Alergické stavy a novinky v léčbě astmatu v těhotenství

přehledné články

Alergické stavy a novinky v léčbě astmatu v těhotenství Allergic disorders and the news in the asthma treatment during pregnancy BRONISLAVA NOVOTNÁ

Alergologie, interní gastroenterologická klinika, FN Brno

SOUHRN Prevalence astmatu a alergických onemocnìní stoupá. Pøes 20 % svìtové populace trpí IgE mediovanými chorobami, jako je astma, rhinoconjuncivitis, ekzém a anafylaxe. V tìhotenství má až 30 % žen pøíznaky rýmy a sinusitis se vyskytuje 6× èastìji. Diskutujeme specifické kožní choroby vyskytující se pouze v tìhotenství, ale také bìžná atopická kožní onemocnìní (urtikarii, angioedém a atopickou dermatitis). Anafylaxe u gravidních je ve vztahu k specifické medikaci, které je pacientka exponována. Suspektní jsou oxytocin, svalová relaxancia, neuromuskulární blokátory, latex a progesteron. Nakonec informujeme o novém doporuèení NAEPP programu „Péèe o astma v tìhotenství“, publikovaném v roce 2005. Klíèová slova: alergická onemocnìní a astma bronchiale v tìhotenství, NAEPP Expert Panel Report

SUMMARY The prevalence of asthma and allergy is increasing. It is estimated that over 20% of the world’s population suffer from immunoglobulin E(IgE) –mediated allergic diseases such as asthma, rhinoconjunctivitis, eczema and anaphylaxis. As many as 30% of patients have symptoms of rhinitis. Sinusitis in pregnancy may be as hight as 1.5%, which represents a sixflod increase over the frequency in a nonpregnant population. We discuss pregnancy- related dermatoses and also common atopic cutaneous disorders (urticaria, angioedema and atopic dermatitis). The anaphylaxis in pregnant women relate to unique medications to which such patient are exposed. Oxytocin, muscle relaxans, opiates, neuromusculair blocking drugs, latex and progesteron are suspected agents. Finally we inform about the new evidence- based report (NAEPP Expert Panel Report) „Management of asthma during Pregnancy“ released in January 2005. Key words: allergic diesases and asthma during pregnancy, NAEPP Expert Panel Report

Úvod

Rýma

Více než 20 % svìtové populace trpí IgE-mediovanými alergickými nemocemi, jako je astma, rhinoconjunctivitis, ekzém a anafylaxe. Astma postihuje podle WHO l50 milionù lidí na svìtì (26). Nejèastìjší onemocnìní v tìhotenství pøedstavují onemocnìní alergická, jejichž prevalence je udávaná kolem 20 % (4). Prùduškové astma je nejèastìjším vážným onemocnìním v tìhotenství a postihuje nyní 8,4 % žen. Pøíznaky rýmy udává 30 % pacientek v tìhotenství a sinusitis se vyskytuje šestkrát èastìji (10). Obì nemoci jsou èasto spojeny s astmatem a v tìhotenství pùsobí èastìji problémy. Integrální souèástí péèe o astma v tìhotenství je také vhodná léèba rýmy a sinusitidy (13). V tìhotenstvím se setkáváme také s urtikarií a angioedémem, atopickým ekzémem, ale i anafylaxí.

1. Epidemiologie Pøíznaky rýmy udává asi 30 % tìhotných pacientek a toto procento mùže být vyšší u pacientek s preexistujícím atopickým onemocnìním (10). První pøíznaky rýmy bývají udávány v 7–36. gestaèním týdnu. Rýma se tedy mùže poprvé objevit kdykoli v prùbìhu tìhotenství. Ústup rýmy bývá sledován v prùmìru do 2 týdnù po porodu (76 % žen týden po porodu, zbylých 24 % žen 4 týdny) (2,7,15).

Alergie 2/2005

2. Nosní fyziologie bìhem tìhotenství Zásadní vliv na alergické choroby v tìhotenství mají 100–1000× zvýšené hladiny ženských pohlavních hormonù (13). Kombinovaný úèinek beta estradiolu a progesteronu indukuje eozinofilní degranulaci. Leukotrieny, PAF a ECP uvolnìné z eosinofilù mohou stimulovat zánìt dýchacích cest a bronchiální hyperaktivitu pod vlivem výše uvedených hormonù (1).

