9
december 2013
in dit nummer
Nephrology up-date from science to clinical practice
Review: Kathetergerelateerde infecties bij hemodialyse Dr. M.G.H. Betjes, internist-nefroloog Erasmus MC, ’s-Gravendijkwal 230, 3015 CE Rotterdam
Editor
Contributor
Dr. Y. M. J. Sijpkens, internist-nefroloog Bronovo ziekenhuis, Bronovolaan 5, 2597 AX Den Haag Daniël Dresden
Nephrology up-date
Inleiding Centraal veneuze katheters (CVK) worden vaak gebruikt als vasculaire toegang voor patiënten die hemodialyse nodig hebben. Het gebruik van CVK leidt echter tot een aanzienlijk verhoogd risico van infectieuze complicaties.1 Het optreden van een infectie vormt de belangrijkste reden voor het verwijderen van een CVK. Dergelijke infecties kunnen worden onderverdeeld in wondinfecties die zich rondom de uitgangsplaats van de katheter bevinden, en systemische infecties, de zogenaamde catheter-related bloodstream infections (CRBSIs). Deze katheter-gerelateerde bloedbaan infecties gaan gepaard met aanzienlijke gezondheidszorgkosten en een verhoogde mortaliteit.2-4 De huidige richtlijnen, zoals van de Europese Renal Best Practice (ERBP) en de richtlijn van de Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), benadrukken het belang van het terugdringen van het gebruik van CVK. In de meeste dialyse-units krijgen minstens 10-20% van de patiënten een CVK.5 Weliswaar zijn er verschillende interventies ter preventie van CRBSI beschikbaar, maar die zijn nog niet opgenomen in de richtlijnen. Gezien het toenemende aantal hemodialysepatiënten zullen naar verwachting ook meer mensen een CVK nodig hebben op het moment dat andere manieren van een vasculaire toegang, zoals een arterioveneuze fistel of graft, gefaald hebben of niet mogelijk zijn. Dit benadrukt het belang voor het ontwikkelen van strategieën om CRBSI te voorkomen. Er zijn slechts weinig goed opgezette gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT) uitgevoerd die specifiek kijken naar de preventie van infecties bij patiënten die een CVK gebruiken voor de hemodialyse. Daarentegen is in veel studies bij gehospitaliseerde patiënten die geen dialyse kregen, wel de effectiviteit van antimicrobiële lockoplossingen en zalven die worden aangebracht rondom de uitgangsplaats van de katheter, geanalyseerd. Consistente gestandaardiseerde definities van wondinfecties rondom de uitgangsplaats en CRBSI zijn evenwel niet gevolgd in de gepubliceerde studies. Dit vormt uiteraard een beperking voor het vergelijken van de gegevens. Dit review geeft een overzicht van de resultaten van verscheidene studies naar de preventie van CVK-gerelateerde infecties. Daarnaast wordt een rationele strategie, om de incidentie van CVK-gerelateerde infecties bij hemodialysepatiënten te verminderen, voorgesteld. Hierbij ligt de focus op de CRBSI. De preventie van intraluminale contaminatie van de CVK is cruciaal en heeft een bewezen effectiviteit. Hetzelfde geldt voor de toepassing van een strikte aseptische insertie van de CVK en het hanteren van protocollen, het gebruik van chloorhexidine in alcoholoplossingen voor reiniging van de huid, de plaatselijke toepassing van antimicrobiële zalven en antimicrobiële lock-oplossingen. Ten slotte kan het hanteren van een nauwgezet protocol voor de katheterzorg de incidentie van CRBSI tot minder dan één episode per 1.000 katheterdagen verminderen, zelfs zonder dat antimicrobiële zalven of lock-oplossingen vereist zijn.
2
Pathogenese van CRBSI Inzicht in de opeenvolging van gebeurtenissen die vanaf het inbrengen van de katheter leiden tot een CRBSI, is essentieel voor het ontwikkelen van een rationele benadering voor de preventie van CRBSI. Bovendien toont de incidentie van CRBSI een opmerkelijke variatie tussen verschillende dialysecentra, zowel in Europa als in de VS. Er wordt minstens een 10-voudig verschil in CRBSI-incidentie gerapporteerd, variërend van 0,5-6,6 episodes per 1.000 katheterdagen.6,7 De onderliggende mechanismen van deze grote verschillen moeten worden erkend en begrepen. De variabiliteit kan enigszins worden gerelateerd aan verschillen in de definities van CRBSI, maar vormen hoogstwaarschijnlijk een weerspiegeling van de heterogeniteit wat betreft de behandeling van patiënten en de naleving van de richtlijnen over de katheterzorg.
