NERVUS TROKHLEARIS (N.IV) Dr ISKANDAR JAPAR Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara
I.
PENDAHULUAN
Yang berperan dalammengurus gerakan ke dua bola mata adalah saraf otak ke 3, ke 4, dan ke 6. Oleh karena itu maka ke tiga saraf otak tersebut dinamakan nervi okulares yang didalam klinik diperiksa secara bersama sama. Dalam gerakan tersebut ke dua mata bertindak sebagai organ visual yang tunggal, dimana gambaran obyek yang tiba di retina kedua sisi menduduki tempat yang identik,gerakan ini dikenal sebagai gerakan konyugat. Jika terdapat selisih dalam sinkronisasi itu akan menyebabkan timbulnya diplopia. Untuk mengatur gerakan mata secara konyugat tersebut dikelola oleh area 8 Brodmann di lobus frontalis, yang impulsnya di batang otak dikordinasikan melali fasikulus longitudinalis medialis, serebelum dan alat keseimbangan. Sinkron dengan dikirimnya impuls okulomotorik oleh area 8, dikirim pula impuls akulomotorik yang mengatur fiksasi ke dua bola mata sehingga proyeksi di retina kedua sisi terjadi pada tempat yang identik. Sumber impuls tersebut yaitu 19 Broadmann. Fasikulus longitudinalis medialis merupakan serabut yang menghubungkan inti-inti saraf otak ke 3, ke 4 dan ke 6. Ditingkat medula oblongata jaras tersebut menerima serabut dari nuklei vestibularis yang akan berakhir di ketiga saraf tersebut. Impuls dari auklei vestibularis tersebut merupakan gabungan impuls dari alat-alat keseimbangan (kanalis semisirkulasi, utrikulus dan sakulus) dan serebelum. Serabut-serabut yang menghantarkan impuls propioseptif dari otot-otot leher berakhir di saraf otak ke 3, ke4 dan ke 6 melalui fasikulus longitudinal juga. II.
ANATOMI
Saraf otak ke 4 atau nervus trokhlearis adalah satu satunya saraf otak yang meninggalkan batang otak dari permukaan dorsalnya. Nervus trokhlearis merupakan saraf otak yang terkecil. Intinya terletak di sebelah dorsolateral aquaductus Sylvi di dalam substansia grisea sentralis mesensephalon bagian kaudal didalam lekuk pada tepi posterior fasikulus longitudinal media setinggi kolikulus inferior. Juluran inti tersebut berkumpul dan menjadi berkas yang dikenal sebagai radiks nervus trokhlearis. Berkas ini menuju sedikit ke kaudal untuk kemudian membelok ke dorsal dan ke rostral, lalu melingkari sedikit aquductus sylvii dan menyilang garis tengah di velum medulare anterior dan akhirnya keluar dari permukaan dorsal mesencephalon bagian kaudal di sisi kontra lateral terhadap intinya, tepat kaudal terhadap kolikulus inferior.
2002 digitized by USU digital library
1
Gambar 1: Inti dari saraf penggerak otot mata. (dikutip dari Peter Duus)
2002 digitized by USU digital library
2
Gambar 2: Gambaran ventral dari batang otak dengan saraf otaknya (dikutip dari Peter Duus)
Gambar 3: Aksi otot extraokuler ( dikutip dari John Patten)
2002 digitized by USU digital library
3
Selanjutnya nervus trokhlearis melingkari brakhium pontis untuk turun sampai ke pedunkulus serebri dan menuju ke rostal sampai tingkat prosesus klinoides posterior. Di situ ia menembus durameter dan masuk ke dalam dinding lateral sinus kavernosus. Disini ia berjalan dibawah nervus okulomotorius. Didekat fisura orbitalis superior ia keluar dari dinding lateral sinus kavernosus dankemudian memasuki ruang orbita melalui fisura orbitalis superior. Serabutserabutnya berakhir di otot oblikus superior kontra lateral terhadap intinya. Nervus trokhlearis mengurus gerakan depresi bola mata, terutama pada sikap bola mata yang beradduksi. Dalam melaksanakan depresi bola mata itu, ia mengakibatkan sedikit abduksi bola mata, sehingga bola mata memutar ke bawah dan sedikit ke temporal. Serabut afferent untuk propioseptif dari M.oblikus superior dibawa melalui nervus trokhlearis, selanjutnya ke cabang ophtalmik nervus trigeminus lalu ke akar sensory nervus trigeminus yang berhubungan dengan inti nervus trokhlearis.
