Nieuw crossmediaal platform Infectieziekten. Mede door hiv-optimisme nog steeds groei aantal soa s. Registratie en opsporing van HCV-patiënten?

MAART 2015 • VOL 3 • NR 1

Highlightsverslag CROI 05 2015 te Seattle

Nieuwe HCV-medicatie in 11 academie en periferie

Meer legionellosemeldingen in

13

Transmissieroute MERS-CoV

15

04 2010 door weersomstandigheden 09 onderzocht bij vijf casus in Iran

Wel of geen steroïden bij 14 pneumoniebehandeling?

Perspectief van patiënt en zorg­ verlener op hiv-stigma in Nederland

15

Column Teun Bousema

NRTI-sparend regime als eerstelijnsbehandeling bij hiv-1

16

Kansen en uitdagingen bij ebolabestrijding

Redactioneel

middels een bij voorkeur landelijk geanonimiseerd registratiesysteem. Het succes van de zeer kostbare nieuwe behandelingen kan dan worden vastgelegd, waarmee de kosten/ baten hiervan ‘real life’ kunnen worden bepaald. Hierdoor wordt het ook mogelijk kwaliteitsverbetering van de behandeling van HCV-patiënten door ‘benchmarking’ te bevorderen. Daarnaast kunnen belangrijke gegevens worden verzameld, die zowel voor de overheid als de farmaceutische industrie van groot belang zijn. Maar ook wetenschappelijk biedt een registratiesysteem veel mogelijkheden, bijvoorbeeld om patiënten te selecteren voor specifieke studies. De kosten van deze registratie zouden uiteindelijk door de zorgverzekeraars middels het DBC/DOT-systeem grotendeels gefinancierd kunnen worden. Het bovenstaande is natuurlijk ook van belang voor patiënten met een hepatitis B-virus (HBV)-infectie. Ook voor deze patiëntengroep zijn thans zeer effectieve geneesmiddelen beschikbaar, maar de ontwikkelingen hiervan zijn minder revolutionair dan bij HCV. Dr. H.W. Reesink, internist/ hepatoloog AMC Amsterdam

Nieuw crossmediaal platform

Infectieziekten Medidact Infectieziekten is het crossmediale platform speciaal toegespitst op zorgverleners met aandachtsgebied Infectieziekten. Het platform biedt de specialist tools en informatie voor de dagelijkse praktijk, zoals de digitale uitgaven van Infectious Diseases News International en het HIV-Bulletin, maar ook nieuws, casuïstiek, richtlijnen, proefschriften, columns en een agenda. Het platform biedt tevens online videoproducties, webinars en posterpresentaties.

Bezoek het platform via medidact.com/infectieziekten een initiatief van VZC Media

10730_ad_medid_infectzkt_126x90_10.indd 1

Onverwachte daling van

18 het aantal rotavirus-infecties 07 12

16

Gezondheid Q-koorts­ 19 patiënt op de lange termijn

19

Agenda

Korte berichten

Mede door hiv-optimisme nog steeds groei aantal soa’s

Registratie en opsporing van HCV-patiënten? Nu er verschillende goede mogelijkheden zijn om patiënten met een hepatitis C-virus (HCV)-infectie succesvol te behandelen, is het van groot belang een nationaal plan te maken om deze patiënten – voor zover niet bekend – op te sporen en te registreren. Het screenen van bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op een HCV-infectie, zoals eerste generatie immigranten afkomstig uit landen met een hoge prevalentie en incidentie van HCV-infectie, behoort tot de mogelijkheden, maar is kostbaar. Een andere benadering is om personen op te sporen die in het verleden op HCV zijn getest, maar die in de vergetelheid zijn geraakt. Te denken aan patiënten die in de eerste- of tweedelijnsgezondheidszorg ooit HCV-positief zijn bevonden maar niet (meer) onder controle zijn. Zij kunnen worden opgespoord via de uitvoerende laboratoria. Ook kunnen HCVpositief bevonden bloeddonors worden benaderd. Voorlichting aan huisartsen blijft belangrijk om patiënten met een verhoogd risico te testen op HCV. Het BIBHEPprogramma onder leiding van professor Schalm is hiervan een fraai voorbeeld. Ook van belang is om de thans bekende HCV-patiënten die onder controle zijn in de hepatitisbehandelcentra te registreren,

Het effect van het PCV13 17 bij kinderen

Nu hiv dankzij behandeling geen dodelijke ziekte meer hoeft te zijn, lijkt seksueel risicovol gedrag weer toe te nemen. De vraag naar soa-tests groeit weliswaar, maar het aantal mensen met een soa eveneens, vooral bacteriële soa’s. En met de toenemende antibioticaresistentie wordt het steeds moeilijker om ze effectief te bestrijden.

Prof. dr. H.J.C. de Vries, dermatoloog AMC Amsterdam

Soa’s zijn een probleem dat blijvend aandacht verdient, waarschuwt Henry de Vries. Als dermatoloog en hoogleraar huid­ infecties – met een duobaan in het AMC in Amsterdam en bij GGD Amsterdam – weet hij waarover hij het heeft, want seksueel overdraagbare infecties vormen zijn bijzondere aandachtsgebied. “De percentages mensen die een soa oplopen, stijgen nog altijd binnen de diverse risicogroepen die we hierbij onderscheiden”, zegt hij. “De belangrijkste groep is nog steeds de mannen die seks hebben met mannen, maar ook onder jongeren en mensen met een Surinaamse of Antilliaanse achtergrond groeit het aantal soa’s nog.”

Nieuwe soa’s Er is vooral een toename van bacteriële soa’s als gonorroe en chlamydia. Maar er is ook sprake van relatief nieuwe soa’s, zoals lympho­ g ranuloma venereum. De Vries: “Dit is een agressieve variant van chlamydia die we tot voor kort vooral veel zagen

als importziekte, maar die nu endemisch voorkomt onder homomannen in grote steden, ook in Nederland. De verspreiding ervan lijkt samen te vallen met het netwerk waarbinnen grote internationale seksfeesten worden georganiseerd. Hetzelfde geldt voor hepatitis C, voorheen niet-seksueel overdraagbaar geacht, maar dit blijkt nu wel degelijk het geval onder hiv-positieve homomannen. Die seksuele verspreiding kan biologisch zijn of netwerkgeassocieerd, dat weten we nog niet exact. Verminderde weerstand lijkt een belangrijke rol te spelen.”

Hiv-optimisme Wat De Vries het meest verontrustend vindt aan de ontwikkelingen op het gebied van soa’s, is dat behandelaars niet in staat lijken te zijn om de soa-uitbraken onder homomannen onder controle te krijgen. Hij legt uit: “We zagen bij de komst van hiv dat die samenviel met een scherpe daling van klassieke soa’s als syfilis en gonorroe. Sinds de Lees verder op pagina 3 u

18-09-14 09:36

1

Sovaldi® per 1 november 2014 vergoed voor patiënten met een van de volgende criteria* 1. Patiënten met chronische hepatits C virusinfectie met Metavir F3-F4 fibrose vastgesteld middels een compatibel leverbiopt (metavir stadium F3 of F4) of een fibroscan (>9,5 KPa). 2. Patiënten met chronische hepatitis C virus infectie die op de wachtlijst staan voor een levertransplantatie of die een levertransplantatie hebben ondergaan.

* Referentie: Brief van Minister Schippers aan de Tweede Kamer, 15-10-2014; Kenmerk 677812-127883-GMT; http://www.rijksoverheid.nl/bestanden/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2014/10/15/kamerbrief-over-voorlopige-vergoedinghepatitis-c-middel-sovaldi/kamerbrief-over-voorlopige-vergoeding-hepatitis-c-middel-sovaldi.pdf (accessed on 4 November 2014)

Meer productinformatie elders in deze uitgave.

HCV1/NL/14-10/PM/1393/HIV/IDI

3. Patiënten met de volgende ernstige extra-hepatische manifestaties: a. Hepatitis C virus-gerelateerde huidafwijkingen die pathologisch zijn bewezen als porphyria cutanea tarda of leukocytoclastische vasculitis. b. vasculitis en/of nierinsufficiëntie secundair aan cryoglobulinemie.

Soa’s t Vervolg van pagina 1

komst van effectieve antiretrovirale therapie zijn die echter weer teruggekeerd. Nu hiv niet meer dodelijk is, wordt het condoom­ gebruik steeds minder consequent. Dit wordt ook wel hiv-optimisme genoemd.”

ISSN 2215-0021 Nederlandse editie Maart 2015, vol. 3 - nr. 1

Antibioticaresistentie Een bijkomend probleem – bijvoorbeeld bij de behandeling van gonorroe – is de toenemende antibioticaresistentie. “We zien in de ons omringende landen steeds vaker melding dat het middel van eerste keuze, ceftriaxon, niet meer werkt en het is een kwestie van tijd voordat dit probleem zich ook in Nederland aandient. Bij penicilline en tetracycline zagen we hetzelfde gebeuren: vroeg of laat wint de bacterie en moet je op zoek naar iets anders om toe te dienen. Ik wil geen onheilstijding verkondigen, maar na ceftriaxon is er vooralsnog geen opvolger en de incentive voor de farma­ceutische industrie om iets nieuws te ontwikkelen is ook niet heel groot. Iedere behandelaar zou een nieuw middel als laatste redmiddel op de plank laten liggen, zodat de producent werkeloos moet toezien hoe het patent verloopt zonder dat zijn investering kan worden terugverdiend. Een publiek-private samenwerking kan ons uit die impasse helpen, maar ik vrees dat daarvoor de nood nog hoger moet worden.”

Het belang van voorlichting Voorlichting over risicovol seksueel gedrag blijft essentieel, benadrukt De Vries. “De scholen hebben hierin specifiek voor jongeren een belangrijke taak, maar er is helaas geen verplichting voor ze om hieraan

Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg [email protected] Wetenschappelijke adviesraad Dr. J.E. Arends, internist-infectioloog UMC Utrecht, prof. dr. C.A.B. Boucher, medisch microbioloog Erasmus MC, prof. dr. D.M. Burger, ziekenhuisapotheker radboud umc, prof. dr. A.I.M. Hoepelman, internist-infectioloog UMC Utrecht, dr. R.J. de Knegt, specialist MDL Erasmus MC, dr. H.W. Reesink, specialist MDL AMC Amsterdam, dr. M. van der Valk, internistinfectioloog AMC Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Mw. drs. A. van Aken, mw. dr. S. Claessens, drs. D. Dresden, dr. R. de Knegt, mw. mr. C. de Koning, mw. dr. H. van Soest, prof. dr. H. de Vries, drs. F. van Wijck Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V.

Joep Lange. Studies in onder andere de VS, het Verenigd Koninkrijk en Frankrijk hebben aangetoond dat een combinatie van twee antiretrovirale middelen zeer effectief is in het voorkomen van hiv bij personen die een verhoogd risico hebben het virus op te lopen. Daarom willen we er in het cohort voor hoogrisico homomannen ervaring mee opdoen. De aandacht voor PrEP in de homogemeenschap is groot. We zijn met name benieuwd wat het effect is van PrEP op het risicogedrag. In de voornoemde studies in het buitenland was PrEP-gebruik niet geassocieerd met onveiliger gedrag.

Ik wil geen onheilstijding verkondigen, maar na ceftriaxon is er vooralsnog geen opvolger

invulling te geven”, zegt hij. “Het is mij niet bekend in hoeverre ze gebruikmaken van de lespakketten van de GGD’s die de gemeenten aanbieden.” De Vries vindt het een goede ontwikkeling dat er steeds meer doelgroepcampagnes komen. “Toch blijft er een groep die resistent is voor voorlichting en zijn eigen afweging blijft maken”, zegt hij. “Bij de GGD Amsterdam is een cohort van start gegaan om hoogrisico homomannen vaker te screenen op soa’s. Daarnaast zal binnenkort een onderzoek van start gaan naar de toepasbaarheid van Pre-Expositie Profylaxe (PrEP) ter voorkomen van hiv. Deze studie is onderdeel van het bredere verband ‘Hiv Transmissie Eliminatie in AMsterdam (H-TEAM)’, geïnitieerd door

Wij willen hiermee ook in de Amsterdamse setting ervaring opdoen. Als je dankzij PrEP een deel van de mannen door enkele ‘wilde’ jaren van risicovol gedrag kunt loodsen en kunt voorkomen dat zij hiv oplopen is het al heel snel kosteneffectief.”

Testen In 2005 heeft de toenmalige minister van VWS de aanvullende curatieve soa (ACS)regeling in het leven geroepen. Hierbinnen konden specifieke groepen zoals mannen die seks hebben met mannen, mensen met klachten, mensen die voor een soa zijn gewaarschuwd of onder de 25 zijn, zich bij een GGD op soa laten testen. Mensen die niet binnen een van deze groepen met een verhoogd risico vallen, moeten zich tot de

VERKORTE PRODUCT INFORMATIE SOVALDI® H Voordat u dit geneesmiddel voorschrijft, dient u de Samenvatting van de productkenmerken (SPC) te raadplegen. SAMENSTELLING: Elke filmomhulde tablet bevat 400 mg sofosbuvir FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP: Direct werkend antiviraal middel. INDICATIES EN DOSERING: Sovaldi is geïndiceerd in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bij volwassenen. Therapie met Sovaldi moet worden gestart en gecontroleerd door een arts die ervaren is in de behandeling van patiënten met CHC. De aanbevolen dosering is één tablet van 400 mg, oraal ingenomen, eenmaal daags met voedsel. Zie verder SPC voor compleet overzicht van de verschillende combinatietherapieën met Solvadi. Ouderen: Geen aanpassing van de dosering nodig. Patiënten met nierfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig bij lichte of matig-ernstige nierfunctiestoornis. De veiligheid en de juiste dosis van Sovaldi zijn niet vastgesteld bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis of een terminale nieraandoening. Patiënten met leverfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig voor patiënten met een lichte, matig-ernstige of ernstige leverfunctiestoornis. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij patiënten met gedecompenseerde cirrose. Patiënten die wachten op een levertransplantatie: De duur van toediening van Sovaldi bij patiënten die wachten op een levertransplantatie moet worden bepaald op basis van een beoordeling van de mogelijke voordelen en risico’s voor de individuele patiënt. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Sovaldi bij kinderen en adolescenten in de leeftijd van < 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van hulpstoffen. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN BIJZONDERE VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Sovaldi wordt niet aanbevolen als monotherapie en moet worden voorgeschreven in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van hepatitis C infectie. Als de andere geneesmiddelen die in combinatie met Sovaldi worden gebruikt, definitief worden gestaakt, moet Sovaldi ook worden gestaakt. Raadpleeg vóór het starten van een therapie met Sovaldi de Samenvatting van de productkenmerken van gelijktijdig voorgeschreven geneesmiddelen. Eerder behandelde patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 1, 4, 5 en 6: De optimale behandelingsduur voor deze patiëntengroep is niet vastgesteld in een fase 3-onderzoek bij eerder behandelde patiënten. Het dient overwogen te worden om deze patiënten te behandelen en de duur van de behandeling met sofosbuvir, peginterferon alfa en ribavirine na 12 weken eventueel te verlengen tot maximaal 24 weken; vooral voor die subgroepen die één of meer aspecten vertonen die in het verleden geassocieerd waren met lagere responspercentages op interferongebaseerde behandelingen. Behandeling van patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 5 of 6: Er is slechts een zeer beperkte hoeveelheid klinische gegevens die het gebruik van Sovaldi bij patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 5 of 6 ondersteunen. Interferonvrije behandeling voor infectie met HCV genotype 1, 4, 5 en 6: Het optimale regime en de optimale behandelingsduur zijn niet vastgesteld in fase 3-onderzoeken voor interferonvrije regimes met Sovaldi voor patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 1, 4, 5 en 6. Dergelijke regimes dienen alleen te worden gebruikt voor patiënten die intolerant zijn of niet in aanmerking komen voor behandeling met interferon en die dringend een behandeling nodig hebben. Gelijktijdige toediening met andere direct werkende antivirale middelen tegen HCV: Sovaldi mag alleen gelijktijdig met andere direct werkende antivirale geneesmiddelen worden toegediend indien op basis van de beschikbare gegevens het voordeel geacht wordt op te wegen tegen de risico’s. Er zijn geen gegevens beschikbaar die gelijktijdige toediening van Sovaldi en telaprevir of boceprevir ondersteunen. Een dergelijke gelijktijdige toediening wordt niet aanbevolen. Zwangerschap en gelijktijdig gebruik met ribavirine: Bij gebruik van Sovaldi in combinatie met ribavirine of peginterferon alfa/ribavirine moeten vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na de behandeling. Gebruik met krachtige P gp inductoren: Geneesmiddelen die krachtige inductoren van P glycoproteïne (P gp) in de darm zijn (bijv. rifampicine, St. Janskruid [Hypericum perforatum], carbamazepine en fenytoïne), kunnen leiden tot een significante daling van de plasmaconcentratie van sofosbuvir, wat resulteert in een verminderd therapeutisch

Sovaldi SMPC 192x54 mm-IDI.indd 1

huisarts wenden voor zorg. Sindsdien is de vraag naar soa-testen bij de GGD’s onverminderd gegroeid: in de afgelopen tien jaar zelfs met 10 tot 13% per jaar, en dat maakt de regeling steeds kostbaarder. De huidige staatssecretaris belast met de regeling heeft daarom besloten een financieel plafond in te bouwen waarbij het budget van 2012 als bovengrens wordt gehanteerd. De Vries: “De uitdaging waarvoor wij nu als GGD staan, is om ondanks de groeiende vraag díe mensen te selecteren die het eerst in aanmerking moeten komen voor zorg. Wij zijn strenger geworden met de triage van diegene die in aanmerking komen voor een test.”

Gevolgen aangepaste regeling Hij beseft dat dit ertoe kan leiden dat het aantal mensen groeit dat zich voor zo’n test bij de huisarts meldt. Vraagt die de test aan, dan komt die ten laste van het eigen risico van de patiënt. Voor chlamydia of gonorroe gaat het om een bedrag van minimaal veertig euro. Hij kan op dit moment nog niet zeggen welke gevolgen de aangepaste regeling zal hebben. “De plafond­ regeling die nu van kracht is op het budget voor de aanvullende seksuele hulp regeling wordt in 2018 geëvalueerd”, zegt hij, “dan weten we meer.” Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

Lees het VN-interview met Joep Lange over het H-TEAM

effect van Sovaldi. Dergelijke geneesmiddelen dienen niet samen met Sovaldi te worden gebruikt. Nierfunctiestoornis: De veiligheid van Sovaldi is niet onderzocht bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of ESRD die hemodialyse vereist. Bovendien is de juiste dosis niet vastgesteld. Raadpleeg de Samenvatting van de productkenmerken van ribavirine voor patiënten met een creatinineklaring (CrCl) < 50 ml/min. Gelijktijdige infectie met HCV/HBV (hepatitis B virus): Er zijn geen gegevens over het gebruik van Sovaldi bij patiënten met een gelijktijdige infectie met HCV/HBV. INTERACTIES MET ANDERE GENEESMIDDELEN EN ANDERE VORMEN VAN INTERACTIE: Voor een compleet overzicht en informatie over geneesmiddeleninteracties van Sovaldi met potentieel gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen, zie de Samenvatting van de Productkenmerken. VRUCHTBAARHEID, ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING: Het heeft de voorkeur het gebruik van Sovaldi te vermijden tijdens de zwangerschap en tijdens de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Bij gebruik van Sovaldi in combinatie met ribavirine of peginterferon alfa/ribavirine moet uiterste voorzichtigheid worden betracht om een zwangerschap te vermijden bij vrouwelijke patiënten en bij vrouwelijke partners van mannelijke patiënten. Significante teratogene en/of embryocide effecten zijn aangetoond bij alle diersoorten die aan ribavirine werden blootgesteld. Vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners moeten een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na beëindiging van de behandeling, zoals wordt aanbevolen in de Samenvatting van de productkenmerken van ribavirine. BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN VAN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN: Sovaldi heeft matige invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Patiënten dienen ingelicht te worden over het feit dat er melding is gemaakt van vermoeidheid en concentratiestoornis, duizeligheid en wazig zien tijdens behandeling met sofosbuvir in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine. BIJWERKINGEN: Sovaldi is voornamelijk onderzocht in combinatie met ribavirine, met of zonder peginterferon alfa. In deze context zijn er geen specifieke geneesmiddelbijwerkingen van sofosbuvir vastgesteld. De meest voorkomende geneesmiddelbijwerkingen die optreden bij patiënten die een behandeling met sofosbuvir en ribavirine of met sofosbuvir, ribavirine en peginterferon alfa krijgen, waren vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid en slapeloosheid. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen sofosbuvir en ribavirine: verlaagd hemoglobine, slapeloosheid, hoofdpijn, misselijkheid, verhoogd bilirubine in het bloed, vermoeidheid, prikkelbaarheid. Vaak voorkomende bijwerkingen: nasofaryngitis, anemie, depressie, concentratiestoornis, dyspneu, inspanningsdyspneu, hoesten, abdominale klachten, obstipatie, dyspepsie, alopecia, droge huid, jeuk, artralgie, rugpijn, spierspasmen, myalgie, pyrexie, asthenie. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen sofosbuvir, ribavirine en peginterferon alfa: anemie, neutropenie, verlaagde lymfocytentelling, verlaagde trombocytentelling, verminderde eetlust, slapeloosheid, duizeligheid, hoofdpijn, dyspneu, hoesten, diarree, misselijkheid, braken, verhoogd bilirubine in het bloed, huiduitslag, jeuk, artralgie, myalgie, koude rillingen, vermoeidheid, influenza achtige ziekte, prikkelbaarheid, pijn, pyrexie. Vaak voorkomende bijwerkingen: gewichtsverlies, depressie, angst, agitatie, migraine, geheugenstoornis, concentratiestoornis, wazig zien, inspanningsdyspneu, obstipatie, droge mond, gastro oesofageale reflux, haaruitval, droge huid, rugpijn, spierspasmen, pijn op de borst, asthenie. Verpakking: fles à 28 tabletten. Prijs: Voor de prijs zie de Z-index. Sovaldi is opgenomen op bijlage 1 van de Regeling Geneesmiddelenwet, met beperkingen op bijlage 2. Bewaren/opslag: 2 jaar. Wettelijke categorie: UR. NUMMER VAN DE VERGUNNING: EU/1/13/894/001-002. Datum revisie: februari 2014. Meer informatie, inclusief de volledige productinformatie is verkrijgbaar bij: Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: + 31 (0) 20 718 36 98.

Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 42 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected] Met Infectious Diseases News International willen wij infectiologen, medisch microbiologen, MDL-artsen, assistenten, maar ook artsen en medisch specialisten en andere deskundigen, die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met infectieziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen. Infectious Diseases News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale specialisten op het gebied van infectieziekten, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk. Infectious Diseases News International verschijnt vier maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan infectiologen, medisch microbiologen, MDL-artsen, assistenten in opleiding en ziekenhuisapothekers. Oplage: 1600 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: j 101,– incl. btw. Jaarabonnement buitenland: j 158,– incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Infectious Diseases News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Infectious Diseases News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Infectious Diseases News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. Om transparantie te bieden in eventueel conflicterende belangen verwijzen we naar www.transparantieregister.nl © 2015, Van Zuiden Communications B.V.

H Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl Of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020-718-3650 Fax: 020-718-3651 e-mail: [email protected]

10-11-14 12:11

3

Legionellose

Verheffing legionellosemeldingen zomer 2010 geassocieerd met weersomstandigheden Het hoge aantal meldingen van legionellose in de zomer van 2010 was geassocieerd met een zeer warme julimaand gevolgd door een periode met veel neerslag. Dat concluderen Petra Brandsema en collega’s in Epidemiology & Infection.

45

2010 niet-epidemisch 2010 week 32-38 (epidemisch) Gemiddeld aantal gevallen 2008, 2009, 2011

Aantal gerapporteerde gevallen van legionellose

40 35 30 25 20 15 10 5 0 1

6

11

16

21

26

31

36

41

46

51

Week

Epidemie In de periode 2008-2011 waren er 829 meldingen van legionellose met binnenlandse bron: 195 in 2008, 142 in 2009, 317 in 2010 en 175 in 2011. In 2010 werden in week 32-38 179 gevallen gerapporteerd. Het gemiddeld aantal meldingen was in die periode 41 (2008-2011). De 32 beschikbare ‘epidemische’ isolaten waren afkomstig van 14 verschillende Legionella-stammen, waarvan er geen enkele opvallend vaak voorkwam. Het merendeel van de patiënten was besmet met Legionella pneumophila serogroep 1 (91%). Er werden geen uitbraken geïdentificeerd of veranderingen in het surveillancesysteem die de toename in 2010 konden verklaren. Ook werden er geen duidelijke verschillen gevonden tussen epidemische en niet-epidemische gevallen wat betreft patiëntkenmerken of infectiebronnen.

Figuur. Aantal gevallen van legionellose in Nederland in 2010 ten opzichte van het gemiddeld aantal gevallen in 2008, 2009 en 2011.

Weer

In augustus en september 2010 werd een onverwacht hoog aantal gevallen van legionellose gemeld in Nederland. Resultaten van eerdere studies suggereren dat de incidentie is gerelateerd aan de weersomstandig­ heden. Een vergelijkbare toename van het

De verheffing in 2010 werd – net zoals die in 2006 – zeer accuraat beschreven door een regressiemodel dat de temperatuur in de voorgaande vier weken en de duur en intensiteit van de neerslag in de voorgaande twee weken omvatte. Het onderliggende mechanisme lijkt biologisch plausibel, met

aantal meldingen in de zomer van 2006 leek inderdaad te worden verklaard door een zeer warme julimaand gevolgd door een natte augustusmaand. Brandsema onderzocht dan ook de rol van de weersomstandigheden bij deze zomerverheffing.

Bevrijd uw patiënten van Clostridium difficile...

NU in SWAB 2 richtlijn

toenemende groei van bacteriën tijdens de warme weken en verspreiding ervan tijdens de periode met veel neerslag. Vergelijkbare resultaten zijn eerder gevonden in andere landen. Het blijft echter onduidelijk welke bronnen verantwoordelijk zijn voor de stijging. De auteurs suggereren dat de betreffende weersomstandigheden zouden kunnen leiden tot een toename van de Legionella-groei in bodem- en oppervlaktewater, dat doorgaans niet wordt meegenomen in brononderzoek. Brandsema PS, Euser SM, Karagiannis I, et al. Summer increase of Legionnaires’ disease 2010 in The Netherlands associated with weather conditions and implications for source finding. Epidemiol Infect. 2014;142:2360-71.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

GVS VERGOE D!

...minimaliseer recidieven met doelgerichte therapie!1

14-DIF-010

ASMY1415.v1 Advertentie 258x1935.indd 1

4

Referenties en verkorte productinformatie zie elders in deze uitgave.

19-12-14 09:52

MAART 2015 • VOL 3 • NR 1

CROI

Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections 2015 Van 23 tot 26 februari vond in Seattle de jaarlijkse Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI) plaats. Hieronder vindt u een samenvatting van een aantal interessante studies die daar werden gepresenteerd. profylaxe met een niet-selectieve bètablokker – propranolol of nadolol – te worden geïnitieerd om de hartslag met 10% te verlagen (te vervangen door bandligatie indien de patiënt geen bètablokkers verdraagt). Alle patiënten met ascites hebben diagnostische paracentese nodig ter evaluatie van portale hypertensie en om spontane bacteriële peritonitis uit te sluiten. Naarmate de progressie van ascites toeneemt, vereist behandeling doorgaans groot-volume paracentese (LVP) of een transjugulaire intrahepatische porto-systemische shunt (TIPS). Volgens de huidige AASLD/IDSA 2014-richtlijnen dienen patiënten met gedecompenseerde cirrose te worden behandeld door een ervaren HCV-behandelaar en te worden verwezen voor levertransplantatie-evaluatie. Genotypes 1 en 4 worden behandeld met een dagelijkse fixed-dose combinatie (FDC) ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) + ribavirine (RBV) gedurende 12 weken bij naïeve patiënten en 24 weken bij voorafgaand falen op sofosbuvir en indien patiën­ ten intolerant zijn voor RBV. Genotype 2- en 3-patiënten met gedecompenseerde cirrose krijgen dagelijks sofosbuvir (400 mg) en op gewicht gebaseerd RBV tot 48 weken. Bij deze groep is echter wel zorgvuldige monitoring vereist aangezien ze een lagere sustained virological response (SVR) en voortschrijdende decompensatie hebben.

Consistentie in effectiviteit dolutegravir Dolutegravir (DTG) is een eenmaal daagse, niet-gebooste integraseremmer die effectief kan worden gebruikt met hetzij tenofovir/ emtricitabine (TDF/FTC) of abacavir/lami-

Geen dosisaanpassing lijkt nodig voor grazoprevir, elbasvir of DTG bij gelijktijdige toediening aan co-infectiepatiënten

meer vaccinatie ter versterking van de cytotoxische T-lymfocyten (CTL)-respons (tot nu toe niet erg succesvol), injectie van ‘designer’ monoklonale antilichamen en expressie van antilichamencocktail van de adenogeassocieerde virus (AAV)-vector.

HCV-cirrose met vroege decompensatie Marion Peters presenteerde praktische aanbevelingen bij HCV-patiënten met cirrose en vroege decompensatie.2 Jaarlijks decompenseert 5-7% van de HCV-patiënten met cirrose wat gepaard gaat met comorbiditeit. Op jaarbasis ontwikkelt 1-4% van de cirrosepatiënten hepatocellulair carcinoom (HCC) wat halfjaarlijkse controle rechtvaardigt. Bovenste endoscopie is aangewezen om te controleren op varices; is er sprake van graad ≥ 2-varices, dan dient primaire

vudine (ABC/3TC) ‘backbone’ bij therapie­ naïeve hiv-geïnfecteerden, zo concludeerde Robert Cuffe op basis van drie grote studies tot 96 en 144 weken waar in totaal 2.139 therapienaïeve patiënten werden behandeld.3 In SPRING-2 werden deelnemers gerandomiseerd naar DTG 50 mg 1 dd of raltegravir (RAL) 400 mg 2 dd en in FLAMINGO naar DTG 50 mg of ritanovir geboost darunavir (DRV/r) 1 dd. In beide studies kozen de onderzoekers de nucleoside reversetranscriptaseremmers (NRTI’s), TDF/FTC of ABC/3TC. SINGLE randomiseerde deelnemers naar DTG 50 mg + ABC/3TC 1 dd of TDF/FTC/efivarenz (EFV) 1 dd. Uit de resultaten bleek geen bewijs voor gecompromitteerde effectiviteit bij mensen op DTG met een hoge viral load (VL) of laag CD4-aantal. Een subgroepanalyse op

week 96 suggereerde dat er bij mensen met hoge VL in de SINGLE-studie vergelijkbare respons op DTG en EFV was, hoewel DTG een hogere respons had ten opzichte van DRV/r in de FLAMINGO-studie. Deze schijnbare interacties bleken niet consistent tussen de studies of tijdspunten. In de SINGLE-studie was de respons op week 48 en 144 voor patiënten met hoge VL op baseline die DTG kregen 7-8 procentpunten hoger dan voor patiënten op EFV. Er bleek geen verschil in respons tussen de back-

ground NRTI’s gepooled tussen de studies ongeacht de baseline VL. Tevens waren er geen aanwijzingen voor een verschil in effectiviteitsgerelateerd falen tussen DTG en de vergelijkende middelen bij hoge of lage VL.

Interactie grazoprevir/elbasvir en dolutegravir De HCV-remmer grazoprevir en de NS5Aremmer elbasvir worden momenteel ontLees verder op pagina 6 u

d p! oa p nl is a ow at D gr de

Zo besprak John Coffin dat hoewel anti­ retrovirale therapie (ART) het hiv-virus doorgaans effectief onderdrukt, onderbreking van de behandeling leidt tot het opnieuw ‘opduiken’ van het virus.1 Waarschijnlijk is er een reservoir aan hivgeïnfec­teerde cellen; genezingsstrategieën richten zich dan ook op het opsporen en onschadelijk maken van deze reservoirs. Probleem hierbij is echter dat een dergelijk reservoir een uiterst klein deel (wellicht ≤ 1%) vormt van het totale aantal hiv-DNA-positieve cellen bij behandelde patiënten en dat onduidelijk is waar deze reservoirs zich bevinden. Coffin noemde twee strategieën voor genezing: het wakker schudden én doden van het virus en immunisatie om replicatie van het rebound virus te voorkomen. In het eerste geval blijft de patiënt ART gebruiken terwijl de latente provirusexpressie wordt geactiveerd. Virusexpressie of immuunrespons zorgt vervolgens voor vernietiging, waarna ART kan worden gestaakt. Bij de tweede strategie wordt ART gestaakt na immunisatie (bestaande uit gentherapie om doelcellen immuun te maken voor infectie en toediening of expressie van effectieve monoklonale antilichamen). Momenteel vindt veel onderzoek plaats naar de histondeacetylaseremmers (vorinostat, romidepsin en panobinostat, die wellicht in combinatie kunnen worden gebruikt) en naar potentiële strategieën om latente hiv-provirussen te activeren. Tevens gaat de aandacht uit naar gentherapie ter voorkoming van hiv-rebound waarbij stamcellen uit perifeer bloed worden geïmmuniseerd en aan de patiënt worden teruggegeven. Andere immuunstrategieën ter voorkoming van hiv-rebound zijn onder

Infectious Diseases News International voor tablet en smartphone U bent al gewend Infectious Disease News International (IDI) als krant te ontvangen. Vanaf nu kunt u tevens de meest recente maar ook eerder verschenen edities via de IDI-app lezen. Sla de belangrijkste publicaties op in uw ‘Favorieten’, zodat ze ook ‘off line’ beschikbaar zijn. De IDI-app bevat tevens live stream interviews, (links naar) wetenschappelijke publicaties en richtlijnen en een uitgebreide Congresagenda met directe links naar betreffende websites. De IDI-app is gratis beschikbaar.

Download de IDI-app met behulp van de QR-code of rechtreeks via de App Store (Apple) of Google Play (Android). Er is eenmalig een BIG-registratie nodig.

10789_ad_scanapp_idi_126x175,5_10.indd 1

28-10-14 16:02

5

CROI t Vervolg van pagina 5

wikkeld als FDC voor de behandeling van chronische HCV-mono-infectie en HCV/ hiv-co-infectie. Wendy Yeh onderzocht de veiligheid en farmacokinetische interacties van grazoprevir en elbasvir bij gelijktijdige toediening van dolutegravir (DTG) bij 12 gezonde mannen en vrouwen.4 In periode 1 werd een enkele dosis (SD) van 50 mg DTG toegediend, gevolgd door een wash-out van 3 dagen. In periode 2 werd 200 mg grazoprevir + 50 mg elbasvir eenmaal daags gegeven, met een enkele dosis van 50 mg DTG gelijktijdig toegediend op dag 9. De farmacokinetische beoordelingen voor DTG werden op dag 1 van periode 1 en op dag 9 van periode 2 gedaan; voor grazoprevir en elbasvir op dag 8 en 9 van periode 2. Grazoprevir + elbasvir hadden geen klinisch betekenisvol effect op de farmaco­ kinetiek van DTG, en de farmacokinetiek van elbasvir werd niet beïnvloed door gelijktijdige toediening van DTG. DTG resulteerde echter in een afgenomen farmacokinetiek van grazoprevir, die overigens binnen het therapeutisch venster was zoals gedefinieerd voor grazoprevir. Gelijktijdige toediening van grazoprevir + elbasvir met DTG werd doorgaans goed verdragen door de gezonde vrijwilligers. De meest voorkomende medicatiegerelateerde bijwerkingen waren dyspepsie, hoofdpijn en sinuscongestie. Deze waren mild van aard en aan het einde van de studie verdwenen. Deze bevindingen suggereren dat er geen dosisaanpassing nodig is voor grazoprevir, elbasvir of DTG bij gelijktijdige toediening aan patiënten met co-infectie.

ties van het CA RNA was hypergemuteerd vergeleken met de CA DNA (p = 0,04), wat de noodzaak onderstreept voor assays die replicatiecompetent virus meten in de beoordeling van middelen die latentie opheffen.

Minder niet-gediagnosticeerde hiv-infecties in Nederland Nauwkeurige schattingen van de omvang van de hiv-geïnfecteerde populatie inclusief de nog niet-gediagnosticeerde patiënten, zijn cruciaal bij het verzamelen van kennis rondom de hiv-epidemie en het ontwikkelen van interventies. Ard van Sighem gebruikte de data uit het ATHENA observationele hiv-cohort in Nederland

om dit aantal in Nederland te schatten.6 Naar schatting waren tegen het einde van 2013 in Nederland 29.200 mensen – van wie er 23.400 nog in leven waren – met hiv geïnfecteerd sinds het begin van de epidemie in de jaren 80 van de vorige eeuw. Ongeveer 91% van deze patiënten – circa 21.300 mensen – was nog woonachtig in Nederland; de overige 9% kreeg geen zorg meer omdat ze of naar het buitenland waren verhuisd of verloren waren voor follow-up. Het aantal niet-gediagnosticeerde hiv-patiënten nam van 5.150 in 2003 af tot 3.400 in 2013. Aangenomen werd dat 23% van deze groep minder dan een jaar was geïnfecteerd, 53% 1-5 jaar en 24% langer dan 5 jaar. 53% had een CD4

< 500 c/mm 3. Het jaarlijkse aantal nieuwe infecties bleef min of meer ongewijzigd; in 2003 waren dat er 1.060, in 2008 1.020 en in 2013 860. Ten tijde van de diagnose nam het geschatte aantal patiënten dat minder dan twee jaar was geïnfecteerd voordat ze gediagnosticeerd werden, toe van 21% in 2003 tot 26% in 2013, terwijl het aantal patiënten dat minder dan vijf jaar was geïnfecteerd van 60 tot 67% steeg. Hoewel het aantal niet-gediagnosticeerde hivinfecties in Nederland afneemt, is ongeveer een kwart van deze gevallen langer dan vijf jaar geïnfecteerd; de diagnosepercentages zullen aanzienlijk moeten stijgen om het aantal jaarlijkse nieuwe infecties te reduceren.

Panobinostat activeert latent hiv-1

Olysio® onthult de weg naar genezing Eerste baanbrekende 12 weken IFN-vrije* en ribavirineonafhankelijke† DAA combinatietherapie voor patiënten met HCV genotype 1 of 41 Krachtige werkzaamheid waardoor hoge SVR percentages worden bereikt bij patiënten die moeilijk te genezen zijn (zowel met IFN-vrije therapie als met triple-therapie).1-5 Bewezen werkzaamheid bij een brede groep patiënten met HCV G1, G4 en co-infectie met HIV, ongeacht de ernst van de ziekte of eerdere behandeling1-5 Eenvoudige, éénmaal daagse dosering met gunstig veiligheids- en verdraagbaarheidsprofiel1-5 *

Olysio met sofosbuvir dient alleen te worden gebruikt bij patiënten die behandeling met interferon niet verdragen of er niet voor in aanmerking komen en die dringend behandeling nodig hebben.

† Op basis van klinische beoordeling van elke patiënt afzonderlijk Verkorte productinformatie staat elders in deze uitgave.

Janssen-Cilag B.V.

