verslavingsproblematiek. De figuren 2.6.2. en 2.6.3. laten dit zien.
score
2 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1
psych.probl
versl.probl
soc.maatsch probl
wel in zorg [n=45]
0,51
0,55
0,38
niet in zorg [n=11]
0
0,08
-0,27
score
Figuur 2.6.2. Inschatting situatie bij follow-up bij patiënten die wel in zorg zijn [n=45] en bij patiënten die niet in zorg zijn [n=11]. 2 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1
psych.probl
versl.probl
soc.maatsch probl
wel gestart
0,69
0,94
0,47
niet gestart
0,33
0,3
0,04
onbekend
-0,15
-0,56
0,19
Figuur 2.6.3. Inschatting situatie bij follow-up bij patiënten die wel zijn gestart met de geadviseerde behandeling [n=24], bij patiënten die niet zijn gestart [n=23] en bij patiënten van wie dit onbekend is [n=9].
34
Conclusies follow-up: • De helft van de patiënten gaat na ontslag naar huis, met of zonder begeleiding. • Het merendeel van de patiënten krijgt het advies tot verdere behandeling in de GGZ. • Veel gegevens over de situatie drie maanden na ontslag ontbreken. Slechts van 27 patiënten is deze situatie bekend. • Er is nog altijd sprake van een lichte verbetering bij deze 27 patiënten bij follow-up, vergeleken met de situatie bij ontslag. Deze verbetering is echter gering. • Bij patiënten die bij follow-up niet in zorg zijn, is sprake van een achteruitgang in de situatie m.b.t. de sociaal-maatschappelijke problematiek.
35
36
3. Resultaten per meetinstrument 3.1. DIAGNOSTISCHE INSTRUMENTEN: DSM-IV AS I 3.1.1. MINI De MINI is afgenomen aan het begin van de behandeling, tussen week 1 en week 5. Onderstaand overzicht laat zien bij hoeveel patiënten de MINI is afgenomen per instelling. Tabel 3.1.1.1. Aantallen MINI per instelling. A Aantal MINI
B 31
C 20
D 52
3
Totaal 100
Tabel 3.1.1.2. Vergelijking prevalentie As I stoornissen met de resultaten bij methadonpatiënten [n=200]. A N=31 31 N= Geen diagnose
B N=20
C N=52 2 N=5
D N=3
Totaal N=106 6 N=10
Methadonpatienten n=200*
3 [10]
3 [15]
13 [25]
0
19 [18]
43 [21,3]
28 [90]
16 [80]
39 [75]
3 [100]
86 [81]
120 [59.4]
Life-time of current As I diagnose
31 [100]
17 [85]
48 [92]
3 [100]
99 [93]
126 [62,4]
Actuele stemmingsstoornis
22 [71]
11 [55]
28 [54]
3 [100]
64 [60]
Actuele angststoornis
22 [71]
10 [50]
21 [40]
2 [67]
55 [52]
4 [15]
8 [40]
7 [15]
0
19 [20]
Actuele As I diagnose
Actuele psychotische stoornis Actuele eetstoornis Suïcidaal risico
1 [3]
5 [25]
0
0
6 [6]
21 [75]
3 [16]
40 [77]
2 [67]
66 [65]
Grootte suicidaal risico Laag Midden Hoog
36 [58] 6 [10] 20 [32]
Actuele of lifetime stemmings- + angststoornis
20 [65]
9 [45]
15 [29]
2 [67]
46 [43]
78 [38,6]
Actuele of lifetime stemmingsstoornis + psychotische st
9 [29]
6 [30]
15 [29]
3 [100]
33 [31]
51 [25,3]
Actuele of lifetime angststoornis + psychotische st
8 [26]
7 [35]
11 [21]
2 [67]
28 [26]
50 [24,8]
2 [7]
4 [20]
1 [2]
0
7 [7]
41 [20,3]
Actuele of lifetime stemmings- + angst+ psychotische st
* * Knapen LJM, Van Gogh MT, Carpentier PJ, Verbrugge CAG, De Jong CAJ: Niet met methadon alleen. Een klinisch epidemiologisch onderzoek naar psychiatrische comorbiditeit en comorbide verslaving bij opiaatafhankelijke patiënten in een ambulante methadonbehandeling. Novadic-Kentron, St. Oedenrode, 2007.
37
Conclusies MINI: Vrijwel alle patiënten [93%] hebben een actuele of lifetime As-I stoornis. Bij acht van de tien patiënten is sprake van een actuele As-I stoornis. Zes van de tien patiënten hebben een actuele stemmingsstoornis, vijf van de tien een actuele angststoornis en twee van de tien een actuele psychotische stoornis. Bij tweederde van de patiënten is sprake van een suïcidaal risico; bij een derde van hen is dit risico groot. Combinaties van stoornissen komen ook voor: bij 43% is sprake van een combinatie van stemmings- en angststoornissen; bij een derde van stemmings- en psychotische stoornissen en bij een kwart van angst- en psychotische stoornissen. Zeven procent heeft een combinatie van zowel stemmings-, als angst- en psychotische stoornissen. Vergelijking van de dubbele diagnose populatie met de populatie methadonpatiënten levert het volgende op: Bij de DD-patiënten is vaker sprake van een actuele As-I stoornis dan bij de methadonpatiënten. De prevalentie van combinaties van As-I stoornissen komt overeen met die bij methadonpatiënten. DD-patiënten hebben minder vaak een combinatie van zowel stemmings-, angst- en psychotische stoornissen dan methadonpatiënten.
38
3.1.2. BPRS De Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) is afgenomen aan het begin van de behandeling en bij het einde daarvan – meestal week 13 -; soms een keer extra tussendoor of in week 26. Dat betekent meerdere meetmomenten per patiënt. Onderstaande tabel toont bij hoeveel patiënten deze BPRS is afgenomen op de verschillende meetmomenten. Tabel 3.1.2.1. Aantallen BPRS per instelling en per meetmoment. A Moment 1 Moment 2
B 60 3
C
D
14 0
82 1
26 10
Totaal 182 14
De resultaten worden weergegeven in figuren die in de bijlage zijn geplaatst (bijlage 3.1.2). Hierbij zijn de analyses beperkt tot het eerste meetmoment in verband met de lage aantallen bij het tweede meetmoment. Over de BPRS kan een score worden berekend, waarbij geldt dat een hogere score een grotere mate van ernst weergeeft. Tabel 3.1.2.2 laat zien welke de gemiddelde score is per instelling op meetmoment 1 voor de totale BPRS schaal. Tabel 3.1.2.2. Score op BPRS [voorlopige resultaten!]. Gemiddelde score [sd] Score range Percentage patiënten met: Geen problemen Score > 32 [lichte probl] Score > 44 [matige probl] Score >52 [ernstige probl] Score > 68 [zeer ernstige probl]
A 40,5 [9,5] 24 - 59
B 31,7 [8,3] 24 - 54
C 38,5 [9,5] 24 - 71
D 40,4 [7,7] 29 - 58
Totaal 38,8 [9,3] 24 - 71
22 44 18 16 0
71 21 0 7 0
30 46 14 9 1
22 42 28 8 0
29 43 17 11 1
Volgens deze tabel hebben drie van de tien patiënten een gemiddelde score < 32, en daarmee geen of zeer lichte problematiek. Bij de overige zeven is dus sprake van problematiek, waaronder hoofdzakelijk lichte problematiek. 40 38 36 34 32 30 1e meting
1e meting
2e meting
39
37,2
Figuur 3.1.2.1: gemiddelde scores op BPRS full Scale op twee meetmomenten.
39
Conclusies BPRS: • Er zijn 182 BPRS afgenomen aan het begin van de behandeling, en slechts 14 op een tweede meetmoment. • De gemiddelde BPRS score is 38,8. De hoogste score wordt gevonden bij de patiënten van instellingen A en D. • De laagste score is voor de patiënten van instelling B. • Een derde van de patiënten heeft geen problematiek zoals gemeten met de BPRS. • Bij 43% is sprake van lichte problematiek. • Er is sprake van een daling in de BPRS score van 38,8 naar 37,2.
40
3.1.3. CIDI-SAM De CIDI-SAM is afgenomen aan het begin van de behandeling. Dit instrument beoordeelt de middelenafhankelijkheid en –misbruik volgens DSM-IV criteria. Tabel 3.3.1 laat zien bij hoeveel van de patiënten dit instrument is toegepast. Tabel 3.1.3.1. Aantallen CIDI-SAM per instelling. A Aantal CIDISAM
B 78
C 10
D 63
Totaal 151
0
Tabel 3.1.3.2. Prevalentie co-morbide verslaving op basis van de CIDI-SAM. Vergelijking tussen populatie dubbele diagnose patiënten [n=151], methadonpatiënten* [n=202] en IMC patiënten [n=91]. Dubbele diagnose patiënten [n=151 [n=151] 151]
Methadonpatiënten [n=202]
IMC patiënten [n=91] [n=91]
Alcohol Afhankelijkheid misbruik
58 [38] 0
33 [16] 36 [18]
64 [70] 0
Cannabis afhankelijkheid misbruik
34 [23] 3 [2]
0 36 [18]
47 [52] 0
Stimulantia afhankelijkheid misbruik
15 [10] 1 [1]
9 [5] 5 [3]
12 [13] 0
Sedativa afhankelijkheid misbruik
12 [8] 1 [1]
35 [17] 34 [17]
44 [48] 0
Opiaten afhankelijkheid misbruik
27 [18] 3 [2]
33 [16] 8 [4]
66 [73] 0
Cocaïne afhankelijkheid misbruik
38 [25] 3 [2]
57 [28] 36 [18]
65 [71] 0
Andere middelen afhankelijkheid misbruik
2 [1] 0
3 [2] 8 [4]
13 [14] 0
•
Knapen LJM, Van Gogh MT, Carpentier PJ, Verbrugge CAG, De Jong CAJ: Niet met methadon alleen. Een klinisch epidemiologisch onderzoek naar psychiatrische comorbiditeit en comorbide verslaving bij opiaatafhankelijke patiënten in een ambulante methadonbehandeling. Novadic-Kentron, St. Oedenrode, 2007.
