Nejnovější pohled na diagnostiku a léčbu průduškového astmatu v dětském věku od PRACTALL k ICON

přehledný článek

Nejnovější pohled na diagnostiku a léčbu průduškového astmatu v dětském věku – od PRACTALL k ICON The actual view of diagnostics and treatment of childhood asthma – from PRACTALL to ICON KATARÍNA BERÁNKOVÁ, LENKA HOŇKOVÁ, PETR POHUNEK

Pediatrická klinika 2. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Motol, Praha

SOUHRN Asthma bronchiale je nejčastější chronické onemocnění dýchacích cest v dětském věku. Jeho variabilita a průběh u pediatrických pacientů se výrazně liší od průběhu nemoci v dospělosti. Proto v posledních letech vznikají dokumenty a mezinárodní doporučení, která se soustředí výhradně na problematiku průduškového astmatu v dětském věku. Náš článek se zaměřuje na srovnání doporučení dvou nejdůležitějších dokumentů – PRACTALL, který se v roce 2008 jako první zaměřil výhradně na tuto problematiku, a ICON, který byl publikován v roce 2012 a jehož závěry vycházejí ze shrnutí a porovnání doposud publikovaných doporučení zaměřujících se na dětské astma. Cílem dokumentu ICON je zdůraznit klíčové informace vycházející z porovnávaných dokumentů, jejich kritické zhodnocení a následné sestavení koncizního závěru. Klíčová slova: průduškové astma, děti, doporučení, diagnostika, léčba

SUMMARY Bronchial asthma is the leading chronic lower respiratory tract disease in children. Its variability and course in paediatric patients is very different from that in adults. Therefore in recent years several consensus documents and international guidelines focusing on paediatric asthma were published. This review compares the two most important documents published on this topic – PRACTALL (2008), first document focusing exclusively on childhood asthma, and ICON (2012). ICON highlights the key messages that are common to many of the existing guidelines, while critically reviewing and commenting on any differences, thus providing a concise reference. Key words: bronchial asthma, children, guidelines, diagnosis, treatment

Úvod Průduškové astma představuje jeden z nejčastějších respiračních problémů dětského věku, s nímž se v ambulantní i nemocniční péči denně setkávají pediatři, alergologové a pneumologové po celém světě. Vzhledem k vysoké a v posledních desetiletích stále narůstající prevalenci onemocnění je zřejmá naléhavá potřeba sjednocení definic a doporučení pro diagnostiku a strategii léčby. Na letošním červnovém kongresu Evropské akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI) v Ženevě byl poprvé prezentován dokument International consensus on

26

(ICON) pediatric asthma (1), který je výsledkem práce pracovní skupiny iCAALL (The International Collaboration in Asthma Allergy and Immunology, ustavené nedávno jako společná iniciativa EAACI, AAAAI, ACAAI a WAO a sdružující nejvýznamnější světové odborníky v oboru dětské alergologie a pneumologie. Dokument ICON přehledným způsobem shrnuje poznatky a doporučení několika národních i mezinárodních dokumentů publikovaných v posledních letech – Australian Asthma Management Handbook, 2006 (AAMH) (2), Global Strategy for Asthma Management and Prevention, publikace Globální iniciativy pro astma aktualizovaná v roce 2011(GINA)

Alergie Supplementum 1/2012

přehledný článek (3), Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger, 2009 (GINA < 5) (4), Japanese Guideline for Childhood Asthma, 2008 (JGCA) (5), National Heart and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program, Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 2007 (NAEPP) (6), Diagnosis and treatment of Asthma in Childhood: a PRACTALL Consensus Report, 2008 (PRACTALL) (7) a British Guideline on the Management of Asthma, Revised 2011 (SIGN) (8). Cílem přehledu ICON je zejména porovnání uvedených doporučených postupů, nalezení společných bodů a aktualizace dostupných doporučení s uvedením úrovně důkazů (A–D) a jejich následná implementace v systému péče o dětské astma v jednotlivých zemích. Posledním celosvětovým dokumentem o dětském astmatu podobného rozsahu byla iniciativa skupiny PRACTALL: Diagnosis and treatment of asthma in childhood publikovaná v roce 2008 (7). Cílem našeho sdělení je přehledné srovnání nejdůležitějších doporučení iniciativy PRACTALL s dokumentem ICON, který byl současně se svým uvedením na kongresu EAACI publikován v prestižním časopisu Allergy (1).

