Nemocniční informační systém StaproAKORD
,
1.
Rozsah a vlastnosti NIS 1.1.
NIS StaproAKORD
1.1.1.
Celková koncepce NIS StaproAKORD
Informační systém StaproAKORD je moderní, flexibilní informační systém, který umožňuje řešit problematiku zdravotnických zařízení komplexním způsobem při zachování uživatelské jednoduchosti a technologické čistoty řešení. NIS StaproAKORD využívá plně platformy WindowsXP/2000/Vista, která v současné době představuje nejrozšířenější špičkovou technologii snižující náklady na systém a jeho údržbu, při zachování dlouhodobé perspektivy využití a rozvoje systému. Celý NIS včetně komplementů využívá jediný server. NIS StaproAKORD získal od nezávislé mezinárodní laboratoře VeriTest osvědčení „Certified for Windows Vista“. Navrhované řešení NIS se skládá z jedné databáze a aplikace NIS StaproAKORD provozované na koncových stanicích (i jako terminálový provoz). Data jsou uložena v centrální databázi, což umožňuje jejich lepší ochranu, aktualizaci i zálohování. Aplikaci lze rozdělit do dvou částí relační databáze a vlastní aplikační software. Návrh SQL databáze je realizován tak, aby se databáze mohla používat nezávisle na aplikačních programech. Zvláštní důraz je kladen na dodržení integrity dat. Využívají se vlastní mechanismy definování referenční integrity na úrovni databázového serveru. Robustnost a stabilita řešení je doložitelná jak rozsahy provozovaných řešení, tak výkonnostními testy, které proběhly ve spolupráci s firmami Microsoft a HP, a při kterých byla aplikace NIS StaproAKORD zatěžována současným provozem 3500 stanic. NIS StaproAKORD je otevřený systém a dovoluje svou vnitřní architekturou velmi pružně reagovat na rostoucí požadavky zákazníka – umožňuje jednoduché přidávání a rozšiřování funkcionality v mnoha případech lze tyto požadavky realizovat konfiguračně tj. nastavením parametrů bez nutnosti SW úprav programu. Systém je modulární a dokáže se do detailů přizpůsobit organizační struktuře nemocnice i zaběhnutým postupům práce zdravotnického personálu. Při vývoji byly využity moderní vývojové prostředky, které umožňují rychlý vývoj komplexních aplikací nenáročných na hardware. (Visual C#.NET, Delphi). Otevřenost systému umožňuje volné bezproblémové propojení databáze s kancelářskými programy (Excel, Word), s jinými aplikacemi a subsystémy. Umožněna je i tvorba vlastních aplikací nad databází NIS StaproAKORD. NIS StaproAKORD lze přizpůsobit konkrétním podmínkám jednotlivých zdravotnických zařízení i konkrétním (mnohdy rozdílným) potřebám jednotlivých pracovišť daného zdravotnického zařízení. Uživatelské rozhraní je možno konfigurovat pro jednotlivá pracoviště tak, aby každý uživatel využíval právě tu oblast informačního systému, kterou ke své práci potřebuje. Správa systému je centrální. Správce systému má prostředky pro nastavení systému, správu uživatelů, skupin uživatelů, má možnosti konfigurovat systém a přizpůsobit ho pro práci na jednotlivých odděleních. Moduly pro správu systému jsou vytvořeny ve stejném uživatelském prostředí, jako ostatní moduly systému. Součástí systému jsou nástroje pro jeho správ, pro tvorbu statistik a tiskových sestav. Systém podporuje komunikaci prostřednictvím nejnovějších datových standardů a komunikuje s jinými aplikacemi na stejné i odlišné platformě.
,
1.1.2.