Tabel 3.1.3.3. Resultaten CIDI-SAM per instelling; N (%) Afhankelijkheid van:
A N=134
B N=18
C N=110
D N=57
Totaal N=319
ALCOHOL
18 [23]
0
40 [64]
58 [39]
CANNABIS
10 [13]
0
24 [38]
34 [23]
5 [6]
0
10 [16]
15 [10]
STIMULANTIA SEDATIVA
0
1 [11]
11 [18]
12 [8]
OPIATEN
6 [8]
0
21 [33]
27 [18]
COCAINE
20 [26]
1 [11]
17 [27]
38 [25]
PCP
0
0
0
0
PSYCHEDELICA
0
0
0
0
INHALANTIA
0
0
0
0
1 [1]
0
1 [2]
56
9
47
ANDERS Ontbrekende gegevens Misbruik van:
A
B
C
2 [1] 57 D
169 Totaal
41
N=134
N=18
N=110
N=57
N=319
ALCOHOL
0
0
0
0
CANNABIS
2 [3]
0
1 [2]
3 [2]
0
0
1 [2]
1 [1]
STIMULANTIA SEDATIVA
0
0
1 [2]
1 [1]
OPIATEN
3 [4]
0
0
3 [2]
COCAINE
0
0
3 [5]
3 [2]
PCP
0
0
0
0
PSYCHEDELICA
0
0
0
0
INHALANTIA
0
0
0
0
0
0
0
56
9
47
ANDERS Ontbrekende gegevens
0 57
169
Conclusies CIDI-SAM:
Misbruik van middelen in de zin van de DSM-IV komt bij de groep DD-patiënten nauwelijks voor. De diagnose alcoholafhankelijkheid wordt gesteld bij vier van de tien patiënten; de diagnose cannabisafhankelijkheid bij een kwart en cocaïneafhankelijkheid ook bij een kwart. Vergelijking met de groep ambulante methadonpatiënten levert het volgende op: • Bij de DD-patiënten is vaker sprake van alcoholafhankelijkheid; • Ook cannabisafhankelijkheid komt vaker voor bij de DD patiënten; • Afhankelijkheid van sedativa komt bij de DD patiënten minder vaak voor dan bij de methadonpatiënten; • De percentages afhankelijkheid van stimulantia, opiaten en andere middelen zijn vergelijkbaar onder de twee populaties • Misbruik van middelen komt onder de DD populatie aanzienlijk minder vaak voor dan onder de methadonpopulatie. Vergelijking met de IMC-patiënten: • Percentages afhankelijkheid van middelen zijn lager bij de DD-patiënten.
42
3.2. DIAGNOSTISCHE INSTRUMENTEN: DSM-IV AS II 3.2.1. SIDP-IV Tabel 3.2.1.1. Aantallen SIDP-IV per instelling. A
B
C
D
Totaal
Aantal SIDPIV
19
6
19
6
50
Aantal SAPAS
18
14
0
0
32
De SIDP-IV is afgenomen bij 50 patiënten. De resultaten zijn gegeven in tabel 3.2.1.2. Tabel 3.2.1.2. Resultaten SIDP-IV. A N=19
Paranoïde Schizoïde Schizotypisch Antisociaal Borderline Hysterisch Narcistisch Vermijdend Afhankelijk Obsessiefcompulsief Zelfondermijnend Depressief Negativistisch
B N=6
C N=19
D N=6 6 N=
Totaal N=5 N=50
% 16 0 0 20 58 16 5 37 11 42
% 17 0 17 83 33 0 0 17 17 0
% 0 5 0 37 26 0 5 16 0 11
20 0 0 20 40 0 0 60 17 0
% 10 2 2 45 41 6 4 29 8 20
Populatie opiodopiodverslaafden N=110* 34 2 0 41 11 0 5 8 1 14
21 32 5
0 0 0
5 26 0
20 40 0
12 27 2
12 1
* Damen et al, 2005.0
Conclusies bij SIDP-IV:
Bij de drie instellingen zijn veel patiënten met antisociale, borderline en depressieve persoonlijkheidsstoornissen (PD). Combinaties van PD komen ook voor: het gemiddelde aantal PD is 2,1 [sd=1,9] met een range van 0 tot 8. Twaalf patiënten hebben geen PD, acht patiënten hebben één PD, 13 patiënten hebben twee PD, de overige 15 patiënten hebben meer dan twee PD. Vergelijking met de groep opioid-verslaafden leert dat de patiënten bij de dubbele diagnose afdelingen vaker een PD hebben. Dit geldt vooral bij de antisociale, borderline, vermijdende, afhankelijke, obsessief-compulsieve, en depressieve PD.
43
3.2.2. SAPAS De Standard Assessment of Personality – Abreviated Scale (SAPAS) is een screeningsinstrument voor persoonlijkheidsstoornissen. De schaal omvat acht items, die alle met ‘ja’ of ‘nee’ kunnen worden beantwoord. Een score van 3 of meer geeft een indicatie van een PD. De SAPAS is afgenomen bij 32 patiënten [tabel 3.2.1.1]. De resultaten zijn in onderstaande tabel 3.2.2.1 gegeven. Tabel 3.2.2.1. Resultaten bij de SAPAS. N=32. A N=18 Moeite met vrienden maken Typische eenling Vertrouwen in mensen Moeite zelfbeheersing Impulsief Snel zorgen maken Op anderen leunen Perfectionistisch Gem. score SAPAS Aantal patiënten met score >3,0 [=drempelwaarde voor PD][%}
B N=14 =14
C N=0
D N=0 % gg
Totaal N=32
% 67 56 56 50 94 72 56 67
% 21 43 29 21 50 50 29 36
% gg
% 47 50 44 38 75 63 44 53
5,17 [2,1]*
2,79 [2,1]
4,13 [2,4]
16 [89]
6 [43]
22 [69]
Gg: geen gegevens.
Conclusies bij SAPAS: • De gemiddelde score op de SAPAS is bij instelling A hoger dan bij instelling B. Bij instelling A komen negen van de tien patiënten boven de drempelwaarde van 3 uit; bij instelling B geldt dat voor vier van de tien patiënten. • Gemiddeld is de score 4. Tweederde van de patiënten komt hiermee boven de drempelwaarde van 3 uit voor een PD.
44
3.3. SUBJECTIEVE KLACHTEN 3.3.1. Euroqol: Kwaliteit van leven 100 80 60 40 20 0
mobiliteit
zelfverzorging
dag.activiteiten
pijn
stemming
A
29
11
53
60
66
B
18
6
29
50
38
C
21
12
44
61
66
24
11
46
60
63
D totaal
A
B
C
D
totaal
Figuur 3.3.2.1. Kwaliteit van leven bij de vier instellingen; week 1. Percentages van patiënten met matige of ernstige problemen op vijf terreinen. 100 80 60 40 20 0
mobiliteit
zelfverzorging
dag.activiteiten
pijn
stemming
A
0
0
33
67
100
B
13
0
25
25
25
C
10
0
41
48
66
10
0
38
45
60
D totaal
A
B
C
D
totaal
Figuur 3.3.2.2. Kwaliteit van leven bij de vier instellingen; week 13. Percentages van patiënten met matige of ernstige problemen op vijf terreinen.
45
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
week 1
week 13
A
71
70
B
70
73,3
C
64
70,2
totaal
67,5
70,8
IMC patienten
62,05
77,72
D
A
B
C
D
totaal
IMC patienten
Figuur 3.3.2.3. VAS scores bij patiënten van de vier instellingen en totaal; week 1 en week 13.
Conclusies kwaliteit van leven: Patiënten ervaren vooral problemen bij dagelijkse activiteiten, pijn en stemming. Slechts een enkeling
46
heeft ook problemen bij mobiliteit en zelfverzorging. Patiënten ervaren minder problemen in week 13, dan zij deden in week 1. Dat geldt vooral voor de schalen mobiliteit, zelfverzorging, dagelijkse activiteiten en pijn. Bij de schaal stemming is geen vooruitgang zichtbaar. De gemiddelde VAS score is in week 1: 67,5. In week 13 is deze 70,5. Dat is een geringe stijging. Dit betekent dat patiënten aan het einde van de behandeling nagenoeg dezelfde kwaliteit van leven ervaren als aan het begin daarvan. Ter vergelijking zijn de scores gegeven van de IMC patiënten in week 1 en week 13 van hun behandeling. In week 1 ervaren IMC patiënten een minder goede kwaliteit van leven, gemiddeld, dan de Dubbele Diagnose patiënten; in week 13 is dat omgekeerd. IMC patiënten gaan dus in de loop van hun behandeling sterker vooruit wat betreft kwaliteit van leven.
3.3.2. Demoralisatie Met de demoralisatieschaal wordt gemeten in welke mate de patiënt gedemoraliseerd is. Demoralisatie ontstaat wanneer een persoon wordt geconfronteerd met onvermogen om een probleem op te lossen. De persoon voelt zich niet in staat een situatie of zichzelf te veranderen en kan zich daarom niet bevrijden uit een bepaalde toestand. De schaal – die bestaat uit 24 items, alle te beantwoorden op een vijfpunts schaal [nooit, zelden, soms, vaak, altijd] - is onder te verdelen in vijf subschalen: neerslachtigheid, verlies van betekenis en doel, gevoel van mislukken/falen, ontmoediging, hulpeloosheid. En er is een totaalscore te berekenen. Een hogere score op alle subschalen weerspiegelt een grotere mate van demoralisatie. In figuur 3.4.2.1 zijn de resultaten bij deze subschalen te zien voor de vier meetmomenten. 20
10
0 neerslachtigheid
ontmoediging
hulpeloosheid
mislukken/falen
verlies betekenis en doel
week 1
10,49
11,73
6,56
6,86
6,56
week 5
10,42
10,53
5,87
6,59
5,96
week 9
9,53
10,55
5,32
6,19
5,65
week 13
8,24
9,53
5
6,49
5,02
populatie
6,23
4,84
3,31
4,37
2,33
week 1
week 5
week 9
week 13
populatie
Figuur 3.3.2.1. Scores op demoralisatie subschalen per meetweek. 50
40
30
20
10
0
A
B
C
week 1
43,55
29,76
43,38
42,07
week 5
43,29
29,25
38,66
39,41
week 9
44
27,56
36,68
37,24
week 13
44
15
36,47
34,29
week 1
week 5
D
week 9
totaal
comm.sample
21,11
week 13
Figuur 3.3.2.2. Scores op demoralisatieschaal-totaal per instelling en per meetweek.
47
De beide figuren laten zien dat de score op de demoralisatie subschalen en op de totaalschaal afnemen naarmate de behandeling langer duurt. In figuur 3.3.2.1 is ter vergelijking de score gegeven van een ‘community sample’ [n=183]. Deze scores zijn alle lager dan die van de DD populatie. In figuur 3.3.2.2 is ter vergelijking de score gegeven van het community sample op de totaalschaal6. In datzelfde onderzoek is ook bij een groep verslaafde patiënten [131 methadonpatiënten] de demoralisatieschaal afgenomen. De gemiddelde totaalscore bij hen was 43,24 [sd=17,06], vergelijkbaar met de score bij de DD-populatie in week 1 van de behandeling. De scores van de methadonpatiënten op de subschalen liggen ook zo op het niveau van die van de DD populatie. Conclusies demoralisatie: Er is sprake van een aanzienlijke mate van demoralisatie bij de dubbele diagnose patiënten. In de loop van de behandeling bij de DD-afdeling treedt hierin enige verbetering op. De patiënten zijn echter aan het einde van de behandeling nog niet op het niveau van de niet-verslaafde populatie. Vooral bij de schaal Ontmoediging blijft de score hoog in vergelijking met de referentie populatie. Bij instelling A blijkt nauwelijks sprake te zijn van remoralisatie in de loop van de behandeling: de scores op de Demoralisatie-totaal schaal blijven gelijk op de vier meetmomenten.
