Nieuw crossmediaal platform Infectieziekten. Nu is het ebola, volgend jaar weer iets anders. Voortdurende staat van verandering

SEPTEMBER 2014 • VOL 2 • NR 3

Ebola-uitbraak is een wake01 up call voor de toekomst

Behandeling van tumoren 05 met Clostridium

Collega’s halen 09 herinneringen op aan Joep Lange

Prevalentie van norovirus bij

12

Uitbraken van chikungunya op het westelijk halfrond

13

Veelvoorkomende bacteriofaag

13

Eén op vijf metingen antimycotica is onnauwkeurig

17

04 gastro-enteritis

06 ontdekt in de darm

Column Bousema: ‘Oliebollen in Oeganda’

18 naar kindermedicatie hiv

Groen licht voor middel tegen uitbehandelde tbc

22 symposium dolutegravir

Redactioneel

Nog veel onduidelijk over 19 MERS-coronavirus

Klinisch-farmacologische studies

07 10

‘Het hart van cART’: introductie­

23

16

Korte berichten

Agenda

Ebola-uitbraak is wake-up call voor het belang van infectiepreventie

Voortdurende staat van verandering Voor u ligt een nieuwe uitgave van Infectious Diseases News International, een analyse van de onderwerpen laat zien hoe de snel de situatie in de wereld kan veranderen. En de invloed die dat kan hebben op onze directe omgeving. Dit werd op een wel zeer dramatische manier duidelijk op 17 juli met de MH17-ramp, waarbij ook vijf collegae uit Nederland om het leven kwamen. In een interview met Sven Danner – die Joep Lange vanaf het begin van de aidsepidemie heeft meegemaakt – wordt Joeps ontwikkeling en persoonlijke drijfveren om zijn leven in dienst te stellen van globale eradicatie van hiv beschreven. Eradicatie van virale hepatitis ten gevolge van HCV in eerste instantie binnen Nederland maar op langere termijn op globaal niveau, lijkt haalbaar vanwege de beschikbare nieuwe middelen voor HCVbehandeling. Op de 1e Nationale Hepatitis Dag op 16 september wordt in kaart gebracht wat de knelpunten zijn en hoe die kunnen worden aangepakt. Onder de bekende virale verwekkers die tot nieuwe uitbraken leiden, is het chikungunyavirus dat verantwoordelijk is voor een nieuwe epidemie in het Caribisch gebied waarbij de eerste infec-

Eerste Nationale Hepatitis 14 Dag te Amsterdam

ties zich manifesteerden op St. Maarten. De ebola-epidemie zal niemand van u zijn ontgaan, in een interview met Joost Hopman komt uitgebreid aan de orde welke problemen zich voordoen bij de bestrijding van deze epidemie. In een interview met Bart Haagmans van het Erasmus MC wordt de stand van zaken met betrekking tot het MERS-coronavirus beschreven. Het is indrukwekkend om te zien hoe snel er veel inzicht is verkregen in de pathogenese, overdacht en verspreiding van dit virus. Ook op het gebied van de behandeling van tbc is een verandering te melden, Janssen heeft bedaquiline ontwikkeld, een nieuw middel met name voor de behandeling van multiresistente tbc.

“Nu is het ebola, volgend jaar weer iets anders” De huidige ebola-uitbraak is moeilijk te beteugelen omdat die zich concentreert in landen waar nauwelijks sprake is van gezondheidszorg, stelt Joost Hopman, die deel uitmaakt van het infectie- en preventieteam dat betrokken is bij de coördinatie van de ebola-uitbraak in Afrika. Gerichte behandeling begint bij infectiepreventie, stelt hij. Maar dit onderwerp moet veel breder op de kaart komen te staan dan voor deze uitbraak alleen.

Kortom, de wereld van infectieziekten is in een voortdurende staat van verandering en dat zal nog wel even zo blijven. Van onze kant doen we ons best u van deze veranderingen op de hoogte te houden, maar mochten er zaken zijn die uws inziens aandacht verdienen dan houden wij ons van harte aanbevolen. Prof. dr. Charles Boucher, klinisch viroloog, Erasmus MC

Nieuw crossmediaal platform

Infectieziekten Medidact Infectieziekten is het crossmediale platform speciaal toegespitst op zorgverleners met aandachtsgebied Infectieziekten. Het platform biedt de specialist tools en informatie voor de dagelijkse praktijk, zoals de digitale uitgaven van Infectious Diseases News International en het HIV-Bulletin, maar ook nieuws, casuïstiek, richtlijnen, proefschriften, columns en een agenda. Het platform biedt tevens online videoproducties, webinars en posterpresentaties.

Bezoek het platform via medidact.com/infectieziekten een initiatief van VZC Media

10730_ad_medid_infectzkt_126x90_10.indd 1

J. Hopman, arts-microbioloog Radboudumc en adviseur infectiepreventie in low source settings bij de WHO

Het begon met de casus van één jongetje, afgelopen december in Guinee. En in september van dit jaar zei de WHO: ‘We zijn de strijd tegen ebola aan het verliezen’. “Ebola is helaas een gecompliceerd verhaal”, zegt Joost Hopman. En hij kan het weten, want

hij zit dicht bij het vuur. Hij is niet alleen arts-microbioloog in het Radboudumc en het Maasziekenhuis Pantein in Boxmeer. Maar hij is ook aangesteld als docent infectiepreventie aan de Stellenbosch Lees verder op pagina 3 u

18-09-14 09:36

1

met daklinza in uw Hepatitis C CombinatiebeHandeling

1

Het resultaat waar u van Heeft gedroomd?

Daklinza plus sofosbuvir, een eenmaal daagse interferon-vrije behandeling met zeer hoge 1,2 SVR, zelfs bij patiënten met ernstige fibrose of na eerder falen op een PI. Daklinza:

Productinformatie zie elders in dit blad. 1392NL14PR07447-01

eindelijk!!!

Ebola t Vervolg van pagina 1

Universiteit in Zuid-Afrika, en heeft sinds 2000 meerdere malen in West-Afrika gewerkt en werkte reeds samen met de WHO op het gebied van infectiepreventie in low resource settings. “Na die eerste casus heeft de ziekte zich heel snel verspreid”, vertelt hij, “niet alleen in Guinee, maar ook in Liberia en Sierra Leone. Het lastige is dat dit dus gebeurt in landen waar het gezondheidssysteem wordt gekenmerkt door grote armoede en gebreken. De basisgezondheidszorg is er niet van goede kwaliteit. Er zijn te weinig mensen, te weinig hulpmiddelen en te weinig trainingsfaciliteiten om op grote schaal op te treden met infectiepreventiemaatregelen. En infectiepreventie is wel de kern als het erop aankomt ebola snel en effectief te bestrijden. Dus doen zich nog steeds met grote regelmaat nieuwe gevallen voor, vooral in Liberia. De ebola treatment centers liggen echt overvol.”

Uiteraard is direct vanuit de WHO een ‘roadmap’ geschreven voor hoe effectief tegen de ziekte op te treden en verdere verspreiding te voorkomen. En er komt ook nog een VN-campagne over het onderwerp. “Maar er is heel veel geld nodig om het echt structureel op orde te krijgen”, zegt Hopman. “Dat vergt een investering in de ziekenhuizen om patiënten te kunnen behandelen en in publieke gezondheidszorg om mensen voor te lichten over hoe ze kunnen voorkomen dat ze de ziekte krijgen of verder verspreiden. Vooral is het belangrijk om mensen in de communities te informeren om de angst te laten verdwijnen die nu voor ebola bestaat. Die angst neem je alleen weg door goede informatie te verstrekken over hoe je voorkomt dat je ziek wordt en hoe je moet handelen als iemand in je omgeving dat wel wordt. Pas dan kun je gericht zaken gaan regelen om de verdere verspreiding van de ziekte te beteugelen. De kern is dat je een ring legt om een verdachte patiënt en in kaart brengt wie met die patiënt in contact is geweest, zodat je gericht follow-up kunt geven.” Een intensief proces, erkent Hopman, en een proces waarvoor heel veel mensen nodig zijn. “Niet alleen artsen en verpleegkundigen”, verduidelijkt hij, “maar ook ondersteunend personeel voor de registratie. De bereidheid om dit werk te doen is er wel. Uit de hele wereld melden zich mensen die graag willen helpen, maar zij moeten wel ervaren en bekwaam zijn in infectiepreventie, en in het werken in een low resource setting.”

Internationaal risico Moet Nederland zich zorgen maken over mogelijke gevolgen van deze ebola-uitbraak in ons land? Hopman vindt het moeilijk om deze vraag te beantwoorden. “Het gaat om

Bert Beelen

Flinke investering nodig

Ebolatraining in het Radboudumc

zo iemand binnen de incubatietijd terug naar zijn eigen land, dan kan hij vervolgens daar heel erg ziek worden. De kans hierop is klein, maar is wel aanwezig. Daarom zijn inmiddels binnen alle acht de academische centra in ons land alle faciliteiten aanwezig om deze mensen adequaat op te vangen: isolatiekamers, isolatiematerialen, hulpmiddelen, verpleegkundigen en artsen. De centra hebben ook afspraken gemaakt over informatie-uitwisseling als zich een casus mocht voordoen. En de artsen en verpleegkundigen zijn getraind, want die hebben natuurlijk niet dagelijks met dit soort situaties te maken.”

triëring naar Leiden, waar in 2006 ook de Marburg-casus naartoe ging.”

Intensieve maatregelen De beschermingsmaatregelen voor mensen die in de getroffen gebieden hulp verlenen, zijn dezelfde die ook voor Nederland gelden. “Het zijn intensieve maatregelen”,

dit de kans op genezing”, zegt Hopman. Het experimentele middel ZMapp is nog niet beschikbaar voor patiënten. “Zeker niet op grote schaal in ieder geval”, zegt Hopman. “Het is ook nog de vraag of dit middel hetgeen is wat redding zou geven op dit moment. De manier om ebola onder controle te krijgen is stringente infectie­

Goede preventie bieden is veel goedkoper en effectiever dan patiënten behandelen nadat zij al ziek zijn geworden

Snelle repatriëring De geschiedenis leert overigens dat de kans op overdracht klein is. “Dit weten we van de 20 eerdere ebola-uitbraken die zich sinds 1976 hebben voorgedaan”, zegt Hopman. “Overdracht is goed te voorkomen.” De mensen die worden uitgezonden om hulp te verlenen in de getroffen gebieden, krijgen een training en krijgen de boodschap zich heel strikt te houden aan wat ze daarin leren. “Dan is de kans op besmetting heel gering, maar niet uit te sluiten”, zegt Hopman. “Maar gewone zakelijke reizigers lopen nauwelijks risico. Daarom is er ook geen negatief reisadvies uitgegeven voor de getroffen gebieden.” Voor de repatriëring van mensen die toch besmet raken, bestaat een helder scenario. Hopman vertelt: “Een medewerker die door wat voor oorzaak dan ook – het kan

Van de 20 eerdere ebola-uitbraken weten we dat overdracht goed te voorkomen is

vertelt Hopman. “Deze mensen moeten beschermd zijn tegen lichaamsvloeistoffen en dit betekent dat ze handschoenen moeten dragen en overalls die waterafstotend zijn. Bovendien dragen ze mondmaskers en een oogmasker of een spatbril. Erg makkelijk werken is dat dus niet. Ondanks die dubbele handschoenen en die spatschermen is het wel belangrijk dat ze hun tastzin en zicht behouden. En bedenk ook dat het in deze landen heel warm is. Het is dus belangrijk dat deze mensen er alles aan doen om uitdroging te voorkomen. Ze moeten scherp kunnen blijven.” De materialen die hierbij nodig zijn, worden in grote mate opgeschaald, maar toch komen er nog steeds signalen uit de behandelcentra en de care centers over tekorten. “Nogmaals”, benadrukt Hopman, “het zijn landen waar nauwelijks sprake is van gezondheidszorg. Daar moeten echt nieuwe logistieke structuren worden opgebouwd. En het gaat om een grootschalige uitbraak, dus om een grote materiaal­ behoefte.”

preventie toepassen en publieke gezondheidszorg bieden.” De WHO speelt een belangrijke rol in het adviseren van regeringen over infectiepreventie. “Die is cruciaal in de landen waarin het probleem zich op dit moment voordoet”, zegt Hopman. “Maar ook in de rest van de wereld moet het onderwerp veel meer aandacht krijgen dan nu het geval is. Goede preventie bieden is veel goedkoper en effectiever dan patiënten behandelen nadat zij al ziek zijn geworden. Nu is het ebola, volgend jaar is het weer iets anders. Bovendien is wereldwijd sprake van een enorme toename van antibioticaresistentie. Gelukkig zijn er nu wel veel meer mensen die veel meer training ontvangen over infectie­preventie. De WHO speelt hierin een belangrijke rol, net als in uitleggen waarom hierin wereldwijd moet worden geacteerd.” Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

Infectiepreventie voorop grote aantallen patiënten en er zijn meerdere landen bij betrokken”, zegt hij. “In principe is iedereen die in direct contact is geweest met een bewezen of nog niet gediagnosticeerde patiënt een risico. Reist

in zulke landen ook een geval van malaria zijn – zich ziek begint te voelen, dient zich direct te melden. Zo iemand wordt op heel korte termijn gerepatrieerd. Als het een Nederlander betreft, geschiedt die repa-

De therapeutische mogelijkheden beperken zich nog tot symptomatische behandeling: vochttoediening omdat de patiënten veel vocht verliezen. “Wordt de diagnose in een vroeg stadium gesteld, dan vergroot

Volg het WHO-nieuws

3

Norovirus

ISSN 2215-0021 Nederlandse editie September 2014, vol. 2 - nr. 3 Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg [email protected] Wetenschappelijke adviesraad Dr. J.E. Arends, internist-infectioloog UMC Utrecht, prof. dr. C.A.B. Boucher, medisch microbioloog Erasmus MC, prof. dr. D.M. Burger, ziekenhuisapotheker radboud umc, prof. dr. A.I.M. Hoepelman, internist-infectioloog UMC Utrecht, dr. R.J. de Knegt, specialist MDL Erasmus MC, dr. H.W. Reesink, specialist MDL AMC Amsterdam, dr. M. van der Valk, internistinfectioloog AMC Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Mw. dr. S. Claessens, em. prof. dr. Danner, drs. D. Dresden, dr. B. Haagmans, drs. J. Hopman, drs. K. Vermeer, drs. F. van Wijck Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 42 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected] Met Infectious Diseases News International willen wij infectiologen, medisch microbiologen, MDL-artsen, assistenten, maar ook artsen en medisch specialisten en andere deskundigen, die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met infectieziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen. Infectious Diseases News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale specialisten op het gebied van infectieziekten, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk.

Prevalentie van norovirus bij gastro-enteritis Norovirussen zijn verantwoordelijk voor bijna een vijfde van alle gevallen van acute gastro-enteritis wereldwijd, zo concluderen Amerikaanse onderzoekers in samenwerking met Linda Verhoef en Marion Koopmans van het RIVM in The Lancet Infectious Diseases. De resultaten van deze meta-analyse suggereren dat er behoefte is aan gerichte interventie. Ondanks een substantiële afname in de afgelopen decennia, is acute gastro-enteritis verantwoordelijk voor een geschatte 89,5 miljoen disability-adjusted life years (DALY) en 1,45 miljoen sterfgevallen jaarlijks wereldwijd. Deze systematische reviewstudie was erop gericht de rol van norovirussen als verwekker van endemische acute gastro-enteritis wereldwijd te onderzoeken.

Meta-analyse Sharia Ahmed et al. doorzochten Embase, Medline and Global Health databases (20082014) voor studies die PCR gebruikten om de prevalentie van norovirus te onderzoeken bij patiënten met acute gastro-enteritis. Zij includeerden studies met een duur van één jaar of langer in een specifiek geografisch gebied of bij een specifieke populatie. De primaire uitkomst was de prevalentie van norovirus onder alle gevallen van gastro-enteritis.

Een vijfde Van de 175 geïncludeerde publicaties bleek de gepoolde prevalentie van norovirus bij 187.366 patiënten met acute gastro-enteritis 18% (95%-BI 17-20). Er werd een trend gevonden voor een hogere prevalentie van norovirus in gevallen van acute gastro-enteritis opgelopen in de thuissituatie (24%, 18-30) en in poliklinische settings (20%, 16-24) ten opzichte van klinische settings (17%, 15-19). Het verschil was echter niet statistisch significant (p = 0,066). De prevalentie was ook hoger in ontwikkelings- (19%, 16-22) en ontwikkelde landen (20%, 17-22) met lage mortaliteit ten opzichte van ontwikkelingslanden met hoge mortaliteit (14%, 11-16, p = 0,058). De leeftijd van de patiënt was niet geassocieerd met de prevalentie van norovirus.

Vaccins De auteurs concluderen dat norovirussen, verantwoordelijk voor bijna een vijfde van alle gevallen, belangrijke verwekkers zijn

van gastro-enteritis. Gerichte interventie, zoals vaccinatie, zou moeten worden overwogen, aldus Ahmed. Het feit dat humane norovirussen moeilijk kweekbaar zijn, heeft de identificatie van neutraliserende antilichaamepitopen beperkt. Nu deze beperkingen deels zijn opgelost, lijkt de ontwikkeling van een universeel multivalent vaccin binnen handbereik, zo schrijven Ulrich Desselberger en Ian Goodfellow in het bijgaande commentaar. Ahmed SM, Hall AJ, Robinson AE, et al. Global prevalence of norovirus in cases of gastroenteritis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2014;14:725-30.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Verkorte productinformatie Dificlir® 200 mg ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via de website van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (www.lareb.nl). Samenstelling: elke filmomhulde tablet bevat 200 mg fidaxomicine. Farmacotherapeutische groep: Antidiarreemiddelen, intestinale anti-inflammatoire/anti-infectiemiddelen, antibiotica, ATC-code: A07AA12. Therapeutische indicatie: Behandeling van Clostridium difficile-infecties (CDI), ook wel C. difficile-geassocieerde diarree (CDAD) bij volwassenen. Er dient rekening te worden gehouden met officiële richtlijnen betreffende het juiste gebruik van antibacteriële middelen. Dosering en wijze van toediening: Dosering voor volwassenen en ouderen (≥ 65 jaar) is 200 mg (één tablet) tweemaal daags (om de 12 uur), oraal, gedurende 10 dagen. Dificlir kan met of zonder voedsel worden ingenomen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Overgevoeligheidsreacties waaronder ernstige angio-oedeem zijn gerapporteerd. Indien er een ernstige allergische reactie met Dificlir optreedt dient het gebruik gestaakt te worden en passende maatregelen te worden genomen. Sommige patiënten met overgevoeligheidsreacties hebben een voorgeschiedinis van allergie voor macroliden gemeld. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een bekende macrolidenallergie. Dificlir dient met voorzichtigheid gebruikt te worden bij patiënten met ernstig verminderde nierfunctie, matig tot ernstig verminderde leverfunctie, pseudomembraneuze colitis, inflammatoire darmziekte en fulminante of levensbedreigende CDI. Uit voorzorg heeft het de voorkeur het gebruik van Dificlir te vermijden tijdens de zwangerschap. Ondanks dat er geen effecten op met moedermelk gevoede pasgeborenen/zuigelingen worden verwacht, kan een risico voor de pasgeborenen/zuigelingen niet worden uitgesloten. Er moet worden besloten of borstvoeding moet worden gestaakt of dat behandeling met Dificlir moet worden gestaakt dan wel niet moet worden ingesteld (zie volledige SPC). Interacties: Gelijktijdige toediening van potente P-gp-remmers waaronder ciclosporine, ketoconazol, erytromycine, claritromycine, verapamil, dronedarone en amiodaron wordt niet aanbevolen. Dificlir is mogelijk een milde tot matige remmer van intestinaal P-gp. Bijwerkingen: Vaak: misselijkheid, braken, obstipatie. Soms: huiduitslag, pruritus, verminderde eetlust, duizeligheid, hoofdpijn, dysgeusie, opgezette buik, flatulentie, droge mond, verhoogd alanine-aminotransferase. Frequentie niet bekend: Overgevoeligheidsreacties (angio-oedeem, dyspneu). Dificlir is uitsluitend verkrijgbaar op recept. Volledige productinformatie op www. astellas.nl Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden. Tel.: 071-5455854 SPC 26 juni 2014 14-DIF-010

Infectious Diseases News International verschijnt vier maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan infectiologen, medisch microbiologen, MDL-artsen, assistenten in opleiding en ziekenhuisapothekers. Oplage: 1600 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: j 97,– incl. btw. Jaarabonnement buitenland: j 150,– incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Infectious Diseases News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Referentie:1. DIFICLIR samenvatting van de Productkenmerken, juni 2014. 2. www.swab.nl

Infectious Diseases News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Infectious Diseases News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. Om transparantie te bieden in eventueel conflicterende belangen verwijzen we naar www.transparantieregister.nl © 2014, Van Zuiden Communications B.V.

ASDI1402.v1 VPI 19254.indd 1 VERKORTE PRODUCTINFORMATIE STRIBILD Samenstelling: 150 mg elvitegravir, 150 mg cobicistat, 200 mg emtricitabine en 245 mg tenofovirdisoproxil per filmomhulde tablet. Farmacotherapeutische categorie: Antivirale middelen voor systemisch gebruik; antivirale geneesmiddelen voor de behandeling van HIV-infecties, combinaties. ATC-code: J05AR09. Farmaceutische vorm: filmomhulde tabletten. Therapeutische indicaties: Behandeling van infectie met het humaan immunodeficiëntievirus-1 (HIV-1) bij volwassenen in de leeftijd van 18 jaar en ouder. Dosering en wijze van toediening: 1 tablet eenmaal daags innemen met voedsel. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor één van de hulpstoffen. Patiënten die eerder met de behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat zijn gestopt vanwege nefrotoxiciteit. Gelijktijdige toediening met de volgende geneesmiddelen vanwege het potentieel voor ernstige en/of levensbedreigende voorvallen of verlies van virologische respons en mogelijke resistentie tegen Stribild: alfa-1-adrenoreceptorantagonisten: alfuzosine; antiaritmica: amiodaron, kinidine; anticonvulsiva: carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne; antimycobacteriële middelen: rifampicine; ergotderivaten: dihydro-ergotamine, ergometrine, ergotamine; gastro-intestinale motiliteitsmiddelen: cisapride; kruidengeneesmiddelen: St. Janskruid (Hypericum perforatum); HMG-Co-A-reductaseremmers: lovastatine, simvastatine; neuroleptica: pimozide; PDE-5-remmers: sildenafil voor de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie; sedativa/hypnotica: oraal toegediend midazolam, triazolam. Waarschuwingen/voorzorgen: Stribild is geïndiceerd voor gebruik als een volledig regime voor de behandeling van HIV-1-infectie en mag niet met andere antiretrovirale middelen worden gebruikt. Stribild dient niet gelijktijdig toegediend te worden met andere geneesmiddelen die tenofovirdisoproxil (als fumaraat), lamivudine of adefovirdipivoxil bevatten, die worden gebruikt voor de behandeling van infectie met het hepatitis B-virus. Vrouwelijke patiënten die zwanger kunnen worden, moeten ofwel een hormonaal anticonceptivum gebruiken dat ten minste 30 µg ethinyloestradiol bevat en dat norgestimaat

VERKORTE PRODUCT INFORMATIE SOVALDI® H Voordat u dit geneesmiddel voorschrijft, dient u de Samenvatting van de productkenmerken (SPC) te raadplegen. SAMENSTELLING: Elke filmomhulde tablet bevat 400 mg sofosbuvir FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP: Direct werkend antiviraal middel. INDICATIES EN DOSERING: Sovaldi is geïndiceerd in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bij volwassenen. Therapie met Sovaldi moet worden gestart en gecontroleerd door een arts die ervaren is in de behandeling van patiënten met CHC. De aanbevolen dosering is één tablet van 400 mg, oraal ingenomen, eenmaal daags met voedsel. Zie verder SPC voor compleet overzicht van de verschillende combinatietherapieën met Solvadi. Ouderen: Geen aanpassing van de dosering nodig. Patiënten met nierfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig bij lichte of matig-ernstige nierfunctiestoornis. De veiligheid en de juiste dosis van Sovaldi zijn niet vastgesteld bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis of een terminale nieraandoening. Patiënten met leverfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig voor patiënten met een lichte, matig-ernstige of ernstige leverfunctiestoornis. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij patiënten met gedecompenseerde cirrose. Patiënten die wachten op een levertransplantatie: De duur van toediening van Sovaldi bij patiënten die wachten op een levertransplantatie moet worden bepaald op basis van een beoordeling van de mogelijke voordelen en risico’s voor de individuele patiënt. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Sovaldi bij kinderen en adolescenten in de leeftijd van < 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van hulpstoffen. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN BIJZONDERE VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Sovaldi wordt niet aanbevolen als monotherapie en moet worden voorgeschreven in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van hepatitis C infectie. Als de andere geneesmiddelen die in combinatie met Sovaldi worden gebruikt, definitief worden gestaakt, moet Sovaldi ook worden gestaakt. Raadpleeg vóór het starten van een therapie met Sovaldi de Samenvatting van de productkenmerken van gelijktijdig voorgeschreven geneesmiddelen. Eerder behandelde patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 1, 4, 5 en 6: De optimale behandelingsduur voor deze patiëntengroep is niet vastgesteld in een fase 3-onderzoek bij eerder behandelde patiënten. Het dient overwogen te worden om deze patiënten te behandelen en de duur van de behandeling met sofosbuvir, peginterferon alfa en ribavirine na 12 weken eventueel te verlengen tot maximaal 24 weken; vooral voor die subgroepen die één of meer aspecten vertonen die in het verleden geassocieerd waren met lagere responspercentages op interferongebaseerde behandelingen. Behandeling van patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 5 of 6: Er is slechts een zeer beperkte hoeveelheid klinische gegevens die het gebruik van Sovaldi bij patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 5 of 6 ondersteunen. Interferonvrije behandeling voor infectie met HCV genotype 1, 4, 5 en 6: Het optimale regime en de optimale behandelingsduur zijn niet vastgesteld in fase 3-onderzoeken voor interferonvrije regimes met Sovaldi voor patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 1, 4, 5 en 6. Dergelijke regimes dienen alleen te worden gebruikt voor patiënten die intolerant zijn of niet in aanmerking komen voor behandeling met interferon en die dringend een behandeling nodig hebben. Gelijktijdige toediening met andere direct werkende antivirale middelen tegen HCV: Sovaldi mag alleen gelijktijdig met andere direct werkende antivirale geneesmiddelen worden toegediend indien op basis van de beschikbare gegevens het voordeel geacht wordt op te wegen tegen de risico’s. Er zijn geen gegevens beschikbaar die gelijktijdige toediening van Sovaldi en telaprevir of boceprevir ondersteunen. Een dergelijke gelijktijdige toediening wordt niet aanbevolen. Zwangerschap en gelijktijdig gebruik met ribavirine: Bij gebruik van Sovaldi in combinatie met ribavirine of peginterferon alfa/ribavirine moeten vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na de behandeling. Gebruik met krachtige P gp inductoren: Geneesmiddelen die krachtige inductoren van P glycoproteïne (P gp) in de darm zijn (bijv. rifampicine, St. Janskruid [Hypericum perforatum], carbamazepine en fenytoïne), kunnen leiden tot een significante daling van de plasmaconcentratie van sofosbuvir, wat resulteert in een verminderd therapeutisch

