NHG-Wetenschapsdag Het NHG organiseert samen met de afdeling Huisartsgeneeskunde van het VUmc de jaarlijkse wetenschapsdag op vrijdag 18 juni 2010 te Amsterdam. Het thema is Wetenschappelijk onderzoek naar chronische zorg in de huisartsenpraktijk. De abstracts van de te houden voordrachten vindt u hieronder. Naast voordrachten zullen er ook gemodereerde postersessies, workshops en – een nieuwe werkvorm – meet-the-expert-workshops zijn, alsook de uitreiking van de Jan-van-Esprijs voor de beste critically appraised topic. Petra Elders verzorgt de openingslezing, Daniëlle van der Windt de slotlezing. Een programmaoverzicht met uitgebreide informatie is te vinden op www.nhgwetenschapsdag.nl. Op deze website kunt u zich ook inschrijven. De NHG-Wetenschapsdag vindt plaats in de Vrije Universiteit medisch centrum, De Boelelaan 1117 (hoofdingang ziekenhuis), 1081 HV Amsterdam. De dag is geaccrediteerd voor 5 uur. Predictieve factoren van urineweginfecties bij oudste ouderen in de algemene populatie
Monique Caljouw, Wendy den Elzen, Herman Cools, Jacobijn Gussekloo. LUMC, Leiden. Inleiding De gevolgen van urineweginfecties lopen uiteen van enkele dagen algemeen ziek zijn tot een delier of zelfs sterfte. Inzicht in predictieve factoren is belangrijk voor eventuele preventie. Vraagstelling Wat is de incidentie en welke factoren spelen een rol bij het ontstaan van urineweginfecties bij oudste ouderen in de algemene populatie? Methode De Leiden 85-plus Studie is een prospectieve observationeel bevolkingsonderzoek onder 479 personen (157 mannen, 322 vrouwen) van 86 jaar. Informatie over het voorkomen van urineweginfecties werd jaarlijks tijdens 4 jaar follow-up verkregen uit het medische dossier van huisarts of specialist ouderengeneeskunde. Gegevens over mogelijke predictieve factoren (urineweginfectie tussen 85-86 jaar, aspecten van functioneren (cognitieve beperking [MMSE<19], aanwezigheid van depressieve symptomen [GDS>4], beperking in ADL) en comorbiditeit werden op baseline verzameld. Resultaten De incidentie van urineweginfecties na het 86e jaar was 11,2 (95%-BI 9,4-13,1) per 100 persoonsjaren at risk. Een urineweginfectie tussen 85-86 jaar (HR 3,4 [95%-BI 2,4-5,0]), een cognitieve beperking (HR 1,9 [95%BI 1,3-2,9]), een beperking in ADL (HR 1,7 [95%-BI 1,1-2,5]) en zelfgerapporteerde urine-incontinentie (HR 1,5 [95%-BI 1,0-2,1]) waren onafhankelijke voorspellers van het optreden van urineweginfecties vanaf 86 jaar. Beschouwing Ouderen met een beperking in cognitie of ADL, zelfgerapporteerde urine-incontinentie of een urineweginfectie tussen 85-86 jaar hebben een verhoogd risico op het krijgen van een urineweginfectie. Met deze indicatoren wordt selectie van ouderen mogelijk met een hoog risico op het krijgen van een urineHuisarts & Wetenschap
103 h&w 10 06 abstracts.indd 1
weginfectie, de eerste stap op weg naar een doelmatige preventie van urineweginfecties. Cursusdeelname door screenpositieve depressieve ouderen; kwalitatief onderzoek naar belemmerende en bevorderende factoren
Gerda van der Weele1, Roos de Jong2, Margot de Waal2, Pim Assendelft2, Philippe Spinhoven2, Roos van der Mast2, Jacobijn Gussekloo2. 1 LUMC/ NHG, Leiden, 2 LUMC, Leiden. Inleiding Ondanks effectieve behandelmogelijkheden worden depressieve symptomen bij ouderen nog altijd onvoldoende herkend en behandeld. Na opsporing door screening, blijkt motivatie voor een ongevraagd behandelaanbod gering. Vraagstelling Welke factoren bepalen of ouderen vanaf 75 jaar met een positieve screeningsuitslag op depressieve symptomen (GDS-15-score ≥ 5) een uitgetest en regulier groepscursusaanbod door de GGZ accepteren? Methode In de PROMODE-trial accepteerden van 121 screenpositieve ouderen in de interventiepraktijken 101 verwijzing naar de GGZ en vervolgens 23 het cursusaanbod ‘In de put, uit de put’. Wij interviewden 23 ouderen, van wie er 6 het cursusaanbod hadden geaccepteerd en 17 niet. Verbatim transcripten van de diepteinterviews werden door 2 onderzoekers onafhankelijk gecodeerd; met behulp van analysesoftware Atlas.ti 5.2 werden relaties geëxploreerd. Resultaten Belemmerende factoren voor cursusdeelname waren: zich niet depressief voelen, zich te oud voelen voor een cursus, onvoldoende vertrouwen in cursuseffectiviteit, tegenstaan van cursusnaam, weerstand tegen groepsdeelname en logistieke problemen. Bevorderende factoren voor deelname waren: anderen ontmoeten, problemen delen, nieuwe dingen leren en, in mindere mate, ervaren van depressieve symptomen en vertrouwen in cursuseffectiviteit. Oplossingen die ouderen zelf aandroegen om depressieve gevoelens tegen te gaan kwamen overigens grotendeels overeen met elementen uit de cursus. Veel ouderen gaven aan bij het besluit voor cursusdeelname behoefte te hebben aan advisering door hun huisarts. Beschouwing De inhoud van de aangeboden cursus lijkt goed aan te sluiten bij de hulpbehoeften van ouderen om depressieve symptomen tegen te gaan. De belangrijkste belemmeringen voor deelname berusten op negatieve verwachtingen over de cursus. De huisarts kan hierbij een belangrijke motiverende rol spelen. Effectiviteit van stepped-care interventieaanbod aan ouderen met depressieve symptomen gevonden door screening
Gerda van der Weele1, Margot de Waal2, Pim Assendelft2, Philippe Spinhoven2, Roos van der Mast2, Jacobijn Gussekloo2, Wilbert van den Hout2, Ton de Craen2. 1 LUMC/NHG, Leiden, 2 LUMC, Leiden. Inleiding Ondanks effectieve behandelmogelijkheden worden depressieve symptomen onvoldoende herkend en behandeld.