6
Van der Velden D, De Jong, CAJ, Breteler MHM: Differences in extent of demoralization between a group of addicted patients and a community based sample. Afstudeerscriptie Nijmegen, November 2006.
48
3.3.3. Prism Met de Prism wordt aangegeven welke plaats de patiënt toekent aan zijn ziekte. Hoe belangrijk is deze ziekte in het dagelijks leven. In de DD monitor is ervoor gekozen drie aspecten te meten: de zwakke plek van de patiënt [hij kan zelf bepalen welke dat is], zijn somatische ziekte en zijn psychische ziekte. De resultaten worden uitgedrukt in de SIS: de self-illness separation. Hoe groter de afstand tussen de patiënt zelf en de andere variabelen, hoe meer afstand de patiënt neemt tot zijn problemen. Bij een kleine afstand is de mate van identificatie van de patiënt met zijn problemen het grootst. 10
8
6
4
2
0
zwakke plek
lichamelijke ziekte
psychische ziekte
week 1
2,57
3,97
2,98
week 5
2,78
4,27
3,23
week 9
2,92
4,25
3,2
week 13
3,29
4,09
2,88
week 1
week 5
week 9
week 13
Figuur 3.3.3.1. Gemiddelde scores op Prism voor totale DD populatie naar meetweek; 2007. Gegeven is de afstand in cm. De gemiddelde afstand van de zwakke plek tot ‘zelf’ wordt groter in de loop van de behandeling. Dat betekent dat de patiënt meer afstand kan nemen tot zijn zwakke plek en dat deze minder op de voorgrond staat in zijn leven. Zichtbaar wordt ook dat dit niet het geval is bij de somatische problemen en bij de psychische problemen. De afstand van de somatische problemen tot ‘zelf’ is groter dan die bij de psychische problemen. Dit betekent dat deze lichamelijke aandoeningen een minder grote rol spelen in het leven van de patiënt. De afstand van de psychische problematiek tot ‘zelf’ is klein. Ter vergelijking: in een onderzoek onder alcohol afhankelijke patiënten7 bleek de gemiddelde SIS 3,88 (sd 17,1) cm te bedragen. Bij de patiënten in hetzelfde onderzoek met alcohol misbruik was de SIS: 4,76 (17,0). Psychische problematiek speelt dus een grote rol in het leven van de dubbele diagnose patiënten. Deze rol wordt in de loop van de opname bij de DD afdeling niet kleiner.
7
Reinhardt S et al: Performance of the Pictorial Representation of Illness and Self Measure in individuals with alcohol dependence, alcohol abuse or at-risk drinking. Psychotherapy and Psychosomatics 2006: 75:249-256
49
10
8
6
4
2
0
A
B
C
week 1
3,02
4,12
2,68
2,98
week 5
3,15
4,67
2,96
3,23
week 9
2,62
3,99
3,31
3,2
week 13
3,14
3,6
2,68
2,88
week 1
week 5
D
week 9
totaal
week 13
Figuur 3.3.3.1. Gemiddelde scores op Prism-schaal psychische gezondheid naar instelling en meetweek; 2007. Figuur 3.3.3.1 laat de resultaten bij de Prism zien per instelling voor de schaal psychische problematiek. Alleen bij instelling B is er sprake van een daling van de SIS in de loop van de opname. Bij instellingen A en C ontbreekt deze afname. Conclusies Prism: • Dubbele diagnose patiënten ervaren grote lijdensdruk als gevolg van hun psychische problematiek en als gevolg van hun ‘zwakke plek’. • De lijdensdruk als gevolg van de ‘zwakke plek’ wordt minder in de loop van de opname bij de DD afdeling. • De lijdensdruk als gevolg van de psychische problematiek verandert niet gedurende de opname. • De lichamelijke problematiek van deze patiënten neemt een minder belangrijke plaats in, maar toch is de afstand tot ‘zelf’ in vergelijking met de resultaten bij andere studies ook hier tamelijk klein. • Alleen bij instelling B is sprake van een afname van de lijdensdruk als gevolg van de psychische problemen in de loop van de opname.
50
3.3.4. MATE IKZ De MATE IKZ – of MATE ICN zoals de nieuwe benaming is – wordt gebruikt om de beperkingen van de patiënt in het dagelijks leven weer te geven. De lijst resulteert in zeven schalen: Beperkingen – totaal, beperkingen – basaal, beperkingen – relationeel, zorg en behandeling, positieve beïnvloeding van buitenaf, negatieve beïnvloeding van buitenaf, en zorgbehoefte. Tabel 3.3.4.1 laat een overzicht zien van alle schalen in de MATE. De schalen S7.1 tot en met S8.3 geven de MATE-IKZ schalen weer. Te zien zijn gemiddelde scores bij een populatie verslaafde patiënten bij intake. tabel 3.3.4.1. MATE scores, inclusief MATE IKZ scores bij referentie populatie.
Bron: MATE protocol. In de DD monitor is de MATE IKZ door twee instellingen afgenomen: instelling A en C. De meetmomenten zijn week 1, 5, 9 en 13; en indien aan de orde ook week 26 ev. De resultaten van instelling A zijn gepresenteerd in figuur 3.3.4.1. en die van instelling C in figuur 3.3.4.2. Ter vergelijking is de score getoond van de referentie populatie. Te zien is dat bij beide instellingen de scores in week 1 bij alle schalen hoger zijn dan die van de referentiepopulatie. In week 13 zijn de scores gedaald tot ongeveer het niveau van de referentiepopulatie. Bij instelling A blijft de score voor de schaal Beperkingen - Totaal onveranderd hoog. Bij instelling C zijn de scores voor de schaal Zorg in elke week hoog. Feitelijk nemen deze scores toe van week 1 naar week 13. Figuur 3.3.4.3. laat zien hoe de score is van de DD patiënten op de percentielen uit figuur 3.3.4.1. De populatie DD patiënten scoort voor alle schalen in de 75e percentiel. Dat wil zeggen dat 75% van de patiënten uit de referentiepopulatie een score had die lager was dan deze score. Voor de schaal Zorg scoren de DD patiënten in de 90e percentiel: 90% van de referentiepopulatie had een score lager dan deze. De gemiddelde scores bij de DD populatie nemen af: in week 9 liggen de scores op gemiddeld niveau [50-percentiel]. In week 13 is meer differentiatie, waarschijnlijk mede als gevolg van kleinere aantallen patiënten.
51
25
20
15
10
5
0 week 1
week 5
week 9
week 13
referentiepop ulatie
beperkingen totaal
18,4
21,1
22
21,8
14,6
bep basaal
6,9
7,1
5
6
4,8
bep relationeel
3,9
4,9
8
4,5
3,7
zorg
5,8
5,3
5
3
2
pos beinvl
5,2
6,7
4
3,4
4,2
neg beinvl
5,7
7,4
5
4,2
3,9
zorgbehoefte
3,4
7,8
5
3,2
4,3
Figuur 3.3.4.1. Scores op de schalen van de MATE IKZ bij instelling A; vergeleken met referentie populatie. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 week 1
week 5
week 9
week 13
referentiepop ulatie
beperkingen totaal
19,4
16
11,9
14,8
14,6
bep basaal
6,3
4,6
1,9
4,7
4,8
bep relationeel
5,1
4,3
2,7
3,3
3,7
zorg
6,6
7,1
8,6
8,9
2
pos beinvl
3,8
3,3
3,4
3,2
4,2
neg beinvl
4,4
2,8
2,2
3,5
3,9
zorgbehoefte
5,2
4,1
2,7
4,2
4,3
Figuur 3.3.4.2. Scores op de schalen van de MATE IKZ bij instelling C; vergeleken met referentie populatie.
52
Inschaling patiënten DD klinieken in week 1.
Beperkingen totaal Beperkingen basaal Beperkingen relationeel Zorg en begeleiding Positieve ext. beïnvloeding Negatieve ext. beïnvloeding Zorgbehoefte
Gem (sd) N=130 18,88 (10,5) 6,82 (4,7) 4,34 (3,2) 6,14 (4,8) 4,76 (2,7) 5,29 (4,3) 4,91 (3,8)
25
50
75
Percentiel 80
85
90
95
Inschaling patiënten DD klinieken in week 5.
Beperkingen totaal Beperkingen basaal Beperkingen relationeel Zorg en begeleiding Positieve ext. beïnvloeding Negatieve ext. beïnvloeding Zorgbehoefte
Gem (sd) N=33 17,30 (8,8) 5,21 (4,3) 4,39 (3,3) 6,86 (2,4) 4,10 (2,2) 3,87 (3,8) 4,88 (4,1)
25
50
75
Percentiel 80
85
90
95
25
50
75
Percentiel 80
85
90
95
Inschaling patiënten DD klinieken in week 9.
Beperkingen totaal Beperkingen basaal Beperkingen relationeel Zorg en begeleiding Positieve ext. beïnvloeding Negatieve ext. beïnvloeding Zorgbehoefte
Gem (sd) N=16 12,75 (5,0) 3,81 (2,3) 3,50 (3,1) 8,31 (4,0) 3,44 (1,8) 2,75 (3,2) 3,06 (1,4)
Inschaling patiënten DD klinieken in week 13.
Beperkingen totaal Beperkingen basaal Beperkingen relationeel Zorg en begeleiding Positieve ext. beïnvloeding Negatieve ext. beïnvloeding Zorgbehoefte
Gem (sd) N=16 16,60 (6,4) 5,25 (2,8) 3,29 (2,9) 8,45 (3,6) 3,25 (1,6) 3,44 (2,8) 3,71 (2,8)
25
50
75
Percentiel 80
85
90
95
Legenda: in week 1 heeft 75% van de patiënten van een instelling voor verslavingszorg bij intake een score die lager is dan bij deze DD patiënten is aangetroffen bij alle schalen muv de schaal Zorg en Begeleiding. Voor deze schaal geldt dat 90% een lagere score heeft.
Figuur 3.3.4.3. Scores patiënten DD op MATE IKZ en inschaling in percentielen. Conclusies MATE-IKZ: • Patiënten van DD klinieken scoren hoog-gemiddeld op de schalen van de MATE IKZ, wanneer dit wordt vergeleken met een referentiepopulatie van verslaafde patiënten bij intake. • Voor de schaal Zorg geldt dat de score van de DD patiënten zeer hoog is. • De scores dalen gemiddeld genomen van week 1 naar week 13 tot ‘gemiddeld’, met uitzondering van de schaal Zorg, die onveranderd ‘zeer hoog’ blijft. • Bij instelling A blijft de score voor de schaal Beperkingen – totaal onveranderd hoog tijdens de vier meetmomenten; • Bij instelling C blijft de score voor de schaal Zorg onveranderd hoog tijdens de vier meetmomenten.