Přínosy a výhody NIS
Plná integrace, standardizace procesů, workflow StaproAKORD je plně integrovaný systém podporující standardizaci všech lékařských a ošetřovatelských procesů (workflow) nutnou pro zvýšení kvality při poskytování péče. Zásadní usnadnění vedení dokumentace, definice procedur, omezení chyb Umožňuje zdravotnickému personálu vést snadněji a komfortněji zdravotnickou dokumentací, pomáhá při vykonávání běžné dokumentační rutiny, jasně definuje léčebné procedury a omezuje chyby a duplicity při pořizování dat. Potřebné výstupy pro zdravotníky i management Umožňuje přehledné a důsledné sledování kvality poskytované péče i ekonomických ukazatelů směrem ke zdravotnickým pojišťovnám a managementu nemocnice. Bezpečnost, podpora akreditace Je zajištěna bezpečnost záznamů (logování osoby, která záznam vložila, editovala jej i nahlížela do záznamu - čas, datum). Všechny údaje se zadávají jen jednou a přenášejí se do všech míst, kde je třeba s nimi pracovat. Kontrola a podpora vykazování pojišťovnám Obsahuje kontrolu zadávaných údajů, která je prováděná již při pořizování dat s vazbou na platné číselníky, kontrolu pro správné vykazování. Podporuje DRG a podporuje přiřazení vedlejších diagnóz. Bezpečnost pacientů a finanční úspory Systém StaproAKORD podporuje využití nových technologií i zavedení prvků zvýšené bezpečnosti – využití čárových kódů a RFID. Integruje celý proces od medikace po výdej léků na identifikovaného pacienta. Tím nejen zásadně posiluje bezpečnost pacientů, ale představuje i značnou úsporu nákladů na léky a zdravotnický materiál.
1.1.3.
Složení NIS StaproAKORD
NIS StaproAKORD je modulární systém, který se skládá ze samostatných produktových skupin resp. jejich modulů, které však jsou plně integrovány: Pacientská administrativa (systém, evidence hospitalizovaných, výkaznictví pojišťovnám) Klinické procesy o Lůžka a ambulance - Operace - JIP - Rehabilitace - Porodnice - Gynekologický modul - Ošetřovatelská dokumentace (flexibilní formulář) - Mimořádné události (flexibilní formulář) o Obrazový komplement - Rentgen - Patologie - (klinická část nukleární medicíny) Laboratorní komplement Logistika léků a zdravotnického materiálu Logistika stravovacího provozu Rentgenologický informační systém (RIS) plně integritní s PACSem Modul Mysolp - pro objednávání zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních Modul MISE - pro zabezpečenou komunikaci mezi zdravotnickými zařízeními Manažerský informační systém pro podporu řízení zdravotnických zařízení
,
1.1.4.
Klinické procesy (KIS)
Aplikace pokrývá provoz klinických pracovišť řadou navzájem propojených modulů, umožňujících vedení zdravotní dokumentace a některých provozních činnosti na jednotlivých klinických pracovištích. Moduly produktové skupiny KIS zajišťují zadání potřebných administrativních údajů, pořizování výkaznických a statistických dat, podporují činnost lékařů a personálu při dokumentaci zdravotního stavu pacienta.
1.1.4.1.
Hlavní přínosy KIS
Definovaný rozsah a přehlednost dokumentace – všechny lékařské záznamy (příjem, dekurz, propouštěcí zpráva, ambulantní vyšetření), výsledky vyšetření (textové i laboratorní) a údaje o operaci je možno vidět přehledně na jednom místě. Zároveň je možné podle nastavených přístupových práv nahlížet do archivní dokumentace pacienta z různých oddělení. Bezpečnost – u všech záznamů je evidováno kým a kdy byly pořízeny nebo editovány. Lze nastavit logování na zápis kdo a kdy nahlížel do dokumentace pacienta. Usnadnění práce a standardizace procesů a postupů - systém obsahuje přednastavené obrazovky, formuláře a work–flow dle „best practices“ tj. postupech odzkoušených na desítkách implementací. Nastavení lze pružně konfigurovat a měnit dle požadavků zákazníka v rozmezí schválených postupů (akreditace). Variabilita tiskových výstupů - výstupy je možno nastavit přesně dle požadavků konkrétního pracoviště. Propracovaný editor pro zápis textů - variabilita v definici dokumentace s možností využití předdefinovaných textů. Statistické výstupy – mohutný nástroj pro tvorbu statistických výstupů z dat zadávaných do systému dle požadavku zákazníka. Lze vytvářet statistiky pro koncového uživatele na stanici, pro střední i vrcholový management. Omezení chybovosti a zvýšení kvality vykazování pojišťovnám – vyloučení duplicitního zadávání údajů, kontrola zadávaných údajů prováděná již při pořizování dat, vazba na platné číselníky, kontroly pro správné vykazování s možností využití DRG a doporučených vedlejších diagnóz, automatické výpočty hodnot a další kontrolní mechanismy.