53(6) juni 2010
1
09-06-10 12:21
Screening plus een interventieaanbod aan screenpostieven wordt steeds vaker aanbevolen. Vraagstelling Wat zijn de effecten van een stepped-care-behandeling aangeboden aan ouderen ≥ 75 jaar met depressieve symptomen gevonden door screening? Methode Pragmatische clustergerandomiseerde interventietrial (PROMODE-onderzoek). In 73 huisartsenpraktijken werden ouderen ≥ 75 jaar gescreend op depressieve symptomen. In interventiepraktijken motiveerden huisartsen hun screenpositieve ouderen (GDS-15 ≥ 5 punten) voor verwijzing naar de GGZ. Daarop volgde individuele intake (stap 1), het cursusaanbod ‘In de put, uit de put’ (stap 2), en terugverwijzing naar de huisarts bij aanhoudende symptomen (stap 3). In usual-care-praktijken werden resultaten van screening niet teruggekoppeld. Na 6 en 12 maanden legden onderzoeksmedewerkers huisbezoeken af. Primaire uitkomstmaat: verbetering in ernst van depressieve symptomen na 6 maanden (MADRS). Data-analyse: volgens het intention-to-treat-principe, in 2 leeftijdsgroepen (7579 jaar en ≥ 80 jaar). Resultaten Van 264 screenpositieve ouderen (2,2% van alle ingeschreven ouderen) participeerden 239 ouderen in de trial. Van 121 gevonden ouderen in interventiepraktijken werden 101 (83%) verwezen naar GGZ, namen 23 (19%) deel aan de cursus en startten 5 (4%) andere interventies. Na 6 maanden was er geen verschil in gemiddelde MADRS-verbetering tussen de interventiegroep en usual-care-groep (75-79-jarigen -1,2 versus -3,0 punten, p = 0,15; ≥ 80-jarigen -0,9 versus -2,7 punten, p = 0,13). Ook na 12 maanden en op andere uitkomstmaten was er geen verschil. Conclusie Een stepped care-behandelingsaanbod aan depressieve ouderen gevonden bij screening geeft in vergelijking met usual-care geen verbetering van depressieve symptomen. Depressiescreening onder álle ouderen in de huisartsenpraktijk lijkt daarom niet zinvol. Overbehandeling met antidepressiva in de eerste lijn komt weinig voor
Ellen Piek1, K. Van der Meer1, W.J.G. Hoogendijk2, B.W.J.H. Penninx2, W.A. Nolen1. 1 UMCG, Groningen, 2 VUmc, Amsterdam. Inleiding Depressie is een veelvoorkomende aandoening, die meestal behandeld wordt in de eerste lijn. Vele onderzoeken beschreven onderbehandeling met antidepressiva in de eerste lijn. Recentelijk zijn ook enkele onderzoeken en vele publicaties in de media verschenen over overbehandeling met antidepressiva. Onderzoeksvraag In welke mate is behandeling met antidepressiva in de eerste lijn in overeenstemming met de geldende richtlijnen, met extra focus op overbehandeling? Methode Er werd gebruikgemaakt van data van de nulmeting van de eerstelijns-respondenten van de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA) (n = 1610); 79 patiënten met behandeling in de tweede lijn werden geëxcludeerd. De indicatie voor behandeling met een antidepressivum werd vergeleken met de NHG-Standaarden voor depressie en voor angststoornis-
2
103 h&w 10 06 abstracts.indd 2
sen. Gebruik van antidepressiva werd gebaseerd op inspectie van meegenomen medicijndoosjes of, wanneer dit niet mogelijk was, op zelfrapportage. Resultaten werden teruggerekend naar de oorspronkelijke populatie van eerstelijnspatiënten waaruit de deelnemers van NESDA werden geselecteerd (n = 10.677). Resultaat Van de 1531 patiënten, gebruikten 199 (13%) een antidepressivum, van wie 188 (94,5%) met een indicatie. Na terugrekenen van deze cijfers naar de oorspronkelijke populatie (n = 10.677), waren er 908 (95%-BI 823-994) antidepressivagebruikers; 49 (95%-BI 20-78) van hen (5,4%) hadden geen actuele indicatie voor gebruik van een antidepressivum, maar 27 van hen (54,5%) hadden wel ooit een indicatie gehad. Beschouwing In tegenstelling tot wat in de media gesuggereerd is, bleek overbehandeling met antidepressiva in de eerste lijn geen veelvoorkomend probleem. Te lange behandeling en onterechte prescriptie lijkt het grootste deel van de overbehandeling te verklaren. Kunnen huisartsen een longembolie veilig uitsluiten? Een meta-analyse naar veiligheid van beslisregels
Wim Lucassen1, Geert-Jan Geersing2, Petra Erkens3, Hans Reitsma1, Henk van Weert1. 1 AMC, Amsterdam, 2 Universiteit van Utrecht, 3 Maastricht University. Inleiding In de tweede lijn is aangetoond dat de combinatie van een klinische beslisregel (of klinische inschatting ) in combinatie met een D-dimeertest veilig longembolie kan uitsluiten. De beschikbaarheid van een point-of-care (POC) D-dimeertest maakt deze strategie ook mogelijk in de eerste lijn. Onderzoeksvragen Wat zijn de testeigenschappen van de verschillende beslisregels? Hoe doet de klinische inschatting van de dokter het ten opzichte van de gestructureerde beslisregels? Kan een longembolie veilig worden uitgesloten door de klinische beslisregel of de klinische inschatting van de dokter te combineren met een D-dimeertest? Methode In een meta-analyse onderzochten wij de testeigenschappen van alle beschikbare klinische beslisregels en klinische inschatting door de dokter in hun rol bij het uitsluiten van longembolie. Resultaat In totaal werden 44 onderzoeken geïncludeerd met 7 verschillende beslisregels en klinische inschatting door de dokter. De beslisregel volgens Wells met afkappunt < 2 heeft een sensitiviteit van 0,84, vergelijkbaar met die van de klinische inschatting van de dokter. Echter, de specificiteit van de Wells-regel is hoger (0,61 respectievelijk 0,50) en de tussenstudie-variantie veel kleiner. Het gebruik van een beslisregel is daarom te verkiezen boven de klinische inschatting van de dokter. Wanneer de beslisregel of klinische inschatting wordt gecombineerd met een (POC-) D-dimeertest kan longembolie veilig worden uitgesloten. Beschouwing de meta-analyse laat zien dat een klinische beslisregel in combinatie met een (POC-)D-dimeertest longembolie vei-
53(6) juni 2010
Huisarts & Wetenschap
09-06-10 12:21
lig kan uitsluiten. Dit biedt mogelijkheden voor de huisarts om dezelfde strategie te gaan toepassen in de eerste lijn. Complexe problematiek bij ouderen; relatie met kwaliteit van leven en zelfredzaamheid
Anne van Houwelingen, Margot Heijmans, Wendy den Elzen, Jeanet Blom, Jacobijn Gussekloo. LUMC, Leiden. Inleiding De prevalentie van complexe problematiek bij ouderen in de huisartsenpraktijk is onbekend, alsook de relatie met kwaliteit van leven en dagelijks functioneren. Onderzoeksvraag Wat is de prevalentie van complexe problematiek bij 75-plussers in de huisartsenpraktijk? Is de mate van complexe problematiek gerelateerd aan kwaliteit van leven en zelfredzaamheid? Methode De schriftelijke ISCOPE-screeningsvragenlijst is ontwikkeld voor screening op complexe problematiek bij ouderen, deels gebaseerd op de Groningen Frailty Indicator. Deze korte screeningsvragenlijst bevat vragen over vier domeinen: het functionele, somatische, psychische en sociale domein. Van complexe problematiek is binnen dit onderzoek sprake als ouderen problemen aangeven op drie of vier domeinen. In twee huisartsenpraktijken ontvingen alle 75-plussers de screeningsvragenlijst. Tijdens huisbezoeken werden aanvullende vragenlijsten afgenomen. Kwaliteit van leven werd gemeten met Cantrils ladder, beperkingen in dagelijks functioneren met de Groningen Activity Restriction Scale (GARS). Resultaten Van de 450 ouderen namen er 212 deel (41% mannen), mediane leeftijd 82 (IQR 78-85). 49 (24%) ouderen hadden problemen op 3 of 4 domeinen. De mediane Cantrils-score nam af van 8 (IQR 7-8) voor ouderen zonder probleemdomeinen naar 7 (IQR 6-7) voor ouderen met 4 probleemdomeinen (p-trend < 0,001). De mediane GARS-score nam toe van 20 (IQR 18-22) voor ouderen zonder probleemdomeinen tot 44 (IQR 35-48) bij 4 probleemdomeinen (p-trend < 0,001). Beschouwing Complexe problematiek komt vaak voor bij ouderen in de huisartsenpraktijk en blijkt gerelateerd aan lagere kwaliteit van leven en meer beperkingen in dagelijks functioneren. Onderzoek moet uitwijzen of de mate van complexe problematiek toename van beperkingen voorspelt en of deze achteruitgang te voorkomen is. COPD en comorbiditeit: kwalitatief onderzoek naar patiëntenervaringen en -verwachtingen
Pauline Boeckxstaens, An De Sutter, Piet Vandesype, Marina Deregt. UGent, België. Probleemstelling Bijna de helft van de 65-plussers heeft 3 of meer chronische gezondheidsproblemen en 20% meer dan 5. Een van de belangrijkste chronische aandoeningen met toenemende impact op mortaliteit en morbiditeit is COPD (Chronic ObstrucHuisarts & Wetenschap
103 h&w 10 06 abstracts.indd 3
tive Pulmonary Disease). COPD heeft ook een belangrijke impact op functioneren en zorgbehoefte. Hierbij speelt de comorbiditeit een bepalende rol. Om de zorg voor de patiënt met COPD en multimorbiditeit meer op maat van de patiënt te brengen, is een nauwkeurige beschrijving nodig van de noden en verwachtingen van patiënten. Aan de hand van semigestructureerde interviews worden de perspectieven en ervaringen van patiënten rond hun ziekte en zorgbehoefte in kaart gebracht. Methode Patiënten met COPD en minimumscore 2 op de Charlson Comorbidity Index worden geïncludeerd via hun huisarts. De probleemlijst, chronische medicatie en het zorgnetwerk worden geregistreerd. In een open gesprek rond een aantal vooraf bepaalde topics laat men de patiënt aan het woord. Er is ook ruimte voor inbreng van andere topics. De interviews worden opgenomen en nadien letterlijk uitgetikt en kwalitatief geanalyseerd. Resultaten De analyse wordt momenteel afgerond. Preliminair zien we een belangrijke discrepantie tussen het medisch dossier en de subjectieve beleving van de patiënt. De zorgverlener ziet de patiënt als ernstig ziek, doch de patiënt zelf ervaart dit niet altijd zo. Er is een belangrijke aanvaarding van beperkingen. Men beschrijft wel een grote impact van “acute events” zoals ziekenhuisopnames. Het sociaal functioneren heeft een belangrijke invloed op het algemeen welzijn. Conclusies De finale conclusies zullen worden voorgesteld. Het schatten van de kans op sterfte binnen 3 jaar bij COPD-patiënten: De BODE-index of de ADO-index?
