Niet meer door het lint - handleiding
Niet meer door het lint Handleiding
A. van Dam, C.A. van Tilburg, P. Steenkist en M. Buisman
Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 7300 0 NUR 777 Ontwerp omslag: Nanja Toebak, Den Bosch Ontwerp binnenwerk:TEFF Typography Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, Maharashtra, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl
Inhoud
Voorwoord Hoe dit boek te gebruiken?
VII XI
DEEL 1 ACHTERGRONDEN EN BEHANDELING VAN AGRESSIEPROBLEMATIEK
1
1
Agressie: definities en omvang
3
2
Verschillende typen agressieve mannen
7
3
Behandelmogelijkheden
11
4
Doelgroep, diagnostiek en indicatiestelling
15
5
Benadering van cliënten, motivatie en gespreksvoering 19
6
Behandeling
23
7
Relatiegesprekken
27
8
Groepsbehandeling
29
9
Groepsprocessen
37
10
Valkuilen en hindernissen in de groepsbehandeling
43
11
Ketensamenwerking en juridische aspecten
59
DEEL 2 HANDLEIDING BIJ HET WERKBOEK
65
In- en uitstroommomenten
67
12
VI
Niet meer door het lint - Handleiding
13
Wb 1 Inleiding
71
14
Wb 2 Motivatie
75
15
Wb 3 Veranderingsdoelen
83
16
Wb 4 Bewustwording
87
17
Wb 5 Agressiescenario’s
91
18
Wb 6 Technieken om agressie te voorkomen
95
19
Wb 7 Gedachtetraining
99
20
Wb 8 Probleemoplossen
103
21
Wb 9 Communicatie
105
22
Wb 10 Assertiviteit
107
23
Wb 11 Communicatie met leidinggevenden
111
24
Wb 12 Emoties, verleden, relaties en gezin
113
25
Wb 13 Terugvalpreventie
125
Literatuur
127
Over de auteurs
133
Voorwoord
Huiselijk geweld komt in onze samenleving helaas veel voor. Bijna de helft van onze bevolking heeft op enig moment als slachtoffer te maken met meer dan incidentele vormen van huiselijk geweld. Als kind, als jongere tijdens het experimenteren met relaties en seks, als volwassen partner, als ouder die door een van haar kinderen mishandeld wordt en in de laatste levensfase door partner of volwassen kind. Deze cijfers moeten we dan eigenlijk nog aanvullen met die over plegers en getuigen binnen gezin en familie. Naderen we dan de 80-90%? Als ik het zoals nu weer eens allemaal op een rij zet, slaat de schrik mij weer om het hart! Zijn alleen gezinnen die in de literatuur bekend staan als ‘gezonde gezinnen’, waarin op een respectvolle manier met conflicten wordt omgegaan, vrij van huiselijk geweld? Is huiselijk geweld echt zó ‘normaal’? Ik weet het niet. Misschien wil ik het ook liever niet weten, er niet te lang bij stilstaan. Ik richt me eigenlijk liever op de oplossingen die er zijn. Daarvoor kijk ik altijd graag naar de procesmatige kant: hoe ontstaat huiselijk geweld en waarom duurt het voort? Een van de dingen die we dan tegenkomen is intergenerationele overdracht. Uit onderzoek blijkt dat kinderen die in hun jeugd getuige zijn van huiselijk geweld een drie keer zo grote kans lopen om later zelf pleger of slachtoffer te worden. Mensen die als kind mishandeld zijn lopen een twee keer zo grote kans om (nogmaals) slachtoffer of pleger te worden van huiselijk geweld. Een onderzoek van Feld en Strauss uit 1989 liet zien dat na verloop van een jaar: − 57% van de meest gewelddadige mannen nog steeds ernstig geweld gebruikt; − 10% van deze mannen hun vrouw nog steeds mishandelt, maar minder ernstig; − 33% van de meest gewelddadige mannen een jaar later niet gewelddadig meer is; − 10% van de mannen die geen geweld gebruikten doet dit nu wel, 7% niet ernstig, 3% ernstig geweld. Uit diverse internationale studies komt naar voren dat 80% van alle vormen van familiaal geweld gaat over uit de hand gelopen conflicten en ruzies
VIII
Niet meer door het lint - Handleiding