123

přehledné články Nosní sliznice tìhotné ženy se histologicky liší od stavu mimo graviditu. U asymptomatických žen byla prokázána hyperreaktivita hlenových žláz, zvýšený obsah mukopolysacharidù v základní hmotì a zvýšená fagocytární aktivita v nosní sliznici. Za zdroj tìchto zmìn byly nepøímo odpovìdné zvýšené hladiny endogenních hormonù zvl. estrogenù. Objemové zmìny v tìhotenství (40% zvýšení cirkulujícího krevního objemu bìhem tìhotenství, vrcholícího v posledním trimestru) by mohly vést ke zvýšení nosní vaskulární stázy, edému a z toho vyplývající zvýšení rezistence nosního prùtoku vzduchu. Zvýšený výskyt nosní sliznièní hyperemie, epistaxe, hypersekrece a edému bìhem gravidity svìdèí o nepøímém dùkazu hormonálnì indukované nosní vaskulární stázy. Existuje také hypotéza, že progesteron indukuje relaxaci nosních vaskulárních hladkých svalù, která by mohla zhoršovat úèinek nosní cévní stázy (9, 10, 17). 3. Pøíèiny rýmy v tìhotenství Øada publikovaných studií prokázala, že nejèastìjšími pøíèinami rýmy je alergická rýma, bakteriální rhinosinusitis a rhinitis medicamentosa. Mezi dalšími pøíèinami jsou udávány „vasomotorická rýma“, strukturální nosní obstrukce, eozinofilní nealergická rýma (NARES) a nosní polypóza. Bìhem tìhotenství se nosní pøíznaky u žen s alergickou rýmou zlepší u 34 %, zhorší u 15 % a u zbylého procenta žen zùstávají nezmìnìné (16). 4. Farmakologická léèba rýmy v tìhotenství Farmakologická léèba je vedena s ohledem na existující FDA klasifikaci bezpeènosti lékù v tìhotenství (4, 16). Antihistaminika I. generace je pøedstavována staršími antihistaminiky, která byla známá ještì pøed FDA kategorizací. Dodateènì chlorpheniramine a tripelennamine byly kategorizovány do skupiny B. Z antihistaminik II. generace byl ve skupinì B pouze cetirizin a loratadin. Ostatní anhistaminika perorální (fexofenadine, terfenadin) a lokální (Azelastin a levocabastin) patøí do skupiny C (2, 6). V Position statement the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and the American College of Allergy, Asthma and Imunology (ACAAI) s názvem užití nových antialergických a anitiastmatických lékù bìhem tìhotenství je doporuèováno použití cetirizinu a loratadinu ideálnì po prvním trimestru (14, 15). V NAEPP – aktualizovaném doporuèení pro farmakologickou léèbu astmatu v tìhotenství z ledna 2005 jsou doporuèována antihistaminika II. generace – cetirizin a loratadin, jako léky volby, bez omezení v jednotlivých období gravidity (13). Antihistaminika III. generace jsou na trhu krátkou dobu. Desloratadin (Aerius) má FDA kategorii C (23), levocetirizin (Xyzal) není na trhu v USA a tudíž není FDA kategorizován. U lokálních antihistaminik byly provedeny studie pouze na zvíøatech (FDA kategorie C), proto jsou doporuèovány jiné pøípravky (8, 10, 12, 15, 18, 19). 124

Kromony U kromonù nebyly provedeny v tìhotenství testy bezpeènosti pro nazální užití. Užití tìchto lékù v inhalaèní formì pro léèbu astmatu v tìhotenství svìdèí pro to, že tato substance není teratogenní. Kromony mají nejlepší bezpeènostní profil (FDA kategorie B), protože jen 10 % inhalované dávky je absorbováno systémovì. I když nejsou informace o jeho intranazálním podání, pøesto je doporuèován jako první linie léèby u alergické rýmy (10,15,16). Intranazální kortikosteroidy (INS) U intranazálních steroidù nebyly provedeny testy bezpeènosti v tìhotenství. Vychází se z doporuèení pro užití steroidù inhalaèních. Budesonid je v kategorii FDA-B, ostatní FDA-C. V prùbìhu gravidity je doporuèeno zahájit léèbu budesonidem nebo beclomethasonem. Lze pokraèovat i jinými INS, na kterých je pacientka dobøe kontrolována (6,18). V NAEPP jsou doporuèovány INS jako nejúèinnìjší léèba alergické rýmy s tím, že mají nízké riziko systémových úèinkù, pokud jsou použity v doporuèených dávkách (13). Dekongestiva Mezi orální dekongestiva je øazen pseudoefedrin (FDA kategorie B), jehož podání není doporuèeno v I. trimestru pro nebezpeèí gastroschizy (6,16,19). Phenylefrin a efedrin pro riziko fetálních malformací nejsou doporuèeny vùbec (10). Mezi dekongestiva nazální (FDA kategorie C) patøí oxymethazolin (v ÈR Nasivin). Jeho pøedávkování (rhinitis medicamentosa) mùže být pøíèinou hypertenze u matky, snížení prùtoku dìlohou, indukce fetální hypoxie a bradykardie. Je tøeba dalších studií ke stanovení jeho bezpeènosti v tìhotenství (6) (tab. 1). Sinusitis Nejèastìjší komplikací rýmy je sinusitis, která je u tìhotných žen 6× èastìjší (10). Jako pøíèina je udávaná zhoršená hygiena dutin vyvolaná zvýšeným pøekrvením nosní sliznice, edémem a hypersekrecí pod vlivem estrogenu. Není vylouèen ani deficit lokální imunity nebo snížená funkce lokálních zánìtlivých bunìk. Vrchol výskytu je udáván v II. trimestru a u poloviny pacientek nejsou pøítomny klasické pøíznaky (10). Tak jako mimo graviditu, je tøeba vést léèbu antibiotiky dostateènì dlouho tj. 10–14 dnù. Jsou doporuèovány amoxicilin klavulanát (FDA kategorie B), cefalosporiny II. generace (FDA kategorie B; cefuroxim – Zinnat) a z makrolidù (spiramycin – Rovamycin) (16). Erytromycin nestaèí a s novìjšími makrolidy nejsou zkušenosti (6, 12). Diagnózu stanovíme nejlépe pøímou rhinoskopií, zcela výjimeènì je možno provést RTG paranazálních dutin (10). Anafylaxe Klinický prùbìh anafylaxe je stejný jako mimo graviditu. Zvláštní dùležitost v tìhotenství mají uterinní kontrakce. Kardiovaskulární kolaps sníží uterinní prùtok a zpùsobí hypoxii. Je ohrožena nejen matka, ale i dítì. Rizika anaAlergie 2/2005