Rol van bacteriële biofilms CRBSI ontstaan door de verspreiding van bacteriën vanuit biofilms die zich vormen op de binnen- of buitenzijde van verblijfskatheters. Een biofilm is een structurele gemeenschap van bacteriën die is ingesloten in een zelfgeproduceerde matrix met of zonder componenten van de gastheer, en die stevig is bevestigd aan het oppervlak van de katheter. In deze matrix kunnen sessiele bacteriën ondanks de vijandige omgeving overleven en met zeer trage snelheid groeien. Bacteriën in een biofilm zijn minstens 10-100 keer minder gevoelig voor antimicrobiële middelen. De hechting van verontreinigende bacteriën aan de CVK is een voorwaarde voor de vorming van biofilms. Gedurende de eerste twee weken na plaatsing van de katheter zijn de vorming van een biofilm op de buiten-
kant van de CVK en daaropvolgende migratie van bacteriën via het oppervlak richting de bloedbaan belangrijk voor het ontstaan van CRBSI. Vervolgens is bacteriële vervuiling van de katheterconnector de meest voorkomende route van bacteriële verspreiding naar het interne katheteroppervlak. Na enkele weken in situ bevatten vrijwel alle CVK intraluminaal een biofilm.8 Het moge duidelijk zijn dat niet al deze patiënten onvermijdelijk een CRBSI ontwikkelen. CVK kunnen namelijk gedurende vele jaren op hun plaats blijven zonder dat een CRBSI ontstaan. Het is niet bekend welke factoren de verspreiding van bacteriën uit de CVK-biofilm richting de bloedbaan veroorzaken of vergemakkelijken. Dit is waarschijnlijk minstens gedeeltelijk afhankelijk van de soort en stam van de bacteriën in de biofilm. Genotypering van Staphylococcus epidermidis, geïsoleerd van een biofilm op een katheter in het bloed, katheterconnector en huid rond de katheteruitgang bij patiënten toont dat de meeste, zo niet alle bacteriën die groeien in het CVK-lumen en het bloed vergelijkbaar zijn met de bacteriën die in de CVK-connector groeien. Dezelfde soorten zijn vaak te vinden op de huid rond de katheteruitgang.9 Deze bevinding heeft belangrijke implicaties, omdat het een experimentele onderbouwing biedt voor het idee dat de controle op vorming van een bacteriële biofilm op de connector en huid rondom de katheteruitgang zeer belangrijk zijn voor de preventie van CRBSI. Het lijkt tegenstrijdig om de katheteruitgang goed te verzorgen in geval van een reeds gevestigd biofilm aan de binnenkant van het CVK-lumen. Een goede zorg van het huidgebied rondom de uitgang kan echter voorkomen dat kolonisatie met bacteriën, zoals Staphylococcus aureus die een hoog risico van CRBSI na intraluminale contaminatie hebben, optreedt.
december 2013 Het is zelfs hypothetisch mogelijk dat een pre-existent intraluminaal biofilm met bacteriën met een lage virulentie (dat wil zeggen: laag risico van verspreiding richting de bloedbaan) daadwerkelijk leidt tot een afgenomen risico van een subsequente kolonisatie met meer virulente bacteriën.10
Essentiële onderdelen van de katheterzorg Door de toepassing van gestandaardiseerde antiseptische voorzorgsmaatregelen is het mogelijk om de incidentie van CRBSI te reduceren tot minder dan één episode per 1.000 katheterdagen. Dit kan gebruikt worden als referentiepunt voor de evaluatie van de kwaliteit van de katheterzorg.11,12 De aanwezigheid van voldoende opgeleid personeel die zich houden aan de protocollen voor de CVK-zorg is daarbij onontbeerlijk om deze lage infectiekans te bereiken. In verschillende studies heeft de invoering van een protocol voor nauwgezette katheterzorg geresulteerd in een aanzienlijke reductie van de incidentie van CRBSI. Er zijn geen prospectieve RCT naar dit onderwerp uitgevoerd. In het algemeen wordt de effectiviteit van een zorgprotocol voor katheterisatie gemeten door het vergelijking met de besmettingskansen in het verleden. De meeste onderzoeken werden uitgevoerd in intensive care units.11,13,14 Eén studie betrof een groep stabiele patiënten die hemodialyse kregen. Daarin bleek de introductie van een zorgprotocol voor katheterisatie die volgde op de gepubliceerde richtlijn uit 2002 van de Centers for Disease Control en Preventie (CDC) te resulteren in een afgenomen incidentie van CRBSI van 6,7 tot 1,6 episoden per 1.000 katheterdagen.15 De introductie van
