Nederlandse samenvatting Publications Contributing authors Dankwoord Curriculum Vitae
Nederlandse samenvatting
Deel I – Huidige behandeling van divertikel ziekte
Dit proefschrift richt zich op diverse chirurgische aspecten bij de behandeling van
Divertikel ziekte is een veel voorkomende aandoening in de westerse wereld, alleen al
divertikel ziekte. In Deel I ligt de focus op de selectie van de juiste patiënten voor
in Nederland zorgt dit ziektebeeld voor 14.000 ziekenhuisopnames per jaar. Divertikels
de beste behandeling. Deel II beschrijft hoe laparoscopische chirurgie de electieve
ontstaan door zwakke plekken in de dikke darmwand en toegenomen intraluminale druk,
behandeling van divertikel ziekte kan verbeteren. De volgende onderwerpen worden in
het sigmoïd is het meest aangedane deel van de darm. Zogenoemde diverticulose komt
de verschillende hoofdstukken van dit proefschrift beschreven:
voor bij 33% van de mensen boven de 45 jaar en 66% van de mensen boven de 85 jaar.
• De classificatie van de ernst van divertikel ziekte in het perspectief van nieuwe inzichten in het natuurlijk beloop, verbeterde beeldvormende diagnostiek en
Obstructie van deze divertikels door ontlasting kan zorgen voor een ontstekingsreactie van de darmwand (diverticulitis, zie Figuur 1), de kans hierop is 10-25%.
behandel mogelijkheden. • De verschuiving in indicaties voor electieve chirurgie voor divertikel ziekte. • De waarde van risicofactoren, die voorspellend kunnen zijn voor een gecompliceerd
Figuur 1 De pathogenese van diverticulitis
beloop. • De resultaten van de Sigma-trial, een gerandomiseerde studie die laparoscopische
Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
166
De behandeling van divertikel ziekte hangt af van de ernst van de aandoening, de verschillende presentaties worden meestal ingedeeld volgens de Hinchey classificatie (zie Figuur 2). Een milde ontsteking of kleine abcessen van de darmwand (Hinchey I)
Nederlandse samenvatting
en open electieve sigmoïdresecties vergelijkt bij patiënten met divertikel ziekte.
167
Figuur 2 Hinchey classificatie
organen (blaas of vagina). In ernstige gevallen kan diverticulitis leiden tot een perforatie naar de buikholte, er ontstaat dan een buikvliesontsteking (peritonitis) met purulente (Hinchey III) of faecale (Hinchey IV) verontreiniging. Deze patiënten hebben een hoog risico op complicaties en sterfte (10-35%), dit maakt een acute operatie noodzakelijk. Resectie van de zieke darm en aanleggen van een stoma (Hartmann procedure) is lange tijd de enige optie geweest, maar tegenwoordig wordt steeds vaker gekozen voor een primaire darm aansluiting (anastomose) of laparoscopische buikspoeling (lavage). Tot recent werd aangenomen dat deze ernstige complicaties voorkomen kunnen worden door een geplande (electieve) sigmoïdresectie uit te voeren na één of twee episodes van (milde) diverticulitis. De laatste jaren wordt hieraan getwijfeld, doordat het natuurlijk beloop van milde diverticulitis meestal ongecompliceerd lijkt te verlopen met een lage recidiefkans. Als er dan toch een perforatie ontstaat is dit bijna altijd bij de eerste presentatie. Deze nieuwe inzichten hebben geleid tot een meer individuele en conservatieve benadering van divertikel ziekte. In het eerste deel van dit proefschrift worden verschillende aspecten van de huidige behandeling van divertikel ziekte beschreven. In Hoofdstuk 1 worden de verschillende classificaties voor divertikel ziekte onderzocht. Door aspecten van verschillende classificaties te combineren ontstaat een compleet overzicht als leidraad voor een moderne behandeling. In Hoofdstuk 2 worden de nieuwe inzichten in het natuurlijk beloop van divertikel ziekte geëvalueerd. Hiermee samenhangend worden de indicaties voor electieve sigmoïdresecties onder de loep genomen. Er worden een aantal risicofactoren geïdentificeerd die bijdragen aan een gecompliceerd beloop van divertikel ziekte, zoals chronische nierinsufficiëntie of bindweefselziekten (bv. reumatoïde arthritis). Deze groep patiënten zou dus baat kunnen hebben bij een vroege electieve sigmoïdresectie.
Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
Leeftijd wordt vaak gezien als een belangrijke factor in het ontstaan en beloop van divertikel ziekte. Bij jonge patiënten zou divertikel ziekte ernstiger verlopen, waardoor
168
kunnen spontaan genezen met rust, dieet aanpassingen en soms antibiotica
wellicht een agressievere behandeling nodig is. Oudere leeftijd lijkt eveneens
(conservatieve behandeling). Grotere abcessen (Hinchey II) dienen vaak ontlast te worden,
geassocieerd met hogere morbiditeit en mortaliteit, maar mogelijk is diverticulitis
meestal met behulp van een CT-scan via de huid (CT-geleide percutane drainage). Na
hier niet alleen voor verantwoordelijk. In Hoofdstuk 3 wordt beschreven dat in onze
een succesvolle conservatief behandelde episode, bestaat de kans op recidieven of
patiëntenpopulatie van mensen ouder dan 80 jaar meer risico bestaat op postoperatieve
complicaties, zoals een vernauwing (stenose) of verbindingen (fistels) naar andere holle
sterfte, zodat een conservatievere benadering lijkt geoorloofd. Bij jonge patiënten
Nederlandse samenvatting
patiënten die immunosuppressieve therapie gebruiken, en patiënten die lijden aan
169
worden meer episodes gezien en een hoger percentage dat acuut geopereerd moet
In Hoofdstuk 6 worden de korte termijn resultaten beschreven. Laparoscopische
worden tijdens een van de recidieven. Uiteindelijk wordt 73% van de patiënten onder
sigmoïdresecties resulteerden in 15,4% minder ernstige complicaties, minder pijn, kortere
de 40 jaar ergens in de onderzoeksperiode geopereerd, daardoor lijkt vroege electieve
ziekenhuisopnames en een verbetering van de kwaliteit van leven, maar wel ten koste
sigmoïdresectie in deze jonge populatie een goede optie.
van een langere operatieduur. Twee gepubliceerde brieven benadrukken dat er nog meer winst behaald zou kunnen worden, als de laparoscopische techniek gecombineerd
De huidige chirurgische behandeling van divertikel ziekte in Nederland wordt beschreven
wordt met versnelde herstel programma’s in het ziekenhuis (‘Fast-track’).
in Hoofdstuk 4. Aan de hand van gegevens uit drie verschillende ziekenhuizen wordt de toepassing van nieuwe behandelingen geëvalueerd, zoals bijvoorbeeld laparoscopische
De resultaten van zes maanden follow-up worden weergegeven in Hoofdstuk 7.
resecties. Hierbij lijken de resultaten (morbiditeit en mortaliteit) vergelijkbaar met andere
Ondanks de korte termijn voordelen, zijn vergelijkbare uitkomsten gevonden tussen zes
internationale studies, maar er zijn wel regionale verschillen binnen Nederland.
weken en zes maanden follow-up. De totale postoperatieve morbiditeit kan echter met
De indicaties voor electieve sigmoïdresecties bij patiënten met symptomatische
27% worden teruggebracht als de laparoscopische in plaats van de open benadering
divertikel ziekte zijn aangescherpt, chirurgisch ingrijpen gebaseerd op het aantal
wordt gekozen.
episodes alleen lijkt onvoldoende. Het is erg belangrijk de juiste patiënten te selecteren, die wel baat kunnen hebben bij een vroege electieve resectie. Huidige indicaties zijn:
In Hoofdstuk 8 wordt de kosten structuur beschreven van laparoscopische en
1) electieve complicaties, zoals stenosering, fistels naar holle organen of recidiverende
open sigmoïdresecties. De operatiekosten van de laparoscopische benadering
divertikelbloedingen; 2) hoogrisico patiënten die immunosuppressieve therapie
zijn significant hoger, maar worden deels gecompenseerd door de lagere kosten
gebruiken, en patiënten die lijden aan chronische nierinsufficiëntie of bindweefselziekten;
voor ziekenhuisopnames. De totale kosten voor de gezondheidszorg van electieve
3) patiënten jonger dan 40 jaar. Persisterende pijn en snel opeenvolgende episoden
laparoscopische en open sigmoïdresecties zijn gelijk.
kunnen worden overwogen als relatieve indicaties voor electieve sigmoïdresecties bij individuele patiënten.
De Sigma-trial is de eerste gerandomiseerde studie die laparoscopische met open electieve sigmoïdresecties vergelijkt bij patiënten met symptomatische divertikel ziekte.
