Neuromonitoring met online-qeeg tijdens carotisendarteriëctomie

N E U R O L O G I E

Neuromonitoring met online-qEEG tijdens carotisendarteriëctomie Ervaringen met de ‘ brain symmetry index’ T

R

E

‘BRAIN

F

W

O

O

R

D

E

N

S Y M M E T R Y I N D E X ’, E L E K T R O -

E N C E FA LO G R A F I E , CA ROTI S E N DA RTE RIËCTOMI E

J.M. Peters, M. Padberg, P.J. Nederveen, D.L.J. Tavy en M.J.A.M. van Putten

Samenvatting Carotisendarteriëctomie wordt toegepast als secundaire preventie van ‘transient ischemic attacks’ of ischemisch cerebrovasculair accident bij een klinisch relevante carotisstenose. Peroperatief shuntgebruik, ter voorkoming van cerebrale ischemie, gebeurt bij voorkeur slechts bij een geselecteerde patiëntenpopulatie. Verschillende peroperatieve bewakingstechnieken worden gebruikt bij carotisendarteriëctomie. De meest gangbare peroperatieve bewakingstechnieken zijn transcraniaal Doppler-onderzoek en elektroencefalografie. Elektro-encefalografie is nog steeds de standaard, en visuele inspectie van het elektroencefalogram vereist de expertise van een klinisch neurofysioloog, is subjectief en arbeidsintensief. De ‘brain symmetry index’ is een kwantitatief elektro-encefalogramkenmerk van links-rechtssymmetrie. De ‘brain symmetry index’ is gebaseerd op spectraalanalyse, en varieert tussen 0 (perfecte symmetrie) en 1 (maximale asymmetrie). In deze bijdrage worden ervaringen met de ‘brain symmetry index’ tijdens carotisendarteriëctomie beschreven aan de hand van een aantal voorbeelden, retrospectief onderzoek bij 57 patiënten en prospectief onderzoek bij 20 patiënten. De ‘brain symmetry index’ is een zinvolle aanvulling op de visuele beoordeling van het elektro-encefalogram en kwantificeert mogelijke asymmetrie in het elektro-encefalogram die veroorzaakt wordt door cerebrale hypoperfusie. Daarmee vormt het een objectief additioneel criterium voor eventuele shuntplaatsing. (Tijdschr Neurol Neurochir 2005;106:143-50)

Inleiding Carotisendarteriëctomie (CEA) is een bekende procedure bij de secundaire preventie van ‘transient ischemic attacks’ (TIA’s) of het ischemisch cerebrovasculair accident (CVA) bij een relevante carotisstenose. Bij patiënten met onvoldoende collaterale circulatie kan het nodig zijn tijdelijk een shunt aan te leggen tijdens de procedure. Door het plaatsen van een shunt worden cerebrale hypoperfusie en daarmee geassocieerde perioperatieve morbiditeit en mortaliteit voorkomen. Het is echter niet onomstreden bij welke patiënten hiervoor een indicatie bestaat. Sommige chirurgische centra plaatsen daarom altijd een shunt, ondanks aanwijzingen dat manipulatie en/of beschadiging van de arteriële vaatwand het risico op perioperatieve tromboembolische CVA’s verhoogt.1-3 Anderzijds dient de beslissing om geen shunt te plaatsen, met het potentiële risico op cerebrale ischemie, gebaseerd te zijn op betrouwbare criteria. Verschillende methodes zijn reeds onderzocht. Deze methodes zijn gebaseerd op verandering van hemodynamische parameters zoals carotisstompdruk en transcraniaal Doppler-onderzoek (TCD) of op verandering van metabole parameters zoals adenosineconcentratie, cerebrale en jugulare oxymetrie.4-7 Andere technieken berusten op het monitoren van de cerebrale functie zoals het gebruik van uitsluitend regionale anesthesie of het gebruik van algehele anesthesie onder bewaking van continue elektroencefalografie (EEG) of ‘somatosensory evoked potentials’ (SEP’s).8-10 Volgens een Cochrane-review uit 2002 van een beperkt aantal studies is geen van deze technieken superieur wanneer de uitkomst wordt vergeleken.11 Het EEG is bij uitstek geschikt voor neuromonitoring vanwege de hoge sensitiviteit voor cerebrale functiestoornissen zoals ischemie. Het EEG kan differentiëren tussen globale en lokale dysfunctie. Het kan met hoge tijdsresolutie gedurende lange tijd worden geregistreerd, waarbij onlineanalyse mogelijk is. Ook geeft het EEG specifieke informatie over epileptiforme activiteit.12 Interpretatie van het EEG vereist echter expertise en is zeer arbeidsintensief. Computerondersteunde analyse van het EEG is mogelijk meer sensitief dan

TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE

VOL.

106

NR.

4 - 2005

143

A

B

C

D

Figuur 1. ‘Screendump’ van de ‘user interface’ zoals beschikbaar op de OK tijdens de carotischirurgie. A. Een impressie van het EEG, ‘dubbele banaan’ montage, met het ECG als onderste lijn. De voltages en de tijdsas zijn niet weergegeven omdat naast deze monitor een 2e monitor staat die het originele EEG-signaal op een groot 19 inch scherm toont. B. Het genormeerde spectrum van de rechter- en linkerhemisfeer. Bij deze patiënt liggen de spectra fraai over elkaar heen wat duidt op behoud van symmetrie. Er is een vrij lichte narcose zoals goed te zien is aan het behoud van de alfapiek rond 10Hz. C. De trendcurve van de verschillende frequentiebanden. D. De BSI-trendcurve. Bij deze patiënt is de huidige BSI 0,06. visuele beoordeling voor de detectie van cerebrale ischemie.10 Een betrouwbaar kwantitatief EEG (qEEG)-kenmerk dat on line wordt berekend, kan ondersteuning bieden bij de beslissing omtrent het plaatsen van een shunt. Verschillende EEG-kenmerken zijn voorgesteld maar vaak alleen retrospectief of met onvoldoende succes toegepast.13-15 Visuele beoordeling is nog steeds de standaard ook in het geval er gebruik gemaakt wordt van mogelijke kwantitatieve kenmerken zoals het spectrum. Recent werd de ‘brain symmetry index’ (BSI) geïntroduceerd. De BSI is een qEEG-maat voor de mate van symmetrie tussen de twee hemisferen. Deze index is inmiddels on line geïmplementeerd. Dit artikel beschrijft de achtergrond van deze techniek, de retrospectieve resultaten en de gebruikservaringen met de ‘real-time’ BSI-monitoring tijdens CEA.16

Materiaal en methoden Patiënten Retrospectief zijn 57 opeenvolgende patiënten die tussen 2000 en 2003 een CEA ondergingen, onderzocht.16 De patiënten werden geopereerd met zowel EEG-monitoring en, indien een akoestisch venster beschikbaar was, een TCD van de a. cerebri media. De indicatie voor een shuntplaatsing werd

144

VOL.

106

NR.

4 - 2005

gesteld als het EEG significant veranderde bij visuele inspectie door een ervaren klinisch neurofysioloog en/of als het TCD-signaal met >70% in gemiddelde stroomsnelheid afnam. Een nieuwe groep patiënten is prospectief onderzocht waarbij de on line berekende BSI werd meegenomen in de beslissing om al dan niet een shunt te plaatsen. EEG-opname Elektrodes werden geplaatst volgens het internationale 10-20 systeem en de impedantie werd beneden 5 kW gehouden, waarbij gebruik werd gemaakt van Ag/AgCl-elektroden. Bij de 16-bit AD-conversie werd met 500 Hz gesampled (BrainLab, OSG b.v.b.a., België). Elke 10 seconden werd een fragment-EEG geanalyseerd met software die ontwikkeld is op een Matlab-platform. De referentie-BSI (BSIref) werd berekend over de gemiddelde waarde gedurende de 100 seconden voor het proefafklemmen van de carotis. De verandering van de BSI (DBSI) werd berekend door de maximale BSI tijdens het afklemmen (BSIklem) te vergelijken met de BSIref. Een eindpunt-BSI (BSIeind) werd berekend over de laatste 100 seconden van het EEG waarbij de patiënt nog onder narcose was. De BSI wordt tijdens de operatie op de laptop weergegeven als een trendcurve (zie Figuur 1). Elke

TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE

10

A

B

C

Figuur 2. Karakteristieke verschillen bij drie verschillende patiënten in de gemiddelde spectrale densiteit van de linkerhemisfeer (blauwe lijn) en de rechterhemisfeer (rode lijn) zoals gezien bij cerebrale hypoperfusie van één hemisfeer. De resultaten werden verkregen uit retrospectieve analyse. A. Globale afname van spectrale energie in alle frequenties. De curve van de gecompromitteerde rechterhemisfeer is op de log-logschaal parallel naar beneden verplaatst. Een dergelijke verandering wordt niet gedetecteerd door een spectral-edgemeting. B. Bij de hier getoonde patiënt werd een afname van alleen de snellere frequenties gezien waardoor de curve van de linkerhemisfeer afbuigt. C. Een toename van de trage activiteit en een afname van de snelle activiteit. Dit wordt het meest frequent gezien. De curve van de symptomatische zijde, hier links, ‘kantelt’ daarbij. seconden wordt de actuele BSI (van de laatste 10 seconden van het EEG) aan de curve toegevoegd. Dit is ruim voldoende, gegeven de typische tijdschaal waarop eventuele EEG-veranderingen door ischemie zichtbaar worden en de periode waarin ischemie mag bestaan (orde 1-3 minuten). Met een aparte monitor is het ‘ruwe’ EEG-signaal beschikbaar voor onder meer de beoordeling van eventuele artefacten. De huidige opstelling waarbij de BSI op een laptop beschikbaar is, is gebruikersvriendelijk en integreert met de reeds gebruikte apparatuur. Anesthesie en operatie Een duplexscanner werd gebruikt voor preoperatieve evaluatie van de carotiden en soms aangevuld met CT-angiografie (CTA). Alle patiënten werden onder algehele narcose geopereerd en werden met heparine behandeld. Met een longitudinale arteriotomie werd de gehele stenose blootgelegd. Anesthesie was protocollair en is eerder beschreven.16 De ‘brain symmetry index’ De BSI is een maat voor de symmetrie tussen de twee hemisferen en wordt als volgt gedefinieerd. In de zogenaamde ‘dubbele banaan’ montage wordt van elke gebruikte bipolaire afleiding over de rechteren linkerhemisfeer, het spectrum bepaald met een ‘fast fourier transformatie’ (FFT) in het frequentiegebied van 1-25 Hz. Vervolgens wordt het gemiddelde spectrum van zowel de rechter- (R) als de linker(L) hemisfeer bepaald. De BSI is nu de absolute waarde van het verschil tussen de gemiddelde spectra

van de rechter- en de linkerhemisfeer, gedeeld door de som van de gemiddelde spectra. In formulevorm luidt dit BSI= |(R-L)|/(R+L) Dit levert altijd een getal op tussen de 0 en de 1. Een BSI van 0 duidt op perfecte symmetrie en een BSI van 1 op maximale asymmetrie. Voor meer details over de berekening wordt verwezen naar de literatuur.16,17

Resultaten Figuur 2 toont een drietal voorbeelden van mogelijke verschillen in de spectra zoals die tijdens hypoperfusie van één hemisfeer kunnen optreden. Deze resultaten werden verkregen bij de retrospectieve analyse. De spectrale verschillen leiden, onafhankelijk van de frequentieband (-breedte) waarin deze optreden, telkens tot een toename van de BSI. Drie trendcurves van de BSI tijdens een CEA zijn weergegeven in Figuur 3, op pagina 146. Dit voorbeeld is tevens verkregen uit retrospectief materiaal. De operatie van de patiënt uit Figuur 3A, op pagina 146 werd helaas gecompliceerd door een peroperatief herseninfarct. Deze complicatie was mede de aanleiding tot de ontwikkeling van de BSI. Retrospectieve analyse Patiënten waarbij geen shunt geplaatst is, vertoonden een BSIref van 0,067. Tijdens het afklemmen veranderde de BSI niet (n=33) of nauwelijks (∆BSI=0,03; n=1). Bij patiënten met een shunt was de BSIref 0,061 wat niet verschillend was van de groep zonder shunt. Als bij deze groep de shunt-

TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE

VOL.

