Neuropátiák etiológiája, típusai, és a kezelés alapelvei Dr. Komoly Sámuel tanszékvezető egyetemi tanár PTE Neurológiai Klinika A diabeteses autonóm neuropátiával kapcsolatos diák Dr. Kempler Péter egyetemi tanár ábrái
Neuropátiák epidemiológiája • a leggyakoribb strukturális idegrendszeri bántalmakról van szó •
évente 30-50 000 új stroke beteggel számolhatunk, mintegy 60 000 epilepsziás beteg, 6-8 000 sclerosis multiplexben szenvedő él hazánkban
• csak diabéteszes neuropátiában mérvadó becslések szerint 400 000 honfitársunk szenved (a hazánkban élő közel egy millió cukorbetegnek megközelítőleg a fele). • Másik példát említve, a karpális alagút szindróma (a n. medianus-nak a csukló magasságában létrejövő kompressziója következtében kialakuló tünetegyüttes) élettartam-prevalenciája 10%, tehát minden tizedik emberben kialakul élete folyamán ez az alagút szindróma (súlyossága széles skálán mozog, így sokszor nem kerül diagnosztizálásra).
A környéki ideg szerkezete és működése • A környéki idegrendszer és a központi idegrendszer határát illetően két anatómiai felfogás létezik: – a környéki idegrendszer azon a ponton kezdődik, amikor az agyideg, vagy spinális ideg a durán kilépve elhagyja a liquorteret. – A másik felfogás szerint a központi és környéki idegrendszer határa az a pont, ahol az axonok mentén az oligodendroglia sejteket Schwann sejtek váltják fel – Szabály szerint a sclerosis multiplex-ben kialakuló mielin károsodás nem érinti a Schwann sejteket (tehát nem okoz károsodást a környéki idegrendszerben), a Guillain-Barré szindrómában (GBS) az oligodendrogliák nem érintettek, tehát GBS-ben (nagyon ritka kivételtől eltekintve) nincsenek központi idegrendszeri tünetek.
A környéki ideg szerkezete és működése • A perifériás idegekben szorosan egymás mellett, keverten futnak vastag szomatikus érző és mozgató, autonóm motoros, fájdalom-érzést szállító vékony mielinizált és nem-mielinizált axonok •
Ez az anatómiai helyzet magyarázhatja, hogy a neuropátiákban az esetek döntő többségében egyszerre alakulnak ki érző, motoros és vegetatív tüneteket, neuropátiás fájdalmak. • Csak ritkán fordul elő, hogy izoláltan csak motoros, vegetatív, vékony, vagy vastag rostok károsodnak, megfelelő izolált tüneteket hozva létre
Perifériás ideg áttekintő kisnagyítású mikroszkópos képe
A környéki ideg szerkezete és működése: Neuropátiák felosztása strukturális károsodás jellege szerint
Ranvier befúződés („node of Ranvier”) elektronmikroszkópos képe
Demyelinisatiora utal a temporális diszperzió (Dr. Varga Dezső, PTE Neurológiai Klinika ábrája)
Fiziológiás vezetés Alsó két elvezetés: temporalis diszperzió képe
Elektroneuronográfia (ENG) során az izomról elvezetett motoros válasz (CMAP = compound muscle action potential) morfológiája az ideg teljes hosszában az ingerlés helyétől független és stabil (a). Fokális demyelinisatio esetén, az egyes rostok motoros vezetési sebessége a károsodás mértékétől függően különbözhet. Ennek következtében a léziótól proximálisabb ingerléskor az akciós potenciálok a lézió helyénél különböző nagyságú késést szenvedve nem egyszerre érik el az izmot, és ez a CMAP felrostozódásához vezet. Ez a temporális diszperzió jelensége
AXON-KÁROSODÁS:
Amplitúdó
DEMYELINIZÁCIÓ
Kondukciós blokk, Vezetési sebesség lassulás
temporális diszperzió
Axonális neuropátia • a funkciózavar oka (lehet) az axonáramlás gátlása, meglassulása (anterograd és retrograd axonáramlás) • axonális neuropathia is lehet reverzibilis
Etiology of foot ulcers
Neuropathic or neuroischaemic
85%
15%
Purely ischaemic
Boulton AJM. Lowering the risk of neuropathy, foot ulcers and amputation. Diabetic Med 1998; 15 (Suppl 4): 5757-59.