het zorgprotocol voor katheterisatie omvatte een strikte naleving van de richtlijnen voor gebruik van aseptische omstandigheden gedurende de CVK-plaatsing, verzorging van de uitgang en in het aansluiten en loskoppelen van de bloedlijnen. De onderzoekers concludeerden dat de invoering en de naleving van een strikt aseptisch zorgprotocol voor katheterisatie kan leiden tot een substantiële en aanhoudende vermindering van de incidentie van CRBSI.16 Ondanks de grote hoeveelheid bewijs dat eenvoudige, effectieve protocollen leiden tot een afgenomen incidentie van CRBSI, beperkt de vereiste permanente opleiding en bijscholing van het medische en verpleegkundige personeel het algemeen gebruik in de gezondheidszorg.17-19 Nauwgezette katheterzorg is essentieel bij het waarborgen van een lage CRBSI-kans. Deze zorg omvat de chirurgische plaatsing van de katheter, de verzorging van de katheteruitgang, het aansluiten en loskoppelen van de bloedlijnen en het vervangen van defecte katheters over een voerdraad (tabel 1 ). Een aantal van de hieronder besproken elementen, zijn van bewezen waarde aangezien de effecten ervan op het verminderen van de CRBSI-incidentie bevestigd zijn in RCT. Andere zaken zijn gebaseerd op gezond verstand en/of volgen uit de extrapolatie van de resultaten uit studies die niet direct gerelateerd zijn aan CRBSI.
Plaatsing van de centraal veneuze katheter Aseptische techniek Om te beginnen moet de plaatsing van een CVK worden uitgevoerd onder maximaal aseptische omstandigheden.20,21 De huid dient te worden gereinigd met 2% chloorhexidine in een alcoholoplossing, wat superieur is aan jodiumoplossingen
ter voorkoming van infecties.22 4% chloorhexidine in alcoholoplossing is weliswaar beschikbaar, maar is niet specifiek bestudeerd in deze setting. Peri-procedurele toediening van antibiotica leidt niet tot een verminderde incidentie van CRBSI en dient daarom niet opgenomen te worden in het zorgprotocol.6,23,24
Materiaal en ontwerp van de katheter Het materiaal waarmee een CVK is gemaakt, heeft invloed op de hechting van bacteriën aan het oppervlak. Dit kan de vorming van een biofilm en het daaropvolgende risico van CRBSI beïnvloeden.10 De meeste dialysekatheters zijn gemaakt van siliconen of polyurethaan. Het is niet onderzocht of deze materialen verschillen wat betreft hun gevoeligheid voor de vorming van biofilms. Sommige CVK zijn ontworpen voor subcutane tunneling met een manchet dat zorgt voor ingroei van fibroblasten, zodat de katheter op zijn plaats blijft zitten. De richtlijn van de ERBP en de KDOQI adviseren expliciet om bij langdurig gebruik (> 3 weken) een getunnelde CVK te plaatsen. Dit advies is gebaseerd op pathofysiologische overwegingen en een lager infectierisico bij getunnelde gecuffte katheters in vergelijking met niet-getunnelde niet-gecuffte katheters bij verschillende patiëntenseries.25,26 Een getunnelde of nietgetunnelde CVK is niet enige determinant voor het CRBSI-risico. De richtlijn van de National Kidney Foundation (NKF)-KDOQI erkennen dat er een grote variatie in CRBSIincidentie is, waarvoor ze het gebruik van het zorgprotocol voor katheterisatie als belangrijkste determinant noemen. Daarnaast heeft de invoering van getunnelde gecuffte katheters niet geleid tot een vermindering van CRBSI-gerelateerde complicaties. Het huidige bewijs is onvoldoende
om te concluderen dat CVK voor tijdelijk of langdurig gebruik gecufft en getunneld zouden moeten zijn, om infecties te voorkomen. Een strikte naleving van een zorgprotocol voor katheterisatie en de selectie van een geschikte veneuze toegangsopening in combinatie met een stabiel gepositioneerd CVK kan dezelfde voordelen bieden als getunnelde katheters in termen van een verminderde incidentie van CRBSI. Naast een lager risico van CRBSI hebben getunnelde gecuffte CVK nog andere voordelen in vergelijking met nietgetunnelde CVK, namelijk een beter comfort en betere kwaliteit van leven van de individuele patiënt, die een CVK gedurende lange periodes moet dragen.