106

NR.

4 - 2005

145

A

B

C Figuur 3. Trendcurves van de BSI van drie verschillende patiënten uit de retrospectieve analyse. De horizontale streep geeft de klemtijd aan en de sterren het artefact. A. De curve van een patiënt die geen shunt nodig had. De inspectie van het EEG toonde visueel geen veranderingen en ook de BSI van 0,05 veranderde niet bij afklemmen. Ongecompliceerd beloop. B. De curve van deze patiënt steeg sterk van BSIref (0,05) naar BSIklem (0,12) bij het proefafklemmen (eerste horizontale streep) en er werd besloten tot het plaatsen van een shunt. Tijdens het plaatsen van de shunt steeg de BSI opnieuw kortstondig (tweede horizontale streep). Na het openen van de klem was de shunt goed doorgankelijk en werd de cerebrale hypoperfusie opgeheven en de BSI daalde naar de basislijnwaarde. Bij het verwijderen van de shunt aan het einde van de operatie werd opnieuw kortstondig afgeklemd (derde horizontale streep). Uiteindelijk was de BSIeind onveranderd ten opzichte van de BSIref. Geen complicaties. C. De curve van een patiënt die een korte episode van systemische hypotensie doormaakte die wellicht samen met een stenose aanleiding gaf tot hypoperfusie. De BSI stijgt. Tijdens de ingreep werd dit pas laat vastgesteld, waarschijnlijk door de relatief langzame verandering bij een vrij laaggevolteerd EEG. Herstel van de bloeddruk leidde tot terugkeer richting de BSIref. Direct werd overgegaan tot een moeizame en langdurige shuntplaatsing (klemtijd 4,5 min) die opnieuw tot een verhoogde BSI leidde. De BSI keerde, ook na het openen van de shunt, niet meer terug naar de BSIref: De patiënt had postoperatief een groot ischemisch herseninfarct in het rechter-ACM-stroomgebied. De waarneming van deze complicatie heeft mede gestimuleerd tot de ontwikkeling van de BSI.

146

VOL.

106

NR.

4 - 2005

indicatie gebaseerd was op EEG-veranderingen, veranderde de BSI meer dan 0,06 (0,06-0,22). Daarnaast was er bij deze groep een deel van de patiënten waar de shuntindicatie uitsluitend op de TCD werd gesteld. Hierbij veranderde de BSI niet (n=9) of nauwelijks (∆BSI=0,01 of 0,02; n=2). De gegevens van de patiënten uit de retrospectieve analyse staan vermeld in Tabel 1. Prospectieve analyse Zoals aangetoond in de retrospectieve analyse is er zonder EEG-veranderingen een DBSI van <0,03 (n=19) en bij de patiënt met EEG-veranderingen tijdens het afklemmen (n=1) een DBSI van 0,14. Deze absolute cut-offwaarde werd opnieuw gevalideerd bij het prospectief gebruik van de BSI. Er waren postoperatief geen complicaties. De gegevens van de patiënten uit de prospectieve analyse staan vermeld in Tabel 2, op pagina 148.