přehledné články Tab. 1: Pøehled lékù doporuèených u alergické rýmy (6) Medikace

FDA kategorie B

INS: budesonid Beclomethason

C

Fluticason

C

Cromolyn

B

Antihistaminika: fexofenadin*

C

loratadin

B

cetirizine

B

chlorpheniramine*

B

diphenylhydramine*

B

clemastine

B

tripelenamine*

B

hydroxyzine*

C

desloratadin

C

levocetirizine

Nemá kategorii FDA

Dekongestans: pseudoefedrin

C

Antihistaminika/dekongestans: Loratadine/ pseudoefedrin

B

fexofenadine/pseudoefedrin*

C

Cetirizine/ pseudoefedrin*

C

Azelastin

C

Ipratropium

B

Oxymethazolin

C

*v ČR nejsou na trhu

fylaxe v tìhotenství jsou spojována s hormonální léèbou (progesteron), instrumentálními výkony (episiotomie, císaøský øez), ale napø. opakovaným vyšetøováním latexovými rukavicemi (pøi alergii na latex). Nutnost indukce porodu oxytocinem, použití i jiných lékù, jako jsou myorelaxancia, neuromuskulární blokátory a antibiotika, podávání krve a krevních derivátù zpùsobují, že reakce na nì jsou èetnìjší. Péèe o pacientku s anafylaktickým šokem v tìhotenství vychází z rychlého rozpoznání symptomatologie anafylaxe. Oddálení léèby zvl. podání epinefrinu je spojeno se zvýšenou mortalitou. Mìl by být udržován krevní tlak alespoò 90 mmHg. Léèbou první volby je epinefrin hydrochlorid, aèkoli mùže snížit uterinní prùtok cestou alfa adrennergního úèinku, užitek jeho podání pøi anafylaxi pøevyšuje toto riziko. Je nutné uložit pacientku do Trendelenburgovy polohy, zajistit vitální funkce 1. okamžitì podat i.m. epinefrin (adrenalin (1:1000 0,3– 0,5 ml) event. opakovat co l0–30 min. 2. dále podat kyslík (6L/min, nosní kanylou), 3. zjistit žílu l8–20 kalibrovanou jehlou (3 a více L) je doporuèen Ringer laktát (ev. fyziologický roztok). 4. antihistaminikum i.v. V ÈR je v graviditì pouze k i.v. podání promethazin hydrochlorid 50 ml/ 2ml (Prothazin, Phenergan) podat 25–50 mg tj. 1–2 ml velmi pomalu i.v. 126

5. Methylprednisolon i.v. 125 mg/2ml, podat 2 ml do 50 ml i.v. za 5 min, nemíchat s antihistaminikem!! Dále postupovat podle symptomù: pøi dušnosti salbutamol (Ventolin) 5 mg/ml: 0,5 ml ve 2 ml fyziologického roztoku inhalovat nebo 6 vdechù Ventolinu MDI/l0 min. (24). Kožní alergie Velmi èasto se setkáváme v graviditì s pruritem. Asi u l8 % žen je tento problém èastý pro cholestázu, ze snížené motility GIT bìhem gravidity. V graviditì se vyskytují také specifické dermatózy. Jde o pruritické urtikariální papuly a plaky. Èasto se vyskytují u primipar a v dalších graviditách se neobjevují. Od pemfigoidu se odliší jen pøímou imunofluorescencí, která je negativní. Závažnou chorobou bývá pemfigoid gestacionis, což je autoimunní bulozní erupce. Vyskytuje se II. a III. trimestru nebo okamžitì po porodu a nemusí být v dalších graviditách. V léèbì obou afekcí používáme antihistaminika a topické nebo systémové kortikosteroidy. Dále se v graviditì setkáváme s kožními projevy jako mimo graviditu tj. urtikarií a angioedémem. Nìkteré mohou být zpùsobené alergickou senzitizací na endogenní hormony zvl. progesteron. Bývají vázány jen na období tìhotenství, mohou se v následných tìhotenstvích opìt objevit. Tento typ syndromu chronické urtikarie/angioedému má incidenci 0,5 %. Dále se v tìhotenství setkáváme s urtikarií stejných pøíèin jako mimo graviditu, tj. s reakcí na léky, potraviny, ale také kopøivky fyzikální, projevy vaskulitidy i HAE s atopickou dermatitidou. Podle recentních studií je udáváno, že bìhem tìhotenství se u 52 % žen atopický ekzém zhorší, u 24 % zlepší a u 24 % zùstává nezmìnìn. U 80 % žen se zhoršení objevilo od 20. týdne gestace (25). Svízelnou kapitolou jsou v tìhotenství imunologicky mediované nežádoucí reakce na léky. V tìhotenství je snížená hladina sérového albuminu, a tím je vìtší možnost výskytu zvýšené koncentrace volného léku v séru (napø. theofylinu). Snížená motilita GIT je pøíèinou toho, že lék dosahuje pozdìji a nižší vrchol hladiny (napø. ampicilin). Vìtšina lékù od 4. týdne gravidity pøestupuje placentu. Transplacentárnì pøestupuje pouze IgG, jehož receptor CD l6 se nachází také na trofoblastu. IgM tvorba je nízká, ale mùže být detekována na poèátku II. trimestru. Fetální lymfocyty mohou rozpoznat cizí buòky a odpovìdìt, ale ménì úèinnì než dospìlý. Mùžeme øešit dvì situace: diagnózu prospektivnì: tj identifikovat pacientku, která by mohla být v riziku imunní reakce pøedtím, než jí lékaø lék podá. Je-li suspektní anamnéza lékové reakce, mìl by být podán alternativní lék. Pokud není susp. poléková reakce, je riziko podání lékù stejné jako ve všeobecné populaci. Nemáme v souèasnosti prospektivní testy k identifikaci pacientky, která by byla v riziku lékové imunolologické reakce, mimo kožní testy na penicilin. Jiná otázka je diagnózy retrospektivnì. Je potøeba odpovìdìt na otázku, zda jsou klinické pøíznaky kompatibilní s imunní reakcí na lék, nebo mùže jít o jinou patologii. Lékové reakce v graviditì se projevují stejným zpùsobem jako mimo graviditu: anafylaxí, urtikarií a (nebo angioedémem, morobiliformním) makulopauplozním exantémem, bulozní exfoliativní dermatitidou, erythema Alergie 2/2005

