NERVUS III (N. OKULOMOTORIUS) Dr ISKANDAR JAPARDI Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara
I.
Pendahuluan N. III bersama dengan N. IV dan N. VI merupakan saraf otak yang mengatur gerakan bola mata. Ketiga saraf otak ini relatif panjang dari batang otak menuju orbita. Untuk mengetahui kelainan pada N. III ini harus diketahui terlebih dahulu anatominya.
II.
Anatomi N.III mempersarafi lima otot ekstrakuler yaitu M. Levator palpebrae superior; M rectus superior, M rectus inferior, M recttus medialis dan M. obliqus interior. Juga mensuplai aliran presinaptik parasimpatetik je ganglion ciliary yang mengontrol fungsi Nukleus akulomotor pada golongan primata telah diketahui dengan baik oleh Warwick. Mungkin hal ini juga dapat diterapkan pada manusia dan secara klinis kelihatannya memang sama. M levator secara bilateral dipersarafi oleh nukleus kaudal sentralis. M rektus medialis, M rektus inferior dan obliqus inferior dipersarafi secara ipsilateral. M rektus superior dipersarafi secara kontralateral dengan dekusasio serabut – serabut yang terjadi pada ujung kaudal adri kompleks ini. Nukleus viseralis meluas dari ujung rostral kompleks ini kebagiankaudal. Kebanyakan bagian rostral dari kompleks ini terdiri dari bagian nukleus sentralis, nukleus medianus anterior (satu pada setiap tempat dari garis tengah). Bagian dorsal dan kaudal dari kompleks viseral terbagi atas kolumna kecil yang kemudian terbagi lagi menjadi kolumna medialis dan kolumna lateralis. Bagian kaudal dari kolumna lateralis terbagi lagi dengan kebanyakan kolumna lateralis yang meluas kesekeliling nukleus kaudatus sentralis. Diantara massa dari nukleus motorik somatik ditemukan nukleus perlia, dimana juga merupakan bagian dari sistim viseral. Aliran viseral secara total pada proyeksinya adalah ipsilateral. Komples okulomotoris tertutup oleh fasikulus longitudinalis danletaknya ventral dari substansi kelabu. Fasikulus tumbuh diantara panjangnya dan luasnya ke ventral untuk keluar dari midrain sebagai serabut –serabut multipel di fossa interpedunkularis. Serabut saraf kemudian berjalan ke bagian rostral melewati rongga subarahnoid menunda A serebellaris anteriorsuperior dan A sereblaris posterior dibawah dan diatas untuk memasuiki dinding lateral dari sinus cavernosus. Serabut pupil melewati bagian dorsomedial orbitalis superior dan salah satu pada ujung anterior dari sinus cavernosus atau aspek posterior dari orbit yang terbagi atas divisi superior dan interior. Oleh karenanya proyeksi lesi dan bagian anatomi yang berbeda tingkatannya levelnya akan menghasilkan gejala yang juga berbeda.
2002 digitized by USU digital library
1
Pembagian N. III: 1. Devisi Superior : a. M. rektus superior b. M levator palpebrae superior 2. Devisi Inferior : a. M rektus medialis b. M rektus inferior c. M obliqus inferior d. Persarafan parasimpatis ke M sphingter pupillae dan M cillaris III.