Discussie Het is bij de hier beschreven patiëntenpopulatie gangbaar dat de EEG-laborant de monitoring voorbereidt. De klinisch neurofysioloog komt enkele minuten voor het proefafklemmen naar de operatiekamer om het EEG en de TCD (indien beschikbaar) te beoordelen. Bij de laatste patiënt uit de voorbeelden, was de BSI nog niet on line beschikbaar en werden de EEG-veranderingen pas laat gezien, nadat de klinisch neurofysioloog de KNF-laborant en de anesthesist erop attendeerde. Deze patiënt vormde de aanleiding tot het kwantificeren van peroperatieve EEG-veranderingen om daarmee de subjectiviteit en de kans op menselijke fouten te verkleinen. Verschillende EEG-kenmerken zijn reeds voorgesteld maar met geringe impac. Er zijn slechts een paar ziekenhuizen in Nederland die online-qEEG gebruiken. Welke EEG-veranderingen significant zijn, is zonder qEEG vrij subjectief. Shuntcriteria zijn bijvoorbeeld >50% reductie van snelle activiteit en/of toename van trage activiteit en/of ontstaan van asymmetrie.18 Er zijn meerdere kwantitatieve technieken voorgesteld zoals de ‘compressed spectral array’ (CSA). Deze techniek kan met de in de Brainlab-standaard aanwezige software, worden weergegeven. Dit is een kwantitatieve analyse waarbij de grafische informatie alsnog visueel geïnterpreteerd moet worden. Een

TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE

Tabel 1. Gegevens van de patiënten uit de retrospectieve analyse (n=57). Geen shunt Man (percentage)

Shunt zonder EEG-verandering

23/37 (62)

Shunt met EEG-verandering

2/11 (18)

3/9 (33)

Leeftijd (spreiding)

71 (46-81)

66 (41-80)

71 (57-78)

Stenosepercentage (spreiding)

89 (70-90)

90 (90-90)

83 (70-90)

BLS (percentage)

6/37 (16)

Klemtijd in min (spreiding)

39,5 (26-74)

TCD in cm/s (spreiding) ∆TCD (spreiding)

3/10 (27)

27 (21-53) 18,4 (0-50)

1/9 (11)

2,6 (1,6-3,7)

2,2 (1,3-4,5)

36 (16-60)

51 (34-70)

47 (10-100)

81 (73-100)

BSIref (spreiding)

0,067 (0,03-0,12)

0,061 (0,03-0,14)

0,061 (0,03-0,1)

∆BSI (spreiding)

0,002 (0-0,03)

0,002 (0-0,001)

0,138 (0,06-0,22)

BLS=bilaterale stenose bij contralaterale stenose van >70%, ∆TCD=verandering van transcraniaal Doppler-onderzoek (TCD) is weergegeven als percentage van uitgangswaarde, ∆BSI=de verandering van de ‘brain symmetry index’ (BSI) is weergegeven als absolute waarde. Bewaking met TCD was niet bij alle patiënten mogelijk.

hierop gebaseerde kwantitatieve techniek bepaalt de ‘spectral edge’ (SE)-frequentie. Dit is de frequentie waaronder zich een bepaald percentage van de energie van het signaal bevindt, bijvoorbeeld 90 of 95% (respectievelijk SE90 en SE95). Dit EEGkenmerk is echter niet gevoelig voor een globale afname van de energie (alle EEG-frequenties nemen af in amplitude) zoals ook door Hanowell et al. geobserveerd is en geïllustreerd wordt in Figuur 2A, op pagina 145.15 De BSI is een eenduidige, gevoelige, en eenvoudig te interpreteren maat voor symmetrie van de hemisferen die ten gevolge van ischemie tijdens carotischirurgie kan optreden. De index correleert goed met de visuele EEG-interpretatie. Als de BSI minder dan 0,03 verandert, worden visueel geen veranderingen in het EEG gezien. Indien dit wel zo is, blijkt ∆BSI>0,06. Alhoewel in theorie de maximale waarde van de BSI 1 is, zal dit nooit optreden (alleen bij de, theoretische, situatie dat één hemisfeer een vlak EEG heeft en de andere hemisfeer