2014-05-23 Sovaldi bijsluiter 192x54 mm.indd 1

4

05-08-14 14:25 als het progestageen bevat, ofwel een alternatieve, betrouwbare anticonceptiemethode toepassen. Gelijktijdige toediening van Stribild met orale anticonceptiva die andere progestagenen dan norgestimaat bevatten, is niet onderzocht en dient daarom te worden vermeden. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen die mogelijk of waarschijnlijk verband hielden met Stribild waren misselijkheid en diarree. Lactaatacidose, ernstige hepatomegalie met steatose en lipodystrofie worden in verband gebracht met tenofovirdisoproxilfumaraat en emtricitabine. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/13/830/001, EU/1/13/830/002. Registratiehouder: Gilead Sciences International Limited, Cambridge, CB21 6GT, Verenigd Koninkrijk. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Referenties: 1. Rockstroh JK, et al. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (JAIDS) 2013; 62:483-486. 2. Zolopa A, et al. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (JAIDS) 2013; 63:96-100. 3. SmPC STRIBILD. Available at http://www.ema.europa.eu. 4. Williams I. et al. British HIV Association (BHIVA) Guidelines 2012. Available at http://www.bhiva.org. 5. European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines 2012 (Version 6.1). Available at http://www.europeanaidsclinicalsociety.org. 6. United States Department of Health & Human Services (DHHS) treatment options 2013. 7. Zolopa A, Rockstroh JK, et al. CROI 2013; Poster #553

HIV1/NL/13-09/PM/1210

effect van Sovaldi. Dergelijke geneesmiddelen dienen niet samen met Sovaldi te worden gebruikt. Nierfunctiestoornis: De veiligheid van Sovaldi is niet onderzocht bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of ESRD die hemodialyse vereist. Bovendien is de juiste dosis niet vastgesteld. Raadpleeg de Samenvatting van de productkenmerken van ribavirine voor patiënten met een creatinineklaring (CrCl) < 50 ml/min. Gelijktijdige infectie met HCV/HBV (hepatitis B virus): Er zijn geen gegevens over het gebruik van Sovaldi bij patiënten met een gelijktijdige infectie met HCV/HBV. INTERACTIES MET ANDERE GENEESMIDDELEN EN ANDERE VORMEN VAN INTERACTIE: Voor een compleet overzicht en informatie over geneesmiddeleninteracties van Sovaldi met potentieel gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen, zie de Samenvatting van de Productkenmerken. VRUCHTBAARHEID, ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING: Het heeft de voorkeur het gebruik van Sovaldi te vermijden tijdens de zwangerschap en tijdens de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Bij gebruik van Sovaldi in combinatie met ribavirine of peginterferon alfa/ribavirine moet uiterste voorzichtigheid worden betracht om een zwangerschap te vermijden bij vrouwelijke patiënten en bij vrouwelijke partners van mannelijke patiënten. Significante teratogene en/of embryocide effecten zijn aangetoond bij alle diersoorten die aan ribavirine werden blootgesteld. Vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners moeten een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na beëindiging van de behandeling, zoals wordt aanbevolen in de Samenvatting van de productkenmerken van ribavirine. BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN VAN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN: Sovaldi heeft matige invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Patiënten dienen ingelicht te worden over het feit dat er melding is gemaakt van vermoeidheid en concentratiestoornis, duizeligheid en wazig zien tijdens behandeling met sofosbuvir in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine. BIJWERKINGEN: Sovaldi is voornamelijk onderzocht in combinatie met ribavirine, met of zonder peginterferon alfa. In deze context zijn er geen specifieke geneesmiddelbijwerkingen van sofosbuvir vastgesteld. De meest voorkomende geneesmiddelbijwerkingen die optreden bij patiënten die een behandeling met sofosbuvir en ribavirine of met sofosbuvir, ribavirine en peginterferon alfa krijgen, waren vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid en slapeloosheid. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen sofosbuvir en ribavirine: verlaagd hemoglobine, slapeloosheid, hoofdpijn, misselijkheid, verhoogd bilirubine in het bloed, vermoeidheid, prikkelbaarheid. Vaak voorkomende bijwerkingen: nasofaryngitis, anemie, depressie, concentratiestoornis, dyspneu, inspanningsdyspneu, hoesten, abdominale klachten, obstipatie, dyspepsie, alopecia, droge huid, jeuk, artralgie, rugpijn, spierspasmen, myalgie, pyrexie, asthenie. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen sofosbuvir, ribavirine en peginterferon alfa: anemie, neutropenie, verlaagde lymfocytentelling, verlaagde trombocytentelling, verminderde eetlust, slapeloosheid, duizeligheid, hoofdpijn, dyspneu, hoesten, diarree, misselijkheid, braken, verhoogd bilirubine in het bloed, huiduitslag, jeuk, artralgie, myalgie, koude rillingen, vermoeidheid, influenza achtige ziekte, prikkelbaarheid, pijn, pyrexie. Vaak voorkomende bijwerkingen: gewichtsverlies, depressie, angst, agitatie, migraine, geheugenstoornis, concentratiestoornis, wazig zien, inspanningsdyspneu, obstipatie, droge mond, gastro oesofageale reflux, haaruitval, droge huid, rugpijn, spierspasmen, pijn op de borst, asthenie. Verpakking: fles à 28 tabletten. Prijs: Vergoedingsdossier ligt ter evaluatie bij het CVZ . Bewaren/opslag: 2 jaar. Wettelijke categorie: UR. NUMMER VAN DE VERGUNNING: EU/1/13/894/001-002. Datum revisie: februari 2014. Meer informatie, inclusief de volledige productinformatie is verkrijgbaar bij: Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: + 31 (0) 20 718 36 98. H Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl Of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020-718-3650 Fax: 020-718-3651 e-mail: [email protected]

23-05-14 15:03

SEPTEMBER 2014 • VOL 2 • NR 3

Behandeling met Clostridium

Behandeling van tumoren met Clostridium Bacteriën inspuiten bij patiënten. Ook dr. Jan Theys, moleculair bioloog bij Maastricht Radiation Oncology lab (MAASTRO), vindt dat deze nieuwe behandelmethode – waarbij gemodificeerde Clostridium-bacteriën worden ingespoten – onconventioneel klinkt. “We hebben gunstige data uit dier­ experimenteel onderzoek, waarmee we oncologen over de drempel kunnen helpen. Als je het principe uitlegt, zijn de reacties eigenlijk altijd enthousiast.” Biotechnologie biedt potentieel nieuwe, maar onconventionele methoden voor de behandeling van kanker. Theys en collega’s hebben een gemodificeerde niet-pathogene stam van Clostridium sporogenes onderzocht in een muizenmodel met colorectale kanker. In deze bacterie is een gen ingebracht, dat een niet-toxische prodrug omzet in een chemotherapeuticum. Na injectie van de bacteriën wordt de prodrug toegediend die vervolgens gericht in de tumor door de actieve Clostridium-bacteriën wordt omgezet. Vandaar de naam Clostridiumdirected enzyme prodrug therapy (CDEPT).

in de hypoxische/necrotische tumorkern en zodoende ook van de afweer zijn afgesloten. Uit onderzoek bij muizen en grotere proefdieren is naar voren gekomen dat de tumorgroei vertraagt of dat de tumoren kleiner worden of zelfs verdwijnen. Dus niet alleen de hypoxische kern, maar de hele tumor kan verdwijnen. Theys heeft hier een verklaring voor: “Het idee is dat een bystandereffect optreedt, waarbij het chemotherapeuticum kan diffunderen van de plaats waar de conversie heeft plaatsgevonden naar niet-hypoxische tumorgedeelten.”

Hypoxische tumorkern Een eerste vereiste voor het effectief zijn van deze behandelmethode is dat de gemodificeerde bacteriën in de tumoren metabool actief zijn. Dat blijkt inderdaad het geval. Omdat Clostridium strikt anaeroob is, prolifereert deze bacteriesoort bij voorkeur in hypoxische en necrotische gebieden, die

Niet pathogeen Bij het inspuiten van bacteriën speelt een aantal veiligheidsaspecten, die Theys en collega’s hebben uitgezocht bij muizen. Het risico op het ontstaan van pathogene varianten acht hij “bijzonder onwaarschijnlijk” en legt uit waarom. “Pathogene Clostridia Dr. J. Theys, moleculair bioloog bij Maastricht Radiation Oncology lab (MAASTRO)

Dus niet alleen de hypoxische kern, maar de hele tumor kan verdwijnen

vrijwel uitsluitend aanwezig zijn in solide tumoren. Onder niet-ideale omstandig­ heden – bijvoorbeeld in aanwezigheid van zuurstof – gaan ze sporen vormen. In die overlevingsvorm zijn ze veel minder immunogeen. De bacteriën komen niet alleen terecht in de tumor, maar ook in gezonde weefsels, zoals lever, milt en nieren. Omdat in die organen te veel zuurstof aanwezig is, kunnen ze daar niet ontkiemen. In enkele weken tijd worden de sporen uit de gezonde weefsels opgeruimd. Normaliter worden bacteriën opgeruimd door de afweer. Een mogelijke verklaring voor de effectiviteit van CDEPT (bij dieren) is het feit dat de bacteriën zich verschuilen

zijn ziekteverwekkend, omdat ze bepaalde toxines produceren. Omdat de toxines op het bacteriële DNA en niet op mobiele elementen (vectoren) zitten, is de kans op horizontale transfer heel klein. Voor zover bekend is C. sporogenes geen drager van plasmiden, conjugatieve transposons of profagen.” Bij dieren leidde het toedienen van hoge doses niet tot toxische bijwerkingen. Ditzelfde werd gevonden in klinisch onderzoek dat al stamt uit de jaren 50 en 60 van de vorige eeuw. “Daarbij kregen patiënten Clostridium-bacteriën ingespoten”, vertelt Theys. “Behalve een transiënte koorts werden geen bijwerkingen vastgesteld.”

Omdat CDEPT is onderzocht bij colon­ carcinoom en omdat een andere/pathogene variant (Clostridium difficile) kan leiden tot pseudomembraneuze colitis, is het nuttig om te weten of dat risico ook bij de nieuwe potentiële behandelmodaliteit aanwezig is. Die ernstige bijwerking hebben we niet gezien bij de muizen, stelt Theys gerust. “In preklinische studies en in een lopende fase I-studie in het John’s Hopkins met een iets andere bacteriestam is die bijwerking ook niet gerapporteerd.” Mocht er onverhoopt toch iets fout gaan, dan zijn er verschillende klassen antibiotica, waarvoor onze stam gevoelig is en waarmee de patiënten zouden kunnen worden behandeld.

op de conventionele behandelmethoden, bijvoorbeeld op het moment dat de conventionele behandeling onvoldoende effect sorteert. De chemo- en radiotherapie zijn vooral gericht tegen de meer vitale tumorgedeelten, terwijl CDEPT meer de necrotische en hypoxische delen van de tumoren aanpakt.” Heap JT, Theys J, Ehsaan M, et al. Spores of Clostridium engineered for clinical efficacy and safety cause regression and cure of tumors in vivo. Oncotarget. 2014 Jan 12.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Implementatie Na verificatie in klinisch onderzoek verwacht Theys dat dit Clostridium-model breed inzetbaar zal zijn bij de behandeling van solide tumoren een hypoxische of necrotische kern. “Het kan een aanvulling zijn

Bevrijd uw patiënten van Clostridium difficile...

NU in SWAB 2 richtlijn

Lees over het onderzoek binnen MAASTRO

NU GVS VERGOE D!

...minimaliseer recidieven met doelgerichte therapie!1 14-DIF-010

ASDI1402.v1 Adv 25885.indd 1

Referenties en verkorte productinformatie zie elders in deze uitgave.

05-08-14 14:23

5

Bacteriofaag

Veelvoorkomende bacteriofaag ontdekt in de darm Bioinformaticus Bas Dutilh en collega’s beschrijven in Nature Communications een virus, crAssphage, dat niet eerder werd geïdentificeerd, maar waarschijnlijk bij de helft van de wereldbevolking onderdeel uitmaakt van de darmflora. Deze bevinding gaat in tegen de aanname dat het viraal materiaal in de darm sterk individueel is bepaald. De functie van het virus in de darm is echter nog onbekend. Dutilh en collega’s van onder meer de San Diego State University ontdekten het virus bij toeval terwijl ze eerder gepubliceerde virale metagenomen screenden op de aanwezigheid van virussen die bij veel mensen voorkomen in het darmkanaal. In het virale DNA geïsoleerd uit fecale monsters van 12 individuen vonden ze een sequentie die in alle monsters aanwezig, maar nog niet eerder geïdentificeerd was. Na verdere analyse bleek het te gaan om een sequentie van 97.065 nucleotiden, circa 10 maal de omvang van het hiv-genoom.

overdracht van moeder op kind is niet waarschijnlijk.” Dutilh BE, Cassman N, McNair 3, et al. A highly abundant bacteriophage discovered in the unknown sequences of human faecal metagenomes. Nat Commun. 2014;5:4498.

www.radboudumc.nl Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Vo o r nuc leo s id e- na ïev e p a t iënt e n m e t c h ro n i s c h e h e p at i t i s B

crAssphage Een groot deel van de eiwitten waarvoor het genoom codeert, was nieuw en onbekend, maar een deel ervan bleek vergelijk­ baar met eiwitten gevonden bij eerder beschreven virussen. Op basis hiervan kon worden vastgesteld dat het een bacteriofaag betrof. Ze doopten het virus crAssphage,

S T A R T K R A C H T I G . B L I J F K R A C H T I G ! 1-4

Het zou hier zomaar kunnen gaan om een zeer oud virus

naar de cross-assemblysoftware die werd gebruikt voor DNA-analyse. Aanvullende bioinformatische technieken (phage-host prediction approaches) suggereren de veelvoorkomende Bacteroides als host voor deze specifieke bacteriofaag.

Wereldwijd Vervolgens bekeken de onderzoekers of en hoe vaak het virus werd teruggevonden in andere grotere databases zoals de Human Microbiome Project (HMP)-database van de National Institute of Health en de Argonne National Laboratory’s MG-RAST-database. In ongeveer de helft van alle onderzochte monsters bleek het virus aanwezig. Het betrof gegevens van mensen afkomstig uit Amerika, Azië en Europa. Volgens Dutilh is het uitzonderlijk om een virus te vinden dat zoveel mensen bij zich dragen. “We dachten altijd dat iedereen zeer specifieke, eigen darmvirussen had, maar deze resultaten suggereren dat het omgekeerde het geval zou kunnen zijn. Het zou hier zomaar kunnen gaan om een zeer oud virus, dat volgens onze schatting bij ten minste de helft van de wereldbevolking in de darm aanwezig is. Op basis van de beschikbare informatie blijkt crAssphage meer dan zes maal vaker voor te komen dan alle tot nu toe bekende bacteriofagen gezamenlijk.”

Krachtige, aanhoudende effectiviteit1

Hoge genetische barrière tegen resistentie2

✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Krachtige, aanhoudende effectiviteit1 Hoge genetische barrière tegen resistentie2 Afname van leverfibrose3 Gunstig bijwerkingenprofiel4 Eenvoudige eenmaaldaagse dosering5 Geen nierfunctiemeting noodzakelijk bij een normale nierfunctie†,5

S T A R T K R A C H T I G . B L I J F K R A C H T I G ! 1-4 † Met betrekking tot aanbevelingen voor het monitoren van de nierfunctie (bijv. bij patiënten met verminderde nierfunctie (incl. ouderen), gedecompenseerde cirrhose en tranplantatiepatiënten) wordt verwezen naar de Baraclude SmPC, sectie 4.2 en 4.4. Baraclude is een antiviraal middel voor de behandeling van chronische hepatitis B, met een bewezen bijwerkingenprofiel, dat het terugkeren van hepatitis B in levertranplantatiepatiënten voorkomt. Nierfunctie moet nauwkeurig worden geëvalueerd voor en tijdens de behandeling bij levertransplantatiepatiënten die cyclosporine of tacrolimus ontvangen. Baraclude® (entecavir) is een nucleosideanaloog van guanosine specifiek geregistreerd voor de behandeling van chronische hepatitis B virusinfectie bij volwassenen5 Productinformatie en referenties elders in deze uitgave 686NL14PR06622-01

BMBA1402.v2 Advertentie [alt] 192x2714.indd 1

6

Gunstig bijwerkingenprofiel4

Baraclude geeft wat u nodig heeft in de behandeling van uw hepatitis B patiënten

Betekenis De nieuw ontdekte bacteriofaag kent nog vele geheimen. Het virus-DNA lijkt een circulaire structuur te hebben, maar wat de specifieke rol van dit virus in de darm is, is nog onduidelijk. Het virus is moeilijk te isoleren en ook de infectieroute is nog onbekend. Dutilh: “We vinden het virus niet of nauwelijks bij jonge kinderen, dus

Afname van leverfibrose3

19-08-14 11:57

SEPTEMBER 2014 • VOL 2 • NR 3

Protonpompremmers

Mogelijk meer maag-darminfecties door maagzuurremmers

Korte berichten Prijsplafond onvermijdelijk

In Nederland is sinds enkele jaren een toename te zien in het aantal maagdarminfecties die worden veroorzaakt door Campylobacter. Het gebruik van een protonpompremmer lijkt hierbij een rol te spelen. Vooral onder ouderen lijkt een groot deel van de Campylobacter-infecties verband te houden met het gebruik van deze maagzuurremmers. Dit publiceerden onderzoekers van het RIVM half augustus in het wetenschappelijke tijdschrift Eurosurveillance. Verband De laatste jaren komen in Nederland (net als in een aantal andere Europese landen) meer infecties voor die worden veroorzaakt door de Campylobacter-bacterie. In 2011 werd dit aantal geschat op 102.000 infecties. Voor 1.100 patiënten was ziekenhuisopname noodzakelijk. Onderzoekers van het RIVM gingen na of er een verband bestond met het gebruik van protonpomp­ remmers, die de laatste jaren steeds vaker worden voorgeschreven. 40% van de infecties bij ouderen houdt waarschijnlijk verband met protonpomp­ remmers, tegenover 12% onder jongeren. Dit komt vooral door het grotere gebruik van maagzuurremmers onder ouderen (mensen ouder dan 50 jaar). Als je eenmaal protonpompremmers gebruikt, lijken jongeren een groter risico te hebben op een Campylobacter-infectie dan ouderen. Het lagere risico voor ouderen wordt mogelijk verklaard doordat de maagzuurfunctie

verminderd is vanwege andere gezondheidsproblemen. Op basis van deze bevindingen zouden ongeveer 300 van de 1.100 ziekenhuisopnamen verband houden met het gebruik van deze maagzuurremmers.

Mechanisme Een causaal mechanisme werd niet aangetoond, maar een mogelijke logische verklaring is dat bacteriën die op voedsel zitten een grotere kans hebben om in de maag te overleven en in de darmen een infectie te veroorzaken indien er minder maagzuur aanwezig is. Mogelijk is het gebruik van protonpompremmers ook van invloed op maag-darminfecties die worden veroorzaakt door andere ziekteverwekkers, zoals Salmonella, E. coli en Listeria.

ontstaan zoals het guillain-barrésyndroom en reumatische verschijnselen. Omdat proton­pompremmers naast het verhoogde risico op maag-darminfecties ook gunstige effecten op de gezondheid hebben, pleit het RIVM voor een zorgvuldige afweging bij het gebruik van protonpompremmers gecombineerd met goede voorlichting aan de gebruikers. RIVM, 15 augustus 2014

Goede oxygenatie bij bestrijding Leishmania

Goede voorlichting De Campylobacter-bacterie is de belangrijkste veroorzaker van voedselinfecties. In een enkel geval kunnen ernstiger complicaties

Verkorte productinformatie Baraclude® Samenstelling: Baraclude filmomhulde tabletten bevatten 0,5 mg of 1,0 mg entecavir (als monohydraat). Farmacotherapeutische categorie: Antivirale middelen voor systemisch gebruik, nucleoside en nucleotide reverse-transcriptaseremmers ATC-code: J05AF10. Indicaties: Baraclude is geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis B virusinfectie (HBV) bij volwassen patiënten met: • gecompenseerde leverziekte en tekenen van actieve virale replicatie, aanhoudend verhoogde serum alanineaminotransferase (ALAT)- spiegels en histologische tekenen van actieve ontsteking en/of fibrose • gedecompenseerde leverziekte. Dosering: Oraal. Gecompenseerde leverziekte Nucleoside-naïeve patiënten: 0,5 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. Lamivudine-refractaire patiënten: 1 mg eenmaal daags op een lege maag (≥ 2 uur vóór of ≥ 2 uur na een maaltijd). Gedecompenseerde leverziekte: 1 mg eenmaal daags ingenomen op een lege maag. Het combineren van entecavir met een tweede antiviraal middel (zonder kruisresistentie tegen lamivudine of entecavir) moet bij voorkeur worden overwogen in plaats van entecavir monotherapie, bij de aanwezigheid van lamivudine-resistentie-mutaties. Kinderen: Niet aanbevolen voor kinderen jonger dan 18 jaar. Ouderen: Aanpassing van de dosis gebaseerd op nierfunctie. Nierfunctiestoonissen: Aanpassing van de dosis bij creatinineklaring < 50 ml/min, inclusief patiënten die hemodialyse of continue ambulante peritoneaaldialyse (CAPD) ondergaan. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen: • Aanpassing van de dosering wordt aanbevolen voor patiënten met nierfunctiestoornissen. • Tijdens en na het staken van de behandeling dient men bedacht te zijn op mogelijk ernstige exacerbaties van hepatitis. Het verdient aanbeveling om de leverfunctie tijdens de behandeling zorgvuldig te controleren. • Bij patiënten met gedecompenseerde leverziekte, met name bij diegenen met Child-Turcotte-Pugh (CTP) klasse C ziekte, zijn vaker ernstige leverbijwerkingen waargenomen (ongeacht causaliteit) dan bij patiënten met een gecompenseerde leverfunctie. Ook patiënten met gedecompenseerde leverziekte hebben mogelijk een hoger risico op lactaatacidose en op specifieke nierbijwerkingen zoals hepatorenaal syndroom. Daarom dienen de klinische en laboratoriumparameters nauwkeurig gecontroleerd te worden bij deze patiëntenpopulatie. • Voorvallen van lactaatacidose (in afwezigheid van hypoxemie), soms fataal, gewoonlijk samengaand met ernstige hepatomegalie en hepatische steatose, zijn gemeld bij het gebruik van nucleosideanalogen. • Met name bij lamivudine-refractaire patiënten dient de virologische response in verband met resistentie gecontroleerd te worden. Wanneer behandeling wordt gestart bij patiënten met een gedocumenteerde geschiedenis van lamivudine-resistente HBV dient bij voorkeur een combinatie van entecavir met een tweede antiviraal middel (zonder kruisresistentie tegen lamivudine of entecavir) te worden overwogen in plaats van entecavir monotherapie. Reeds bestaande lamivudineresistente HBV wordt in verband gebracht met een verhoogd risico voor opvolgende entecavirresistentie ongeacht de graad van leverziekte. Bij patiënten met zowel gedecompenseerde leverziekte als lamivudineresistente HBV dient het gebruik van entecavir in combinatie met een tweede antiviraal middel overwogen te worden eerder dan entecavir monotherapie. • Entecavir dient niet gebruikt te worden bij patiënten met hiv/HBV co-infectie die geen HAART krijgen. Entecavir is niet onderzocht als behandeling tegen hiv en wordt daarvoor afgeraden. • De nierfunctie van patiënten die na een levertransplantatie cyclosporine of tacrolimus gebruiken, moet voor en tijdens de behandeling met entecavir zorgvuldig worden geëvalueerd • Dit geneesmiddel bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen zoals galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Bijwerkingen: vaak: slapeloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid, braken, diarree, misselijkheid, dyspepsie, verhoogde transaminasen en vermoeidheid. Soms: uitslag, en alopecia. Zelden: anafylactoïde reactie. Er zijn gevallen van lactaatacidose gemeld, vaak samengaand met hepatische decompensatie, andere ernstige medische aandoeningen of blootstelling aan geneesmiddelen. Afleverstatus: UR. Vergoeding en prijzen: Volledige vergoeding; voor prijzen zie Z-index.Voor volledige productinformatie, zie Samenvatting van de Product-kenmerken. Bristol-Myers Squibb B.V., Utrecht, SPC januari 2014 Referenties: 1. Chang TT, Lai CL, Yoon SK et al. Entecavir treatment for up to 5 years in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Hepatology. 2010;51: 422-430. 2. Gish R, Jia JD, Locarnini S, Zoulim F. Selection of chronic hepatitis B therapy with high barrier to resistance. Lancet Infect Dis. 2012 Apr;12(4):341-53. 3. Chang TT, Liaw YF, Wu SS et al. Long term entecavir therapy results in the reversal of fibrosis/cirrhosis and continued histologic improvement in patients with chronic hepatitis B. Hepatology. 2010;52:886-893. 4. Manns MP, Akarca US, Chang TT et al. Long-term safety and tolerability of entecavir in patients with chronic hepatitis B in the rollover study ETV-901. Expert Opin Drug Saf. 2012; 11:361-8. 5. Baraclude® (entecavir) Samenvatting van de Productkenmerken. 686NL14PR06622-02