Boulton AJM, Vileikyte L, RagnarsonRagnarson-Tennwall G, Apelqvist J.
The global burden of diabetic foot disease Lancet 2005; 366: 17191719-1724
• Talpi fekélyek • Éves incidencia
2 – 6%
• Prevalencia
3 – 8%
• Ötéven belüli recidivarecidiva-arány • Átlagos gyógyulási idő
• Egyéves amputációs arány
50 – 70% 11 – 14 hét
15%
Lábaamputációk cukorbetegekben - 2005 Láb • Cukorbetegek kórházi felvételére a fejlett országokban a leggyakrabban lábszövődmények miatt kerül sor • A legtöbb amputációt talpi fekély előzi meg • Napjainkban a diabetesesekben történt alsó végtagi amputációk 85 85% %-át tartják megelőzhetőnek megelőzhetőnek..
IDF, 2005
Nem traumás eredetű alsó végtagi amputációk felét cukorbetegekben végzik Magyarországon évente 33-4000 cukorbeteg lábát amputálják. Neuropátiás eredetű amputációnak nem szabadna előfordulnia.
Cukorbetegek halálozása alsó végtagi amputációt követően Eltelt időtartam
%
1 év
11 - 41 %
2 év
20 - 50 %
3 év
39 - 58 %
(Reiber GE. Diabetic Med 1996;3(Suppl 1): 66-11)
A neuropátiás tünetek jellegzetes eloszlása, a típusos esetek felismerése • a leggyakoribb és típusos a tünetek (zsibbadás, neuropátiás fájdalom, areflexia, perifériás típusú paresis változatos kombinációja) disztálisszimmetrikus (harisnyakesztyűszerű) megjelenése. • a tünetek jellegzetesen a talpakon, tenyereken a legkifejezettebbek, proximális irányba haladva enyhülnek. • mivel ilyenkor több nagy perifériás ideg érintett, ezeket a formákat (disztális szimmetrikus) polineuropátiáknak hívjuk
autonóm zavarok
Az autonom neuropathia prognózisa diabetes mellitusban 100 H alálozás (% )
80
Követési idő: 5,8 év (metaanalízis)
Autonom neuropathia –
+
60 40 20
29% 6%
0
Ziegler D. Diabetes Metab Rev 1994; 10: 339339-383.
A mortalitás relatív kockázata cardialis autonom neuropathia (CAN) esetén Prevalencia arányok és 95%-os CI-ok 15 vizsgálatból; p<0,0001; n=2900
2,14 (1,83-2,51) összesített adatok 3,45 ha > 2 CAN rendellenesség 0
1 Logaritmikus Log aritmikus relatív kockázat
10 100 Vinik et al., Diabetes Care 26: 1553-79, 2003 Maser et al Diabetes Care 26: 1895-1901, 2003
A cardialis autonom neuropathia (CAN) és a néma („silent”) myocardialis infarctus közötti összefüggés
1,96 (1,53-2,51) összesített adatok, n=1468 p<0,001 DIAD n=1123 CAN = az ISzB erős előrejelzője 0
1
10
100
Logaritmikus prevalencia arány
1000 Vinik et al., Diabetes Care 26: 1553-79, 2003 Wackers et al Diabetes Care 27; 1954-1961, 2005
A neuropátiás tünetek jellegzetes eloszlása, a típusos esetek felismerése • a leggyakoribb és típusos a tünetek (zsibbadás, neuropátiás fájdalom, areflexia, perifériás típusú paresis változatos kombinációja) disztálisszimmetrikus (harisnyakesztyűszerű) megjelenése. • a tünetek jellegzetesen a talpakon, tenyereken a legkifejezettebbek, proximális irányba haladva enyhülnek. • mivel ilyenkor több nagy perifériás ideg érintett, ezeket a formákat (disztális szimmetrikus) polineuropátiáknak hívjuk
autonóm zavarok
Back to basics in diagnosing diabetic
8 8
8 8
6 6
6 6
4 4
4 4
2 2
2 2
a,
b,
polyneuropathy with the tuning fork! Diabetes Care 2005; 28: 220122012205.
c,
88
8
66
6
44
4
22
2
d,
Noninvasive tests of autonomic function San Antonio Consens Consensus Statement
•
• •
Test of heart-rate control (mainly parasympathetic) (tapintsd meg a pulzust: légzési aritmia) Test of blood pressure control (mainly sympathetic) Tests of sudomotor control i.e. – –
Temperature-induced sweating Chemically induced sweating
Neuroteszt: sudomotor funkció
Zick et al. Klinikarzt 2003; 32: 193.