61980-3_Oly_adv_192x271-5.indd 1

6

©Janssen-Cilag B.V. - PHNL/NO/0614/0007g

Panobinostat is in staat latent hiv-1 te activeren, zo blijkt uit niet-selectieve transcriptie-inductie van hiv-1-provirussen bij behandelde hiv-patiënten. Dat geldt eveneens voor genetisch vergelijkbaar virus, een aanwijzing dat panobinostat zich richt op virus dat na het staken van de behandeling rebound aanjaagt, zo concludeerde Sarah Palmer.5 Panobinostat 20 mg werd drie keer per week om de week gedurende 8 weken aan 15 hiv-patiënten (behandeld met suppressieve antiretrovirale therapie (ART)) toegediend. Celgeassocieerd DNA (CA DNA) en RNA werden geëxtraheerd uit perifere mono­nucleaire bloedcellen (PBMC’s) die vooraf, twee keer tijdens de studie en vier weken na de laatste dosis panobinostat waren verzameld. Tevens werden voorafgaand aan initiatie van ART plasmamonsters verzameld (negen patiënten) en gedurende een post-panobinostat analytische therapieonderbreking (negen patiënten) om circulerend hiv-1 te kunnen beoordelen. Panobinostat-geïnduceerd viraal RNA vermengde zich uitgebreid met de CA DNA-sequenties van de gelijkwaardige tijdpunten, wat erop wijst dat panobinostat transcriptie activeert vanuit een breed bereik aan provirussen. Het rebound virus uit het plasma dat afkomstig was uit de post-panobinostat analytische behandelingsonderbreking, was samengesteld uit expansies van homogene sequenties. De sequenties van dit virus waren genetisch vergelijkbaar met de panobinostat-geïnduceerde CA RNA-sequenties. Tevens werden CA DNA-sequenties gedetecteerd die identiek waren aan het rebound virus; een significant hoger percentage (38%) sequen-

26-02-15 16:34

MAART 2015 • VOL 3 • NR 1

CROI

Single tablet regime met TAF Tenofovirdisoproxil (TDF) maakt onderdeel uit van de meeste aanbevolen ARTregimes, en hoewel het een krachtig middel is dat doorgaans goed wordt verdragen, is het geassocieerd met klinisch significante renale en bottoxiciteit. Tenofovir alafenamide (TAF) 25 mg geeft 90% lagere tenofovir-plasmaspiegels in combinatie met hoge antivirale activiteit. David Wohl beschreef twee identieke studies in verschillende geografische regio’s waarin de twee regimes elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/TAF (E/C/F/TAF) en E/C/F/TDF werden vergeleken bij therapienaïeve hiv-1-volwassenen.7 In totaal werden 1.733 patiënten gerandomiseerd naar een van de single tablet regimes, waarbij het primaire eindpunt werd gevormd door het aantal patiënten met hiv1-RNA < 50 kopieën/mL op week 48. E/C/F/TAF was non-inferieur ten opzichte van E/C/F/TDF met respectievelijk 92 en 90% waarbij de effectiviteit in subgroepen voor beide regimes vergelijkbaar was. De gemiddelde verandering in CD4-telling op week 48 was 230 c/mL in de E/C/F/ TAF-arm vs. 211 c/mL voor E/C/F/TDF (p = 0,02). Virologisch falen met resistentie was minder dan 1% en deed zich voor bij 0,8% in de E/C/F/TAF-arm en bij 0,6% in de E/C/F/TDF-arm. Behandelingsgerelateerde ernstige bijwerkingen (SAE’s) waren zeldzaam en geen enkele bijwerking (AE) leidde tot het staken van de behandeling bij E/C/F/TAF. Graad 2, 3 of 4 AE’s deden zich voor bij ≤ 2% en waren diarree (3,3 vs. 2,5%), misselijkheid (2,2 vs. 2,0%), hoofdpijn (2,9 vs. 2,1%) en bovensteluchtweginfectie (3,6 vs. 3,1%) bij respectievelijk E/C/F/TAF en E/C/F/TDF.

Korte berichten Access to Medicine Index 2014

Bijwerkingen TAF versus TDF De 90% lagere tenofovir-plasmablootstelling van tenofovir alafenamide (TAF) versus tenofovirdisoproxil (TDF) is hoogstwaarschijnlijk verantwoordelijk voor het gunstige veiligheidsprofiel van TAF. Paul Sax beschreef de resultaten van twee dubbelblinde studies waarin 1.733 therapienaïeve hiv-1-positieve volwassenen 1:1 werden gerandomiseerd naar een single tablet regime van elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/TAF (E/C/F/TAF) of E/C/F/TDF eenmaal daags.8 Uitgevoerde beoordelin-

gen waren onder meer metingen van nierfunctie en botmineraaldichtheid (BMD) middels DEXA. Vier vooraf gespecificeerde secundaire veiligheideindpunten werden onderzocht: serum creatinine, behandelingsgerelateerde proteïnurie en BMD van wervelkolom en heup. Serum creatinine, gekwantificeerde proteïnurie, albuminurie, retinolbindend eiwit, bèta-2-microglobuline en fractionele fosfaatexcretie waren allemaal gunstiger bij patiënten die E/C/F/ TAF kregen. Proximale tubulopathie deed Lees verder op pagina 8 u

Olysio verkorte productinformatie Productinformatie bij advertentie elders in dit blad

Samenstelling: Simeprevir® harde capsules. Elke capsule bevat simeprevirnatrium overeenkomend met 150 mg simeprevir. Hulpstof met bekend effect: Elke capsule bevat 78,4 mg lactose (als monohydraat). Farmaceutische vorm: Witte gelatinecapsule van ongeveer 22 mm lang, met de opdruk ‘TMC435 150’ in zwarte inkt. Indicaties: OLYSIO is in combinatie met andere geneesmiddelen geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bij volwassen patiënten. Dosering en wijze van toediening: De aanbevolen dosering van OLYSIO is één capsule van 150 mg eenmaal daags gedurende 12 weken, in te nemen met voedsel. OLYSIO mag niet als monotherapie worden toegediend. OLYSIO moet worden gebruikt in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van CHC. Wanneer combinatietherapie van OLYSIO met peginterferon alfa en ribavirine overwogen wordt bij HCV genotype 1a-patiënten, dient voordat wordt begonnen met de behandeling te worden getest op het NS3 Q80K-polymorfisme. Behandelduur: (1) Therapienaïeve patiënten en patiënten na een eerder recidief met HCV genotype 1 of 4 , inclusief patiënten met cirrose, moeten gedurende 12 weken OLYSIO in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine toegediend krijgen, gevold door nog eens 12 weken behandeling met peginterferon alfa en ribavirine (totale behandelduur 24 weken). (2) Patiënten die eerder non-responder waren met HCV genotype 1 of 4 moeten gedurende 12 weken OLYSIO in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine toegediend krijgen, gevolgd door nog eens 36 weken behandeling met peginterferon alfa en ribavirine (totale behandelduur 48 weken). (3) Patiënten met HCV genotype 1 of 4 ongeacht eerdere behandeling 12 weken: OLYSIO in combinatie met sofosbuvir gedurende 12 weken, al dan niet in combinatie met ribavirine (totale behandelduur 12 weken). OLYSIO in combinatie met sofosbuvir dient alleen te worden gebruikt bij patiënten die behandeling met interferon niet verdragen of er niet voor in aanmerking komen en dringend behandeling nodig hebben. Patiënten met een gecombineerde infectie met HCV en hiv-1 dienen, ongeacht eerdere behandeling voor HCV, op dezelfde manier te worden behandeld als patiënten met alleen een HCV-infectie, met uitzondering van patiënten met een co-infectie met cirrose, die na het voltooien van 12 weken behandeling met OLYSIO, peginterferon alfa en ribavirine nog 36 weken behandeling dienen te krijgen met peginterferon alfa en ribavirine (totale behandelduur 48 weken). Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Belangrijkste waarschuwingen en voorzorgen: Algemeen: De werkzaamheid van OLYSIO is niet onderzocht bij patiënten met HCV genotypes 2, 3, 5 of 6; derhalve dient OLYSIO bij deze patiënten niet te worden gebruikt. OLYSIO mag niet als monotherapie worden toegediend en moet worden voorgeschreven in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van CHC. Als permanent met de andere geneesmiddelen die in combinatie met OLYSIO worden gebruikt voor de behandeling van CHC wordt gestopt, moet ook de behandeling met OLYSIO worden beëindigd. Raadpleeg de SPC van de gelijktijdig voorgeschreven geneesmiddelen voordat behandeling met OLYSIO wordt begonnen. Waarschuwingen en voorzorgen voor deze geneesmiddelen zijn ook van toepassing op het gebruik ervan in combinatiebehandeling met OLYSIO. Zwangerschap en anticonceptie: Alleen als het voordeel opweegt tegen het risico mag OLYSIO worden gebruik tijdens de zwangerschap of bij vrouwen die zwanger kunnen worden. Vrouwelijke patiënten die zwanger kunnen worden, moeten een effectieve vorm van anticonceptie toepassen. Fotosensitiviteit: Fotosensitiviteitsreacties zijn waargenomen met OLYSIO combinatiebehandeling. Patiënten dienen te worden geïnformeerd over het risico op fotosensitiviteitsreacties en over het belang van het toepassen van de juiste maatregelen ter bescherming tegen de zon tijdens behandeling met OLYSIO. Rash: Rash is waargenomen bij OLYSIO combinatiebehandeling. Patiënten met lichte tot matige rash dienen te worden gemonitord op eventuele progressie van rash, zoals het ontstaan van afwijkingen op de slijmvliezen of systemische symptomen. In het geval van ernstige rash dienen OLYSIO en andere tegelijk toegediende geneesmiddelen voor de behandeling van CHC te worden gestopt en dienen de patiënten te worden gemonitord tot de symptomen zijn verdwenen. Interacties: Gelijktijdige toediening van OLYSIO met stoffen die het cytochroom P450 3A (CYP3A4) matig of sterk induceren of remmen wordt niet aanbevolen, aangezien dit kan leiden tot significant lagere respectievelijk hogere blootstelling aan simeprevir. Opname van simeprevir in de lever wordt gemedieerd door OATP1B1. Stoffen die OATP1B1 remmen, zoals eltrombopag of gemfibrozil, kunnen leiden tot lichte verhogingen van de plasmaconcentraties van simeprevir. Simeprevir remt de activiteit van CYP1A2 en de activiteit in de darm van CYP3A4 in lichte mate, terwijl het geen invloed heeft op de activiteit van CYP3A4 in de lever. Gelijktijdige toediening van OLYSIO met geneesmiddelen die primair worden gemetaboliseerd door CYP3A4 kan leiden tot verhoogde plasmaconcentraties van die geneesmiddelen. Simeprevir heeft geen invloed op CYP2C9, CYP2C19 of CYP2D6 in vivo. Simeprevir remt de transporteiwitten OATP1B1 en P-gp. Gelijktijdige toediening van OLYSIO met geneesmiddelen die substraat zijn voor de transporteiwitten OATP1B1 en P-gp, kan leiden tot verhoogde plasmaconcentraties van die geneesmiddelen. Voor een overzicht van interacties en doseringsaanbevelingen met andere geneesmiddelen, zie SPC. Bijwerkingen: op OLYSIO (ingenomen in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine): ZEER VAAK (≥1/10): dyspneu, nausea, rash, pruritus. VAAK (≥1/100 tot <1/10 constipatie, bloedbilirubine verhoogd, fotosensitiviteitsreactie. In studie HPC2002, waarin simeprevir in combinatie met sofosbuvir met of zonder ribavirine werd beoordeeld, werden geen nieuwe bevindingen op het gebied van veiligheid vastgesteld, anders dan die die met simeprevir in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine waren gezien; de meest (> 10%) gemelde bijwerkingen tijdens de 12 weken behandeling met simeprevir in combinatie met sofosbuvir waren vermoeidheid (25%), hoofdpijn (21%), nausea (17%), insomnia (14%) en pruritus (11%). Farmacotherapeutische categorie: Direct werkende antivirale middelen. ATC code: J05AE11. Afleverstatus: UR. Registratiehouder: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, België. Uitgebreide productinformatie: zie voor volledige SPC www.janssennederland.nl. Datum: 18/12/2014 - Meer informatie is beschikbaar op verzoek.

©Janssen-Cilag B.V. - PHNL/NO/0614/0007g

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via www.lareb.nl.

References: 1. Olysio SmPC. • 2. Manns M et al, Lancet 2014; doi:10.1016/S0140-6736(14)60538-9. • 3. Jacobson IM et al, Lancet 2014; doi:10.1016/S0140-6736 (14)60494-3. • 4. Forns X et al. Gastroenterology 2014;146(7):1669-1679. • 5. Zeuzem S et al, Gastroenterology 2014;146(2):430-41. Telefoon: 0800-242 42 42 - E-mail: [email protected] - Internet: www.janssennederland.nl

Janssen-Cilag B.V.

©Janssen-Cilag B.V. - PHNL/REZ/1214/0002

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. VERKORTE PRODUCTINFORMATIE REZOLSTA 800 MG/150 MG FILMOMHULDE TABLETTEN Productinformatie bij advertentie elders in dit blad. SAMENSTELLING: Elke filmomhulde tablet bevat 800 mg darunavir (als ethanolaat) en 150 mg cobicistat. INDICATIES: Rezolsta is, in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen, geïndiceerd voor de behandeling van infecties met het humaan immunodeficiëntievirus-1 (hiv-1) bij volwassenen van 18 jaar of ouder. Het gebruik van Rezolsta dient te worden geleid door onderzoek van het genotype DOSERING EN TOEDIENING: ART-naïeve patiënten: het aanbevolen doseringsschema is één filmomhulde tablet Rezolsta eenmaal daags, in te nemen met voedsel. ARTvoorbehandelde patiënten: Eén filmomhulde tablet Rezolsta, eenmaal daags ingenomen met voedsel, kan worden gebruikt bij patiënten die eerder blootgesteld zijn aan antiretrovirale geneesmiddelen, maar die geen met darunavir-resistentie geassocieerde mutaties (DRV-RAM’s) * hebben en die in het plasma < 100.000 kopieën hiv-1-RNA per ml hebben en ≥ 100 x 106 CD4+-cellen/l. * DRV-RAM’s: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V, L89V. Bij alle andere ART-voorbehandelde patiënten of als een test op hiv-1-genotype niet beschikbaar is, is het gebruik van Rezolsta niet geschikt en dient een ander antiretroviraal schema te worden gebruikt. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh-klasse C). Gelijktijdige toediening met de volgende geneesmiddelen is gecontra-indiceerd vanwege het mogelijke verlies van therapeutisch effect: carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, sint-janskruid. Gelijktijdige toediening met de volgende geneesmiddelen is gecontra-indiceerd vanwege de mogelijkheid van ernstige en/of levensbedreigende bijwerkingen: alfuzosine, amiodaron, bepridil, dronedaron, kinidine, ranolazine, systemisch lidocaïne, astemizol, terfenadine, colchicine indien gebruikt bij patiënten met nier- en/of leverinsufficiëntie, ergotalkaloïden (bijv. dihydro-ergotamine, ergometrine, ergotamine, methylergonovine), cisapride, pimozide, quetiapine, sertindol, triazolam, oraal toegediend midazolam (voor voorzichtigheid met betrekking tot parenteraal toegediend midazolam, sildenafil indien gebruikt voor de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie, avanafil, simvastatine en lovastatine, ticagrelor. WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN: Darunavir bevat een sulfonamidegroep. Rezolsta dient met voorzichtigheid te worden toegepast bij patiënten met een bekende allergie voor sulfonamide. Ernstige huiduitslag, die vergezeld kan gaan van koorts en/of verhoging van transaminases, is opgetreden bij 0,4 % van de met darunavir behandelde patienten tijdens het klinisch onderzoeksprogramma. DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) en Stevens-Johnson-syndroom zijn zelden (<0,1%) gemeld en bij post-marketingervaring is melding gemaakt van toxische epidermale necrolyse en acuut gegeneraliseerd pustuleus exantheem. Behandeling met Rezolsta dient te worden gestopt als zich een dergelijke aandoening ontwikkelt. Rezolsta dient bij patiënten met lichte of matig-ernstige leverstoornis met voorzichtigheid te worden gebruikt. Rezolsta is gecontra-indiceerd bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie. Patiënten met chronische hepatitis B of C die worden behandeld met een antiretrovirale combinatietherapie hebben een verhoogd risico op ernstige en mogelijk levensbedreigende leverbijwerkingen. Indien er sprake is van gelijktijdige antivirale therapie voor de behandeling van hepatitis B of C, raadpleeg dan de SPC van Rezolsta en deze geneesmiddelen. Bij patiënten met bestaande leverafwijkingen waaronder chronische hepatitis, is de frequentie van afwijkingen van de leverfuncties tijdens antiretrovirale combinatietherapie verhoogd. Bij deze patiënten dienen de leverfuncties gecontroleerd te worden volgens de klinische praktijk. Als de leverziekte bij deze patiënten blijkt te verergeren, dient onderbreking of beëindiging van de behandeling te worden overwogen. Het is aangetoond dat cobicistat de geschatte creatinineklaring vermindert door remming van de tubulaire secretie van creatinine. Om deze reden mag Rezolsta mag niet worden gestart bij patiënten met een creatinineklaring van minder dan 70 ml/min indien het gelijktijdig wordt toegediend met één of meer middelen waarvoor op basis van de creatinineklaring een dosisaanpassing vereist is. Bij hiv-geïnfecteerde patiënten met ernstige immuundeficiëntie kan bij de start van de antiretrovirale combinatietherapie een ontstekingsreactie op asymptomatische of residuele opportunistische pathogenen ontstaan. Daarnaast is in klinische onderzoeken met darunavir reactivering van herpes simplex en herpes zoster waargenomen. Van auto-immuunziekten (zoals de ziekte van Graves) is ook gerapporteerd dat ze in een setting van immuunreactivering kunnen optreden. INTERACTIES: Er zijn geen geneesmiddelinteractiestudies met Rezolsta uitgevoerd. Aangezien Rezolsta darunavir en cobicistat bevat, bepalen de interacties die zijn vastgesteld met darunavir (samen met een lage dosis ritonavir) en met cobicistat de interacties die met Rezolsta kunnen plaatsvinden. Darunavir is een remmer van CYP3A en een zwakke remmer van CYP2D6 en een remmer van P-gp. Cobicistat is een CYP3A-remmer, en een zwakke CYP2D6-remmer. Cobicistat remt de transporteiwitten P-glycoproteïne (P-gp), BCRP, MATE1, OATP1B1 en OATP1B3. Gelijktijdige toediening van cobicistat met geneesmiddelen die substraten zijn van deze transporteiwitten kan leiden tot verhoogde plasmaconcentraties van de gelijktijdig toegediende geneesmiddelen. Gelijktijdige toediening van darunavir/cobicistat en geneesmiddelen die voornamelijk worden gemetaboliseerd door CYP3A kan leiden tot een verhoogde systemische blootstelling aan deze geneesmiddelen, wat hun therapeutisch effect en bijwerkingen kan versterken of verlengen. Rezolsta mag daarom niet worden gecombineerd met geneesmiddelen die voor hun klaring sterk afhankelijk zijn van CYP3A en die een nauwe therapeutische index hebben. Darunavir en cobicistat worden gemetaboliseerd door CYP3A. Geneesmiddelen die de activiteit van CYP3A induceren, kunnen leiden tot verlaagde plasmaconcentraties van darunavir en cobicistat. Voorbeelden zijn: efavirenz, carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, rifampicine, rifapentine, rifabutine, sint-janskruid. Gelijktijdige toediening van Rezolsta en geneesmiddelen die CYP3A remmen (zoals ketoconazol en clotrimazol), kan leiden tot verhoogde plasmaconcentraties van darunavir en cobicistat. Rezolsta dient niet gelijktijdig te worden gebruikt met middelen of schema’s met ritonavir of cobicistat. Rezolsta dient niet te worden gebruikt in combinatie met de afzonderlijke bestanddelen van Rezolsta (darunavir of cobicistat). Rezolsta dient niet te worden gebruikt in combinatie met een ander antiretroviraal middel dat farmacokinetische versterking nodig heeft, aangezien de doseringsaanbevelingen voor een dergelijke combinatie niet zijn vastgesteld. BIJWERKINGEN: Tijdens de klinische fase III-studie GS-US-216-130 met darunavir/cobicistat (N=313, therapienaïeve en voorbehandelde personen) ondervond 66,5% van de personen minstens één bijwerking. De gemiddelde behandelduur was 58,4 weken. De bijwerkingen die het vaakst werden gemeld waren diarree (28%), nausea (23%) en rash (16%). Ernstige bijwerkingen waren diabetes mellitus, overgevoeligheid (voor het geneesmiddel), immuunreconstitutieontstekingssyndroom, rash en braken. Al deze ernstige bijwerkingen traden op bij 1 persoon (0,3%), met uitzondering van rash dat optrad bij 2 personen (0,6%). FARMACOTHERAPEUTISCHE CATEGORIE: Direct werkende antivirale middelen. AFLEVERSTATUS: UR. REGISTRATIEHOUDER: Janssen Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B 2340 Beerse, België. VERGOEDING: Volledige vergoeding. UITGEBREIDE PRODUCTINFORMATIE: Voor volledige registratietekst / SPC, zie: www.janssennederland.nl. DATUM: 19 november 2014. REFERENTIES: 1. REZOLSTA Summary of Product Characteristics • 2. Llibre JM et al. AIDS Rev 2013; 15: 112-121 • 3. Ortiz R et al. AIDS 2008; 22: 1389-1397 • 4. Mills AM et al. AIDS 2009; 23: 1679-1688 • 5. Orkin C et al. HIV Med 2013; 14: 49-59 • 6. Cahn P et al. AIDS 2011; 25: 929-939 • 7. Nelson M et al. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 1505-1509 • 8. Tashima K et al. AIDS Research and Therapy 2014; 11: 39 • 9. Kakuda TN et al. J Clin Pharmacol 2014; 54(8): 949-957. Telefoon: 0800-242 42 42, E-mail: [email protected], Internet: www.janssennederland.nl

De laatste Access to Medicine Index, die in februari 2015 is gelanceerd, laat zien dat meer farmaceutische bedrijven nieuwe businessmodellen opzetten om de beschikbaarheid van medicijnen te vergroten. Daarnaast worden meer licenties verleend aan bedrijven in ontwikkelingslanden voor het produceren van generieke medicijnen. Van de 33 antiretrovirale middelen die de bedrijven op de markt hebben, zijn er 22 waarvan de licentie bij 5 of meer generieke farmaceutische producenten in het bezit is. Om de concurrentie te vergroten en de prijzen te verlagen, benadrukt de index echter de noodzaak om de licenties van ‘on-patent on-market’-producten te verspreiden in een groter geografisch gebied. De index bespreekt daarnaast ook de uitdagingen bij de behandeling van hepatitis C en de hoge kosten van opkomende effectieve medicijnen hiervoor. Het volledige rapport is te raadplegen via www.accesstomedicineindex.org Hiv-monitoring, 19 februari 2015

Variant CLECSF8-receptor voorspelt gevoeligheid tbc Onderzoekers van het Radboudumc en het LUMC hebben in samenwerking met internationale collega’s een receptor geïdentificeerd die is betrokken bij de antimycobacteriële immuunrespons. Muizen zonder deze C-type lectinereceptor CLECSF8 vertonen een toegenomen pulmonale inflammatie en een hogere mortaliteit na infectie met M. tuberculosis. Daarnaast beschrijven de onderzoekers een humaan CLECSF8-polymorfisme dat is geassocieerd met een toegenomen gevoeligheid voor pulmonale tbc. De resultaten van deze studie zijn in februari gepubliceerd in Cell Host & Microbe. LUMC, 12 februari 2015

ECDC publiceert rapport soa’s Het European Centre for Disease Prevention and Control heeft het Annual epidemiological report Sexually transmitted infections, including HIV and blood-borne viruses 2014 gepubliceerd. Het rapport geeft een overzicht van de epidemiologie van seksueel overdraagbare infecties die belangrijk zijn voor de publieke gezondheidszorg in Europa. Het betreft gegevens uit 2012. De belangrijkste oorzaak van chronische hepatitis B was moederkindtransmissie (67%). Voor acute hepatitis B was dit heteroseksuele transmissie (31,2%) gevolgd door nosocomiale transmissie (20,6%), MSM (11,1%), niet-werkgebonden letsel (9,3%) en injecterend druggebruik (8,7%). Voor hepatitis C was de belangrijkste oorzaak van besmetting injecterend druggebruik (76,5%). Er wordt geschat dat 9 miljoen mensen in de Europese WHO Regio een chronische HCV-infectie hebben. Hepatitis Info, 25 februari 2015

Janssen-Cilag B.V.