Definice a klasifikace astmatu Navzdory vysoké incidenci a prevalenci průduškového astmatu v dětském věku je doposud stále diskutovaným tématem jeho přesná definice. Jednotlivé dokumenty zohledňují různé aspekty onemocnění, nicméně základem pro definici astmatu v dětském věku zůstává popis jednotlivých příznaků vyskytujících se při chronickém zánětu v dýchacích cestách, který je vždy považován za základní patologii. Pouze jeden z porovnávaných dokumentů (JGCA) zahrnuje ve své definici i pojem remodelace jako základní (možná spíše patognomickou) součást nemoci. Kauzální vztah mezi chronickým zánětem, bronchiální hyperreaktivitou (BHR) a symptomy je většinou definován nejasně. V konsenzu ICON vychází definice astmatu ze shrnutí nejčastěji uváděných příznaků z jednotlivých dokumentů (tabulka 1). I když se opakovaně v různých publikacích zmiňuje odlišnost a zejména vysoká variabilita

Tab. 1: Definice astmatu Astma je chronické zánětlivé onemocnění spojené s variabilní obstrukcí dýchacích cest a bronchiální hyperreaktivitou. Projevuje se opakovanými epizodami pískotů, kašle, dušnosti a dechové tísně. (Převzato a přeloženo z dokumentu ICON.)

nemoci a jejího průběhu v dětském věku, doposud žádné z porovnávaných doporučení v definici rozdíly mezi dětským astmatem a astmatem u dospělých pacientů nezdůrazňuje. Panuje obecná shoda, že hlavní mezníky jsou ve věku kolem 5. a 12. roku života, v obdobích, kdy se mění důležité klinické a epidemiologické charakteristiky. Některé dokumenty dále rozlišují u kojenců a batolat „infantilní“ astma (< 2 nebo 3 roky). Ve většině dokumentů jsou zdůrazněny zvláštní charakteristiky období dospívání. V souladu s předchozími doporučeními i dokument ICON doporučuje klasifikovat dětské astma podle závažnosti průběhu pouze na počátku onemocnění před zahájením léčby. Koncept kontroly nad nemocí je i zde chápán jako důležitý dynamický klasifikační faktor, který je klíčový pro klinickou praxi a má podstatnou roli při rozhodování o přístupu k jednotlivým pacientům. Na druhé straně se ICON staví spíše skepticky k potenciálnímu klinickému využití nejrůznějších fenotypů dětského astmatu, jak byly doposud publikovány (GINA, NAEPP, PRACTALL). Doporučuje další podrobné studium zejména patofyziologických a patogenetických mechanismů probíhajících v dýchacích cestách u jednotlivých fenotypů. Tyto mechanismy by blíže objasnily podstatu klinických projevů a jejich znalost by umožnila upřesnit terapeutická doporučení pro jednotlivé skupiny pacientů s podobnými příznaky. Pro jednotlivé fenotypy by pak bylo vhodné nalézt specifické biologické znaky, které by mohly být využitelné v klinické praxi jak pro diagnostiku, tak pro následnou léčbu. Do budoucích doporučených

Tab. 2: Kontrola nad astmatem Úroveň kontroly Doména

Složka

Úplná

Dobrá

Částečná

Nedostatečná

Poškození

Příznaky – denní Příznaky – noční/probuzení Potřeba záchranné medikace Omezení aktivit Funkce plic – FEV1, PEF (% normy nebo osobní nejlepší hodnoty)

Žádné Žádné Žádná Žádné > 80 %

2/týden 1/měsíc 2/týden Žádné ≥ 80 %

>2/týden >1/měsíc >2/týden Občasné 60–80 %

Trvalé Týdně Každodenní Významné < 60 %

Riziko

Riziko exacerbací (za rok) Nežádoucí účinky medikace

0 Žádné

1 Žádné

2 Variabilní

>2 Variabilní

V pojmu kontrola nad astmatem je obsaženo aktuální poškození (příznaky, potřeba záchranné medikace, omezení aktivit, funkce plic u dětí nad 5 let) a budoucí riziko (exacerbace, nežádoucí účinky léků). Úrovně kontroly jsou pouze orientační, úroveň je definována nejzávažnějším poškozením nebo rizikem.