Neuropátiák etiológiája I • diabéteszes neuropáti • atoxikus-malnutríciós tényezőkkel magyarázhatók (prototípus az alkoholisták neuropátiája) • kompressziós neuropátiák („alagút szindrómák: pl. karpális, ulnáris) • genetikailag determinált (génmutáción alapuló) formák, • belgyógyászati betegségekhez társulók (pl. endokrin, autoimmun betegségek, felszívódási zavarok – B12 hiány),
Jellegzetes érzészavar carpalis alagút szindrómában (jellegzetesen atrofizálódó izom: m. pollicis abductor brevis)
Oka: nervus medianus kompressziója Szenzoros tünetei: •besötétített ujjak zsibbadása
•éjszaka kifejezetté váló, kellemetlen hasogató, égő fájdalom, amely a felkarra és a vállra is ráterjedhet (brachialgia paraesthetica nocturna).
az érzéskiesés nem észlelhető a csuklótól proximálisan !!!
ligamentum carpi transversum
Carpal tunnel szindróma, a leggyakoribb alagút szindróma • „Life time risc”:10%, prevalecia: 99/100 000 (JNNP 62:310, 1997)
• Tünetek: Hüvelyk-mutató-középső ujj zsibbadás. Éjszaka fáj zsibbad az egész kar, váll (beteg felébred rá brachialgia paraesthetica nocturna) M. abducror pollicis brevis atrophia (trophicus zavarok)
• Kezelés: nyugalomba helyezés, lokális szteroid, műtét
jellegzetes érzészavar n. ulnaris sérülés esetén (jellegzetesen atrofizálódó izomok az interosseusok)
az érzéskiesés nem észlelhető a csuklótól proximálisan !!!
Thoracic outlet syndroma (TOS) • Incidecia 1/1 000 000 (!) Cherington et al, Muscle and Nerve 9:632-634,1986
• My guess is that neurologists and surgeons will continue to debate aspects of the symptomatic of TOS for some time to come. This correspondence on TOS is proof that the controversy still exist even if the syndrome not (M. Cherington, Neurology 43:1227,1993)
Neuropátiák etiológiája II • (idiopátiás-posztifekciózus) autoimmun mechanizmussal magyarázható dysimmun neuropátiák – Guillain-Barré szindróma (150-200 eset/év) – chronicus inflammactios demyelinisatios polyneuropathia – CIDP) (50-150 eset/Magyarország) •
gyógyszer indukálta neuropátiák (prototípus: citosztatikumok, statinok mellékhatásaként kialakulók)
• • • •
infekciós eredetű, azokhoz asszociált neuropátiák (hepatitis C, Borrelia fertőzés, AIDS), paraneopláziás neuropátiák mérgezéses eredetűek (prototípus lehet az arzén- vagy ólommérgezés – ma már ezek extrém ritkák)
Statinok neuromuscularis szövődményei • •
•
•
Myopathy in UK one estimate is that the incidence of myopathy in users of lipid lowering drugs is 2.3 per 10,000 person years, Polyneuropathy: over 50 the incidence of polyneuropathy in the background population was 1.7 per 10,000 person years, with an excess rate of 4.5 per 10,000 person years among those exposed to statins. In 1998 about 1% of the Danish population used a statin. It's probably more now, both in Denmark and elsewhere. If a PCO with 100,000 inhabitants had 1% taking statins, a case of polyneuropathy might be expected every second year. That's twice as frequent as a case of myopathy. In primary care in England in 2001 there were about 13 million prescriptions for statins, at a cost of about £420 million. It is not possible to extrapolate too much from that, other than to conclude that with so much statin use, these rare adverse events will occur and should be noticed. References: D Gaist et al. Lipid-lowering drugs and risk of myopathy: a population-based follow-up study. Epidemiology 2001 12: 565-569. D Gaist et al. Statins and risk of polyneuropathy. A case-control study. Neurology 2002 58: 1333-1337. M Donaghy. Assessing the risk of drug-induced neurologic disorders. Neurology 2002 58: 1321-1322.