® BMBA1402.v1 VPI [bij liggende adv].indd 1 19-08-14 11:58 Verkorte productinformatie Daklinza Samenstelling: Daklinza filmomhulde tabletten bevatten daclatasvir dihydrochloride overeenkomend met 30 mg of 60 mg daclatasvir. Farmacotherapeutische categorie: nog niet toegewezen. Indicaties: Daklinza is in combinatie met andere geneesmiddelen geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis C-virus (HCV) infectie bij volwassenen. Zie verder SPC voor compleet overzicht van de verschillende combinatietherapieën met Daklinza en behandelduur ( rubriek 4.2, 4.4 en 5.1). Dosering: De aanbevolen dosis Daklinza is 60 mg eenmaal daags, oraal ingenomen, met of zonder maaltijd. Daklinza moet worden toegediend in combinatie met andere geneesmiddelen. Speciale populaties: Er is geen dosisaanpassing voor Daklinza nodig bij ouderen (patiënten ≥ 65 jaar), patiënten met nierfunctiestoornis en patiënten met lichte (Child-Pugh A, score 5-6), matige (Child-Pugh B, score 7-9) of ernstige (Child-Pugh C, score ≥ 10) leverfunctiestoornis. Daklinza is niet onderzocht bij patiënten met gedecompenseerde cirrose. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Daklinza bij kinderen en jongeren in de leeftijd tot 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen. Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) en P-glycoproteïnetransporter (p-gp) sterk induceren en daarom kunnen leiden tot een lagere blootstelling aan en verlies van werkzaamheid van Daklinza. Deze groep van geneesmiddelen omvat, maar is niet beperkt tot, fenytoïne, carbamazepine, oxcarbazepine, fenobarbital, rifampicine, rifabutine, rifapentine, systemisch dexamethason en het kruidenmiddel Sint-Janskruid (Hypericum perforatum). Waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen: Daklinza mag niet als monotherapie worden toegediend. Daklinza moet worden toegediend in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van chronische HCV-infectie. De veiligheid en werkzaamheid van Daklinza is niet vastgesteld voor de behandeling van HCV-infectie bij pre-, peri- of post-levertransplantatiepatiënten of bij patiënten met een andere orgaantransplantatie, patiënten met gelijktijdige infectie met hiv of HBV en patiënten met gedecompenseerde cirrose. De werkzaamheid van Daklinza als onderdeel van een herbehandelschema bij patiënten met eerdere blootstelling aan een NS5A-remmer is niet vastgesteld. Genotype-specifieke activiteit: Vanwege beperkte ervaring in het gebruik van sofosbuvir in combinatie met Daklinza bij patiënten met genotype 1-infectie en gecompenseerde cirrose zijn er onzekerheden betreffende de meest geschikte manier om Daklinza te gebruiken (duur, rol van ribavirine) bij zulke patiënten. Vanwege beperkingen in het cruciale onderzoek blijven er veel onzekerheden bestaan betreffende de meest geschikte manier om Daklinza toe te passen bij de behandeling van genotype 2- en 3-infectie en hoe de behandeling aan te passen op basis van belangrijke factoren die mogelijk de virologische respons beïnvloeden. Hoewel het niet is onderzocht bij patiënten met genotype 4-infectie, is de verwachting dat de combinatie van Daklinza en sofosbuvir vergelijkbare activiteit vertoont bij genotype 4 als gezien bij genotype 1, gebaseerd op in vitro antivirale activiteit en beschikbare klinische gegevens met Daklinza in combinatie met peginterferon en ribavirine. Daklinza is niet onderzocht bij patiënten met HCV genotypes 5 en 6, en er kan geen behandelschema aanbevolen worden. Zwangerschap en anticonceptievereisten: Daklinza dient niet te worden gebruikt tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie gebruiken. Het gebruik van zeer effectieve anticonceptie dient gecontinueerd te worden gedurende 5 weken na voltooien van de Daklinza behandeling. Ouderen: Klinische gegevens bij patiënten ≥ 65 jaar zijn beperkt. In klinische studies met Daklinza in combinatie met sofosbuvir of met peginterferon alfa en ribavirine zijn geen verschillen in respons waargenomen tussen ouderen en jongere patiënten. Interacties met geneesmiddelen: Gelijktijdig gebruik van Daklinza kan de concentratie van andere geneesmiddelen beïnvloeden en andere geneesmiddelen kunnen de concentratie van daclatasvir beïnvloeden. Zie rubriek 4.3 voor een overzicht van geneesmiddelen die gecontra-indiceerd zijn voor gebruik met Daklinza wegens mogelijk verlies van therapeutisch effect. Zie rubriek 4.5 voor bekende en andere mogelijk significante geneesmiddelinteracties. Pediatrische patiënten: Daklinza wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen en jongeren tot 18 jaar omdat de veiligheid en werkzaamheid niet zijn vastgesteld bij deze patiënten. Belangrijke informatie over bepaalde bestanddelen van Daklinza: Daklinza bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Bijwerkingen: Daklinza in combinatie met sofosbuvir ± ribavirine: De meest gemelde bijwerkingen waren vermoeidheid, hoofdpijn en misselijkheid. Er werden geen bijwerkingen van graad 3 of 4 gemeld. Twee patiënten zijn gestopt wegens bijwerkingen, welke als niet-gerelateerd aan de onderzoeksbehandeling werden beschouwd. De volgende bijwerkingen werden vaak gemeld: verminderde eetlust, depressie, angst, slapeloosheid, duizeligheid, migraine, opvlieger, hoesten, dyspneu, inspanningskortademigheid, neusverstopping, anemie, diarree, bovenbuikpijn, constipatie, flatulentie, gastro-oesofageale refluxziekte, droge mond, braken, jeuk, droge huid, alopecia, huiduitslag, artralgie, spierpijn en prikkelbaarheid. Het veiligheidsprofiel van daclatasvir in combinatie met peg-interferon alfa en ribavirine was vergelijkbaar met wat wordt gezien bij peg-interferon alfa en ribavirine alleen, ook bij patiënten met cirrose. Afleverstatus: UR Vergoeding en prijzen: Vergoedingsdossier ligt ter evaluatie bij ZiNL. Voor volledige productinformatie, zie Samenvatting van de Productkenmerken. Bristol-Myers Squibb B.V., Utrecht, SPC augustus 2014.

Referenties 1. SmPC Daklinza. 2. Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres M, et al. Daclatasvir plus sofosbuvir for previously treated or untreated chronic HCV infection. N Engl J Med 2014; 370: 211-21.

1392NL14PR07477-01 Cutterguide: No Printing Process: Offset GD: SM31290

Size: 192x54 mm Pages: 1 Colors: C M Y K (4 Colors) Native File: Indesign CS5 Windows Generated in: Acrobat Distiller 9.0

Verkorte Productinformatie TIVICAY® Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Samenstelling: Tivicay 50 mg filmomhulde tabletten bevatten dolutegravirnatrium overeenkomend met 50 mg dolutegravir. Indicatie: Antiretrovirale combinatietherapie voor de behandeling van hiv-infectie bij volwassenen en jongeren vanaf 12 jaar. Dosering: volwassenen (hiv-1 zonder gedocumenteerde of klinisch vermoede resistentie tegen de klasse van de integraseremmers): eenmaal daags één tablet. Volwassenen (hiv-1 met gedocumenteerde of klinisch vermoede resistentie tegen de klasse van de integraseremmers): tweemaal daags één tablet. Jongeren (12 tot 17 jaar met een gewicht van tenminste 40 kg) geïnfecteerd met hiv-1 dat niet resistent is tegen de klasse van de integraseremmers: eenmaal daags één tablet. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Gelijktijdige toediening met dofetilide. Waarschuwingen: Voorzorgsmaatregelen in verband met het risico van seksuele overdracht moeten worden genomen in overeenstemming met nationale richtlijnen. In geval van resistentie tegen de klasse van de integraseremmers moet ermee rekening worden gehouden dat de activiteit van dolutegravir aanzienlijk gecompromitteerd wordt door virale strengen met Q148+>2 secundaire mutaties van G140A/C/S, E138A/K/T, L741. Dolutegravir en andere verdachte middelen moeten onmiddellijk worden stopgezet als zich klachten en verschijnselen van overgevoeligheidsreacties ontwikkelen (waaronder, maar niet beperkt tot, ernstige huiduitslag of huiduitslag die gepaard gaat met gestegen leverenzymconcentraties, koorts, algehele malaise, vermoeidheid, pijnlijke spieren of gewrichten, blaren, mondlaesies, conjunctivitis, gezichtsoedeem, eosinofilie, angio-oedeem). De klinische status inclusief leveraminotransferasen en bilirubine moet worden gecontroleerd. Uitstel van het staken van de behandeling met dolutegravir of andere verdachte middelen na het begin van overgevoeligheid kunnen leiden tot een levensbedreigende reactie. Bij patiënten die zijn geïnfecteerd met hiv en een ernstige immuundeficiëntie hebben op het moment dat de antiretrovirale combinatietherapie wordt ingesteld, kan een ontstekingsreactie optreden op asymptomatische of nog aanwezige opportunistische pathogenen en ernstige klinische aandoeningen of verergering van de symptomen veroorzaken. Van auto-immuunziekten (zoals de ziekte van Graves) is ook gemeld dat ze voorkomen in een setting van immuun-reconstitutie. Controle van leverwaarden wordt aanbevolen bij patiënten die ook een hepatitis B- en/of C-infectie hebben. Bijzondere aandacht is nodig bij het starten of behouden van effectieve behandeling van hepatitis B (volgens behandelrichtlijnen) wanneer er met een behandeling op basis van dolutegravir bij patiënten die ook geïnfecteerd zijn met hepatitis B wordt begonnen. Patiënten moeten worden geïnformeerd dat dolutegravir of een andere antiretrovirale behandeling de hiv-infectie niet geneest en dat ze nog steeds oppor-tunistische infecties en andere complicaties bij een hiv-infectie kunnen ontwikkelen. Daarom moeten patiënten onder nauwgezette klinische observatie blijven van artsen met ervaring in de behandeling van deze met hiv geassocieerde ziekten. In geval van resistentie tegen de klasse van de integraseremmers moeten factoren die de blootstelling aan dolutegravir verminderen worden vermeden. Dit geldt ook voor de gelijktijdige toediening met geneesmiddelen die de blootstelling aan dolutegravir verminderen. Gevallen van osteonecrose zijn gemeld bij patiënten met een gevorderde hiv-aandoening en/of langdurige antiretrovirale combinatietherapie. Patiënten moet worden aangeraden om medisch advies in te winnen wanneer ze last hebben van pijnlijke gewrichten en gewrichtspijn, gewrichtsstijfheid of moeite met bewegen. Raadpleeg voor informatie over overige waarschuwingen de volledige productinformatie. Interacties: Raadpleeg de volledige productinformatie voor mogelijke interacties met andere geneesmiddelen. Zwangerschap: Het effect van dolutegravir op menselijke zwangerschap is onbekend.Tivicay mag alleen tijdens de zwanger-schap worden gebruikt als het verwachte voordeel het mogelijke risico voor de foetus rechtvaardigt. Het is niet bekend of dolutegravir in de moedermelk wordt uitge-scheiden. Het wordt aangeraden dat met hiv geïnfecteerde vrouwen in geen geval hun zuigelingen borstvoeding geven, om de overdracht van hiv te vermijden. Rijvaardigheid: Duizeligheid is gemeld tijdens behandeling met dolutegravir. Er dient rekening gehouden te worden met de klinische toestand van de patiënt en het bijwerkingenprofiel van dolutegravir wanneer de rijvaardigheid van de patiënt of zijn/haar vermogen om machines te bedienen wordt beoordeeld. Bijwerkingen: Zeer vaak: hoofdpijn, misselijkheid, diarree. Vaak: Insomnia, abnormale dromen, duizeligheid, braken, flatulentie, bovenbuikpijn, abdominale pijn, abdominaal ongemak, huiduitslag, pruritus, vermoeidheid, verhogingen van ALAT en ASAT, verhogingen van CPK. Soms: overgevoeligheid, immuunreactiveringssyndroom, hepatitis. Verpakking: Flessen van HDPE (hogedichtheidpolyethyleen) afgesloten met schroefdoppen van polypropyleen met een inductieverzegeling met een bekleding van polyethyleen. De flessen bevatten 30 filmomhulde tabletten. Aflevering: U.R. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (25 april 2014) op http://www.ema.europa.eu/ema/. ViiV Healthcare BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (mei 2014) NL/DLG/0029/14; Exp. mei 2015

TivicayAdvert-NL-2014-167_D2.indd 1

Zeven op de tien medisch specialisten zijn voor de invoer van een prijsplafond van behandelingen. Dat blijkt uit onderzoek van EenVandaag en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) onder ruim 2.000 medisch specialisten. De meerderheid (59%) gaat zelfs een stap verder en stelt dat we niet aan een maximale prijs voor een gewonnen levensjaar ontkomen, als we de zorg betaalbaar willen houden. “Medisch specialisten willen iedereen de beste behandeling geven en zouden daarbij idealiter niet beperkt moeten worden door wat dat kost. Maar dat kan niet”, stelt cardioloog en OMS-bestuurder Marcel Daniëls. Zes op de tien medisch specialisten (62%) willen zich niet over de hoogte van een prijsplafond uitspreken. Driekwart (73%) vindt dat de hoogte zou moeten worden bepaald door een ‘commissie van wijzen’, bestaande uit medici, ethici, patiëntenverenigingen en financieel specialisten. OMS, 16 augustus 2014

Weefselhypoxie draagt bij aan het voorduren van infecties via een vermindering van de immuunrespons tegen Leishmania. Door hypoxie vermindert namelijk de stikstofmonoxide synthetase 2-functie in macrofagen. Via een nieuwe, op fluorescentie gebaseerde, techniek blijkt het nauwkeurig meten van lage weefselzuurstofspanningen mogelijk, waardoor een gerichter beleid bij geïnfecteerde weefsels perspectief biedt bij de bestrijding van Leishmania. Care4Cure, 3 september 2014

Efavirenz en suïciderisico Het risico op suïcidaliteit is tweemaal groter bij hiv-patiënten die starten met een efavirenz-bevattend ten opzichte van een efavirenz-vrij antiretroviraal regime. Dat concluderen Amerikaanse onderzoekers op basis van gegevens van vier klinische trials. De incidentie van suïcidaliteit (waaronder ook suïcidale gedachten) was 8,08 (47 events) per 1.000 persoonsjaren in de efavirenz-groep en 3,66 (15 events) in de groep die niet met efavirenz werd behandeld (HR 2,28; p = 0,006). De incidentie van poging tot en complete suïcide was 2,90 (17 events) versus 1,22 (5 events) respectievelijk (HR 2,58; p = 0,065). In de efavirenz-groep werden acht suïcides gerapporteerd, in de efavirenz-vrije groep één. Hoewel suïcides dus niet heel frequent optraden, lijkt het risico op suïcidaliteit wel groter na behandeling met efavirenz. Betreffende patiënten zouden dan ook zorgvuldig moeten worden gemonitord voor depressieve symptomen of suïcidale gedachten, aldus de auteurs. Ann Intern Med. 2014;161:1-10.

5/27/2014 12:11:07 AM

7

Introducing a reason to rethink first-line treatment. Rapid and sustained efficacy1-5 High barrier to resistance1-5 Well tolerated with few discontinuations1-5 Once daily with few DDIs or dosing restrictions6

References: 1. Walmsley S et al. N Engl J Med. 2013; 369(19): 1807-1818. 2. Raffi F et al. Lancet. 2013; 381(9868): 735-743. 3. Raffi F et al. Lancet Infect Dis. 2013; 13(11): 927-935. 4. Clotet B et al. www.thelancet.com, published online 1 April 2014, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60084-2. 5. Cahn P et al. Lancet. 2013; 382(9893): 700-708. 6. TIVICAY (dolutegravir) SmPC January 2014.

Prescribing information can be found elsewhere in this journal.

NL/DLG/0019/14; Exp. May 2016

In Memoriam

Sven Danner haalt herinneringen op over Joep Lange

‘Zijn standaarden werden bepaald door het lijden van zijn medemens’ Hoewel de recent overleden hoogleraar infectieziekten en aidsdeskundige Joep Lange een enorm en wereldomspannend netwerk had, kenden weinig mensen hem zo lang en zo intensief als emeritus hoogleraar infectieziekten Sven Danner. “Joep was op de juiste manier ambitieus. Het ging hem niet om het grote geld, het ging hem echt om mensen”, aldus Danner. Voor Joep Lange was Nederland niet groot genoeg. Niet omdat hij een ego had en zich wilde laten gelden, maar omdat de problematiek waarmee hij zich bezighield – aids – wereldomspannend was. En toen eenmaal goede geneesmiddelen ontwikkeld waren voor de behandeling van patiënten met hiv en aids, vond Lange dat die middelen voor iedereen in de wereld beschikbaar moesten zijn. Ook voor mensen in Afrikaanse landen dus, waar niet of nauwelijks sprake

soms de meest vreselijke dingen zeggen. Die waren allemaal waar overigens, maar ze waren niet altijd even genuanceerd en ze brachten hem soms ook fors in de problemen. Ik weet nog dat hij net aidsbehandelaar was toen hij reageerde op het verwijt vanuit een centrum elders in het land dat alle aandacht voor aidsbehandeling op Amsterdam gericht was. Die concentratie van aandacht was natuurlijk terecht, want Amsterdam telde veruit de meeste patiën-

Joep stelde zich op het standpunt dat je altijd de status quo moet vermijden

is van een georganiseerde gezondheidszorg en waar geld voor grootschalige toediening van die peperdure geneesmiddelen ten enenmale ontbreekt. “Zijn standaarden werden voor een belangrijk deel bepaald door het lijden van zijn medemens”, zegt Danner. “Zijn hart lag bij infectieziekten, vooral bij onderzoek daarnaar. Begrijpen hoe het zit en hoe het beter kan. Had aan de start van zijn carrière zich niet die aids­ epidemie voorgedaan, dan had hij zich wel gericht op tuberculose of een andere infectieziekte die op veel plaatsen in de wereld een bedreiging vormt. Maar hij had zich zeker onderscheiden, daaraan twijfel ik geen moment.”

ten en het AMC onderscheidde zich toen al als centrum voor behandeling en onderzoek. Maar het leidde tot na-ijver, en tot het onterechte verwijt dat Joep zich vooral richtte op onderzoek en slechts voor de vorm ook wel eens een paar patiënten zag en dan vooral vips. Joep liet op niet mis te verstane wijze weten wat hij daarvan vond en hij werd daarvoor door het toenmalige AMC-bestuur op het matje geroepen. Maar gelukkig liep het met een sisser af. Zijn werk was toen al veel te belangrijk om hem op zo’n ongezouten reactie af te rekenen. Meestal zei hij zelf de dag na zo’n uitbarsting trouwens ook: ‘O jee, wat heb ik nu weer gezegd?’.”

Lik op stuk

Snelle kennisconcentratie

Danner was staflid interne geneeskunde en chef de clinique in het AMC toen hij co-assistent Joep Lange voor het eerst ontmoette. “Ik vond hem een zeer slimme en ook heel ambitieuze jongeman”, herinnert Danner zich. “Maar wel op de goede manier ambitieus, op ellebogenwerk heb ik hem nooit kunnen betrappen. Wel kon hij – met die fraaie zachte g die hij toen nog had –

Toen de aidsepidemie zich in de Verenigde Staten begon te voltrekken, was bij een aantal professionals in ons land direct duidelijk dat dit probleem niet aan Nederland voorbij zou gaan. Danner vertelt: “Roel Coutinho – toen hoofd gezondheidszorg van de GGD – zei meteen dat hij vanuit zijn ervaring met hepatitis B wist dat hij met Joep en mij goed kon werken. En gelukkig

MH17-ramp Onder de 298 slachtoffers van de MH17-ramp op 17 juli jongstleden, waren vijf Nederlandse collega’s. Naast Joep Lange waren dat Pim de Kuijer, Lucie van Mens, Martine de Schutter en Jacqueline van Tongeren. Pim de Kuijer was sinds 2012 lobbyist voor STOP AIDS NOW! en later ook voor het Aids Fonds. Hij omschreef zichzelf graag als een ‘diplomatieke activist’. Lucie van Mens werkte van 1994-2004 als programmaleider van het Programma Prostitutie bij de Stichting soa-bestrijding, gevolgd door haar rol als programmaleider bij STOP AIDS NOW! De laatste jaren zette zij zich in voor de promotie van het vrouwencondoom. Martine de Schutter werkte lange tijd bij de WHO, eerst in Zuid-Amerika en daarna vanuit Nederland voor de internationale soa-bestrijding. Sinds dit jaar was zij programmaleider van Bridging the Gaps, een project vanuit het Aids Fonds. Jacqueline van Tongeren vervulde een sleutelfunctie bij PharmaAcces, de organisatie opgericht door Joep Lange, die naast het verstrekken van geneesmiddelen zorgde voor training van gezondheidswerkers.

Joep Lange behaalde in 1981 zijn artsexamen aan de UvA en promoveerde in 1986 op het onderwerp ‘Serologische markers voor HIV’

waren de dermatologen het meteen eens met onze opvatting dat aids – hoewel zich verspreidend als een geslachtsziekte – niet bij Dermatologie moest worden ondergebracht, omdat het in zijn manifestaties toch primair een interne ziekte is. De aandacht voor het onderwerp werd dus geconcentreerd binnen de afdeling Interne van

team was geboren. “Toch liep hij op een gegeven moment tegen een beperking aan”, vertelt Danner. “Ik was hoofd van de aidsafdeling en daar kon hij niet langs. De uitnodiging die hij kreeg om voor de WHO te gaan werken leek dan ook heel interessant. En die stap opende zijn ogen voor wat hij impliciet al lang wist, namelijk dat het

Hij zwichtte nooit voor prachtige aanbiedingen, maar bleef altijd zijn vak en de patiënten trouw

het AMC. De interesse van viroloog Jaap Goudsmit en immunoloog Frank Miedema van het CLB in hetzelfde onderwerp droeg er beslist toe bij dat het onderzoek succesvol kon worden.” Joep Lange was de jongste van het gezelschap, maar nam al snel de onderzoeksrol over van Danner, zodat die de patiëntenzorg kon organiseren. Een goed geolied

echte aidsprobleem in Afrika lag. Maar van de bureaucratie binnen de WHO werd hij al snel gek, dus gelukkig ging hij in op mijn smeekbede om alsjeblieft terug te keren.”