Alergie Supplementum 1/2012

27

přehledný článek postupů ICON doporučuje zahrnout v definici i remodelaci, zvážit úroveň současného poškození a budoucí riziko. Detailněji by měly být zpracovány vztahy a rozdíly fenotypu a endotypu.

Patogeneze a patofyziologie astmatu Průduškové astma je chápáno jako komplexní onemocnění s velmi variabilním průběhem a různou odpovědí na terapii zejména u nejnižších věkových skupin. Zánětlivé a strukturální buňky společně produkují mediátory, jako jsou cytokiny, chemokiny a cysteinylové leukotrieny, které zesilují zánětlivou reakci a podporují zúžení dýchacích cest a hyperreaktivitu. BHR je spojena s nadměrnou kontrakcí hladké svaloviny v reakci na nespecifické podráždění a virové infekce, u alergických jedinců na expozici specifickým alergenům. Přestavba, zpočátku podrobně popsaná u astmatu dospělých, je přítomna i u astmatu dětského, přinejmenším v jeho závažnějším spektru (9,10). Vzhledem k tomu, že vznik astmatu závisí jak na genetické dispozici, tak na vlivu prostředí, jsou hledány ovlivnitelné environmentální faktory ve snaze o identifikaci cílů pro prevenci. Všechna doporučení porovnávaná v dokumentu ICON zohledňují zejména význam spouštěcích faktorů, jakými jsou virové či bakteriální infekce, znečištěné prostředí, expozice alergenům nebo tabákovému kouři v prostředí. Jak v dokumentu PRACTALL, tak v ICON se klade důraz zejména na striktní omezení expozice dětských pacientů tabákovému kouři jako jeden z nejdůležitějších přístupů primární prevence, který je velmi dobře ovlivnitelný cílenou edukací dětského pacienta a jeho rodiny. Ostatní možnosti redukce škodlivých vlivů, jako jsou eliminace expozice domácím zvířatům nebo jednotlivé aspekty výživy či očkování proti vybraným infekcím, jsou v jednotlivých dokumentech spíše diskutovány jako určité možnosti prevence. Závěry doposud provedených studií zatím nenabízejí jednoznačné možnosti primární prevence, které by se mohly implementovat v klinické praxi.

Přirozený vývoj astmatu Přirozený vývoj a prognóza jsou důležité zejména u dětí, především proto, že značná část dětí s obstrukčními příznaky ze svých potíží v určitém věku „vyroste“. Nejpodrobněji se přirozenému vývoji věnuje NAEPP. Z dětí, které mají pískoty při dýchání ve věku do tří let, bude většina po dosažení šestého roku života asymptomatická. Přesto se zdá, že ve věku kolem 6 let dochází ke snížení funkce plic, především u dětí, jejichž příznaky astmatu začaly před 3. rokem věku. V predikci vývoje astmatu se se slušnou předpovědní hodnotou uplatňuje prediktivní index astmatu (11), doporučený v GINA < 5. PRACTALL zdůrazňuje také proměnlivé vzorce přirozeného vývoje opakovaných pískotů v raném dětství. Děti s opakovanými pískoty mají vyšší riziko vzniku přetrvávajícího astmatu v době dospívání. Atopické děti mají vyšší riziko přetrvávání dušností. Závažnost příznaků astmatu během prvních let života úzce souvisí s pozdější

28

Tab. 3: Diagnostika dětského astmatu Anamnéza Opakující se respirační příznaky (pískoty, kašel, dušnost, tlak na hrudi), obvykle horší v noci nebo brzy ráno, zhoršené tělesnou zátěží, virovou infekcí, expozicí kouři, prachu, domácím zvířatům, plísním a jiným alergenům, vlhkem, změnami počasí, smíchem, pláčem. Osobní anamnéza atopie (ekzém, alergie na potraviny, alergická rýma). Rodinná anamnéza astmatu nebo atopických onemocnění. Fyzikální vyšetření Pískání na hrudi při auskultaci. Příznaky nebo známky jiných atopických chorob, jako jsou rýma nebo ekzém. Hodnocení funkce plic Spirometrie s testem reverzibility je preferována proti PEFR, která však může být použita, pokud jsou omezené zdroje. Hodnocení atopie (prick testy a sérové specifické IgE) Vyšetření k vyloučení alternativních diagnóz (např. rentgenový snímek plic) Terapeutický test Hodnocení zánětu dýchacích cest (FENO, eozinofily ve sputu) Hodnocení bronchiální hyperreaktivity (nespecifický provokační test, např. methacholin, tělesná zátěž)