(inclusief opvoedingsconflicten), waarbij alcoholgebruik eveneens een grote rol speelt. Bij 20% gaat het om psychiatrische problematiek als achtergrond, inclusief alcoholmisbruik en -afhankelijkheid. Ook blijkt dat mannen en vrouwen getalsmatig niet voor elkaar onderdoen als het gaat om het plegen van huiselijk geweld. Wel blijkt dat mannen die huiselijk geweld plegen dit langduriger doen en ernstiger geweld gebruiken. Is het echt waar wat ik jaren geleden mijn publiek nog wel eens provocerend voorhield met de vraag: ‘Wat is het onderscheid tussen normale relaties en gewelddadige relaties?’. Diep nadenken, allerlei ingewikkelde antwoorden. Totdat ik zei: ‘Het geweld.’ Ik zei het ook ter verklaring van het feit dat heel veel vrouwelijke slachtoffers na hun opname in de vrouwenopvang binnen korte of langere tijd toch weer naar hun partner teruggaan om opnieuw mishandeld te worden. Het bleek zelfs dat als er een norm was onder het personeel of de andere bewoners dat je geen contact hoorde te zoeken met je partner, dit stiekem toch gebeurde met de mobieltjes die toen net in opkomst waren. De vraag vanuit de vrouwenopvang in Overijssel was toen: hoe kunnen we de mannen betrekken bij de hulpverlening? Dat was in 1997. We zijn nu ruim tien jaar verder en er is een reeks aan nieuwe benaderingswijzen ontwikkeld. Gelukkig ook voor de plegers. Want als we het intussen over één ding gelukkig aardig eens zijn geworden is het dat we huiselijk geweld het beste kunnen stoppen en voorkomen door de plegers aan te pakken. Hoewel uit een studie van De Ruiter en Veen (2005) blijkt dat er nog het nodige hapert aan de behandelprogramma’s voor plegers, ben ik geweldig blij met mensen die zich inzetten om nieuwe programma’s te ontwikkelen en verbeteringen aan te brengen daar waar oude tekortschieten. En met mensen die het uitgangspunt ‘what works’ omarmen. U bent er als lezer van deze handleiding getuige van dat het mogelijk is om op basis van wetenschappelijk onderzoek én praktijkervaringen een behandelprogramma voor plegers te ontwikkelen dat werkt. Niet in álle gevallen, maar wel in veel gevallen. De makers van dit programma hebben goed gekeken naar recente resultaten van wetenschappelijk onderzoek, hebben het nodige gedaan met de beperkingen en kritieken op bestaande programma’s. Zo baseren ze zich, ondanks de kritiek die er in de Verenigde Staten op is, op een systeemgerichte wijze van kijken en werken rond huiselijk geweld. Ze gebruiken motiverende gespreksvoeringstechnieken om mannelijke plegers de juiste keuzes te laten maken, omdat gebleken is dat deze technieken werken. En ze hebben samenwerking gezocht binnen én buiten de ggz om de hulpverlening zelf, de toeleiding en de terugvalpreventie na afloop van de behandeling zo goed mogelijk te laten verlopen. Maar deze handleiding, of beter dit handboek, biedt méér aan ‘wetenschappelijk bewijs’ en ‘wat werkt’. Aan de hand van een groot aantal voorbeeldinteracties laten de auteurs niet alleen zien dát het werkt, maar ook hóe het werkt. En hebben ze het behandelprogramma voor uiteenlopende plegers toegankelijk gemaakt met een verscheidenheid aan werkvormen en invalshoeken om te leren! Het is een prachtig boek dat, hoop ik, veel navolging zal krijgen in de ggz, in de samenwerking tussen ggz en amw en anderen als voorbeeld zal dienen
Voorwoord
in de totale hulpverlening aan plegers van huiselijk geweld. Ik hoop ook dat het programma ‘Niet meer door het lint’ een inspiratiebron zal zijn voor de ontwikkeling van nóg effectievere programma’s. Nico van Oosten, senior-adviseur MOVISIE huiselijk en seksueel geweld
IX
Hoe dit boek te gebruiken?