Gedeeld hoogleraarschap Die terugkeer bracht een ommekeer: Danner en Lange werden beiden hoogleraar. “Ik Lees verder op pagina 10 u

9

In Memoriam t Vervolg van pagina 9

Korte berichten

voor Nederland en hij voor de rest van de wereld”, vat Danner samen. “Ik kon prima met hem samenwerken, en ik vond het mooi dat hij zich op het standpunt stelde

vond hij. En zeker de eerste 15 jaar – voordat de doorbraak met medicatie kwam – was dat heel erg waar. Midden jaren 90 kwamen voor het eerst sterke anti-hiv-middelen

Lagerhuisdebat: Toelating nieuwe geneesmiddelen Geneesmiddelfabrikanten willen dat een zo groot mogelijke groep patiën­ ten zo snel mogelijk kan profiteren van nieuwe behandelmethoden. Opstellers van richtlijnen en artsen zijn echter vaak wat terughoudender en wachten op meer bewijs. Die tegenstelling vormt het uitgangspunt voor een nieuw Lagerhuisdebat met als thema: ‘Snelle toegang of bewezen effectief en veilig?’ Het debat vindt plaats op dinsdag 28 oktober in Utrecht en wordt georganiseerd door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) en Nefarma. Vertegenwoordigers van Achmea, MSD, Leven met kanker (voorheen NFK) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) leiden een aantal stellingen in, waarna de deelnemers met elkaar in discussie gaan. Bert Leufkens van het CBG geeft een introductie op het onderwerp. Het Lagerhuisdebat is een vervolg op eerdere debatten die het IVM en Nefarma organiseerden. Geïnteresseerden kunnen zich aanmelden via [email protected]. Nefarma, 6 augustus 2014

Ook in deze fase van zijn carrière bleef bij onderzoek doen en talloze promovendi begeleiden

dat je altijd de status quo moet vermijden. Ook kon ik mij helemaal vinden in zijn standpunt dat iedere patiënt in een clinical trial thuishoorde. Anders kreeg die een standaardbehandeling en dat is niet genoeg,

beschikbaar, was het inzicht gerijpt dat je minstens met drie middelen moest behandelen en kwam de bepaling van de viral load beschikbaar. Van doorslaggevend belang, want tot die tijd wisten we als behandelaars

echt niet waarop we moesten sturen in de behandeling. Joep zwengelde onderzoeken aan, begeleidde heel veel promovendi en heeft vooral in klinisch onderzoek een enorme rol gespeeld.” Samen vonden de twee hoogleraren de weg naar de farmaceutische industrie. Beiden waren hier kritisch op, maar wisten ook dat ze die industrie nodig hadden. “Een enkele keer mocht de kurk van de fles”, herinnert Danner zich. “Dat was als het lukte onze bevindingen in een topblad te krijgen, wat het belang ervan onderstreepte. Het onderzoek van Joep was ook altijd vrij praktijkgericht. Het leverde voor de patiëntenzorg waardevolle inzichten op of verbeteringen in therapie.”

PREZISTA/r: wherever the regimen goes

Meldingen griepvaccin 2013-2014

Indicatie-aanpassingen De CHMP adviseerde positief over indicatie-aanpassing van entecavir (Baraclude®) en anidulafungine (Ecalta®). Entecavir kan nu ook worden gebruikt voor de behandeling van chronische hepatitis B bij kinderen tussen de 2 en 18 jaar, maar alleen bij nucleoside-naïeve patiënten met gecompenseerde leverziekte. Anidulafungine kan nu ook worden gebruikt bij neutropenische patiënten met invasieve candidiasis. CBG, 30 juli 2014

PREZISTA, samen toegediend met een lage dosis ritonavir, is, in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen, aangewezen voor de behandeling van patiënten geïnfecteerd met het humaan immunodeficiëntievirus-1 (hiv-1) 1 Voor referenties en samenvatting productkenmerken zie elders in deze uitgave

Janssen-Cilag B.V.

61148-3_JAN_PRE_IDI_adv_192x2715.indd 1

10

Strength you can build on 2-5

©Janssen-Cilag BV – PHNL/PRE/0414/0002

In het seizoen 2013-2014 ontving Lareb 348 meldingen van mogelijke bijwerkingen na vaccinatie met een griepvaccin. Het aantal meldingen is met 57,5% toegenomen ten opzichte van het vorige seizoen. Van de 348 meldingen waren er 19 ernstig volgens de internationale criteria. De meeste meldingen (269; 77,3%) kwamen van (familie van) gevaccineerden. Van de zorgverleners meldden voornamelijk (huis)artsen en specialisten. De aard van de meldingen is in lijn met de afgelopen jaren. Meestal ging het om één of meerdere bekende bijwerkingen, zoals een ontsteking op de injectieplaats, hoofdpijn, spierpijn of algehele malaise. Het aantal meldingen van een uitgebreide zwelling op de injectieplaats (ELS) steeg dit seizoen met 20 meldingen tot een totaal van 37. In 2012 rapporteerde Lareb deze opvallende bijwerking aan het CBG met de aanbeveling om deze bijwerking op te nemen in de bijsluiter. Afgezien hiervan zijn er geen signalen gevonden voor bijzondere, nieuwe of verontrustende bijwerkingen. Lareb, 15 augustus 2014

21-05-14 15:45

SEPTEMBER 2014 • VOL 2 • NR 3

In Memoriam

Toch weer internationaal

Lange was hiermee definitief toegetreden tot het wereldtoneel. “De laatste jaren zag ik hem dus meer van een afstand”, vertelt Danner. “Ik vond het mooi om te zien dat hij nooit zwichtte voor de prachtige aanbiedingen die hij kreeg, maar altijd zijn vak en de patiënten trouw bleef. En ook in deze laatste fase van zijn carrière bleef bij onderzoek doen en talloze promovendi begeleiden.” Het persoonlijke contact bleef wel in stand, want Joep en zijn vrouw waren goed bevriend met de Danners. “Ons laatste contact dateert van half mei”, vertelt Danner. “Ik belde Joep toen op om hem en zijn vrouw uit te nodigen voor de verjaardag van mijn vrouw. Helaas kon hij niet, omdat zijn werk hem ook toen weer naar het buitenland bracht. Maar we maakten

International AIDS Society/Steve Forrest

De geneesmiddelontwikkeling zorgde ervoor dat Lange zijn aandacht opnieuw naar het buitenland verlegde. “Ik was heel kritisch over de slagingskans van zijn idee om aidspatiënten in de zwaarst getroffen gebieden, in Afrika, te gaan behandelen”, vertelt Danner. “De zorg daar was slecht georganiseerd en de geneesmiddelen waren kostbaar. Maar Joep bemiddelde tussen farmaceutische industrie, geldschieters en lokale overheden en kreeg het toch echt voor elkaar patiënten daar een behandeling aan te bieden. Het lukte hem om de farmaceutische bedrijven ervan te overtuigen dat namaak van hun middelen – die nog niet uit patent waren – of hun middelen tegen kostprijs beschikbaar stellen noodzaak was. Een enorme prestatie.”

Herdenkingsdienst voor de slachtoffers van de MH17-ramp tijdens de openingsceremonie van de International AIDS Conference in Melbourne

wel meteen een afspraak om met zijn vieren te gaan eten. Dat zou een paar weken na die 17e juli geweest zijn.” Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

Bekijk het interview met Joep Lange voor het 25-jarig bestaan van de IAS

d p! oa p nl is a ow at D gr de

Infectious Diseases News International voor tablet en smartphone U bent al gewend Infectious Diseases News International in het handzame gedrukte formaat te lezen. Vanaf nu kunt u IDI digitaal via de app lezen en tevens eerdere uitgaven terugslaan zodat u niets hoeft te missen. Sla de belangrijkste publicaties op in uw ‘Favorieten’, zodat ze ook ‘off line’ beschikbaar zijn.

Herinneringen van Peter Reiss Joep was iemand die mensen raakte en op hen een indruk achterliet. Dat gold voor vrienden en collegae als ik, maar zeker ook voor zijn patiënten. Onze professionele loopbanen ontwikkelden zich vanaf het begin van de hiv-epidemie in Amsterdam grotendeels parallel. Vanaf onze assistententijd in 1981 toen wij de eerste patiënten met hiv zagen, via onze promotieonderzoeken die op elkaar aansloten (Joep was mijn copromotor), tot de tijd bij het Nationaal Aids Therapie Evaluatie Centrum (NATEC) en in de internationale arena waarin Joep mij introduceerde. Ik hoor Joep nog zeggen: “We kunnen hier samen leuke dingen doen”, nadat hij en Sven Danner mij in 1987 gevraagd hadden om van het toenmalige Academisch Ziekenhuis Leiden terug te komen naar Amsterdam. Zonder twijfel hebben wij veel leuke dingen samen gedaan en, overal ter wereld, zoveel mooie momenten samen beleefd. Er zijn perioden geweest dat we misschien enigszins elkaars concurrent waren, maar gaandeweg ontwikkelde zich in toenemende mate onze complementariteit waarbij we met groot wederzijds respect elkaar aanvulden en elkaars werk wisten te stimuleren. We hadden aan een enkel woord genoeg om elkaar te begrijpen, vaak was zelfs een blik genoeg. Privé raakten onze levens ook met elkaar verweven. Joep koppelde mij tijdens zijn eigen huwelijk bewust en met succes aan mijn latere vrouw en de moeder van vijf van mijn kinderen. Joep was een bijzonder mens, die samen met Jacqueline van Tongeren talloze mensen op veel plekken in de wereld geraakt heeft. We hadden samen nog zoveel meer leuke dingen te doen. Het blijft niet te bevatten dat deze twee bijzondere mensen er niet meer zijn. Ik mis hen elke dag. Peter Reiss

Herinneringen van Frank Kroon In 1990 leerde ik Joep kennen toen ik vanuit Leiden een weekje meeliep in het AMC om te leren hoe je aids moest behandelen. De behandeling begin jaren 90 stelde niet zo veel voor, zoals dat nog jaren in de Low Income Countries is gebleven. Een quote van Joep die ik vaak gebruik bij colleges betreft de problemen met de distributie van de (hiv-)geneesmiddelen in Afrika. De quote luidt: “Why is it that we are always talking about the problem of drug distribution when there is virtually no place in Africa where one cannot get a cold beer or Cola?” Deze uitspraak karakteriseert Joep: zijn grote betrokkenheid bij de behandeling van hiv in Afrika, het niet accepteren van iets dat zogenaamd niet kan, zijn gedrevenheid en zijn humor. Met deze gouden combinatie van karaktertrekken heeft Joep veel bereikt. Ik kan me nog een plenaire sessie van een groot congres in San Francisco herinneren waarbij Joep zijn verhaal begon met zijn observatie van die ochtend dat het aantal daklozen in de stad wel schrikbarend was toegenomen in de laatste paar jaar en dat dit in schril contrast stond met de wijze waarop het rijke Amerika zich graag naar buiten toe presenteerde. De zaal die voor 80% gevuld was met Amerikanen, was geschokt door deze opmerking – wat natuurlijk precies Joeps bedoeling was. Een quote van Jules Renard die Joep in het voorblad van zijn proefschrift gebruikte: “Wanneer ik een grapje maak, kijk ik uit mijn ooghoeken naar het dienstmeisje, om te zien of zij lacht”. Weer Joep ten voeten uit: geen gelegenheid onbenut laten om op directe wijze zijn punt te maken én……. 20% van de zaal lachte! We zullen hem missen

Daarnaast wordt u met deze IDI-app ook tussentijds op de hoogte gehouden van de nieuwste ontwikkelingen door middel van persberichten en een congresagenda. De IDI-app biedt links naar relevante websites met (live stream) interviews, wetenschappelijke publicaties en richtlijnen. Download de app (eenmalig met BIG-registratie) via de QR-code in de App Store (Apple) of Google play (Android)

Frank P. Kroon

10731_ad_scanapp_idi_126x175,5_13.indd 1

19-09-14 12:36

11

Chikungunya

Uitbraken van chikungunya op het westelijk halfrond Het klinkt als een schattig hondje, maar veroorzaakt een ernstige infectieziekte: chikungunya. Naar aanleiding van een serie uitbraken op het westelijk halfrond stonden in de brievenrubrieken van meerdere tijdschriften enkele korte analyses over dit virus. Het chikungunyavirus is een alfavirus, dat voornamelijk wordt overgedragen door de muggen Aedes aegypti en A. albopictus. Dit virus werd voor het eerst geïdentificeerd in 1952 op het Makondeplateau, dat is gelegen op de grens van Tanzania en Mozambique. Sindsdien waren er uitbraken in Afrika, Azië, Europa en in de landen van de Indische en Stille Oceaan. In de afgelopen jaren zijn er in de Verenigde Staten (VS) gemiddeld 28 geïmporteerde gevallen per jaar onder reizigers die terugkeren uit endemische landen.

Symptomen en behandelopties Een infectie met chikungunya kan een ernstig en invaliderend beloop hebben. De symptomen zijn koorts, huiduitslag, hoofdpijn en gewrichtspijn. Deze infecties zijn zelden dodelijk; sterfgevallen betreffen meestal oudere mensen. Waarschijnlijk leidt een infectie tot een levenslange immuniteit. De CDC adviseert dat reizigers die terug­

keren uit endemische gebieden en die wonen in gebieden in de VS waar het virus is gemeld, medische hulp zoeken op het moment dat zij chikungunya-achtige symptomen ervaren. Voor chikungunya is geen specifieke behandeling, vaccin of preventief medicijn beschikbaar. De enige preventieve methode is het vermijden van muggen­ beten. Besmette personen moeten worden beschermd tegen muggenbeten gedurende de eerste week van de ziekte, om een verdere overdracht te voorkomen. Gezien het ontbreken van een goedgekeurd vaccin of antivirale behandeling vormt dit

virus een gevaar voor miljoenen mensen. Chikungunya kan dus niet langer worden beschouwd als een exotische ziekte uit de tropen. McCarthy M. First case of locally acquired chikungunya is reported in US. BMJ. 2014;349:g4706. Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, et al. Chikungunya in the Americas. Lancet. 2014;383:514. Editorial. Chikungunya--coming to America. Lancet. 2014;383:488.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Eerste lokaal verworven infectie Het eerste geval van een lokaal verworven infectie met chikungunya in de VS was een man uit Florida, zo meldde de Centers for Disease Control en Prevention (CDC) juli jl. Begin dit jaar werden infecties met dit virus voor het eerst op het westelijk halfrond geïdentificeerd, namelijk op het Caribische eiland Saint Martin. Sindsdien is de infectie verspreid naar 23 landen op het westelijk halfrond, onder andere de Dominicaanse Republiek, Martinique, Guadeloupe, Haïti en Sint Maarten. “Het is niet bekend wat het beloop van chikungunya in de VS zal zijn”, reageerde de CDC in een verklaring. “De CDC verwacht dat chikungunya zich zal gedragen als het denguevirus in de VS, waar geïmporteerde gevallen hebben geleid tot een sporadische lokale overdracht, maar niet tot grootschalige uitbraken.”

Transmissieroute Caribische eilanden Lokale transmissie van chikungunya treedt indirect via een muggenbeet op, waarbij een mug een besmet persoon en vervolgens iemand anders prikt. Er vindt geen directe verspreiding van persoon tot persoon plaats. Tot nu toe hadden geen van de meer dan 200 geïmporteerde gevallen in de periode 2006-2013 geleid tot een lokale uitbraak. Omdat er steeds meer reizigers naar endemische landen gaan, neemt de kans op lokale overdracht toe. Bovendien is een groot aantal genetische mutaties van dit virus ontstaan, die verschillend zijn in het oosten, centrale delen en zuiden van Afrika en in Azië. De verschillende stammen kunnen zich op een wisselende manier verspreiden. Enkele factoren versterken de kans op verspreiding van chikungunya. Ten eerste zijn de Caribische eilanden een populaire vakantiebestemming voor Europeanen en Noord-Amerikanen. Dit opent nieuwe kanalen voor intercontinentale transmissie. Daarnaast is er in die regio een gebrek aan voldoende toezicht en infrastructuur voor virologisch onderzoek, waardoor het virus onder controle zou kunnen worden gehouden. De opwarming van de aarde zal leiden tot een veranderd migratiepatroon van A. aegypti, de muggensoort die verantwoordelijk is voor de huidige Caribische uitbraak. Een warmer klimaat in Noord-Amerika zal zich vertalen in meer muggen en een grotere kans op uitbraken.

12

SEPTEMBER 2014 • VOL 2 • NR 3

Column Bousema

Eén op de vijf metingen van antimycotica is onnauwkeurig

Column Teun Bousema

Sinds vijf jaar analyseert de stichting Kwaliteitsbewaking Klinische Geneesmiddel­ analyse en Toxicologie (KKGT) de kwaliteit van de meetinstrumenten voor het vaststellen van de concentraties van antimycotica in het plasma. De lange­termijn­ resultaten van een kwaliteitsprogramma (proficiency testing, PT) toonden dat één op de vijf metingen onnauwkeurig is, wat vooral beïnvloed wordt door het uitvoerende laboratorium. Er is een verband tussen de plasmaconcentraties van antimycotica enerzijds en de effectiviteit en veiligheid van de behandeling anderzijds. Antimycotica hebben echter een grote interindividuele variabiliteit wat betreft de farmacokinetiek. Daarom is er

voriconazol en 111 over flucytosine. De analyses werden vooral uitgevoerd door middel van HPLC (55,0%) en LC-MS (/MS) (43,4%) en in een beperkt aantal gevallen door middel van UPLC (1,4%) of GC-MS (0,2%). Overall werd 19,2% (n = 432) van

Laboratoria komen grote obstakels tegen bij het analyseren van lage concentraties antimycotica

steeds meer interesse voor het analyseren van de plasmaconcentraties van deze middelen. Voor het kwantificeren van deze geneesmiddelen in het plasma – de therapeutic drug monitoring (TDM) – zijn diverse analysemethoden beschikbaar gekomen. Hiermee kunnen de farmacokinetiek en eventuele geneesmiddelinteracties in kaart worden gebracht. TDM is waarschijnlijk vooral nuttig voor het analyseren van de azolen itraconazol, posaconazol, voriconazol en flucytosine. Op basis van de plasmaconcentratie kan de dosering worden geïndividualiseerd.

Uitvoerende laboratorium In het gerefereerde onderzoek kregen 57 laboratoria uit 13 landen twee keer per jaar een reeks geblindeerde plasmamonsters met lage of hoge concentraties van fluconazol, itraconazol, hydroxyitraconazol, posaconazol, voriconazol en flucytosine. Aan de deelnemende laboratoria werd gevraagd om hun resultaten binnen zes weken na verzending te melden en een omschrijving te geven van hun analysemethoden. In vijf jaar tijd werden totaal 2.251 uitkomsten gerapporteerd: 287 over fluconazol, 451 over itraconazol, 348 over hydroxyitraconazol, 402 over posaconazol, 652 over

de analyses als onjuist beoordeeld. Het uitvoerende laboratorium was de enige factor die een duidelijk verband toonde met de kans op een onjuiste analyse. Uit de vragenlijst kwam naar voren dat laboratoria grote obstakels tegenkomen bij het analyseren van lage concentraties antimycotica (15,4% van alle onjuistheden).

Conclusies De bevinding dat het uitvoerend laboratorium de belangrijkste determinant is voor het ontstaan van onnauwkeurige uitslagen wijst erop dat de interne kwaliteitsborging cruciaal is in het voorkomen van onjuist­ heden. Dit is niet afhankelijk van het gemeten antimycoticum en de concentratie daarvan en de gebruikte analyseapparatuur.

Teun Bousema schrijft in IDI over zijn werk als biomedisch onderzoeker in Afrika. Hij concludeerde dat een zin als ‘In de maand september ontbreken muggendata door de onbegaanbaarheid van de weg’, schreeuwt om een verhaal. Een verhaal dat niet past in een peerreviewed journal, maar wel in een column.

Oliebollen in Oeganda ‘…, suiker, aarbeiensap uit concentraat, citroenzuur…’, lees ik hardop voor vanaf het etiket van een fles aanmaaklimonade. Ik voer vanuit een supermarkt in Oeganda een peperduur telefoongesprek over de keuze tussen Ribena en een lokale huismerklimonade met een vertegenwoordiger van de farmaceut Sanofi in Frankrijk. Omstanders kijken mij – begrijpelijk – aan alsof ik de weg kwijt ben. De primaquine-pillen die we gebruiken bij een medicijnstudie worden maar in

Lempers VJ, Alffenaar JW, Touw DJ, et al. Five year results of an international proficiency testing programme for measurement of antifungal drug concentrations. J Antimicrob Chemother. 2014 Jul 7.

Drs. D. Dresden, wetenschapsjournalist

één sterkte gemaakt en zijn niet erg geschikt voor het doseren aan kinderen. De enige mogelijkheid die we zien om exact 0,25 milligram per kilogram lichaamsgewicht te geven is de extreem bittere tabletten te verpulveren en op te lossen in 10 milliliter aanmaaklimonade. Maar voordat we dat kunnen doen moeten we zeker weten dat er geen verstorende ingrediënten in de limonade zitten. Pas dan kunnen we het medicijn zeer nauwkeurig per milliliter doseren en verder aanlengen tot een royaal glas limonade. Tijdens medicijnstudies probeer je als onderzoeker vaak exact te doseren en de optimale omstandigheden te creëren voor medicijnabsorptie. Dat zorgt soms voor praktische uitdagingen; bovendien moet je de balans vinden tussen het

Lees de publicatie

‘ideale’ good clinical practice en de dagelijkse praktijk. De belangrijkste malariamedicijnen in Afrika hebben allen een duidelijke achilleshiel als het gaat om een verantwoorde toediening. Het meest gebruikte middel moet op een volle maag worden ingenomen voor goede absorptie. De voorgeschreven 1 gram vet bij iedere dosis blijkt echter vrijwel onhaalbaar in veel Afrikaanse populaties, waar het ontbijt vaak wordt overgeslagen en weinig dierlijke vetten worden gegeten. Door alle voorschriften lijkt de behandeling tijdens onze studie nog het meeste op het verstrekken van een schoolmaaltijd. Alle kinderen ontvangen eerst een oliebol die zo vet is dat zelfs het aflikken van je vingers voldoende zou zijn. Na de oliebol en malariabehandeling krijgt de helft van de kinderen een glas pure limonade, de andere helft een glas limonade met primaquine. Terwijl kinderen na de standaardbehandeling nog enkele weken hun malariainfectie aan muggen kunnen doorgeven, hopen we dat de toediening van een enkele dosis primaquine dit voorkomt en zo de verspreiding van malaria een halt toeroept. Als dat het geval is, kunnen we met Sanofi om de tafel om te puzzelen welk pilformaat voor zo min mogelijk onder- en overdosering zorgt in Afrikaanse populaties. Helaas zijn de uitdagingen voorlopig minder enerverend: bij terugkeer in Nederland vraagt de financieel controleur van het project me hoe ik het in mijn hoofd haal om meer dan 3000 oliebollen te declareren.

13

Nationale Hepatitis Dag

1 Nationale Hepatitis Dag e

Op dinsdag 16 september vond in de Beurs van Berlage de 1e Nationale Hepatitis Dag plaats. Diverse organisaties binnen de gezondheidszorg presenteerden hun projecten rondom opsporing, behandeling en preventie van virale hepatitis. De focus van de bijeenkomst lag op het inventariseren van de knelpunten die daarbij naar voren komen en vervolgens op het vinden van de oplossingen die samen kunnen leiden tot een Nationaal Plan van Aanpak. In dit verslag vindt u een samenvatting van de presentaties. Na een welkomstwoord door de dagvoorzitters Inge Diepman en Roel Coutinho, gaf prof. dr. Maria Prins (GGD Amsterdam en AMC) een overzicht van de epidemiologie van hepatitis en het effect van nieuwe behandelingen op public health. Zij concludeerde dat er een goed inzicht is in de veranderde epidemiologie in Nederland. Zo is de afname van het aantal HBV-infecties onder MSM hoogstwaarschijnlijk het gevolg van het vaccinatieprogramma en hebben we een goed beeld van de seksuele verspreiding van HCV onder hiv-positieve MSM. Het aantal nieuwe infecties onder drugsgebruikers is laag en het is duidelijk dat eerstegeneratiemigranten uit HBV/ HCV-endemische landen de grootste groep chronisch geïnfecteerde personen vormen. Data over de omvang en kenmerken van de gediagnosticeerde en (met succes) behandelde HBV/HCV-populatie zijn echter beperkt. Prins: “Goede data per risicogroep zijn nodig voor het effectief inrichten van screeningsprogramma’s.”

Uitdagingen Vervolgens zette ze de ‘public healthuit­ dagingen’ uiteen die later op de dag zouden terugkomen in de andere sessies: Hoe en waar sporen we effectief nog niet gediagnosticeerde chronisch geïnfecteerde personen en groepen waar verspreiding plaatsvindt op? Hoe motiveren we hen zich te laten testen en behandelen? Hoe verhogen we het bewustzijn bij professionals en het algemene publiek? Hoe regelen we de toegang tot de zorg? Kunnen we laten

blijkt daarnaast dat slechts 8% MDL-artsen op de hoogte is van de mate van gezondheidswinst (10 QALY’s) die kan worden bereikt bij succesvol behandelen van HBV. Schalm: “Goedkeuring en vergoeding van nieuwe middelen zijn dus geen garantie voor sterftereductie, toenemend gebruik van deze middelen en vergroting van het bewustzijn dat sterftereductie mogelijk is.” Hij roept de beroepsgroep en overheid dan ook op de krachten te bundelen en wijst op ‘laaghangend’ en ‘plukbaar’ fruit zoals reeds geïdentificeerde HBsAg- en anti-HCV-positieve personen die uit beeld zijn verdwenen en personen met een ALT > 60 IU/L zonder HBsAg/anti-HCV.

Waar gaan we naar toe? Prof. dr. Joost Drenth (Radboudumc) sloot de plenaire ochtendsessie af met een blik op de toekomst. Hij presenteerde een overzicht van de enorme toename in behandelsucces die de afgelopen decennia is bereikt met de introductie van nieuwe behandelmogelijkheden, de verschillende richtlijnen en het effect van SVR op de overleving. De proteaseremmers hebben het responspercentage verder verhoogd. Maar Drenth noemde ook de hoge kosten en de bijwerkingen. De veiligheidswaarschuwing van de FDA voor ernstige huiduitslag heeft geleid tot een sterke daling in het gebruik van telaprevir. Hoe ziet de toekomst er uit volgens Drenth? “Drie middelen kloppen op de deur: daclatasvir, sofosbuvir en simeprevir, die in verschillende combinaties met en zonder ribavirine veelbelovende responspercenta-

Goede data per risicogroep zijn nodig voor effectieve screeningsprogramma’s

zien dat HBV/HCV voldoet aan de wet bevolkingsonderzoek? Welke screeningsprogramma’s zijn kosteneffectief? Prins: “Hierbij geldt dat kostensparend niet per definitie goedkoop is.”