Gerben ter Riet1, Judith Garcia-Aymerich2, Martin Frey3, J.M. Ant2, A.G. Agust2, F.P. Gómez2, R. Rodríguez-Roisín2, K.G. Moons4, A.G.H. Kessels5, U. Held6, Milo Puhan7. 1 AMC, Amsterdam, 2 Epidemiology, Barcelona, Spanje, 3 Barmelweid, Zürich, Zwitserland, 4 Universiteit van Utrecht, Julius Centrum, 5 KEMTA, Maastricht, 6 Horten-Zentrum, Zürich, Zwitserland, 7 Johns Hopkins University, Baltimore, Verenigde Staten. Inleiding De BODE-index (Body-mass index, Obstructie, Dyspneu en Exercise-capaciteit) was een belangrijke bijdrage aan het schatten van de prognose van COPD-patiënten. Toch werd nooit gekeken of de door BODE voorspelde sterftekansen klopten met de werkelijke kansen in verschillende populaties (calibratie). Onderzoeksvraag Wij gingen na hoe goed de BODE-index gecalibreerd was, hebben deze ge-update om de calibratie te verbeteren en ontwikkelden een voor de huisarts veel eenvoudiger te gebruiken index. Methode: We includeerden 232 patiënten uit een Zwitsers cohort met langdurige en ernstige COPD en 342 patienten uit een Catalaans cohort die hun eerste ziekenhuisopname ten gevolge van matig ernstige COPD doormaakten. In beide cohorten vergeleken we de geobserveerde 3-jaars sterftekansen met de door BODE voorspelde sterftekansen. Daarna actualiseerden we de BODE-index en ontwikkelden we een eenvoudig door huisartsen te gebruiken ADO-index (Age, Dyspnoea en Obstructie) in het
53(6) juni 2010
3
09-06-10 12:21
Zwisterse cohort, en valideerden beide indexen in het Catalaanse cohort. Resultaat De BODE-index bleek slecht gecalibreerd, met een relatieve onderpredictie van de 3-jaars sterftekansen van 36% in het Zwitserse cohort (mediane voorspelde kans 21,7% [IQR 12,731,7] vs 34,1% geobserveerd; p = 0,013) en relatieve overpredictie van 39% in het Catalaanse cohort (16,7% [12,7-31,7] vs 12,0%; p = 0.035). Het 3-jaars risico op sterfte zoals voorspeld door zowel de ge-update BODE- (mediaan 10,7% [8,1-13,8]) als de ADO-index (11,8% [9,1-14,3]) klopten goed met de geobserveerde sterfte in het Catalaanse cohort (respectievelijk p = 0,99 en p = 0,98). Beschouwing Zowel de ge-update BODE- als de ADO-index kan nuttig zijn voor het schatten van de prognose van COPD-patiënten in gespecialiseerde en eerstelijnssettings. Zulke schattingen zouden de arts kunnen helpen bij het kiezen van optimale therapie, alhoewel daartoe meer onderzoek vereist lijkt. Meten van kwaliteit met het Visitatie Instrument Accreditatie: hoe betrouwbaar is dit?
Arna van Doorn1, Margriet Bouma2, Jozé Braspenning1. 1 UMC St. Radboud, Nijmegen, 2 NHG, Utrecht. Inleiding In het huidige zorgstelsel is transparantie steeds meer van belang. Om inzicht te krijgen in de kwaliteit van zorg binnen huisartsenpraktijken wordt sinds 2005 het VIA (Visitatie Instrument Accreditering) ingezet bij de NHG-Praktijkaccreditering. Verschillende chronische aandoeningen, het cardiovasculair risicomanagement en verschillende preventieactiviteiten worden met behulp van indicatoren in kaart gebracht. Hierbij is het wel van belang dat de verzamelde gegevens betrouwbaar en valide zijn. Per praktijk zijn echter maar een beperkt aantal patiënten met een bepaalde aandoening; bovendien wordt momenteel vaak een steekproef van 40 patiënten gebruikt. Onderzoeksvraag Hoe betrouwbaar zijn indicatorscores bij kleine aantallen patiënten? Hoe betrouwbaar is de benchmark waarmee vergeleken wordt? Methode Op basis van indicatorscores van deelnemende praktijken zijn powerberekeningen uitgevoerd om de betrouwbaarheid van indicatorscores en benchmarks bij verschillende aantallen patiënten te berekenen. Resultaten Bij een steekproef van 40 patiënten is er een betrouwbaarheidsinterval van ongeveer 15% voor indicatorscores. Om dit betrouwbaarheidsinterval te verlagen naar 10% zijn gegevens van 96 patiënten nodig. Voor een benchmark met een betrouwbaarheidsinterval van 5% zijn gegevens van 233 praktijken nodig. Beschouwing Het betrouwbaarheidsinterval van 15% voor indicatorscores is redelijk indien de scores gebruikt worden voor interne kwaliteitsverbetering. Hierbij dient dan vooral gekeken te worden naar de indicatoren met een sterk afwijkende waarde ten opzichte van de benchmark. Indien de indicatoren ook gebruikt worden voor externe verantwoording is echter een kleinere foutenmarge wenselijk. Van belang is dat degenen die met indicator-
4
103 h&w 10 06 abstracts.indd 4
scores werken een beter inzicht krijgen in hoe indicatorscores te interpreteren zijn. Kwaliteitsmeting met het Visitatie Instrument Accreditatie: wat zijn de ervaringen van huisartsen?