53
3.3.5. Symptom Check List [SCL-90] De SCL-90 geeft inzicht in de ervaren gezondheidstoestand van patiënten op negen schalen. De schalen zijn getoond in de figuren in deze paragraaf. Bij alle schalen geldt: hoe hoger de score, hoe minder goed de ervaren gezondheid. Een voordeel van de SCL-90 is dat er normscores zijn vastgesteld in een populatie van psychiatrische patiënten. De scores die voor de DD-populatie worden verkregen, kunnen met deze normscores worden vergeleken. Tabel 3.3.5.1. Aantallen SCL-90 per instelling. A Week 1 Week 13
78
B 15
C 90
D 0
Totaal 183
4
4
36
0
44
Aangezien de aantallen per instelling in week 13 nogal klein zijn, zullen de resultaten voor de SCL-90 voor de totale populatie worden gepresenteerd. Figuur 3.3.5.2 laat zien welke scores de patiënten behalen op de schalen van de SCL-90 in week 1. Daarbij is ook getoond hoe zij scoren ten opzichte van genoemde normscore. 50 40 30 20 10 0 somatisch insufficientie wantrouwen
depressie
angst
hostiliteit
agorafobie
slaap
DD patienten
22,77
20,2
37,45
37,67
21,76
10,59
12,06
8,06
normpopulatie1
23,5
20
36,5
40,5
22
10
12
7
Figuur 3.3.5.2. Gemiddelde scores van DD patiënten op de schalen van de SCL-90; week 1; 2007. Figuur 3.3.5.2 toont de scores voor de hele DD populatie op de schalen van de SCL-90. Hierbij is de gemiddelde score gegeven van de referentiepopulatie. Zichtbaar is dat de scores van de DD populatie overeenkomen met de gemiddelde scores van de referentiepopulatie. De gemiddelde score op de schaal Psychoneuroticisme [de “totaal-score”] is voor de DD patiënten: bij mannen 183,0 (57,3)77,88 (46,2) en bij vrouwen 207,4 (83,0). Vergeleken met een populatie van 1044 mannen en 1074 vrouwen in ambulante psychiatrische behandeling8 is dit aan de ondergrens van “gemiddeld”. Vergelijking met een ‘normale populatie’ levert op dat beide scores als ‘zeer hoog’ worden geclassificeerd. Bij gepaarde t-toets over 38 paren [patiënten van wie de scores zowel in week 1 als in week 13 beschikbaar waren] zijn de resultaten als weergegeven in figuur 3.3.5.3.
8
Arrindell WA & Ettema JHM: SCL-90. Handleiding bij een multidimensionele psycho-pathologie-indicator. Swets & Zeitlinger, Lisse, 1986.
54
somatisch insufficientie wantrouwen depressie angst hostiliteit agorafobie slaap 0
5
10
15
20
25
30
35
wantrouwen insufficientie
40
slaap
agorafobie
hostiliteit
angst
depressie
somatisch
week 1
7,16
12,03
9,05
21,06
36,43
34,26
20,39
20,97
week 13
8,97
10,55
9,53
18,44
34,54
30,61
18,74
19,37
Figuur 3.3.5.3. Scores op schalen van de SCL-90 in week 1 en week 13; n=38 bij gepaarde t-toets. 2007. •
Er zijn 38 gepaarde metingen over de twee meetmomenten. Zichtbaar is dat er bij vrijwel alle schalen sprake is van een dalende score, ten teken van het feit dat patiënten zich beter voelen in week 13. Uitzondering vormen de schalen hostiliteit en slaap. Bij deze schalen is de score in week 13 juist hoger. Alle verschillen, met uitzondering van de schalen depressiviteit en slaap, zijn statistisch significant.
Conclusie bij SCL-90: • Dubbele diagnose patiënten ervaren een gezondheid die vergelijkbaar is met die van psychiatrische patiënten. • In week 13 is er sprake van een afname van de score voor de meeste aspecten die gemeten zijn. Alleen bij hostiliteit en slaap worden meer problemen ervaren.
55
56
4. Overige meetinstrumenten In dit hoofdstuk komen achtereenvolgens aan de orde de resultaten bij de HAQ – therapeutische relatie -. Bij de RCQ – bereidheid tot verandering -, en bij de GGZ thermometer – kwaliteit van zorg.
4.1. THERAPEUTISCHE RELATIE De werkrelatie tussen patiënt en therapeut is ondervraagd met de Helping Alliance Questionnaire [HAQ]. Deze lijst kent twee schalen: Coöperatie en Helpende Relatie. De HAQ is afgenomen bij patiënt en hulpverlener. Deze laatste vult de HAQ tweemaal in: een keer waarin hij aangeeft hoe hij zelf de therapeutische relatie ervaart [HAQ-hv1] en eenmaal zoals hij denkt dat de patiënt de therapeutische relatie ervaart [HAQ-hv2]. De uitkomsten hiervan worden vergeleken met die van de patiënt. Figuur 4.1.1 laat de gemiddelde scores zien voor de totale populatie op de vier meetmomenten voor de beide schalen. Beide schalen hebben een scorerange van 1 – 25, waarbij een hogere score een betere therapeutische relatie weergeeft. 25 20 15 10 5 0
cooperatie
helpende relatie
week 1
19,2
18,8
week 5
19,4
19,8
week 9
20,5
20,3
19,3
week 13
19
week 1
week 5
week 9
week 13
Figuur 4.1.1. Gemiddelde scores op HAQ schalen coöperatie en helpende relatie voor totale populatie naar meetweek; 2007. Scores patiënten. Figuur 4.1.2. laat de scores op de HAQ-totaal schaal zien, uitgesplitst naar meetweek en instelling. 50 40 30 20 10 0
A
B
C
D
totaal
week 1
42,4
40
42,3
week 5
45,1
45,8
41,6
43,5
week 9
48,3
45,5
43,6
45,2
week 13
42
42,1
42,6
42,4
week 1
week 5
week 9
week 13
Figuur 4.1.2. Gemiddelde scores op HAQ-totaal schaal naar instelling en meetweek; 2007. Scores patiënten.
57
25 20 15 10 5 0
cooperatie-hv1
helpende relatie-hv1
cooperatie-hv2
helpende relatie-hv2
week 5
18,3
17,2
17,5
17,7
week 9
18,8
17,8
17,9
18
week 13
18
17,4
17,5
17,2
week 1
week 1
week 5
week 9
week 13
Figuur 4.1.3. Gemiddelde scores op HAQ-schalen coöperatie en helpende relatie naar meetweek voor de totale populatie; 2007. Scores hulpverlener op HAQ-hv1 en HAQhv2. 50 40 30 20 10 0
A
B
C
D
A
B
C
D
week 1 week 5
40,8
39
38,9
40
41,5
37,1
week 9
44,9
35,8
39,4
44,1
35,2
37,6
week 13
40,7
38,3
39,6
42,3
39,9
37,1
week 1
week 5
week 9
week 13
Figuur 4.1.4. Gemiddelde scores op HAQ-totaal naar instelling en meetweek; 2007. Scores hulpverlener op HAQ-hv1 en HAQ-hv2. Vervolgens is gekeken met gepaarde toetsen welke de verschillen zijn in scores op de HAQ-schalen en op de HAQ-totaal tussen patiënt en hulpverlener. Hierbij zijn de resultaten gepresenteerd voor de totale populatie, dus niet per instelling.
58
50 40 30 20 10 0
HAQp
HAQhv1
HAQhv2
week 1
42,4
38,6
38
week 5
43,8
40,1
39,5
week 9
45,7
41,1
39,9
week 13
43,1
39,6
39
week 1
week 5
week 9
week 13
Figuur 4.1.5. Scores op HAQ-totaal bij patiënt, hulpverlener1 en hulpverlener2 naar meetweek; 2007. Conclusies therapeutische relatie: • Patiënten waarderen de therapeutische relatie positief. Op een schaal van 1 – 25 komt de score nergens onder de 18. De scores variëren tussen 18,8 en 20,5. • Patiënten geven in week 9 de hoogste waardering voor de therapeutische relatie. • De verschillen tussen instellingen zijn klein. • Scores van hulpverleners zijn lager dan die van patiënten en variëren van 17,2 – 18,8. • Er zijn geen verschillen tussen de waardering door de hulpverlener van de therapeutische relatie en de opvatting die hij heeft over hoe de patiënt deze ervaart [hulpverlener1 en hulpverlener2 scores]. • De bevinding dat hulpverlenerscores lager zijn dan die van patiënten wordt bevestigd bij de gepaarde metingen. Hier zijn ook de hogere scores in week 9 zichtbaar.
