Neurologické komplikace vlivem léků, toxických látek a metabolických poruch Roman Kopáčik
Neurologické komplikace vlivem léků
Lékové intoxikace • Zejména psychotropní látky, často návykové. • Příčiny – sebevražedný úmysl, předávkování (drogy), nešťastná náhoda (děti). • Často působení na CNS, a to excitačně (iluze, halucinace, delirium, dyskinézy, epileptické záchvaty), nebo tlumivě (porucha vědomí až koma). • Zjistit lék, který je příčinou intoxikace (anamnéza, přítomnost balení léků) • Zajistit sérum a moč pacienta na laboratorní vyšetření
Lékové intoxikace • Sedativa a hypnotika – akutní intoxikace – nebezpečí útlumu ventilace. Po vysazení dlouhodobé léčby – abstinenční syndrom. (Antidotem benzodiazepinů je flumazenil - Anexate). • Opioidy – akutní intoxikace – koma s útlumem dechu, tachykardie,mióza, epileptické záchvaty. Po vysazení chronické medikace – abstinenční syndrom. (Antagonista - naloxon) • Halucinogeny – iluze, halucinace, delírium, schizofrenní reakce. Marihuana, LSD, kokain, atd.
Nežádoucí účinek léků Postižení CNS a PNS jako nežádoucí efekt léčebné aplikace léků. • Extrapyramidový syndrom (parkinsonský syndrom, dyskinézy) – neuroleptika (např. Haloperidol), L-dopa. • Maligní neuroleptický syndrom – závažná komplikace léčby neuroleptiky (Plegomazin, Haloperidol). Projevy (horečka, autonomní dysfunkce (tachykardie, tachypnoe, nestabilita TK), rigidita, akinéza, postižení svalové tkáně. Mortalita 15-30%.
Nežádoucí účinek léků • Antibiotika – aminoglykosidová (streptomycin, gentamicin) – porucha sluchového nervu – hluchota • Antiepileptika – závratě, mozečková symptomatologie, útlum, dysartrie • Cytostatika – polyneuropatie • Orální kontraceptiva, antikoagulancia, hypotenziva – cévní mozkové příhody • Kortikoidy – myopatie • Hypolipidemika - myopatie
Neurologické komplikace vlivem toxických látek
Ethylalkohol • akutní intoxikace – projevy závisí na hladině alkoholu v krvi, individuální toleranci alkoholu a na rychlosti vzestupu.
Akutní intoxikace alkoholem Hladina Klinická symptomatika alkoholu v krvi g/l 0,3
Mírná euforie
0,5
Mírná ataxie
0,5-1,5
Porucha nálady, chování (plachost či expanzivní chování), porucha koncentrace, úsudku
1,5-2,5
Setřelá řeč, mozečkový syndrom, diplopie, nauzea, tachykardie, ospalosti, labilita nálad
3
Sopor, zvracení
4
kóma
5
respirační selhání (fatální v 50% případů)
Léčba alkoholové intoxikace • • • • •
Léčíme nemocné v soporu či komatu, vyžadují urgentní léčbu, možnost respiračního útlumu. Hypoventilace – ventilace na JIP Hypoglykémie – aplikace glukoza 40% + thiamin i.v. Sledování TK, korekce hypovolémie, acidobazické rovnováhy U těžké intoxikace - hemodialýza Vyvarovat se výplachu žaludku – alkohol se rychle vstřebává
Chronická intoxikace alkoholem Vzniká u dlouhodobého abúzu alkoholu Abstinenční syndrom (po přerušení abúzu alkoholu) – projevují se po hodinách až dnech od přerušení pití. Příznaky – celkový třes, poruchy vědomí, halucinace (nejčastěji zrakové), epileptické záchvaty (generalizované tonicko-klonické záchvaty), delirium, vegetativní příznaky (tachykardie, zvýšená potivost, zvýšení teploty). Plně vyjádřené příznaky – delirium tremens Léčba abstinenčních příznaků – diazepam p.o. či i.v. (pozvolna snižovat), thiamin 100 mg/den, polyvitaminózní léčba, náhrada chybějících iontů. Dlouhodobá léčba antiepileptiky u chronického ethylismu zbytečná. Léčba deliria – diazepam či Heminevrin, léčba oběhového selhání, sledovat bilanci tekutin a elektrolytů, prevence či korekce hypoglykémie, thiamin.
Chronická intoxikace akoholem • Wernickeův Korsakovův syndrom – příčinou je deficit thiaminu (vitamín B1) Wernickeova encefalopatie – porucha vědomí a myšlení (zmatenost, dezorientace, porucha paměti, útlum), okohybná porucha, mozečkový syndrom. Korsakovův syndrom – psychóza – porucha paměti s konfabulacemi Léčba – thiamin 50-100 mg denně, magnézium, polyvitaminózní léčba
Chronická intoxikace alkoholem • Alkoholická polyneuropatie – smíšená senzitivněmotorická axonální polyneuropatie, často kompresivní léze n. radialis a n. peroneus. • Alkoholická myopatie • Alkoholická demence – mozková atrofie • Cévní mozkové příhody – častěji u alkoholiků jak ischemické tak hemoragické • Poranění CNS - častěji
Intoxikace methylalkoholem • Důvod intoxikace – záměna s ethylalkoholem či při domácí výrobě destilátů • Postižení optického nervu - až slepota, zmatenost až náhlé úmrtí (metabolická acidóza). První pomoc – podání ethylalkoholu.