Tab. 4: Diferenciální diagnostika průduškového astmatu v dětském věku Infekční a imunopatologická onemocnění Alergická bronchopulmonální aspergilóza Anafylaxe Bronchiolitis Imunodeficity Rekurentní infekce dýchacích cest Rhinitis Sinusitis Sarkoidóza Tuberkulóza Onemocnění postihující bronchy Bronchiektázie Bronchopulmonální dysplazie Cystická fibróza Primární ciliární dyskineze Mechanická obstrukce dýchacích cest Kongenitální plicní malformace Lymfadenopatie, tumory dýchacích cest Aspirace cizího tělesa Laryngomalácie, tracheomalácie Cévní prstence Synechie vazů hlasových Dysfunkce hlasových vazů Mimoplicní onemocnění Vrozené srdeční vady Gastroezofageální reflux Neuromuskulární onemocnění Psychogenní kašel (Převzato a přeloženo z dokumentu ICON.)

prognózou. ICON doporučuje další hledání prediktivních (bio)markerů perzistence, lepší charakteristiku stability či vývoje fenotypů dětského astmatu a podrobnější analýzu

Alergie Supplementum 1/2012

přehledný článek Tab. 5: Koncept dlouhodobé terapie průduškového astmatu u dětí v jednotlivých krocích Krok 0

Krok 1

Dlouhodobá udržovací terapie není nutná.

Pouze úlevová terapie při akutních obtížích

IKS v nízké dávce jsou lékem volby.

Krok 2

Krok 3-4

Krok 2 je předmětem největších kontroverzí a je proto nejvariabilnější:

Tyto kroky představují postupnou maximalizaci terapie.

Navýšení dávkování IKS je první volbou u dětí mladších 5 let (GINA <5, AAMH, JGCA, NAEPP).

LTRA jsou lékem druhé volby (GINA, GINA <5, NAEPP, SIGN) nebo alternativou IKS (PRACTALL, AAMH), nebo dokonce preferované jako lék první volby před IKS (JGCA <5 let).

Od užití kromonů a teofylinu jako léků volby v tomto kroku se doporučuje ustoupit.

Doplnění monoterapie IKS o LTRAs je alternativou volby, nebo dokonce preferovanou možností (PRACTALL, SIGN).

Krok 5

Celkově podávané kortikoidy (orálně) jsou doporučeny v tomto kroku ke zvládnutí nejtěžších stavů neodpovídajících adekvátně na předchozí terapii.

Další navýšení dávkování IKS v kombinaci s dalšími léky (LTRAs, LABA) je doporučeno ve všech dokumentech.

U dětí starších 5 let je doporučeno zdvojnásobení dávky IKS (GINA, PRACTALL, JGCA, AAMH), přidání LTRAs (PRACTALL) nebo kombinace IKS+LABA (SIGN, GINA).

Navýšení terapie by mělo být postupné, tj. k terapii IKS přidat další léky do kombinace a teprve poté navyšovat dávkování IKS.

Vzhledem k různé odpovědi jednotlivců na rozdílné terapeutické postupy jsou různé variace tohoto kroku výhodné pro možnost přizpůsobení léčby konkrétnímu pacientovi.

NAEPP doporučuje v kroku 4 zvážit terapii Omalizumabem.

Tato léčba by měla být konzultována/vedena specialistou v oboru dětské pneumologie.

GINA řadí do kroku 5 i využití biologické léčby (Omalizumab).

Tab. 6: Klíčové body v léčbě akutní exacerbace astmatu 1. Bronchodilatace

=>

Salbutamol inhalačně, 2–10 vstřiků anebo v nebulizaci 2,5–5 mg/dávku každých 20 minut v průběhu první hodiny.

2. Podle odpovědi na iniciální léčbu

=>

Přidat Ipratropium 2–8 vstřiků anebo v nebulizaci 0,25–0,5 mg/dávku.

3. Pokud nedojde ke zlepšení stavu

=>

Odeslat dítě k hospitalizaci.

4. Oxygenoterapie

=>

Cílem je udržet saturaci O2 nad 95 %.

5. Systémové podání kortikosteroidů

=>

Prednisolon p. o. 1–2 mg/kg/24 hod zpravidla po dobu 3–5 dnů.