Nem-kompressziós mononeropátiák: „mononeuritis multiplex” • Valamelyik nagy perifériás ideg hirtelen (általában fájdalommal kísérten) kialakuló funkciózavara Etiológia: • vascultis (ennek hátterében cryoglubulinaemia, ennek leggyakoribb oka hepatitis C) • Periartheritis (polyartheritis) nodosa
Kezelési elvek • Etiológia, alapbetegség, ennek kezelése • EMG, ENG (axonális? demyelinisatiós? • Demyelinisatiós: szteroid, plasmapheresis, iv. IgG (IVIG) • Diabetes (esetleg alkohol): benfotiamin, thiogamma • B12 • Szelektív ingeráram, gyógytorna
B12 hiány „funicularis myelosis” „it is a tragedy if early diagnosis is not made of this treatable condition” JNNP, 1998:65:807
• Subacut combined degeneration (anémia nélkül is előfordul) • B12 hiány neuropatológia: periféria:axon-kárososdás, gerincvelő: demyelinisatio • disztális szimmetrikus szenzoros neuropátia (izületi helyzetérzés, vibrácio-érzés) • piramis tünetek • Dg.: B12 szint, gyomor-biopszia, Schilling teszt, • Th: B12 • Dementia, zavartság, n. opticus atrophia, ataxia
Összefoglalás I • Neuropátia fogalma alatt összefoglalóan a környéki idegrendszer bármilyen eredetű és klinikai manifesztációjú diszfunkcióját, károsodását értjük. • A neuropátia a genetikailag determinált és a dysimmun formákat (pl. Guillain-Barré szindróma) kivéve nem önálló betegség-entitás, hanem valamilyen szomatikus betegség vagy diszfunkció következménye. • A neuropátia leggyakoribb klinikai manifesztációja a klasszikusan polineuropátiának nevezett forma, amikor a végtagokon a tünetek keverten (érző, motoros, autonóm), disztálisan, szimmetrikusan (harisnya, kesztyű szerűen) jelennek meg.
Összefoglalás II • Mononeuropátiáról beszélünk, ha egy nagy perifériás ideg érintett. A mononeuropátiák lehetnek traumás vagy gyulladásos, vascularis eredetűek, de többségüket a lefutásuk mentén kialakuló kompresszió („alagút szindróma”) magyarázza. • Ezek közül leggyakoribb a karpális alagút szindróma, aminek prevalenciája 5,8% a nők, illetve 0,6% a férfiak körében, és incidenciája folyamatosan növekszik. • Ritkán a neuropátia lehet aszimmetrikus, proximális túlsúlyú, vagy egyszerre több nagy perifériás ideget érinthet („mononeuritis multiplex”). Az utóbb említett formák felismerése szakorvosi feladat.
Összefoglalás III • A karpális alagút szindróma és a típusos polineuropátia tüneteit minden orvosnak ismernie kell. • Polineuropátia eseteiben nyilvánvaló etiológia (pl. diabétesz) és típusos klinikai kép esetén indokolatlan a beteget neurológushoz, és/vagy ENG-EMG, vagy egyéb műszeres vizsgálatra küldeni • A(diabeteses) autonóm neuropátia (vegetatív rostok érintettsége) a cardiális halálozás, lábszárfekély, végtag-amptációk rizikófaktora
Összefoglalás IV • A nervus opticus kivételével az agyidegek is a perifériás idegrendszerhez tartoznak. • Közülük leggyakrabban a nervus facialis érintett (Bell-típusú facialis paresis): évente Magyarországon 2-3000 eset fordul elő. Az esetek 84%-a kezelés nélkül tünetmentessé, vagy közel tünetmentessé válik, rövid szteroid („lökés”) kezelés ezt az arányt tovább javítja.