přehledné články multifoforme, toxickou epidermální nekrolýzou, fixovanou lékovou erupcí, erythema nodosum, imunkomplexovými reakcemi – vaskulitis (nebo lékovì indukovanými cytopeniemi). Nejèastìji jsou uvádìny reakce na antibiotika, nesteroidní antiflogistika, lokální anestetika, ACE inhibitory a radiokontrastní látky (22). V lednu 2005 bylo publikované aktualizované doporuèení léèby prùduškového astmatu v tìhotenství, které vydala pracovní skupina the Working Group on Asthma and Pregnancy jako NAEPP program (the National Asthma Education and Prevention Program). Tento program byl vydán jako národní program (National Institutes of Health-NIH) pøi National Heart, Lung and Blood Institute – NHLBI v Bethesdì (13). Vliv tìhotenství na prùbìh astmatu Ve starších literárních údajích je uvádìno, že u žen s astmatem v tìhotenství se symptomy zlepší asi u jedné tøetiny, u jedné tøetiny se zhorší a u jedné tøetiny zùstávají beze zmìny. Mechanismus odpovìdný za zmìnìný prùbìh astmatu bìhem tìhotenství je neznámý. Avšak poslední velká kohortová studie mìøila tíži astmatu na základì NAEPP kritérií a nalezla, že tíže astmatu se zvýšila u 30 % žen a snížila u 23 % žen od zaèátku do konce tìhotenství (21). Péèe o bronchiální astma bìhem tìhotenství by mìla být uskuteènìna zkušeným týmem lékaøù (praktický lékaø, astmatolog, gynekolog) ve spolupráci s tìhotnou ženou. Cíle pro péèi o astma bìhem tìhotenství Léèebnými cíly pro tìhotnou pacientku s astmatem je zajistit optimální léèbu astmatu k udržení jeho kontroly a tak zajistit podmínky pro normální vývoj dítìte. Globální strategie péèe o astma v tìhotenství zahrnuje pìt hlavních témat: 1. objektivní zhodnocení klinického stavu matky a fétu, 2. odstranìní/ kontrola spouštìcích faktorù, 3. edukaèní podpora, 4. psychologická podpora, a 5. farmakologická léèba. 1. Objektivní zhodnocení klinického stavu fétu a matky Klinický stav fétu Na prvním místì je pøesný výpoèet data zaèátku tìhotenství. Sonografické vyšetøení v prvním trimestru nám stanoví gestaèní vìk (13). Jeho provedení v dobì mezi 16–18 týdnem pomáhá urèení lokalizace placenty a množství amniotické tekutiny. U pacientek s mírným nebo dobøe kontrolovaným astmatem je porodnická péèe podobná jako mimo graviditu. Užiteènou známkou fetální aktivity je denní poèet fetální pohybù („kopání“), které je doporuèováno sledovat od 26. týdne tìhotenství. V pøípadech, že je ménì nìž l0 pohybù/ hodinu je potøeba dalšího vyšetøení (5). Pro pacientky s tìžkým nebo nekontrolovaným astmatem je fetální dohled intenzivnìjší. Sonografii pro sledování fetálního rùstu provádíme ještì v 32. týdnu a pak ve 4–6 týdenních intervalech po dobou celého tìhotenství. Sonografické vyšetøení navíc je potøebné po každé tìžké exacerbaci astmatu. Alergie 2/2005