Locatie van de katheter De locatie voor plaatsing van een CVK heeft waarschijnlijk invloed op het infectierisico. In een centrum waar door een adequate naleving van het zorgprotocol de CRBSI-incidentie laag was, had de locatie van veneuze toegang geen invloed op het infectierisico.27 Het negatieve resultaat van deze studie kan worden toegeschreven aan onvoldoende statistische power om een dergelijk verband te traceren en vormt waarschijnlijk niet een werkelijke effect. De resultaten wijzen er wel op dat een effectieve CVK-zorgstandaard belangrijker is ter preventie van CRBSI dan de locatie van de katheter. Een CVK dient bij voorkeur ingebracht te worden in de rechter vena jugularis, omdat die locatie het laagste risico van trombose en stenosevorming kent.28 CRBSI gaan gepaard met stenosevorming in de centrale ader, hoewel de oorzaak-en-gevolg relatie hiervan nog niet zijn vastgesteld.29,30
3
Nephrology up-date
Aansluiten en loskoppelen van de lijnen Er dient veel zorg besteed te worden aan het aansluiten en loskoppelen van iedere lijn naar de CVK. Hierbij moeten de basale aanbevelingen voor aseptische behandeling van de CVK worden gevolgd.10 Er dient een steriele barrière geplaatst te worden en de katheterconnector moet wor-
den geweekt in en gewreven met een antimicrobiële oplossing voorafgaand aan het openen ervan. Daarnaast is het verplicht om de handen te wassen en schone of steriele handschoenen te dragen. Het gebruik van hoofdkapjes, maskers of steriele jassen wordt over het algemeen aanbevolen, hoewel de waarde van deze maatregelen tot op heden niet bewezen is.31 Er zijn geen gepu-
bliceerde vergelijkingsstudies naar de effectiviteit van verschillende protocollen voor het reinigen van de huid na het inbrengen van een CVK. Door extrapolatie van de gegevens van reinigingsoplossingen die worden gebruikt tijdens het inbrengen van de katheter, lijkt het gebruik van chloorhexidine in alcohol in plaats van jodium een rationele keuze te zijn. De CVK moeten zo kort mogelijk
geopend worden, om het risico van intraluminale besmetting te minimaliseren. De frequentie van het openen van de CVK voor verbindingslijnen kan sterk worden verminderd door het gebruik van een afgesloten (of naaldloze) verbindingsdevice. Daarmee kan een beveiligde verbinding met de bloedlijn gemaakt worden zonder de noodzaak voor het openen van de CVK. De effectiviteit
Tabel 1. Overzicht van een zorgprotocol over CVK.
Type handelingen
Preventieve maatregelen
Optionele extra maatregelen*
Katheterinsertie
Vermijd insertie in de vena femoralis Gebruik maximale voorzorgsmaatregelen voor een steriele barrière: handen wassen met antiseptische zeep of oplossing, draag een chirurgisch masker, steriele handschoenen, mondkapje, gebruik steriele instrumenten; gebruik een steriel laken om het interventiegebied af te dekken; desinfecteer de huid ter plaatse van de insertieplaats met povidone-jodium of 2% chloorhexidine in alcohol oplossing
Irradicatie van dragerschap van S. aureus in de neus met topicaal mupirocine gedurende twee weken, gevolgd door een eenmaal wekelijkse onderhoudsdosis van hetzelfde middel
Inspectie van de uitgangsplaats
Onderzoek visueel en palpeer met steriele of schone handschoenen bij iedere dialysesessie Let op tekenen van infectie, zoals zwelling, pijn, roodheid en pus Maak een kweek bij verdenking op een infectie Bij een hoog klinisch vermoeden van infectie: start profylactische antibiotica die effectief zijn tegen S. aureus
Hanteer een lage drempel voor het verwijderen van niet-getunnelde CVK (persoonlijke mening van de auteur)
Wissel de dressings
Wissel de dressings bij elke dialysesessie en vervang onmiddellijk losgemaakt of vervuilde dressings Voorafgaand aan het aanbrengen van een nieuwe dressing: maak de huid schoon met een antiseptische oplossing, bij voorkeur 2% chloorhexidine in alcoholoplossing Gebruik niet-occlusieve of semipermeabele dressings Let op dat een volledig ingegroeide gecuffte getunnelde CVK geen dressings vereisen
Toepassing van een topicaal antimicrobieel middel rondom de uitgangsplaats, zoals medicinale honing, mupirocine of antibiotica-bevattende zalven
Openen en sluiten van de CVK
Was de handen met een antiseptische zeep of steriele oplossing Draag steriele handschoenen, chirurgisch masker, steriele jas Plaats een steriel laken onder de CVK Week de katheterconnector in een antiseptische oplossing (bijvoorbeeld 2% chloorhexidine in alcohol) gedurende minstens vijf minuten Minimaliseer de blootstelling van de geopende katheterconnector aan de lucht
Vergrendel de CVK met behulp van een antimicrobiële oplossing Een via een membraan gesloten of naaldloze verbindingsstuk kan worden gebruikt, hoewel het effect op de incidentie van CRBSI onbekend is
Vervanging van de kathe- Gebruik voorzorgsmaatregelen voor een steriele barrière, vergelijkbaar met die ter over een voerdraad zoals worden toegepast bij het plaatsen van een nieuw CVK
Intraveneus vancomycine 1 gram na vervanging (persoonlijke mening van de auteur)
* Extra preventieve maatregelen moeten worden genomen, indien de incidentie van katheter-gerelateerde infecties hardnekkig boven de referentiewaarde blijft. De naleving van het protocol voor de katheterzorg en de opleiding van personeel moeten worden vastgesteld.