Sebab-sebab parese N. III pada orang dewasa berbeda dengan anak-anak
3.1 Parese N.III pada orang dewasa Dari 5 serial penelitian utama yang telah dipublikasikan, penyebab asal dari parese N. III ini tidak paralel. Tabel 1. Perbandingan penyebab parese N. III pada orang dewasa
Aneurisma Penyakit vaskuler )* Trauma Sifilis Neoplasma Lain-lain Penyakit misellanous
Rucker (335 kasus) No. % 64 19 63 19 51 15 6 2 35 11 95 28 21 6
Rucker (274 kasus) No. % 50 18 47 17 34 13 0 0 50 18 55 20 38 12
Green et al (130 kasus) No. % 38 13 25 6 14 5 12 4 5 1 33 12 5 1
)* Termasuk diabetes mellitus Sebagai suatu etiologi,vaskulopati dipostulasikan sebagai penyebab yang sering mengakibatkan parese N. IV dan N. VI murni (isolated). Kebanyakan kelumpuhan mungkin rekuren tetapi juga selalu terjadi sebagai suatu mononeuropati. Pemulihan total terjadi dalambeberapa minggu atau bulan (lebih dari 6 bulan). Pasien-pasien ini tidaklah berkembang menjadi aberrant regeneration. Jika lebih dari satu nervus motoris okuler terkena secara simultan,maka diagnosisnya suspek suatu parese vaskulopati. Aberrant regeneration Aberrant regeneration dari N.III terdiri dari kumpulan bermacam-macam penemuan klinis, yang seringnya adalah retraksi kelopak mata pada gerakan kearah bawah (pseudo-von Graefe phenomenon). Temuan lainnya yaitu elevasi mata atau kontriksi pupillaris pada usaha adduksi atau retraksi bola unilateral pada gerakan keatas atau kebawah. Aberrant regeneration diduga sebagai akibat dari miswiring yang mengikuti terputusnya silinder akson diantara N.III dengan kesalahan arah (misdirection) tumbuhnya akson-akson. Aberrant regeneration juga selalu terjadi mengikuti suatu kelumpuhan okulomotor akut, tetapi Schatz et.al telahmencatat adanya aberrant regeneration tanpa banyak riwayat. Semua pasien mereka menderita menigniom sinus cavernosa danmereka
2002 digitized by USU digital library
2
yakin bahwa aberrant regeneration primer adalah aberrant regeneration tanpa didahului adanya riwayat parese N.III, indikasinya sebuah lesi massa yang indolen pada sinus. Cox et al telah melaporkan penemuan yang sama pada pasien dengan aneurisma intercavernosa Gangguan divisi N.III Secara anatomis N.III terletak dibawah dan medialis dari N.IV di bagian anterior sinus cavernosus. Ia terbagi menjadi 2 divisi yaitu di anterior sinus cavernosa atau dibagian dari fissura orbitalis superior. Proses patologis pada area ini kemudian dapat mengenai salah satu cabang superior atau inferior secara terpisah. Prese divisi inferior ditandai oleh optalmoplegia internal dan parese dari m rektus medialis dan m rektus inferior sebagaimana parese dari m obliqus inferior. Kelumpuhan dari divisi inferior ini telah dilaporkan yaitu dengan trauma yang sekunder dari suatu neoplasma dan juga diduga karena virus. Pada banyak kasus yang diduga oleh virus maka paresenya cendrung untuk pulih secara spontan. Parese divisi superior ditandai oleh ptosis danparese M rektus superior. Parese jenis ini jarang ditemukan. Pernah dilaporkan satu kasus. Diduga etiologinya virus dimana penyembuhan terjadi secara spontan. Pernah dicatat bahwa pada pasien dengan aneurisma intracavernosa didapat bahwa pada pasien dengan aneurisma intracavernosa didapat kecendrungan menjadi sparing relatif dari divisi inferior N. okulomotorius. Sebagai tambahan, pada individu ini, pada bagian yang lebih luas telah terkena saraf otak lainnya (N.V dan VI). Single muscle paresia. Suatu serial kasus dari kelumpuhan M rektus inferior saja diduga sekunder terhadap suatu oklusi dari pembuluh darah kecil di batang otak. Pasien-pasiennya sembuh secara spontan. Warren et.al telah meneliti serial kasus dengan parese N.III parsial termasuk juga satu atau dua otot dan pupil. Defisit ini berhubungan dengan gejala lain dari penyakit mesensefalon intrinsik seperti misalnya tremor rubral (terkenanya nukleus merah) atau tanda-tanda serebral (terkenanya brachium conjunctivum). Parese M obligus inferior saja dengan penyebab/etiologinya yang tidak diketahui juga telah dilaporkan. Pupil yang berdilatasi, pupil yang tidak bereaksi atau dengan tidak ditemukannya tanda-tanda disfungsi N.III lain,maka pada pasien-pasien ini harus dievaluasi untuk mencari tanda-tanda kemungkinan adanya trauma okuler, blockade farmakologis atau sindroma Adie. 3.2 Parese N. III pada anak-anak Penyebab parese N. III murni pada anak berbeda dengan orang dewasa (Tabel-2). Antara 43% dan 47% kasusnya adalah kelainan kongenital, antara 13% dan23% traumatik, sekitar 10% neoplasma dan 7% adalah aneurisma. Miller danHarley menunjukkan bahwa persentase yang tinggi dari kasus parese okulomotor kongenital yang mereka temukan ternyata didapatkan adanya aberrant regeneration (61 dan91%). Karena pada kebanyakan pasien tidak ditemukan defek yang progresif dan pemeriksaan radiografis yang negatif, maka diduga etiologinya adalah trauma persalinan ataupun trauma intra uterin.