1.1.4.2.
Popis jednotlivých produktů KIS
Podpora provozu na lůžkových a ambulantních pracovištích Produktová skupina KIS obsahuje funkcionality, které řeší kompletní agendu spojenou s vedením dokumentace při ambulantním ošetření a při hospitalizaci pacienta. Administrativa spojená s registrací pacienta a s jeho zařazením do čekárny ambulance, přehled pacientů v čekárně a jejich rychlý výběr pro ošetření. Administrativa spojená s příjmem pacienta, umístěním na lůžko a jeho pohybem po nemocnici (předávání mezi odděleními) až po propuštění. Vedení ambulantní dokumentace – vstupní vyšetření, zápis ambulantních vyšetření a kontrol. Vedení hospitalizační lékařské a ošetřovatelské dokumentace (příjmový protokol, dekurz, medikace, epikríza, propouštěcí zpráva). Zápis diagnóz. Zadání žádanek na různé druhy vyšetření. Přehledné seřazení výsledků vyšetření. Zadání receptů, poukazů a jejich přehled, sledování preskripce Objednání pacienta k návštěvě ambulance nebo plánované hospitalizaci. Vykázání provedených výkonů plátci péče a sledování nákladů. Přenos ambulantní dokumentace do dokumentace lůžkového oddělení a naopak.
,
Operace Modul obsahuje funkcionality, které řeší zápis operačních protokolů a umožňuje plánování operací. Zadání potřebných údajů k operaci do operačního protokolu. Vykázání provedených operačních výkonů, spotřebovaného materiálu a léků. Vykázání údajů, které o operaci sleduje ÚZIS. Tisk potřebné dokumentace. Možnost plánování operací. Statistické zpracování údajů z operací a navazující přehledy.
Podpora provozu gynekologicko – porodnických pracovišť Tento modul obsahuje funkcionality, které řeší administrativu spojenou s vyšetřením a hospitalizací těhotné ženy, předporodním vyšetřením, porodem a stavem matky a novorozence po porodu. Umožňuje zadávání všech potřebných údajů, které pro rodičku a novorozence sleduje ÚZIS a jejich elektronické vykazování. Zadání porodopisu, Zprávy o rodičce, Zprávy o novorozenci, Hlášení o narození a další údaje a výkazy, které je nutné vést při hospitalizaci těhotné ženy o rodičce a novorozenci. ,
Potřebné tiskové výstupy – porodopis, Zpráva o novorozenci, Zpráva o rodičce, Hlášení o narození atd. Tvorba propouštěcí zprávy pro rodičku a novorozence. Provázanost dat mezi rodičkou a novorozencem (případně novorozencích - při vícečetném těhotenství). Možnost vytvářet libovolné statistické výstupy dle potřeb zákazníka nad všemi zadanými údaji.