BIBHEP Vervolgens behandelde prof. dr. Solko Schalm (LiverDoc) de bewustwording, identificatie en behandeling van virale hepatitis (BIBHEP). Op basis van de ervaringen bij hiv zou een sterke daling in de sterfte worden verwacht na invoering van effectieve antivirale therapie. Schalm liet zien dat dit bij HBV sinds de goedkeuring en vergoeding van entecavir en tenofovir echter niet het geval is. Uit een enquête

14

ges laten zien.” Na de ‘opruimfase’ die de komende jaren zal aanbreken en waarin bekende chronische HCV-patiënten met gevorderde cirrose zullen worden behandeld, zal steeds sneller na diagnose en dus in een eerder stadium van de ziekte worden behandeld. Als laatste bespreekt Drenth nogmaals het probleem van de kosten. Bij een behandelduur van 12-24 weken kost sofosbuvir 48.000 tot 96.000 euro. Een combinatie met daclatasvir/simeprevir leidt mogelijk tot een verdubbeling van de kosten. Drenth: “We kunnen dus bijna 12.000 patiënten met de ziekte van Crohn één jaar lang behandelen met adalimumab of 1.500 HCV-patiënten met sofosbuvir…”

De Nationale Hepatitis Dag vond plaats in de Amsterdamse Beurs van Berlage

Sessie 1: Screening en Opsporing Voorzitters: prof. dr. Maria Prins (GGD en AMC) & dr. Jim van Steenbergen (LUMC en RIVM) In 2015 zal de Gezondheidsraad zich uitspreken over de wenselijkheid van vroegtijdige opsporing van HBV en HCV bij eerstegeneratiemigranten. Professionals uit verschillende organisaties presenteerden in deze sessie knelpunten en mogelijke oplossingen rondom de screening op hepatitis. Hoewel de kosteneffectiviteit van screening afhankelijk is van de prevalentie, progressierates, effectiviteit van de behandeling en het percentage patiënten dat ook daadwerkelijk in zorg komt en behandeling start, concludeerde dr. Irene Veldhuijzen (GGD en Erasmus MC) dat screening en behandeling van injecterende drugsgebruikers (IDU) voor HCV en van migranten voor HBV/HCV (redelijk) kosteneffectief is. Dr. Freke Zuure (GGD Amsterdam) gaf vervolgens een overzicht van de HCVscreeningsprojecten in de publieke gezondheidszorg en de lessen die we daarvan kunnen leren. De HCV-prevalentie in Nederland is laag; het bereik moet daarom groot zijn. Aangezien huisartsen en soapoli­k linieken een groot bereik en een link naar de tweede lijn hebben, zouden zij waar mogelijk screening moeten integreren. Daarnaast zal een gecombineerde aanpak met voorlichting en community-based/ internetscreening nodig zijn. Zuure adviseert op nationaal niveau eenduidig beleid te voeren met betrekking tot risicogroepen. Dr. Esther Croes (Trimbos Instituut) richtte zich vervolgens op HCV-screening in de verslavingszorg en penitentiaire inrichtingen.

Er zijn veel knelpunten met betrekking tot organisatie en draagvlak. Momenteel loopt het Doorbraakproject HCV, waarin tien teams een HCV-zorgpad ontwikkelen dat aansluit bij de lokale mogelijkheden van de verslavingszorg en het ziekenhuis. De ‘best practices’ zullen de komende jaren worden uitgerold over Nederland. Een knelpunt dat daarbij zal moeten worden opgelost is dat gedetineerden niet onder de reguliere zorgverzekering vallen en de kosten dus voor de Dienst Justitiële Inrichtingen zijn. Als laatste besprak prof. dr. Hans Zaaijer (AMC) of het wenselijk is ziekenhuispersoneel en -patiënten te screenen op HBV en HCV. Hij concludeerde dat er behoefte is aan vakspecifieke protocollen; het opstellen daarvan is een taak voor de landelijke specialistenverenigingen.

Sessie 2: Behandeling en Monitoring Voorzitters: prof. dr. Andy Hoepelman (UMCU) & prof. dr. Joost Drenth (Radboudumc) Na een introductie van de knelpunten, werd in de middagsessie duidelijk dat we veel kunnen leren van bestaande monitorings­programma’s. Hierbij is het wel van belang dat de betrokken partijen de ego’s naast zich neerleggen en een eenheid vormen. Een voorbeeld kan worden genomen aan het Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten en Stichting HIV Monitoring. Prof. dr. Andy Hoepelman (UMCU) besprak de consequenties die de veranderende behandelperspectieven voor de zorg

SEPTEMBER 2014 • VOL 2 • NR 3

Nationale Hepatitis Dag

hebben en hij benadrukte dat alle patiënten behandelbaar worden en genezen kunnen worden. De kosten zijn echter aanzienlijk (> 100.000 euro per patiënt) en de kennis op het gebied van interacties zal moeten toenemen. Eradicatie van HCV in Nederland is mogelijk, aldus Hoepelman. De grootste drempel (naast de kosten) blijft het identificeren van patiënten en het organiseren van de toegang tot de zorg.

(AMC). Hoewel het percentage HCVgeïnfecteerden onder eerstegeneratiemigranten relatief laag is (ten opzichte van IDU), is deze groep wel omvangrijk en omvat

bereiken we die dan? Willemse adviseert voorlichting via moderne media, eventueel via kinderen (tweede generatie). Daarnaast is het zaak bewustwording (ook bij profes-

Goedkeuring en vergoeding antivirale middelen geen garantie voor sterftereductie

Knelpunten en oplossingen De prevalentie van HCV (anti-HCVpositief) wordt in Nederland geschat op 0,2-0,6%. Circa 70% hiervan is HCV-RNApositief. Dit is waarschijnlijk een onderschatting, aldus MDL-arts Sophie Willemse

waarschijnlijk een groot deel van de nog onbekende HCV-infecties. Actieve opsporing van HCV is noodzakelijk nu er zulke goede behandelmogelijkheden beschikbaar zijn. Als migranten de doelgroep zijn, hoe

sionals) te vergroten en de drempel naar de zorg te verlagen. Jose Willemse (coördinator NLV) besprak barrières in het contact tussen arts en patiënt. De aanwezige artsen werd een

spiegel voorgehouden: er is veel terughoudendheid bij patiënten om vragen te stellen aan de arts. Een van de oplossingen is te zorgen voor goede verpleegkundige ondersteuning. Bij de behandeling van opiaatafhankelijke patiënten is een van de knelpunten de toegang tot de patiënt. Artsonderzoeker Daphne Hotho (Erasmus MC) adviseert een behandelaar (‘probleemeigenaar’) aan te wijzen die dicht bij de patiënt staat, waarschijnlijk is de verslavingszorg het meest geschikt. De kans op succesvolle behandeling kan waarschijnlijk verder worden vergoot door gebruik te maken van groepsbehandeling.

Leren van bestaande programma’s In de middagsessie behandelden dr. Kees Brinkman (OLVG) en dr. Frank Kroon (LUMC) de succesvolle hiv-monitoring, waar hepatitisprofessionals van kunnen profiteren. Brinkman: “Alles staat klaar voor ‘Stichting Hepatitis Monitoring’.” Ook werd het Amerikaanse HCV-TARGETinitiatief besproken waar momenteel ruim 2.000 patiënten zijn geïncludeerd. Vervolgens presenteerde Emiel Rolink van de Long Alliantie Nederland (LAN) de stappen die zijn genomen in het opzetten van het Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten en de lessen die het hepatitisveld daarvan kan leren: Onderbouw het probleem, vorm een brede coalitie, formuleer ambitieuze doelen, begin met ‘quick wins’ en houd vol. Rolink: “Het samenstellen van de alliantie nam een jaar in beslag, net als het formuleren van de doelen. Vervolgens duurde het nog eens 2,5 jaar tot de daadwerkelijke lancering.”

SOVALDI® verandert de behandeling van Chronische Hepatitis C op ingrijpende wijze en biedt meer mensen kans op genezing

Sessie 3: Preventie Voorzitters: dr. Rob de Man (Erasmus MC) & Hans van den Kerkhof (RIVM)

HCV1/NL/14-02/PM/1072/IDI

In deze sessie werden verschillende knelpunten en mogelijke oplossingen bij de preventie van HBV-infectie besproken. Aan bod kwamen onder meer het vaccineren van adolescenten, de lage compliance bij sekswerkers en de MSM die zichzelf niet identificeert als homoman.

Meer productinformatie elders in deze uitgave.

2014-02-20 Solvadli ad 192x271,5 mm.indd 1

Marina Conyn (RIVM) gaf een overzicht van de toepassing van hepatitis B-vaccinatie bij kinderen en besprak de mogelijkheden voor toepassing bij adolescenten. Als opties werden genoemd: opnemen in het rijksvaccinatieprogramma of in de zorgverzekeringswet, evenals het aanbieden op de vrije markt zoals reizigersvaccinaties. Nu de drempels met betrekking tot de HPVvaccinatie zijn genomen, is het wellicht het juiste moment voor invoering van het HBVvaccin bij adolescenten. Hans van den Kerkhof (RIVM) besprak vervolgens de lage compliance bij sekswerkers in het HBV-vaccinatieprogramma. Als mogelijke oplossing werd het eerder gebruikte inloopspreekuur weer genoemd. Daarnaast kwamen aan bod de MSM die zichzelf niet als homoman identificeert en de verhoogde incidentie van acute HBV en doorgaande transmissie in de grensregio’s door meer actieve (ongevaccineerde) MSM. Deze bevindingen vragen om een cultuurverandering, die niet gemakkelijk te realiseren zal zijn, zo bleek uit de discussie.

20-02-14 17:01

15

Nationale Hepatitis Dag

‘Gene editing’ verwijdert hiv Amerikaanse en Chinese wetenschappers zijn er in geslaagd hiv-DNA uit cellen te verwijderen met de Cas9/ gids-RNA (gRNA)-technologie. Kamel Khalili verwacht dat hiermee een specifieke, effectieve, profylactische en therapeutische benadering beschikbaar komt, zo schrijft hij in PNAS. Met de combinatie van een nuclease en gRNA kon efficiënt het hele hiv-genoom worden geknipt, waardoor virale genexpressie en replicatie werd geïnactiveerd in latent geïnfecteerde microglia, promonocyten en T-cellen. Het systeem heeft de mogelijkheid zich binnen een cel op meer dan één kopie van het hiv-genoom te richten, wat suggereert dat het systeem ook toepasbaar is bij patiënten met meerdere provirale DNA’s. Op basis van whole genome sequencing werd geen off-target editing gerapporteerd. Ook resulteerde de aanwezigheid van Cas9/ gRNA in snelle eliminatie van nieuw hiv-1 en voorkwam daarmee een nieuwe hiv-1-infectie. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014;111:11461-6.

Veni-subsidies Onder de 152 onderzoekers die dit jaar een Veni-subsidie ontvingen, waren twee parasitologieonderzoekers van het LUMC. Chemicus dr. Fabrizio Chiodo wendt zijn subsidie aan om onderzoek te doen naar nanodeeltjes als vaccin tegen schistosomiase. Chiodo zal in celkweken bestuderen welke invloed de nanodeeltjes hebben op het immuunsysteem. Bij muizen gaat hij onderzoeken hoe effectief deze zijn tegen een schistosoma-infectie. Daarnaast gaat Chiodo onderzoeken of de nanodeeltjes ook in een diagnostische test kunnen worden gebruikt. Dr. Meta Roestenberg gaat met haar Venisubsidie onderzoeken hoe de malaria­ parasiet zich ontwikkelt in de huid en het immuunsysteem beïnvloedt, ten behoeve van de ontwikkeling van een effectief, praktisch toe te dienen malaria­vaccin. LUMC, 29 juli 2014

cirrose. In de CBS-statistiek wordt chronische hepatitis waarschijnlijk met een factor 10 onderschat als doodsoorzaak, aldus dr. Wilma Nusselder (Erasmus MC). De klinische registratie is divers, incompleet en van variabele kwaliteit. Dit vraagt

neren als het die taak wordt gegeven. Roel Coutinho benoemde nogmaals dat alle betrokken partijen een dergelijk initiatief wel eerst moeten accepteren en ondersteunen. Het advies is echter toch om niet de uitspraak van de Gezondheidsraad (2015)

CBS onderschat chronische virale hepatitis met factor 10 in doodsoorzakenstatistiek

Sessie 4: Beleid Voorzitters: prof. dr. Solko Schalm (LiverDoc) en dr. Clemens Richter (Rijnstate) In deze sessie werd – met name tijdens de discussie door Solko Schalm – in duidelijke taal aangegeven waar behoefte aan is op het gebied van het beleid rondom virale hepatitis. Het is lastig om de omvang van sterfte aan chronische virale hepatitis vast te stellen door het ontbreken van Nederlandse cijfers over het aandeel HBV en HCV in sterfte aan hepatocellulair carcinoom (HCC) en

om aandacht en inspanning vanuit de beroepsgroep. Daarnaast is de logistiek op de werkvloer te complex. Er is behoefte aan Doorbraakprojecten zoals bij het Trimbos Instituut (dr. Esther Croes), waarin verschillende disciplines in teams samenwerken aan het in korte tijd realiseren van een ambitieus (maar niet onrealistisch) verbeterplan. Als laatste probleem werd uiteraard genoemd het ontbreken van een Nationaal Hepatitis Plan. Jim van Steenbergen benadrukte dat het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM dit project graag wil coördi-

af te wachten, maar alvast te werken aan het polsen van de bereidheid voor samenwerking bij de betrokkenen. Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Voor meer informatie over de 1e Nationale Hepatitis Dag

Verkorte productinformatie ECALTA (september 2012). De volledige productinformatie (SPC van 23 augustus 2012) is op aanvraag verkrijgbaar. Samenstelling: ECALTA bevat 100 mg anidulafungin per injectieflacon, overeenkomend met een 3,33 mg/ml oplossing na reconstitutie met water voor injecties. De verdunde oplossing bevat 0,77 mg/ml anidulafungin. Indicaties: Behandeling van invasieve candidiasis bij volwassen niet-neutropenische patiënten. ECALTA is hoofdzakelijk onderzocht bij patiënten met candidemie en slechts bij een beperkt aantal patiënten met diepgelegen Candida infecties of met abcesvorming. Farmacotherapeutische groep: Antimycotica voor systemisch gebruik, andere antimycotica voor systemisch gebruik, ATC-code: JO2 AX 06. Dosering: De behandeling met ECALTA moet worden uitgevoerd door een arts die ervaring heeft met de behandeling van invasieve schimmelinfecties. De eenmalige aanvangdosis van 200 mg dient op dag 1 te worden toegediend, daarna gevolgd door dagelijks 100 mg. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een behandeling van langer dan 35 dagen met de 100 mg dosis te onderbouwen. De veiligheid en werkzaamheid van ECALTA bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn niet vastgesteld. Op basis van de momenteel beschikbare gegevens kan geen doseringsadvies worden gedaan. Het wordt aanbevolen om ECALTA toe te dienen met een infusiesnelheid die niet hoger is dan 1,1 mg/minuut (overeenkomend met 1,4 ml/minuut wanneer gereconstitueerd en verdund conform instructies). ECALTA mag niet worden toegediend als een bolusinjectie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; overgevoeligheid voor andere geneesmiddelen uit de groep van echinocandinen. Waarschuwingen en voorzorgen: De werkzaamheid van ECALTA bij neutropenische patiënten met candidemie en bij patiënten met diepgelegen Candida infecties of intra-abdominaal abces en peritonitis is niet vastgesteld. De klinische werkzaamheid is hoofdzakelijk beoordeeld bij niet-neutropenische patiënten met C. albicans infecties en bij eenkleiner aantal patiënten met niet-albicans infecties, voornamelijk C. glabrata, C. parapsilosis en C. tropicalis. Patiënten metCandida-endocarditis, -osteomyelitis of -meningitis en bekende C. krusei infectie zijn niet onderzocht. Verhoogde waarden vanleverenzymen zijn waargenomen bij gezonde personen en patiënten die met anidulafungin werden behandeld. Bij een aantal patiënten met een ernstige onderliggende medische aandoening die gelijktijdig meerdere geneesmiddelen kregen naast anidulafungin, zijn klinisch significante leverafwijkingen opgetreden. Gevallen van significante leverstoornis, hepatitis en leverfalen kwamen soms voor tijdens klinische onderzoeken. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen tijdens behandeling met anidulafungin dient te worden gecontroleerd op tekenen van verslechterende leverfunctie en dient het risico/voordeel van voortzetting van behandeling met anidulafungin geëvalueerd te worden. Anafylactische reacties, waaronder shock, zijn gemeld bij het gebruik van anidulafungin. Indien deze reacties voorkomen, dient de behandeling met anidulafungin te worden stopgezet en dient passende behandeling te worden gegeven. Infusiegerelateerde bijwerkingen zijn gemeld bij het gebruik van anidulafungin, waaronder uitslag, urticaria, blozen, pruritus, dyspneu, bronchospasmen en hypotensie. Infuusgerelateerde bijwerkingen komen weinig voor wanneer de snelheid waarmee anidulafungin wordt geïnfundeerd niet hoger is dan 1,1 mg/minuut. In een onderzoek bij ratten is verergering van infusie-gerelateerde reacties door gelijktijdige behandeling met anesthetica waargenomen waarvan de klinische relevantie onbekend is. Men dient voorzichtig te zijn bij het gelijktijdig toedienen van anidulafungin en anesthetica. Patiënten met een zeldzame erfelijke fructose-intolerantie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Bijwerkingen: Bijwerkingen in klinische studies waren meestal licht tot matig en leidden zelden tot stopzetting van de behandeling. De meest gerapporteerde, vaak voorkomende bijwerkingen (≥1/100 tot <1/10) zijn: coagulopathie, convulsies, hoofdpijn, diarree, braken, misselijkheid, verhoogd creatininegehalte in het bloed, uitslag, pruritus, hypokaliëmie, flushing, verhoogde alanine-aminotransferase, verhoogde alkalische fosfatase in het bloed, verhoogde aspartaat-aminotransferase, verhoogd bilirubine in het bloed, verhoogde gammaglutamyltransferase. Soms (≥1/1000, < 1/100) zijn waargenomen: pijn in de bovenbuik, urticaria, hyperglykemie, hypertensie, opvliegers, pijn op de infusieplaats, cholestase. Bijwerkingen uit spontane meldingen met frequentie niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald) zijn: anafylactische shock, anafylactische reactie (zie “Waarschuwingen en voorzorgen”), hypotensie, bronchospasmen, dyspneu. Afleveringsstatus: UR. Verpakking en Registratienummer: ECALTA, 100 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor intraveneuze infusie: EU/1/07/416/002 (1 injectieflacon met 100 mg poeder).Vergoeding en prijzen: ECALTA wordt vergoed volgens de ‘Beleidsregel dure geneesmiddelen in ziekenhuizen’. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). Registratiehouder: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentieen inlichtingen contact op met de lokale vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel. 1. Reboli AC et al; Anidulafungin Study Group. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. New England Journal of Medicine 2007;356(24):2472-82.* 2. Glöckner et al, Treatment of invasive candidiasis with echinochandines. Mycoses. 2009 Nov;52(6):476-86. 3. Ecalta 2011 Summary of Product Characteristics 4. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB), Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XII, SWAB-richtlijnen voor de behandeling van invasieve schimmelinfecties, September 2008. 5. Joseph J.M et al; Anidulafungin: a drug evaluation of a new echinocandin; Expert Opin Pharmacother. 2008 Sep;9(13):2339-48. *In deze studie werd anidulafungin-IV vergeleken met fluconazol-IV bij 245 patienten met invasieve candidiasis. Het primaire eindpunt was globale respons (microbiologisch en klinisch) aan het eind van de IV-behandelperiode.

666271_PFI_AdvBijslEcalta_192x54.indd 1

12.ECL.21.9.