Arna van Doorn1, Margriet Bouma2, Jozé Braspenning1. 1 UMC St. Radboud, Nijmegen, 2 NHG, Utrecht. Inleiding Sinds 2005 wordt het instrument VIA (Visitatie Instrument Accreditering) ingezet bij de NHG-Praktijkaccreditering. Met behulp van indicatoren wordt de kwaliteit van het medisch handelen betreffende verschillende chronische aandoeningen (diabetes, astma, COPD), het cardiovasculair risicomanagement en verschillende preventieactiviteiten in kaart gebracht. De huisartsen verzamelen hiervoor zelf gegevens uit hun medisch dossier. Het instrument is eerder onderzocht op betrouwbaarheid en validiteit, maar het is nog niet bekend wat huisartsen van het instrument vinden. Onderzoeksvraag Wat vinden huisartsen van het Visitatie Instrument Accreditering? Methode Er is een vragenlijstonderzoek uitgevoerd onder 61 deelnemende huisartsen en er zijn diepte-interviews gehouden met een subgroep van 29 huisartsen. Verschillende onderwerpen zijn in de vragenlijst en het interview aan bod gekomen, waaronder de dataverzameling, feedback en opstellen van verbeteringsplannen. Ook de bevindingen van de huisarts betreffende het verloop van het gehele proces en wat deelname de praktijk opgeleverd heeft kwamen aan bod. Resultaten In het algemeen vinden huisartsen het instrument waardevol en nuttig. Er zijn nog wel een aantal verbeteringspunten te noemen, bijvoorbeeld betreffende de ondersteuning bij het opstellen van verbeteringsplannen en de grote tijdsinvestering. Verder geven huisartsen enerzijds aan dat ze graag getoetst willen worden, maar anderzijds zijn ze het vaak niet eens met de normen waaraan ze getoetst worden. Hier is een spanningsveld tussen ervaren kwaliteit en meetbaarheid. Beschouwing De geselecteerde groep huisartsen zijn de koplopers, te verwachten valt dat deze groep zich bovengemiddeld interesseert voor kwaliteitsverbetering. Verdere implementatie onder alle huisartsen zal mogelijk moeilijker verlopen dan het proces zoals beschreven in het huidige onderzoek. Sterk wisselende klachten bij patiënten met heupartrose
Rianne Rozendaal, C.D. De Fouw, S.P. Willemsen, B.W. Koes, J.H. Waarsing, S.M.A. Bierma-Zeinstra. Erasmus MC, Berkel en Rodenrijs. Inleiding Het beloop van de symptomen van heupartrose is nog nauwelijks onderzocht. Het doel van dit onderzoek was het beschrijven van het beloop van klachten van heupartrose en het bepalen van prognostische factoren voor progressie hiervan. Methode Eerstelijnspatiënten die voldeden aan een van de
53(6) juni 2010
Huisarts & Wetenschap
09-06-10 12:21
American College of Rheumatology criteria voor heupartrose werden geïncludeerd. Patiënten vulden gedurende 2 jaar elke 3 maanden een vragenlijst in. Globale beoordeling van klachten van patiënten (5-puntsschaal), een visueel analoge schaal (VAS) (0-100; 0 = geen pijn) en de Western Ontario MacMaster Universities (WOMAC) vragenlijst voor pijn en functie (0-100; 0 = geen klachten) werden gebruikt als uitkomstmaat. Voor bepaling van prognostische factoren werd gekeken naar het verschil tussen het gemiddelde van de eerste 3 en de laatste 3 metingen. Resultaat Gemiddeld bleven de klachten van de 222 geïncludeerde patiënten ongeveer gelijk. Individuele patiënten hadden sterke schommelingen van pijn en functie over de tijd. Een pijnlijke heupflexie op baseline (OR 2,13 [95%-BI 1,04-4,37]) en het hebben van radiologische artrose (OR 3,61 [1,87-6,95]) waren geassocieerd met verergering van de globale beoordeling van klachten. Een hogere leeftijd (β 0,02 [0,00-0,04]) en radiologische artrose (β 0,45 [0,09-0,81]) waren geassocieerd met verergering van VAS-pijn, terwijl een hoge VAS op baseline beschermde tegen verergering. Beschouwing Epidemiologisch onderzoek naar artrose werd tot nu toe vaak gebaseerd op het verschil tussen een begin- en eindmeting. Dit onderzoek pleit ervoor dat meer tussentijdse metingen gedaan moeten worden, om het daadwerkelijke beloop van klachten beter in te kunnen schatten. Voorbeeld van wisselende klachten van patiënten: http://www.eventure-online.com/parthen-uploads/ img1_127270.jpg Follow-upgedrag na het doen van een zelftest: geruststelling, zelfmanagement en artsenbezoek
Martine Ickenroth, Gaby Ronda, Geert-Jan Dinant, Nanne de Vries, Trudy van der Weijden. Maastricht University. Inleiding Zelftests, tests die een consument kan uitvoeren zonder eerst een arts te raadplegen, passen in het huidige tijdsbeeld van patiëntenautonomie. Eerder onderzoek liet zien dat 1 op de 7 internetgebruikers ooit een medische zelftest heeft gedaan. Er is echter discussie over de veiligheid en het nut van zelftests. Onderzoeksvraag Hoe reageren mensen op het resultaat van een zelftest met betrekking tot vertrouwen in de testuitslag, geruststelling en follow-upgedrag? Methode Vragenlijsten onder leden van een bestaand internetpanel. Resultaten 18,2% (804/4416) van de respondenten had ooit een zelftest gedaan; het meest gebruikt waren tests voor diabetes (5,3%), nierziekten (4,9%), cholesterol (4,5%), urineweginfecties (1,9%) en HIV/AIDS en Chlamydia (beide 1,6%). Van alle zelftesters met een normaal testresultaat gaf 78,1% aan vertrouwen te hebben in het resultaat, bij een afwijkend resultaat was dit 81,4%. Bijna alle (95,6%) testers met een normaal resultaat waren gerustgesteld door deze uitslag. Na een niet afwijkende test ondernam 78,1% geen verdere actie, 5,8% had een arts geraadpleegd. Bij een afwijkende testuitslag was dit 9,3% respectievelijk 72,2%. Huisarts & Wetenschap
103 h&w 10 06 abstracts.indd 5
Beschouwing Respondenten die een zelftest hadden gedaan, lijken hun follow-upgedrag te baseren op het testresultaat. Zij hebben vertrouwen in het resultaat, en zijn gerustgesteld door een normale uitslag, terwijl na een afwijkende uitslag de meeste respondenten een arts raadplegen. Verder onderzoek is nodig naar het ontwikkelen van consumenteninformatie over het uitvoeren van een zelftest, de validiteit van zelftests en goede interpretatie en zelfmanagement na het doen van de test. Actieve cardiovasculaire screening in de huisartsenpraktijk brengt zorgbehoefte in beeld
Ans Tiessen1, Andries Smit2, Jan Broer3, Frank Beltman1, Sebes Zevenhuizen4, Klaas Van der Meer5. 1 UMCG, Groningen, 2 UMCG, Interne Geneeskunde, Groningen, 3 GGD, Groningen, 4 Huisartsenpraktijk Oude Pekela, 5 UMCG, Huisartsgeneeskunde, Groningen. Inleiding: Inschatting van het cardiovasculaire risico in de huisartsenpraktijk vindt nu voornamelijk plaats als daartoe een aanleiding is (case-finding). Personen in een laageconomische leefsituatie, met gemiddeld meer cardiovasculaire risicofactoren, worden mogelijk door middel van een pro-actieve benadering beter bereikt. Onderzoeksvraag Is het haalbaar om via een actieve opsporing in de huisartsenpraktijk, met ondersteuning door een huisartsenlaboratorium, mensen met een lage sociaal-economische status (SES) goed te bereiken, met zo weinig mogelijk extra belasting voor de huisarts? Wat levert deze actieve screening op? Methode In een gebied in Oost-Groningen met een lage SES en verhoogde kans op hart- en vaatziekten, heeft in een huisartsenpraktijk een screening plaatsgevonden met gebruikmaking van het regionale huisartsenlaboratorium. Mannen vanaf 50 jaar en vrouwen vanaf 55 jaar zijn opgeroepen, van 321 personen zijn risicofactoren in kaart gebracht. Op basis van de verzamelde gegevens heeft een internist/vasculair geneeskundige voor de huisarts behandelingsadviezen opgesteld. Resultaat De repons en deelnamebereidheid waren groot (respons 84% en spreekuuropkomst van opgeroepen personen 91%). Vijfendertig procent van de deelnemers had een verhoogd cardiovasculair risico (SCORE-score ≥ 5%). Tweeënvijftig procent hiervan was al onder behandeling voor hypertensie/hypercholesterolemie en bij 66% zijn de behandelingsadviezen door de huisarts opgevolgd. Beschouwing De actieve opsporing in de huisartsenpraktijk, met ondersteuning door een huisartsenlaboratorium, bleek goed uitvoerbaar en leverde een hoge respons en veel nieuw geïdentificeerde hoogrisicopatiënten op, in een regio met een lage SES en een hoog risico op hart- en vaatziekten. Het is aannemelijk dat actieve opsporing kan bijdragen aan het verkleinen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen.