Intenzivní péče Modul obsahuje funkcionality pro vedení elektronické zdravotnické dokumentace na pracovištích intenzivní péče a ARO. Denní záznam je veden do strukturovaného dekurzu, který obsahuje potřebné údaje vedené na JIP a ARO Možnost zadání medikace, infuzí, žádanek a ordinovaných vyšetření. Časové zobrazování a plánování medikace. Přehledná tabulka ordinací na den. Možnost kopírovat záznamy ze dne na den.
,
Rehabilitační informační systém REIS je rozsáhlý modul, který slouží pro fyzioterapeutická pracoviště. Obsahuje především funkcionality pro plánování procedur. Je určen pro lékaře rehabilitace, pracovníka plánování procedur a fyzioterapeuta. Umožňuje výběr procedur, které se budou pacientovi plánovat, případně jejich automatický příjem ze žádanky. Dále je možné zadat vstupní parametry pro plánování, volbu pracoviště a přístroje. Obsahuje funkcionality pro ulehčení práce při plánování – tzv. hromadné plánování – kdy systém na základě nastavených vstupních parametrů nabídne rozmístění všech procedur pacienta a sváže jednotlivé objednávky do „balíčků“, díky kterým lze plně využít disponibilní čas a nevzniknou tak časové prostoje. Při nastavení je možné využít standardních skupin procedur – standardní terapie. Možnost provádění změn v naplánovaných procedurách – přesun, vymazání objednávek, změna procedury, změna délky procedury nebo pracoviště, evidenci stavu objednávky. Významnou výhodou tohoto modulu je přehledné zobrazení naplánovaných procedur daného pacienta, přehled Obsazenosti jednotlivých pracovišť, přístrojů, tělocvičen atd. Důležitou funkcionalitou je automatické účtování provedených výkonů (procedur), Statistiky provedených a neprovedených výkonů, cvičitelů, atp.), dále tisky, přehledy a přístup do dokumentace pacienta.
1.1.5. 1.1.5.1.
Pacientská administrativa, výkaznictví Jakou činnost zákazníka podporuje
Produkt Pacientská administrativa – Výkaznictví plátcům primárně slouží k elektronickému vytváření, zpracování a výstupu výkazů v rozhraní definovaném legislativou a metodikou. V případě jiných plátců než jsou zdravotní pojišťovny umožňuje vytvořit takový výkaz, který je pro daného plátce srozumitelný, což je například pro samoplátce tzv. osobní účet nebo faktura. Elektronické zpracování dat dává sekundárně velké možnosti managementu zdravotnického zařízení a to zejména v oblasti výtěžnosti evidovaných dat. Sestavy a statistiky jsou nástrojem jak k průběžnému tak ke zpětnému sledování produkce jednotlivých dílčích provozů zařízení. Samostatně nebo ve spojení s MIS Stapro tedy plně podporuje operativní i strategické plánování na úrovni celého zdravotnického zařízení, klinik, oddělení nebo jednotlivých klinických provozů. Souhrnně produkt podporuje tři základní činnosti: o Zadávání (pořizování) dat na jednotlivých klinických i administrativních provozech (včetně automatického generování výkaznických dat na základě jiných událostí v systému) o Provádění zpracování výkaznických dat (uzávěrka pojišťovnám a ostatním plátcům): o Sjednocení datových vstupů před uzávěrkou (z externích zdrojů) o Přepočty, kontroly a opravy dat o Sestavení dávek a jiných formalizovaných výstupů pro zdravotní pojišťovny včetně preprocessingu a postrprocessingu uzávěrky o Sestavení účtů pro ostatní plátce (také samoplátce) o Opravy odmítnutých výkazů a znovuúčtování plátcům o Vytváření tisků, statistik a sestav na lokální i centrální úrovni
1.1.5.2.