Klinický stav matky Každá tìhotná žena trpící astmatem by mìla být podrobnì klinicky vyšetøena s provedením rutinních testù plicních funkcí pro stanovení tíže astmatu. Protože prùbìh astmatu se mìní asi u 2/3 žen bìhem tìhotenství, jsou doporuèovány kontroly u lékaøe každý mìsíc. Vyšetøení by mìlo obsahovat zhodnocení klinického stavu, fyzikální vyšetøení a vyšetøení funkcí plic ( pøednostnì spirometricky). Denní hodnocení PEF ( vrcholu výdechové rychlosti) je užiteèný zpùsob, jak objektivizovat informace o stupni bronchiální obstrukce bìhem dne. Není-li dosaženo kontroly astmatu úvodní terapií (napøíklad v 1 mìsíci) nebo dostateèné redukce symptomù v 5–7 dnech zahájení nebo zmìny terapeutického plánu, pak by mìl být pøezhodnocen plán, adherence k léèbì a možná i diagnóza. 2. Odstranìní a kontrola spouštìcích faktorù pro exacerbace astmatu Je potøeba identifikovat a kontrolovat nebo odstranit faktory, jako jsou alergeny, iritancia zvl. tabákový kouø, které pøispívají k tíži astmatu. Jejich odstranìní mùže vést ke zlepšení klinického stavu matky a tím i k menší spotøebì medikace. Kuøaèky by se mìly pokusit pøerušit kouøení, protože bylo prokázáno, že kouøení matky je spojeno se zvýšeným rizikem pískotù a rozvoje astmatu u jejího dítìte. Zvláštì u mladých žen je bronchiální astma èasto spojeno s atopií, proto musí být vždy tìhotným astmatièkám doporuèována úprava životního prostøedí s odstranìním bìžných alergenù vnitøního prostøedí. U žen pøedtím alergologicky nevyšetøených je potøeba provést alergologické vyšetøení (kožními testy nebo vyšetøením specifických IgE v séru) k identifikaci významných alergenù. Protože kožní testy mohou být vzácnì spojeny se vznikem anafylaxe, je preferováno vyšetøení in vitro. Tyto alergeny jsou tvoøeny roztoèi, šváby a domácími mazlíèky (pets) – koèkami, psy a také plísnìmi. Nutná opatøení pro odstranìní roztoèù domácího prachu zahrnují: povleèení matrací, polštáøù a pøikrývek povlaky nepropustnými pro roztoèe, odstranìní kobercù a závìsù, vysávání lùžek a nábytku vysavaèem s HEPA filtrem, praní lùžkovin (povleèení a prostìradel) v horké vodì 55–60 °C teplé (respektuje generaèní cyklus množení roztoèù) l× týdnì. Co se týèe domácích zvíøat, úèinné opatøení je pouze jejich odstranìní a pak peèlivé vysátí prostøedí. Èasté koupání domácích miláèkù mùže sice snížit množství alergenù, ale celkový klinický užitek je malý. Dùležité je odstranit vlhkost, øádnì vìtrat, zabránit topení døevem a omezit expozici iritanciím, jako jsou parfémy a èisticí prostøedky. 3. Aspekty edukaèní a psychologické Tìhotné pacientce s astmatem je potøeba jasnì a srozumitelnì vysvìtlit povahu nemoci, rizika nekontrolovaného onemocnìní a význam a bezpeènost pravidelné léèby pro kontrolu astmatického zánìtu. Pacientka má takto vìtší dùvìru v léèbu a lépe spolupracuje. Velmi dùležitá je kontrola správného používání inhalaèních systémù, self-monitoring s mìøením PEF (vrcholové výdechové rychlosti) výdechomìrem se sledováním pøíznakù. Tak jako mimo graviditu je nutno vypracovat písemný plán jak 127

přehledné články Tab. 2: Odhad ekvipotentních dávek inhalaèních kortikosteroidù (v µg), dìti starší 5 let a dospìlí – dostupné v ÈR Lék

Nízká dávka

Střední dávka

Vysoká dávka

200–500 168–504 100–250 80–240

500–1000 504–840 250–500 240–480

> 1000 > 840 > 500 > 480

Budesonid – DPI

200–600 200–600

600–1000 600–1200

> 1000 > 1200

Fluticason – DPI

100–250 100–300

250–500 300–750

> 500 > 750

Beclomethason dipropionát CFC HFA

(tučným písmem jsou znázorněny dávky NAEPP-13 – pro dlouhodobou léčbu v těhotenství a během laktace) Tab. 3: NAEPP: Stupòovitý pøístup pro péèi o astma v tìhotenství a bìhem laktace Stupeň tíže Stupeň 1

Pravidelná denní léčba preventivními antiastmatiky Preferovaná léčba Není nutná

Těžké exacerbace oddělené dlouhým obdobím normálních plicních funkcí a bez příznaků. Je doporučena kůra systémových KS.

Preferovaná léčba: nízká dávka inhalačního kortikosteroidu*

Alternativní léčba: Theofylin s prodlouženým účinkem (sérová koncentrace 5–12 mg/ml) nebo Kromon nebo Antileukotrien

Preferovaná léčba: Buď – nízká dávka inhalačního kortikosteroidu* a LABA. Nebo – střední dávka inhalačního kortikosteroidu* je-li potřeba (zvl. pacienti s opakovanými těžkými exacerbacemi): střední dávky inhalačních kortikosteroidů* a LABA.