12-02-14 10:09

Verkorte productinformatie ZYVOXID (opgesteld februari 2014). De volledige productinformatie (SPC) is op aanvraag verkrijgbaar. Samenstelling: ZYVOXID 600 mg, filmomhulde tabletten bevatten 600 mg linezolid. ZYVOXID 2 mg/ml, oplossing voor infusie, bevat 2 mg/ml linezolid. De 300 ml infuuszakken bevatten 600 mg linezolid. Hulpstoffen: elke 300 ml bevat 13,7 g glucose en 114 mg natrium. Indicaties: Nosocomiale pneumonie, buiten het ziekenhuis verworven pneumonie indien veroorzaakt of vermoedelijk veroorzaakt door gevoelige grampositieve bacteriën. Niet werkzaam tegen infecties veroorzaakt door gramnegatieve pathogenen. Gecompliceerde huid- en weke delen infecties: alleen geïndiceerd wanneer uit microbiologisch onderzoek is gebleken dat de infectie wordt veroorzaakt door gevoelige grampositieve bacteriën. Uitsluitend toepassen bij patiënten met gecompliceerde huid- en weke delen infecties bij een bewezen of vermoede gelijktijdige infectie met gramnegatieve pathogenen, als er geen andere behandelmogelijkheden meer zijn. Onder deze omstandigheden moet gelijktijdig worden gestart met behandeling gericht tegen gramnegatieve pathogenen. Behandeling uitsluitend starten in een ziekenhuisomgeving en na overleg met een relevante specialist zoals een microbioloog of infectioloog. Officiële richtlijnen over passend gebruik van antibacteriële middelen in overweging nemen. Farmacotherapeutische groep: Overige bacteriële middelen; ATC-code: J01 XX08. Dosering: 600 mg (oraal, intraveneus) tweemaal per dag gedurende 10-14 dagen. De maximale behandelingsduur is 28 dagen. De veiligheid en effectiviteit van linezolid zijn niet vastgesteld, wanneer langer dan 28 dagen toegediend. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel linezolid of één van de hulpstoffen. Niet toepassen bij patiënten die geneesmiddelen gebruiken die de monoamino-oxidasen A of B inhiberen (bv. fenelzine, isocarboxazide, selegiline, moclobemide) of binnen twee weken na gebruik van dergelijke geneesmiddelen. Niet toedienen aan patiënten met de volgende onderliggende klinische aandoeningen of aan patiënten die gelijktijdig behandeld worden met de volgende geneesmiddelen, tenzij er mogelijkheden zijn voor een nauwkeurige observatie van de patiënt en voor controle van de bloeddruk: patiënten met ongecontroleerde hypertensie, feochromocytoom, carcinoïd, thyrotoxicose, bipolaire depressie, schizoaffectieve stoornis, acute verwardheid, patiënten die één van de volgende geneesmiddelen innemen: serotonine heropnameremmers, tricyclische antidepressiva, serotonine 5-HT1 receptor agonisten (triptanen), direct en indirect werkende sympathicomimetische stoffen (inclusief de adrenerge broncho-dilatatoren, pseudo-efedrine en fenylpropanolamine), vasopressieve stoffen (bv. adrenaline en noradrenaline), dopaminerge stoffen (bv. dopamine en dobutamine), pethidine of buspiron. Waarschuwingen en voorzorgen: Myelosuppressie: Myelosuppressie (inclusief anemie, leukopenie, pancytopenie en trombocytopenie) werd gerapporteerd bij patiënten die linezolid kregen. In gevallen met bekende afloop stegen de getroffen hematologische parameters bij stopzetten van linezolid opnieuw naar de waarden vóór de start van de behandeling. Het risico op deze effecten lijkt gebonden te zijn aan de behandelingsduur. Oudere patiënten kunnen een groter risico op bloeddyscrasie lopen dan jongere patiënten. Trombocytopenie kan vaker optreden bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie, ongeacht of zij dialyse ondergaan. Nauwgezet monitoren van bloedwaarden is daarom aangeraden bij: patiënten met bestaande anemie, granulocytopenie of trombocytopenie; patiënten die tegelijkertijd geneesmiddelen krijgen die de hemoglobinespiegels kunnen laten dalen, het aantal bloedcellen kunnen onderdrukken of het aantal bloedplaatjes of hun functie negatief beïnvloeden; patiënten met ernstige nierinsufficiëntie; patiënten die langer dan 10 tot 14 dagen behandeld worden. Linezolid zou alleen aan deze patiënten toegediend moeten worden als de mogelijkheid bestaat hemoglobinespiegels, bloedwaarden en het aantal bloedplaatjes nauwgezet te monitoren. Als significante myelosuppressie optreedt, dient de behandeling gestaakt te worden tenzij voortzetten als absoluut noodzakelijk wordt beschouwd. Wanneer dit het geval is dienen intensief monitoren van de bloedwaarden en geschikte behandelstrategieën geïmplementeerd te worden. Aangeraden wordt om wekelijks de volledige bloedwaarden (inclusief hemoglobinespiegels, bloedplaatjes- en totale en gedifferentieerde leukocytaantallen) te monitoren, ongeacht de baselinewaarden. In “compassionate use”-studies werd een hogere incidentie van ernstige anemie gemeld bij patiënten die langer behandeld werden met linezolid dan de maximaal aanbevolen duur van 28 dagen. Deze patiënten vereisten vaker een bloedtransfusie. Gevallen van anemie die een bloedtransfusie vereiste, zijn eveneens postmarketing gemeld; daarbij deden zich meer gevallen voor bij patiënten die een linezolidbehandeling toegediend kregen gedurende meer dan 28 dagen. Gevallen van sideroblastische anemie zijn postmarketing gemeld. Wanneer het tijdstip van ontstaan bekend was, hadden de meeste patiënten een linezolidbehandeling gedurende meer dan 28 dagen toegediend gekregen. Antibioticumgeassocieerde diarree en colitis: Pseudomembraneuze colitis is gemeld. Bij patiënten die diarree vertonen na de toediening van een antibacterieel middel dient deze diagnose in overweging genomen te worden. In gevallen van vermoede of vastgestelde antibioticum-geassocieerde colitis, kan stopzetting van linezolid nodig zijn. Geschikte behandelstrategieën dienen ingesteld te worden. Antibioticumgeassocieerde diarree en antibioticageassocieerde colitis, inclusief pseudomembraneuze colitis en Clostridium difficile-geassocieerde diarree zijn gemeld, waarvan de ernst kan variëren van lichte diarree tot fatale colitis. Deze diagnose dient overwogen te worden bij patiënten die ernstige diarree krijgen tijdens of na het gebruik van linezolid. In dat geval de lopende antibioticumbehandeling, inclusief linezolid, stopzetten en onmiddellijk gepaste therapeutische maatregelen nemen. Geneesmiddelen die de peristaltiek onderdrukken zijn dan gecontra-indiceerd. Lactaatacidose: Lactaatacidose is gemeld bij gebruik van linezolid. Patiënten die verschijnselen en symptomen van metabole acidose ontwikkelen tijdens behandeling met linezolid, dienen onmiddellijk medische zorg te krijgen. Als lactaatacidose optreedt, dienen de voordelen van het voortzetten van linzolid te worden afgewogen tegenover de potentiële risico’s. Mitochondriale disfuctie: Linezolid remt de mitochondriale proteïnesynthese. Bijwerkingen, zoals lactaatacidose, anemie en neuropathie (optisch en perifeer) kunnen optreden als gevolg van deze remming; deze voorvallen zijn frequenter wanneer het geneesmiddel langer dan 28 dagen wordt gebruikt. Serotoninesyndroom: Bij gelijktijdige toediening van linezolid en serotonerge middelen, waaronder antidepressiva zoals selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s), werden spontane meldingen van serotoninesyndroom gerapporteerd. Gelijktijdige toediening van linezolid en serotonerge middelen is gecontra-indiceerd, behalve wanneer de gelijktijdige toediening van linezolid en serotonerge middelen noodzakelijk is. In deze gevallen de patiënt nauwgezet observeren voor verschijnselen en symptomen van serotoninesyndroom. Als deze optreden, de stopzetting van één of beide middelen overwegen; als het serotonerge middel stopgezet wordt, kunnen ontwenningsverschijnselen optreden. Perifiere neuropathie en optische neuropathie: Perifere neuropathie, optische neuropathie en optische neuritis, soms overgaand tot visusverlies zijn gemeld. Deze meldingen deden zich voornamelijk voor bij patiënten die langer dan 28 dagen behandeld werden. Alle patiënten dient geadviseerd te worden om symptomen van visusstoornissen te melden. In dergelijke gevallen is een onmiddellijke evaluatie aanbevolen met een eventuele verwijzing naar een oogarts. Bij patiënten die langer dan 28 dagen met Zyvoxid behandeld worden, dient de visuele functie regelmatig gecontroleerd te worden. Als perifere of optische neuropathie voorkomt, dient het voortzetten van het gebruik van Zyvoxid te worden afgewogen tegenover de potentiële risico’s. Er kan een verhoogd risico op neuropathie zijn wanneer linezolid wordt gebruikt bij patiënten die tegelijkertijd of recent antimycobacteriële middelen voor de behandeling van tuberculose innemen, respectievelijk innamen. Convulsies: Convulsies zijn gemeld bij patiënten tijdens behandeling met Zyvoxid. In de meeste gevallen was een voorgeschiedenis van epileptische aanvallen of risicofactoren voor epileptische aanvallen gemeld. Patiënten dient geadviseerd te worden hun arts te informeren indien zij een voorgeschiedenis van epileptische aanvallen hebben. Monoamino-oxidase-inhibitoren: Linezolid is een reversibele, niet-selectieve monoamino-oxidase-inhibitor (MAOI); in de doseringen die gebruikt worden in de antibacteriële therapie, heeft het echter geen antidepressief effect. Er zijn erg weinig gegevens uit geneesmiddelinteractiestudies en over de veiligheid van linezolid indien toegediend aan patiënten met onderliggende aandoeningen en/of gelijktijdig toegediende geneesmiddelen waardoor ze kans zouden kunnen lopen op MAO-inhibitie. Linezolid wordt bijgevolg niet aanbevolen voor gebruik onder deze omstandigheden tenzij nauwkeurige observatie en controle van de ontvanger mogelijk is. Gebruik met tyraminerijk voedsel: Patiënten moet worden ontraden grote hoeveelheden tyraminerijk voedsel te gebruiken. Superinfectie: De effecten van linezolidbehandeling op de normale flora zijn niet geëvalueerd in klinische studies. Indien superinfectie tijdens de behandeling voorkomt, dienen aangepaste maatregelen genomen te worden. Oplossing voor infusie: De oplossing bevat glucose. Hiermee moet rekening worden gehouden bij patiënten met diabetes mellitus of andere omstandigheden geassocieerd met glucose-intolerantie. De oplossing bevat ook natrium. Bij patiënten op een gecontroleerd natriumdieet dient er rekening gehouden te worden met de hoeveelheid natrium. Voor een volledige beschrijving van waarschuwingen en voorzorgen wordt verwezen naar de SPC. Bijwerkingen: Bijwerkingen die met een frequentie ≥ 0.1% of die ernstig geacht werden in klinische onderzoeken (> 2000 volwassen patiënten die de aanbevolen dosering ontvingen, max 28 dagen). Ca. 22% van de patiënten ondervond bijwerkingen; de meest gemelde bijwerkingen waren hoofdpijn (2,1%), diarree (4,2%), misselijkheid (3,3%) en candidose (voornamelijk orale [0,8%] en vaginale [1,1%] candidose). De meest gemelde bijwerkingen die leidden tot stoppen van de behandeling: hoofdpijn, diarree, misselijkheid en braken. Ongeveer 3% van de patiënten staakte de behandeling om deze reden. Extra bijwerkingen gemeld tijdens postmarketing ervaring zijn opgenomen in de tabel met de frequentie categorie ‘Niet bekend’, omdat de daadwerkelijke frequentie niet vastgesteld kan worden op basis van de beschikbare gegevens. De volgende bijwerkingen werden opgemerkt en gemeld met de volgende frequenties: vaak (≥1/100 tot <1/10): candidiasis, orale candidiasis, vaginale candidiasis, schimmelinfectie, hoofdpijn, smaakverandering (metaalsmaak), diarree, misselijkheid, braken, abnormale leverfunctietesten, verhoogde AST, ALT of alkalische fosfatase, verhoogd BUN, verhoogde LDH, creatinekinase, lipase, amylase of niet-nuchtere glucose, verlaagd totaal proteïne, albumine, natrium of calcium, verhoogd of verlaagd kalium of bicarbonaat, verhoogde neutrofielen of eosinofielen, verlaagde hemoglobine, hematocriet of aantal rode bloedcellen, verhoogd of verlaagd aantal trombocyten of witte bloedcellen. Soms (≥1/1.000 tot <1/100): vaginitis, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, eosinofilie, slapeloosheid, duizeligheid, hypo-esthesie paresthesie, wazig zien, tinnitus, hypertensie, flebitis, tromboflebitis, pancreatitis, gastritis, plaatselijke of algemene buikpijn, obstipatie, droge mond, dyspepsie, glossitis, weke ontlasting, stomatitis, tongverkleuring of stoornis, verhoogde totaal bilirubine, urticaria, dermatitis, diaphoresis, pruritus, rash, polyurie, verhoogde creatitine, vulvovaginale stoornis, koude rillingen, vermoeidheid, koorts, toegenomen dorst, plaatselijke pijn, verhoogd natrium of calcium, verlaagd nietnuchtere glucose, verhoogd of verminderd chloride, verhoogd aantal reticulocyten, verlaagd aantal neutrofielen. Zelden (≥1/10.000 tot <1/1.000): aritmie (tachycardie), voorbijgaande ischemische aanvallen, nierfalen. Niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald): antibioticum geassocieerde colitis, waaronder pseudomembraneuze colitis, myelosuppressie, pancytopenie, anemie, sideroblastische anemie, anafylaxie, lactaatacidose, hyponatremie, serotonine-syndroom, convulsies, perifere neuropathie, optische neuropathie, optische neuritis, visusverlies, veranderingen in de gezichtsscherpte of in het kleuren zien, veranderingen van gezichtsveld-stoornissen, oppervlakkige tandverkleuring, bulleuze huidaandoeningen zoals beschreven bij het Stevens-Johnson syndroom en toxische epidermale necrolyse, angiooedeem, alopecia. Afleveringsstatus: U.R. Verpakking en Registratienummer: ZYVOXID, 600 mg filmomhulde tabletten: RVG 26569; ZYVOXID 2 mg/ml oplossing voor infusie: RVG 26567. Vergoeding en prijzen: ZYVOXID 600 mg, filmomhulde tabletten worden volledig vergoed binnen het GVS, ZYVOXID 2 mg/ml, oplossing voor infusie wordt niet vergoed binnen het GVS of de lijst add-on. Voor prijzen wordt verwezen naar de ZIndex taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de registratiehouder: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel. 13.ZYX.21.2

Korte berichten

Yvonne Wijnands (RIVM) benoemde dat de bescherming tegen HBV bij kinderen van dragermoeders, ondanks de betrokkenheid van een groot aantal partijen, toch goed verloopt (hoge dekkingsgraad). Het blijft echter een complexe organisatie. Er werd dan ook geopperd om het consultatie­ bureau een meer centrale rol te geven.

Referenties: 1. Wunderink RG, et al. CID 2012;54:621-629 2. Itani KMF, et al. Am J Surg 2010;199:804-816 3. SPC Zyvoxid® 5 februari 2014

665192_PFI_Zyvoxid_spc_192x54.indd 1

17/03/14 14:23

Romidepsin activeert latent aanwezig hiv De histondeacetylase (HDAC)-remmer romidepsin is in staat om latent aanwezig hiv in rustende T-cellen van hiv-patiënten te activeren waardoor nieuw virus wordt geproduceerd, zo blijkt uit een presentatie van Ole Schmelz Sogaard tijdens AIDS 2014 in Melbourne. De mate van histon H3-acetylatie in lymfocyten steeg binnen enkele uren na toediening en het effect nam af tussen dag 3 en 7 postinfusie. Ook de hoeveelheid hiv-RNA in CD4+ cellen nam significant toe ten opzichte van baseline en de viral load werd bij vijf van de zes patiënten kwantificeerbaar. Søgaard OS et al. Abstract TUAA0106LB.

Cutterguide: No Printing Process: Offset GD: AG 24084

Referenties: 1. Kivexa SmpC. 2. Smith KY et al. AIDS 2009;23:1547-1556. 3. Squires K et al. AIDS 2010;24:2019-2027. 4. Eron J Jr et al. Lancet 2006;368:476-482. 5. Podzamczer D and the ABCDE Study team. J AIDS 2007;44(2):139-147. 6. Gathe JC et al. AIDS 2004;18(11):1529-1537. 7. De Jesus E et al. Clin Infect Dis 2004;39:1038-1046. 8. Moyle GJ et al. J AIDS 2005;38(4):417-425. 9. Moyle GJ et al. Presented at the 12th Intern Workshop on Adverse Drug Reactions and Co-morbidities in HIV, 4-6 Nov 2010, London, UK. 10. Post F et al. J AIDS 2010;55(1):49-57. 11. Bansi L et al. JID 2009;200:710-714. 12. Sax PE et al. N Engl J Med 2009;361:2230-40. 13. Daar et al. Ann Intern Med. 2011;154:445-456. 14. Ha B et al. HIV Clin Trials 2009;10(2):65-75. 15. Dauchy F et al. AIDS 2010;24:1667-1678. 16. Mocroft AIDS 2010;24:1667-1668. 17. Stellbrink HJ et al. CID 2010;51(8):963-972. 18. McComsey GA et al. J. Infect Dis 2011;203:1791-1801. Verkorte Productinformatie KIVEXA® Samenstelling: Kivexa 600 mg/300 mg filmomhulde tabletten bevatten 600 mg abacavir (als sulfaat) en 300 mg lamivudine. Indicatie: Antiretrovirale combinatietherapie voor de behandeling van HIV-infectie bij volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar. Voor het starten van de behandeling met abacavir zou elke HIV-patiënt gescreend moeten worden op het drager zijn van het HLA-B*5701-allel, ongeacht het ras. Screening wordt ook aanbevolen voorafgaande aan het opnieuw starten met abacavir bij patiënten die abacavir eerder verdragen hebben, maar van wie de HLA-B*5701-status onbekend is. Abacavir dient niet te worden gebruikt bij patiënten die drager zijn van het HLA-B*5701-allel, tenzij er voor deze patiënten geen ander therapeutisch alternatief beschikbaar is op grond van de behandelhistorie en resistentietesten. Dosering: volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar: eenmaal daags één tablet. Indien behandeling met één van de actieve bestanddelen moet worden stopgezet of een dosisaanpassing noodzakelijk is, zijn de afzonderlijke middelen beschikbaar. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor één van de werkzame bestanddelen of voor één van de hulpstoffen. Ernstige leverinsufficiëntie. Waarschuwingen: Overgevoeligheidsreacties op abacavir kunnen optreden. Studies hebben aangetoond dat het drager zijn van het HLA-B*5701-allel in verband wordt gebracht met een significant verhoogd risico op een overgevoeligheidsreactie op abacavir. De toepassing van screening voorafgaand aan behandeling op het HLA-B*5701-allel en het vervolgens vermijden van het gebruik van abacavir bij patiënten met dit allel, leidt tot een significante afname in het optreden van overgevoeligheidsreacties op abacavir. Bij elke patiënt, die wordt behandeld met abacavir dient de klinische diagnose van verdenking van een overgevoeligheidsreactie voor abacavir de basis te blijven voor de klinische besluitvorming. Meestal maken koorts en/of huiduitslag deel uit van de overgevoeligheidsreacties. Andere tekenen en symptomen kunnen zijn: respiratoire symptomen zoals dyspnoe, pijnlijke keel of hoesten en abnormale radiologische bevindingen van de thorax, gastro-intestinale symptomen zoals misselijkheid, braken, diarree of pijn in de buik, lethargie, of malaise en symptomen met betrekking tot de skeletspieren zoals myalgie, zelden myolyse en artralgie. Patiënten waarbij een overgevoeligheidsreactie wordt vastgesteld MOETEN de behandeling met Kivexa onmiddellijk staken, onafhankelijk van hun HLA-B*5701-status. Behandeling met Kivexa, of enig ander abacavir bevattend geneesmiddel, MAG NOOIT opnieuw worden gestart bij patiënten die zijn gestopt met de behandeling ten gevolge van een overgevoeligheidsreactie. Tevens zijn in zeer zeldzame gevallen overgevoeligheidsreacties gemeld bij patiënten die de therapie hervat hebben en die geen voorafgaande symptomen van een overgevoeligheidsreactie hadden. Lactaatacidose, meestal in combinatie met ernstige hepatomegalie en hepatische steatosis, is gemeld. Hematologische parameters dienen zorgvuldig gecontroleerd te worden. Therapie onmiddellijk staken bij klinische symptomen of abnormale laboratoriumwaarden die aanleiding kunnen geven tot de diagnose pancreatitis. De therapie onderbreken bij symptomatische hyperlactatemie, metabole/lactaatacidose, progressieve hepatomegalie of snel toenemende aminotransferasespiegels. Oppassen bij patiënten (in het bijzonder obese vrouwen) met hepatomegalie, hepatitis of andere bekende risicofactoren voor leverziekte en hepatische steatosis. Raadpleeg voor informatie over lipodystrofie, pancreatitis, klinische studies, triple nucleoside therapie, leverziekte, mitochondriale disfunctie, immuunreactiveringssyndroom, osteonecrose, opportunistische infecties, overdracht van HIV, myocardinfarct de volledige productinformatie. Interacties: Raadpleeg de volledige productinformatie voor mogelijke interacties met andere geneesmiddelen. Zwangerschap: Kivexa wordt niet aanbevolen voor gebruik door zwangere vrouwen. De veiligheid van Kivexa tijdens de zwangerschap bij de mens is niet vastgesteld. Het wordt aanbevolen dat moeders die Kivexa gebruiken hun kinderen geen borstvoeding geven. Bijwerkingen: Vaak gemeld: overgevoeligheid, anorexia, hoofdpijn, slapeloosheid, hoesten, neussymptomen, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn of krampen, huiduitslag, alopecia, artralgie, spieraandoeningen, koorts, lethargie, vermoeidheid, malaise. Soms: neutropenie en anemie, trombocytopenie en voorbijgaande verhoging van serum leverenzymen (AST, ALT). Zelden en zeer zelden: zuivere aplasie van rode bloedcellen, perifere neuropathie (of paresthesie), pancreatitis, stijgingen van de serumamylase, hepatitis, erythema multiforme, Stevens-Johnson syndroom, toxische epidermale necrolyse, rhabdomyolysis. Gevallen van lactaatacidose zijn gemeld bij gebruik van nucleoside-analogen. Antiretrovirale combinatietherapie is geassocieerd met herverdeling van lichaamsvet en metabole afwijkingen. Van auto-immuunziekten is ook gerapporteerd dat ze in een setting van immuunreactivering kunnen optreden. Verder is melding gemaakt van osteonecrose. Verpakking: bevat 3 blisterverpakkingen met elk 10 stuks tabletten. Aflevering en vergoeding: U.R. Kivexa wordt volledig vergoed. Voor prijzen zie G-standaard. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (12 december 2013) op http://www.ema.europa.eu/ema/. ViiV Healthcare BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (december 2013). Kivexa_Advert_GSKEDC-NL-2014-112_D2.indd 2

16

Size: 192x54mm Pages: 1 Colors: K (1 Colors) Native File: Indesign CS5 Windows Generated in: Acrobat Distiller 9.0

3/4/2014 10:08:36 PM

SEPTEMBER 2014 • VOL 2 • NR 3

Multidrugresistente tbc

Licht op groen voor middel tegen uitbehandelde tbc Patiënten met multidrugresistente tuberculose (tbc) waren tot voor kort uitbehandeld. De nood voor een effectief middel was derhalve hoog. “De resultaten van fase II-studies waren overtuigend”, vertelt dr. Richard Hoetelmans, Global Head Clinical Pharmacology, Infectious Diseases bij Janssen Infectious Diseases, over een recent goedgekeurd middel uit de eigen pipeline: bedaquiline. Op basis van fase II-data bij patiënten met multiresistente tbc is door de Amerikaanse en Europese geneesmiddelenautoriteiten besloten om bedaquiline vervroegd goed te keuren, maar alleen voor die beperkte indicatie. “Voor het eerst in 40 jaar is zo’n middel ontwikkeld en beschikbaar gekomen”, vertelt Hoetelmans. “Bedaquiline wordt nu wereldwijd geregistreerd. Inmiddels is het ook in

Zuid-Afrika en Rusland beschikbaar. Maar dat ontslaat ons niet van de verplichting om een fase III-programma uit te voeren.”

Metabolisme Bedaquiline wordt vooral door cytochroom P450 iso-enzym 3A4 (CYP3A4) naar een minder actieve N-monodesmethylmetaboliet omgezet. “Dat is een van de meest voorko-

Tabel 1. Middelen met potentiële interacties met bedaquiline Groepen

Middelen

Anti-tbc-medicijnen

Rifampicine en rifapentine

Antiretrovirale middelen

Proteaseremmers tegen hiv gecombineerd met ritonavir, efavirenz

Overige

Langdurig (> 14 dgn) gebruik van sterke inhibitoren van CYP3A, zoals ketoconazol Geneesmiddelen die CYP3A4 sterk induceren

mende metaboliserende enzymsystemen”, aldus Hoetelmans. “Het gevolg is dat geneesmiddelen die dit enzymsysteem sterk remmen of induceren, een probleem kunnen vormen bij de combinatietherapie met bedaquiline.” Bedaquiline heeft potentiële interacties met eerste- en tweedelijns anti-tbcmedicijnen, enkele veelgebruikte anti­retro­

virale middelen en de krachtige CYP3Aremmer ketoconazol (zie tabel 1). Veel tbc-patiënten zijn tevens besmet met hiv. “Onder andere efavirenz en een aantal proteaseremmers kan gezien het overlappende metabolisme niet worden gecombineerd met bedaquiline”, vertelt Hoetelmans. Deze combinatietherapie wordt niet mogelijk door de dosering aan te passen. Er loopt momenteel wel onderzoek naar combinaties van bedaquiline en hiv-medicatie, om te kijken of dosisaanpassingen eventueel soelaas bieden. De eerdere fase I-studies zijn uitgevoerd bij gezonde personen met een enkele dosering. Dat laatste heeft te maken met de buitengewoon lange halfwaardetijd van dit middel: 5,5 maand. “Met de enkele dosis willen we de belasting voor de vrijwilligers tot het minimum beperken”, laat Hoetelmans weten. “Het meeste onderzoek is indien mogelijk uitgevoerd bij patiënten.” Hij vindt de halfwaardetijd wetenschappelijk gezien interessant, maar het heeft voor de infectioloog niet zoveel praktische consequenties, voor zover momenteel bekend.

Lopend onderzoek & toekomst Momenteel wordt het nut van bedaquiline geëvalueerd bij behandelingsnaïeve tbc-patiënten. “Hiermee zou tbc breed kunnen worden behandeld”, aldus Hoetelmans over de lopende studies uitgevoerd door de Global Alliance for TB Drug Development in deze populatie. Daarnaast is er een fase III-onderzoek bij multidrugresistente tbc gaande, dat nog 4-5 jaar zal duren. Naar verwachting zal bedaquiline in Europa niet zoveel gebruikt gaan worden als in ontwikkelingslanden. Immers: in Europa komt multidrugresistente tbc relatief weinig voor. “In Sub-Sahara Afrika zal de impact van dit middel veel groter zijn, omdat de burden van tbc en multidrugresistente tbc daar veel groter is”, aldus Hoetelmans. De goedkeuring in de VS en Afrika helpt om dit middel ook in Afrikaanse en Aziatische landen beschikbaar te krijgen.”

Ecalta® Als medicatieveiligheid telt • Geen klinisch relevante geneesmiddelen interacties1-5 • Geen dosisaanpassing in verband met gewicht, lever- en nierfunctiestoornissen1-5

Doeltreffend en gemakkelijk1-5

Doeltreffend en gemakkelijk1-7

12.ECL.21.1

Zie voor referenties en productkenmerken elders in deze uitgave

Take aways De focus van de gerefereerde review lag op de geneesmiddeleninteracties met bedaquiline. Het is volgens Hoetelmans belangrijk om te realiseren dat dit middel alleen zou moeten worden gegeven aan patiënten met multidrugresistente tbc, en waar bedaquiline noodzakelijk is om een effectieve combinatie­ t herapie te bewerkstelligen. Een ander essentieel punt is dat een aantal hiv-medicijnen niet in combinatie met bedaquiline kan worden gegeven. In het laatste geval is ofwel geen tbc-behandeling mogelijk met bedaquiline, ofwel moet het hiv-regime worden aangepast met middelen die wel met bedaquiline kunnen worden gecombineerd. Van Heeswijk RP, Dannemann B, Hoetelmans RM. Bedaquiline: a review of human pharmacokinetics and drug-drug interactions. J Antimicrob Chemother. 2014;69:2310-8.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

666271_PFI_AdvEcalta_192x271-5.indd 1

12-02-14 09:46

17

Hiv bij kinderen

Klinisch farmacologisch onderzoek van lopinavir/ritonavir bij Oegandese kinderen

Minitabs en kindertabletten versus drank Hiv-geïnfecteerde kinderen jonger dan drie jaar die reeds tijdens (en vanaf) de partus een hiv-behandeling hebben gekregen evenals hiv-geïnfecteerde kinderen die falen op eerstelijns antiretrovirale combinatietherapie (cART), wordt volgens de huidige richtlijnen van de WHO een hiv-behandeling van een proteaseremmer met twee NRTI’s aanbevolen. Geschikte tweedelijns cART voor kinderen is echter nog zeer slecht voorhanden in ontwikkelingslanden. Op het Afrikaanse continent wordt slechts 28% van alle kinderen die een behandeling nodig heeft met cART behandeld. Van al deze kinderen op cART krijgt maar 3% tweedelijnstherapie met een proteaseremmer. Omdat ook deze kinderen levenslang behandeling nodig hebben en eerstelijns hivbehandelingsprogramma’s zeer succesvol zijn, zal dit een aanzienlijke stijging in de noodzaak van tweedelijns cART tot gevolg hebben. Geneesmiddelformuleringen voor kinderen in ontwikkelingslanden zouden idealiter tegen tropische warmte bestand moeten zijn, aangenaam moeten smaken en een gunstig farmacokinetisch profiel moeten hebben, zodat het middel maar één- of tweemaal per dag hoeft worden ingenomen en het niet uitmaakt of dat met of zonder voedsel wordt gedaan. Op dit moment is lopinavir met ritonavir het enige tweedelijns antiretrovirale middel in ontwikkelingslanden. Dit middel is echter in relatief grote tabletten beschikbaar en mag niet worden vermalen. Kinderen jonger dan 5-6 jaar zijn dikwijls niet in staat deze tabletten in zijn geheel door te slikken. De beschikbare lopinavir/ritonavir-drank smaakt slecht, is duur, kort houdbaar, moet gekoeld worden bewaard en is zwaar en lastig te vervoeren.