53(6) juni 2010
5
09-06-10 12:21
Diagnostiek van acute conjunctivitis in de huisartsenpraktijk. Validatie en herziening van een bestaande diagnostische regel
Ellinore Tellegen1, Gerben ter Riet1, Sjaak Sloos2, Henk van Weert1. 1 AMCUvA, Amsterdam, 2 Medisch Centrum Alkmaar. Inleiding Tachtig procent van de patiënten met acute conjunctivitis in de huisartsenpraktijk wordt behandeld met lokale antibiotica, hoewel er slechts bij minder dan 40% sprake is van een bacteriële oorzaak. Een goede diagnostische methode waarmee bacteriële van virale infecties kunnen worden onderscheiden, kan helpen om het aantal ten onrechte uitgeschreven recepten te verminderen. In dit onderzoek is in een nieuw cohort patiënten een bestaande diagnostische regel over conjunctivitis gevalideerd en herzien. Vraagstelling Valideren en zonodig verbeteren van de bestaande diagnostische regel om de aanwezigheid van een bacteriële infectie vast te stellen bij patiënten met klachten, passend bij infectieuze conjunctivitis. Methode We includeerden 210 patiënten met klachten over rode ogen, die volgens de huisarts berustten op infectieuze conjunctivitis. Bij elke patiënt werd een standaard vragenlijst ingevuld, oogonderzoek gedaan en een kweek afgenomen. De laboranten waren niet op de hoogte van de bevindingen van de huisarts. De bestaande regel bleek niet aan de verwachtingen te voldoen in de nieuwe populatie. Om een goede nieuwe regel te kunnen maken hebben we besloten deze patiënten samen te voegen met de patiënten uit het eerdere onderzoek (totaal n = 386). Om opnieuw overoptimisme te voorkomen werd gebruikgemaakt van een aantal recentelijk ontwikkelde statische methoden (bootstrapped logistic regression, 10 fold cross validation en backward variable selection) Resultaten In 36% van de kweken werd een pathogeen aangetroffen, waarbij in 33% van de gevallen een Staphylococcus aureus werd gekweekt. In de gecombineerde groep komen 2 variabelen als duidelijke voorspellers voor een bacteriële oorzaak naar voren: het aantal dichtgeplakte oogleden direct na het wakker worden en de leeftijd. Beschouwing Het aantal dichtgeplakte oogleden net na opstaan en de leeftijd kunnen worden gebruikt om de kans op een bacteriële verwekker van conjunctivitis te kunnen berekenen. Dit onderzoek benadrukt opnieuw het belang van externe validatie van een diagnostische regel. Wetenschappelijk gezien zal deze nieuwe regel opnieuw gevalideerd moeten worden. Multidisciplinair geïntegreerde zorg voor verzorgingshuisbewoners leidt tot verbetering van zorgkwaliteit. Een cluster-RCT
Hein van den Hout, Marijke Boorsma, Dinnus Frijters, Miel Ribbe, Giel Nijpels. VUmc, Amsterdam. Achtergrond Veel huisartsen ervaren dat zij door de toegenomen complexiteit van de zorgbehoefte van verzorgingshuisbewoners niet in staat zijn om de juiste medische zorg te leveren. Wij testten daarom een nieuw multidisciplinair geïntegreerd zorgmodel. Vraag Wat zijn de effecten en kosten van een nieuw zorgmodel voor de kwaliteit van zorg in verzorgingshuizen?
6
103 h&w 10 06 abstracts.indd 6
Methode Een clustergerandomiseerd experiment werd uitgevoerd, waarbij 5 verzorgingshuizen het nieuwe zorgmodel toepasten en 5 de gebruikelijke zorg leverden. In het nieuwe zorgmodel observeerde verzorgend personeel de bewoner elke 3 maanden met een geriatrisch instrument. De problemen die hiermee werden gesignaleerd, werden besproken in een multidisciplinair overleg. Dit leidde tot een zorgplan dat met de patiënt en familie werd besproken. Kwaliteit en kosten van zorg werden gemeten door interviews met en observaties van bewoners, alsmede dossierextractie zowel bij aanvang als na 6 maanden. Resultaten Het nieuwe zorgmodel werd in 6 maanden tijd bij 55% van de bewoners daadwerkelijk toegepast. Op 13 van 32 gevalideerde kwaliteitsindicatoren werd significante verbetering geobserveerd ten gunste van het nieuwe zorgmodel, zoals halvering ADL-achteruitgang, halvering delier, halvering antipsychoticagebruik. Tevens was de tevredenheid van bewoners, huisartsen en verzorgend personeel groter. Indien de bewoners volgens het protocol werden behandeld, was er minder sterfte in 6 maanden tijd. De kosten waren gemiddeld 500 euro lager, hetgeen toe te wijzen was aan minder medicatiegebruik. Conclusie Multidisciplinaire geïntegreerde zorg voor bewoners van verzorgingshuizen resulteerde in een aanzienlijke kwaliteitsverbetering van zorg tegen lagere kosten. Diagnostische tests bij oudere vrouwen met urine-incontinentie in de huisartsenpraktijk
Els Visser, Truuske de Bock, Bert Messelink, Aaltje Schram, Janny Dekker. UMCG, Groningen. Inleiding Om urine-incontinentie bij vrouwen goed te classificeren zodat een passend behandelingsplan geformuleerd kan worden, zijn aanvullende diagnostische tests beschikbaar, zoals de stresstest, uroflowmetrie met residubepaling en het mictiedagboek. De waarde van deze tests in de huisartsenpraktijk is nog onvoldoende onderzocht. Onderzoeksvraag Wat is de toegevoegde diagnostische waarde van de stresstest, uroflowmetrie en het mictiedagboek bij oudere vrouwen in de huisartsenpraktijk met urine-incontinentie? Methode Vrouwen van 55 jaar en ouder met urine-incontinentie die deelnamen aan de URINO-trial, kregen een anamnese en een urogynaecologisch onderzoek, inclusief stresstest en uroflowmetrie met residubepaling. Ze hielden ook een mictiedagboek bij. Een multidisciplinair team (bestaande uit een gynaecoloog, uroloog, bekkenfysiotherapeut en huisarts) stelde op basis hiervan een diagnose en deze diagnose werd gebruikt als de gouden standaard. De uitvoerbaarheid van de tests werd gedefinieerd als het percentage conclusieve testresultaten. De toegevoegde diagnostische waarde werd bepaald door het aantal extra juist geclassificeerde patiënten na het toevoegen van de test aan de anamnese. Resultaat De stresstest, uroflowmetrie en het mictiedagboek waren conclusief bij respectievelijk 65,3%, 54,2 % en 99,1% van de patiënten. Bij 5,3% van de patiënten met een negatieve anamne-
53(6) juni 2010
Huisarts & Wetenschap
09-06-10 12:21
se voor stressincontinentie bleek de stresstest van toegevoegde diagnostische waarde. Voor patiënten met een negatieve anamnese voor urge-incontinentie was de toegevoegde waarde van het mictiedagboek 6,3%. Beschouwing Bij vrouwen van 55 jaar en ouder met klachten van urine-incontinentie en een anamnese negatief voor stress- of urge-incontinentie heeft aanvullende diagnostiek een toegevoegde waarde. Onderdiagnostiek van depressie in de huisartsenpraktijk: wat is de invloed op het beloop?