Alternativní léčba: – nízká dávka inhalačního kortikosteroidu* buď theofylin nebo antagonista leukotrienových receptorů#, je-li třeba: střední dávka inhalačního kortikosteroidu* a buď theofylin, nebo antagonista leukotrienových receptorů#

Preferovaná léčba: Vysoká dávka inhalačního kortikosteroidu*, a – LABA, a je-li potřeba, – Kortikosteroidy v tabletách dlouhodobě (náraz. 2mg/kg/den, obecně nepřevyšovat 60 mg/ den. Opakovaně pokusy redukovat systémové kortikosteroidy na nejnižší možnou dávku a udržet kontrolu vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů*

Alternativní léčba: – vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů*, a – theofylíny s prodlouženým účinkem v sérové koncentraci 5–12 mg/ml

Intermitentní astma*** Stupeň 2 Lehké perzistující astma Stupeň 3 Středně těžké perzistující astma

Stupeň 4 Těžké perzistující astma

Ostatní léčebné možnosti Alternativní léčba

*nejvíce informací je o použití budesonidu v těhotenství než jiných inhalačních kortikosteroidů; je minimálně informací o užití antagonistů leukotrienových receptorů v těhotenství u lidí, ačkoli jsou povzbuzující data ze zvířecích studií odeslaných FDA; ***pacienti s intermitentním astmatem, ale těžkými exacerbacemi, by měli být léčeni, jako by měli středně těžké perzistující astma; Pacienti s astmatem typu kašle by měli být léčeni jako lehké perzistující astma; SABA = inhalační beta 2-mimetikum s rychlým nástupem účinku; LABA = inhalační beta 2-mimetikum s dlouhodobým účinkem; ICS = inhalační kortikosteroid

#

pro léèbu dlouhodobou, tak pro pøípad akutního zhoršení astmatu. Nejdùležitìjší pro pacientku je pravidelný kontakt s lékaøem, který peèuje o astma a o graviditu, což pomùže snížit její emoèní stres a tím zajistit psychologickou podporu. Pouze v pøípadì tìžké poruchy chování nebo nálady je potøeba vyžádat psychiatrickou konzultaci. 4. Farmakologická léèba – stupòovitý pøístup Stupòovitý pøístup k léèbì doporuèuje, aby typ, dávka a eventuálnì frekvence léèby vzrùstaly s tíží astmatu. Èeská republika pøijala pro léèbu astmatu strategii Globální Iniciativy pro Asthma (Global Iniciative for Asthma – GINA). Globální strategie pro léèení a prevenci astmatu, pøestože byla revidována a novelizována, naposledy v roce 2003,

128

neuvádí moderní léèbu astmatu v tìhotenství, neboś jsou použity citace prací pouze do roku 1999 (tab. 2). Pro ženu je mnohem, bezpeènìjší v tìhotenství užívat léky na astma, než se vystavovat riziku astmatických symptomù a exacerbací, snížení funkcí plic, které mohou potenciálnì narušit oxygenaci fetu!

Všechny stupnì (rychlá úleva): inhalaèní beta 2-mimetika s rychlým nástupem úèinku pøidaná ke každodenní léèbì preventivními antiastmatiky by mìla být užívána podle potøeby k odstranìní pøíznakù, ale nemìla by být užívána více než 3–4× dennì (tab. 3).

Alergie 2/2005

přehledné články Alternativní preventivní antiastmatika (seøazena podle ceny) theofylíny s prodlouženým úèinkem, kromony a antileukotrieny, jsou ménì úèinná než inhalaèní kortikosteroidy, nebo jsou úèinné jen u èásti pacientù, kteøí nemohou být identifikováni bez léèebného pokusu, což mùže být ovìøeno pouze terapeutickým pokusem. Zvláštì teofylíny jsou nejen ménì úèinné než ICS, ale také mají více nežádoucích úèinkù, pro které jejich léèbu pøerušilo více tìhotných žen. Inhalaèní kortikosteroidy (ICS) jsou nyní doporuèovány jako preferovaná léèba pro všechny tíže perzistentního astmatu, s kromolynem jako alternativou pro mírné persitující astma. V novém letošním doporuèení je øada zmìn: pro iniciální (úvodní) léèbu støednì tìžkého perzistujícího astmatu jsou uvedeny 2 stejnì preferované možnosti léèby: støední dávky ICS nebo nízké dávky ICS s LABA. Je to proto, že je dostupné více údajù o bezpeènosti v tìhotenství pro ICS, než pro LABA, aèkoli pro SABA jsou data povzbudivá. Dále jsou pro astma v tìhotenství doporuèovány specifické léky. Budesonid je doporuèován jako ICS volby, jediný má kategorii FDA-B. Albuterol (salbutamol) je preferované SABA, protože má nejvíce publikovaných údajù na trhu v US (FDA-C). Terbutalin má FDA kategorii B a je zase déle na trhu v Evropì.