2002 digitized by USU digital library
3
Tabel-2 : Perbandingan sebab-sebab parese N.III pada anak-anak
Kongenital Aneurisma Neoplasma Penyakit Vaskuler Trauma Inflamasi Misellanus
Miller (30 kasus) No. % 13* 43 2 7 3 10 6 4 2#
20 13 7
Harley (32 kasus) No. % 15 47 3 2@ 4 3 5$
9 6 13 9 10
Keterangan: * Termasuk trauma kelahiran @ Migren oftalmoplegia # Informasi terbatas $ Tiga kasus migren oftalmoplegia Cyclic Oculomotor Paresis Tiga dari pasien yang diteliti oleh Miller dengan paralise okulomotoris kongenital berkembang menjadi paralise okulomotoris siklik. Parese okulomotoris siklik ini adalah kelainan gerakan yang biasanya ditemukan saat lahir. Seorang anak dengan parese N.III akan mempunyai gerakan spastik otot-otot yang dipersarafi oleh N.III yang mengikuti gerakan membuka mata, aduksi, miosis dan meningkatnya akomodasi. Pergerakan ini terjadi pada interval yang reguler, lebih dari 10 hingga 30 detik pada parese N.III total. Oleh sebab itu parese okulomotor siklik adalah istilah yang tidak cocok karena paralise terjadi sepanjang waktu. Istilah yang lebih baik dipakai adalah spasma okulomotoris siklik. Ophtalmoplegic Migraine. Migraine offtalmoplegia yaitu suatu sindroma yang jarang ditemukan dimana biasanya onsetnya pada masa anak-anak. Pasien-pasien dengan migrainus oftalmoplegia biasanya berkembang kelumpuhan saraf otak sebagai fase meredanya nyeri kepala,meskipun hal itu mungkin terjadinya kapan saja dalam hubungannya dengan fase-fase nyerinya. Kenyataannya onset dari ptosis pada beberapa pasien ini merupakan sinyal bahwa nyeri kepalanya sedang akan menghilang. Kelemahan otot ekstra okuler cenderung akan lebih lama pada tiap episodenya, dan pada beberapa orang terjadi parese okulomotor yang permanen.
IV.
Pengelolaan
Untuk mengevaluasi pasien-pasien dengan gejala parese N.III direkomendasikan langkah-langkah berikut: 1. Semua pasien dibawah umur 40 tahun dgngejala parese N.III diperiksa CT Scan dan cairan serebrospinalnya, dan angiografi serebral, tanpa memperhatikan keadaan pupil. 2. Semua pasien dengan gejala atau tanda perdarahan subarachnoid harus diperiksa CT Scan,pemeriksaan CSF, dan angiografi
2002 digitized by USU digital library
4
3. Kelompok pasien seleksi dengan kelompok vaskulopati (lebih dari 50 tahun) dengan gejala pupillary sparing parese N.III akan diobservasi setiap hari selama 5 sampai 7 hari, kemudian setiap bulan selama 6 bulan 4. Semua pasien berumur lebih dari 40 tahun dengan gejala nonpupillary N.III palsy harus diperiksa CT Scan, pemeriksaan BSE dan angiografi serebral 5. Bila ditemukan aberrant regeneration maka evaluasi terhadap adanya suatu lesi massa harus dimulai, aberrant regenaration ini adalah sebagai tanda dari lesi kompresif terkecuali pada kasus-kasus trauma kepala mayor. 6. Trauma minor bukan penyebab parese N.III. Penyebab lain harus dicari untuk evaluasi diagnostiknya.
DAFTAR PUSTAKA 1. Burde RM, Savino PJ, Trobe JD. Clinical decision in neuro ophthalmology. Toronto : Mosby, 1985:p. 178-184 2. Brazis PW. Localization in clinical neurology. 2nd ed. London : Little Brown, 1990;p. 128-148 3. Chusid JG. Correlative neuroanatomy. 12th ed. U.S.: Prentice Hall, 1988:p. 143-151 4. Duus P. Topical diagnosis in neurology. 3rd ed. New York : George Thieme Verlag, 1983: p.122-126 5. Glaser JS. Neuro ophthalmology. 2nd ed. Philadelphia : Lippincott, 1990: p. 362-402 6. Newman, NM. Neuro ophthalmology a practical test. 1st ed. Norwalk : Appleton & Lange, 1992: 197-216
2002 digitized by USU digital library
5