4
december 2013 van dergelijke devices bij de preventie van CRBSI is nog niet onderzocht bij hemodialysepatiënten. In andere settings, zoals patiënten die zijn aangewezen op parenterale voeding, neemt de CVK-infectiekans juist toe na invoering van een naaldloze connectordevice. Deze bevinding lijkt gerelateerd te zijn aan een verminderde naleving van antiseptische maatregelen bij het aansluiten van de voedingslijn aan de CVK.32-34 Zelfs bij een correct gebruikt lijken naaldloze connectordevices niet te beschermen tegen CRBSI.10
Zorg voor de katheteruitgang Bij iedere dialysesessie dient routinematig een controle plaats te vinden van de katheteruitgang op de aanwezigheid van infecties. Bij verdenking op een infectie moet een bacteriekweek worden gemaakt. Indien er tekenen van een tunnelinfectie aanwezig zijn of indien de lokale tekenen van infectie snel verergeren, moet onmiddellijk, voordat de resultaten van de kweek bekend zijn, gestart worden met antibiotica die S. aureus dekken. De bestaande richtlijn van de CDC geeft geen advies over de aanpak van infecties ter plaatse van de katheteruitgang bij verschillende patiëntengroepen. Het is aan te bevelen laagdrempelig te starten met antibiotica bij patiënten met diabetes mellitus (mening van de auteur), aangezien die aandoening een risicofactor voor CRBSI vormt.35 Bij patiënten zonder diabetes mellitus kunnen de resultaten van de bacteriekweek gebruikt worden, om de keuze van antibiotische therapie te bepalen. Na inspectie moet de huid gereinigd worden met jodium of bij voorkeur met chloorhexidine in alcohol, net als geldt voor de plaatsing van een CVK. Eenmaal droog moet de katheteruit-
gang worden bedekt met een nietocclusieve of semipermeabel klevende dressing. Het gebruik van topicale antimicrobiële middelen vormt niet een essentieel onderdeel van de katheterzorg, maar kan worden toegevoegd aan de betreffende protocollen, om het risico van CRBSI verder te beperken.
Vervangen van de katheter over een voerdraad Vervanging van een CVK over een voerdraad, wat plaatsvindt in geval van een defecte katheter, moet worden uitgevoerd met vergelijkbare antiseptische voorzorgsmaatregelen als die toegepast worden bij het plaatsen van een nieuw device. De vervanging van een CVK gaat gepaard met een verhoogd risico van CRBSI, omdat de uitgang gekoloniseerd kan worden met micro-organismen. Daarom kan routinematig intraveneus vancomycine 1 gram na een CVK-wisseling over een voerdraad worden toegediend (beleid van de auteur). Deze preventieve maatregel is echter niet evidence-based, omdat studies hierover ontbreken.
Verplichte en volledige administratie
Box 1. Surveillance programma van de CVK.