Jaké hodnoty přináší zákazníkovi
Základní hodnotou systému je kompletní pokrytí problematiky vykazování plátcům informačním systémem, který odbourá administrativně náročné činnosti spojené zejména s evidencí poskytnuté péče pacientům a následnému vykázání plátcům. Z pohledu komplexního informačního systému je výkaznický modul plně integrován do klinického systému a činnosti spojené s pořizováním dat je možno optimalizovat (automatické generování dat) nebo přímo zařadit do základního workflow vedení klinické dokumentace. ,
Plošným vynucením jednotných číselníků a kontrol na úrovni nejen syntaxe, ale také sémantiky pořizovaných dat, je z velké míry eliminována chybovost vykazovaných dat, tedy zvýšena kvalita prováděných uzávěrek a předávaných dávek pojišťovnám. Tím se výrazně snižuje množství dat neuznaných nebo odmítnutých, čímž se zvyšuje produkce uznaná plátci. Přizpůsobivost systému vzhledem k detailním požadavkům jednotlivých poboček plátců (smluvní požadavky) je dána otevřeností procesu uzávěrky. Uplatněním preprocessingu a postprocessingu vznikají výstupní výkazy tak, jak je smluvně s plátci dojednáno. Otevřenost systému je patrná také směr do systému (z pohledu importů) i směrem ven, kde mimo standardních komunikačních toků (MIS, fakturace, EIS,..) lze obecně vytvořit libovolnou datovou pumpu pro obecné použití. Velkým přínosem použité technologie je kromě standardnosti hlavně přístupnost všech dat. K tomu jsou v systému připraveny takové nástroje, které uživateli umožní vytvářet neomezenou množinu tisků, sestav a statistik z dříve evidovaných dat.
1.1.5.3.
Upřesňující popis podporovaných činností s vazbou na funkcionalitu ASW nebo popis služby
Formuláře pro ruční vstup dat (pořizování) jsou plně přizpůsobeny dvěma základním způsobům práce uživatelů. Pro uživatele, kteří pořizují data současně s vedením klinické dokumentace (tzv. on-line), je vytvořen formulář individuálního dokladu, který se vztahuje ke konkrétní klinické epizodě konkrétního pacienta.
Naopak pro uživatele pořizující v off-line režimu (opisem) nebo bez vazby na klinickou
dokumentaci (např. pořizování denního průchodu sestrou z ambulance) je připraven formulář denního výkazu. Ten v sobě zahrnuje řádky všech pacientů za jeden den na konkrétním klinickém provozu (např. ambulanci).
,
U obou způsobů pořízení dat je maximální důraz kladen na ergonomii používání, proto je zde bohatě členěná konfigurace uživatelského prostředí tak, aby bylo možno stanovit, které položky budou editovatelné, nastavit způsob pohybu po položkách, přizpůsobit vzhled dokladu, rozsah kontrol apod. Formuláře jsou přehledně rozděleny na část hlavičky (se základní identifikací) a řádkových údajů (výkony, léčiva a materiál). Formuláře obsahují řadu funkcí pro zjednodušení práce – ať už se jedná o kopírování a automatické vyplňování dat, komfortní vyhledávání a filtrování dat nebo vedení plné historie oprav (vratek). Centrální zpracování výkaznických dat do uzávěrek pro plátce je vybaveno silnými nástroji pro realizaci velmi detailních požadavků jednotlivých poboček zdravotních pojišťoven. Výstupní data je možno díky pre- a postprocessingu uzávěrk individualizovat pro konkrétní zakázku dle aktuálních požadavků plátců nebo zvyklostí této zakázky. Data jsou průběžně vystavena takovým kontrolám, které si uživatel nastaví. Produkt přímo podporuje vytváření zákaznických kontrol, kterými může správce rozšířit spektrum standardní sady legislativních syntaktických a sémantických kontrol. V součinnosti s technologií referenční integrity dat je možné chybovost vykazovaných dat minimalizovat.