Deel II – De Sigma-trial
Naast korte termijn voordelen binnen zes weken, laat de laparoscopische benadering ook op lange termijn een reductie in postoperatieve morbiditeit zien, zonder dat de kosten voor de gezondheidszorg hierbij oplopen. Een laparoscopische sigmoïdresectie
Het tweede deel van dit proefschrift spitst zich toe op de ontwikkeling van de
bij patiënten met symptomatische divertikel ziekte verdient dan ook de voorkeur boven
laparoscopische chirurgie voor divertikel ziekte. Conventionele open electieve
de open techniek.
mortaliteit van twee tot vijf procent. Sinds het begin van de jaren negentig worden laparoscopische resecties steeds meer toegepast bij colonchirurgie, maar diverticulitis zorgde voor een extra uitdaging door de aanwezigheid van chronische ontstekingen, abcessen, adhesies en fistels. Enkele niet-gerandomiseerde studies hebben bepaalde voordelen beschreven van de laparoscopische benadering bij divertikel ziekte, zoals kortere ziekenhuisopname en minder complicaties. Om deze voordelen te bevestigen in een prospectieve gerandomiseerde studie, werd de Sigma-trial ontworpen.
170
De opzet van de studie en de primaire eindpunten zijn beschreven in Hoofdstuk 5. De Sigma-trial is de eerste gerandomiseerde studie die laparoscopische en open electieve sigmoïdresecties vergelijkt bij patiënten met divertikel ziekte.
Nederlandse samenvatting
sigmoïdresecties zijn geassocieerd met veel postoperatieve complicaties en een
171
Publications Morks AN,* Klarenbeek BR,* Flikweert ER, van der Peet DL, Karsten TM, Eddes EH, Cuesta MA, de Graaf PW. Current surgical treatment of diverticular disease in the Netherlands. World Journal of Gastroenterology 2010, in press Klarenbeek BR, Samuels M, van der Wal MA, van der Peet DL, Meijerink WJ, Cuesta MA. Indications for elective sigmoid resection in diverticular disease. Annals of Surgery 2010, in press Klarenbeek BR, van der Peet DL, Cuesta MA. Reply to ‘Re: Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized control trial.’. Annals of Surgery 2009, 250 (3): 501-502 Klarenbeek BR, van der Peet DL, Cuesta MA. Reply to ‘Laparoscopic vs. open colonic resection – better design and result presentation required for sufficient interpretation’. Annals of Surgery 2009, 250 (3): 496 Klarenbeek BR, Veenhof AA, Bergamaschi R, van der Peet DL, van den Broek WT, de Lange ES, Bemelman WA, Heres P, Lacy AM, Engel AF, Cuesta MA. Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized control trial: short-term results of the Sigma Trial. Annals of Surgery 2009, 249 (1): 39-44 Klarenbeek BR, van Veen SA, Stockmann HB. Percutaneous gallbladder drainage for xanthogranulomatous cholecystitis. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques 2008, 18 (5): 506-7. Klarenbeek BR, Veenhof AA, van den Broek WT, van der Peet DL, de Lange ES, Bemelman WA, Bergamaschi R, Heres P, Lacy AM, Cuesta MA. A prospective doubleblind multi-center trial: laparoscopic vs open elective sigmoid resection in patients with
Klarenbeek BR, Veenhof AA, de Lange ES, Bemelman WA, Bergamaschi R, Heres P, Lacy AM, van den Broek WT, van der Peet DL, Cuesta MA. The Sigma-trial protocol:
172
a prospective double-blind multi-centre comparison of laparoscopic versus open elective sigmoid resection in patients with symptomatic diverticulitis. BMC Surgery 2007, 7: 16
Publications
symptomatic diverticulitis (Sigma-trial). Colorectal Disease 2007, 9: S3, 1
173
van der Velden J, Merkus D, Klarenbeek BR, James AT, Boontje NM, Dekkers DH,
Contributing authors
ventricular dysfunction in pigs early after myocardial infarction. Circulation Research 2004, 95 (11): e85-95 * contributed equally
174
Willem Bemelman Department of Gastrointestinal Surgery Academic Medical Center, Amsterdam
Thomas Karsten Department of Surgery Reinier de Graaf Gasthuis, Delft
Roberto Bergamaschi Division of Colon & Rectal Surgery State University of New York, New York
Niels de Korte Department of Surgery Kennemer Gasthuis, Haarlem