Registreer de volgende gegevens: • Datum van plaatsing en verwijdering van de CVK • Type van de ingebrachte CVK • Centrale vene die is gebruikt bij de insertie • Reden voor het verwijderen van de CVK • Lijst met alle episodes van CRBSI* en wondinfecties rond de uitgangsplaats. Let op het type geïsoleerde bacteriën gedurende de infectie Monitoring van het aantal CRBSI: • Bereken als episodes per 1000 katheterdagen, om te corrigeren voor de duur van het gebruik van de CVK • Stel een referentiewaarde voor de frequentie van de infectie, zoals één of minder CRBSI episodes per 1000 katheterdagen • Analyseer de resultaten en vergelijk minstens iedere zes maanden de CRBSI-incidentie Als de CRBSI te hoog is: • Herevalueer van het protocol, de naleving van het protocol en de opleiding van het personeel • Denk aan een (tijdelijke) invoering van extra preventieve maatregelen, zoals een antimicrobiële lock-oplossing of zalven op de uitgangsplaats
Vereenvoudigde definities voor CRBSI en wondinfectie rond de uitgangsplaats zijn geschikt voor de bewaking van patiënten die hemodialyse ondergaan. CRBSI kan worden gedefinieerd als de aanwezigheid van klinische tekenen en symptomen van infectie in combinatie met een positieve bloedkweek uit de CVK en/of uit een perifere vene, waarbij geen andere aanwijsbare infectiehaard is. Wondinfecties rond de uitgangsplaats (inclusief infecties van het CVK-kanaal) kunnen worden gedefinieerd als de aanwezigheid van erytheem en induratie rond de uitgangsplaats van de katheter of van het subcutane kanaal, in afwezigheid van gelijktijdige septicemie en met of zonder gelijktijdige purulentie.
Box 2. Gestandaardiseerde definitie van CRBSI.*
Ten slotte moet een zorgvuldige registratie van infecties rond de katheteruitgang en CRBSI een belangrijk onderdeel van ieder zorgprotocol voor katheterisatie vormen, zodat een adequate beleid gestart kan worden op het moment dat de besmettingsgraad in het dialysecentrum onaanvaardbaar hoog is (box 1 ). Hierbij is het advies om de internationaal aanvaarde gestandaardiseerde criteria voor CRBSI, zoals gedefinieerd door de CDC in 2002, na te leven (box 2 ).10 Het gebruik
CRBSI wordt gedefinieerd als bacteriemie of fungemie bij een patiënt met een intravasculaire katheter bij wie geen duidelijke bron voor de septicemie bestaat met uitzondering van de katheter. Bovendien moet aan de volgende drie voorwaarden worden voldaan: • Minstens één positieve bloedkweek, verkregen uit een perifere vene • Klinische manifestaties van infecties (koorts, koude rillingen en/of hypotensie) • Hetzelfde organisme moet geïsoleerd worden van het kathetersegment en uit het perifeer bloed
* Van de richtlijn in 200210 Afkortingen gepubliceerd door de CDC.
5
Nephrology up-date
van een eenvoudige en uniforme definitie van CRBSI, d.w.z. klinische tekenen en symptomen van infectie in combinatie met een positieve bloedkweek uit de CVK en/of een perifere vene, en de afwezigheid van een andere aanwijsbare infectiehaard, is voldoende. Aangezien de meeste CVK een biofilm aan de binnenkant hebben, is een positieve bacteriekweek van de CVK op zichzelf niet voldoende om een diagnose CRBSI te stellen.
Conclusies CVK worden nog steeds vaak gebruikt als toegangsweg voor hemodialyse en zullen waarschijnlijk als zodanig in de komende jaren gebruikt blijven worden. CVK-gerelateerde infecties, in het bijzonder CRBSI, gaan gepaard met een hoge morbiditeit, mortaliteit en gezondheidszorgkosten. Er kan niet genoeg benadrukt worden dat een strenge naleving van een zorgprotocol voor de katheterisatie (tabel 1 ) een krachtige strategie vormt voor de preventie van CRBSI.36 Een CRBSIkans van ruim onder één episode per 1.000 katheterdagen ligt binnen het bereik van iedere dialyse-unit waarin het personeel zich houdt aan deze basisregels. Sommige intensive care units hebben aangetoond dat het mogelijk is om CRBSI bijna volledig te elimineren.11 De stringente implementatie van een gestandaardiseerd protocol voor de katheterzorg moet resulteren in een zeer laag risico van CRBSI, waardoor de behoefte aan antimicrobiële lockoplossingen of de toepassing van antimicrobiële zalven op de katheteruitgang verminderen. De verschillende antimicrobiële lock-oplossingen en topicale zalven hebben een indrukwekkende effectiviteit in het voorkomen van CRBSI. De imple-
6