,
Podle typu konkrétního plátce (zdravotní pojišťovna nebo jiný plátce) je možno výstupy provádět jako elektronické dávky (včetně formátu pro EU pojištěnce) a nebo osobní účty pacientů. Dávky mohou následně směřovat do modulu fakturace, která vytváří správné ekonomické doklady dle individuálního nastavení pro daného plátce. Takto vytvořené faktury ,
mohou být předávány do ekonomického (účetního) systému, kde už není třeba faktury manuálně zakládat. Ohodnocení a přepočty dokladů podporují všechny současně používané úhradové schémata – ať už se jedná o přímou výkonovou úhradu, úhradu paušální, úhradu za ukončené případy dle DRG a nebo jejich vzájemné kombinace dané smluvními vztahy zdravotnického zařízení. Produkt umožňuje jednoduchou a rychlou tvorbu statistik z výkazů a dokladů pro pojišťovny. Statistiky jsou definovány vyplněním podmínek vstupního formuláře. Výstupem takové sestavy může být kromě tisku (s náhledem) také tabulka ve formátu XLS nebo grafická interpretace.
Výtěžnost evidovaných dat však do maxima zvětšuje možnost definovat libovolný SQL dotaz do databáze a tím vytvoření libovolné sestavy nebo statistiky. Ty mohou být selektivně přístupné konkrétním uživatelům nebo uživatelským skupinám jak na lokálních tak na centrálních pracovištích.
,
,
1.2.
Ošetřovatelská dokumentace
1.2.1.
Podporované činnosti
Produkt KIS – ošetřovatelská dokumentace obsahuje funkcionality, které umožňují vést dokumentaci vedenou sestrami při hospitalizaci pacienta. Jde především o možnost zadání potřebných údajů při popisu ošetřovatelské anamnézy pacienta, o práci s ošetřovatelským plánem, zadání údajů do propouštěcí, resp. překladové ošetřovatelské zprávy, vedení denních ošetřovatelských záznamů o pacientovi. Ošetřovatelská dokumentace je vytvořená nástrojem Flexibilní formulář. Tento nástroj umožňuje vytvářet formuláře pro strukturované zadávání dat. V tomto nástroji byly vytvořeny formuláře odpovídající jednotlivým dokumentům ošetřovatelské dokumentace - Ošetřovatelská anamnéza, Ošetřovatelská propouštěcí/překladová zpráva, Ošetřovatelský plán s hodnocením. Použitá technologie umožňuje modifikovat nastavené formuláře dle zvyklostí nemocnice a dle potřeb zdravotnického zařízení, postupně vytvářet formuláře pro vedení dalších typů dokumentace. Ošetřovatelský denní záznam, který textem popisuje stav pacienta v průběhu směny, nevyžaduje strukturované zadávání. Proto nebyl zpracován nástrojem Flexibilní formulář, ale vede se přímo v NISu. Námi dodávané standardní nastavení vzniklo analýzou ošetřovatelské dokumentace několika nemocnic. Konečné řešení bylo z hlediska postupu práce (work-flow) i z hlediska obsahu jednotlivých dokumentů konzultováno s odborníky v problematice ošetřovatelské dokumentace.
,
1.2.2.
Přínosy a výhody
Přehlednost - Ošetřovatelská dokumentace vedená elektronicky eviduje důležité údaje o pacientovi do NIS, které vypovídají o jeho stavu, zvycích, průběhu hospitalizace – lze ji kdykoli vyhledat a zjistit potřebné informace i z historických dat a zdokonalit tak úroveň dokumentace pacienta a zvýšit kvalitu ošetřovatelské péče. Snížení pracnosti, vyloučení duplicit, redukce chybovosti - při vytváření jednotlivých dokumentů lze využít kopírování z předešlých záznamů a jen modifikovat zápis pro aktuální stav a situaci – tím by mělo dojít ke zjednodušení práce sestry při dokumentování stavu pacienta. Každý údaj se zadává jen jednou a kopíruje se do všech potřebných dokumentů, tím se vylučují duplicity a snižuje chybovost. Zvýšení kvality dokumentování - zavedením elektronicky vedené ošetřovatelské dokumentace by mělo dojít i ke zkvalitnění dokumentování stavu pacienta. Díky použité technologii lze hlídat povinné údaje, vést uživatele v zadání potřebných dat, hlídat nelogičnosti. Statistické výstupy - z údajů strukturovaně zadaných do NIS lze dělat statistické výstupy a získat tak potřebné údaje o ošetřovatelské péči. Vedení elektronické ošetřovatelské dokumentace splňuje doporučení akreditačních standardů
,
1.2.3.
