Door de bomen het bos niet meer zien

Joachim en Anna: Specialist in zorg voor bijzondere mensen

Door de bomen het bos niet meer zien Een multidisciplinaire aanpak van complexe problematiek bij ouderen Dr. John Ekkerink, GZ-ouderenpsycholoog Sanneke Heemskerk – Noordzij, ergotherapeute Drs. Miranda de Valk, specialist ouderengeneeskunde

Inhoud workshop • • • • • • •

Beeldverhaal Inventariseren vragen Wat is consultatie? Casuïstiek Ergotherapie Terugkoppeling vragen Verspreiden informatiefolder

Expertise SZBC Joachim en Anna

Multidisciplinaire behandeling en zorg voor kwetsbare mensen met specifieke, complexe, meervoudige en/of chronische problemen t.g.v. (vroegtijdige) lichamelijke

en/of geestelijke veroudering

Expertise SZBC Joachim en Anna Kijken vanuit verschillende perspectieven  Problemen los je op en als je ze niet kunt oplossen probeer je er mee te leven  Kwaliteit van leven: leven aan de jaren, geen jaren aan het leven (levensloop-, eindigheidsperspectief)  Belevingsgericht werken vanuit verschillende perspectieven: patiënt, mantelzorger, hulpverlener

Consultatie

 Alle vormen van raad vragen  Vragen m.b.t. diagnostiek, behandeling, omgang, zorg en zorgsetting, het helder krijgen van het probleem en een mogelijke aanpak

Consultatie

Consultvrager blijft in regie voor de hulpverlening aan de patiënt; huisarts blijft hoofdbehandelaar. 1. Telefonisch overleg 2. Intake door specialist ouderengeneeskunde, 3. Eventueel inschakelen van ouderenpsycholoog, en/of paramedici Na consultatie is eventueel tijdelijke medebehandeling mogelijk

Inventarisatie vragen

• Zijn er situaties in de praktijk waar je consultatie zou overwegen? • Spelen er vragen of lastige casus?

Praktijkervaring Huisarts belt: Visites verlopen moeizaam;  Kan zich niet duidelijk maken door afasie  Is moeilijk te motiveren tot activiteiten  Wil pertinent thuis blijven wonen Vraagstelling: - Adviezen communicatie en gedrag na CVA - Adviezen instellen insuline bij diabetes

Werkwijze consultatie  huisarts stuurt verwijsbrief en contactgegevens  specialist ouderengeneeskunde plant huisbezoek ter kennismaking met patiënt      

opvragen aanvullende relevante gegevens anamnese, observatie heteroanamnese (lichamelijk onderzoek) aanvullend onderzoek eerste bevindingen terugkoppelen naar huisarts

Kennismaking mw. Bos

 74 jaar, 4 kinderen  Woont alleen in eengezinswoning  bewogen jaar: - Sep: CVA met hemiparese en afasie - Nov: plots overlijden partner - Jan: plots overlijden 1 dochter - Mrt: ontslag naar huis - Jun: plaatsing SP cath bij blaasstoornissen - Tijd consultatie: augustus

Voorgeschiedenis Vanaf 1996  Diabetes Mellitus type 2, inmiddels insuline  Hypertensie  COPD  Chronisch boezemfibrilleren  Nierfunctiestoornissen  Hartfalen  Mw. was mantelzorger voor dhr., daarnaast hele huishouden, financiën en sociale contacten

Medicatielijst • • • • • • • • • • •

Lantus vv Novorapid vv Metoprolol 1dd 200mg Simvastatine 1dd 40mg Valsartan 1dd 160mg Hydralazine 2dd 25mg Tamsulosine 1dd 0,4 mg Panadol 3dd 1000mg Omeprazol 1dd 40mg Glimepiride 1dd 6mg Furosemide 1dd 40mg

Werkwijze consultatie

 huisarts stuurt verwijsbrief en contactgegevens  specialist ouderengeneeskunde plant huisbezoek  opvragen aanvullende relevante gegevens     

anamnese, observatie heteroanamnese (lichamelijk onderzoek) aanvullend onderzoek eerste bevindingen terugkoppelen naar huisarts

Mw. Bos

    

Horloge verkeerd om Klok tekenen lukt niet Geen overzicht en ziekteinzicht Traag in reactie Somber, levenseinde wens

 Familie stimuleert en respecteert

Vraagstelling anderen

Familie: dokter doe iets; ze kwijnt weg in huis, maar zegt op alle voorstellen nee. Paramedici: mw. is ongemotiveerd en gaat niet vooruit in revalidatie / herstel Mevrouw Bos: ‘Ik heb geen hulpvraag, het gaat best’

Werkwijze consultatie

    

huisarts stuurt verwijsbrief en contactgegevens specialist ouderengeneeskunde plant huisbezoek opvragen aanvullende relevante gegevens anamnese, observatie heteroanamnese