61942_JAN_Rez_Bijsl_NL-192×80mm.indd 1

22-01-15 11:13

7

CROI t Vervolg van pagina 7

zich in geen van beide armen voor. De gemiddelde BMD-afname was minder significant in de E/C/F/TAF-arm voor zowel lumbale wervelkolom (p < 0,001) als totale heup (p < 0,001). Toenames in bot-turn­ overbiomarkers (C-telopeptide en P1NP) en parathyroïd hormoon waren significant lager in de E/C/F/TAF-groep vergeleken met de E/C/F/TDF-groep (p < 0,001). In de E/C/F/TAF-arm was de stijging in nuchtere lipidenparameters (totaal cholesterol, HDL, direct LDL en triglyceriden) echter hoger dan in de E/C/F/TDF-arm (p < 0,001). Deze resultaten tonen belangrijke veiligheidsvoordelen voor TAF aan ten opzichte van TDF, die – gezien de veroudering van de hiv-populatie en de noodzaak tot langetermijn­behandeling – van belang zijn.

SIM, de HCV-virologische respons op het einde van de behandeling bekeken. Van de HCV/hiv-co-infectiepatiënten was 65% van Afro-Amerikaanse afkomst, was 49%

rilpivirine (RPV; 19%) met hetzij tenofovir/ emtricitabine hetzij abacavir/lamivudine. De SVR4 bedroeg 81% bij patiënten met een HCV/hiv-co-infectie en 77% bij degene

LDV/SOF wordt goed verdragen door patiënten met HCV-GT 1 of 4 met hiv-1-co-infectie

eerder behandeld voor HCV en had 78% fibrosestadium 3/4 vs. respectievelijk 55, 32 en 61% van de patiënten met HCV-monoinfectie. De meest gebruikte ART-regimes waren raltegravir/dolutegravir (RAL/DTV; 81%) en

met een HCV-mono-infectie; de SVR12 was respectievelijk 77 en 71%. Voor patiënten met fibrosestadium 3/4 was de kans op het bereiken van HCV-suppressie op 4 weken vergelijkbaar met die van patiënten met minder fibrose ongeacht hiv-status (61 vs.

67% bij HCV/hiv-co-infectie, p = 0,68; 56 vs. 75% bij HCV-mono-infectie, p = 0,33). Bijwerkingen deden zich zelden voor, ook niet bij patiënten met gevorderde fibrose/ cirrose. Falen om SVR12 te bereiken was doorgaans te wijten aan relaps of het uit zorg verdwijnen van de patiënt, wat de noodzaak voor het behoud van patiënten die voor HCV worden behandeld onderstreept.

Behandeling acute hiv na PEP Ofschoon diverse richtlijnen postexpositieprofylaxe aanbevelen na hiv-blootstelling via seks (PEPSE), bestaat er onduidelijkheid over de te hanteren methoden voor het screenen op infectie voorafgaand aan het starten

12 weken LDV/SOF bij HCV/hiv-co-infectie

SOF/SIM effectief bij HCV/hiv Hoewel patiënten met een HCV/hiv-coinfectie lang ondervertegenwoordigd waren in onderzoek naar volledig orale behandelingen voor chronische HCV-genotype (GT) 1, liet Jay Kostman zien dat een volledig oraal sofosbuvir/simeprevir (SOF/ SIM)-regime effectief is bij patiënten met chronische HCV-GT1, ongeacht hiv-status, voorafgaande behandelrespons en fibrose­ stadium.10 In deze studie werd bij 81 HCVpatiënten (37 hiv-co-infectie/44 monoinfectie) die behandeld werden met SOF/

Simplicity patients want

Versatility you need

Simply versatile

1-9

Treating HIV may have just been simplified by new fixed-dose Rezolsta. Combining the versatility of darunavir1–7 with a cobicistat booster in a single pill, once-daily Rezolsta reduces the burden on you and the people living with HIV. Prescribing information can be found elsewhere in the magazine.

Janssen-Cilag B.V.

61942_JAN_Rez_Adv_NL-192×271-5mm.indd 1

8

©Janssen-Cilag B.V. - PHNL/REZ/1214/0002

Het IFN-vrije/RBV-vrije single tablet regime van ledipasvir/sofosbuvir (LDV/SOF) is zeer effectief en wordt goed verdragen door patiënten met HCV-genotype (GT) 1 of 4 met hiv-1-co-infectie, ook door patiënten met cirrose. Dat concludeert Susanne Naggie op basis van de resultaten van de ION-4-studie.9 Hierin kregen 334 hepatitis C (HCV), therapienaïeve en eerder behandelde hiv-co-infectie patiënten die vaste, goedgekeurde ART gebruikten LDV/ SOF (90/400 mg) eenmaal daags gedurende 12 weken. Toegestane gelijktijdige ART bestond uit tenofovir en emtricitabine (TDF+FTC) met raltegravir (RAL, n = 146), efavirenz (EFV, n = 160) of rilpivirine (RPV, n = 29). Van de patiënten had 75% GT1a, 23% GT1b en 2% GT4; 20% had cirrose, 24% had IL28B CC genotype en 55% had geen succes geboekt op eerdere HCVbehandeling. 82% van de patiënten was man, 61% was blank, de gemiddelde leeftijd bedroeg 52 jaar (bereik 26-72), gemiddelde baseline HCV-RNA was 6,7 log10 IU/ mL (bereik 4,1-7,8) en de mediane baseline CD4-telling was 662 cellen/µL. Het primaire effectiviteiteindpunt was SVR12 dat in totaal 96% bedroeg. Twee patiënten vertoonden virologisch falen tijdens de behandeling, waarschijnlijk als gevolg van slechte therapietrouw en 10 patiën­ ten kregen een virologische relaps na het staken van de behandeling. Zowel tussen niet-cirrotische (96%) als cirrotische (94%) patiënten als tussen therapienaïeve (94%) en eerder behandelde (97%) patiënten was de SVR12 vergelijkbaar. Geen enkele patiënt had bevestigde hiv-virologische rebound (hiv-1-RNA ≥ 400 kopieën/mL) en niemand staakte de studiemedicatie als gevolg van een bijwerking (AE). AE’s die zich bij ≥ 10% van de patiënten voordeden waren hoofdpijn (25%), vermoeidheid (21%) en diarree (11%). Significante lababnormaliteiten werden niet gezien.

22-01-15 11:12

MAART 2015 • VOL 3 • NR 1

CROI

met PEPSE. Dat geldt ook voor het behandelen van acute hiv die tijdens PEPSE wordt gediagnosticeerd. Goli Haldari presenteerde een poster over een casestudie uit het VK waarin 19 patiënten (18 mannen / 1 vrouw) werden gevolgd die allemaal binnen 72 uur na blootstelling (PEPSE) kregen.11 63% testte in de zes maanden vóór PEPSE negatief voor hiv (van 2 patiënten waren geen data beschikbaar). 17 van de 19 patiënten kreeg een vierde­generatie labtest bij het starten met PEPSE; 16 van hen bleken hiv-positief. Twee patiënten waren retrospectief hiv-positief, waarmee 95% ten tijde van het starten met PEPSE reeds hiv-positief was zonder het te weten. De onderzoekers concludeerden dat patiënten die PEPSE willen, mensen met een hoog risico zijn die op dat moment wellicht sero­ conversie hebben. Als er bij screening een point-of-caretest (POCT) wordt gebruikt, moet zo spoedig mogelijk tevens een vierde­ generatie labtest worden gedaan omdat POCT acute infectie kan missen. Duale

en het risico op verdere transmissie vergroten. Bij gebrek aan specifieke data bevelen de onderzoekers doorlopende ART aan totdat de patiënt met spoed gezien wordt door een hiv-specialist.

PrEP-gebruik sterk patiëntafhankelijk PrEP met emtricitabine/tenofovir (FTC/ TDF) is weliswaar een krachtige strategie tegen hiv-transmissie, maar vereist wel de nodige inzet van de gebruiker. David Glidden besprak de resultaten van de iPrEx OLE-studie waarbij in zes landen gebruik en therapietrouw van pre-expositie profylaxe (PrEP) werd onderzocht bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) en transgendervrouwen.12 Er werd tot 18 maanden openlabel FTC/TDF aangeboden aan mensen die hiv-negatief waren en eerder deelnamen aan drie PrEPstudies. Van de 1.603 hiv-negatieve deelnemers begon 76% met PrEP. Leeftijd en opleiding werden geassocieerd met hogere

Duale behandeling moet worden vermeden, gezien de kans op resistentie bij hen die al hiv-positief zijn

behandeling – hoewel in sommige richtlijnen nog steeds aanbevolen – moet in deze gevallen worden vermeden, gezien de kans op resistentie bij mensen die al hiv-positief zijn. Een acute hiv-diagnose na het starten met PEPSE vormt een kans voor zeer vroege ART. Staken van ART bij acute hiv-infectie kan leiden tot significante virale rebound

medicatiespiegels na 1 maand, evenals het aantal partners en anale gemeenschap zonder condoom. Van de 1.125 deelnemers die begonnen waren met PrEP, kwamen er bij het bezoek op 12 maanden 1.005; 813 hadden tijdens het laatste bezoek PrEP gekregen, en een geschat aantal van 354 mensen had TFV-disfosfaat (TFV-DP)-

spiegels ≥ 700 en 465 TFV-DP-spiegels ≥ 350 fmol/punch. Dit was respectievelijk 29 en 38% van de mensen die initieel waren gestart met PrEP en 35 en 46% van hen op het 12-maanden bezoek. Tevens was er een substantieel aantal deelnemers dat wel op de studiebezoeken kwam, maar spiegels had consistent met < 2 pillen per week (zeer waarschijnlijk biedt dit geen bescherming). Minder dan de helft van de deelnemers die medicatie kregen en deelnamen aan de studiebezoeken, had TFV-DPspiegels consistent met ≥ 4 pillen per week. Voor sommigen vormden GI-symptomen een barrière voor therapietrouw. Hoewel er grote regionale verschillen blijken te zijn, is nog onduidelijk wat de rol is van structurele en individuele factoren.

4. Yeh WW, et al. Poster #522. CROI 2015. 5. Palmer S, et al. Panobinostat Broadly Activates Latent HIV-1 Proviruses in Patients. CROI 2015. 6. Sighem A van, et al. Poster #1117. CROI 2015. 7. Wohl D, et al. Tenofovir Alafenamide (TAF) in a Single-Tablet Regimen in Initial HIV-1 Therapy. CROI 2015. 8. Sax PE, et al. Renal and Bone Safety of Tenofovir Alafenamide vs Tenofovir Disoproxil Fumarate. CROI 2015. 9. Naggie S, et al. Ledipasvir/Sofosbuvir for 12 Weeks in Patients Coinfected With HCV and HIV-1. CROI 2015. 10. Kostman JR, et al. Effectiveness of Sofosbuvir/ Simeprevir for HIV/HCV Patients in Clinical Practice. CROI 2015. 11. Haidari G, et al. Poster #961. CROI 2015. 12. Glidden DV, et al. Poster # 970. CROI 2015.

Mw. mr. C. de Koning, wetenschapsjournalist

Referenties 1. Coffin JM. HIV Cure Research. CROI 2015. 2. Peters MG. HCV Cirrhotics With Early Decompensation. CROI 2015. 3. Cuffe R, et al. Poster #550. CROI 2015.

Beluister de webcasts

Transmissieroute MERS-coronavirus onderzocht bij vijf casus in Iran In de Kerman Province in Iran deden zich tussen januari 2013 en augustus 2014 vijf gevallen voor van respiratoire ziekte. Zij werden allen getest op de aanwezigheid van het ‘Middle East Respiratory Syndrome-coronavirus’ (MERS-CoV). De groep van Yavarian van Teheran University of Medical Science School of Public Health beschreef deze casus en de mogelijke transmissieroutes van het virus. Monsters van een keelswab en sputum van drie patiënten (1, 2 en 4) werden met RT-PCR positief getest op MERS-CoV. Een fylogenetische analyse van de sequentie van de N-regio van het virus toonde echter verschillen tussen deze drie sequenties en een consensussequentie van GenBank (accession no: JX869059). Alle vijf de beschreven patiënten hadden niet gereisd en waren niet in contact geweest met dieren in de twee weken voordat zij ziek werden.

Verband De eerste patiënt betrof een vrouw van 52 jaar. Tien dagen nadat zij ziek werd volgde een ziekenhuisopname. Hier overleed zij na 18 dagen als gevolg van progressief longfalen. Zij was in contact geweest met een vrouw die influenza-achtige verschijnselen had en twee weken daarvoor naar SaudiArabië was afgereisd. Patiënt 2 was de zus van patiënt 1, patiënten 3 en 4 waren werkzaam in het ziekenhuis waar patiënt

1 was opgenomen. Patiënt 5 was daarentegen nooit in contact geweest met de andere beschreven casus. Wel was zij tijdens een

839 patiënten met een laboratoriumbevestigde infectie met MERS-CoV gemeld bij de WHO. Hiervan zijn 291 personen overle-

De auteurs suggereren de mogelijkheid van transmissie via een persoon met een subklinische infectie

ziekenhuisopname in contact geweest met een patiënt met een ernstige acute respiratoire infectie die echter negatief was getest voor MERS-CoV.

Transmissieroute vaststellen In de literatuur is het voorkomen van subklinische MERS-CoV-infecties beschreven. De auteurs suggereren de mogelijkheid van transmissie van het virus via een persoon met een subklinische infectie. Het vaststellen van een transmissieroute in deze gevallen is zeer moeilijk. MERS-CoV is een vrij nieuw type corona­ virus. Het virus kan ernstige ziekteverschijnselen veroorzaken, vooral bij mensen met andere gezondheidsproblemen. Sinds de ontdekking van het virus in september 2012 waren er op 22 juli 2014 wereldwijd

den. Al deze gevallen van besmetting zijn direct of indirect gelinkt aan reizen naar of een verblijf in het Midden-Oosten. Yavarian J, Recaei F, Shadab A, et al. Cluster of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infections in Iran, 2014. Emerg Infect Dis. 2015;21:362-4.

Mw. drs. A. van Aken, wetenschapsjournalist

Laatste WHO-nieuws over MERS-CoV

9

ROPA U E N I D TREER 14. 0 2 GEREGIS R E B OVEM L SINDS NINGEDIEND BIJ ZiN DOSSIER

BE THE

ONE WHO CAN CHANGE WHAT’S POSSIBLE

Up to 99% cure in HCV GT1 patients1,a,b - Consistently high cure rates of 94–99% across phase 3 pivotal studies1,3–5

99% completed regimens of up to 12 weeks1 - ≤ 1% of patients discontinued treatment with HARVONI due to adverse events1

ONE pill, once a day1,c - The first and only Single-Tablet Regimen for the majority of HCV GT1 patients1,c

Albert Einstein used with permission of the HUJ/GreenLight.

a

b c

IFN free

RBV freec

PI free

HARVONI is indicated for the treatment of chronic hepatitis C (CHC) in adults. 99% cure rates were observed in the ION-1 study in previously untreated HCV GT1 patients treated with HARVONI for 12 weeks. Across the ION studies, SVR rates between 94–99% were observed in HCV GT1 patients treated with HARVONI for 8–24 weeks. 99% of patients completed regimens of up to 12 weeks.1 EASL define cure as SVR12. 2 HARVONI offers a single-tablet, ribavirin-free regimen for the majority of HCV GT1 patients, excluding those with decompensated cirrhosis, or who are pre- or post-liver transplant.1

Referenties en productinformatie elders in deze uitgave. Date of preparation: January 2015

HAR/NL/15-01/PM/1018

Nieuwe HCV-middelen

Nieuwe HCV-medicatie in academie en periferie Sinds december vorig jaar wordt de nieuwe HCV-medicatie vergoed. Dr. Rob de Knegt en dr. Hanneke van Soest geven vanuit academie en periferie een eerste impressie van hun ervaringen in de praktijk. De nieuwe HCV-middelen zijn pas sinds een paar maanden beschikbaar zijn. Om die reden hebben de twee MDL-artsen nog geen zicht op de SVR-uitkomsten. Die komen pas drie maanden na het staken van de therapie beschikbaar. Van Soest, MDLarts in Medisch Centrum Haaglanden te Den Haag, is deze middelen in december

De Knegt behandelt een uitgebreidere groep HCV-patiënten met deze middelen, te weten de groep met (bijna) levercirrose, patiënten die een levertransplantatie hebben ondergaan of die op de wachtlijst voor transplantatie staan of degenen met ernstige complicaties van HCV buiten de lever. “Daarbij zijn de SVR-resultaten waar-

Mensen met weinig afwijkingen kunnen best een paar jaar wachten met de behandeling

2014, toen de vergoeding rond was voor F3-F4-patiënten, direct gaan voorschrijven. “De eerste patiënten zullen binnenkort hun behandeling afronden”, vertelt ze begin maart 2015. Ze ziet in het laboratoriumonderzoek dat het virus heel snel weggaat. Ook de levertesten verbeteren, waarbij de ontstekingswaarden van de lever in korte tijd verdwijnen. “Dat vind ik wel een spectaculair effect.” De Knegt, MDL-arts in het Erasmus MC te Rotterdam, heeft deelgenomen aan de trials naar de nieuwe middelen en is in de dagelijkse praktijk een fractie later begonnen met het behandelen van HCV-patiënten. “In Rotterdam zien we in feite hetzelfde: een snelle daling van het virus, waarbij een deel van de patiënten negatief is op week 4.”