Salmeterol je doporuèován jako LABA volby, protože je dlouhodobì dostupný v US. Formoterol byl uveden pozdìji na trh v USA a také pozdìji kategorizován. Pacientky, léèené jinými ICS, mohou v nich pokraèovat, pokud tyto léky zajistily dobrou kontrolu astmatu pøed graviditou. Theofylin a antagonisté leukotreinových receptorù jsou považovány za alternativní, ale ne preferovaný výbìr pro mírné perzistující astma nebo jako alternativní pøídavná terapie k ICS pro støednì tìžké nebo tìžké astma. Co se týèe perorálních kortikosteroidù, jsou doporuèovány pro léèbu tìžkého astmatu bìhem tìhotenství, kde možné riziko jeho použití je stále menší než možné riziko tìžkého nekontrolovaného astmatu (21). Léèba akutní exacerbace (13) Agresivnìjší léèba akutního astmatu je dokonce dùležitìjší než mimo graviditu. Je nutné monitorovat saturaci kyslíku. Nejdùležitìjší pøi zhoršení astmatu je udržet saturaci kyslíku ≥ 95 % se zajištìním jeho podáním (6L/ min nosní kanylou). Je-li respiraèní selhání, je nezbytná mechanická ventilace a urgentní císaøský øez. V léèbì akutní exacerbace je doporuèováno podání inhalaèního (nebulizovaného) beta 2-mimetika rychle pùsobícího (nebulizace roztoku: 2,5–5 mg každých 20 min 3× bìhem první hodiny, pak

Stanovit tíži Měření PEF: hodnota < 50 % ONH( NH) svědčí o těžké exacerbaci Sledovat známky a symptomy: míra kašle, dušnosti, pískotů a tíži na hrudníku koreluje nedostatečně s tíží exacerbace Pomocné svaly a restrikce suprasternální svědčí o těžké exacerbaci Sledovat přítomnost fetální aktivity*

Iniciální léčba Inhalační beta 2-mimetikum s rychlým nástupem účinku (SABA); 2–4 vdechy MDI ve 20minutových intervalech (3×/hod.) nebo jedna inhalace (nebulizací) + kyslík

dobrá odpověď mírná exacerbace PEF > 80 % ONH/NH Bez pískotů nebo dušnosti Odpověď na SABA trvá po 4 hod. Přiměřená fetální aktivita* léčba: potřeba pokračovat v SABA každé 3–4 hod. po dobu 24–48 hodin pro pacientky na ICS zdvojnásobit dávku po dobu 7–10 dnů

kontaktovat lékaře pro další instrukce

neúplná odpověď středně těžká exacerbace PEF 50–80 %ONH/NH perzistentní pískoty a dušnost snížená fetální aktivita*

špatná odpověď těžká exacerbace PEF < 50 % ONH/NH vyznačené pískoty a dušnost snížená fetální aktivita*

léčba: přidat orální kortikosteroidy pokračovat v SABA

léčba: přidat orální kortikosteroidy okamžitě opakovat SABA je-li tíseň těžká a neodpovídá volat lékaře a RZP (150)

konzultovat co nejdříve lékaře pro instrukce (týž den)

léčba na oddělení akutní péče

Obr. 1: Péèe o exacerbaci astmatu bìhem tìhotenství a laktace: domácí léèba MDI = dávkovaný aerosol; PEF = vrchol výdechové rychlosti; ONH = osobní nejlepší hodnota; NH = náležitá hodnota; SABA = inhalační beta 2-mimetika s krátkodobým účinkem; *fetální aktivita je monitorována sledováním počtu („kopání“ dítěte), zda postupem doby neklesá

Alergie 2/2005

129

přehledné články 2,5–10 mg každé 1–4 hodiny nebo MDI 4–8 vdechù každých 20 minut bìhem hodiny, pak každé 1–4 h. Není-li adekvátní odpovìï, je doporuèeno pøidat inhalaènì ipratropium bromid (nebulizace 0,5 mg každých 30 min. – 3 dávky, pak každé 2–4 hod. dle potøeby, nebo 4 vdechy MDI dp). Pokud není bìhem první hodiny odpovìï, podáváme intravenózní a nebo p.o. kortikosteroidy (methylprednisolon 120–180 mg/den v 3 nebo 4 dávkách po dobu 48 hod., pak 60–80mg/den, pokud PEF nedosahuje 70 % ONH nebo NH). Systémové podání kortikosteroidù je vždy nutné u pacientek kortikodependentních. Není-li významné zlepšení po této léèbì, je tøeba pacientku hospitalizovat. Bìhem hospitalizace by mìla pacientka pokraèovat v krátkodobì pùsobících beta 2-mimeticích, kortikosteroidech a podání tekutin. Tekutiny by mìly být podávány uvážlivì pro riziko akutního plicního edému. Souèástí péèe by mìlo být peèlivé monitorování fétu. V novém doporuèení tedy nemá své místo – proti zvyklostem v našich zemích – podání theofylínù (obr. 1) (13). Pøíprava pacientky s astmatem k porodu U pacientek bez komplikací astmatu v tìhotenství, je porod veden bìžným zpùsobem bez speciální intervence porodníka. Je velmi dùležité, aby pacientka pokraèovala v užívání své pravidelné antiastmatické medikace. Pøed pøijetím je doporuèováno mìøení PEFR po 12 hodinách. Pacientkám na systémových kortikosteroidech (kortikodependentním) i tìm, které v posledních 4 týdnech užívaly systémové kortikosteroidy, musí být podáno 100 mg hydrocortisonu (nebo ekvivalentu methylprednisolonu) po 8. hodinách i.v. i v dalších 24 hodinách k prevenci adrenální krize. Pro indukci porodu je vhodné podat prostaglandin E2 (PGE2) vaginálnì (Prostin). Oxytocin je lékem volby. Lumbální anestesie redukuje bìhem porodu spotøebu kyslíku a snižuje minutovou ventilaci (5, 13). Závěr Se stoupajícím výskytem alergie a astmatu v populaci, bude narùstat poèet žen v graviditì, které budou trpìt tìmito nemocemi. Péèe o alergická onemocnìní a astma se výraznì neliší od léèby mimo graviditu. Dùležité je nepøerušovat léèbu a brzy navštívit alergologa, astmatologa (alergologa a/ n pneumologa). Vìtšina lékù je v kategorii B a C a jejich podání v tìhotenství je bezpeèné. Toto téma bylo pøednášeno na IV. Setkání lékaøù ÈR a SR: Alergie a astma z rùzných pohledù v Litomyšli 2005. MUDr. Bronislava Novotná Alergologie, interní gastroenterologická klinika, FN Brno e-mail: [email protected] LITRERATURA 1. Adams Beck S. Asthma in the Female: Hormonal Effect and Pregnancy, Allergy and Asthma Proceedings 2001; 22(1):1–4. 2. Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy, Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90(Suppl. 3):l6–22. 3. Blaiss MS.Managing asthma during pregnacy. The ways and how of aggressive control. Postrgraduate Medicine 2004; 115.