mentatie ervan in de dagelijkse protocollen is erg verleidelijk. Toch moet in gedachten gehouden worden dat de risico-batenverhouding van sommige antimicrobiële lock-oplossingen niet duidelijk is en dat de prognostische gevolgen ervan op de lange termijn onzeker zijn. De richtlijn van de NKF-KDOQI adviseert om vast te houden aan de richtlijnen van de CDC uit 2002.10 Deze bevelen antimicrobiële lock-oplossingen niet aan voor de dagelijkse routinebehandeling van patiënten met CVK. Het gebruik van dergelijke oplossingen wordt wel geadviseerd bij patiënten met recidiverende CRBSI die behandeld worden in centra waarin een protocol voor aseptische katheterzorg reeds optimaal wordt toegepast. De meest recente publicatie van de Europese Renal Association pleit voor het gebruik van antimicrobiële lock-oplossingen en het (tijdelijk) gebruik van topicale mupirocine in deze situaties.31 In dit opzicht is de aanvullende waarde van antimicrobiële lockoplossingen en topicale zalven beperkt.37 Bovendien kan hierdoor het risico van ongewenste bijwerkingen, zoals incidentele hypocalciëmie bij gebruik van geconcentreerde trinatriumcitraat lock-oplossingen en het ontstaan van antibioticaresistentie bij gebruik van bijvoorbeeld gentamicine-bevattende lock-oplossingen toenemen.38 Het gebruik van antimicrobiële lock-oplossingen en topicale zalven kan helpen om de infectiekans te verminderen, indien de incidentie van CVK-gerelateerde infecties hardnekkig boven de referentiewaarde blijft liggen. Daarnaast kan het gebruik ervan worden gereserveerd voor patiënten die een onaanvaardbaar hoog risico van CRBSI hebben of die bekend zijn met risicofactoren voor CRBSI, zoals diabetes.35,39 In het algemeen vormt een hoge
CRBSI-incidentie een aanwijzing dat het zorgprotocol voor antiseptische katheterisatie op een eenheid gebrekkig is en maximale inspanningen gedaan moeten worden, om deze situatie te keren. In feite kan CRBSI gezien worden als een te voorkomen complicatie en zou als zodanig dus eigenlijk niet moeten plaatsvinden op een dialyse-unit. De medische en financiële voordelen van een zeer lage incidentie van CRBSI zijn direct merkbaar en zouden een prikkel moeten zijn voor elke zorgprofessional op dialyseunits, om een zorgvuldige CVK-zorgprotocol en surveillanceprogramma toe te passen.
Bron: Dit artikel is een bewerking van een publicatie in Nature Reviews Nephrology. (Betjes MG. Prevention of catheterrelated bloodstream infection in patients on hemodialysis. Nat Rev Nephrol 2011;7:257-65.
Literatuur 1. Pisoni, R. L. et al. Vascular access use in Europe and the United States: results from the DOPPS. Kidney Int. 61, 305–316 (2002). 2. Dittmer, I. D., Sharp, D., McNulty, C. A., Williams, A. J. & Banks, R. A. A prospective study of central venous hemodialysis catheter colonization and peripheral bacteremia. Clin. Nephrol. 51, 34–39 (1999). 3. Engemann, J. J. et al. Clinical outcomes and costs due to Staphylococcus aureus bacteremia among patients receiving long-term hemodialysis. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 26, 534–539 (2005). 4. Moist, L. M., Trpeski, L., Na, Y. & Lok, C. E. Increased hemodialysis catheter use in Canada and associated mortality risk: data from the Canadian organ replacement registry 2001–2004. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 3, 1726–1732 (2008). 5. Rayner, H. C. & Pisoni, R. L. The increasing use of hemodialysis catheters: evidence from the DOPPS on its significance and ways to reverse it. Semin. Dial. 23, 6–10 (2010). 6. Rabindranath, K. S. et al. Systematic review of antimicrobials for the prevention of haemodialysis catheter-related infections. Nephrol. Dial. Transplant. 24, 3763–3774 (2009). 7. Tokars, J. I., Miller, E. R. & Stein, G. New national surveillance system for hemodialysis-associated infections: initial results. Am. J. Infect. Control 30, 288–295 (2002). 8. Raad, I. et al. Ultrastructural analysis of indwelling vascular catheters: a quantitative relationship between luminal coloni-
december 2013
zation and duration of placement. J. Infect. Dis. 168, 400–407 (1993). 9. Bach, A. et al. Efficacy of silvercoating central venous catheters in reducing bacterial colonization. Crit. Care Med. 27, 515–521 (1999). 10. O’Grady, N. P. et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm. Rep. 51, 1–29 (2002). 11. Pronovost, P. et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N. Engl. J. Med. 355, 2725–2732 (2006). 12. Beathard, G. A. & Urbanes, A. Infection associated with tunneled hemodialysis catheters. Semin. Dial. 21, 528–538 (2008). 13. Warren, D. K. et al. The effect of an education program on the incidence of central venous catheter-associated bloodstream infection in a medical ICU. Chest 126, 1612–1618 (2004). 14. Coopersmith, C. M. et al. The impact of bedside behavior on catheter-related bacteremia in the intensive care unit. Arch. Surg. 139, 131–136 (2004). 15. Beathard, G. A. Catheter management protocol for catheter-related bacteremia prophylaxis. Semin. Dial. 16, 403–405 (2003). 16. Pronovost, P. J. et al. Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units: observational study. BMJ 340, c309 (2010). 17. Murphy, D. J. et al. Monitoring and reducing central line-associated bloodstream infections: a national survey of state hospital associations. Am. J. Med. Qual.