6. Při závažném stavu hospitalizace na JIP

=>

Zvážit podání i. v. beta2-agonistů, i. v. aminofylinu, i. v. MgSO4 nebo inhalaci směsi O2 s heliem.

prediktivních indexů ke zlepšení jejich funkce a zobecnění jejich použití.

Diagnostika, systém péče a léčba astmatu v dětském věku Diagnostika astmatu v dětském věku se stále opírá zejména o podrobnou anamnézu doplněnou fyzikálním vyšetřením. Protože symptomy spojené s průduškovou obstrukcí mohou být zejména v raném dětském věku projevem nejrůznějších onemocnění (tabulka 4), je

Alergie Supplementum 1/2012

pro diagnózu astmatu nezbytné zhodnotit nejen jejich přítomnost, ale také jejich průběh a četnost výskytu. Důležitým aspektem jsou také klinické projevy atopie a vazba příznaků na expozici různým vlivům prostředí. Funkční vyšetření plic poskytuje cennou informaci o stavu dýchacích cest jak při stanovení diagnózy, tak při následném sledování průběhu onemocnění. Bohužel je funkční vyšetření plic podle většiny současných doporučení možné spolehlivě a rutinně provádět až od věku 5–7 let, v mladším věku lze využít jiné metody nevyžadující spolupráci malého pacienta. Takovou

29

přehledný článek metodou je například impulzní oscilometrie. Ta je v dokumentu ICON doporučována jako důležitá nepřímá metoda funkčního vyšetření plic. Ke stanovení diagnózy průduškového astmatu je třeba potvrdit přítomnost příznaků epizodické reverzibilní obstrukce dýchacích cest a vyloučit další diagnózy (tabulka 4). Složky diagnózy jsou uvedeny výše v (relativním) pořadí důležitosti. V doporučení pro vývoj dalších postupů uvádí ICON v této oblasti potřebu zahrnutí novějších vyšetření funkce plic (např. oscilometrii) jako pomoc při diagnóze u malých dětí a také využití parametrů popisujících periferní dýchací cesty, přehodnocení FENO v diagnostice a monitorování a jasnou definici role hodnocení BHR v klinické praxi. V managementu průduškového astmatu je v dokumentech PRACTALL i ICON zdůrazňována stěžejní úloha edukace pacientů i jejich rodinných příslušníků o podstatě nemoci a principech její léčby. Edukace není vnímána jako jednorázová konzultace v době stanovení diagnózy, ale naopak jako dlouhodobě probíhající proces opakování a doplňování informací o nemoci ze strany zdravotníka rodině a pacientovi. PRACTALL stratifikuje edukační programy pro jednotlivé věkové skupiny. Konsenzus ICON naopak doporučuje úpravu edukačních programů při implementaci do národních či lokálních doporučení podle místních zvyklostí tak, aby byly co nejefektivněji aplikovány v praxi. Úloha primární prevence je limitována ubikviterní přítomností alergenů a dalších rizikových faktorů v prostředí, které nelze spolehlivě a dokonale eliminovat. Zásadní proto zůstává zejména zabránění expozice tabákovému kouři v domácím prostředí, jak již bylo zmiňováno výše. Farmakoterapie zůstává stěžejním bodem v terapii astmatu v dětském věku. V dokumentu ICON jsou shrnuta terapeutická doporučení všech srovnávaných dokumentů při zachování krokového postupu se vzestupnou nebo sestupnou farmakoterapií podle tíže nemoci na začátku léčby, její odpovědi na léčbu a kontroly nad nemocí (tabulka 5). Inhalační kortikosteroidy a blokátory leukotrienových receptorů stále zůstávají léky volby v dlouhodobé léčebné strategii, zatímco úloha celkově podávaných kortikosteroidů se omezuje pouze na velmi závažné exacerbace a jejich podávání se doporučuje zkrátit na co nejkratší možnou dobu k překlenutí nejzávažnějších příznaků. Alergenová imunoterapie a biologická léčba jako nové modality v terapii astmatu se omezují na přísně indikované případy s jasně prokázanou alergickou složkou, kde mají prokazatelný účinek a významně zlepšují kvalitu života pacientů. Úlevová terapie akutních exacerbací krátkodobě působícími beta2-agonisty v inhalační formě zůstává nezbytnou součástí stávajících doporučení (tabulka 6). Doporučení pro přípravu budoucích standardů péče v této oblasti zahrnují principy fenotypově specifických principů péče a pravděpodobnostní modely uvažující i budoucí rizika.