59
60
4.2. BEREIDHEID TOT VERANDERING De bereidheid tot verandering van het gedrag is gemeten met de Readiness to Change Questionnaire [RCQ]. Deze geeft de motivatie van de patiënt weer per middel, per tijdstip op drie schalen: Precontemplatie, Contemplatie en Actie. In onderstaande figuren zijn de resultaten getoond per middel. Allereerst tonen we in een overzicht de aantallen RCQ’s per middel en per meetweek. Tabel 4.2.1. Aantallen RCQ’s per middel en per meetweek; 2007. Week 1
Week 5
Week 9
Week 13
Week 26
Nicotine
113
65
33
20
6
Alcohol
80
40
17
10
1
Benzodiazepinen
44
20
8
8
1
Cannabis
60
30
16
7
0
Methadon
22
9
4
3
0
Heroïne
25
13
4
3
1
Cocaïne
62
27
13
5
2
Amfetamine
25
12
4
5
0
Ecstasy
28
13
3
3
1
Buiten deze lijsten zijn er twee RCQ’s ingevuld voor gokken en eveneens twee voor ‘overige middelen’. Bij deze lijsten is echter geen week opgegeven, waardoor ze niet worden meegenomen in de analyses. In de tabel is geen onderscheid gemaakt naar instelling. De aantallen per instelling, per middel en per meetmoment worden tamelijk klein, vooral op de 2e, 3e en 4e meetmomenten. Daarom is dit onderscheid hier achterwege gebleven en worden alleen de resultaten gepresenteerd van de vier instellingen gezamenlijk. De resultaten voor week 26 worden evenmin weergegeven in de hierna volgende figuren. 30
20
25 15 20 15
10
10 5 5 0
0 week 1
week 5 precontemplatie actie
week 9
week 1
week 13
contemplatie
week 5 hoeveelheid
Figuur 4.2.1a. RCQ voor nicotine; 2007
week 9
week 13
aantal dagen
Figuur 4.2.1b. hoeveelheid nicotine 30
20
25 15 20 15
10
10 5 5 0
0 week 1
week 5 precontemplatie actie
week 9
week 13
contemplatie
Figuur 4.2.2a. RCQ voor alcohol; 2007
week 1
week 5 hoeveelheid
week 9
week 13
aantal dagen
Figuur 4.2.2b. hoeveelheid alcohol
61
30
20
25 15 20 15
10
10 5 5 0
0 week 1
week 5 precontemplatie actie
week 9
week 1
week 13
contemplatie
week 5 hoeveelheid
Figuur 4.2.3a. RCQ voor benzodiazepinen; 2007
week 9
week 13
aantal dagen
Figuur 4.2.3b. Hoeveelheid benzodiazepinen 30
20
25 15 20 15
10
10 5 5 0
0 week 1
week 5 precontemplatie actie
week 9
week 1
week 13
contemplatie
week 5 hoeveelheid
Figuur 4.2.4a. RCQ voor cannabis; 2007
week 9
week 13
aantal dagen
Figuur 4.2.4b. Hoeveelheid cannabis 40 35 30 25 20 15 10 5 0
20 15 10 5 0 week 1
week 5 precontemplatie actie
week 9
week 1
week 13
contemplatie
week 5 hoeveelheid
Figuur 4.2.5a. RCQ voor methadon; 2007
week 9
week 13
aantal dagen
Figuur 4.2.5b. Hoeveelheid methadon 30
20
25 15 20 10
15 10
5 5 0
0 week 1
week 5 precontemplatie actie
week 9
contemplatie
Figuur 4.2.6a. RCQ voor heroïne; 2007
62
week 13
week 1
week 5 hoeveelheid
week 9
week 13
aantal dagen
Figuur 4.2.6b. Hoeveelheid heroïne
30
20
25 15 20 15
10
10 5 5 0
0 week 1
week 5 precontemplatie actie
week 9
week 1
week 13
contemplatie
week 5 hoeveelheid
Figuur 4.2.7a. RCQ voor cocaïne; 2007
week 9
week 13
aantal dagen
Figuur 4.2.7b. Hoeveelheid cocaïne 30
20
25 15 20 15
10
10 5 5 0
0 week 1
week 5 precontemplatie actie
week 9
week 1
week 13
contemplatie
week 5
week 9
hoeveelheid
Figuur 4.2.8a. RCQ voor amfetamine; 2007
week 13 aantal dagen
Figuur 4.2.7b. Hoeveelheid amfetamine 30
20
25 15 20 15
10
10 5 5 0
0 week 1
week 5 precontemplatie actie
week 9
week 13
contemplatie
Figuur 4.2.9a. RCQ voor ecstasy; 2007
week 1
week 5 hoeveelheid
week 9
week 13 aantal dagen
Figuur 4.2.9b. Hoeveelheid ecstasy
Conclusies RCQ: • Er zijn veel RCQ’s ingevuld, maar toch te weinig om te differentiëren naar instelling. Daarom zijn in deze paragraaf alleen resultaten gepresenteerd over de hele populatie. • In de weken 9 en 13 gaat het dikwijls om zeer kleine aantallen ingevulde RCQ’s. • Om die reden is het ook [nog] niet mogelijk om gepaarde toetsen te doen: die zouden dan betrekking hebben op de aantallen uit week 13. • Wat nu weergegeven is, is de gemiddelde score op de schalen voor de totale populatie per meetmoment. Daarbij treedt een selectie op van de patiënten die in behandeling blijven. • Nicotine: lage actiebereidheid; hoog gebruik. Dit geldt voor alle vier de meetmomenten. • Alcohol: precontemplatie neemt toe in week 13. Actie en contemplatie zijn hoog, maar blijven nagenoeg
63
• • • • • • •
64
constant. Gebruik: is niet te interpreteren. Aantal dagen gebruik neemt af tot 0, terwijl hoeveelheid gebruikt middel toeneemt. Benzodiazepinen: de drie schalen liggen dicht bij elkaar en veranderen niet veel. Gebruik neemt licht af gedurende de opname. Cannabis: redelijk sterke actiebereidheid, die constant blijft gedurende de opname. Gebruik neemt af tot vrijwel niets. Methadon: vrij lage scores [vergeleken met die bij andere middelen] op de drie schalen. Geen duidelijke trend hierin te onderkennen. Gebruik daalt in week 13. Opiaten: actiebereidheid is aanvankelijk het hoogst, maar deze daalt licht naarmate de opname langer duurt. Precontemplatie neemt iets toe. Gebruik daalt tot vrijwel niets. Cocaïne: hier is sprake van een hoge score op de actie schaal, hoewel ook deze in week 13 licht afneemt. Precontemplatie neemt toe. Hoeveelheid gebruikt middel neemt af tot vrijwel niets. Amfetamine: toenemende actiebereidheid, en contemplatie. Dalend gebruik [met in week 13 weer een lichte stijging]. Ecstasy: de scores voor actie en contemplatie hebben een omgekeerde U-vorm: ze starten laag, nemen dan toe, en dalen weer in week 13. Gebruik is laag en neemt in week 13 weer iets toe.
4.3. MOTIVATIE VOOR BEHANDELING De motivatie voor behandeling is gemeten met de Motivation for Treatment Scales [MfT]. Deze wordt afgenomen bij de patiënt [MfT] en bij de hulpverlener [MfT-O]. beide versies bestaan uit dezelfde items en dezelfde vier schalen: probleemherkenning - algemeen [PRgen}, probleemherkenning - specifiek [PR-spec], Desire for Help [DH] en Treatment Readiness [ TR]. Bij alle vier de schalen geldt: hoe hoger de score, hoe sterker de motivatie. De MfT en MfT-O worden afgenomen in week 1, 5, 9, en 13. Voorafgaand aan de MfT worden de doelen van behandeling geïnventariseerd. Tabel 4.3.1. Aantallen MfT en MfT-O per meetweek en per instelling; 2007. A MfT
B MfTMfT-O
MfT
C MfTMfT-O
MfT
D MfTMfT-O
MfT
Totaal MfTMfT-O
MfT
MfTMfT-O
Week 1
92
86
16
15
86
68
0
0
194
169
Week 5
50
41
13
12
55
49
0
0
118
102
Week 9
19
19
8
8
37
35
0
0
64
62
8
7
6
8
31
32
0
0
45
47
Week 13
4.3.1. Doelen van behandeling Allereerst wordt hieronder weergegeven welke de doelen zijn van behandeling , zowel bij patiënt als bij hulpverlener. Het effen balkje geeft de mening van de patiënt weer; het gestreepte die van de hulpverlener. afkicken niet meer gebruiken clean blijven minder gebruiken anders gebruiken omgaan met gebruik lichamelijk herstel geen psychische voorkomen ernstig ziek omgaan psych partner terug kinderen terug werk politie geen pijn doen niet gek anders 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Figuur 4.3.1. Doelen van behandeling volgens patiënt en hulpverlener; week 1; 2007. afkicken niet meer gebruiken clean blijven minder gebruiken anders gebruiken omgaan met gebruik lichamelijk herstel geen psychische voorkomen ernstig ziek omgaan psych partner terug kinderen terug werk politie geen pijn doen niet gek anders 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Figuur 4.3.2. Doelen van behandeling volgens patiënt en hulpverlener; week 5; 2007.
65
afkicken niet meer gebruiken clean blijven minder gebruiken anders gebruiken omgaan met gebruik lichamelijk herstel geen psychische voorkomen ernstig ziek omgaan psych partner terug kinderen terug werk politie geen pijn doen niet gek anders 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
80
90
100
Figuur 4.3.3. Doelen van behandeling volgens patiënt en hulpverlener; week 9; 2007. afkicken niet meer gebruiken clean blijven minder gebruiken anders gebruiken omgaan met gebruik lichamelijk herstel geen psychische voorkomen ernstig ziek omgaan psych partner terug kinderen terug werk politie geen pijn doen niet gek anders 0
10
20
30
40
50
60
70
Figuur 4.3.4. Doelen van behandeling volgens patiënt en hulpverlener; week 13; 2007. *opmerking bij de figuren 4.3.1 tot en met 4.3.4: om een technische reden worden steeds de resultaten bij afkicken niet getoond voor de patiënten en bij de categorie anders niet bij de hulpverleners. De reden hiervan is niet duidelijk en niet repareerbaar.
In alle meetweken noemen patiënten meer doelen dan hulpverleners. Het aantal doelen van patiënten varieert van 6,8 in week 1 tot 6 in week 9, terwijl het aantal doelen van hulpverleners schommelt tussen 3,9 en 3,7 [zie ook fig. 4.3.5]. Clean blijven is het meest genoemde doel, zowel bij patiënten als bij hulpverleners, in alle weken. Lichamelijk herstel en geen psychische problemen meer hebben zijn doelen die door patiënten door alle weken heen veel genoemd worden, maar bij hulpverleners minder vaak worden gemeld. Leren omgaan met psychische problemen is een doel dat zowel door patiënten als hulpverleners wel vaak wordt genoemd. Dit is ook terug te zien in de beide figuren [4.3.6 en 4.3.7] waarin voor respectievelijk patiënten en hulpverleners wordt aangegeven welke het belangrijkste doel is, per meetweek.
66
7 6 5 4 3 2 1 0 week 1
week 5 patient
week 9
week 13
hulpverlener
Figuur 4.3.5. Aantal doelen van patiënten en hulpverleners naar meetweek.