niet). Maximale waarden voor de BSI die tot dusverre zijn geobserveerd zijn ~0,25. Door de goede correlatie van de BSI met de beoordeling van de ervaren klinisch neurofysioloog wordt EEG-interpretatie (in dit kader) in potentie ook mogelijk voor een minder ervaren klinisch neuroloog of neurofysioloog, een intensivist, anesthesist of zelfs verpleegkundige. Ook langzame veranderingen in het EEG (die visueel vaak lastig te detecteren zijn) of onverwachte veranderingen kunnen met de online-BSI betrouwbaar worden vastgesteld. Aangezien sommige artefacten doorwerken in de BSI-bepaling, blijft (vooralsnog) beoordeling van het ruwe EEG-signaal noodzakelijk. Dit geldt met name voor BSI-veranderingen. Op dit moment vindt door de auteurs onderzoek plaats om, onder andere, thermocoagulatieartefacten automatisch te verwijderen. Symmetrische veranderingen in het EEG leiden niet tot veranderingen van de BSI. Anesthesiegerelateerde EEG-veranderingen kunnen wel verschillen per

TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE

VOL.

106

NR.

4 - 2005

147

Tabel 2. Gegevens van de patiënten uit de prospectieve analyse (n=20). Geen shunt Man (percentage)

7/19 (37)

Shunt met EEG-verandering 1/1 (100)

Leeftijd (spreiding)

68 (42-83)

56

Stenosepercentage (spreiding)

89 (70-90)

83 (70-90)

BLS (percentage)

4/19 (21)

0/1

Klemtijd in min (spreiding)

43 (26-74)

1,0

TCD in cm/s (spreiding)

32 (15-50)

60

∆TCD (spreiding)

22,6 (0-50)

55

BSIref (spreiding)

0,055 (0,04-0,09)

0,06

∆BSI (spreiding)

0,006 (0-0,03)

0,14

BLS=bilaterale stenose bij contralaterale stenose van >70%, ∆TCD=verandering van transcraniaal Doppler-onderzoek (TCD) is weergegeven als percentage van uitgangswaarde, ∆BSI=de verandering van de ‘brain symmetry index’ (BSI) is weergegeven als absolute waarde. Bewaking met TCD was niet bij alle patiënten mogelijk.

kwab of regio maar deze verschillen zijn symmetrisch, waardoor de BSI ongevoelig is voor het gebruikte anesthesieregime.19 Zo hadden de patiënten, ondanks verschillende anesthestica, een vergelijkbare BSIref. Globale hypoperfusie zoals die bijvoorbeeld bij systemische hypotensie wordt gezien, zou theoretisch echter ook kunnen leiden tot symmetrische verandering van het EEG en niet worden gedetecteerd in de BSI. Dit zou de gevoeligheid van de BSI kunnen beperken. In de beschreven studiepopulatie kwam dit verschijnsel echter niet voor (zie bijvoorbeeld de patiënt uit Figuur 3C, op pagina 146). Zeer waarschijnlijk zal het in de praktijk (vrijwel) altijd zo zijn, dat één hemisfeer hemodynamisch meer ‘at risk’ is, waardoor eventuele cerebrale functiestoornissen ten gevolge van (systemische) bloeddrukdaling asymmetrisch zullen beginnen, met de bijbehorende veranderingen in de BSI. Tot slot wordt opgemerkt dat het principe van selectieve shuntplaatsing en het perioperatief monitoren van patiënten, overigens niet overtuigend is bewezen. Ischemische CVA’s die peroperatief optreden, zijn slechts ten dele verantwoordelijk voor

148

VOL.

106

NR.