30

Závěr I když je průduškové astma onemocněním častým a díky současným léčebným možnostem i velmi dobře léčitelným, rozpaky nad jeho diagnostikou a léčbou zůstávají stále zdrojem rozsáhlých debat. Navzdory existenci mnoha národních i několika mezinárodních dokumentů shrnujících doporučené postupy pro dětský věk existuje stále mnoho dětských pacientů nedostatečně či nesprávně léčených. Dokumenty iniciativy PRACTALL i konsensus ICON jsou přehlednými doporučeními shrnujícími nejnovější poznatky z klinických studií ve snaze implementovat tyto znalosti do národních či místních doporučení pro klinickou praxi s ohledem na rozmanitost onemocnění v dětském věku. Zatímco publikace PRACTALL představuje souhrn poznatků vyplývajících ze srovnání různých studií a vyhodnocuje jejich přínos pro klinickou praxi, dokument ICON se snaží o sjednocení již existujících národních i mezinárodních doporučení pro diagnostiku a léčbu dětského astmatu. První z publikací velmi detailně rozebírá jednotlivé aspekty dětského astmatu, věkovým a fenotypovým rozdělením počínaje až po velmi podrobný výčet doporučení pro prevenci a léčbu. Tato doporučení jsou poměrně obsáhlá a předpokládají výbornou spolupráci a souhru zdravotníků, rodičů pacientů i pacientů samotných při managementu onemocnění. Ve srovnání s dokumentem PRACTALL zohledňuje konsenzus ICON i možné obtíže v komunikaci při edukaci pacienta a jeho rodiny, případně jejich nedostatečnou compliance při dodržování doporučených postupů. S ohledem na tyto problémy, s nimiž se v současné klinické praxi setkáváme stále častěji, se snaha o zjednodušení obsáhlých doporučení jeví jako velmi přínosná pro jejich implementaci do povědomí zdravotníků i pacientů. Je zde také zdůrazněna snaha o lepší využití fenotypizace nemoci v klinické praxi a dalších poznatků v této oblasti. Z tohoto pohledu přináší ICON realističtější a poněkud praktičtěji směrovaný pohled na problematiku dětského astmatu, jehož cílem je efektivnější implementace a následné využití stávajících doporučení v současné klinické praxi. Podpořeno grantem GAUK 340911.

LITERATURA 1. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy; 67(8):976-97. 2. Asthma Management Handbook. National Council Australia, Melbourne, 2006. http://www.nationalasthma.org.au/uploads/ handbook/370-amh2006_web_5.pdf 3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. The Global Initiative for Asthma, 2011. http://www.ginasthma.org/ uploads/users/files/GINA_Report2011_May4.pdf 4. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger. The Global Initiative for Asthma, 2009. http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/ GINA_Under5_2009 CorxAug11.pdf

Alergie Supplementum 1/2012

přehledný článek 5. Nishimuta T, Kondo N, Hamasaki Y et al. Japanese Guideline for Childhood Asthma. Allergol Int 2011;60:147-169. 6. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Hearth, Lung, and Blood Institute (US), Bethesda, 2007. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/ asthma/asthgdln.pdf 7. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5-34. 8. British Guideline on the Management of Asthma: A National Clinical Guideline. British Thoracic society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011. http://www.sign.ac.uk/ guidelines/fulltext/101/index.html 9. Pohunek P, Warner JO, Turzíková J, Kudrmann J, Roche WR. Markers of eosinophilic inflammation and tissue re-modelling in children before clinically diagnosed bronchial asthma. Pediatr Allergy Immunol. 2005 Feb;16(1):43-51.

Alergie Supplementum 1/2012

10. Saglani S, Payne DN, Zhu J, Wang Z, Nicholson AG, Bush A, Jeffery PK. Early detection of airway wall remodeling and eosinophilic inflammation in preschool wheezers. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Nov 1;176(9):858-64. Epub 2007 Aug 16. 11. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct;162 (4 Pt 1):1403-6.

prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc. Pediatrická klinika 2. lékařská fakulta UK a FN Motol V Úvalu 84 150 06 Praha 5 e-mail: [email protected]

31