Opzet Het onderzoek was opgezet volgens een uit twee perioden bestaand cross-overdesign van drie cohorten. 19 baby’s van 3-<12 maanden en 26 kinderen van 1-4 jaar oud werden blootgesteld aan de drank en minitabs en 32 kinderen van 4-<13 jaar oud kregen de minitabs en de kindertabletten. Alle kinderen werden gedoseerd volgens de WHO 2013 behandelrichtlijnen. Vier weken

na start van het onderzoek – en dus na behandeling met een van de formuleringen en twee NRTI’s – werd een farmacokinetisch 12-uurscurve afgenomen na geobserveerde inname met voedsel. Daarna switchten de cohorten van formulering en werd na vier weken opnieuw een curve afgenomen. Tevens werden data over de voorkeur en verdraagzaamheid voor de verschillende lopinavir/ritonavir-formuleringen verzameld.

Olysio® onthult de weg naar genezing

Minitabs Het CHAPAS2-onderzoek (Children with HIV in Africa – pharmacokinetics and acceptability/adherence of simple antiretroviral regimens) is een gerandomiseerd, far-

De minitabs en de generieke kindertablet zullen een goed alternatief kunnen bieden voor de drank

Krachtige werkzaamheid waardoor hoge SVR percentages worden bereikt bij patiënten die moeilijk te genezen zijn (zowel met IFN-vrije therapie als met triple-therapie).1-5 Bewezen werkzaamheid bij een brede groep patiënten met HCV G1, G4 en

co-infectie met HIV, ongeacht de ernst van de ziekte of eerdere behandeling1-5

Eenvoudige, éénmaal daagse dosering met gunstig veiligheids- en

verdraagbaarheidsprofiel1-5

*

Olysio met sofosbuvir dient alleen te worden gebruikt bij patiënten die behandeling met interferon niet verdragen of er niet voor in aanmerking komen en die dringend behandeling nodig hebben.

† Op basis van klinische beoordeling van elke patiënt afzonderlijk Verkorte productinformatie staat elders in deze uitgave.

Janssen-Cilag B.V.

61473_Oly_adv_192x271-5_IDNI.indd 1

18

©Janssen-Cilag B.V. - PHNL/NO/0614/0007

macokinetisch bio-equivalentieonderzoek met lopinavir/ritonavir in een nieuw ontwikkelde kindertablet en in zogenaamde minitabs (dispergeerbare korreltjes). De onderzoeksgroep bestond uit 77 hiv-geïnfecteerde Oegandese kinderen. De kindvriendelijke minitabs – ontwikkeld door Cipla Pharmaceuticals – worden gehouden in capsules (40/10 mg lopinavir/ritonavir) die gemakkelijk te openen zijn. Hierdoor kunnen de minitabs worden gemengd met voedsel of melk om het zelfs aan de allerkleinsten te geven. De kindertablet is klein en met een sterkte van 100/25 mg lopinavir/ritonavir vergelijkbaar met het innovator­product Kaletra®. In dit onderzoek hebben we de farmacokinetiek en verdraagzaamheid van de nieuwe kindvriendelijke formuleringen in vergelijking met de enige huidige voorhanden zijnde innovatordrank en -tablet van lopinavir/ritonavir bij hiv-geïnfecteerde Oegandese baby’s en kinderen onderzocht.

Eerste baanbrekende 12 weken IFN-vrije* en ribavirine-onafhankelijke† DAA combinatietherapie voor patiënten met HCV genotype 1 of 41

18-07-14 14:49

SEPTEMBER 2014 • VOL 2 • NR 3

MERS

Voorkeur

Korte follow-up

Alle onderzochte kinderformuleringen lieten een acceptabel farmacokinetisch profiel zien. De blootstelling van de minitabs was vergelijkbaar met dat van de drank, maar lager dan dat van de tabletten. Er werden echter geen significante verschillen gevonden in subtherapeutische concentraties, wat gunstig zou zijn voor het virologisch en immunologisch beloop van de kinderen. Daarnaast hadden de jongere kinderen en hun ouders een sterke voorkeur voor de minitabs boven de drank, omdat deze gemakkelijker toe te dienen, te vervoeren en te bewaren zouden zijn. Oudere kinderen verkozen echter de kinder­t abletten.

De grote noodzaak voor kindvriendelijke formuleringen van eerste- en tweedelijns cART voor kinderen in de verschillende leeftijdscategorieën in ontwikkelingslanden is evident. De nieuwe minitab-formulering en de nieuwe generieke kindertablet – die met dit onderzoek een gunstig farmacokinetisch en verdraagzaam profiel lieten zien – zullen een goed alternatief kunnen bieden voor de drank met de eerder genoemde beperkingen. De follow-up van dit onderzoek was echter kort met maximaal 4 weken per formulering. Vervolgdata zullen het antwoord moeten geven op de effectiviteit en verdraagzaamheid/voorkeur op langere

termijn. Daarnaast zijn er onderzoeken in aantocht met andere kindervriendelijke formuleringen, zoals granules, die nog beter de vieze smaak van ritonavir zouden maskeren.

wordt om goedkopere en geschikte tweedelijns (en voor de toekomst derdelijns) antiretrovirale middelen voor kinderen te ontwikkelen.

Validatie dosering

Mw. dr. Q. Fillekes

Voor het verbeteren van (de beschikbaarheid van) behandelingen voor hiv-geïnfecteerde kinderen in ontwikkelingslanden is het belangrijk dat er meer kindvriendelijke geneesmiddelformuleringen van antiretro­ virale middelen beschikbaar komen. De pediatrische doseringsrichtlijnen zijn tevens nog niet allemaal gevalideerd. Het is daarom essentieel dat geneesmiddel­ onderzoek in deze groep patiënten gedaan

Lees ook over het promotieonderzoek van Fillekes

Ligt het risico in de melk, bij slachthuizen, of in de normale omgang met kamelen?

Nog veel onduidelijk over MERS Afgelopen voorjaar was in het Midden-Oosten een uitbraak van het Middle East Respiratory Syndrome-coronavirus (MERS-CoV). Al bij de eerste patiënt in 2012 werd de hulp ingeroepen van het Erasmus MC in Rotterdam, om de oorzaak van de ziekteverschijnselen (lageluchtwegklachten) te onderzoeken. In september dat jaar werd daar het MERS-virus ontdekt. Viroloog dr. B.L. (Bart) Haagmans vertelt over de zoektocht en over de stand van zaken. Medio 2012 ging het aanvankelijk om één geval in Saoedi-Arabië. Viroloog Ali Zaki van het ziekenhuis in Jeddah kreeg een 60-jarige patiënt onder behandeling met hardnekkige longontsteking. Zaki had veel ervaring met het testen van monsters op virussen, maar hij vond geen bekend respiratoir virus. Wel zag hij celfusies (syncytia) in de celkweken, wat meestal wijst op een paramyxovirus. Vanuit het Erasmus MC was dat jaar een artikel gepubliceerd over een brede test voor alle paramyxovirussen. Om die reden besloot Zaki monsters van de patiënt – die inmiddels was overleden – op te sturen naar Rotterdam.

Nieuw virus “Maar de test bleek negatief”, vertelt Haagmans. “Toen kwamen we op het idee van een coronavirus, dat ook syncytia kan veroorzaken. In een andere test vonden we een sequentie die leek op een bètacoronavirus, maar die nog nooit was gerapporteerd.” Het nieuwe virus werd aanvankelijk het EMC-virus genoemd. De volgende stap was het bepalen van het hele genoom. Ook daaruit bleek dat het geen bekend humaan coronavirus was. Maar hoe spannend

de zoektocht ook was, er was nog steeds maar één patiënt. “De vraag is dan hoeveel energie je er in gaat steken. Er was immers nog geen reden tot bezorgdheid. Maar in september 2012 was er op een IC in London een patiënt uit Qatar met vergelijkbare klachten en bij wie hetzelfde virus werd gevonden. Toen waren er dus twee patiënten, die geen relatie met elkaar hadden en vanuit verschillende locaties kwamen. Vrij snel daarna is de WHO gealarmeerd.”

Intermediate host Bij SARS was er al snel een flinke uitbraak, waardoor het virus meteen de aandacht had van virologen en de WHO. Bij MERS was dat dus anders. “Met één patiënt weet je nog niet wat er aan de hand is. Is het een eenmalige transmissie? Hoe zal zich dit ontwikkelen? Dat is op dat moment nog onduidelijk. Wij hadden het geluk dat Zaki wilde achterhalen waar de patiënt aan was overleden. Heel vaak gebeurt dat niet en blijft de doodsoorzaak onbekend.” Evenals SARS vertoont MERS overeenkomsten met virussen bij vleermuizen. Inmiddels is bekend dat vleermuizen allerlei soorten coronavirussen hebben, die

Qatar TV In de aanpak van MERS werkt het Erasmus MC samen met Qatar. Haagmans is daar zelf ook geweest, evenals in Oman. Vanuit een ziekenhuis in Qatar werd al in een vroeg stadium besloten om – samen het de WHO en het Erasmus MC – alle dieren op de boerderij van een patiënt te inspecteren op het virus. “Zo is die samenwerking gaan lopen en dat heeft zich verder uitgebreid naar verder onderzoek, onder meer naar risicofactoren. Qatar TV heeft daarvan een documentaire gemaakt, waarvoor de filmers ook in het Erasmus MC zijn geweest. Doel van de documentaire is om de bevolking te informeren over de maatregelen die Qatar heeft genomen en te laten zien wat de risicofactoren zijn. Qatar is gelukkig heel open in het delen van de resultaten van onderzoeken, onder meer tijdens persconferenties.”

Dr. B.L. Haagmans, viroloog Erasmus MC Rotterdam

kennelijk kunnen overspringen naar andere dieren of de mens. Dat kan bijvoorbeeld doordat vleermuizen voedingsmiddelen zoals dadels besmetten, of misschien zelfs doordat mensen vleermuizen eten. “Maar dat laatste verwacht je niet in het MiddenOosten”, zegt Haagmans. “Doordat er in

kamelen de gastheer zijn voor mensen. Mogelijk is er in het verleden wel overdracht geweest vanuit de vleermuis, maar inmiddels is het virus stabiel bij kamelen. En ook wijdverspreid: het komt ook voor in landen als Nigeria, Ethiopië en Tunesië.” De afgelopen twee jaar werd een piek van de

Maar hoe spannend de zoektocht ook was, er was nog steeds maar één patiënt

korte tijd meerdere haarden waren, zoals Jordanië en Qatar, hadden we al snel het idee dat er een intermediate host was, óf een andere gastheer.”

Kamelen De Rotterdamse onderzoekers, onder wie Haagmans zelf, gingen daarom naar het Midden-Oosten om sera te testen van dieren die in de buurt van mensen voorkomen. Zo bleek dat veel kamelen seropositief waren voor het MERS-virus. Bovendien bleek er grote overeenkomst met het virus bij de mens. “Het is dus aannemelijk dat

uitbraak gezien in het voorjaar. Haagmans speculeert: “Dat is de periode dat jonge kamelen worden gespeend en vatbaarder zijn voor infecties. Misschien heeft dat iets te maken met die seizoensgebondenheid, hoewel daar nog helemaal geen bewijs voor is. Momenteel is het weer stil rond MERS, maar de verwachting is dat het virus volgend jaar weer zal terugkomen.” Op basis van het gehele virusgenoom ontwikkelde het Erasmus MC, samen met het Instituut voor Virologie van de Universiteit Lees verder op pagina 20 u

19

MERS t Vervolg van pagina 19

Bonn, een diagnostische test. Die was binnen een week voor virologen over de hele wereld beschikbaar en is wereldwijd in enkele honderden laboratoria geïmplementeerd. Dat is volgens Haagmans met name belangrijk omdat MERS moeilijk is te herkennen op basis van klinische symptomen. “Bij een lageluchtweginfectie kan immers ook sprake zijn van influenza of een ander virus. Bij MERS is specifiek detec-

goed zicht op wat er precies gebeurt. In mei heeft de WHO daar bijvoorbeeld geconstateerd dat ziekenhuizen niet voldoende hygiënemaatregelen namen. Als dan een virus wordt geïntroduceerd, is de kans op verspreiding groot. Het feit dat er geen nieuwe rapportages zijn, kan ook betekenen dat de overdracht vanuit kamelen nu minder is. Toch verwachten we zeker nog nieuwe gevallen. Maar als je die snel kunt

Opvallend is wel dat er vanuit Egypte geen meldingen zijn geweest van MERS

tie van het virus nodig. Maar bijvoorbeeld in Nederland wordt nu niet iedereen met een lageluchtweginfectie getest. Er moet wel een duidelijke relatie zijn met het MiddenOosten.”

Afgenomen In Nederland is bij twee patiënten het MERS-coronavirus vastgesteld en is het virus sinds juli 2013 een meldingsplichtige infectieziekte voor behandelaren in het ziekenhuis. Wereldwijd is het virus bij meer dan 800 patiënten aangetoond. Circa 300 van hen zijn overleden. Het aantal nieuwe meldingen is inmiddels weer afgenomen. Dat kan volgens Haagmans betekenen dat de maatregelen in het Midden-Oosten effectief zijn. “Maar het gaat wel om landen die niet zo open zijn met hun informatie. Dus er is geen

identificeren en de patiënten isoleren, moet het lukken om een uitbraak onder controle te houden. De artsen en verpleegkundigen moeten wel goed de protocollen volgen, ook voor zichzelf. Zo was er bij SARS een extra besmettingsgolf bij mensen in ziekenhuizen.”

Medicijnen Het is nog niet duidelijk hoe het virus van kamelen bij de mens terechtkomt. Ligt het risico in de melk van kamelen, of bij slachthuizen, of in de normale omgang met kamelen? Dat wordt nu onderzocht. Opvallend is wel dat er vanuit Egypte geen meldingen zijn geweest van MERS, terwijl het virus ook daar bij kamelen voorkomt. Wat betreft behandeling zijn er verschillende bestaande medicijnen die in vitro effectief zijn tegen het virus. Maar er zijn

Nieuw crossmediaal platform

Infectieziekten

Rotterdamse onderzoekers reisden zelf naar het Midden-Oosten om sera te testen van dieren die in de buurt van mensen voorkomen

geen goede diermodellen om dat verder te testen. “Het zou in een gecontroleerde setting met patiënten ter plaatse kunnen worden onderzocht, maar het is moeilijk de juiste controles voor dat soort studies te includeren. Dat was ook het punt bij SARS. Achteraf bezien is daarbij van geen enkel gebruikt middel goed aangetoond dat het effectief was.” Het feit dat het nu rustig is rond MERS, geeft onderzoekers wel de tijd om nu dingen te gaan uitzoeken. En wat er in eventuele acute situaties moet gebeuren, dat staat nog niet vast. “Moeten we dan bijvoorbeeld interferon inzetten? Dat is effectief gebleken, maar heeft veel bijwerkingen. Of moeten we een standaardbehandeling met

antibiotica toepassen om eventuele complicaties tegen te gaan? Daar kunnen wel richtlijnen voor worden ontwikkeld, maar het zijn de lokale artsen die een beslissing nemen over een behandeling. Vooral als het maar over één of een enkele patiënt gaat.” Drs. K. Vermeer, wetenschapsjournalist

Lees de publicaties van Bart Haagmans

Gardasil® goedgekeurd in Europa voor de preventie van anale kanker Sanofi Pasteur MSD heeft bekendgemaakt dat de Europese Commissie een handelsvergunning heeft verleend voor het gebruik van Gardasil® voor de preventie van premaligne anale laesies en vormen van anale kanker als gevolg van oncogene HPV-typen bij zowel mannen als vrouwen.

Nieuw!

Medidact Infectieziekten is het crossmediale platform dat door VZC Media speciaal is ontwikkeld voor medisch specialisten en andere zorgverleners op het gebied van Infectieziekten. Het platform biedt de specialist tools en informatie voor de dagelijkse praktijk; gebundeld in één overzicht. Naast de digitale uitgaven van onze bladen Infectious Diseases News International en het HIV-Bulletin vindt u op Medidact: Nieuws • Casuïstiek • Spreekkamerdilemma’s • Proefschriften • Boeken • Columns • Congresagenda Tevens beschikbaar: online videoproducties, zoals webinars, korte interviews en posterpresentaties.

Bezoek het platform via medidact.com/infectieziekten

een initiatief van VZC Media

10730_ad_medid_infectzkt_126x175,5_10.indd 1

20

Gardasil® is al toegestaan voor de preventie van baarmoederhalskanker en premaligne genitale laesies als gevolg van HPV-typen 6, 11, 16 en 18 bij vrouwen vanaf 9 jaar. Ook is het goedgekeurd voor de preventie van genitale wratten bij zowel mannen als vrouwen. De nieuwe indicatie vormt een erkenning van de eigenschappen van Gardasil®, dat zich richt op de HPV-typen 16 en 18 die veruit de meeste vormen van anale kanker veroorzaken. De incidentie hiervan is – zowel bij mannen als vrouwen – de afgelopen decennia voortdurend gestegen.

HPV-vaccin De werkzaamheid van het quadrivalente HPV-vaccin tegen anale intra-epitheliale neoplasie (AIN) en anale kanker is geëvalueerd in een patiëntengroep van 598 mannen die (ook) seks hebben met mannen in de leeftijd van 16 tot 26 jaar. Zij kregen de drie vaccinaties binnen een jaar na inclusie toegediend en waren voorafgaand aan de studie niet blootgesteld aan de HPV-typen 6, 11, 16 en 18. Ze bleven vrij van infectie met deze vier HPV-typen tot één maand

na toediening van de laatste dosis van het vaccin. Gardasil® verlaagde de incidentie van AIN II/III als gevolg van HPV-typen 6, 11, 16 en 18 met 74,9% (95% -BI: 8,8-95,4). Voor AIN II/III als gevolg van de twee oncogene HPV-typen 16 en 18 was dat 86,6% (95% -BI: 0,0-99,7). De extrapolatie van de werkzaamheid naar gezonde vrouwen en heteroseksuele mannen is erkend door het CHMP.

HPV-vaccinatieprogramma voor meisjes én jongens? Het beschikbaar komen van een vaccin dat ook bij mannen bewezen effectief is, maakt de vraag opportuun wat er met de vaccinatieprogramma’s moet gebeuren. In diverse landen binnen en buiten Europa zijn inmiddels HPV-vaccinatieprogramma’s van start gegaan waarbij zowel jongens als meisjes worden ingeënt. Meer informatie over de Europese vaccinatieprogramma’s is te vinden op: www.ecdc.europa.eu. Sanofi Pasteur MSD, 8 juli 2014

18-09-14 09:36

SEPTEMBER 2014 • VOL 2 • NR 3

Chronische HBV

Voorspellen uitkomst behandeling chronische hepatitis B Onlangs verschenen twee publicaties van de groep van Henk Reesink over het voorspellen van de uitkomst van behandeling met peginterferon en adefovir bij patiënten met chronische hepatitis B. Annikki de Niet concludeert in Antiviral Therapy dat het aantal HBsAg/anti-HBs-immuuncomplexen voor en tijdens behandeling bij HBeAg-positieve patiënten predictief is voor HBeAg-verlies.1 Daarnaast beschrijft Louis Jansen in Journal of Hepatology een associatie tussen variatie in het SLC16A9-gen, carnitineconcentratie en HBsAg-verlies. 2 De Niet et al. onderzochten of het aantal HBsAg/anti-HBs-immuuncomplexen bij patiën­ten met chronische hepatitis B die worden behandeld met antivirale therapie kan worden gebruikt om op baseline of in een vroege fase van de therapie de uit-

HBeAg-negatieve patiënten geanalyseerd die gedurende 48 weken werden behandeld met peginterferon en adefovir.

Immuuncomplexen voorspellend Verlies van HBsAg trad op bij 4 van de 40 HBeAg-positieve en 4 van de 44 HBeAgnegatieve patiënten. In totaal verdween HBeAg bij 14 van de 40 HBeAg-positieve patiënten en 12 van hen vormden anti-HBe. Op baseline waren immuuncomplexen aanwezig bij 83 patiënten (99%), terwijl vrije anti-HBs-waarden detecteerbaar waren bij 5 patiënten. Het aantal immuuncom-

komst van de behandeling te voorspellen. De onderzoekers gebruikten een experimentele array-gebaseerde test (IMPACT, Roche) om de hoeveelheid HBsAg, anti-HBs en complexen te bepalen. In totaal werden monsters van 40 HBeAg-positieve en 44

plexen op baseline en na 12 weken was hoger bij HBeAg-positieve patiënten met HBeAg-verlies ten opzichte van patiënten die HBeAg behielden (p = 0,002 en p = 0,005). ROC-analyse voor HBeAg-verlies bij HBeAg-positieve patiënten op baseline en week 12 toonde AUC-waarden van 0,79 (p = 0,002) en 0,82 (p = 0,003) voor complex­ waarden. Bij HBeAg-positieve noch -negatieve patiënten werden correlaties gezien tussen het aantal immuuncomplexen en HBsAg-verlies. Deze resultaten demonstreren dat het aantal HBsAg/anti-HBs-immuuncomplexen voorafgaand aan en tijdens behandeling voorspellend is voor HBeAg-verlies bij HBeAgpositieve patiënten met chronische HBV die worden behandeld met peginterferon en adefovir. Het bepalen van immuuncomplexwaarden zou dus kunnen bijdragen aan het selecteren van patiënten met een optimale kans op het bereiken van HBeAg-verlies.

SLC16A9, carnitine en HBsAg-verlies

ANOTHER

ZY

OXID

®

1

VICTORY

IF YOU WANT TO WIN, 1,2 MAKE A CLEAR CHOICE

Om factoren te identificeren die bijdragen aan therapiegeïnduceerd HBsAg-verlies, voerden Louis Jansen et al. in een andere studie een genoomwijde screening uit voor ‘single nucleotide’ polymorfismen (SNP’s) en bestudeerden vervolgens de immunologische consequenties daarvan.2 Patiënten met chronische hepatitis B (40 HBeAg-positief en 44 -negatief) behandeld met peginterferon alfa-2a en adefovir werden gegenotypeerd voor 999.091 SNP’s, die vervolgens werden bestudeerd voor associatie met HBsAgverlies op week 96 (n = 9). Carnitinespiegels in plasma werden gemeten met tandem-massaspectrometrie en het effect van carnitine op de proliferatieve capaciteit van HBVspecifieke en niet-specifieke CD8 T-cellen werd in vitro bestudeerd. Het rs12356193-polymorfisme – gelokaliseerd in het SLC16A9-gen – bleek significant geassocieerd met HBsAg-verlies op week 96 (p = 1,84 x 10 -8). De eerder beschreven associatie tussen rs12356193 en lagere carnitineconcentraties werd in dit cohort bevestigd en de baseline carnitine­ concentratie bleek lager bij patiënten met HBsAg-verlies ten opzichte van patiën­ten bij wie HBsAg aantoonbaar bleef (p = 0,02). Ook werd duidelijk dat carnitine de proliferatie van HBV-specifieke CD8 T-cellen onderdrukte.

Uitkomst voorspellen

®

A CLEAR CHOICE

1,2

For the treatment of nosocomial pneumonia and documented complicated skin and soft tissue infections due to susceptible Gram-positive bacteria1,2,3

Voor productinformatie zie elders in deze uitgave.

13.ZYX.21.2

Bij patiënten met chronische HBV, behandeld met peginterferon en adefovir, bleken het rs12356193-genotype en lage baseline carnitinewaarden dus sterk geassocieerd met HBsAg-negativiteit. Het identificeren van patiënten met de grootste kans op HBsAg-verlies door genotypering en carnitinebepaling kan dus bijdragen aan de keuze voor peginterferon-gebaseerde combinatietherapie of antivirale therapie alleen. Verder zou het creëren van lage carnitineconcentraties de immuunrespons van patiënten, behandeld met peginterferon, kunnen verbeteren, zo speculeert Jansen. Literatuur opvraagbaar via [email protected] Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

665192_PFI_Zyvoxid_advertentie_192x271,5.indd 1

17/03/14 14:24

21

‘Het Hart van cART’

“DTG heeft een vrijwel ideaal PK-profiel” Integraseremmers zijn een goede keuze voor eerstelijnsbehandeling van hiv-positieve patiënten. Dat was te horen tijdens het symposium ‘Het Hart van cART’, op 27 mei in Amsterdam. Aanleiding voor het symposium was de introductie van de integraseremmer dolutegravir.

Er is een opmerkelijk lage variatie in spiegels van DTG tussen individuen

biochemisch aspect van de behandeling. Daarna verandert de creatininespiegel niet meer. Je moet hier als behandelaar dus rekening mee houden.” Uit de studies blijkt dat DTG effectief is bij switchers en – in een tweemaal daagse dosering – ook bij resistentie tegen RAL of elvitegravir (EVG). Als onzekerheden wat betreft DTG noemde Brinkman nog de prijs van het middel, de langetermijnresultaten, de data bij een laag CD4-aantal en de resultaten bij vrouwen.