Intoxikace oxidem uhelnatým (CO) • Příčiny – nedokonalé spalování, obsažen ve výfukových plynech, v uhelných dolech, ve svítiplynu. • CO se váže se na hemoglobin – karboxyhemoglobin, který vytěsňuje oxyhemoglobin. • Akutní otrava – bolesti hlavy, nevolnost, závratě, epileptické záchvaty, poruchy oběhu a dýchání, bezvědomí, zástava srdce a dechu. Léčba zábrana expozice CO, aplikace kyslíku s 5% CO2, léčba kyslíkem s hyperbarické komoře. • Chronická otrava (např. topiči) – psychické potíže, apatie, porucha paměti.
Další intoxikace • Olovo – osoby pracující ve výrobě olověných barev, u pracovníků ve slévárnách. Encefalopatie, polyneuropatie, anémie. • Rtuť – selhání ledvin, encefalopatie (zmatnost, povahové změny, třes), průjmy. • Hliník – inhalace hliníkového prachu – encefalopatie, demence. • Organofosfáty (inhibitory acetylcholinesterázy) – postřiky (insekticidy) – mióza, chabá paralýza, postižení dechového svalstva, srdeční arytmie až zástava.
Neurologické komplikace vlivem metabolických poruch
Diabetes mellitus Neurologické komplikace velmi časté. Postižení PNS: Diabetická polyneuropatie - nejčastěji symetrická distální senzitivně-motorická polyneuropatie Autonomní neuropatie (postižení autonomní inervace) – posturální hypotenze, poruchy erekce a potence, inkontinence, zpomalené vyprazdňování žaludku, průjmy. Mononeuropatie multiplex (nejčastěji proximální bolestivá asymetrická neuropatie v oblasti lumbálního plexu – tzv. diabetická amyotrofie) Mononeuropatie (postižení optického nervu, okohybných nervů, faciálního nervu, n. peroneus, n. intercostalis) Radikulopatie
Diabetes mellitus • Riziko cévních mozkových příhod • Hypoglykemické koma – příčina nejčastěji aplikace inzulínu a vynechání jídla či velká dávka inzulínu. Příznaky – pocení, zblednutí, hlad, zmatenost, epileptický záchvat. Léčba – podání glukózy (nejlépe parenterálně).
Další metabolické poruchy • Porfyrie – porucha metabolismu porfyrinů – jaterní a kožní postižení, neurologické komplikace (polyneuropatie, encefalopatie) • Neuroanemický syndrom – hypovitaminóza B12 – porucha vstřebávání vitamínu (po operaci žaludku) – anémie, funikulární myelóza (postižení míchy – zadní a postranní provazce - ataxie), periferní neuropatie, vzácně psychické poruchy (zmatenost, demence). Snížená hladina B 12 v séru, léčba – aplikace vitamínu B 12.
Postižení jater • Akutní hepatální kóma – při akutním jaterním selhání, otok mozku - epileptické záchvaty, delírium, kóma. Reyův syndrom – postihuje děti - virová infekce a současně kyselina acetylosalicylová – zvracení, epileptické záchvaty, porucha vědomí až kóma. • Chronická hepatální encefalopatie – poškozující látkou je amoniak vznikající ve střevě (není v játrech detoxikován). Projevy – psychické poruchy (změna osobnosti, nálady, chování), ataxie, dysartrie, třes, demence až kóma.
Postižení ledvin • Uremická encefalopatie – komplikace akutního či chronického renálního selhání. Projevy – bolesti hlavy, zvracení, porucha myšlení, paměti, iluze, halucinace, dysartrie, třes, delírium, kóma. Zlepšení po dialýze. • Uremická neuropatie – smíšená senzomotorická distální polyneuropatie, typický je syndrom neklidných nohou.
Wilsonova choroba • Současné postižení jater, mozku a rohovky v důsledku geneticky podmíněné metabolické vady. • Hladina mědi v séru je vysoká, střádání v mozku, játrech a rohovce. • Játra jsou postižena cirhózou, neurologicky extrapyramidový syndrom, psychické změny až demence, Kayser-Fleischerův prstenec rohovky.
Paraneoplastické syndromy • Neurologické poruchy patogeneticky související s nádorem, mohou postihovat kteroukoliv část nervového systému. • Produkce protilátek, hormonů či cytokinů nádorem, autoimunitní reakce. • Ve 2/3 případů neurologické symptomy předcházejí diagnózu nádoru • Někdy lze detekovat v likvoru či séru paraneoplastické protilátky (anti-Hu, anti-Yo) • Léčba tumoru může vést ke zlepšení neurologické poruchy
Paraneoplastické syndromy postihující CNS • Paraneoplastická mozečková degenerace – mozečkový syndrom (ataxie, dysartrie, nystagmus) – gynekologické nádory, karcinom prsu, plic. • Paraneoplastická encefalomyelitida – postižení více etáží nervového systému se známkami zánětu (demence, mozečková degenerace, kmenová encefalopatie, myelopatie), nejčastěji karcinom plic.
Paraneoplastické syndromy postihující PNS • Subakutní senzitivní neuronopatie – bolesti a parestézie postihující končetiny, nejčastěji karcinom plic. • Lambert – Eatonův myastenicky syndrom – porucha nervosvalového přenosu, nejčastěji karcinom plic • Myastenia gravis – asociována s thymomem. • Dermatomyozitida – nádory plic, ovárií, žaludku, prsu.
Děkuji za pozornost