Wim van den Broek Department of Surgery St. Anna Ziekenhuis, Geldrop
Antonio Lacy Department of Gastrointestinal Surgery Hospital Clinic, Barcelona
Veerle Coupé Department of Epidemiology and Biostatistics VU Medical Center, Amsterdam
Elly de Lange Department of Epidemiology and Biostatistics VU Medical Center, Amsterdam
Miguel Cuesta Department of Gastronintestinal Surgery VU Medical Center, Amsterdam
Jeroen Meijerink Department of Gastronintestinal Surgery VU Medical Center, Amsterdam
Eric Eddes Department of Surgery Deventer Ziekenhuis, Deventer
Annelien Morks Department of Surgery Reinier de Graaf Gasthuis, Delft
Alexander Engel Department of Surgery Zaans Medisch Centrum, Zaandam
Donald van der Peet Department of Gastronintestinal Surgery VU Medical Center, Amsterdam
Elvira Flikweert Department of Surgery Deventer Ziekenhuis, Deventer
Michelle Samuels Department of Gastronintestinal Surgery VU Medical Center, Amsterdam
Peter de Graaf Department of Surgery Reinier de Graaf Gasthuis, Delft
Xander Veenhof Department of Surgery Zaans Medisch Centrum, Zaandam
Piet Heres Department of Surgery Waterland Ziekenhuis, Purmerend
Maarten van der Wal Department of Radiology Vlietland Ziekenhuis, Schiedam
Contributing authors
Stienen GJ, Lamers JM, Duncker DJ. Alterations in myofilament function contribute to left
175
Dankwoord Dit proefschrift is tot stand gekomen door de samenwerking en inzet van velen. Allereerst wil ik de patiënten bedanken voor hun deelname aan de verschillende klinische onderzoeken. Zij vormen de basis van de databases en daarmee van deze dissertatie. Daarnaast was de hulp van medewerkers van het VUmc, Waterland Ziekenhuis, AMC, Hospital Clinic Barcelona, Deventer Ziekenhuis, Reinier de Graaf Gasthuis en Bergen University Forde onontbeerlijk. Mijn promotor, professor M.A. Cuesta. Beste Miguel, tijdens de co-schappen werd ik enthousiast voor het chirurgische vak, maar jij enthousiasmeerde mij voor het wetenschappelijk onderzoek. Ik vind het een eer dat jij al ruim acht jaar mijn begeleider bent, je moet af en toe getwijfeld hebben of er ooit een einde aan zou komen. De wetenschap is niet ieder moment even enerverend geweest, zeker niet als zij moest wedijveren met spannende operaties en nieuwe ziektebeelden, maar na een bezoek aan jou was ik altijd weer 100% gemotiveerd. Door jouw enthousiasme voor de materie zijn veel nieuwe ideeën geboren, dit proefschrift had makkelijk tweemaal zo dik kunnen zijn. Ik hoop nog lang uit jouw creatieve gedachtespinsels te mogen putten om de diverticulitis trein op de rails te houden. Dr. D.L. van der Peet, waarde copromotor. Beste Donald, bedankt voor jouw structuur en kennis. Meestal kwam ik na de creatieve explosies met Miguel bij jou voor praktische adviezen of relativerende opmerkingen. De noodzakelijke stap van droom naar werkelijkheid maakt jouw inbreng in dit proefschrift onmisbaar. Geachte leden van de promotiecommissie, hartelijk dank voor de aandacht die u aan mijn proefschrift hebt geschonken en voor uw bereidheid te willen opponeren. Dr. W.T. van den Broek, beste Wim, het idee voor de Sigma-trial komt mede uit jouw koker, we hebben hem samen uitgewerkt. Uiteindelijk mocht ik het alleen afmaken, je op één van de GE-congressen. Dr. H.L.F. Brom, u heeft mij aangenomen als kersverse AGNIO en klaargestoomd voor
176
de opleiding, veel dank voor de mogelijkheden die u mij in de afgelopen jaren heeft geboden. Het voelt fijn om weer ‘thuis’ te zijn.
Dankwoord
moet vast nog regelmatig glimlachen als er weer eens gerefereerd wordt aan ‘onze’ trial
177
Professor J.A. Rauwerda, ik ben u zeer erkentelijk voor mijn opleiding en de ruimte die ik
Dr. M.J. ten Berg, yoyo Maarten, altijd een goede start van de dag. Door jouw bijzondere
kreeg voor het afronden van mijn onderzoek.
gaven als organisator, presentator, vriend en telefoonboek, kon ik echt niet om jou heen als paranimf, mijn waardering is groot. Die bubbels kunnen nu toch ook nog wel…?