Marjolein Kamphuis, Bauke Stegenga, Niek de Wit, Mirjam Geerlings. UMC Utrecht. Inleiding Ongeveer de helft van de patiënten met een depressie wordt niet door de huisarts gediagnosticeerd. Het beloop van de klachten van deze patiënten op lange termijn is onbekend. Onderzoeksvraag Wat is de invloed van onderdiagnose in de huisartsenpraktijk op het beloop van depressie na 39 maanden? Methode In 2004 werden voor het PREDICT-onderzoek 1338 patiënten geïncludeerd in de wachtkamers van 5 huisartsenpraktijken. Follow-up vond plaats na 6, 12 en 39 maanden (respons 95%, 90% en 67%). Depressieve stoornis (CIDI) en depressieve symptomen (PHQ-9) werden gemeten. De ICPC-codes van depressieve symptomen (P03), depressieve stoornis (P76) en voorschriften van antidepressiva (N06A) in de periode 6 maanden voor/na inclusie werden verzameld. Resultaat Op baseline hadden 174 patiënten (13%) een depressie volgens de CIDI. Hiervan werd 38% gediagnosticeerd door de huisarts (ICPC 21%) en/of kreeg antidepressiva voorgeschreven (28%). Door de huisarts gediagnosticeerde patiënten hadden meer depressieve symptomen dan niet-gediagnosticeerde patiënten (PHQ-9 score 12 versus 9, p < 0.0001). Na 39 maanden waren de PHQ-9 scores in beide groepen lager (respectievelijk 6 en 5, p = 0,41). Van de niet door de huisarts gediagnosticeerde patiënten had 32% een depressie volgens de CIDI na 39 maanden; dit was 49% bij de gediagnosticeerde groep en 8% bij patiënten zonder CIDI depressie op baseline. Beschouwing Het beloop van depressie na 39 maanden is bij patiënten die niet worden gediagnosticeerd door de huisarts vergelijkbaar met patiënten die wel worden gediagnosticeerd. Echter, beide groepen hebben een verhoogd risico om (opnieuw) depressief te zijn na 39 maanden vergeleken met patiënten zonder CIDI depressie. De effectiviteit van een gecombineerde leefstijlinterventie bij overgewicht en artrose van de heup
Nienke Paans1, Martin Stevens1, Inge van den Akker-Scheek1, Martine Bos2, Roelien Dilling3, Sjoerd Bulstra1, Klaas Van der Meer1. 1 UMCG, Groningen, 2 Vive Dieet- en Leefstijladvies, Groningen, 3 Paramedisch Centrum voor Reumatologie en Revalidatie, Groningen. Huisarts & Wetenschap
103 h&w 10 06 abstracts.indd 7
Inleiding Artrose wordt gezien als een substantiële bron van invaliditeit met pijn, stijfheid en verlies van mobiliteit. Ten aanzien van heupartrose is er onvoldoende bewijs dat lichamelijke activiteit en gewichtsreductie als combinatie een positief effect heeft op de klachten. Dit positieve effect is al wel aangetoond bij artrose van de knie. Onderzoeksvraag Is de toepassing van een gecombineerde leefstijlinterventie, bestaande uit lichamelijke activiteit en gewichtsreductie, een effectieve manier om patiënten met heupartrose conservatief te behandelen? Methode Het betreft een prospectief cohortonderzoek. Patiënten met een BMI van meer dan 25 en klinisch bevestigde heupartrose, doorlopen een combinatieprogramma bestaande uit bewegen en afvallen (8 maanden). De primaire uitkomstmaat is zelfgerapporteerd functioneren, gemeten met de WOMAC. Secundaire uitkomstmaten zijn pijn, gemeten met een VAS, twee objectieve functiescores gemeten met een looptest (20 meter) en de TUG, en de BMI. Resultaten De patiëntengroep bestond uit 30 patiënten met heupartrose en een gemiddelde BMI van 30,4. Na 8 maanden was er een significante verbetering op de WOMAC-functiescore (p = 0,003) evenals op de VAS-pijnscore (p = < 0,001) en de 20-meter looptest (p = 0,007). Tevens was er een significante afname in BMI (p = 0,018). De TUG gaf een positieve trend aan (p = 0,062). Beschouwing De voorlopige resultaten lijken veelbelovend. De resultaten komen overeen met eerder onderzoek bij patiënten met knieartrose. De verwachting is dat toepassing van een gecombineerde leefstijlinterventie kan leiden tot uitstel van het moment van gewrichtsvervanging. Nadat de definitieve uitkomsten bekend zijn is de intentie dit onderzoek te continueren met behulp van een RCT in de nabije toekomst. Ervaringen van huisartsen, praktijkondersteuners en patiënten met cardiovasculair risicomanagement
Helene Voogdt-Pruis1, George Beusmans2, Anton Gorgels1, Jan van Ree1. 1 Universiteit Maastricht, CAPHRI, 2 Universiteit Maastricht. Inleiding Bij de uitvoering van het cardiovasculair risicomanagement (CVRM) behalen praktijkondersteuners (POH) gelijke of betere resultaten dan huisartsen (HA). Onderzoeksvragen Hoe ervaren hulpverleners en patiënten (de invoering van) het CVRM-spreekuur? Zijn ervaringen van patiënten verschillend naar gelang hun achtergrondkenmerken en gezondheidssituatie? Methode Cross-sectionele surveys (schriftelijke vragenlijsten, interviews) en focusgroeponderzoeken, binnen een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek met 1 jaar follow-up, in 6 gezondheidscentra in Limburg (30.000 patiënten, 25 huisartsen, 6 praktijkondersteuners). In het onderzoek werden 701 hoogrisicopatiënten geïncludeerd. Resultaten Hulpverleners zijn positief over het CVRM-spreekuur. Barrières voor implementatie in de gezondheidscentra’s zijn
53(6) juni 2010
7
09-06-10 12:21
onder andere gebrek aan kennis over de richtlijn, verschillen in attitudes, gebrek aan communicatie, onvoldoende coaching, onduidelijkheid over leefstijladviezen en gebrek aan transmurale taakomschrijving. Patiënten bleken ook positief over het CVRM-spreekuur verleend door de POH. Achtergrondkenmerken (leeftijd, opleidingsniveau, geslacht) en gezondheidssituatie bleken significant samen te hangen met ervaringen. Onder andere gaven rokers aan de POH minder aan te bevelen aan anderen (X2 = 4,0, p = 0,047). Rokers voelden zich vaker op de vingers getikt (X2 = 11,5, p = 0,003) en vonden dat er minder begrip was voor hun persoonlijke situatie (X2 = 6,4 p = 0,041) dan niet-rokers. Beschouwing Praktijkondersteuners leveren een belangrijke bijdrage aan de invoering van het CVRM in de eerste lijn, mede vanwege het vertrouwen dat huisartsen in hen hebben. De transmurale samenwerking dient wel verder uitgewerkt en gewaarborgd te worden. Daarnaast moet er in het CVRM-spreekuur meer aandacht besteed worden aan ‘motivational interviewing’ en ‘shared decisionmaking’, al naar gelang de risicofactor van de patiënt (zoals roken). Educatieve waarde van patiëntenfeedback op consultvaardigheden; conclusies uit een systematische review
Marcel Reinders1, Bridget Ryan2, Nettie Blankenstein1, Henriëtte van der Horst1, Moira Stewart2, Harm van Marwijk1. 1 VUmc, EMGO+ Instituut, Amsterdam, 2 University of Western Ontario, London, Canada. Inleiding De effectiviteit van patiëntenfeedback als educatieve methode voor huisartsen of huisartsen in opleiding staat ter discussie. Gericht onderzoek is schaars en toont een grote variëteit in methodiek en degelijkheid. In deze systematische review is de educatieve waarde van patiëntenfeedback op de consultvaardigheden van (huis-)artsen, al dan niet in opleiding, geanalyseerd. Methode Vijf elektronische databases (PubMed, EMBASE, Cochrane, PsycInfo en Eric) werden onderzocht. Alle empirische onderzoeken, ongeacht design, (RCTs, quasi-experimenteel, cross-sectioneel and kwalitatief) werden gescreend tegen inclusiecriteria. Twee auteurs selecteerden, onafhankelijk van elkaar, de artikelen. De artikelen werden beoordeeld op het niveau van educatieve impact (van dokterswaardering van patiëntenfeedback, tot toename kennisniveau en tot werkelijk vastgestelde veranderingen in consultvaardigheden), en op de kwaliteit middels een best evidence medical education (BEME) codeerschema. Resultaat Uit 8410 artikelen werden 15 onderzoeken geïncludeerd, afkomstig uit de VS, Nederland, Groot Brittannië, Australië en Canada. Hiervan liet 80% een positief effect zien ten gevolge van patiëntenfeedback. Echter, positieve resultaten werden voornamelijk gevonden onder onderzoeken met lage educatieve impact (waarderingsresultaten), terwijl onderzoeken die een vaststelling van werkelijke verandering ten doel hadden (hoge impact), slechts bij vier van de zeven een positief resultaat vonden. Nederlandse onderzoeken, in tegenstelling tot die uit de VS, vonden
8
103 h&w 10 06 abstracts.indd 8
geen duidelijke positieve uitkomsten op een verbetering van de consultvaardigheden. Beschouwing Er is voldoende bewijs voor de educatieve waarde van patiëntenfeedback op de consultvaardigheden van artsen; het bewijs voor werkelijk vastgestelde veranderingen ten gevolge van patiëntenfeedback is echter beperkt. De effecten van glykemische regulatie op sterfte bij oudere type 2 diabeten