130

4. Ciprandi G et al. Treatment of allergic disease during pregnancy, Inv. Allergol Clin Immunol 1997; 7(6):557–565. 5. Cousins L. Fetal oxygenation, assessment of fetal well-being, and obstetric management of the pregnant with astma. JACI 1999; 103 (Suppl.):343–349. 6. Dykewicz MS. Rhinitis and sinusitis, J Allergy Clin Immunol 2003; 111(Suppl.):520–9. 7. Ellegard E et al. The Incidence of Pregnancy Rhinitis, Gynecologic and Obstetric Investigation 2000; 49:98–101. 8. Gaga M. Siafakas NM. Special considerations in asthma, Eur Respiratory Monograph 2003; 23(8):301–311. 9. Gilbert ES. Manual of Sign Risk Pregnancy and delivery, Mosby 2003:321. 10. Incaudo GA. The diagnosis and Treatment of Rhinosinusitis During Pregnancy and Lactation, in Asthma and Immunological Diseases in Pregnancy and Early Infancy, ed by M. Schatz, M. Dekker, 1998: 279. 11. Kallén B et al. Congenital malformation after the use of inhaled budesonid in early pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:392–5. 12. Management of Asthma During Pregnancy, Report of the Working Group on Asthma and Pregnancy, NIH, NHLBI, 1993, NIH Publication 93(3279):49–50. 13. Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment- 2004 Update- NAEPP Expert Panel Report, JACI 2005; 115: 34–46. 14. Morreti ME et al. Fetal safety of loratadin use in the first trimestr of pregnancy: A multicenter study. J Allergy Cl Immunology 2003; 111:479–83. 15. Position statement, The use of newer asthma and allergy medications during pregnancy. Ann Allergy Asthma Imunol 2000; 84:475–480. 16. Powrie OR. Respiratory disease, Best Praktice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2001; 15(6):913–936. 17. Settipane RA. Settipane GA. Non Allergic Rhinitis in Current review of Rhinitis ed by Kaliner, 2002, Current Medicine Inc, Philadelphia. 18. Schatz M. Asthma and Pregnancy. Symposium EAACI/AAACI, Symposium Immunology of Pregnancy, 56th AAACI Annual Meeting San Diego, 2000. 19. Schatz M. The Efficacy and Safety of Asthma Medication During Pregnancy, Seminars in Perinatology 2001; 25(3):145–152. 20. Schatz M. Asthma and the Pregnant Patient, Update on Asthma and Allergic Diseases in Women, Symposium 4602, 60 the AAACI Meeting, Denver 2003. 21. Schatz M: Breathing for two: Now we can all breathe a little easier, JACI 2005; 115:31–3. 22. Shepherd GM, Immunologically Mediated Averse Drug Reactions in Pregnancy In Astma anr Immunological diseases in Pregnancy and early Infanty ed by M. Schatz, RS. Zeiger, HN. Claman, Marcel Dekker l998: 367–385. 23. Shering-Plough Research Institute, Shering Corporation, USA, electronic record was signed ellectronically by Robert Mayer, FDA 2. 8. 2002). 24. Wasserman SI. Anaphylaxis in Pregnancy, in Asthma and Immunological Diseases in Pregnancy and Early Infancy ed by M. Schatz, R.S Zeiger, H.N. Claman, Marcel Dekker 1998; 315–330. 25. White GM, Zeiger RS: Cutaneous Diseases During Pregnancy: 331–365. 26. World Allergy Organisation Guidelines for Prevetion of Allergy and Allergic Asthma Ed by S. G. O. Johansson and Tari Haahtela Allergy Clin Immunol Int – J World Allergy Org 2004; 16:176–185.

Alergie 2/2005