Upřesňující popis podporovaných činností s vazbou na funkcionalitu ASW nebo popis služby
Schéma pořizování ošetřovatelské dokumentace v průběhu hospitalizace pacienta a vazby mezi jednotlivými dokumenty znázorňuje obrázek:
Obr. 1: Schéma pořizování ošetřovatelské dokumentace v průběhu hospitalizace pacienta.
Pro elektronické zpracování byly do produktu Ošetřovatelská dokumentace vybrány dokumenty, které považujeme za základní - vedou se každému pacientovi, obsahují důležité informace o stavu pacienta a údaje, které jsou zajímavé ze statistického hlediska. Předmětem elektronické dokumentace budou tyto typy dokumentů (označeny v obrázku červeně):
Ošetřovatelská anamnéza Ošetřovatelská propouštěcí/překladová zpráva Ošetřovatelský plán s hodnocením Ošetřovatelský denní záznam
,
1.2.4.
Postup při vedení ošetřovatelské dokumentace
Při příjmu pacienta se zakládá Ošetřovatelská anamnéza. Hodnotí se vnímání zdraví, výživa, vylučování, aktivita, odpočinek, … ošetřovatelská anamnéza je členěna dle Gordonové. Součástí anamnézy je i zhodnocení rizika dekubitu dle Rozšířené stupnice Nortonové, zhodnocení nutričního stavu, zhodnocení rizika vzniku pádu, zhodnocení soběstačnosti dle Barthelova testu základních všedních činností. Hodnotit tyto rizika a testy lze i kdykoliv v průběhu hospitalizace.
Výhody elektronického vedení ošetřovatelské dokumentace: Ošetřovatelská anamnéza je základním dokumentem, který popisuje důležité údaje o pacientovi. Zadáním do NIS je zajištěno, že jsou tyto údaje evidovány, lze je kdykoliv vyhledat. Některé údaje jsou důležité pro statistické vyhodnocování. Potřebné údaje zadané do anamnézy lze pak následně kopírovat do Ošetřovatelské překladové/propouštěcí zprávy. Jednotlivé oddíly anamnézy odpovídají členění dle Gordonové. … Vyplňování je zjednodušeno tím, že některé pole se zobrazují podmíněně – např. pole Terapie DM a Způsob aplikace se zobrazí až ve chvíli, kdy se v poli Diabetes melitus zaklikne ANO.
Do bíle vyznačených polí lze zadat více hodnot z číselníku.
Formulář lze po vyplnění pouze uložit, případně potvrdit a uzavřít – čímž se zajistí, že jej nikdo nemůže editovat.
Formulář Ošetřovatelská anamnéza ,
Ošetřovatelská anamnéza je pokladem pro stanovení ošetřovatelského plánu, ve kterém se specifikují ošetřovatelské diagnózy a k nim důvody, ošetřovatelské cíle a intervence. Ošetřovatelský plán se zadává při příjmu pacienta a v průběhu hospitalizace se modifikuje: dle stavu pacienta se diagnózy přidávají, resp. se ukončuje jejich platnost. U každé diagnózy je evidováno, od kdy, do kdy platila. Každá diagnóza se hodnotí. Frekvence zápisu hodnocení ošetřovatelských diagnóz závisí na stavu pacienta, případně na organizaci práce na jednotlivých odděleních – lze hodnotit po každé směně, minimálně při odchodu pacienta z oddělení.