De handleiding voor therapeuten bij het werkboek Niet meer door het lint bestaat uit twee delen. Het eerste deel geeft een beknopt overzicht van de achtergronden van agressieproblematiek, behandelmogelijkheden, assessment, methoden van gespreksvoering, ketensamenwerking en waar informatie over juridische aspecten rondom de behandeling en ketensamenwerking te vinden is. Dit zijn onderwerpen die voor alle onderdelen van de behandeling van agressieve cliënten van belang zijn, zowel individuele behandeling als systeemgesprekken of groepstherapie. De aanpak van agressie is immers een meersporenaanpak (zie hoofdstuk 6) waarvan de groepsbehandeling voor daders een belangrijk onderdeel is. De opbouw van het programma ‘Niet meer door het lint’ dat hier beschreven wordt, geeft weer hoe het programma wordt uitgevoerd binnen GGZ Westelijk Noord Brabant. Momenteel is er nog geen eenduidig evidence-based behandelprotocol voorhanden (De Ruiter & Veen, 2005; Concept richtlijn Familiaal huiselijk geweld, 2008). Het hier beschreven programma dient daarom als mogelijkheid tot behandeling gezien te worden, weliswaar zo veel mogelijk onderbouwd vanuit de literatuur en gebaseerd op jaren klinische ervaring, maar niet als standaard: op grond van inhoudelijke argumenten kan men afwijken van de beschrijving van het programma. Dit kan zeker gelden voor hoofdstuk 11 waar ketensamenwerking aan de orde komt, omdat deze qua betrokken partijen, inzet en structuur per regio kan verschillen. Het tweede deel van deze handleiding sluit direct aan op het werkboek voor cliënten Niet meer door het lint. De hoofdstukken geven een toelichting bij de hoofdstukken en opdrachten in het werkboek. Bij ieder hoofdstuk worden kort de achtergronden beschreven van het hoofdstuk. Voorts worden de doelen, werkwijzen en mogelijke valkuilen van de verschillende opdrachten beschreven. De instructies en valkuilen in de handleiding zijn geschreven voor het gebruik van het werkboek in een groepsbehandeling en lopen parallel met het gebruik van het werkboek. Het werkboek kan uiteraard ook in individuele sessies behandeld worden.
XII
Niet meer door het lint - Handleiding
Het werkboek is opgezet aan de hand van het ‘stages of change’-model van Prochaska en DiClemente (1984). Dit model onderscheidt een aantal fasen in de motivatie voor gedragsverandering: 1 een voorbeschouwingsfase (waarin men zich nog niet bewust is van een probleem en niet overweegt om zijn gedrag te veranderen) (precontemplatie); 2 een overpeinzingsfase (waarin men de voor- en nadelen afweegt en overweegt om (binnen zes maanden) het gedrag te veranderen (contemplatie); 3 een beslisfase (waarin men zich voorneemt om (binnen een maand) wat aan het gedrag te doen) (voorbereiding); 4 een uitvoerfase (waarin men het nieuwe gedrag vertoont) (actie); 5 een volhoudfase waarin men het nieuwe gedrag (al zes maanden) heeft volgehouden (consolidatie); 6 een terugvalfase. De fasen zijn in de vorm van een cirkel gezet omdat de meeste mensen in het proces van gedragsverandering wel eens terugvallen. Ook kunnen mensen de fasen in verschillende richtingen doorlopen. Iemand heeft bijvoorbeeld besloten zijn gedrag te veranderen maar merkt in de uitvoeringsfase dat het zoveel moeite kost dat hij opnieuw gaat overwegen of hij wel wíl veranderen. Therapeuten kunnen hun interventies afstemmen op de fase waarin iemand zit. In fase 1 en 2 kunnen therapeuten helpen met het maken van kostenbatenanalyses van het gedrag. In fase 3 kan er een