50 40 30 20 10
week1
an de rs
en ni et ge k
do
lit ie
pi jn
ge en
po
er k w
ni af et ki m ck ee en rg eb ru ik en cle an m bl in ijv de en rg eb an ru de ik en rs om ge b ga ru an ik en m et l g i ge ch eb en am ru ik ps el ijk yc hi he sc rs he vo te pr l or ob ko l m e om m en en ga er an ns tig ps yc zie h k pr ob le m pa en rt ne rt er ki nd ug er en te ru g
0
week 5
week 9
week 13
Figuur 4.3.6. Belangrijkste doel behandeling volgens patiënt naar meetweek; 2007. 50 40 30 20 10
week1
week 5
an de rs
ni et ge k
en do
pi jn
lit ie po
ge en
er k w
ni af et ki m ck ee en rg eb ru ik en cle an m bl in ijv de en rg eb an ru de ik en rs om ge b ga ru an ik en m et l g i ge ch eb en am ru ik ps el ijk yc hi he sc rs he vo te pr l or ob ko l m e om m en en ga er an ns tig ps yc zie h k pr ob le m pa en rt ne rt er ki nd ug er en te ru g
0
week 9
week 13
Figuur 4.3.7. Belangrijkste doel behandeling volgens hulpverlener naar meetweek; 2007. Zichtbaar wordt in deze figuren dat clean blijven voor patiënten en voor hulpverleners het belangrijkste doel is; in de loop van de behandeling wordt dit doel steeds belangrijker. Afkicken vorm t voor patiënten in week 1 een tweede doel, maar de belangrijkheid hiervan neemt af gedurende de behandeling. Omgaan met psychische problemen is voor 10% van de patiënten het belangrijkste doel. Bij de hulpverleners wordt dit doel in de loop van de behandeling steeds belangrijker. Bij doelen “anders” wordt door patiënten genoemd:
67
gelukkig zijn, verleden verwerken, omgaan met agressie, rouwverwerking en andere. Bij hulpverleners wordt hier genoemd: doel in het leven krijgen, toewerken naar beschermd wonen, contact met kinderen/partner herstellen en dergelijke. 4.3.2. Motivatie tot behandeling In onderstaande figuren is de motivatie tot behandeling getoond volgens patiënten en hulpverleners. 3,5
3,5
3
3
2,5
2,5
2
2 Prgen
Prspec
DH
TR
patient
2,8
2,26
3,17
2,88
hulpverlen er
2,57
2,27
2,74
2,5
Prgen
Prspec
DH
TR
patient
2,73
2,29
3,12
2,84
hulpverlene r
2,62
2,33
2,75
2,51
WEEK 1
WEEK 5
3,5
3,5
3
3
2,5
2,5
2
2 Prgen
Prspec
DH
TR
patient
2,73
2,33
3,04
2,74
hulpverlen er
2,55
2,25
2,78
2,58
WEEK 9
Prgen
Prspec
DH
TR
patient
2,78
2,44
2,93
2,72
hulpverlene r
2,86
2,07
2,67
2,54
WEEK 13
Figuur 4.3.8. Gemiddelde scores op de schalen van de MFT volgens patiënt en hulpverleners voor elk van de vier meetmomenten. Let op: bij de figuren is een schaal op de ij-as gebruikt die varieert van 2 tot 3,5, aangezien alle scores zich in deze range bevinden. In figuur 4.3.8 zijn de scores gebaseerd op gepaarde toetsen. Dat wil zeggen: steeds zijn de scores van patiënt en hulpverlener per patiënt met elkaar vergeleken. Het aantal zo gevormde paren was in week 1: 160; week 5: 95; week 9: 48; week 13: 23. Zichtbaar is dat de hulpverlener gemiddeld net iets lager scoort dan de patiënt, maar dat de verschillen klein zijn. De grootste verschillen betreffen de Desire for Help en de Treatment Readiness scales. Opvallend is dat deze verschillen ook in week 13 nog bestaan. Hieruit mag geconcludeerd worden dat patiënt en hulpverlener in de loop van de behandeling niet nader tot elkaar komen wat betreft hun oordeel over de behandelingsbereidheid van de patiënt. Alle getoonde scores tussen patiënt en hulpverlener verschillen statistisch significant van elkaar, met één uitzondering: de Desire for Help score in week 13. Een andere manier om naar de resultaten te kijken is om het verloop van de schalen in een figuur te plaatsen.
68
3,5
3
2,5
2
w eek 1
w eek 5
w eek 9
w eek 13
2,79
2,73
2,83
2,73
Prspec
2,3
2,25
2,43
2,36
DH
3,15
3,1
3,1
2,93
TR
2,85
2,85
2,76
2,68
w eek 1
w eek 5
w eek 9
w eek 13
Prgen
2,48
2,6
2,52
2,65
Prspec
2,23
2,29
2,26
2,21
DH
2,7
2,74
2,77
2,58
TR
2,48
2,53
2,53
2,34
Prgen
3,5
3
2,5
2
Figuur 4.3.9. Gemiddelde scores op schalen van de MFT voor patiënten [boven] en hulpverleners {onder] op elk van de vier meetmomenten. De figuren laten zien dat de gemiddelde scores van patiënten hoger zijn dan die van hulpverleners. Verder is bij beide de hoogste score voor de Desire for Help schaal, maar [ook bij beide] deze neemt af in de loop van de behandeling. De laagste score is bij beide voor de Probleemherkenning specifiek schaal. Bij patiënten neemt deze score licht toe in de loop van de behandeling, ten teken dat patiënten steeds beter er- en herkennen dat hun problemen samenhangen met of het gevolg zijn van hun middelengebruik. Bij hulpverleners blijft deze score echter constant. Tenslotte kan worden geconcludeerd uit deze figuren dat de Treatment Readiness, ook bij beide, afneemt in de loop van de behandeling.
Conclusies bij MfT en MfT-O: • Patiënten geven – op alle vier de meetmomenten - meer doelen voor behandeling aan dan hulpverleners doen. • Het belangrijkste doel van behandeling, zowel volgens patiënten als volgens hulpverleners, is clean blijven. Afkicken en leren omgaan met psychische problemen vormen andere belangrijk geachte doelen. • Patiënten schatten zelf hun motivatie voor behandeling hoger in dan hulpverleners doen; deze bevinding geldt voor alle vier de meetweken. • De scores van patiënten op de schalen van de MfT verschillen overal significant van die van hulpverleners, met uitzondering van Desire for Help in week 13. • Desire for Help is de schaal met de hoogste score, zowel bij patiënten als bij hulpverleners. De score neemt
69
echter af naarmate de patiënten langer in behandeling blijven. • Probleemherkenning – specifiek is de schaal met de laagste score op de vier meetmomenten. • Treatment Readiness neemt af in de loop van de behandeling.
70
4.4. GGZ THERMOMETER De patiëntensatisfactie is gemeten met de GGZ thermometer. Er zijn vier schalen: informatieverstrekking [score variërend van 0-3], kwaliteit van de inspraak [score: 0-3], kwaliteit van de hulpverlener [score: 0-4] en het behandelresultaat [score: 0-6]. Daarnaast wordt van de patiënt gevraagd om een [rapport]cijfer te geven voor de zorg als geheel. Figuur 4.4.1. laat zien welke de waardering is van de patiënt met deze vier kwaliteitsaspecten per instelling. 1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
informatie
inspraak
hulpverlener
resultaat
A
1
1
1
0,9
B
0,9
1
0,9
1
C
0,8
0,8
1
0,9
D
0,9
0,9
0,8
0,7
totaal
0,9
0,9
0,9
0,9
A
B
C
D
totaal
Figuur 4.4.1. Gemiddelde scores op de schalen van de GGZ thermometer (gecorrigeerde scores) per instelling; 2007. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
rapportcijfer
A
7,5
B
8,2
C
7,5
D
6,6
totaal
7,3 A
B
C
D
totaal
Figuur 4.4.2. Rapportcijfer naar instelling; 2007.
71
Conclusies GGZ thermometer: • Er zijn [nog] niet veel resultaten bekend met de GGZ-thermometer: bij instelling A van 4 patiënten, instelling B: 5 patiënten; instelling C: 16 patiënten; instelling D: 11 patiënten. Totaal: 36 patiënten. • De gemiddelde totaal-score voor de schaal Informatieverstrekking is 2,6; die voor Inspraak: 2,7; voor Hulpverlener: 3,6; en voor Behandelresultaat: 5,2. • In figuur 3.3.x.2 zijn de gecorrigeerde scores per schaal weergegeven; dat wil zeggen: gecorrigeerd voor het aantal items per schaal. De scores krijgen zo alle een verloop tussen 0 en 1. Zichtbaar wordt dan dat de vier schalen voor de totale groep patiënten steeds gelijk scoren: 0,9. • De resultaten tussen de instellingen ontlopen elkaar niet veel. Instelling C scoort iets lager bij de schalen Informatieverstrekking en Inspraak; instelling D scoort lager bij de schaal Behandelresultaat. • Gezien de kleine aantallen patiënten per instelling die de GGZ thermometer hebben ingevuld, kunnen aan deze resultaten geen conclusies worden verbonden wat betreft de kwaliteit van zorg van de instellingen ten opzichte van elkaar. • Qua rapportcijfer krijgen de instellingen van de 36 patiënten gemiddeld een 7,3 (sd1,3; range: 4 – 10). • Instelling B krijgt de hoogste waardering: 8,2 (sd 1,5; range: 6 – 10) en instelling D de laagste: 6,6 (sd 1,5; range: 4 – 9).
72
5. Samenvattende conclusies Het eerste rapport over de DD monitor bevat de resultaten van het pilot-jaar. In dit jaar hebben vier instellingen zich ingespannen om de monitor te ontwikkelen, procedures op te zetten, vragenlijsten te kiezen of te maken en de monitor daadwerkelijk te starten. In deze eerste rapportage kunnen – uiteraard – nog geen trends worden aangegeven. Omdat sommige instellingen pas later gestart zijn met het gebruik van alle vragenlijsten, zijn de aantallen per instelling soms klein, te klein om resultaten weer te geven per instelling. In dat geval zijn dan alleen de resultaten getoond voor de DD populatie als geheel. Wat dit rapport wel biedt is zicht op een groot aantal kenmerken van deze populatie. Wie zijn de DD patiënten, bestaat ‘De DD patiënt’ überhaupt wel, welke problemen hebben ze, waar komen ze vandaan en waar gaan ze naar toe, zijn enkele van de vragen die met dit rapport worden beantwoord. Hieronder zijn de samenvattingen, zoals ze per hoofdstuk zijn gepresenteerd, onder elkaar gezet zodat ze in een oogopslag een overzicht bieden van de resultaten. Daarachter is het nummer gezet van de paragraaf waarin het onderwerp aan de orde kwam. De lezer die meer uitleg wil krijgen bij een bepaalde conclusie kan dan eenvoudig de betreffende paragraaf opslaan.
Conclusies respons [2.1]: Van 324 patiënten zijn kerngegevens bij opname bekend; Bij lang niet alle patiënten zijn de overige vragenlijsten afgenomen, ook niet in week 1; Van 258 patiënten zijn kerngegevens ontslag bekend [79% van de opnames]; Van 63 patiënten zijn kerngegevens follow-up bekend [19% van de opnames]; De overige meetinstrumenten zijn slechts bij een fractie van de opgenomen patiënten afgenomen in de weken 5, 9 en 13. De respons percentages zijn niet getoond in dit overzicht. Deze zijn bij instelling A: 47%, bij B: 100%, bij
C: 95%; bij D: 100%. Over het totaal is de respons met 85,5% goed te noemen. De enige gegevens ter vergelijking van respons en non-respons zijn geslacht en leeftijd. Daarin zijn geen verschillen op te merken. Verder verblijven non-respondenten korter [2 weken] in de behandeling dan respondenten [6,5 weken]. Dat kan komen omdat zij voor een beperktere duur worden opgenomen, bijvoorbeeld voor een time-out. Het kan ook zijn dat non-respondenten de behandeling verlaten voordat zij kunnen worden geïncludeerd in de benchmark. Dit vertrek is dan over het algemeen tegen advies.
Conclusies sociaaldemografische gegevens [2.2.1]: Geslacht Over het geheel genomen is een kwart van de patiënten vrouw en driekwart man. Bij B is het percentage vrouwen het laagst [11%], bij D het hoogst [30%]. Bij de IMC’s is het percentage vrouwen lager dan bij de DD’s. Leeftijd Gemiddeld genomen zijn de patiënten 35 jaar oud. De jongste patiënt is 19 jaar, de oudste 68. De patiënten bij B en D zijn het jongst, die bij A en C het oudst. Patiënten van de IMC’s zijn gemiddeld vier jaar ouder dan die van de DD’s. Etniciteit De etniciteit van de patiënten van D is niet bekend. Van de overige drie instellingen is ruim driekwart autochtoon en iets minder dan een kwart allochtoon. Het percentage allochtone patiënten is het hoogst bij B en het laagst bij C. Het percentage allochtone patiënten ligt bij de IMC’s iets hoger dan bij de DD’s. Conclusies bij problematiek [2.2.2]: De gegevens over middelengebruik zijn niet steeds even goed ingevuld. Vooral in de oude kerngegevens was alleen de vraag opgenomen of er sprake was van druggebruik; deze vraag werd niet aangevuld met de vraag naar de aard van het middel.