Kanttekening Van Soest plaatst direct een kanttekening bij de uitkomsten die ze in de praktijk waarneemt: “Bij HCV-behandeling is het belangrijkste om een aanhoudende virologische respons te bewerkstelligen, dus ook virusnegatief te blijven als de therapie gestopt is. De eerste resultaten zien er veelbelovend uit, maar het gaat om de SVR. Het gloriagevoel van de eerste resultaten die bekend werden van deze therapie is er nog wel, maar als je goed naar de cirrosepatiënten gaat kijken, blijken de resultaten toch wat tegen te vallen. Dan heb je het niet over de lage getallen zoals voorheen uit het interferon-tijdperk, maar SVR’s van 95% of meer zijn onwaarschijnlijk.” Het is nog onduidelijk hoe aanhoudend de SVR bij de momenteel in de praktijk behandelde complexe patiëntencategorieën zal zijn.

Trials versus praktijk Terwijl de klinische studies zijn uitgevoerd met overwegend jonge fitte patiënten met weinig of milde afwijkingen bij wie zeer hoge SVR-percentages zijn gevonden, worden deze middelen in de Nederlandse praktijk voornamelijk ingezet bij de wat ernstigere ziektebeelden. “Door de vergoeding zijn we gelimiteerd in het voorschrijven van deze middelen”, aldus Van Soest, die bijna alleen HCV-patiënten met weliswaar cirrose, maar met een goede leverfunctie behandelt met deze nieuwe medicatie. “In een perifere praktijk waar ik zit, zie ik geen dermate ernstig zieke patiënten zoals in een transplantatiecentrum.”

schijnlijk geen 95%. We mogen blij zijn als we tussen 70-80% uitkomen.”

NS5a/b-remmers Hoewel de gegevens over effectiviteit en veiligheid van de nieuwe middelen in de Nederlandse praktijk nog verder moeten uitkristalliseren, zijn beiden het erover eens dat ze beter lijken te zijn dan de oude middelen. “Stukken beter”, laat De Knegt weten. “Nu gaan we voor milde HCV naar een SVR van 90%. De groep mensen die wij mogen behandelen, dus met (vergevorderde) cirrose, zal daar waarschijnlijk 15% onder zitten. Met de komende middelen gaat de SVR waarschijnlijk nog 10% en misschien wel 15% omhoog.” Hij duidt hiermee op de komende interferon-vrije behandeling met tweedegeneratie nieuwe middelen, de NS5a/b- en proteaseremmers. Eind van dit jaar komt de volgende fase beschikbaar, met daarin een nieuwe generatie met twee NS5a/b-remmers en soms triple therapie, inclusief een proteaseremmer. In Rotterdam is er een groot cohort van inmiddels minimaal 150 HCV-patiënten dat behandeld gaat worden. Die mensen gaan De Knegt en collega’s heel nauwkeurig volgen. Hij twijfelt of het ook lukt om deze gegevens landelijk beschikbaar te krijgen. “We hebben nog steeds geen goede landelijke registratie”, beargumenteert hij. “Die moet wel gaan komen. Maar voordat dat traject is gestart, is er het risico dat je enorm achterloopt. Dan moet je je afvragen of je alle data uit alle ziekenhuizen nog goed boven water kunt krijgen.”

Ook bij milde ziekte? Terwijl in Nederland momenteel alleen HCV-patiënten met complexe ziekte de nieuwe medicatie vergoed krijgen, kan dit beleid in de toekomst mogelijk worden verruimd. Hierbij geven beiden enkele voor- en tegenargumenten aan. Van Soest hoopt dat er meer ruimte komt om het indicatiegebied te vergroten richting de patiënten die ook in de studies zijn behandeld. Een tegenargument om niet iedereen met milde ziekte te behandelen, is het feit dat lang niet alle HCV-patiënten cirrose of leverkanker ontwikkelen, ook als ze geen behandeling krijgen. Ze benoemt direct de keerzijde: “Het is verschrikkelijk om als patiënt te weten dat er een therapie is met een slagingspercentage van 90% of meer bij de groep zonder cirrose, maar dat je daar

Dr. R.J. de Knegt, MDL-arts Erasmus MC Rotterdam

niet voor in aanmerking komt.” Het lastige is dat niet met 100% zekerheid voorspeld kan worden wie dergelijke complicaties zal ontwikkelen en dus de meest geschikte kandidaat zou zijn voor een dergelijke preventieve behandeling.

Als we ook de patiënten met F0-F2 hadden mogen behandelen, dan zou ik niet weten hoe we dat logistiek hadden moeten doen. Ook kunnen mensen met weinig afwijkingen best een paar jaar wachten met de behandeling.”

Patiënt kan wachten

Certificering

Van Soest heeft enkele HCV-patiënten zonder cirrose behandeld met de nieuwe medicatie, hoewel die niet worden vergoed

Voor de behandeling van cirrosepatiënten die momenteel de nieuwe HCV-medicatie krijgen, is volgens De Knegt wel knowhow

Helaas zien we de laatste jaren een verschuiving van ethiek naar financiën en kosten-benefitratio

door de Nederlandse zorgverzekeraars. “Omdat ze een Europese verzekering hebben”, vertelt ze hoe dit mogelijk was, “dus zonder aan hun restricties te hebben voldaan.” Daarnaast heeft ze één patiënt die de behandeling zelf heeft betaald. “Als iemand zonder cirrose de behandeling zelf wil betalen, dan kan dat. De verzekeraar betaalt alleen volgens de richtlijnen van volksgezondheid. In Nederland zijn we restrictief in vergelijking met de buren. De Knegt heeft buiten trialverband om nog niemand met ongecompliceerde HCV behandeld met een van de nieuwe middelen. “We kunnen hen op dit moment niet behandelen”, legt hij uit, wijzend op de vergoedingsstatus. “Op zichzelf is dat achteraf gezien niet eens zo slecht. Alleen al voor ons ziekenhuis zijn dat zoveel mensen.

nodig, onder andere vanwege de bijwerkingen en de nog niet goed uitgekristalliseerde behandelschema’s. “Je moet een zeker volume aan patiënten hebben, om ervaring op te doen en uiteindelijk het behandelniveau voor de gemiddelde patiënt op te krikken. Als een ziekenhuis 4-5 patiën­ten heeft, is het niet verstandig om die zelf te behandelen. Daarom is gekozen voor de oprichting van hepatitiscentra. Dat is allemaal gebaseerd op het gebruik van peg-interferon. Maar met de huidige interferon-vrije therapie is dat systeem niet aangepast.” Hij vindt dan ook dat de NVMDL veel sneller de certificering opnieuw moet accorderen of aanpassen. “Het lijkt een beetje een statisch gebeuren. Als je nu Lees verder op pagina 12 u

11

Nieuwe HCV-middelen t Vervolg van pagina 11

Korte berichten De klinische farmacologie van linezolid Ziekenhuisapotheker Mathieu Bolhuis onderzocht de klinische farmacologie van linezolid bij multiresistente tuberculose (MDR-tbc), om zorgverleners te ondersteunen bij het manoeuvreren tussen werkzaamheid en bijwerkingen. De promovendus beschrijft dat de blootstelling aan linezolid met 44% (23-102%) toeneemt wanneer het wordt gegeven in combinatie met 500 mg claritromycine 1 dd. Toediening van 250 mg claritromycine had geen significant effect op de blootstelling aan linezolid. Bolhuis concludeert dat therapeutic drug monitoring van linezolid is aan te raden indien het middel tegelijkertijd wordt toegediend met claritromycine, totdat het effect van de interactie beter te voorspellen is. In landen waar traditioneel bloedonderzoek lastig is, kan gebruik worden gemaakt van speekselmonsters of ‘dried blood spots’. UMCG, 18 februari 2015

Gastheerfactoren bij hiv-1 De genetische variatie in gastheerfactoren, betrokken bij de herkenning van het hiv-1-virus door het immuunsysteem, is belangrijk voor het beloop van de ziekte na een infectie. Dat schrijft Thijs Booiman in zijn proefschrift. Het vermogen van hiv-1 om zich te vermeerderen, wordt beïnvloed door gastheerfactoren die de vermenigvuldiging van het virus bevorderen, terwijl andere gastheerfactoren de cel beschermen en de vermenigvuldiging van het virus remmen. Booiman heeft een aantal nieuwe gastheerfactoren geïdentificeerd en onderzocht hoe deze de hiv-1-vermenigvuldiging beïnvloeden. Daarnaast heeft hij gekeken naar het effect van natuurlijk voorkomende genetische variatie in deze gastheerfactoren op het ziektebeloop na hiv-1-infectie. AMC, 5 februari 2015

Peptide tegen infecties brandwondenpatiënt Ook bij brandwondenpatiënten is sprake van een toenemend aantal infecties met antibioticaresistente bacteriën. De Brandwonden Stichting werkte samen met onder meer het LUMC aan een oplossing. Dr. Peter Nibbering, van de afdeling Infectieziekten van het LUMC, richt zich op het bestrijden van bacteriën met het peptide LL-37, dat de eigenschap heeft om naast het bestrijden van bacteriën ook de wondheling te stimuleren; de perfecte combinatie bij de behandeling van brandwonden. De eerste resultaten zijn veelbelovend: LL37 doodt circa 99% van de bacteriën in de brandwond. Ook is het gebruik ervan veilig, treedt er geen resistentie op en schakelt het zelfs bacteriën uit die een biofilm vormen. Het duurt waarschijnlijk nog enkele jaren voordat het middel beschikbaar is.  Nederlandse Brandwonden Stichting, 19 februari 2015

het briefje eenmaal hebt, word je na drie, vier jaar opnieuw gevisiteerd.” Aan de ene kant zouden ziekenhuizen de gelegenheid moeten krijgen om van de ene op de andere dag een hepatitiscentrum te worden, als ze iemand met heel veel expertise in huis halen. Aan de andere kant zou volgens hem de licentie moeten vervallen, als de HCVbehandelaren uit het hepatitiscentrum weggegaan.

Selectie De huidige selectie voor wie wel en niet behandeld mag worden met de nieuwe middelen is volgens De Knegt in het nadeel van de patiënt. “We hebben jarenlang aan patiënten aangegeven dat er erg goede therapieën tegen hepatitis C aankomen. Nu moet je dagelijks tegen vijf of zes patiënten op de poli zeggen dat die behandelingen niet mogen worden gegeven. Dat is een heel moeilijk aspect momenteel bij virale hepatitis.” Voor HCV-patiënten met weinig afwijkingen, dat wil zeggen tot en met F2, zou de behandeling met de komst van de nieuwe medicatie zo eenvoudig worden dat je je zelfs kunt afvragen of je de hepatitiscentra nog moet handhaven, vindt De Knegt. “Ze hebben nauwelijks kans op bijwerkingen en een vrijwel volledige kans op succes.” Tot slot vindt hij het belangrijk om iets over de financiering en vergoedingsstatus te zeggen. “Toen ik geneeskunde ging studeren, deed je dat vol overgave om mensen beter te maken. Je wilde geneeskunde bedrijven vanuit de ethiek. Helaas zien we de laatste jaren een verschuiving van ethiek naar financiën en kosten-benefitratio. Dat

leidt tot een enorme verarming en verschraling van de geneeskunde.” Van Soest vindt dat we ons wel het volgende moeten realiseren: “Het is natuurlijk fantastisch hoe de behandeling van hepatitis C in 20 jaar tijd is geëvolueerd van een behandeling van een half tot één jaar met extreem veel bijwerkingen en slagingspercentage van 6% naar

een behandeling van drie maanden zonder veel bijwerkingen en slagingspercentages van rond de 90-95%. Dat kost natuurlijk wel wat.” Drs. D. Dresden, arts/ wetenschapsjournalist

Verkorte productinformatie Dificlir® 200 mg ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via de website van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (www.lareb.nl). Samenstelling: elke filmomhulde tablet bevat 200 mg fidaxomicine. Farmacotherapeutische groep: Antidiarreemiddelen, intestinale anti-inflammatoire/anti-infectiemiddelen, antibiotica, ATC-code: A07AA12. Therapeutische indicatie: Behandeling van Clostridium difficile-infecties (CDI), ook wel C. difficile-geassocieerde diarree (CDAD) bij volwassenen. Er dient rekening te worden gehouden met officiële richtlijnen betreffende het juiste gebruik van antibacteriële middelen. Dosering en wijze van toediening: Dosering voor volwassenen en ouderen (≥ 65 jaar) is 200 mg (één tablet) tweemaal daags (om de 12 uur), oraal, gedurende 10 dagen. Dificlir kan met of zonder voedsel worden ingenomen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Overgevoeligheidsreacties waaronder ernstige angio-oedeem zijn gerapporteerd. Indien er een ernstige allergische reactie met Dificlir optreedt dient het gebruik gestaakt te worden en passende maatregelen te worden genomen. Sommige patiënten met overgevoeligheidsreacties hebben een voorgeschiedinis van allergie voor macroliden gemeld. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een bekende macrolidenallergie. Dificlir dient met voorzichtigheid gebruikt te worden bij patiënten met ernstig verminderde nierfunctie, matig tot ernstig verminderde leverfunctie, pseudomembraneuze colitis, inflammatoire darmziekte en fulminante of levensbedreigende CDI. Uit voorzorg heeft het de voorkeur het gebruik van Dificlir te vermijden tijdens de zwangerschap. Ondanks dat er geen effecten op met moedermelk gevoede pasgeborenen/zuigelingen worden verwacht, kan een risico voor de pasgeborenen/ zuigelingen niet worden uitgesloten. Er moet worden besloten of borstvoeding moet worden gestaakt of dat behandeling met Dificlir moet worden gestaakt dan wel niet moet worden ingesteld (zie volledige SPC). Interacties: Gelijktijdige toediening van potente P-gp-remmers waaronder ciclosporine, ketoconazol, erytromycine, claritromycine, verapamil, dronedarone en amiodaron wordt niet aanbevolen. Dificlir is mogelijk een milde tot matige remmer van intestinaal P-gp. Bijwerkingen: Vaak: misselijkheid, braken, obstipatie. Soms: huiduitslag, pruritus, verminderde eetlust, duizeligheid, hoofdpijn, dysgeusie, opgezette buik, flatulentie, droge mond, verhoogd alanine-aminotransferase. Frequentie niet bekend: Overgevoeligheidsreacties (angio-oedeem, dyspneu). Dificlir is uitsluitend verkrijgbaar op recept. Volledige productinformatie op www.astellas.nl Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden. Tel.: 071-5455854 SPC 26 juni 2014 14-DIF-010 Referentie:1. DIFICLIR samenvatting van de Productkenmerken, juni 2014. 2. www.swab.nl

ASMY1415.v1 VPI 192x54.indd 2 19-12-14 09:53 Verkorte productinformatie Mycamine® 50 mg/100 mg (gebaseerd op SmPC van 18 december 2013) Samenstelling: Mycamine® 50 mg/100 mg poeder voor oplossing voor infusie (in natriumvorm). De toe te dienen hoeveelheid na reconstitutie is 10 mg/ml en 20 mg/ml, resp. (in natriumvorm). Farmacotherapeutische groep: Overige antimycotica voor systemisch gebruik, ATC-code: J02AX05. Therapeutische indicaties: Volwassenen, adolescenten ≥ 16 jaar en ouderen: Behandeling van invasieve candidiasis. Behandeling van oesofageale candidiasis bij patiënten voor wie intraveneuze therapie geschikt is. Profylaxe van Candida-infectie bij patiënten die allogene hematopoëtische stamceltransplantatie ondergaan of van wie wordt verwacht dat ze aan neutropenie (absolute neutrofielentelling < 500 cellen/μl) lijden gedurende 10 dagen of langer. Kinderen (inclusief neonaten) en adolescenten < 16 jaar: Behandeling van invasieve candidiasis; Profylaxe van Candida-infectie bij patiënten die allogene hematopoëtische stamceltransplantatie ondergaan of van wie wordt verwacht dat ze aan neutropenie lijden (absolute neutrofielentelling < 500 cellen/μl) gedurende 10 dagen of langer. Bij de beslissing Mycamine te gebruiken dient rekening gehouden te worden met het potentiële risico voor de ontwikkeling van levertumoren. Mycamine dient daarom uitsluitend te worden gebruikt als andere antifungale middelen niet in aanmerking komen. Dosering en wijze van toediening: Behandeling van invasieve candidiasis: 100 mg/dag bij lichaamsgewicht > 40 kg, 2 mg/kg/dag bij een lichaamsgewicht ≤ 40 kg. Als de patiënt in onvoldoende mate reageert, bv. indien de kweken positief blijven of de klinische toestand niet verbetert, dan mag de dosis worden verhoogd tot 200 mg/dag bij patiënten met een lichaamsgewicht > 40 kg of tot 4 mg/kg/dag bij patiënten met een lichaamsgewicht ≤ 40 kg. Behandeling van oesofageale candidiasis: 150 mg/dag lichaamsgewicht > 40 kg, 3 mg/kg/dag bij een lichaamsgewicht ≤ 40 kg. Profylaxe van Candida-infectie: 50 mg/dag bij lichaamsgewicht > 40 kg, 1 mg/kg/dag bij een lichaamsgewicht ≤ 40 kg. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over de farmacokinetiek van micafungine bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornis. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel, voor andere echinocandinen of voor één van de hulpstoffen. Zie de volledige SmPC. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Hepatische effecten: De ontwikkeling van foci van veranderde hepatocyten (FAH) en hepatocellulaire tumoren werd bij ratten waargenomen na een behandelperiode van 3 maanden of langer. De veronderstelde drempelwaarde voor tumorontwikkeling bij ratten ligt ongeveer in het bereik van de klinische blootstelling. De relevantie van deze bevindingen voor het therapeutisch gebruik bij patiënten kan niet worden uitgesloten. De leverfunctie dient zorgvuldig te worden gecontroleerd tijdens behandeling met micafungine. Om het risico op adaptieve regeneratie en mogelijk daaropvolgende levertumorvorming te minimaliseren, wordt vroegtijdig staken aanbevolen indien significante en persisterende verhoging van ALT/AST optreedt. De micafungine behandeling dient uitgevoerd te worden na een zorgvuldige bepaling van risico’s en voordelen met name bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen of chronische leverziekten die preneoplastische aandoeningen vertegenwoordigen, zoals gevorderde leverfibrose, cirrose, virale hepatitis, neonatale leverziekte of congenitale enzymdefecten, of bij het tegelijkertijd ondergaan van een behandeling met hepatotoxische en/of genotoxische eigenschappen. Er kunnen anafylactische/anafylactoïde reacties optreden, met inbegrip van shock. Bij het optreden van dergelijke reacties moet infusie van micafungine worden stopgezet en de juiste behandeling worden ingesteld. Exfoliatieve huidreacties zijn gemeld. Als patiënten huiduitslag ontwikkelen dan dienen zij nauwkeurig geobserveerd te worden en dient de behandeling met micafungine gestopt te worden als de laesies verergeren. In zeldzame gevallen is er hemolyse met inbegrip van acute intravasculaire hemolyse of hemolytische anemie gerapporteerd. In dit geval dient nauwlettend te worden gevolgd of er geen verslechtering optreedt en er dient een risico/baten analyse gedaan te worden van voortzetting van de therapie. Micafungine kan nierproblemen, nierfalen en afwijkende nierfunctietests veroorzaken. Patiënten dienen nauwlettend te worden gecontroleerd op verslechtering van de nierfunctie. Interacties: Micafungine bezit een gering vermogen tot interactie met geneesmiddelen die via CYP3A-gemedieerde routes worden gemetaboliseerd. Gelijktijdige toediening van micafungine met amfotericine B-desoxycholaat is alleen toegestaan wanneer de voordelen duidelijk opwegen tegen de risico’s, met een scherpe controle op mogelijke toxiciteit van amfotericine B-desoxycholaat. Patiënten die Mycamine in combinatie met sirolimus, nifedipine of itraconazol ontvangen, dienen te worden gecontroleerd op toxiciteit van sirolimus, nifedipine of itraconazol. Indien noodzakelijk moet de dosering van deze middelen worden verlaagd. Bijwerkingen: De volgende bijwerkingen deden zich vaak voor: leukopenie, neutropenie, anemie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, hypocalciëmie, hoofdpijn, flebitis, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, verhoogd bloedalkaline-fosfatase, verhoogd aspartaataminotransferase, verhoogd alanineaminotransferase, verhoogd bilirubine in het bloed (inclusief hyperbilirubinemie), afwijkende leverfunctietest, uitslag, pyrexie, koude rillingen. Naast bovengenoemde bijwerkingen zijn bij kinderen tevens vaak thrombocytopenie, tachycardie, hypertensie, hypotensie, hyperbilirubinemie, hepatomegalie, acuut nierfalen en verhoogd bloedureum gemeld. Kinderen < 1 jaar toonden ongeveer 2 keer zo vaak een verhoogde ALT, AST en AP dan oudere kinderen. De volgende bijwerkingen kwamen soms voor: pancytopenie, trombocytopenie, eosinofilie, hypoalbuminemie, anafylactische/anafylactoïde reactie, overgevoeligheid, hyperhidrose, hyponatriëmie, hyperkaliëmie, hypofosfatemie, anorexia, slapeloosheid, angst, verwardheid, slaperigheid, tremor, duizeligheid, dysgeusie, tachycardie, palpitaties, bradycardie, hypotensie, hypertensie, blozen, dyspneu, dyspepsie, obstipatie, leverinsufficiëntie, verhoogd gammaglutamyl-transferase, geelzucht, cholestase, hepatomegalie, hepatitis, urticaria, pruritus, erytheem, bloedcreatinine verhoogd, bloedureum verhoogd, verergerde nierinsufficiëntie, trombose op injectieplaats, infuusplaats ontsteking, injectieplaats pijn, perifeer oedeem, verhoogde bloedlactaatdehydrogenase. De volgende bijwerkingen kwamen zelden voor: hemolytische anemie en hemolyse. Van de volgende bijwerkingen kan de frequentie met de beschikbare gegevens niet worden bepaald: gedissemineerde intravasculaire stolling, shock, hepatocellulaire schade inclusief gevallen met dodelijke afloop, toxische huideruptie, erythema multiforme, het syndroom van Stevens-Johnson, toxische epidermale necrolyse, nierfunctie-stoornissen, acuut nierfalen. Afleverstatus: UR. Overige productinformatie: Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden. Tel.: 071-5455854 Fax: 071-5455850. Referenties: 1. Aantal patiëntendagen berekend over aantal verkochte Kg (Bron: IMS Midas verkochte Kg - MAT 12 maanden sales 09/14)/gemiddelde dagdosering gedurende 14 aanbevolen behandelingen (bron: SmPC). Veronderstelde behandelduur is 14 dagen. 2. SmPC Mycamine december 2013 15-MYC-002

