Neurowetenschappen als inspiratiebron voor nieuwe pijninterventies Dr. Ben van Cranenburgh, neurowetenschapper Stichting ITON: www.stichtingiton.nl Symposium KNGF „Scheutig met pijn“ 15 april Alkmaar, 20 april Amsterdam
De man met de hamer Nociceptieve pijn: duidelijke relatie met weefselschade
De vrouw met de brillen: weefselschade?
Pijn: denkrichting • Pijn = signaal. Zoeken naar de oorzaak van pijn (prikkel, weefselschade, ziekte) kan leiden tot eindeloze, kostbare, belastende en nutteloze onderzoeken • Pijn kan een doel hebben levert soms nieuw perspectief (adaptatie motoriek, stabiliteit in gezin, communicatie etc)
Geen één op één relatie tussen pijn en weefselschade
(ongelukkig, maar goed bedoeld diagram)
Basisvormen van pijn: (verouderd: somatisch of psychisch)
somatogeen neurogeen psychogeen
Historie 1. 2. 3. 4.
Kabelmodel (altijd) Gate control (na 1965) Pijn-modulerende systemen (na 1975) Plasticiteit (na 1990)
Kabelmodel: snij door, blokkeer
Circuit-model: onderbreek cirkel Livingston, 1943
Evolutiemodel: dikke-vezel prikkeling Noordenbos, 1959
Convergentiemodel: andere sensorische prikkels Melzack en Wall, 1965
Sensoriek-motoriek model: bewegen/nietbewegen
Modulatie-model: activeer eigen pijnremmend systeem Na 1976
Plasticiteit-model: verhinder sensitisatie, drfing reorganisatie terug Na 1990
Ieder model heeft zijn eigen consequenties
De achterhoorn: gate control? Of en hoe een prikkel wordt doorgegeven hangt van vele factoren af: 1 heden, bv context 2 verleden, bv weefselschade 3 toekomst, bv verwachting
Vier toestanden: • • • •
Normaal Inhibitie (bv TENS) Sensitisatie (bv ontsteking) Reorganisatie (bv CRPS)
Central biasing system (Melzack en Wall 1965)
Vooruitziende blik!
Niet alleen een pijnsysteem, maar ook een pijn-remsysteem
Oorsprong van pijnmodulerende systemen
Fear vs anxiety Fear: reëel object: stress-analgesie, d.i. survival ipv pijn Anxiety: veronderstelde of verwachte dreiging, dwz geen concreet object, activatie van alle zintuiglijke systemen
Plasticiteit van perifere afferente vezels
Bij gesensitiseerde vezels
Vezels in normale toestand
Neurale reorganisatie: sensibele training leidt tot vergroting van corticale projectiegebieden
Corticale reorganisatie na amputatie Wegval van input veroorzaakt denervatie-overgevoeligheid ten gevolge van de-afferentatie
Plasticiteit op vele niveaus bij carpale tunnelsyndroom
fMRI activatiepatroon bij carpale tunnelsyndroom (Napadow e.a. 2007) Tactiele stimulatie
Pijn in het brein: het neurale pijnensemble. Ieder participerende gebied vertegenwoordigt een deel van het complexe pijnfenomeen
Psychologische aspecten van pijn
Psychosomatische wegen A Neuro-endocrien B Neuro-immunologisch C Sympathisch D Parasympathisch E Somatisch (incl. ventilatie)
(dwz. niet alleen maar sympathisch!)
Psychosomatisch reageren: individueel
Neuromodulatie door aandacht (attention)
(NB distractie: akoestisch)
Meditatie en pijn (Kakigi e.a. 2005) Belangrijkste verschillen in: -Thalamus -Insula (S-2) -Gyrus cinguli
Placebo • Een afname van klacht of symptoom op basis van de perceptie van een therapeutische interventie (verwachting,betekenis) • Onderscheiden van: - natuurlijk beloop - regressie naar het gemiddelde - foutieve rapportage - tegelijk andere therapieën
Nocebo • Een toename van een klacht of symptoom op basis van een idee of verwachting
Placebo-effect: naloxon-ophefbaar
Esofaguspijn (ballon) (Lu e.a. 2010)
Injectie met fysiologisch zout Controle: met uitleg: „fysiologisch zout“ Placebo: met uitleg: „pijnstiller “
Placebo en nocebo: conclusie • Serieus effect, niet laatdunkend over doen! • Uitleg aan en de verwachting van de patient zijn krachtige factoren • Speelt rol bij iedere therapie • Nocebo-effect minimaliseren? • Placebo-effect maximaliseren?
Nieuwe hoopgevende wegen? 1. 2. 3. 4.
5.
Pijndemping door prikkeling: strijd om neurale ruimte Pijn = loos alarm, dus cognities veranderen, pijn negeren en functionele activiteiten (Ek en van Gijn, Macedonie) Mismatch tussen periferie en centrale representaties. Spiegel van Ramachandran activeert/normaliseert neurale sporen Neurale re-organisatie terugdringen bijv. varierend oefenen bij focale dystonie (RSI), acupunctuur bij carpale tunnel, mental imagery bij CRPS en fantoompijn (McIver e.a. 2008, Moseley 2004) Kracht van de verwachting? Placebo en nocebo. Rol van hulpverlener.
Conclusie • Pijn staat niet in een 1 op 1 relatie met nociceptie • Modulatie en plasticiteit spelen beslissende rol • Cognitieve factoren zijn krachtig • „Strijd om neurale ruimte“ „Ideeën en verwachtingen over de rug zijn vaak belangrijker dan de rug zelf“