73
De vraag naar poly-druggebruik is eveneens dikwijs opengelaten en geeft geen juist beeld van de werkelijkheid. Wel wordt duidelijk dat de meeste patiënten al vele jaren problemen hebben met en rond middelengebruik. De verslavingsdiagnose luidt bij zes van de tien patiënten drugsafhankelijkheid. Bij ongeveer een derde is sprake van alcoholafhankelijkheid. Bij ruim een derde van de patiënten is sprake van een psychotische stoornis; een op de tien patiënten lijdt aan een stemmingsstoornis. De psychiatrische diagnose op As I ontbreekt bij vier van de tien patiënten. Ook de psychiatrische diagnose op As II ontbreekt bij vier van de tien patiënten. Bij de patiënten bij wie deze wel is genoteerd, is bij bijna de helft sprake van een uitgestelde diagnose. Een op de zeven patiënten heeft een borderline persoonlijkheidsstoornis. Diagnostiek op As III ontbreekt bij 62% van de patiënten. Bij de overigen is veelal sprake van ‘geen stoornis’ op As III. 8% lijdt aan een vorm van hepatitis. Chronische aandoeningen [diabetes, copd] komen voor bij 8% van de patiënten. Ook de psychosociale problematiek is dikwijls niet genoteerd: bij 59% van de patiënten. Onder de patiënten bij wie de psychosociale problemen wel zijn genoteerd is dikwijls sprake van problemen met de primaire steungroep, en/of in het sociale netwerk, werk of juist het ontbreken daarvan, en wonen of juist het ontbreken daarvan. De GAF score ontbreekt bij 56% van de patiënten. De gemiddelde GAF score van de overige 44% van de patiënten is 45,5. Europ-ASI: ASI scores zijn vooral hoog bij de psychische problematiek en bij de drugsproblematiek. Bij B is vooral de score op juridische problematiek hoger dan bij C en D. Bij D is de score voor lichamelijke problemen hoger dan bij de andere twee. Voor het overige ontlopen de gemiddelde scores elkaar niet veel. Vergelijking met de scores van IMC patiënten levert op dat die van DD-patiënten hoger zijn vooral voor de schalen psychische problemen, en voor lichamelijke problemen, maar ook voor drugs- en alcoholproblemen en sociale problemen. Conclusies opname [2.3]: Bij een op de vijf patiënten is sprake van een onvrijwillige opname. Bij instelling B is vaker sprake van een gedwongen opname dan bij de andere twee instellingen. Vier van de tien patiënten zijn in aanraking geweest met politie en/of justitie; bij twee van de tien is dit onbekend. Bij instelling B is het percentage patiënten die in aanraking zijn geweest met politie/justitie hoger dan bij de andere twee instellingen. Ruim een kwart van de patiënten worden opgenomen met een strafrechtelijke maatregel; ook dit percentage ligt bij instelling B hoger dan bij de andere instellingen.
De meest genoemde hulpvraag bij verwijzers is detoxificatie en diagnostiek, soms ook in combinatie. Ook uitzetten van vervolgtraject en afbouw van/stoppen met middelen zijn veelgenoemde hulpvragen. Aangezien het hier een open vraag betrof, die later gecategoriseerd is, zijn deze percentages niet betrouwbaar. In de volgende fase van de benchmark zullen deze vragen – ook de vragen betreffende de hulpvraag van de patiënt en betreffende het behandeldoel - als ‘aankruisvragen’ worden aangeboden. Bij de patiënten betreft de hulpvraag het meest het stoppen met of afbouwen van middelen. Detoxificatie en diagnostiek zijn de meest genoemde behandeldoelen. Verwijzer en patiënt vertonen een grote mate van overeenkomst in hun hulpvraag, maar op een enkel terrein kunnen deze overeenkomsten nog beter.
Conclusies beëindiging behandeling [2.4]: De werkelijke behandelduur bij de vier instellingen is gemiddeld 9,5 weken. Deze duur is 86% van de voorgenomen behandelduur.
74
Bij 41% van de patiënten is sprake van een beëindiging van de behandeling conform behandelovereenkomst. Patiënten bij wie sprake is van een ongeplande beëindiging van de behandeling verblijven korter in de instelling dan completers: gemiddeld 45 dagen. Completers vertrekken vooral in de derde behandelmaand. Dropouts en pushouts vertrekken vooral in de eerste twee behandelmaanden. Stepouts vertrekken vooral in de eerste behandelmaand.
Conclusies effectiviteit behandeling [2.5]: Bij veel patiënten ontbreken gegevens m.b.t. het ontslag. Daarom moeten de hier gepresenteerde resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Bij vier van de tien patiënten is de hulpvraag van de verwijzer beantwoord; bij evenveel patiënten is dat niet het geval. Datzelfde geldt voor de hulpvraag van de patiënt zelf. Bij vier van de tien patiënten is sprake geweest van middelengebruik tijdens de opnameperiode. Het functioneren in een groep was voor de meerderheid van de patiënten geen probleem. Een op de vijf patiënten had hier wel problemen mee. Niet conformeren aan het behandelplan vormt de meest genoemde factor die heeft bijgedragen aan het ontslag van de patiënt. Op de tweede plaats volgt herhaalde terugval/uitglijders. De gemiddelde GAF score is bij ontslag hoger dan bij opname. De verbetering is echter klein. Vooral bij de verslavingsproblematiek constateren de hulpverleners verbetering in de situatie van de patiënt, ten opzichte van de situatie bij opname. Bij psychiatrische en sociaal-maatschappelijke problematiek is sprake van een lichte verbetering. Conclusies follow-up [2.6]: De helft van de patiënten gaat na ontslag naar huis, met of zonder begeleiding. Het merendeel van de patiënten krijgt het advies tot verdere behandeling in de GGZ. Veel gegevens over de situatie drie maanden na ontslag ontbreken. Slechts van 27 patiënten is deze situatie bekend. Er is nog altijd sprake van een lichte verbetering bij deze 27 patiënten bij follow-up, vergeleken met de situatie bij ontslag. Deze verbetering is echter gering. Bij patiënten die bij follow-up niet in zorg zijn, is sprake van een achteruitgang in de situatie m.b.t. de sociaal-maatschappelijke problematiek. Conclusies MINI [3.1.1]: Vrijwel alle patiënten [93%] hebben een actuele of lifetime As-I stoornis. Bij acht van de tien patiënten is sprake van een actuele As-I stoornis. Zes van de tien patiënten hebben een actuele stemmingsstoornis, vijf van de tien een actuele angststoornis en twee van de tien een actuele psychotische stoornis. Bij tweederde van de patiënten is sprake van een suïcidaal risico; bij een derde van hen is dit risico groot. Combinaties van stoornissen komen ook voor: bij 43% is sprake van een combinatie van stemmings- en angststoornissen; bij een derde van stemmings- en psychotische stoornissen en bij een kwart van angsten psychotische stoornissen. Zeven procent heeft een combinatie van zowel stemmings-, als angst- en psychotische stoornissen. Vergelijking van de dubbele diagnose populatie met de populatie methadonpatiënten levert het volgende op: Bij de DD-patiënten is vaker sprake van een actuele As-I stoornis dan bij de methadonpatiënten. De prevalentie van combinaties van As-I stoornissen komt overeen met die bij methadonpatiënten. DD-patiënten hebben minder vaak een combinatie van zowel stemmings-, angst- en psychotische stoornissen dan methadonpatiënten. Conclusies BPRS [3.1.2]: Er zijn 182 BPRS afgenomen aan het begin van de behandeling, en slechts 14 op een tweede meetmoment.
75
De gemiddelde BPRS score is 38,8. De hoogste score wordt gevonden bij de patiënten van instellingen A en D. De laagste score is voor de patiënten van instelling B. Een derde van de patiënten heeft geen problematiek zoals gemeten met de BPRS. Bij 43% is sprake van lichte problematiek. Er is sprake van een daling in de BPRS score van 38,8 naar 37,2.
Conclusies CIDI-SAM [3.1.3]:
Misbruik van middelen in de zin van de DSM-IV komt bij de groep DD-patiënten nauwelijks voor. De diagnose alcoholafhankelijkheid wordt gesteld bij vier van de tien patiënten; de diagnose cannabisafhankelijkheid bij een kwart en cocaïneafhankelijkheid ook bij een kwart. Vergelijking met de groep ambulante methadonpatiënten levert het volgende op: Bij de DD-patiënten is vaker sprake van alcoholafhankelijkheid; Ook cannabisafhankelijkheid komt vaker voor bij de DD patiënten; Afhankelijkheid van sedativa komt bij de DD patiënten minder vaak voor dan bij de methadonpatiënten; De percentages afhankelijkheid van stimulantia, opiaten en andere middelen zijn vergelijkbaar onder de twee populaties Misbruik van middelen komt onder de DD populatie aanzienlijk minder vaak voor dan onder de methadonpopulatie. Vergelijking met de IMC-patiënten: Percentages afhankelijkheid van middelen zijn lager bij de DD-patiënten.
Conclusies bij SIDP-IV [3.2.1]:
Bij de drie instellingen zijn veel patiënten met antisociale, borderline en depressieve persoonlijkheidsstoornissen (PD). Combinaties van PD komen ook voor: het gemiddelde aantal PD is 2,1 [sd=1,9] met een range van 0 tot 8. Twaalf patiënten hebben geen PD, acht patiënten hebben één PD, 13 patiënten hebben twee PD, de overige 15 patiënten hebben meer dan twee PD. Vergelijking met de groep opioid-verslaafden leert dat de patiënten bij de dubbele diagnose afdelingen vaker een PD hebben. Dit geldt vooral bij de antisociale, borderline, vermijdende, afhankelijke, obsessiefcompulsieve, en depressieve PD.
Conclusies bij SAPAS [3.2.2]: De gemiddelde score op de SAPAS is bij instelling A hoger dan bij instelling B. Bij instelling A komen negen van de tien patiënten boven de drempelwaarde van 3 uit; bij instelling B geldt dat voor vier van de tien patiënten. Gemiddeld is de score 4. Tweederde van de patiënten komt hiermee boven de drempelwaarde van 3 uit voor een PD.