 (lichamelijk onderzoek),  aanvullend onderzoek,  eerste bevindingen terugkoppelen naar huisarts

Aanvullend onderzoek • MMSE: oriëntatie in tijd gestoord, persoon intact, plaats moeilijk te beoordelen. lichte geheugenproblematiek, stoornissen in executieve functies. • Kloktekentest: 2/10. Tekent een cirkel, begint bovenaan met 12, blijft bij 3 persevereren, raakt dan het overzicht kwijt. Blijft wel eventjes proberen. • GDS: 10/15 is indicatief voor stemmingsstoornis

Werkwijze consultatie        

huisarts stuurt verwijsbrief en contactgegevens specialist ouderengeneeskunde plant huisbezoek opvragen aanvullende relevante gegevens anamnese, observatie heteroanamnese (lichamelijk onderzoek) aanvullend onderzoek eerste bevindingen terugkoppelen naar huisarts

Voorlopige conclusies

 Reeds bekende afasie na CVA met hierbij problemen in interactie hulpverleners en familie  Perspectieven betrokkenen sluiten niet op elkaar aan  Behandeldoelen hierbij zinvol voor wie ??

Voorlopige conclusies

Nieuwe informatie:  Stemmingsproblematiek, gerelateerd aan life-events en CVA  Cognitieve stoornissen meerdere domeinen na CVA met hierbij problemen in interactie hulpverleners en familie  Inactiviteit, ontbreken van voor mw. zinvolle dagbesteding

Vervolg werkwijze consultatie Terugkoppeling conclusies aan huisarts Uitleg conclusies aan familie en mw  Inschakelen ouderenpsycholoog voor – Bevestiging stemmingsprobleem en cognitieve stoornissen – Uitleg en begeleiding aan familie  Mdo alle betrokken disciplines voor uitleg bevindingen en consequenties hiervan voor doelstelling, behandelingen en bejegening

Adviezen

Doelstelling: alle betrokkenen verlenen passende zorg en bijdragen aan de kwaliteit van het dagelijks leven van mw Bos. Beleid: richten op kwaliteit en wensen in plaats van curatie, herstel of levensverlenging Familie: psycho-educatie

Adviezen MDO

    

Huisarts Fysiotherapie Logopedie Thuisbegeleiding Thuiszorg

 Benadering

Evaluatie

Zowel familie als hulpverleners zien de stemming van Mw. Bos licht verbeteren sinds twee maanden, tevens iets meer initiatief Mw. Bos had al geen hulpvraag; ‘het gaat goed, maar wil nog steeds autorijden’. Actie:  Nu geen noodzaak tot plannen nieuw MDO  Afsluiting consultatie

Extramurale eerstelijns ergotherapie en EDOMAH Sanneke Heemskerk, ergotherapeut

Inhoud • • • • • • • •

Wat is ergotherapie Aandachtsgebieden ergotherapie Ergotherapie in de thuissituatie Werkwijze EDOMAH Samenwerking Hoe schakel ik de ergotherapeut in Vragen

Wat is ergotherapie

Als ergotherapeut binnen de eerste lijn richten wij ons op het zo zelfstandig, veilig en/of prettig mogelijk uitvoeren van betekenisvolle, alledaagse bezigheden. Samen met de ergotherapeut zal worden gezocht naar mogelijkheden om betekenisvolle dagelijkse activiteiten en bezigheden (weer) zo optimaal mogelijk, of op aangepaste wijze uit te voeren.

Aandachtsgebieden ergotherapie • Stoornissen • Activiteiten • Sociale integratie

• Participatie

Ergotherapie in de thuissituatie • Zithoudingen / Rolstoelen e.a. vervoersvoorzieningen • Wassen en Kleden • Eten en drinken • Decubituspreventie • Belevingsgerichte zorg • Problemen bij planning • Oriëntatie

• • • •

Woon- / leefomgeving Huishouden Handelingsstructuren Ontspanning en dagbesteding • Begeleiding mantelzorger/ voorkomen overbelasting

Werkwijze • • • • • • •

Kennismaking Oorzaken en mogelijkheden onderzoeken Samen doelen opstellen Oefenen, adviseren en instrueren Doelen evalueren Middels ergotherapeutische interventies Actieve betrokkenheid van verzorging en/of mantelzorgers

EDOMAH

EDOMAH

Ergotherapie bij Ouderen met Dementie en hun Mantelzorgers aan Huis

EDOMAH

EDOMAH

• Gevoel van autonomie van de cliënt versus neiging tot overname van taken door mantelzorger • Casuïstiek

Samenwerken = essentieel

• • • • • •

Partner / Mantelzorger Thuiszorg / verpleging Huisarts / specialist Paramedici WMO Zorgverzekeraars

Hoe schakel ik de ergotherapeut in?

• Verwijzing huisarts • Verwijzing specialist (ouderengeneeskunde)