MYCAMINE® micafungine

ASMY1502.v1 VPI 192x54 02-03-15 09:18 Verkorte productinformatie Daklinza® IDI.indd 1 Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Samenstelling: Daklinza filmomhulde tabletten bevatten daclatasvir dihydrochloride overeenkomend met 30 mg of 60 mg daclatasvir. Farmacotherapeutische categorie: direct werkend antiviraal middel, ATC-code: J05AX14. Indicaties: Daklinza is in combinatie met andere geneesmiddelen geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis C-virus (HCV) infectie bij volwassenen. Zie verder SPC voor compleet overzicht van de verschillende combinatietherapieën met Daklinza en behandelduur (rubriek 4.2, 4.4 en 5.1). Dosering: De aanbevolen dosis Daklinza is 60 mg eenmaal daags, oraal ingenomen, met of zonder maaltijd. Daklinza moet worden toegediend in combinatie met andere geneesmiddelen. Speciale populaties: Er is geen dosisaanpassing voor Daklinza nodig bij ouderen (patiënten ≥ 65 jaar), patiënten met nierfunctiestoornis en patiënten met lichte (Child-Pugh A, score 5-6), matige (Child-Pugh B, score 7-9) of ernstige (Child-Pugh C, score ≥ 10) leverfunctiestoornis. Daklinza is niet onderzocht bij patiënten met gedecompenseerde cirrose. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Daklinza bij kinderen en jongeren in de leeftijd tot 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen. Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) en P-glycoproteïnetransporter (p-gp) sterk induceren en daarom kunnen leiden tot een lagere blootstelling aan en verlies van werkzaamheid van Daklinza. Deze groep van geneesmiddelen omvat, maar is niet beperkt tot, fenytoïne, carbamazepine, oxcarbazepine, fenobarbital, rifampicine, rifabutine, rifapentine, systemisch dexamethason en het kruidenmiddel Sint-Janskruid (Hypericum perforatum). Waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen: Daklinza mag niet als monotherapie worden toegediend. Daklinza moet worden toegediend in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van chronische HCV-infectie. De veiligheid en werkzaamheid van Daklinza is niet vastgesteld voor de behandeling van HCV-infectie bij pre-, peri- of post-levertransplantatiepatiënten of bij patiënten met een andere orgaantransplantatie, patiënten met gelijktijdige infectie met hiv of HBV en patiënten met gedecompenseerde cirrose. De werkzaamheid van Daklinza als onderdeel van een herbehandelschema bij patiënten met eerdere blootstelling aan een NS5A-remmer is niet vastgesteld. Genotype-specifieke activiteit: Vanwege beperkte ervaring in het gebruik van sofosbuvir in combinatie met Daklinza bij patiënten met genotype 1-infectie en gecompenseerde cirrose zijn er onzekerheden betreffende de meest geschikte manier om Daklinza te gebruiken (duur, rol van ribavirine) bij zulke patiënten. Vanwege beperkingen in het cruciale onderzoek blijven er veel onzekerheden bestaan betreffende de meest geschikte manier om Daklinza toe te passen bij de behandeling van genotype 2- en 3-infectie en hoe de behandeling aan te passen op basis van belangrijke factoren die mogelijk de virologische respons beïnvloeden. Hoewel het niet is onderzocht bij patiënten met genotype 4-infectie, is de verwachting dat de combinatie van Daklinza en sofosbuvir vergelijkbare activiteit vertoont bij genotype 4 als gezien bij genotype 1, gebaseerd op in vitro antivirale activiteit en beschikbare klinische gegevens met Daklinza in combinatie met peginterferon en ribavirine. Daklinza is niet onderzocht bij patiënten met HCV genotypes 5 en 6, en er kan geen behandelschema aanbevolen worden. Zwangerschap en anticonceptievereisten: Daklinza dient niet te worden gebruikt tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie gebruiken. Het gebruik van zeer effectieve anticonceptie dient gecontinueerd te worden gedurende 5 weken na voltooien van de Daklinza behandeling. Ouderen: Klinische gegevens bij patiënten ≥ 65 jaar zijn beperkt. In klinische studies met Daklinza in combinatie met sofosbuvir of met peginterferon alfa en ribavirine zijn geen verschillen in respons waargenomen tussen ouderen en jongere patiënten. Interacties met geneesmiddelen: Gelijktijdig gebruik van Daklinza kan de concentratie van andere geneesmiddelen beïnvloeden en andere geneesmiddelen kunnen de concentratie van daclatasvir beïnvloeden. Zie rubriek 4.3 voor een overzicht van geneesmiddelen die gecontra-indiceerd zijn voor gebruik met Daklinza wegens mogelijk verlies van therapeutisch effect. Zie rubriek 4.5 voor bekende en andere mogelijk significante geneesmiddelinteracties. Pediatrische patiënten: Daklinza wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen en jongeren tot 18 jaar omdat de veiligheid en werkzaamheid niet zijn vastgesteld bij deze patiënten. Belangrijke informatie over bepaalde bestanddelen van Daklinza: Daklinza bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Bijwerkingen: Daklinza in combinatie met sofosbuvir ± ribavirine: De meest gemelde bijwerkingen waren vermoeidheid, hoofdpijn en misselijkheid. Er werden geen bijwerkingen van graad 3 of 4 gemeld. Twee patiënten zijn gestopt wegens bijwerkingen, welke als niet-gerelateerd aan de onderzoeksbehandeling werden beschouwd. De volgende bijwerkingen werden vaak gemeld: verminderde eetlust, depressie, angst, slapeloosheid, duizeligheid, migraine, opvlieger, hoesten, dyspneu, inspanningskortademigheid, neusverstopping, anemie, diarree, bovenbuikpijn, constipatie, flatulentie, gastro-oesofageale refluxziekte, droge mond, braken, jeuk, droge huid, alopecia, huiduitslag, artralgie, spierpijn en prikkelbaarheid. Het veiligheids profiel van daclatasvir in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine was vergelijkbaar met wat wordt gezien bij peginterferon alfa en ribavirine alleen, ook bij patiënten met cirrose. Afleverstatus: UR Vergoeding en prijzen: Vergoedingsdossier ligt ter evaluatie bij ZiNL. Voor volledige productinformatie, zie Samenvatting van de Productkenmerken. Bristol-Myers Squibb B.V., Utrecht, SPC september 2014. Referenties 1. SmPC Daklinza. 2. Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres M, et al. Daclatasvir plus sofosbuvir for previously treated or untreated chronic HCV infection. N Engl J Med 2014; 370: 211-21.

1392NL15PR01169

12

MAART 2015 • VOL 3 • NR 1

Hiv-stigma

Perspectief van patiënt en zorgverlener op hiv en hiv-gerelateerd stigma in Nederland Hoewel hiv-geïnfecteerden een breed scala aan negatieve ervaringen met zorgverleners rapporteren, geven zorgprofessionals aan dat stigmatisering van hiv tot het verleden behoort. Sarah Stutterheim en collega’s concluderen dan ook dat hiv-geïnfecteerden en zorgverleners een ander beeld hebben van hun interacties. Negatieve ervaringen met zorgverleners, of deze nou daadwerkelijk het gevolg zijn van hiv-gerelateerd stigma of op die manier worden geïnterpreteerd, kunnen resulteren in het vermijden van zorg en hebben een negatieve impact op het psychologisch welbevinden van hiv-geïnfecteerden. Stutterheim en collega’s onderzochten het perspectief van zowel patiënten als zorgverleners op hun professionele interacties. In

en 14 niet-hiv-gespecialiseerde zorgverleners (huisartsen, een anesthesioloog, een kinderarts, een psychiater, verpleegkundigen en een tandarts).

Hiv-geïnfecteerden Hiv-geïnfecteerden noemden verschillende negatieve ervaringen in het contact met zorgverleners, zoals ongemakkelijke interacties, irrelevante vragen, onbeleefdheid,

Veel zorgverleners zijn nieuwsgierig naar hoe de patiënt besmet is geraakt

totaal namen 262 hiv-geïnfecteerden deel aan een survey-onderzoek; het merendeel was man, Nederlands en homoseksueel. Vervolgens werden semigestructureerde interviews afgenomen bij 22 hiv-patiënten

medelijden, excessieve voorzorgsmaatregelen, terughoudendheid om zorg te verlenen, onnodig doorverwijzen en schending van het beroepsgeheim. Er werden ook positieve ervaringen genoemd, zoals het gevoel

te worden behandeld zoals elke andere patiënt, het ervaren van sociale steun en vertrouwelijkheid.

Zorgprofessionals Zorgverleners rapporteerden dat ze weinig ervaring hebben met hiv-geïnfecteerden en slechts basale kennis van hiv. Ze voerden aan dat hiv-geïnfecteerden net zo worden behandeld als andere patiënten en dat hiv niet langer wordt gestigmatiseerd. Daarnaast rapporteerden ze echter ook angst voor werkgerelateerde infectie, waarvoor verschillende voorzorgsmaatregelen worden genomen. Ook komt het voor dat dossiers worden gelabeld om anderen te waarschuwen en zijn veel zorgverleners nieuwsgierig naar hoe de patiënt besmet is geraakt.

Perceptie De resultaten suggereren dat hiv-geïnfecteerden en zorgverleners een ander beeld hebben van de mate waarin negatieve interacties voorkomen en dat deze inter­acties kunnen worden verbeterd. Stutterheim concludeert dat interventies gericht op de hiv-geïnfecteerde zouden moeten bijdragen aan het optimaliseren het copingsmecha-

nisme, terwijl interventies voor zorgprofessionals zouden moeten worden gericht op het vergroten van de kennis van hiv en het creëren van mogelijkheden om ervaring op te doen in de interactie met hiv-geïnfecteerden. Stutterheim SE, Sicking L, Brands R, et al. Patient and provider perspectives on HIV and HIV-related stigma in Dutch health care settings. AIDS Patient Care STDS. 2014;28:652-65.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Productinformatie: zie elders in deze uitgave. 15-MYC-002

STRIKE!

Mycamine®, wereldwijd de meest voorgeschreven echinocandine!1 • • • •

Behoeft geen oplaaddosis2 Geschikt voor alle leeftijden (0-99)2 Geen specifieke bewaarcondities nodig2 Gering vermogen tot interactie met geneesmiddelen die via de CYP3A route worden gemetaboliseerd2

MYCAMINE® micafungine

ASMY1502.v3 ADV258x193 IDI.indd 1

02-03-15 09:14

13

Steroïden bij pneumonie

Wel of geen steroïden bij de behandeling van pneumonie? Naar aanleiding van een internationale trial1 en een ingezonden brief2, die in hetzelfde nummer van The Lancet verschenen, geeft prof. dr. J.W.J. (Jan-Willem) Lammers, longarts in het UMC Utrecht, een kort commentaar. “Deze internationale trial geeft aanwijzingen om geselecteerde volwassenen die wegens een communityacquired pneumonie (CAP) worden opgenomen in het ziekenhuis een aanvullende behandeling met prednison oraal 50 mg/dag gedurende zeven dagen aan te bieden.” Jaarlijks overlijden wereldwijd één miljoen kinderen aan een pneumonie. Daarmee vormt het de belangrijkste doodsoorzaak onder kinderen ≤ 5 jaar. Overigens is de ziektelast van CAP het hoogste bij mensen ≥ 65 jaar. Pneumonie wordt gekenmerkt door een inflammatoire reactie in de longen, die wordt veroorzaakt door een pathogeen. Hierbij vullen de alveoli zich onder andere met vloeistof, waardoor de adequate oxygenatie van het lichaam wordt beperkt.2

Sneller herstel Het belangrijkste onderdeel van de behandeling van een CAP is het toedienen van anti­ biotica. “Tot nu toe werd er geen aanvullende medicamenteuze therapie aanbevolen”, voegt Lammers toe. Een recente multicenterstudie rapporteerde dat een zevendaagse behandeling met dagelijks 50 mg oraal prednison leidde tot een sneller herstel en eerder ontslag uit het ziekenhuis bij volwassenen met een CAP met een wisselende ernst. Klinische stabiliteit werd gemiddeld 1,4 dagen eerder bereikt in de groep die corticosteroïden kreeg, in vergelijking met de placebogroep (4,4 versus 3,0 dagen; HR 1,33). De actief behandelde groep was gemiddeld één dag korter opgenomen. De behandeling met prednison werd goed verdragen, hoewel er iets vaker een tijdelijke lichte tot matige hyperglykemie optrad (19 vs. 11%; OR 1,96).1 Lammers laat weten dat deze bijwerking geen nadelige gevolgen voor de patiënt heeft gehad.2 Volgens Djillali Annane (University of Versailles, Frankrijk), de briefschrijver in The Lancet, wordt door het goede ontwerp van deze trial de kans op selectiebias en mogelijke confounders geminimaliseerd. Annane vindt het bewijs voor de effectiviteit van corticosteroïden overtuigend en vindt het daarom tijd om de praktijk te veranderen, zoals in de titel van zijn brief staat vermeld.2

Werkingsmechanismen Corticosteroïden kunnen de prognose van volwassenen met CAP – waarvoor opname op de intensive care nodig is – verbeteren. Een verklaring hiervoor is dat cortico­ steroïden de pulmonale en systemische inflammatie verminderen. Corticosteroïden induceren onder andere een snellere en langer aanhoudende afname van de concentraties van circulerende inflammatoire markers, zoals C-reactief proteïne en interleukine(IL)-6. Bovendien nemen de aan de inflammatie gerelateerde symptomen, zoals koorts, dyspneu, tachycardie en hypoxie, sneller af bij patiënten die systemische corticosteroïden krijgen, dan bij degenen die werden behandeld met placebo. Doordat de concentraties van anti-inflammatoire markers, zoals IL-10, niet veranderen bij behandeling met corticosteroïden in de gebruikte dosering, lijkt er geen toegenomen risico op secundaire infecties.

Gunstig voordeel/risicoprofiel Het gunstige voordeel/risicoprofiel van corticosteroïden bij de behandeling van

14

CAP – zoals gevonden in deze trial – is in lijn met enkele eerdere trials, waarvan er één is uitgevoerd in Nederland.3 Uit de gegevens van vijf van de zes trials met totaal 1.379 volwassen CAP-patiënten bleek dat de behandeling met adjuvante corticosteroïden leidde tot een afgenomen opnameduur (gemiddeld 1,10 dagen),

kortere behandelduur met intraveneuze antibiotica (0,69 dagen) en een korter tijdsbeloop tot het bereiken van klinische stabiliteit (1,41 dagen). “Er is daarentegen ook een in Nederland uitgevoerd onderzoek over corticosteroïden bij CAP4, waaruit geen positief effect op de uitkomst van de behandeling naar voren kwam”, laat de Utrechtse hoogleraar weten. “Bovendien blijkt dat de patiënten in de hier beschreven studie1 minder ernstig ziek waren en dat er veel potentiële patiënten met een CAP om verschillende redenen niet aan deze studie konden of wilden deelnemen.”

Referenties 1. Blum CA, et al. Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2015 Jan 16. 2. Annane D. Corticosteroids and pneumonia: time to change practice. Lancet. 2015 Jan 16. 3. Meijvis SC, et al. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377:2023-30. 4. Snijders D, et al. Efficacy of corticosteroids in community-acquired pneumonia: a randomized double-blind clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:975-82.

Drs. D. Dresden, arts/ wetenschapsjournalist

NEW

dolutegravir/abacavir/ lamivudine

inner strength The only single-pill regimen built with dolutegravir

TRIUMEQ* is the first HIV regimen to have demonstrated statistically superior efficacy vs fixed-dose EFV/TDF/FTC in treatment-naïve patients at 48 and 96 weeks1

* In studies supporting TRIUMEQ, DTG 50mg + ABC 600mg/3TC 300mg were used. Bioequivalence has been demonstrated. In order to reduce the chance of abacavir hypersensitivity reaction, before initiating treatment with abacavir-containing products, screening for carriage of the HLA-B*5701 allele should be performed in any HIV-infected patient, irrespective of racial origin. Triumeq should neither be used in patients known to carry the HLA-B*5701 allele nor in patients with suspected hypersensitivity against abacavir or dolutegravir.1

1. TRIUMEQ Summary of Product Characteristics. NL/TRIM/0003/14, Exp. October 2016

MAART 2015 • VOL 3 • NR 1

Column Bousema

NRTI-sparend regime als eerstelijnsbehandeling bij hiv-1

Column Teun Bousema

Een NRTI-sparende behandeling met raltegravir (RAL) plus ritonavir-‘boosted’ darunavir (DRV/r) is niet inferieur aan standaardbehandeling met tenofoviremtricitabine (TDF-FTC) plus DRV/r bij therapienaïeve hiv-1-patiënten met een CD4-aantal ≥ 200/µl. Dat concluderen François Raffi en collega’s in The Lancet.

RAL+DRV/r TDF-FTC+DRV/r

Kans op bereiken van primair eindpunt

1,00

0,75

0,50

0,25

0 0 4 8 12 18 24

32

48

64

80

96

112

128

144

Tijd (weken) Aantal ‘at risk’ RAL+DRV/r 400 391 389 386 383 378 375 TDF-FTC+DRV/r 402 399 398 396 395 394 393

346

327

315

306

210

89

11

361

350

340

331

215

90

12

RAL = raltegravir, DRV/r = ritonavir-boosted darunavir, TDF-FTC = tenofovir- emtricitabine

Hoewel ze een belangrijke plaats hebben bij de behandeling van hiv, wordt het gebruik van nucleoside of nucleotide reversetranscriptaseremmers (NRTI’s) beperkt door toxiciteit. In deze gerandomiseerde openlabel ‘non-inferiority’ fase III-studie evalueerde een internationaal gezelschap de effectiviteit van RAL plus DRV/r dan wel TDF-FTC plus DRV/r bij niet-eerder behandelde volwassenen met een hiv-1-infectie.