4 - 2005

de perioperatieve morbiditeit. Bovendien kan het proefafklemmen, door extra manipulatie van de carotis, leiden tot een toename van embolische CVA’s.18 Kalkman onderschrijft dit en wijst op het ontbreken van een significant verschil in de postoperatieve uitkomst bij grote CEA-studies als de ‘European Carotid Surgery Trial’ (ECST) en de ‘North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial’ (NASCET). Wel moet hierbij worden opgemerkt dat in deze trials grote verschillen in de aard van de monitoring aanwezig waren en, in geval van EEG-neuromonitoring, verschillende technieken werden gebruikt.20 Om te bewijzen dat een bepaalde vorm van neuromonitoring en selectieve shuntplaatsing het aantal per(i)operatieve CVA’s reduceren, is niet eenvoudig en vergt mogelijk duizenden patiënten.20 Ook voor de online-BSI, gecombineerd met de visuele EEGinterpretatie, is de reductie van perioperatieve complicaties (nog) niet aangetoond. Wel maakt deze techniek het minstens mogelijk om het shuntcriterium objectiever te stellen dan met visuele analyse alleen. In de retrospectieve analyse werden 2 complicaties (3,5%) vastgesteld, beide met een BSIeind

TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE

AANWIJZINGEN

VOOR DE PRAKTIJK

1 De ‘brain symmetry index’ is een goed gedefinieerde, gevoelige en kwantitatieve maat voor links-rechtssymmetrie in het EEG, die gebaseerd is op spectrale verschillen tussen de hemisferen. 2 De ‘brain symmetry index’ is relatief eenvoudig te implementeren voor onlinegebruik zoals bij peroperatieve neuromonitoring bij carotisendarteriëctomie. 3 De ‘brain symmetry index’ is onafhankelijk van het anesthesieregime en vormt een objectief additioneel criterium voor het al dan niet plaatsen van een shunt. 4 Het is onvoldoende overtuigend vastgesteld dat neuromonitoring (met onder andere de ‘brain symmetry index’) en het selectief plaatsen van shunts het aantal perioperatieve CVA’s reduceren. 5 De ‘brain symmetry index’ heeft nog andere potentiële toepassingsgebieden zoals het monitoren van strokepatiënten.

van 0,16 of meer. Dit percentage is hoger dan de 0,03% van Pinkerton et al. maar komt goed overeen met 1.518 geopereerde patiënten in heel Zweden waarbij 65 patiënten (4,3%) overleden of een ernstig CVA als complicatie optrad.9,21

Conclusie De BSI een goed gedefinieerde, gevoelige, kwantitatieve maat voor hemisferische verschillen in het EEG en correleert goed met de visuele beoordeling van EEG-asymmetrie waardoor EEG-interpretatie meer consistent wordt. De BSI is relatief eenvoudig te implementeren en draagt bij tot een objectievere indicatiestelling voor het plaatsen van een shunt. Dankwoord: De laboranten van de afdeling Klinische Neurofysiologie, J.H. Houweling, M. Roos, M.F.H. te Boekhorst, L. Schrik, S. van de Laaken en R. Edelenbos worden voor hun medewerking bedankt.

Referenties 1. Bastounis E, Filis K, Georgopoulos S, Klonaris C, Xeromeritis N, Papalambros E. Current practice - routine use of shunting in carotid endarterectomy. Cost reduction and surgical training. Int Angiol 2001;20:218-24. 2. Salvian AJ, Taylor DC, Hsiang YN, Hildebrand HD, Litherland HK, Humer MF, et al. Selective shunting with EEG monitoring is safer than routine shunting for carotid endarterectomy. Cardiovasc Surg 1997;5:481-5. 3. Plestis KA, Loubser P, Mizrahi EM, Kantis G, Jiang ZD,