25, 255–260 (2010). 18. Rodriguez-Paz, J. M. & Pronovost, P. Prevention of catheter-related bloodstream infections. Adv. Surg. 42, 229–248 (2008). 19. Rubinson, L., Wu, A. W., Haponik, E. E. & Diette, G. B. Why is it that internists do not follow guidelines for preventing intravascular catheter infections? Infect. Control Hosp. Epidemiol. 26, 525–533 (2005). 20. Mermel, L. A. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann. Intern. Med. 132, 391–402 (2000). 21. Raad, I. I. et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 15, 231–238 (1994). 22. Chaiyakunapruk, N., Veenstra, D. L., Lipsky, B. A. & Saint, S. Chlorhexidine compared with povidone–iodine solution for vascular catheter-site care: a metaanalysis. Ann. Intern. Med. 136, 792–801 (2002). 23. McKee, R., Dunsmuir, R., Whitby, M. & Garden, O. J. Does antibiotic prophylaxis at the time of catheter insertion reduce the incidence of catheter-related sepsis in intravenous nutrition? J. Hosp. Infect. 6, 419–425 (1985). 24. Ranson, M. R., Oppenheim, B. A., Jackson, A., Kamthan, A. G. & Scarffe, J. H. Double-blind placebo controlled study of vancomycin prophylaxis for central venous catheter insertion in cancer patients. J. Hosp. Infect. 15, 95–102 (1990). 25. Tordoir, J. et al. EBPG on vascular access. Nephrol. Dial. Transplant. 22 (Suppl. 2), ii88–ii117 (2007). 26. Vanholder, R. et al. Diagnosis,
prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of the European Renal Best Practice (ERBP). NDT Plus 3, 234–246 (2010). 27. Deshpande, K. S. et al. The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit population. Crit. Care Med. 33, 13–20 (2005). 28. Hamilton, H. C. & Foxcroft, D. R. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection in patients requiring long-term intravenous therapy. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD004084. doi:10.1002/14651858.CD0040 84.pub2 (2007). 29. Agarwal, A. K., Patel, B. M. & Haddad, N. J. Central vein stenosis: a nephrologist’s perspective. Semin. Dial. 20, 53–62 (2007). 30. Hernández, D. et al. Subclavian vascular access stenosis in dialysis patients: natural history and risk factors. J. Am. Soc. Nephrol. 9, 1507–1510 (1998). 31. Vanholder, R. et al. Catheterrelated blood stream infections (CRBSI): a European view. Nephrol. Dial. Transplant. 25, 1753–1756 (2010). 32. Luebke, M. A. et al. Comparison of the microbial barrier properties of a needleless and a conventional needle-based intravenous access system. Am. J. Infect. Control 26, 437–441 (1998). 33. Menyhay, S. Z. & Maki, D. G. Preventing central venous catheter-associated bloodstream infections: development of an antiseptic barrier cap for needleless connectors. Am. J. Infect.
Control 36, S174.e1–S174.e5 (2008). 34. Blake, M. Update: catheter-related bloodstream infection rates in relation to clinical practice and needleless device type. Can. J. Infect. Control 23, 156–162 (2008). 35. Jean, G. et al. Risk factor analysis for long-term tunneled dialysis catheter-related bacteremias. Nephron 91, 399–405 (2002). 36. Pronovost, P. Interventions to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU: the keystone intensive care unit project. Am. J. Infect. Control 36, S171.e1–S171.e5 (2008). 37. Power, A. et al. Sodium citrate versus heparin catheter locks for cuffed central venous catheters: a single-center randomized controlled trial. Am. J. Kidney Dis. 53, 1034–1041 (2009). 38. Abbas, S. A. et al. Effect of antimicrobial locks for tunneled hemodialysis catheters on bloodstream infection and bacterial resistance: a quality improvement report. Am. J. Kidney Dis. 53, 492–502 (2009). 39. Lemaire, X. et al. Analysis of risk factors for catheter-related bacteremia in 2000 permanent dual catheters for hemodialysis. Blood Purif. 28, 21–28 (2009).
7
© 2013 Medicom Medische Uitgeverij B.V.