Gambar 4: Distribusi nervus trokhlearis dengan komponen afferent somatik umum (dikutip dari Marshall)
2002 digitized by USU digital library
4
III.
GANGGUAN PADA NERVUS TROKHLEARIS
Lesi pada nervus trokhlearis secara tersendiri jarang terjadi, DM merupakan penyebab utama, tetapi jika ditemukan parese nervus trokhlearis secara tersendiri pada anak muda maka harus dipikirkan MS dini. Parese saraf ini saja yang timbul pada dekade ke 4 dan 5, cenderung membaik spontan 2-6 bulan kemudian, Grimson & Flaser melaporkan 6 kasus dengan parese N.IV sesudah terserang Herpes Zoster ophtalmicus onsetnya timbul sesudah 2-4 mg dari erupsi kulit. Pada anak-anak parese nervus trokhlearis bisa disebabkan oleh medullo blastoma yang menginfiltrasi velum medullary superior menyebabkan parese bilateral nervus trokhlearis, kelainan kongenital (unilateral atau bilateral),trauma kepala dan encephalitis. Pada trauma operasi juga merupakan penyebab dari parese unilateral atau bilateral parese saraf ini karena saraf ini cukup panjang untuk parese ver trokhlearis. Sewakru pasien melihat lurus ke depan, axis dari mata yang paralisis akan sedikit lebih tinggi dari mata yang sehat dan sedikit terputar keluar (extorsion), karena adanya tarikan dari M.rectus inferior yang kerjanya tidak dihalangi oleh M.oblikus superior yang lemah.
Gambar 5: Kompensasi memiringkan kepala pada pasen dengan paralise otot oblikus superior mata kanan (dikutip dari John Patten)
Gambar 6: Paralisis oblikus superior kanan (N.IV). Kesan diplopia terlihat pada 9 arah kardinal
2002 digitized by USU digital library
5
Adanya kesan sedikit miring dan diplopia dari benda-benda yang dilihat akan menyebabkan pasen memiringkan kepalanya kearah sisi yang sakit, dagu kebawah dan kepala berputar ke bahu kontra lateral. Pada anak anak keadaan ini sering dikelirukan dengan torticalis. Sering kali pasen mengalami kesulitan menuruni tangga, karena anak tangga terlihat menjadi 2, diplopia juga terjadi sewaktu membaca buku atau surat kabar. Diplopia timbul pada semua arah pandangan kecuali jika melihat keatas. Sering kali salah diagnosa terjadi untuk menetapkan sisi yang lumpuh karena, mata yang sehat akan melihat ke bawah waktu pasen menetapkan pandangannya dengan menggunakan mata yang lumpuh. Parese nervus trokhlearis bilateral sering kali merupakan komplikasi trauma kepala, terutama di daerah vertex, pada keadaan ini terlihat jika pasen diminta melihat ke satu sisi misalnya kanan maka terlihat mata kanan akan lebih rendah dari mata kiri, karena adanya aksi yang berlebihan dari M.rectus inferior mata kiri demikian sebaliknya. Lesi di nervus trokhlearis menghasilkan kelumpuhan muskulus oblikus superior ipsilateral, sedangkan lesi nuklearis disusul dengan kelumpuhan otot oblikus superior kontra lateral.
Gambar 7: Paralisis nervus trokhlearis kiri.
2002 digitized by USU digital library
6
IV.