Howell JF. Continuous electroencephalographic monitoring and selective shunting reduces neurologic morbidity rates in carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1997;25:620-8. 4. Belardi P, Lucertini G, Ermirio D. Stump pressure and transcranial doppler for predicting shunting in carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:164-7. 5. Weigand MA, Michel A, Eckstein HH, Martin E, Bardenheuer HJ. Adenosine: a sensitive indicator of cerebral ischemia during carotid endarterectomy. Anesthesiology 1999;91:414-21. 6. Mille T, Tachimiri ME, Klersy C, Ticozzelli G, Bellinzona G, Blangetti I, et al. Near infrared spectroscopy monitoring during carotid endarterectomy: which threshold value is critical? Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:646-50. 7. Kragsterman B, Parsson H, Bergqvist D. Local haemodynamic changes during carotid endarterectomy - the influence on cerebral oxygenation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:398-402. 8. Shah DM, Darling RC 3rd, Chang BB, Bock DE, Paty PS, Leather RP. Carotid endarterectomy in awake patiënts: its safety, acceptability, and outcome. J Vasc Surg 1994;19:1015-9. 9. Pinkerton JA Jr. EEG as a criterion for shunt need in carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg 2002;16:756-61. 10. Florence G, Guerit JM, Gueguen B. Electroencephalography (EEG) and somatosensory evoked potentials (sep) to prevent cerebral ischaemia in the operating room. Neurophysiol Clin 2004;34:17-32. 11. Bond R, Rerkasem K, Rothwell PM. Routine or selective carotid artery shunting for carotid endarterectomy (and different methods of monitoring in selective shunting). Stroke 2003;34:824-5. 12. Peters JM, Vriens EM, Stam CJ. Continue EEG monitoring op de intensive care. Tijdschr Neurol Neurochir 2003;104:276-82. 13. Minicucci F, Cursi M, Fornara C, Rizzo C, Chiesa R,

TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE

VOL.

106

NR.

4 - 2005

149

Tirelli A, et al. Computer-assisted EEG monitoring during carotid endarterectomy. J Clin Neurophysiol 2000;17:101-7. 14. Young WL, Moberg RS, Ornstein E, Matteo RS, Pedley TA, Correll JW, et al. Electroencephalographic monitoring for ischemia during carotid endarterectomy: visual versus computer analysis. J Clin Monit 1988;4:78-85. 15. Hanowell LH, Soriano S, Bennett HL. EEG power changes are more sensitive than spectral edge frequency variation for detection of cerebral ischemia during carotid artery surgery: a prospective assessment of processed EEG monitoring. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6:292-4. 16. Van Putten MJ, Peters JM, Mulder SM, De Haas JA, Bruijninckx CM, Tavy DL. A brain symmetry index (BSI) for online EEG monitoring in carotid endarterectomy. Clin Neurophysiol 2004;115:1189-94. 17. Van Putten MJ, Tavy DL. Continuous quantitative EEG monitoring in hemispheric stroke patiënts using the Brain Symmetry Index. Stroke 2004;35:2489-92. 18. Roseborough GS. Pro: Routine shunting is the optimal management of the patiënt undergoing carotid endarterectomy. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:375-80. 19. Rundshagen I, Schroder T, Prichep LS, John ER, Kox WJ. Changes in cortical electrical activity during induction of anaesthesia with thiopental/fentanyl and tracheal intubation: a quantitative electroencephalographic analysis. Br J Anaesth 2004;92:33-8. 20. Kalkman CJ. Con: Routine shunting is not the optimal management of the patiënt undergoing carotid endarterectomy, but neither is neuromonitoring. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:381-3. 21. Kragsterman B, Logason K, Ahari A, Troeng T, Parsson H, Bergqvist D. Risk factors for complications after carotid endarterectomy - a population-based study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:98-103.

150

VOL.

106

NR.

4 - 2005

Ontvangen 8 november 2004, geaccepteerd 30 maart 2005.

Correspondentieadres auteurs: Drs. J.M. Peters, AGIO Neurologie Mw. drs. M. Padberg, AGIO Neurologie Drs. P.J. Nederveen, AGIO Neurologie Drs. D.L.J. Tavy, neuroloog/klinisch neurofysioloog HagaZiekenhuis, lokatie Leyenburg Afdeling Neurologie en Klinische Neurofysiologie Postbus 40551 2504 LN Den Haag Tel: 070 359 20 00 Fax: 070 359 21 52 E-mail: [email protected] Dr. ir. M.J.A.M. van Putten, neuroloog/klinisch neurofysioloog Medisch Spectrum Twente Afdeling Neurologie en Klinische Neurofysiologie Postbus 50 000 7500 KA Enschede Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële vergoeding: geen gemeld.

TIJDSCHRIFT VOOR NEUROLOGIE EN NEUROCHIRURGIE