Opleiders en chirurgen uit het Kennemer Gasthuis en het VUmc, jullie hebben me het erg moeilijk gemaakt om dit proefschrift tot een goed einde te brengen. Door de
Lieve Caroline, ik prijs mezelf gelukkig met zo’n lieve en betrokken zus, ik ben blij dat je
aanlokkelijke kliniek en uitdagende operaties die jullie mij aanboden, moest onderzoek
in de buurt woont. Robbert, jij bent al lang niet meer mijn kleine broertje, ik ben trots op
vaak het onderspit delven.
hoe je het toch maar allemaal voor elkaar bokst.
Alle arts-assistenten uit het KG en VU, bedankt voor de prettige samenwerking en
Mijn lieve ouders dank ik, naast het geven van veel liefde en goede raad, hebben jullie
gezelligheid in de afgelopen èn komende jaren. Misschien moet regio I dit jaar eindelijk
me altijd en overal in gesteund. Het boekje is daarom aan jullie opgedragen. Ik hoop er
maar eens de Chirurgencup winnen?
nu voor jullie te kunnen zijn in deze moeilijke tijden.
Dr. E.S.M. de Lange, beste Elly, vele uren hebben wij samen met de getallen doorgebracht.
Liefste Nielka, naast mijn fantastische vrouw, ben je de afgelopen jaren ook mijn
Door jouw rechtlijnige aanpak heb je mij bepaalde onderdelen van de statistiek bij weten
‘officieuze’ copromotor geweest. Ondanks mijn toch al (on)regelmatige afwezigheid,
te brengen, dit heeft geleid tot een significant beter proefschrift.
gaf je me de tijd en de ruimte die ik nodig had voor het volbrengen van dit proefschrift, jouw eigen gedrevenheid heeft mij zeer gestimuleerd. Schat, dr. P.H. van Erp, je hebt
Johan Hegeman, bedankt voor de tijd en moeite die je in de vele correcties hebt
gewonnen!
gestoken, hierdoor is het een makkelijk leesbaar proefschrift geworden. It was a pleasure working with you.
En sinds kort Mats, ook al heb je nu nog geen idee, jij was de stok achter de deur.
Michelle Samuels, wat een hels karwij is het geweest in de archieven van de VU. Ik ben blij dat de klus geklaard is, het heeft geleid tot een fantastisch resultaat. Hopelijk kan ik je in de toekomst als chirurgische collega begroeten? Coauteurs, bedankt voor het becommentariëren van de manuscripten, de samenwerking heeft tot een beter resultaat geleid. Beste Joep, Maarten, Thijs en Wouter, ik hecht veel waarde aan onze vriendschappen, veel dank voor de lol in de afgelopen (alweer) veertien jaar. Nu we met z’n zestienen zijn zullen we harder ons best moeten doen, maar dat is voor ons natuurlijk geen probleem.
Niels de Korte, waarde paranimf, jij was mijn steun en toeverlaat tijdens de eindspurt op 6B. Jouw immer kritische blik heeft het makkelijker gemaakt de puntjes op de ‘i’ te
178
zetten. Het is een geruststellende gedachte dat ik iedere vraag tijdens de verdediging zonder moeite aan jou door zou kunnen spelen.
Dankwoord
Al maak ik me wel wat zorgen om de nieuwe fiets van Thijs…
179
Curriculum Vitae Bastiaan Rijk Klarenbeek werd geboren op 25 juli 1978 te Emmen. Na het behalen van zijn VWO diploma aan het Esdal College te Emmen, begon hij in 1996 met de studie farmacie aan de Universiteit Utrecht. In 1997 behaalde hij zijn propedeuse en stapte hij over naar de studie geneeskunde aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. Tijdens de studie wordt in het kader van de wetenschappelijke stage de contractiele functie van geïnfarceerde cardiomyocyten onderzocht in het laboratorium voor fysiologie van het VU medisch centrum. Na het behalen van zijn doctoraal volgden co-schappen in de regio Amsterdam, Parimaribo, Laduani en een oudste co-schap chirurgie in het Kennemer Gasthuis in Haarlem. Hier begint hij aansluitend als arts-assistent chirurgie, nadat hij zijn artsexamen behaalde in februari 2004. Al sinds de co-schappen coördineert hij de Sigma-trial, wat de opmaat vormde voor deze promotie. Sinds januari 2006 is hij in opleiding tot chirurg aan het VU medisch centrum (opleider prof. dr. J.A. Rauwerda). Op dit moment is hij weer terug in het Kennemer Gasthuis ter afronding van de laatste twee jaar van zijn opleiding (opleider dr. H. Rijna). Bastiaan is getrouwd met Nielka van
Curriculum Vitae
Erp en samen hebben zij een zoon Mats.
180
181