6% is boven de 65 jaar en er zijn patiënten ouder dan 80 jaar. En deze verschuiving in leeftijd zal verder toenemen. Hebben deze oudere hiv-patiënten meer risico op ouderdomsziekten, is de centrale vraag in de AGEhIV-cohortstudie van het AMC, de GGD en de stichting HIV-monitoring. De studie is gestart in 2010 en volgt twee groepen (met en zonder hiv) met ruim 500 deelnemersCutterguide: per groep. De eerste No Printing Process: Offset resultaten GD: PB 39299

dichtheid. “Dat kunnen we niet verklaren”, aldus Reiss. Een andere onderzoeksvraag is of ouder worden invloed heeft op hiv. “Daar weten we nog niets over. We zijn dat met veel instituten breed aan het onderzoeken.”

Drie routes Prof. Charles Boucher (Erasmus MC, Rotterdam) gaf uitleg over de biochemische achtergrond van resistentie tegen integraseremmers. Het virus verandert specifieke aminozuren in de eiwitten die binden aan DNA. Dat kan op drie posities en derhalve zijn er drie routes om resistent te worden. Resistentie tegen via een nieuwe Size: 192x271. 5mm Pages: 2DTG Colors: C blijkt M Y K (4 Colors)

Native File: Indesign CS5 Windows Generated in: Acrobat Distiller 9.0

Start Thinking Regimens! Kivexa® is a suitable first line NRTI backbone for treatment naïve patients who are HLA-B*5701 negative1

Lage variatie Wat betreft farmacokinetiek heeft DTG een vrijwel ideaal profiel, betoogde prof. David Burger (Radboudumc, Nijmegen) aan de hand van een aantal studies. “Er is een opmerkelijk lage variatie in spiegels van DTG tussen individuen. De farmacokinetiek is goed voorspelbaar en dat is prettig. De halfwaardetijd is vrij lang: 14 uur. DTG kan eenmaal daags zonder booster worden gedoseerd en met of zonder voedsel worden ingenomen. De EMEA heeft wel bepaald dat DTG bij resistentie tegen integraseremmers met voedsel moet worden ingenomen.” Bij patiënten met een nierfunctiestoornis worden – tegen de verwachting in – lagere DTG-spiegels gevonden. “Daardoor is er circa 40% minder blootstelling aan DTG. We begrijpen niet hoe dat komt, maar het is wel acceptabel, want de standaarddosering van 50 mg DTG geeft een acht keer hogere spiegel dan nodig voor de optimale respons.” Een aandachtspunt is comedicatie, met name antacida en multivitamines, die een effect kunnen sorteren op de werking van DTG.

Kivexa® is indicated across all viral load strata 2-14 Kivexa® has not been associated with an increased cumulative risk of chronic kidney disease15,16 Kivexa® results in significant low levels of BMD loss17,18 Rethink Kivexa® because the decisions you make today matter tomorrow

Steeds meer oudere patiënten Prof. Peter Reiss (AMC, Amsterdam) toonde dat er steeds meer oudere hiv-patiënten zijn. In 1996 was 9% van de populatie ouder dan 50 jaar, in 2013 was dit gestegen naar 37%.

Prescribing information can be found on a following page

Kivexa_Advert_GSKEDC-NL-2014-112_D1.indd 1

22

Prod. september 2013-551 Exp. september 2015 NL/ABC3TC/0009/13

Prof. Kees Brinkman (OLVG, Amsterdam) besprak enkele wetenschappelijke studies (SPRING-1, SPRING-2, SINGLE, FLAMINGO, SAILING, VIKING) waaruit bleek dat integraseremmers een goede keuze zijn voor eerstelijnsbehandeling van hiv-positieve patiënten en bij voorbehandelde patiënten. Deze middelen geven de beste resultaten en er zijn geen ernstige bijwerkingen bekend. De nieuwe integrase­ remmer dolutegravir (DTG) verandert aanvankelijk wel de excretie van creatinine. “Dat geeft een klein sprongetje in de crea­ tininespiegel in de eerste twee weken na de start van deze behandeling. Dat is geen verandering van de nierfunctie, maar een

van de studie wijzen er op dat ouderdomskwalen eerder optreden bij mensen met hiv. “Dat gaan we verder onderzoeken. In de VS, waar een grotere populatie is onderzocht, is een hoger risico op een hartinfarct gevonden. Dat was voor ons reden om te gaan kijken naar de stijfheid van de vaatwand bij hiv-geïnfecteerden. Die stijfheid is groter met hiv dan zonder hiv. Het zijn maar kleine verschillen, maar misschien toch relevant.” Een andere vinding: hiv is geen risicofactor voor osteoporose, maar jonge mannen die seks hebben met mannen (MSM) – met of zonder hiv – hebben wel een lagere bot-

2/27/2014 6:46:57 PM

SEPTEMBER 2014 • VOL 2 • NR 3

‘Het Hart van cART’

Agenda Congressen en symposia 5-7 oktober 2014 HIV and Viral Hepatitis: Challenges of Timely Testing and Care Barcelona, Spanje http://newsite.hiveurope.eu

6-8 oktober 2014 16th International Workshop on Comorbidities and Adverse Drug Reactions in HIV Philadelphia, VS www.intmedpress.com/comorbidities

6-8 oktober 2014 4th World Congress on Virology San Antonio, VS http://virology2014.conferenceseries.net

8-12 oktober 2014 IDWeek 2014 Philadelphia, VS www.idweek.org

9-11 oktober 2014 Viral Hepatitis Congress 2014

Loek Elsenburg (bestuurslid Hiv Vereniging Nederland) betoogde dat het controleschema van sommige hiv-geïnfecteerden meer maatwerk zou moeten zijn. Hij beschreef drie patiënten bij wie het standaard controleschema (twee maal per jaar bij de behandelaar, met vooraf bloedcontrole) niet toereikend is, zoals een 52-jarige vrouw met reeds 27 jaar hiv en een drugsverleden die steeds meer vergeetachtig wordt. “Zij heeft steun aan de gesprekken met de behandelaar. Dan is twee keer per jaar te weinig.” Een ander voorbeeld: een recent gediagnosticeerde jongere homoman met een drukke baan en een regelmatig uitgaansleven. “Weet hij wat hij moet weten? Ook voor hem is twee keer per jaar controle te weinig. We zouden de frequentie meer moeten afstemmen met de patiënt. En daarnaast meer gebruikmaken van andere mogelijkheden, zoals mail, telefoon of skype. Dat gebeurt al wel, maar nog te weinig. We kunnen ook een deel van de controles uitbesteden aan de huisarts, bijvoorbeeld het meten van de bloeddruk. Daarvoor hoeft de patiënt dan niet meer naar een behandelcentrum.” Elsenburg noemde twee projecten van de Hiv Vereniging: Positief Zorgt en Positief Geluid, beide gericht op ervaringen van patiënten. “Beide leveren een schat aan informatie, die de vereniging gaat verwerken in het beleid.”Een opmerking vanuit de zaal luidde dat andere manieren van contact wel geld kosten. De behandelaar

Drs. K. Vermeer, wetenschapsjournalist Dit verslag is financieel mede mogelijk gemaakt door ViiV Healthcare

12-14 oktober 2014 3rd Antivirals Congress  Amsterdam, Nederland www.antivirals.elsevier.com

22-24 oktober 2014 ESCMID Conference on Re-development of Old Antibiotics 2014 Wenen, Oostenrijk www.escmid.org

27-29 oktober 2014 2nd International Conference on HIV/AIDS, STDs & STIs  Las Vegas, VS http://omicsgroup.com/hiv-aids-std-conference-2014

Verkorte productinformatie PREZISTA 800 mg tablet Productinformatie bij advertentie elders in dit blad

Strength you can build on Samenstelling: Elke filmomhulde tablet bevat 800 mg darunavir. Indicaties: PREZISTA, samen toegediend met een lage dosis ritonavir, is, in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen, aangewezen voor de behandeling van patiënten geïnfecteerd met het humaan immunodeficiëntievirus 1 (hiv-1). Dosering en toediening: De therapie moet worden ingesteld door een arts met ervaring in de behandeling van hiv infecties. PREZISTA moet altijd oraal worden toegediend met ritonavir als versterker van de farmacokinetiek en in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen. De samenvatting van de productkenmerken (SPC) van ritonavir moet daarom worden geraadpleegd voordat een therapie met PREZISTA wordt ingesteld. Patiënten dienen de instructie te krijgen PREZISTA in te nemen met ritonavir binnen 30 minuten na een maaltijd. PREZISTA 800 mg tabletten kunnen worden gebruikt om de juiste doseringsschema’s op te stellen voor de behandeling van hiv-1-infectie bij volwassenen en pediatrische patienten vanaf de leeftijd van 12 jaar en met een lichaamsgewicht van ten minste 40 kg, die: antiretroviraal (ART)-naief of ART-voorbehandeld zijn die geen met darunavir-resistentie geassocieerde mutaties (DRV RAM’s)* hebben en die in het plasma < 100.000 kopieën hiv 1-RNA per ml hebben en ≥ 100 x 106 CD4+-cellen/l. Het aanbevolen doseringsschema is 800 mg eenmaal daags, met 100 mg ritonavir in te nemen met voedsel.Bij alle andere ART-voorbehandelde volwassen en pediatrische patienten vanaf de leeftijd van 12 jaar en met een lichaamsgewicht van ten minste 40 kg of als een test op het hiv 1 genotype niet beschikbaar is, is het aanbevolen doseringsschema voor PREZISTA 600 mg tweemaal daags, in te nemen samen met 100 mg ritonavir tweemaal daags met voedsel. Voor deze en voor ART-voorbehandelde pediatrische patienten vanaf 3 jaar met een lichaamsgewicht van tenminste 15 kg is PREZISTA beschikbaar als filmomhulde tabletten van 75 mg, 150 mg, 400 mg en 600 mg en als 100 mg/mL suspensie voor oraal gebruik, zie bijbehorende SPC voor details. *DRV RAM’s: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V en L89V. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met ernstige leverinsufficiëntie (Child Pugh klasse C). Gelijktijdig gebruik van rifampicine. Het combinatieproduct lopinavir/ritonavir mag niet gebruikt worden met PREZISTA, omdat gezamenlijke toediening grote dalingen in darunavir concentraties veroorzaakt, wat het therapeutisch effect van darunavir significant kan verminderen. Plantaardige preparaten die sint janskruid (Hypericum perforatum) bevatten, mogen niet worden gebruikt tijdens de behandeling met PREZISTA, in verband met het risico van verlaagde plasmaconcentraties en een verminderd klinisch effect van darunavir. De gelijktijdige toediening van PREZISTA met een lage dosis ritonavir en werkzame stoffen die voor hun klaring sterk afhankelijk zijn van CYP3A en waarvoor verhoogde plasmaconcentraties geassocieerd zijn met ernstige en/of levensbedreigende situaties. Deze werkzame stoffen zijn onder andere: antiarrhythmica (amiodaron, bepridil, kinidine, systemisch lidocaïne), alfuzosine, antihistaminica (astemizol, terfenadine), moederkoornalkaloïden (bv. dihydro-ergotamine, ergometrine, ergotamine, methylergonovine), gastro-intestinale prokinetica (cisapride), neuroleptica (pimozide, sertindol), quetiapine, sedativa/hypnotica [triazolam, midazolam oraal toegediend (voorzichtigheid is geboden bij parenteraal toegediend midazolam)], sildenafil (indien gebruikt voor de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie) en HMG-CoA-reductaseremmers (simvastatine en lovastatine). Waarschuwingen en voorzorgen: PREZISTA mag alleen gebruikt worden in combinatie met een lage dosis ritonavir als farmacokinetische versterker. Een verhoging van de dosis ritonavir ten opzichte van de aanbevolen dosis had geen significante invloed op de concentratie van darunavir en wordt niet aanbevolen. Darunavir bevat een sulfonamidegroep. PREZISTA dient met voorzichtigheid te worden toegepast bij patiënten met een bekende allergie voor sulfonamide. Ernstige huiduitslag, die vergezeld kan gaan van koorts en/of verhoging van transaminases, is opgetreden bij 0,4 % van de met PREZISTA behandelde patienten tijdens het klinisch onderzoeksprogramma. DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) en Stevens-Johnson-syndroom zijn zelden (<0,1%) gemeld en bij post-marketingervaring is melding gemaakt van toxische epidermale necrolyse en acuut gegeneraliseerd pustuleus exantheem. Behandeling met PREZISTA dient te worden gestopt als zich een dergelijke aandoening ontwikkelt. PREZISTA dient bij patiënten met lichte of matig-ernstige leverstoornis met voorzichtigheid te worden gebruikt. Patiënten met chronische hepatitis B of C die worden behandeld met een antiretrovirale combinatietherapie hebben een verhoogd risico op ernstige en mogelijk levensbedreigende leverbijwerkingen. Indien er sprake is van gelijktijdige antivirale therapie voor de behandeling van hepatitis B of C, raadpleeg dan de SPC van PREZISTA en deze geneesmiddelen. Bij patiënten met bestaande leverafwijkingen waaronder chronische hepatitis, is de frequentie van afwijkingen van de leverfuncties tijdens antiretrovirale combinatietherapie verhoogd. Bij deze patiënten dienen de leverfuncties gecontroleerd te worden volgens de klinische praktijk. Als de leverziekte bij deze patiënten blijkt te verergeren, dient onderbreking of beëindiging van de behandeling te worden overwogen. Er zijn geen speciale voorzorgen of dosisaanpassingen nodig bij patiënten met nierfalen. Bij hiv-geïnfecteerde patiënten met ernstige immuundeficiëntie kan bij de start van de antiretrovirale combinatietherapie een ontstekingsreactie op asymptomatische of residuele opportunistische pathogenen ontstaan. Daarnaast is in klinische onderzoeken met PREZISTA reactivering van herpes simplex en herpes zoster waargenomen. Van auto-immuunziekten (zoals de ziekte van Graves) is ook gerapporteerd dat ze in een setting van immuunreactivering kunnen optreden; de gerapporteerde tijd tot het begin van de ziekte is echter variabeler en deze bijwerkingen kunnen vele maanden na het starten van de behandeling optreden. Interacties: Van de interactiestudies zijn er verscheidene uitgevoerd met lagere dan de aanbevolen doseringen darunavir. De effecten op tegelijk toegediende geneesmiddelen kunnen dus onderschat zijn en klinische opvolging van de veiligheid kan aangewezen zijn. Darunavir en ritonavir zijn beide remmers van het iso enzym CYP3A4. Gelijktijdige toediening van darunavir en ritonavir met geneesmiddelen die voornamelijk worden gemetaboliseerd door CYP3A4, kan leiden tot verhoogde systemische blootstelling aan deze geneesmiddelen, wat hun therapeutisch effect en bijwerkingen kan versterken of verlengen (zie ook contra-indicaties). Voor uitgebreide gegevens over interacties, zie de interactietabel in de SPC. Bijwerkingen: Zie SPC. Hier worden de bijwerkingen weergegeven die als vaak en zeer vaak voorkomend staan genoteerd: lipodystrofie, diabetes mellitus, hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, hyperlipedemie, slapeloosheid, hoofdpijn, perifere neuropathie, duizeligheid, diarree en andere GI bijwerkingen, gestegen alanine-aminotransferase en aspartaataminotransferase, huiduitslag en pruritis, asthenie en vermoeidheid. Farmacotherapeutische categorie: Direct werkende antivirale middelen. Afleverstatus: UR. Registratiehouder: Janssen Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B 2340 Beerse, België. Vergoeding: Volledige vergoeding. Uitgebreide productinformatie: Voor volledige registratietekst / SPC, zie: www.janssennederland.nl. Datum: 20-3-2014

©Janssen-Cilag BV – PHNL/PRE/0414/0002

Meer maatwerk

moet er immers tijd voor vrijmaken. “Maar we besparen ook met deze vorm van preventie”, reageerde Elsenburg. “We kunnen hierover in overleg met verzekeraars.” Symposiumvoorzitter prof. Andy Hoepelman (UMC Utrecht) sloot af met positieve woorden over de nieuwe integraseremmer dolutegravir. Hij noemde het “een waardevol medicament bij de behandeling van hiv-patiënten en weer een stap naar simplificatie van therapie”.

Internet: www.janssennederland.nl - E-mail: [email protected] - Telefoon: 0800-242 42 42 Referenties: 1. SPC Prezista. 2. Ortiz R et al. AIDS 2008; 22: 1389-1397. 3. Orkin C et al. HIV Med 2013; 13: 49-59. 4. Cahn P et al. AIDS 2011; 25: 929-939. 5. EACS HIV Treatment Guidelines, 2013

Olysio verkorte productinformatie Productinformatie bij advertentie elders in dit blad

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via www.lareb.nl. Samenstelling: Simeprevir ® harde capsules. Elke capsule bevat simeprevirnatrium overeenkomend met 150 mg simeprevir. Hulpstof met bekend effect: Elke capsule bevat 78,4 mg lactose (als monohydraat). Farmaceutische vorm: Witte gelatinecapsule van ongeveer 22 mm lang, met de opdruk ‘TMC435 150’ in zwarte inkt. Indicaties: OLYSIO is in combinatie met andere geneesmiddelen geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bij volwassen patiënten. Dosering en wijze van toediening: De aanbevolen dosering van OLYSIO is één capsule van 150 mg eenmaal daags gedurende 12 weken, in te nemen met voedsel. OLYSIO mag niet als monotherapie worden toegediend. OLYSIO moet worden gebruikt in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van CHC. Wanneer combinatietherapie van OLYSIO met peginterferon alfa en ribavirine overwogen wordt bij HCV genotype 1a-patiënten, dient voordat wordt begonnen met de behandeling te worden getest op het NS3 Q80K-polymorfisme. Behandelduur: (1) Therapienaïeve patiënten en patiënten na een eerder recidief met HCV genotype 1 of 4, inclusief patiënten met cirrose, moeten gedurende 12 weken OLYSIO in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine toegediend krijgen, gevold door nog eens 12 weken behandeling met peginterferon alfa en ribavirine (totale behandelduur 24 weken). (2) Patiënten die eerder non-responder waren met HCV genotype 1 of 4 moeten gedurende 12 weken OLYSIO in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine toegediend krijgen, gevolgd door nog eens 36 weken behandeling met peginterferon alfa en ribavirine (totale behandelduur 48 weken). (3) Patiënten met HCV genotype 1 of 4 ongeacht eerdere behandeling 12 weken: OLYSIO in combinatie met sofosbuvir gedurende 12 weken, al dan

niet in combinatie met ribavirine (totale behandelduur 12 weken). OLYSIO in combinatie met sofosbuvir dient alleen te worden gebruikt bij patiënten die behandeling met interferon niet verdragen of er niet voor in aanmerking komen en dringend behandeling nodig hebben. Patiënten met een gecombineerde infectie met HCV en hiv-1 dienen, ongeacht eerdere behandeling voor HCV, op dezelfde manier te worden behandeld als patiënten met alleen een HCV-infectie, met uitzondering van patiënten met een co-infectie met cirrose, die na het voltooien van 12 weken behandeling met OLYSIO, peginterferon alfa en ribavirine nog 36 weken behandeling dienen te krijgen met peginterferon alfa en ribavirine (totale behandelduur 48 weken). Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Belangrijkste waarschuwingen en voorzorgen: Algemeen: De werkzaamheid van OLYSIO is niet onderzocht bij patiënten met HCV genotypes 2, 3, 5 of 6; derhalve dient OLYSIO bij deze patiënten niet te worden gebruikt. OLYSIO mag niet als monotherapie worden toegediend en moet worden voorgeschreven in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van CHC. Als permanent met de andere geneesmiddelen die in combinatie met OLYSIO worden gebruikt voor de behandeling van CHC wordt gestopt, moet ook de behandeling met OLYSIO worden beëindigd. Raadpleeg de SPC van de gelijktijdig voorgeschreven geneesmiddelen voordat behandeling met OLYSIO wordt begonnen. Waarschuwingen en voorzorgen voor deze geneesmiddelen zijn ook van toepassing op het gebruik ervan in combinatiebehandeling met OLYSIO. Zwangerschap en anticonceptie: Alleen als het voordeel opweegt tegen het risico mag OLYSIO worden gebruik tijdens de zwangerschap of bij vrouwen die zwanger kunnen worden. Vrouwelijke patiënten die zwanger kunnen worden, moeten een effectieve vorm van anticonceptie toepassen. Fotosensitiviteit: Fotosensitiviteitsreacties zijn waargenomen met OLYSIO combinatiebehandeling. Patiënten dienen te worden geïnformeerd over het risico op fotosensitiviteitsreacties en over het belang van het toepassen van de juiste maatregelen ter bescherming tegen de zon tijdens behandeling met OLYSIO. Rash: Rash is waargenomen bij OLYSIO combinatiebehandeling. Patiënten met lichte tot matige rash dienen te worden gemonitord op eventuele progressie van rash, zoals het ontstaan van afwijkingen op de slijmvliezen of systemische symptomen. In het geval van ernstige rash dienen OLYSIO en andere tegelijk toegediende geneesmiddelen voor de behandeling van CHC te worden gestopt en dienen de patiënten te worden gemonitord tot de symptomen zijn verdwenen. Interacties: Gelijktijdige toediening van OLYSIO met stoffen die het cytochroom P450 3A (CYP3A4) matig of sterk induceren of remmen wordt

niet aanbevolen, aangezien dit kan leiden tot significant lagere respectievelijk hogere blootstelling aan simeprevir. Opname van simeprevir in de lever wordt gemedieerd door OATP1B1. Stoffen die OATP1B1 remmen, zoals eltrombopag of gemfibrozil, kunnen leiden tot lichte verhogingen van de plasmaconcentraties van simeprevir. Simeprevir remt de activiteit van CYP1A2 en de activiteit in de darm van CYP3A4 in lichte mate, terwijl het geen invloed heeft op de activiteit van CYP3A4 in de lever. Gelijktijdige toediening van OLYSIO met geneesmiddelen die primair worden gemetaboliseerd door CYP3A4 kan leiden tot verhoogde plasmaconcentraties van die geneesmiddelen. Simeprevir heeft geen invloed op CYP2C9, CYP2C19 of CYP2D6 in vivo. Simeprevir remt de transporteiwitten OATP1B1 en P-gp. Gelijktijdige toediening van OLYSIO met geneesmiddelen die substraat zijn voor de transporteiwitten OATP1B1 en P-gp, kan leiden tot verhoogde plasmaconcentraties van die geneesmiddelen. Voor een overzicht van interacties en doseringsaanbevelingen met andere geneesmiddelen, zie SPC. Bijwerkingen: op OLYSIO (ingenomen in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine): ZEER VAAK (≥1/10): dyspneu, nausea, rash, pruritus. VAAK (≥1/100 tot <1/10 constipatie, bloedbilirubine verhoogd, fotosensitiviteitsreactie. In studie HPC2002, waarin simeprevir in combinatie met sofosbuvir met of zonder ribavirine werd beoordeeld, werden geen nieuwe bevindingen op het gebied van veiligheid vastgesteld, anders dan die die met simeprevir in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine waren gezien; de meest (> 10%) gemelde bijwerkingen tijdens de 12 weken behandeling met simeprevir in combinatie met sofosbuvir waren vermoeidheid (25%), hoofdpijn (21%), nausea (17%), insomnia (14%) en pruritus (11%). Farmacotherapeutische categorie: Direct werkende antivirale middelen. ATC code: J05AE11. Afleverstatus: UR. Registratiehouder: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, België. Uitgebreide productinformatie: zie voor volledige SPC www.janssennederland. nl. Datum: 14/05/2014 References: 1. Olysio ® SmPC. • 2. Manns M et al, Lancet 2014; doi:10.1016/ S0140-6736(14)60538-9. • 3. Jacobson IM et al, Lancet 2014; doi:10.1016/S01406736(14)60494-3. • 4. Forns X et al. Gastroenterology 2014;146(7):1669-1679. • 5. Zeuzem S et al, Gastroenterology 2014;146(2):430-41. www.janssennederland.nl, E-mail: [email protected], Telefoon: 0800-242 42 42.

© Janssen-Cilag B.V. - PHNL/NO/0614/0007

route te ontstaan, liet Boucher weten. “Dat kunnen we gebruiken in de kliniek: bij resistentie tegen RAL of EVG is er nog wel gevoeligheid tegen DTG. Maar gaandeweg ontstaan wel additionele mutaties die leiden tot resistentie.” In klinische studies zijn nog geen naïeve patiënten waargenomen die resistent zijn geworden tegen DTG. In de SAILING-studie (met eerder behandelde maar INI-naïeve patiënten) was de ontwikkeling van resistentie lager bij DTG dan bij RAL.

Frankfurt, Duitsland www.viral-hep.org

Janssen-Cilag B.V.

23

STRIBILD: KRACHTIGE 1-3 PRESTATIES BIJ HIV Het eerste Single Tablet Regimen met een Integraseremmer Effectiviteit, tolerabiliteit en gebruiksgemak van een integraseremmer gecombineerd met de Truvada backbone in één pil1-7

STRIBILD is geïndiceerd voor de behandeling van infectie met het humaan immunodeficiëntievirus-1 (HIV-1) bij volwassenen in de leeftijd van 18 jaar en ouder die nog niet eerder zijn behandeld met antiretrovirale geneesmiddelen of die zijn geïnfecteerd met HIV-1 zonder bekende mutaties geassocieerd met resistentie tegen een van de drie antiretrovirale middelen in STRIBILD3

HIV1/NL/13-09/PM/1210

Gilead Sciences Netherlands B.V. Strawinskylaan 779, 1077 XX Amsterdam www.gilead.com Voor verkorte productinformatie zie elders in dit blad.