behandelplan gemaakt worden, in fase 4 kan geoefend worden met nieuw gedrag en in fase 5 kan gewerkt worden aan een terugvalpreventieplan waar ook rekening gehouden wordt met terugval. In fase 6 kan dan de terugval gerelativeerd worden door disfunctionele cognities over terugval aan te pakken. De hoofdstukken van het werkboek corresponderen met de verschillende fasen van het ‘stages of change’-model (Prochaska & DiClemente, 1984). Het hoofdstuk Motivatie past in de contemplatiefase en de precontemplatiefase. In dit hoofdstuk worden de voor- en nadelen van agressie en gedragsverandering bewust gemaakt. De hoofdstukken Doelstellingen, Bewustwording en Agressiescenario’s sluiten aan bij de voorbereidingsfase. In deze hoofdstukken leert de cliënt welke factoren leiden tot agressie en welke signalen aangeven dat spanning aan het oplopen is. In de actiefase worden eerst de technieken uit hoofdstuk 6 aangeleerd om de agressie te stoppen. In een later stadium van deze fase worden de technieken uit de hoofdstukken 7 t/m 11 geoefend om vaardigheden en alternatieve copingstrategieën aan te leren, om te voorkomen dat spanning hoog oploopt en uitmondt in een agressieuitbarsting. Hoofdstuk 12, Emoties, verleden, relaties en gezin, sluit aan bij de consolidatiefase. Het agressieve gedrag is afgenomen en er wordt aandacht besteed aan de kwaliteit van leven door uit te leggen hoe op een goede manier om te gaan met belangrijke anderen, belangrijke levensgebeurtenissen en de eigen levensgeschiedenis. De reden hiervoor is dat problemen op deze levensgebieden op termijn weer kunnen zorgen voor spanningsopbouw en mogelijk agressie. In hoofdstuk 13, Terugvalpreventie, wordt aandacht besteed aan het omgaan met dreigende terugval.
Hoe dit boek te gebruiken?
Het kan vóórkomen dat een cliënt die bezig is met het uitvoeren van zijn behandelplan toch weer gaat overwegen of hij wel wil veranderen. Wanneer je als therapeut aansluit bij deze fase door weer opnieuw kosten-batenanalyses van gedragsverandering te maken, voeg je in bij de fase waarin de cliënt zit en voorkom je dat de therapie stagneert. Het kan dan verstandig zijn om een cliënt weer een opdracht te laten maken uit een eerder hoofdstuk. Een cliënt kan in de loop van de behandeling een andere beleving van de voor- en nadelen van gedragsverandering ervaren. Het is zinvol om hierop in te gaan en de cliënt te vragen opdrachten uit het hoofdstuk Motivatie te maken en uit te zoeken hoe de balans nu voor hem uitvalt. De volgorde van het werkboek hoeft dus niet strikt te worden aangehouden. Afhankelijk van de fase waarin een cliënt zit kan er teruggegrepen worden op vorige hoofdstukken. In het groepsproces kan dat betekenen dat de groep als geheel weer terugkijkt naar een eerder behandeld hoofdstuk, namelijk als er in de groep discussie ontstaat over de wenselijkheid en mogelijkheden van gedragsverandering. In het geval dat deze twijfel ontstaat bij een of enkele deelnemers kan een individuele cliënt ook gevraagd worden nog eens aandacht te besteden aan een eerder hoofdstuk. Agressie komt zowel voor bij mannen als bij vrouwen. In dit boek wordt vooral gesproken in de hij-vorm, maar waar ‘hij’ staat kan in de meeste gevallen ook ‘zij’ gelezen worden. Voor uitgebreide casusbeschrijvingen van interventies in deze vorm van groepsgedragstherapie verwijzen we naar Groepsgedragstherapie bij agressie, gevalsbeschrijvingen uit de behandelkamer (Van Dam & Van Tilburg, 2007) uit de reeks psychotherapie in praktijk.
XIII