Studieopzet Tussen augustus 2010 en september 2011 werden 805 therapienaïeve volwassenen uit 15 Europese landen 1:1 gerandomiseerd

de NRTI-sparende groep en 61 patiënten (15%) in de standaardgroep sprake van therapiefalen. Na 96 weken ging het om respectievelijk 17,8 en 13,8%. Met een verschil van 4,0% (95% -BI -0,8 tot 8,8) tussen de groepen werd voldaan aan het noninferiority criterium. Dit was echter alleen het geval bij patiënten met een CD4-aantal ≥ 200 per µl. De frequenties van ernstige bijwerkingen of bijwerkingen die gevolgen hadden voor de samenstelling van de behandeling waren vergelijkbaar tussen de groepen (10,2 versus 8,3 per 100 persoons­ jaren en 3,9 versus 4,2 per 100 persoons­ jaren). De auteurs concluderen dan ook

Teun Bousema schrijft in IDI over zijn werk als biomedisch onderzoeker in Afrika. Hij concludeerde dat een zin als ‘In de maand september ontbreken muggendata door de onbegaanbaarheid van de weg’, schreeuwt om een verhaal. Een verhaal dat niet past in een peerreviewed journal, maar wel in een column.

Wetenschap of klamboe? Onderzoek dat primair gedreven wordt door nieuwsgierigheid ligt onder vuur. In het topsectorenbeleid en de recent voorgestelde Nationale Wetenschapsagenda moet maatschappelijke relevantie dé drijfveer zijn voor de wetenschap. Hoewel er veel goede elementen in de Wetenschapsagenda staan, is de beperkte ruimte voor fundamenteel onderzoek zorgwekkend voor het academische klimaat in Nederland. Er is bovendien nog meer onweer op komst. In haar vaste column in NRC Handelsblad zette microbioloog Rosanne Hertzberger op 31 januari jl. een grote stap bij het verder diskwalificeren van fundamenteel onderzoek: onderzoek moet volgens haar ruim baan geven aan de reeds bestaande oplossingen. ‘Weg met onderzoek naar malaria, deel die klamboes gewoon uit!’ adverteerde ze. Het leek of we terug waren in de jaren 50 van de vorige eeuw toen er onrealistisch optimisme heerste over de infectieziektebestrijding. In die tijd moest je wel gek zijn als je voor een carrière koos in de infectieziekten: die waren immers op hun retour om nooit meer terug te keren. Was het leven maar zo eenvoudig. De microbioloog vergat in haar relaas tegen investering in wetenschap gemakshalve dat die effectieve klamboes en de essentiële insecticiden waarmee ze zijn geïmpregneerd het resultaat zijn

De frequenties van ernstige bijwerkingen waren vergelijkbaar tussen de groepen

van jarenlang onderzoek. Ook vergat ze de talloze aanwijzingen dat klamboes alleen de klus niet hebben geklaard en in de meeste gebieden ook niet kunnen klaren: de malariaparasiet en de mug zijn te efficiënt en te wendbaar. Oegandese kinderen hebben ondanks hun gloednieuwe klamboes meer dan tien malaria-aanvallen per jaar; in Benin zijn muggen inmiddels zo resistent voor de insecticiden dat de klamboe hen niet eens meer afremt tijdens hun

naar orale behandeling met 400 mg RAL 2 dd plus 800 mg DRV en 100 mg ritonavir 1 dd (NRTI-sparend) of TDF-FTC in een 245 mg en 200 mg vastedosiscombinatie 1 dd plus 800 mg DRV en 100 mg ritonavir 1 dd (standaard). Het primaire eindpunt was de tijd tot virologisch of klinisch falen, gedefinieerd als een van de volgende gebeurtenissen: een verandering van een van de componenten van de behandeling voor week 32 als gevolg van onvoldoende virologische respons, geen virologische respons op week 32, hiv-1-RNA-concentratie van 50 kopieën per ml of hoger op elk moment na week 32; dood (alle oorzaken); een nieuw of recidief aids-event of een ernstig non-aids-event.

dat RAL plus DRV/r een alternatief zou kunnen zijn voor NRTI-regimes bij de eerstelijnsbehandeling van patiënten met een CD4-aantal ≥ 200/µl. Daarbij moet worden opgemerkt dat raltegravir 2 dd moet worden ingenomen.

dodelijke zoektocht naar een arm of been dat toevallig tegen het net ligt. En die zorgwekkende bevindingen betreffen nog correct gebruikte klamboes. Overal zijn verhalen van klamboes die als visnet of tuinmateriaal gebruikt worden. In Kenia zag ik zelf ooit een prachtige bruid wier jurk was afgewerkt met sierlijke stukjes klamboe. Columns als die van Rosanne Hertzberger zijn gevaarlijk omdat ze suggereren

Raffi F, Babiker AG, Richert L, et al. Ritonavirboosted darunavir combined with raltegravir or tenofovir-emtricitabine in antiretroviral-naive adults infected with HIV-1: 96 week results from the NEAT001/ANRS143 randomised non-inferiority trial. Lancet. 2014;384:1942-51.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

dat we er wel komen met de infectieziektebestrijding en dat we ons geld en onze energie niet moeten vermorsen aan onderzoek. Onderzoek dat zij classificeert als zinloos en peperduur gestaar naar de complexe dans van eiwitjes en genen. Om écht een kans te maken met de wereldwijde uitroeiing van malaria, tuberculose en aids zijn nieuwe medicijnen, nieuwe insecticiden, en werkzame vaccins hard nodig. Deze middelen kun je alleen ontwikkelen en zinnig inzetten met een grondige kennis van de micro-organismen en hun context, met zowel fundamenteel als translationeel onderzoek. Daarbij ontkom je er niet aan om die complexe dans van eiwitjes en genen te bestuderen en te begrijpen.

Therapiefalen Tijdens de mediane follow-upperiode van 123 weeks was bij 77 patiënten (19%) in

15

Ebola

Korte berichten Viremie tijdens cART Bij aanzienlijke aantallen hiv-geïnfecteerden wordt tijdens de behandeling met antiretrovirale combinatietherapie (cART) regelmatig viremie waargenomen. Ook blijft het CD4-aantal vaak suboptimaal, zelfs bij patiënten met duurzame virale suppressie. Shuangjie Zhang onderzocht de invloed van deze factoren op de ziekteprogressie bij patiën­ten. Ze bestudeerde onder meer het effect van therapieonderbreking en viremie op sterfte, aids en de immunologische respons. Bij langdurigere therapieonderbreking nam het risico op aids (RR 8,07) en op een verminderde immunologische respons (RR 0,22) toe. Een hoge mate van viremie hield uitsluitend verband met de immunologische respons (RR 0,55), terwijl een geringe mate van viremie met geen van de drie uitkomsten was geassocieerd. Correctie voor het CD4+-aantal suggereerde dat het nadelige effect van therapieonderbrekingen en een hoge mate van viremie op de prognose grotendeels werd gemedieerd door het CD4+-aantal. AMC, 10 februari 2015

Prevalentie en risicofactoren CMV Marjolein Korndewal en collega’s van het LUMC en RIVM beschrijven in het Journal of Clinical Virology de prevalentie van en risicofactoren voor CMVinfectie. De seroprevalentie van CMV is met 45,6% relatief laag in Nederland. De meest prominente onafhankelijke risicofactoren zijn leeftijd en niet-westerse afkomst. Daarnaast zijn vrouwen, eerstegeneratiemigranten, mensen met een lage opleiding en mensen die veel contact hebben met jonge kinderen vaker seropositief. Preventie van CMV-infectie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, door voorlichting of vaccinatie, zou het aantal congenitale CMV-infecties kunnen verlagen, aldus Korndewal. J Clin Virol. 2015;63:53-8

Kansen en uitdagingen bij ebolabestrijding De recente ebola-uitbraak in West-Afrika belicht wederom de noodzaak van effectieve behandeling en/of een vaccin. De meest gevorderde vaccins zijn recombinant VSV (rVSV-EBOZ) en recombinant chimpansee adenovirus 3 (cAd3-EBOZ). In Liberia loopt momenteel de PREVAIL-studie (fase II/III) waarin deze vaccins worden getest vs. placebo. Therapeutische doelen in de ebola-levenscyclus zijn neutraliserende antilichamen en antilichaamafhankelijke cellulaire toxiciteit (beide convalescent serum en monoklo-

die snel om zich heen grijpt, verschillende entiteiten die om dezelfde hulpbronnen vechten en de sterke wens iets te willen doen waardoor zaken niet op de juiste

We moeten deze epidemie met meer kennis kunnen achterlaten dan toen we erin stapten

nalen), antisensemoleculen (Tekmira en Sarepta) en nucleos/tide analogen (brincidofovir, favipiravir en BCX 4430). De 10 ebolapatiënten die tot nu toe in de VS zijn behandeld, hebben allemaal een experimentele behandeling gehad met een of meer van deze middelen of met ZMapp, een combinatie van drie monoklonale antilichamen.

Uitdagingen Uitdagingen bij ebolabestrijding zijn onder andere het gebrek aan een robuust gezondheidszorgsysteem en gevestigde instituten die onderzoeksprogramma’s opzetten, het geringe aantal goed opgeleide arbeidskrachten tegen de achtergrond van een epidemie

manier gebeuren. Ten slotte kan misleiding en foute informatie door de media enorm schadelijk zijn voor de beeldvorming bij het publiek.

Desondanks zijn er nog voldoende kansen binnen ebolabestrijding zoals het opzetten van goede klinische onderzoeksprogramma’s, het coördineren van de activiteiten tussen de verschillende landen/instellingen zodat de meest wetenschappelijke studies met de grootste potentiële impact prioriteit krijgen. Ten slotte, zo betoogde Clifford Lane, moet er vanaf het begin stringent worden gewerkt, zodat we deze epidemie

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE STRIBILD Samenstelling: 150 mg elvitegravir, 150 mg cobicistat, 200 mg emtricitabine en 245 mg tenofovirdisoproxil per filmomhulde tablet. Farmacotherapeutische categorie: Antivirale middelen voor systemisch gebruik; antivirale geneesmiddelen voor de behandeling van HIV-infecties, combinaties. ATC-code: J05AR09. Farmaceutische vorm: filmomhulde tabletten. Therapeutische indicaties: Behandeling van infectie met het humaan immunodeficiëntievirus-1 (HIV-1) bij volwassenen in de leeftijd van 18 jaar en ouder. Dosering en wijze van toediening: 1 tablet eenmaal daags innemen met voedsel. Speciale patiëntenpopulaties en lever- en nierfunctiestoornissen: zie volledige SPC. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor één van de hulpstoffen. Patiënten die eerder met de behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat zijn gestopt vanwege nefrotoxiciteit. Gelijktijdige toediening met de volgende geneesmiddelen vanwege het potentieel voor ernstige en/of levensbedreigende voorvallen of verlies van virologische respons en mogelijke resistentie tegen Stribild: alfa-1-adrenoreceptorantagonisten: alfuzosine; antiaritmica: amiodaron, kinidine; anticonvulsiva: carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne; antimycobacteriële middelen: rifampicine; ergotderivaten: dihydro-ergotamine, ergometrine, ergotamine; gastro-intestinale motiliteitsmiddelen: cisapride; kruidengeneesmiddelen: St. Janskruid (Hypericum perforatum) ; HMG-Co-A-reductaseremmers: lovastatine, simvastatine; neuroleptica: pimozide; PDE-5-remmers: sildenafil voor de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie; sedativa/ hypnotica: oraal toegediend midazolam, triazolam. Waarschuwingen/voorzorgen: Stribild is geïndiceerd voor gebruik als een volledig regime voor de behandeling van HIV-1-infectie en mag niet met andere antiretrovirale middelen worden gebruikt. Stribild dient niet gelijktijdig toegediend te worden met andere geneesmiddelen die tenofovirdisoproxil (als fumaraat), lamivudine of adefovirdipivoxil bevatten, die worden gebruikt voor de behandeling van infectie met het hepatitis B-virus. Vrouwelijke patiënten die zwanger kunnen worden, moeten ofwel een hormonaal anticonceptivum gebruiken dat ten minste 30 µg ethinyloestradiol bevat en dat norgestimaat als het progestageen bevat, ofwel een alternatieve, betrouwbare anticonceptiemethode toepassen. Gelijktijdige toediening van Stribild met orale anticonceptiva die andere progestagenen dan norgestimaat bevatten, is niet onderzocht en dient daarom te worden vermeden. Patiënten die eerder met de behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat zijn gestopt vanwege nefrotoxiciteit, met of zonder reversie van de effecten na het stoppen, mogen niet worden behandeld met Stribild. De creatinineklaring, de glucose in de urine en het eiwit in de urine dienen vóór en tijdens (tijdens: ook het serumfosfaatgehalte) de behandeling te worden gecontroleerd. De behandeling met Stribild mag niet worden gestart bij patiënten met een creatinineklaring < 70 ml/min.. Patiënten die een bevestigde stijging van serumcreatinine met meer dan 26,5 µmol/l (0,3 mg/dl) ten opzichte van de uitgangswaarde hebben,

Tbc-resistentie in Oeganda Het proefschrift van Deus Lukoye omvat zes studies naar geneesmiddel­ resistentie bij tuberculose (tbc) in Afrika ten zuiden van de Sahara. Hij concludeert dat resistente tbc in Oeganda en elders in Afrika ten zuiden van de Sahara – uitgezonderd de Republiek Zuid-Afrika – weinig voorkomt. De hoge prevalentie van tbc/hiv-co-infectie lijkt geen aanjager van tbc-resistentie. Hij ontdekte dat de in Oeganda predominante MTCstammengroep minder vaak resistentie vertoont dan stammengroepen die een bredere wereldwijde verspreiding kennen. De genetische achtergrond van deze MTC-stammen speelt daarmee mogelijk een belangrijke rol in de verklaring voor de waargenomen lage prevalentie van resistente tbc in dit deel van de wereld. UvA, 12 februari 2015

16

met meer kennis kunnen achterlaten dan toen we erin stapten.

Kansen

Clifford Lane H. Ebola Vaccines, Passive Immuno­ therapy, and Antiviral Treatment. CROI 2015.

Beluister deze webcast

moeten nauwlettend worden gecontroleerd op de veiligheid voor de nieren. Gebruik van Stribild moet vermeden worden bij gelijktijdig of recent gebruik van een nefrotoxisch geneesmiddel. Patiënten met chronische hepatitis B of C die antiretrovirale therapie krijgen, lopen een verhoogd risico op ernstige en potentieel fatale leverbijwerkingen. Voor verdere informatie zie volledig SPC. De behandeling met nucleosideanalogen moet gestopt worden bij het optreden van symptomatische hyperlactatemie en metabole acidose/lactaatacidose, progressieve hepatomegalie of snel stijgende aminotransferasespiegels. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Bijwerkingen: Zeer vaak: hypofosfatemie, hoofdpijn, duizeligheid, diarree, braken, misselijkheid, huiduitslag, verhoogd creatinekinase, asthenie. Vaak: neutropenie , , allergische reactie, hyperglykemie, hypertriglyceridemie, verminderde eetlust, slapeloosheid, ongewone dromen, verhoogde amylasespiegels waaronder verhoogde pancreasamylasespiegels, verhoogde serumlipasespiegels, abdominale pijn, dyspepsie, obstipatie, abdominale distensie, flatulentie, verhoogde transaminasen, hyperbilirubinemie, vesiculobulaire uitslag, pustuleuze uitslag, maculopapulaire uitslag, jeuk, urticaria, huidverkleuring, verhoogd bloedcreatinine, pijn, vermoeidheid. Lactaatacidose, ernstige hepatomegalie met steatose en lipodystrofie worden in verband gebracht met tenofovirdisoproxilfumaraat en emtricitabine. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/13/830/001002. Registratiehouder: Gilead Sciences International Limited, Cambridge, CB21 6GT, Verenigd Koninkrijk. Raadpleeg altijd de volledige Samenvatting van de Productkenmerken voor de uitgebreide productinformatie van Stribild. Referenties: 1. Rockstroh JK, et al. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (JAIDS) 2013; 62:483-486. 2. Zolopa A, et al. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (JAIDS) 2013; 63:96-100. 3. SmPC STRIBILD. Available at http://www.ema.europa.eu. 4. Williams I. et al . British HIV Association (BHIVA) Guidelines 2012. Available at http://www.bhiva.org. 5. European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines 2012 (Version 6.1). Available at http://www. europeanaidsclinicalsociety.org. 6. United States Department of Health & Human Services (DHHS) treatment options 2013. 7. Zolopa A, Rockstroh JK, et al. CROI 2013; Poster #553

STD/NL/15-01/PM/1013

de concentratie van het statine, wat het risico op myopathie en rabdomyolyse verhoogt. Harvoni bevat de azokleurstof zonnegeel FCF aluminiumpigment (E110), die allergische reacties kan veroorzaken. Het bevat ook lactose. Bijwerkingen: Zeer vaak: hoofdpijn, vermoeidheid. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/14/958/001-002. Registratiehouder: Gilead Sciences International Ltd, Cambridge, CB21 6GT, Verenigd Koninkrijk. Raadpleeg altijd de volledige Samenvatting van de Productkenmerken voor de uitgebreide productinformatie van Harvoni.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE HARVONI®H Samenstelling: 90 mg ledipasvir en 400 mg sofosbuvir per filmomhulde tablet. Farmacotherapeutische categorie: direct werkend antiviraal middel, ATC code: nog niet toegewezen. Farmaceutische vorm: filmomhulde tabletten. Therapeutische indicaties: Chronische hepatitis C (CHC) bij volwassenen. Dosering en wijze van toediening: 1 tablet eenmaal daags met of zonder voedsel. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de hulpstoffen. Gelijktijdige toediening met rosuvastatine of St. Janskruid (Hypericum perforatum). Waarschuwingen/voorzorgen: Harvoni mag niet gelijktijdig worden toegediend met andere geneesmiddelen die sofosbuvir bevatten. Geneesmiddelen die krachtige inductoren van P glycoproteïne (P gp) zijn (bijv. rifampicine, carbamazepine en fenytoïne), mogen niet samen met Harvoni worden gebruikt. Gelijktijdige toediening van Harvoni met HMG CoA reductaseremmers (statines) kan leiden tot een significante stijging van

® 2015-01-19 Productinformatie Harvoni SmPC_192x54mm.indd 1 Verkorte TRIUMEQ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Samenstelling: Triumeq 50 mg/600 mg/300 mg filmomhulde tabletten bevatten 50 mg dolutegravir (als natriumzout), 600 mg abacavir (als sulfaat) en 300 mg lamivudine. Indicatie: Behandeling van volwassenen en jongeren ouder dan 12 jaar die ten minste 40 kg wegen en die geïnfecteerd zijn met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv). Voorafgaand aan het starten van een behandeling met middelen die abacavir bevat-ten dient elke hiv-patiënt gescreend te worden op het drager zijn van het HLA-B*5701-allel. Abacavir mag niet worden gebruikt bij patiënten die drager zijn van het HLA-B*5701allel. Dosering: volwassenen en adolescenten (met een gewicht van tenminste 40 kg). De aanbevolen dosering is eenmaal daags één tablet. Triumeq mag niet worden toegediend aan volwassenen en adolescenten die minder wegen dan 40 kg omdat het een tablet is in een vaste dosiscombinatie die niet verlaagd kan worden. Triumeq is een tablet in een vaste dosiscombinatie en mag niet worden voorgeschreven aan patiënten bij wie aanpassingen van de dosering nodig zijn. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor (één van) de hulpstof(fen). Gelijktijdige toediening met dofetilide. Waarschuwingen: Abacavir en dolutegravir zijn beide in verband gebracht met een risico op overgevoeligheidsreacties. Ze zijn vaker waargenomen bij abacavir, waarbij een aantal levensbedreigend waren en in zeldzame gevallen fataal, wanneer ze niet op de juiste manier werden behandeld. Vóór behandeling moet de HLA-B*5701-status altijd worden gedocumenteerd. Zowel bij een positieve als bij een negatieve HLA-B*5701-status met een vermoeden van een overge-