Conclusies kwaliteit van leven [3.3.1]: Patiënten ervaren vooral problemen bij dagelijkse activiteiten, pijn en stemming. Slechts een enkeling
76
heeft ook problemen bij mobiliteit en zelfverzorging. Patiënten ervaren minder problemen in week 13, dan zij deden in week 1. Dat geldt vooral voor de schalen mobiliteit, zelfverzorging, dagelijkse activiteiten en pijn. Bij de schaal stemming is geen vooruitgang zichtbaar. De gemiddelde VAS score is in week 1: 67,5. In week 13 is deze 70,5. Dat is een geringe stijging. Dit betekent dat patiënten aan het einde van de behandeling nagenoeg dezelfde kwaliteit van leven ervaren als aan het begin daarvan. Ter vergelijking zijn de scores gegeven van de IMC patiënten in week 1 en week 13 van hun behandeling. In week 1 ervaren IMC patiënten een minder goede kwaliteit van leven, gemiddeld, dan de Dubbele Diagnose patiënten; in week 13 is dat omgekeerd. IMC patiënten gaan dus in de loop van hun behandeling sterker vooruit wat betreft kwaliteit van leven.
Conclusies demoralisatie [3.3.2]: Er is sprake van een aanzienlijke mate van demoralisatie bij de dubbele diagnose patiënten. In de loop van de behandeling bij de DD-afdeling treedt hierin enige verbetering op. De patiënten zijn echter aan het einde van de behandeling nog niet op het niveau van de niet-verslaafde populatie. Vooral bij de schaal Ontmoediging blijft de score hoog in vergelijking met de referentie populatie. Bij instelling A blijkt nauwelijks sprake te zijn van remoralisatie in de loop van de behandeling: de scores op de Demoralisatie-totaal schaal blijven gelijk op de vier meetmomenten. Conclusies Prism [3.3.3]: • Dubbele diagnose patiënten ervaren grote lijdensdruk als gevolg van hun psychische problematiek en als gevolg van hun ‘zwakke plek’. • De lijdensdruk als gevolg van de ‘zwakke plek’ wordt minder in de loop van de opname bij de DD afdeling. • De lijdensdruk als gevolg van de psychische problematiek verandert niet gedurende de opname. • De lichamelijke problematiek van deze patiënten neemt een minder belangrijke plaats in, maar toch is de afstand tot ‘zelf’ in vergelijking met de resultaten bij andere studies ook hier tamelijk klein. • Alleen bij instelling B is sprake van een afname van de lijdensdruk als gevolg van de psychische problemen in de loop van de opname. Conclusies MATE-IKZ [3.3.4]: Patiënten van DD klinieken scoren hoog-gemiddeld op de schalen van de MATE IKZ, wanneer dit wordt vergeleken met een referentiepopulatie van verslaafde patiënten bij intake. Voor de schaal Zorg geldt dat de score van de DD patiënten zeer hoog is. De scores dalen gemiddeld genomen van week 1 naar week 13 tot ‘gemiddeld’, met uitzondering van de schaal Zorg, die onveranderd ‘zeer hoog’ blijft. Bij instelling A blijft de score voor de schaal Beperkingen – totaal onveranderd hoog tijdens de vier meetmomenten; Bij instelling C blijft de score voor de schaal Zorg onveranderd hoog tijdens de vier meetmomenten. Conclusie bij SCL-90 [3.3.5]: • Dubbele diagnose patiënten ervaren een gezondheid die vergelijkbaar is met die van psychiatrische patiënten. • In week 13 is er sprake van een afname van de score voor de meeste aspecten die gemeten zijn. Alleen bij hostiliteit en slaap worden meer problemen ervaren. Conclusies therapeutische relatie [4.1]: Patiënten waarderen de therapeutische relatie positief. Op een schaal van 1 – 25 komt de score nergens onder de 18. De scores variëren tussen 18,8 en 20,5. Patiënten geven in week 9 de hoogste waardering voor de therapeutische relatie. De verschillen tussen instellingen zijn klein. Scores van hulpverleners zijn lager dan die van patiënten en variëren van 17,2 – 18,8. Er zijn geen verschillen tussen de waardering door de hulpverlener van de therapeutische relatie en de opvatting die hij heeft over hoe de patiënt deze ervaart [hulpverlener1 en hulpverlener2 scores]. De bevinding dat hulpverlenerscores lager zijn dan die van patiënten wordt bevestigd bij de gepaarde metingen. Hier zijn ook de hogere scores in week 9 zichtbaar. Conclusies Bereidheid tot verandering [4.2]: Er zijn veel RCQ’s ingevuld, maar toch te weinig om te differentiëren naar instelling. Daarom zijn in deze paragraaf alleen resultaten gepresenteerd over de hele populatie. In de weken 9 en 13 gaat het dikwijls om zeer kleine aantallen ingevulde RCQ’s. Om die reden is het ook [nog] niet mogelijk om gepaarde toetsen te doen: die zouden dan betrekking hebben op de aantallen uit week 13. Wat nu weergegeven is, is de gemiddelde score op de schalen voor de totale populatie per meetmoment. Daarbij treedt een selectie op van de patiënten die in behandeling blijven.
77
Nicotine: lage actiebereidheid; hoog gebruik. Dit geldt voor alle vier de meetmomenten. Alcohol: precontemplatie neemt toe in week 13. Actie en contemplatie zijn hoog, maar blijven nagenoeg constant. Gebruik: is niet te interpreteren. Aantal dagen gebruik neemt af tot 0, terwijl hoeveelheid gebruikt middel toeneemt. Benzodiazepinen: de drie schalen liggen dicht bij elkaar en veranderen niet veel. Gebruik neemt licht af gedurende de opname. Cannabis: redelijk sterke actiebereidheid, die constant blijft gedurende de opname. Gebruik neemt af tot vrijwel niets. Methadon: vrij lage scores [vergeleken met die bij andere middelen] op de drie schalen. Geen duidelijke trend hierin te onderkennen. Gebruik daalt in week 13. Opiaten: actiebereidheid is aanvankelijk het hoogst, maar deze daalt licht naarmate de opname langer duurt. Precontemplatie neemt iets toe. Gebruik daalt tot vrijwel niets. Cocaïne: hier is sprake van een hoge score op de actie schaal, hoewel ook deze in week 13 licht afneemt. Precontemplatie neemt toe. Hoeveelheid gebruikt middel neemt af tot vrijwel niets. Amfetamine: toenemende actiebereidheid, en contemplatie. Dalend gebruik [met in week 13 weer een lichte stijging]. Ecstasy: de scores voor actie en contemplatie hebben een omgekeerde U-vorm: ze starten laag, nemen dan toe, en dalen weer in week 13. Gebruik is laag en neemt in week 13 weer iets toe.
Conclusies bij MfT en MfT-O [4.4]: • Patiënten geven – op alle vier de meetmomenten - meer doelen voor behandeling aan dan hulpverleners doen. • Het belangrijkste doel van behandeling, zowel volgens patiënten als volgens hulpverleners, is clean blijven. Afkicken en leren omgaan met psychische problemen vormen andere belangrijk geachte doelen. • Patiënten schatten zelf hun motivatie voor behandeling hoger in dan hulpverleners doen; deze bevinding geldt voor alle vier de meetweken. • De scores van patiënten op de schalen van de MfT verschillen overal significant van die van hulpverleners, met uitzondering van Desire for Help in week 13. • Desire for Help is de schaal met de hoogste score, zowel bij patiënten als bij hulpverleners. De score neemt echter af naarmate de patiënten langer in behandeling blijven. • Probleemherkenning – specifiek is de schaal met de laagste score op de vier meetmomenten. • Treatment Readiness neemt af in de loop van de behandeling. Conclusies GGZ thermometer [4.4]: Er zijn [nog] niet veel resultaten bekend met de GGZ-thermometer: bij instelling A van 4 patiënten, instelling B: 5 patiënten; instelling C: 16 patiënten; instelling D: 11 patiënten. Totaal: 36 patiënten. De gemiddelde totaalscore voor de schaal Informatieverstrekking is 2,6; die voor Inspraak: 2,7; voor Hulpverlener: 3,6; en voor Behandelresultaat: 5,2. In figuur 3.3.x.2 zijn de gecorrigeerde scores per schaal weergegeven; dat wil zeggen: gecorrigeerd voor het aantal items per schaal. De scores krijgen zo alle een verloop tussen 0 en 1. Zichtbaar wordt dan dat de vier schalen voor de totale groep patiënten steeds gelijk scoren: 0,9. De resultaten tussen de instellingen ontlopen elkaar niet veel. Instelling C scoort iets lager bij de schalen Informatieverstrekking en Inspraak; instelling D scoort lager bij de schaal Behandelresultaat. Gezien de kleine aantallen patiënten per instelling die de GGZ thermometer hebben ingevuld, kunnen aan deze resultaten geen conclusies worden verbonden wat betreft de kwaliteit van zorg van de instellingen ten opzichte van elkaar. Qua rapportcijfer krijgen de instellingen van de 36 patiënten gemiddeld een 7,3 (sd1,3; range: 4 – 10). Instelling B krijgt de hoogste waardering: 8,2 (sd 1,5; range: 6 – 10) en instelling D de laagste: 6,6 (sd 1,5; range: 4 – 9).
78
Besluit In 2008 is de DD monitor voortgezet en heeft zich een vijfde instelling aangesloten: De Dubbele Diagnose afdeling van Tactus te Deventer. Een zesde instelling – die van Arta-Lievegoed te Bilthoven – heeft haar belangstelling getoond voor deelname in 2009. Dat geldt ook voor de Dubbele Diagnose afdeling van GGZ West-Brabant. In 2008 is ook een begin gemaakt met de webbased monitor via BergOp. De papierwinkel waar voorheen nog wel sprake van was, wordt hiermee vermeden. De eerste reacties hierover zijn positief. De verwachting is dat de respons nog hoger zal worden met deze webbased monitor. Daarmee krijgen wij ook exact inzicht in het aantal patiënten dat in de maximum- en in de minimumvariant is ondergebracht. En dat geeft weer informatie over de representativiteit van de gegevens. Daarnaast ligt het in de bedoeling dat er nadere analyses gaan plaatsvinden met deze data om op die wijze ook bij te dragen aan de wetenschappelijke kennis over deze patiëntengroep. Tenslotte: de monitor is geen onderzoek, maar een instrument om te komen tot kwaliteitsverbetering van de behandeling van DD patiënten op vier niveaus: dat van het [instellings- en afdelings-]management, van de professional, van de patiënt en van de onderzoeker. Het gebruik van de resultaten op deze vier niveaus moet nog goed op gang komen. Een blijvend belangrijk aandachtspunt is dan ook de implementatie van de met deze monitor verkregen gegevens in de behandeling, zodat de resultaten direct ten goede komen aan de patiënt.
Heeft u vragen of opmerkingen naar aanleiding van dit rapport? Neem contact op met: Gerdien de Weert-van Oene, projectleider DD monitor Email:
[email protected] Telefoon: 0031 88 7559393 Of met: Tom Holsbeek, projectcoördinator DD monitor Email:
[email protected] Telefoon: 0031 268451153 Of: 06 46728611
79
80