Výhody elektronického vedení ošetřovatelského plánu s hodnocením: Pacient má v čase jasně nadefinovány diagnózy a plán ošetřovatelské péče. Je přesně evidována platnost jednotlivých diagnóz. Je evidováno, jak byly jednotlivé diagnózy hodnoceny v průběhu hospitalizace, což dokumentuje změnu stavu pacienta. Vedení ošetřovatelského plánu elektronicky zajistí evidování všech potřebných údajů pro následné statistické výstupy. Elektronické vedení zároveň znamená i snížení pracnosti sestry při dokumentování změn v plánu a tím i ke snížení chybovosti. Potřebné údaje lze pak kopírovat do Ošetřovatelské překladové/propouštěcí zprávy.
Při odchodu pacienta z oddělení (překlad/propuštění) se vyplňuje Ošetřovatelská překladová/propouštěcí zpráva. Zapisují se údaje o průběhu hospitalizace a stavu pacienta při propuštění.
Výhody elektronického vedení Ošetřovatelské překladové/propouštěcí zprávy: Ošetřovatelská překladová/propouštěcí zpráva je závěrečným dokumentem, kde jsou shrnuty důležité údaje o stavu pacienta při odchodu z oddělení. Zadáním do NIS je zajištěno, že jsou tyto údaje evidovány, lze je kdykoliv vyhledat. Některé údaje jsou důležité pro statistické vyhodnocování. Údaje, které obsahuje Ošetřovatelská překladová/propouštěcí zpráva a byly už zadány v ošetřovatelské anamnéze, lze automaticky kopírovat (takže nedochází k duplicitám při zadávání), což by mělo znamenat snížení pracnosti a snížení chybovosti. ,
Kromě popsané ošetřovatelské dokumentace (kterou jsme nazvali jako „základní“) se dle stavu pacienta vede mnoho dalších dokumentů. Některé z nich jsou uvedeny v obrázku šedivě. Pacientovi se zakládají pouze, pokud to vyžaduje jeho onemocnění, resp. zdravotní stav (Operační sesterská dokumentace - po operaci, Záznam o pádu - v případě pádu pacienta, Hodnocení bolesti – pokud má pacient bolesti, Péče o dekubity – v případě, že má pacient dekubity, …) Některé z těchto dokumentů jsou zpracovány v produktu Mimořádné události, který navazuje na produkt Ošetřovatelská dokumentace.
1.2.5.
Možnosti úprav a rozšíření
V současné době neexistuje závazný zákon, případně vyhláška, která by stanovovala přesný obsah sledovaných dat v ošetřovatelské dokumentaci. Námi dodávané standardní nastavení vzniklo analýzou ošetřovatelské dokumentace několika nemocnic. Konečné řešení bylo z hlediska postupu práce (work-flow) i z hlediska obsahu jednotlivých dokumentů konzultováno s odborníky v problematice ošetřovatelské dokumentace. Nepředpokládá se, že budou prováděny změny v logice použití jednotlivých formulářů (work-flow) a v rozdělení jednotlivých formulářů. Dle našeho názoru by dokumentace mohla vyhovovat i z hlediska obsahového širokému spektru nemocnic. Ale pokud má zdravotnické zařízení vytvořenou svou ošetřovatelskou dokumentaci, kterou nechce měnit – lze po domluvě jednotlivé formuláře modifikovat dle zvyklostí zákazníka. Tato modifikace se týká Ošetřovatelské anamnézy a Ošetřovatelské překladové zprávy. Lze měnit jednotlivé údaje, případně použité číselníky. Ošetřovatelský plán předpokládá, že podklady pro číselníky ošetřovatelských diagnóz, cílů, intervencí dodá zákazník – u tohoto dokumentu se po stránce obsahové počítá vždy s nastavením z podkladů zákazníka. Lze vytvářet případně i formuláře, které budou odpovídat dalším dokumentům ošetřovatelské dokumentace dle požadavků zákazníka.
,