Referencties 1. HARVONI Summary of Product Characteristics, November 2014. 2. EASL Clinical Practice Guidelines. April 2014. Available at: http://www.easl.eu/_newsroom/latest-news/easl-recommendationson-treatment-of-hepatitis-c-2014. 3. Afdhal N et al. N Engl J Med 2014;370:1889–1898. 4. Afdhal N et al. N Engl J Med 2014;370:1483–1493. 5. Kowdley KV et al. N Engl J Med 2014;370:1879–1888. H Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroeps­ beoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl Of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020 718 3650 Fax: 020 718 3651 e­mail: [email protected]

voeligheidsreactie voor abacavir na eerdere behandeling met abacavir, mag nooit een behandeling worden gestart. Er moet onmiddellijk met de behandeling met Triumeq worden gestopt, zelfs bij het ontbreken van het HLA-B*5701-allel, als een overgevoeligheidsreactie wordt vermoed. Vertraging in het stoppen van de behandeling kan leiden tot een snelle en levensbedreigende reactie. Na staken van de behandeling met Triumeq vanwege een vermoede overgevoeligheidsreactie, mogen Triumeq en andere geneesmiddelen met abacavir of dolutegravir nooit meer worden gestart omdat dit opnieuw kan leiden tot het direct terugkeren van deze reactie die dan meestal ernstiger is dan de eerste en onder meer kan bestaan uit levensbedreigende hypotensie en overlijden. Patiënten die een overgevoeligheidsreactie hebben gehad moeten geïnstrueerd worden hun resterende Triumeq-tabletten in te leveren. Raadpleeg voor informatie over overdracht van HIV, lactaatacidose, lipodystrofie, leverziekte, patiënten met chronische hepatitis B of C, immuunreactivatiesyndroom, mitochondriale disfunctie, myocardinfarct, osteonecrose, opportunistische infecties geneesmiddelresistentie en geneesmiddelinteracties de volledige productinformatie. Interacties: Raadpleeg de volledige productinformatie voor mogelijke interacties met andere geneesmiddelen. Zwangerschap: Er zijn geen gegevens over het gebruik van Triumeq tijdens de zwangerschap. Triumeq mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als het verwachte voordeel het mogelijke risico voor de foetus rechtvaardigt. Het wordt aanbevolen om in geen geval borstvoeding te geven, om de overdracht van hiv te vermijden. Rijvaardigheid: Duizeligheid is gemeld tijdens behandeling met dolutegravir. Houd rekening met de klinische status van de patiënt en het bijwerkingenprofiel van Triumeq wanneer de rijvaardigheid van de patiënt of zijn/haar vermogen om machines te bedienen wordt beoordeeld. Bijwerkingen: Zeer vaak: insomnia, hoofdpijn, nausea, diarree, vermoeidheid. Vaak: overgevoeligheid, anorexie, abnormale dromen, depressie, nachtmerrie, slaapstoornis, duizeligheid, somnolentie, lethargie, hoesten, neussymptomen, braken, flatulentie, abdominale pijn, distensie en ongemak, bovenbuikpijn, gastro-oesofageale refluxziekte, dyspepsie, rash, pruritus, alopecia, artralgie, spieraandoeningen, asthenie,

koorts, malaise, CPK verhoogd, ALAT/ASAT verhoogd. Soms: neutropenie, anemie, 19-01-15 17:12 trombocytopenie, immuunreconstitutiesyndroom, hypertriglyceridemie, hyperglykemie, hepatitis. Zelden: pancreatitis, rabdomyolyse, amylase verhoogd. Zeer zelden: zuivere aplasie van de erytrocyten, perifere neuropathie, paresthesie, erythema multiforme, Stevens-Johnson-syndroom, toxische epidermale necrolyse. Verpakking: Flessen (in multiverpakkingen per 3 stuks) van wit HDPE (hogedichtheidpolyethyleen) afgesloten met voor kinderen moeilijk te openen doppen van polypropyleen met een warmte-inductieafdichting met een bekleding van polyethyleen. Elke fles bevat 30 filmomhulde tabletten en een droogmiddel. Aflevering: U.R. Triumeq wordt sedert 1 november 2014 volledig vergoed. Voor prijzen zie G-standaard. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (2 september 2014) op http://www.ema.europa.eu/ema/. ViiV Healthcare BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (november 2014) Referentie: 1. TRIUMEQ, Samenvatting van de Productkenmerken. NL/TRIM/0004/14, Exp. October 2016

dolutegravir/abacavir/ lamivudine TRIUMEQ is a registered trademark of the ViiV Healthcare group of companies. ©2014 ViiV Healthcare group of companies. All rights reserved.

MAART 2015 • VOL 3 • NR 1

PCV13 bij kinderen

Het effect van het 13-valente pneumokokkenvaccin bij kinderen De invoering van het 13-valente pneumokokkenvaccin (PCV13) in het vaccinatieprogramma voor kinderen, heeft in de VS geleid tot een sterke daling in de incidentie van invasieve pneumokokkenziekte, zowel bij kinderen als bij volwassenen. Dat concluderen Matthew Moore en collega’s in The Lancet Infectious Diseases.

Commentaar prof. dr. Marc Bonten, hoogleraar Medische Microbiologie in het UMC Utrecht “Deze resultaten bevestigen wat we al verwachtten van dit nieuwe vaccin en geven inzicht in het effect van vaccinatie van kinderen op de hele populatie. Dat is belangrijke informatie die we ook in Nederland kunnen gebruiken bij de het inrichten van het vaccinatieprogramma. In Nederland is in 2011 een afweging gemaakt tussen overstappen naar PCV10 of PCV13, dat hier destijds ook beschikbaar was. Er is toen, waarschijnlijk ook op basis van kosten, gekozen voor het 10-valente vaccin. Voor ouderen heeft Nederland – als een van de weinige laden – in 2003 besloten om niet te vaccineren. We hebben in Nederland echter net de Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults (CAPiTA)studie afgerond naar de effectiviteit en veiligheid van PCV13 bij 85.000 ouderen, waaruit blijkt dat een deel van de pneumonieën bij ouderen kan worden voorkomen door vaccinatie. De volledige resultaten van dit onderzoek zullen binnenkort worden gepubliceerd in NEJM. Er komen in de loop van dit jaar dus veel gegevens op tafel, op basis waarvan een verantwoorde keuze kan worden gemaakt over het vaccineren van zowel ouderen als kinderen. Er zijn vier opties: 1) we veranderen niks aan het huidige beleid, 2) we vaccineren kinderen met PCV10 en ouderen met PCV13, 3) we vaccineren beide groepen met PCV13 en 4) we vaccineren alleen kinderen met PCV13.” Moore MR, Link-Gelles R, Schaffner W, et al. Effect of use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in children on invasive pneumococcal disease in children and adults in the USA: analysis of multisite, population-based surveillance. Lancet Infect Dis. 2015 Feb 3. pii: S1473-3099(14)71081-3.

In 2000 werd in de VS het 7-valente pneumo­ kokkenconjugaatvaccin (PCV7) ingevoerd in het vaccinatieprogramma. Na de introductie daalde de incidentie van invasieve pneumokokkenziekte (IPD), veroorzaakt door de 7 vaccinserotypen, substantieel. Omdat ook transmissie werd voorkomen daalde tevens de incidentie van IPD onder niet-gevaccineerde groepen. In de daaropvolgende jaren werd een stijging gezien in de IPD-incidentie veroorzaakt door niet-vaccinserotypen. In 2010 werd in de

De auteurs schatten dat PCV13 in de eerste drie jaar na introductie 3.000 doden heeft voorkomen

VS dan ook overgestapt op PCV13, dat de serotypen bevat die ‘replacement disease’ veroorzaakten. Moore en collega’s van het National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD) in Atlanta evalueerden het effect van de invoering van dit nieuwe vaccin.

met de serotypen 19A en 7F. De auteurs schatten dat PCV13 in de eerste drie jaar na introductie 10.000 gevallen van IPD bij kinderen, 20.000 gevallen bij volwassenen en 3.000 doden (waarvan 97% onder volwassen) heeft voorkomen.

Niet-vaccinserotypen PCV7 versus PCV13 Ze gebruikten gegevens van de Active Bacterial Core surveillance om de incidentiecijfers voor IPD voor en na invoering van PCV13 te vergelijken. Tussen 1 juli 2004 en 30 juni 2013 werden 33.688 gevallen van IPD geïdentificeerd; van 30.014 (89%) gevallen was het resultaat van serotypering bekend. Tussen 1 juli 2004 en 30 juni 2010 nam de incidentie van IPD veroorzaakt door serotypen waartegen PCV7 niet en PCV13 wel beschermt toe in alle leeftijdsgroepen. Een daling in de incidentie van IPD veroorzaakt door deze zes serotypen was bij kinderen jonger dan 5 jaar al zichtbaar in het laatste kwartaal van 2010 en deze bleef dalen tot de laatste meting in juni 2013.

Incidentie Ten opzichte van de verwachte IPDincidentie bij het gebruik van PCV7, werd

Test at Baseline so You Know Your Patient’s HLA-B*5701 Status When You Need It

na de introductie van PCV13 een daling van 64% (95% intervalschatting 59-68) gezien onder kinderen jonger dan 5 jaar. Voor de zes PCV13-specifieke serotypen was de daling 93% (91-94). Ook onder volwassenen daalde de IPD-incidentie, afhankelijk van de leeftijdsklasse, met 12 tot 32%. Voor IPD veroorzaakt door de zes nieuwe serotypen ging het om een daling van 58 tot 72%. In alle leeftijdsgroepen werd het effect met name veroorzaakt door een daling in de IPD-incidentie als gevolg van besmetting

In de meeste leeftijdsgroepen werden geen aanwijzingen gevonden voor ‘serotype replacement’ na de introductie van PCV13. Bij volwassenen tussen de 50 en 64 jaar werd echter, ten opzichte van wat zou worden verwacht op basis van de resultaten van PCV7, een toename van 26% (13-44) gezien in de incidentie van IPD veroorzaakt door serotypen waartegen PVC13 niet beschermt. Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Lees de CAPiTA-studie in NEJM van 19 maart

BE PREPARED. BE INFORMED. BE PROACTIVE.

©2015 ViiV Healthcare group of companies All rights reserved. Prod. Oct 2014, NL/HIV/14/0014(1), Exp. Oct. 2016

17

Rotavirus

Onverwacht weinig rotavirusinfecties Vorig jaar was in ons land sprake van een onverwachte daling van het aantal gedetecteerde rotavirus (RV)-infecties, zonder dat hiertegen gevaccineerd werd. Bij kinderen < 5 jaar oud lag het aantal RV-detecties en gastro-enteritis (GE) in de periode januari-april 2014 maar liefst respectievelijk 72 en 36% lager dan in dezelfde maanden in de voorgaande jaren. RV is een veelvoorkomende oorzaak van GE bij zuigelingen en jonge kinderen. De RV-incidentie heeft in Nederland meestal een seizoensgebonden beloop, waarbij een piek in februari en maart optreedt. Tot 2014 was RV verantwoordelijk voor 3.300-4.800 ziekenhuisopnames per jaar bij kinderen < 5 jaar, waarvan 85% tussen januari en april optrad.

Geen epidemie Surveillance van virologische gegevens toonde een onverwachts laag aantal gedetecteerde RV-gevallen in Nederland in de winter van 2013-2014. Een recente analyse van deze periode toonde een uitzonderlijk laag aantal gedetecteerde RV-gevallen en weinig consultaties in de eerste lijn in

Een recente analyse toonde een uitzonderlijk laag aantal gedetecteerde RV-gevallen

Een aantal Europese landen, waaronder België in 2006 en het Verenigd Koninkrijk en Duitsland in 2013, heeft onlangs een universeel RV-vaccin ingevoerd. Daarentegen maakt in Nederland het RV-vaccin geen onderdeel uit van het Rijksvaccinatieprogramma. Ook is er geen nationale aanbeveling voor het gebruik ervan. Gemiddeld werden in de periode 2011-2014 jaarlijks slechts 41 doses geleverd.

verband met GE bij kinderen < 5 jaar. Ook was de jaarlijkse epidemie tijdens de winter vrijwel volledig afwezig. Dit is een opvallende bevinding gezien het ontbreken van RV-vaccinatie in Nederland. Het feit dat deze daling in beide datasets is gevonden, wijst erop dat niet detectiebias hieraan ten grondslag ligt en vormt waarschijnlijk een weerspiegeling van de verminderde RV-circulatie. In deze gegevens

is overigens geen rekening gehouden met het aantal uitgevoerde RV-testen.

terugbetalingsbeleid geweest, wat invloed gehad zou kunnen hebben op het beleid.

Verklaringen

Hahné S, Hooiveld M, Vennema H, et al. Exceptionally low rotavirus incidence in the Netherlands in 2013/14 in the absence of rotavirus vaccination. Euro Surveill. 2014;19(43).

Meerdere factoren kunnen hebben bijgedragen aan deze daling: lage geboortecijfer, milde winter, hoge RV-incidentie in het voorgaande jaar en de introductie van vaccinatie in de buurlanden. Er zijn geen veranderingen in de diagnostische richtlijnen of

Drs. D. Dresden, arts/ wetenschapsjournalist

HET RESULTAAT WAAR U VAN HEEFT GEDROOMD?

DAKLINZA. IN COMBINATIEBEHANDELING BIJ HEPATITIS C VANAF 1 MAART 2015 VERGOEDING! • Daklinza wordt 100% vergoed bij volwassen patiënten met - chronische hepatitis C-virusinfectie, genotype 1 en genotype 4 - ongeacht Metavir score (F0-F4) • Met Daklinza is een eenvoudige, eenmaal daagse, interferon-vrije, 1,2 orale behandeling mogelijk

BMSDA039 WT adv 258x193,5zs.indd 1

18

02-03-15 17:18

MAART 2015 • VOL 3 • NR 1

Promotie Q-koorts

Gezondheidsstatus Q-koortspatiënten op de lange termijn Q-koorts is een zoönose die wordt veroorzaakt door de intracellulaire bacterie Coxiella burnetii. Ongeveer 40% van de geïnfecteerden ontwikkelt symptomen, zoals koorts, pneumonie en hepatitis. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat Q-koorts de gezondheid ook langdurig kan beïnvloeden, waarbij ernstige vermoeidheid een van de manifestaties is, alleen waren deze uitkomsten tot op heden gebaseerd op kleine aantallen patiënten. Tussen 2007 en 2011 werd Nederland geconfronteerd met een ongeëvenaarde uitbraak van Q-koorts, met in totaal 4.107 patiënten. Deze uitbraak bood de mogelijkheid om de gezondheidsstatus op de lange termijn bij een groot aantal Q-koortspatiënten te onderzoeken. De resultaten hiervan staan in dit proefschrift beschreven.

dan de percentages in een gezonde referentiegroep. We vonden geen significant verschil in scores voor de subdomeinen ‘Vermoeidheid’ en ‘Algemene Kwaliteit van Leven’ tussen Q-koortspatiënten en patiënten met legionellose. Alleen op het subdomein ‘Rolvervulling-Fysiek’ scoorden Q-koortspatiënten significant slechter.

Arbeidsparticipatie Naast gezondheidsstatus hebben we ook arbeidsparticipatie prospectief in kaart gebracht bij Q-koortspatiënten tussen drie en 12 maanden na aanvang van de ziekte, en hebben we hun arbeidsparticipatie op 12 maanden vergeleken met arbeidsparticipatie in een groep patiënten met legionellose. Het percentage werkende Q-koortspatiënten met een verminderde arbeidsparticipatie door Q-koorts over de tijd bleek af te nemen: van 45% op drie

maanden tot 19% op 12 maanden (tegenover 15% van de werkende patiënten met legionellose).

Conclusie Onze conclusie luidt dat de meeste patiën­ ten die een Q-koortsinfectie hebben doorgemaakt herstellen. Desondanks lijdt op 24 maanden na aanvang van de ziekte meer dan één op de drie patiënten aan een ernstig aangedane gezondheidsstatus, waaronder ernstige vermoeidheid. Gezondheidswerkers (onder andere huisartsen en bedrijfsartsen) en de gezondheidssector moeten op de hoogte zijn van deze impact en zorgen voor adequate ondersteuning aan patiënten. Dr. J. van Loenhout

Agenda Congressen en symposia 14-15 april 2015 Scientific Spring Meeting KNVM & NVMM 2015 Arnhem, Nederland www.nvmm.nl

16-19 april 2015 ELS Meeting on Leptospirosis and other rodent borne Haemorrhagic fevers Joris van Loenhout promoveerde op 6 februari 2015 aan de Radboud Universiteit Nijmegen op het proefschrift getiteld: ‘The long-term health status of Q fever patients: the Dutch experience’. Als promotor trad op prof. dr. J. van der Velden. Copromotoren waren dr. J. Hautvast en dr. J. Paget. Joris van Loenhout is werkzaam als Postdoc aan de Université Catholique de Louvain in Brussel en als onderzoeker aan het Radboudumc in Nijmegen.

Verloop in gezondheidsstatus over de tijd Het verloop in gezondheidsstatus is onderzocht bij een groep Q-koortspatiënten gedurende 24 maanden na aanvang van de ziekte. Er bleek een significante verbetering over de tijd te zijn in 9 van de 12 domeinen van de door patiënten zelf gerapporteerde gezondheidsstatus die we hebben onderzocht, waaronder subjectieve ademhalingsproblemen, subjectieve beperkingen, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, pijn en sociaal functioneren. Het percentage patiënten met ernstige vermoeidheid nam bijvoorbeeld af van 73,0% op drie maanden tot 60,0% op 12 maanden en 37,0% op 24 maanden. Ondanks deze significante verbetering over de tijd, leed nog steeds meer dan één op de drie patiënten aan een verminderde gezondheidsstatus op 24 maanden. Binnen deze groep patiënten hebben we de volgende risico­factoren geïdentificeerd die geassocieerd waren met een verminderde gezondheidsstatus, namelijk vrouw zijn, een jongvolwassene zijn en lijden aan onderliggende gezondheidsproblematiek.

Vergelijking met andere patiëntengroepen Patiënten met een lageluchtweginfectie, die niet veroorzaakt wordt door Q-koorts, kunnen ook een verhoogd risico hebben

Amsterdam, Nederland www.els2015.eu

20-25 april 2015 CBS Symposium Week 2015 Utrecht, Nederland www.cbs.knaw.nl

op een verminderde gezondheidsstatus op de lange termijn. We hebben onderzocht of patiënten met een lageluchtweginfectie die niet veroorzaakt werd door Q-koorts (Q-koortsnegatief) evenzeer waren aangedaan in hun gezondheidsstatus op de lange termijn als patiënten met een lageluchtweginfectie veroorzaakt door Q-koorts (Q-koortspositief). Ongeveer 15 maanden na aanvang van de ziekte was 40% van de Q-koortspositieve groep ernstig aangedaan op twee of meer domeinen van gezondheidsstatus, tegenover 56% van de Q-koortsnegatieve groep. Het enige significante verschil in scores tussen de groepen is vastgesteld voor het domein ‘Subjectieve Ademhalingsklachten’, waarvoor de groep Q-koortsnegatieve patiënten slechter scoorde.

21 april 2015 3rd Optimize Workshop, Using DAAs in Patients with Cirrhosis and Liver Recipients

Vergelijking met legionellose

29 april – 2 mei 2015 9th American Conference for the Treatment of HIV (ACTHIV)

De gezondheidsstatus van Q-koorts­patiën­ ten is op één jaar na aanvang van hun ziekte tevens vergeleken met die van patiënten met legionellose. Beide groepen patiënten scoorden het slechts op de domeinen ‘Vermoeidheid’, ‘Algemene Kwaliteit van Leven’ en ‘Rolvervulling-Fysiek’: ongeveer de helft van de patiënten leed aan ernstige vermoeidheid, en een even grote groep aan een ernstig aangedane algemene kwaliteit van leven, wat beide veel hoger is

Wenen, Oostenrijk www.virology-education.com

22-24 april 2015 27e Internistendagen NIV Maastricht, Nederland www.internistendagen.nl

22-26 april 2015 The International Liver CongressTM 2015 (EASL) Wenen, Oostenrijk www.easl.eu

25-28 april 2015 25th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID) Kopenhagen, Denemarken www.eccmid.org

Dallas, VS www.acthiv.org

4-8 mei 2015 19th Congress of the International Society for Human and Animal Mycology Melbourne, Australië www.isham2015.com.au

19

STRIBILD: KRACHTIGE 1-3 PRESTATIES BIJ HIV Het eerste Single Tablet Regimen met een Integraseremmer Effectiviteit, tolerabiliteit en gebruiksgemak van een integraseremmer gecombineerd met de Truvada backbone in één pil1-7

STRIBILD is geïndiceerd voor de behandeling van infectie met het humaan immunodeficiëntievirus-1 (HIV-1) bij volwassenen in de leeftijd van 18 jaar en ouder die nog niet eerder zijn behandeld met antiretrovirale geneesmiddelen of die zijn geïnfecteerd met HIV-1 zonder bekende mutaties geassocieerd met resistentie tegen een van de drie antiretrovirale middelen in STRIBILD3

HIV1/NL/13-09/PM/1210

Gilead Sciences Netherlands B.V. Strawinskylaan 779, 1077 XX Amsterdam www.gilead.com Voor verkorte productinformatie zie elders in dit blad.