Kornelis Van Hateren1, Gijs Landman1, Nanne Kleefstra1, Iefke Drion1, Klaas Groenier2, Sebastiaan Houweling3, Henk Bilo1. 1 Isala Klinieken, Zwolle, 2 UMC, Groningen, 3 Huisartspraktijk Sleeuwijk. Inleiding De effecten van een goede glykemische regulatie op mortaliteit, en de rol van diabetesduur hierbij, zijn bij ouderen met type 2 diabetes mellitus (T2DM) onduidelijk. Onderzoeksvraag Wat is het verband tussen glykemische regulatie (HbA1c) en sterfte bij ouderen met vroeg (≤ 75 jaar) en laat (> 75 jaar) gediagnosticeerde T2DM? Methode Het onderzoekscohort bestaat uit 374 oudere patiënten (> 75 jaar) uit de eerste 2 jaren van de ZODIAC-studie, een prospectief observationeel onderzoek. Na 10 jaar zijn van deze groep de mortaliteitsgegevens verzameld (mediane follow-upduur 4,9 jaar). Er werd gestratificeerd naar vroeg en laat gediagnosticeerde T2DM. Een ‘Cox proportional hazard’ analyse werd gebruikt om de relatie tussen het baseline HbA1c als continue variabele en als dichotome variabele (normoglykemie (< 7,0%) versus de rest, intensieve controle (<6,5%) versus de rest) en (cardiovasculaire) sterfte te onderzoeken. Resultaat Een toename van 1% in het HbA1c was bij patiënten met laat gediagnosticeerde T2DM geassocieerd met een toename van het risico van totale en cardiovasculaire mortaliteit (95% betrouwbaarheidsinterval) van respectievelijk 23% (4-45%) en 66% (29-114%). Zowel normoglykemie als intensieve controle bij aanvang van het onderzoek waren geassocieerd met minder cardiovasculaire sterfte. Het risico was 65% (1-88%) en 73% (31-89%) lager in respectievelijk de groepen met intensieve controle en normoglykemie. Alle resultaten in de groep patiënten met vroeg gediagnosticeerde T2DM waren niet significant. Beschouwing Het HbA1c is een goede voorspeller van sterfte bij ouderen waarbij diabetes op latere leeftijd is gediagnosticeerd. Bij vroeg gediagnosticeerde diabetes, overeenkomstig met een langere diabetesduur, wordt deze relatie niet gezien. Inzichten in het gebruik van preventieve medicatie bij migraine
Marlies van Lent, Antoinette Smelt, Jeanet Blom, Frans Dekker, Arie Knuistingh Neven, Pim Assendelft, LUMC, Leiden. Inleiding Een kwart van de migrainepatiënten heeft 2 of meer hoofdpijnaanvallen per maand en komt volgens de NHG-Standaard in aanmerking voor profylactische behandeling. Slechts 10% van deze patiënten gebruikt daadwerkelijk profylaxe.
53(6) juni 2010
Huisarts & Wetenschap
09-06-10 12:21
Onderzoeksvraag Welke factoren bepalen of migrainepatiënten starten met profylactische behandeling als dit hun wordt aangeboden en welke bij het al dan niet continueren van profylactische medicatie? Methode In 31 huisartsenpraktijken zijn alle patiënten die 2 of meer triptanen per maand gebruiken uitgenodigd voor een evaluatieconsult. Tijdens dit consult werd de mogelijkheid van profylactische medicatie besproken. Wij verzamelden gegevens over medicatiegebruik en consultfrequentie. De patiënten vulden op baseline en na 6 maanden een vragenlijst over hun hoofdpijnklachten (HIT-6) in. Resultaten Er kwamen 212 van de 232 uitgenodigde patiënten (91%) op consult. Eenvijfde (41 patiënten) startte naar aanleiding van het consult met migraineprofylaxe. Na een jaar gebruikten 22 patiënten (54%) de profylaxe nog steeds. Een hoge Hit-6-score en een lage consultfrequentie op baseline is geassocieerd met het starten met profylactische therapie. Hoog triptaangebruik op baseline is geassocieerd met het continueren van profylaxe. Beschouwing Een apart evaluatieconsult om profylaxe te introduceren levert veel patiënten op die hiertoe besluiten. Patiënten die relatief veel triptanen gebruiken continueren de profylaxe vaker. Een proactieve houding van de huisarts lijkt geïndiceerd. Cranberry’s versus co-trimoxazol in de preventie van recidiverende urineweginfecties bij premenopauzale vrouwen
Mariëlle Beerepoot1, Gerben ter Riet1, Sita Nys2, Willem van der Wal1, Corianne de Borgie1, Theo de Reijke1, Jan Prins1, Jeanne Koeijers2, Annelies Verbon2, Ellen Stobberingh2, Suzanne Geerlings1. 1 AMC, Amsterdam, 2 Maastricht Universitair Medisch Centrum. Inleiding Groeiende antibioticaresistentie maakt het noodzakelijk te zoeken naar niet-antibiotische middelen ter preventie van urineweginfecties (UWI’s). Cranberry’s remmen de aanhechting van uropathogenen aan uro-epitheliale cellen. Onderzoeksvraag: Zijn cranberry’s non-inferior aan antibioticaprofylaxe in de preventie van UWI’s bij premenopauzale vrouwen met recidiverende UWI’s? Methode: In deze dubbelblinde trial werden 221 premenopauzale vrouwen met recidiverende UWI’s gerandomiseerd naar 1 jaar lang antibioticaprofylaxe (1 dd 480 mg co-trimoxazol) of cranberrycapsules (2 dd 500 mg). Primaire eindpunten waren het cumulatieve aantal symptomatische UWI’s (gecorrigeerd voor selectieve uitval), de mediane tijd tot de eerste symptomatische UWI en de ontwikkeling van antibioticaresistentie in Escherichia coli uit urine en feces. Resultaat Na 1 jaar profylaxe was het aantal symptomatische UWI’s in de cranberrygroep 4,0 tegenover 1,8 in de antibioticagroep. De mediane tijd tot de eerste symptomatische UWI was 4 maanden in de cranberrygroep en 8 maanden in de antibioticagroep. Op baseline waren in de cranberrygroep 17 tot 21% en in de antibioticagroep 21 tot 28% van de Escherichia coli-bacteriën uit de feces resistent voor co-trimoxazol, trimethoprim en/ Huisarts & Wetenschap
103 h&w 10 06 abstracts.indd 9
of amoxicilline. Na een maand gebruik van de cranberrycapsules was de resistentie voor deze antibiotica maximaal 29%, tegenover percentages variërend van 73 tot 86% in de antibioticagroep. Beschouwing Co-trimoxazol was effectiever dan cranberry’s in het voorkomen van urineweginfecties bij premenopauzale vrouwen met recidiverende UWI’s. Echter, het gebruik van co-trimoxazol droeg in sterke mate bij aan de ontwikkeling van antibioticaresistentie, niet alleen voor co-trimoxazol, maar ook voor trimethoprim en/of amoxicilline. Lactobacillen versus co-trimoxazol in de preventie van recidiverende urineweginfecties bij postmenopauzale vrouwen
Mariëlle Beerepoot1, Gerben ter Riet1, Sita Nys2, Willem van der Wal1, Corianne de Borgie1, Theo de Reijke1, Jan Prins1, Jeanne Koeijers2, Annelies Verbon2, Ellen Stobberingh2, Suzanne Geerlings1. 1 AMC, Amsterdam, 2 Maastricht Universitair Medisch Centrum. Inleiding De toenemende antibioticaresistentie maakt het nodig om te zoeken naar niet-antibiotische middelen die urineweginfecties (UWI’s) kunnen voorkomen. Onderzoeksvraag Is de combinatie van Lactobacillus rhamnosus GR-1 en Lactobacillus reuteri RC-14 non-inferior aan antibioticaprofylaxe in het voorkomen van UWI’s bij postmenopauzale vrouwen met recidiverende UWI’s? Methode: In deze dubbelblinde trial werden 252 postmenopauzale vrouwen met recidiverende UWI’s gerandomiseerd naar het slikken van 12 maanden antibioticaprofylaxe (1 dd 480 mg cotrimoxazol) of capsules met minimaal 109 kve L. rhamnosus GR-1 en L. reuteri RC-14 (2 dd 1 capsule). Primaire eindpunten waren het cumulatieve aantal symptomatische UWI’s, de mediane tijd tot de eerste symptomatische UWI en de ontwikkeling van antibioticaresistentie in Escherichia coli uit urine en feces van asymptomatische vrouwen. Resultaat In het jaar voorafgaand aan de trial was het aantal gerapporteerde symptomatische UWI’s 7,0 in de antibiotica- en 6,8 in de lactobacillengroep. Na 12 maanden profylaxe waren deze getallen 2,8 en 3,1 respectievelijk. Het verschil tussen de behandelarmen was 10,6% (95%-BI -18,8-39,9%) ten voordele van de antibioticagroep. De mediane tijd tot de eerste symptomatische UWI was 6 maanden in de antibiotica- en 3 maanden in de lactobacillengroep. Na 1 maand co-trimoxazol steeg de resistentie tegen co-trimoxazol, trimethoprim en amoxicilline van ongeveer 20-40% naar 80-95%. De antibioticaresistentie steeg niet in de lactobacillengroep. Beschouwing Onze gegevens suggereren dat, voor de preventie van UWI’s bij postmenopauzale vrouwen, L. rhamnosus GR-1 en L. reuteri RC-14 slechts minimaal minder effectief waren dan cotrimoxazol. Dit moet worden afgewogen tegen aanzienlijk minder antibioticaresistentie met lactobacillen.