ETIOLOGI
Tempat dimana saraf okuler sering mendapat gangguan perifer ialah fisura orbitalis superior, sinus kavernosus dan didalam ruang orbita. Karena proses patologik di tempat tempat tersebut,maka kelumpuhan nervus okulomotorius, nervus abducens dan nervus trokhlearis sering ditemukan secara tergabung berupa suatu sindroma. 1. Lesi di Fissura orbitalis superior dan orbita: Lesi disini biasanya disebabkan oleh tumor: a. Meningioma b. Haemangioma c. Gliomas d. Retro orbital carcinoma 2. Lesi di sinus kavernosus a. Sinus cavernosus trombosis, biasanya terjadi sebagai komplikasi dari sepsis infeksi dari kulit muka atas atau dari sinus paranasal b. Meningioma dari sphenoid wing c. Chordoma pada basis sphenoid d. Craniopharyngioma e. Tumor intra sellar f. Aneurisma arteri karotis interna di intra cavernosus g. Aneurisma arteri komunikans posterior h. Perluasan lobus temporal atau displacement yang menyebabkan saraf teregang di tepi bebas tentorium cerebeli Karena dinding sinus kavernosus melanjutkan dirinya ke lateral sebagai dura yang membungkus tulang yang membentuk fisura orbitalis superior. Maka sindroma fisura orbitalis superior dan sindroma sinus kavernosus pada intinya sama. Keduanya mencakup kelumpuhan N3, N4, N6, N5 ke 1 dan 2 disertai proptosis dan edema kelopak mata serta konjunctiva.
3. Lesi di area basiler a. Meningitis basalis b. Nasopharynx carcinoma c. Meningovaskular syphilis d. Aneurisma arteri basiler e. Guillain-Barre Syndrome f. Herpes zoster g. Sarcoid h. Frakture 4. Lesi di intinya a. Vasculae disease (DM,hipertensi, atherosclerosis) b. Multiple aklerosis c. Pontine glioma d. Kompresi extrinsik e. Poliomyelitis f. Werbicke encephalopaty g. Kelainan kongenital
2002 digitized by USU digital library
7
Lesi nuklearis di inti nervus trokhlearis yang ipsilateral menimbulkan kelumpuhan otot oblikus superior kontralateral. Gejala tersebut jarang terjadi secara tersendiri. Pada umunya lesi nuklearis trokhlearis merupakan bagian dari lesi yang lebih luas, sehingga kelumpuhan otot oblikus superior menjadi salah satu gejala dari sindroma ophtalmopegia internuklearis atau sindroma fasikulus longitudinalis medialis pada tingkat medula oblongata (lesi yang merusak FLM disebut lesi internuklearis, gejalanya disebut ophtalmoplegia internuklearis) Dari 172 kasus dengan parese nervus trokhlearis penyebabnya ditemukan sebagai berikut: 1. Aneurisma 2% 2. Vascular disease 18% 3. Trauma 32 % 4. Neoplasma 4% 5. Tidak diketahui 36% 6. Campuran 8% V.
KESIMPULAN
Kelumpuhan otot oblikus superior lebih jarang diketahui dari pada kelumpuhan otot okuler akibat gangguan terhadap nervus abducens dan nervus okulomotoris. Diplopia yang seharusnya dirasakan oleh penderita dengan paralisis nervus trokhlearis jarang disadari, karena otot oblikus superior bekerja untuk memutarkan bola mata ke bawah terutama jika bola mata beraduksi. Dalam penghidupan sehari-hari gerakan tersebut yang dilaksanakan
2002 digitized by USU digital library
8
KEPUSTAKAAN
1. Fitz Gerald. Neuroanatomy basic and applied. England : WB Sounders, 1985:224 2. I Gusti Ngoerah. Dasar-dasar ilmu penyakit saraf. Surabaya : Airlangga University Press, 1991: 47-50 3. John Patten. Neurological Differential diagnosis. 2nd ed. New York:Springer Verlag, 1996:47-61 4. Lange Medical Book. Correlative neuroanatomy. 20th ed. Connecticut : Prentice Hall, 1988: 144-150 5. Marshall BLC. The mixed cranial nerves. New York: John Wiley, 1985: 3033 6. Peter Duus. Tropical Diagnosis in neurology. New York: Thieme,1983:122143 7. Ronald MB. Clinical decisions in neurophthalmology, St. Louis: Mosby, 1985:185-187
2002 digitized by USU digital library
9