53(6) juni 2010
9
09-06-10 12:21
Gezondheidsproblemen en zorggebruik van patiënten met psychotische stoornissen in de huisartsenpraktijk
Marian Oud1, Klaas Groenier1, Jan Schuling1, Cees Slooff2, Janny Dekker1, Peter Verhaak3, Betty Meyboom-de Jong1. 1 UMCG, Groningen, 2 GGZ Drenthe, Assen, 3 NIVEL, Utrecht. Inleiding Patiënten met psychotische stoornissen hebben meer kans op somatische comorbiditeit en hebben een kortere levensverwachting. Hart- en vaatziekten, metabole stoornissen en longziekten komen bij hen vaker voor, maar huisartsen zouden weinig aandacht besteden aan de diagnostiek en behandeling van deze aandoeningen. Onderzoeksvraag Inzicht verkrijgen in de klachten en ziekten waarmee patiënten met psychotische stoornissen bij de huisarts komen en de zorg die de huisarts hieraan besteedt. Methode Onderzoek in het longitudinale databestand van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) met gegevens uit 89 huisartsenpraktijken uit 2002-2007 bij 3 naar leeftijd en geslacht gematchte patiëntengroepen, waarbij de indexgroep ‘Patiënten met psychotische stoornissen’ werd vergeleken met een controlegroep met andere psychische problemen en een controlegroep zonder psychische problemen. Resultaten Patiënten met psychotische stoornissen komen vaak bij de huisarts: de huisarts legt vaker visites af en doet meer consulten. Het profiel van klachten en ziekten waarmee deze patiënten komen verschilt echter weinig van dat van patiënten met andere psychische problemen. Bij diabetes mellitus of hart- en vaatziekten worden psychosepatiënten vaker naar de tweede lijn verwezen. Oudere psychosepatiënten hebben vaker een organische psychose en komen minder vaak met hart- en vaatziekten en chronische longziekten bij de huisarts. Beschouwing Patiënten met psychotische stoornissen hebben veel contact met de huisartsenpraktijk. Hun klachten en ziekten zijn grotendeels vergelijkbaar met die van patiënten met andere psychische problemen. Oudere psychosepatiënten worden minder frequent op hart- en vaatziekten en chronische longziekten gecontroleerd; vermoedelijk is bij hen de kwaliteit van leven richtinggevend voor de zorg van de huisarts. Invloed van een Dementie Training Programma in de eerste lijn. Een kwalitatief onderzoek
M. Perry, I. Draskovic, J. Janson, L. van Raalte-Van der Kolk, T. van Achterberg, P. Lucassen, M. Vernooij-Dassen, M. OldeRikkert. UMC St Radboud, Nijmegen. Inleiding Dementie is ondergediagnosticeerd in de eerste lijn. Hieraan liggen verschillende hulpverlener-gerelateerde barrières ten grondslag. Onderzoeksvraag: Hoe draagt een Dementie Training Programma (DTP) bij aan het overwinnen van barrières voor dementiediagnostiek en -management in de eerste lijn?
10
103 h&w 10 06 abstracts.indd 10
Methode Het DTP was gebaseerd op 3 Nederlandse dementierichtlijnen (NHG, wijkverpleegkundige standaard en LESA) en literatuur over barrières. Het richtte zich op vaste koppels van huisartsen en praktijk- of wijkverpleegkundigen en bestond uit 2 workshops, individuele coaching bij praktijkcasus, een internetforum en een gestructureerd diagnostisch protocol. Diepte-interviews werden uitgevoerd met een selecte steekproef van DTPdeelnemers (10 huisartsen en 12 verpleegkundigen). Data werden geanalyseerd middels inhoudsanalyse. Resultaten Deelnemers beoordeelden het gestructureerde protocol, de individuele coaching en de samenwerking als meest werkzame elementen van het DTP. Het protocol zorgde voor toenemend zelfvertrouwen en competentie in het herkennen en diagnosticeren van dementie. De deelnemers vertelden dat de individuele coaching bij de praktijkcasus het beklijven van kennis en vaardigheden bevorderde. Daarnaast verminderde hierdoor het therapeutisch nihilisme. Het maken van een individueel zorgplan bleef echter moeilijk. De samenwerking droeg bij aan een completer beeld van patiënt en mantelzorger en daardoor wellicht aan betere dementiediagnostiek en -zorg. Het gebrek aan tijd werd door de samenwerking gedeeltelijk overwonnen. Blijvende barrières waren het gebrek aan structurele financiering en onvoldoende inzicht in de sociale kaart. Beschouwing Deelnemers beschouwen het DTP als succesvol bij het overwinnen van barrières voor dementiediagnostiek en -management, vooral door het gestructureerde protocol, de individuele coaching en de samenwerking. Blijvende barrières kunnen opgelost worden door organisatorische maatregelen. Welke huisartsen begeleiden zelf hun terminale patiënten buiten kantooruren?
J.M. Hoexum, Leeuwarden. Inleiding Steeds meer mensen sterven thuis. Beschikbaarheid buiten kantooruren van de huisarts is een van de kernwaarden van goede terminale zorg. Bijna alle huisartsen zijn aangesloten bij een huisartsenpost. Het is de vraag of de zo bepleite persoonlijke continuïteit in de terminale zorg door huisartsen in de toekomst kan blijven gewaarborgd. Om in te kunnen blijven spelen op een veranderende zorgvraag en een met de tijd meegaand zorgaanbod verrichtten wij daarom dit onderzoek waarin de twee volgende vragen centraal staan: 1. Welke factoren hangen samen met de beschikbaarheid van huisartsen buiten kantooruren voor eigen terminale patiënten? 2. In hoeverre hangen huisarts- of praktijkkenmerken samen met de verschillende keuzes die huisartsen maken? Methode In een cross-sectioneel onderzoek werd aan 691 Nederlandse huisartsen een zelf ontwikkelde vragenlijst toegestuurd. Met behulp van multiple lineaire regressieanalyse bepaalden we welke factoren onafhankelijk van elkaar de beschikbaarheid beïnvloedden.
53(6) juni 2010
Huisarts & Wetenschap
09-06-10 12:21
Resultaat De respons was 47%. Van de respondenten gaf 86% aan beschikbaar te zijn voor eigen terminale patiënten buiten kantooruren. De groep beschikbare huisartsen in dit onderzoek verschilde significant op meerdere punten van de groep die niet beschikbaar was. In de multiple lineaire regressieanalyse bleven het dienstverband, de afstand tussen woonhuis en praktijk en de locatie van de praktijk over als de onafhankelijke factoren die de beschikbaarheid beïnvloedden. Beschouwing De gerapporteerde beschikbaarheid in dit onder-
Huisarts & Wetenschap
103 h&w 10 06 abstracts.indd 11
zoek is hoger dan in eerdere onderzoeken. Het eerder aangetoonde verband tussen leeftijd, geslacht en ervaring van de huisarts en beschikbaarheid wordt in dit onderzoek niet ondersteund. Het aantal huisartsen in loondienst neemt toe. Met de komst van huisartsenposten is verder van de praktijk wonen vanzelfsprekender. Nieuwe vormen van overdracht van zorg voor terminale patiënten zullen moeten worden ontwikkeld en beproefd, om continuïteit te garanderen.
53(6) juni 2010
11
09-06-10 12:21
