Nederlandse samenvatting Dankwoord Curriculum Vitae List of publications Lijst van deelnemende centra Abbreviations 193
194
Nederlandse samenvatting Inleiding Een urineweginfectie (UWI) wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van bacteriën in het urinewegstelsel (blaas, urineleiders, nieren, prostaat) met als gevolg een ontstekings- of afweerreactie die als doel heeft de bacteriën te verwijderen. Het is de meest voorkomende bacteriële infectie en vele mensen zullen ooit in hun leven een UWI doormaken. De definities die gebruikt worden bij UWIs berusten op afspraken en niet zozeer op een duidelijk onderscheid in verschillende ziektebeelden. Dit is niet alleen verwarrend maar kan ook leiden tot een onjuiste aanpak, omdat het onderscheid tussen een ‘ongecompliceerde’ of een ‘gecompliceerde’ UWI bepalend is voor de diagnostiek en behandeling. In Nederland wordt door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid de volgende indeling in UWIs gemaakt. Een ‘ongecompliceerde’ UWI wordt gedefinieerd als elke UWI die niet voldoet aan de criteria voor ‘gecompliceerd’. In de praktijk komt dit neer op een relatief onschuldige blaasontsteking bij een jonge niet-zwangere vrouw die verder goed gezond is. ‘Gecompliceerd’ is gedefinieerd als de aanwezigheid van een bijzondere risicofactor (man, blaaskatheter, urologische afwijking, zwangerschap, verminderde afweer, suikerziekte) of van een infectie uitgebreider dan de blaas alleen, hetgeen zich met name uit in de aanwezigheid van koorts, rillingen, misselijkheid, braken en/of pijn in de lendenen. Een ongecompliceerde UWI is dus per definitie beperkt tot een infectie van de blaas, een cystitis, ofwel een ‘lage’ UWI. Een gecompliceerde UWI daarentegen betekent of een lage UWI bij een persoon met een bijzondere risicofactor of een opgestegen ‘hoge’ UWI, hetgeen dan neerkomt op een nierbekkenontsteking (pyelonefritis), een prostaatontsteking (prostatitis) of een bloedbaanontsteking met de aanwezigheid van bacteriën vanuit de urine in het bloed, (bacteriëmie of urosepsis). In dit proefschrift worden diverse studies beschreven bij patiënten met een gecompliceerde UWI. Het doel van dit proefschrift is om meer inzicht te krijgen in de ontstaanswijze en het beloop van gecompliceerde UWIs om daarmee in de toekomst de opvang en behandeling van patiënten verder te optimaliseren. Het is daarom getiteld: ‘Op weg naar nieuwe strategieën bij gecompliceerde urineweginfecties’. In Deel 1 worden studies beschreven bij volwassen patiënten met koorts op basis van een UWI. In Deel 2 wordt de relatie tussen dysfunctie van de bekkenbodem en gecompliceerde UWIs beschreven. In Deel 3 worden individuele patiënten met complexe UWIs beschreven.
Deel 1 Klinische aspecten van urineweginfecties met koorts Een urineweginfectie met koorts heeft over het algemeen een mild beloop met goed en snel herstel zodra behandeling met antibiotica wordt gestart. Vooral als er sprake is van een bacteriëmie, kan het echter ook een levensbedreigend karakter aannemen. Als de dokter met een dergelijke patiënt wordt geconfronteerd dient hij/zij de ernst van ziekte en de daarmee gepaard gaande risico’s in te schatten om zodoende de juiste aanpak en behandeling te kiezen. Verschillende vragen passeren
195
dan de revue. Kan de patiënt veilig thuis worden behandeld of is opname in het ziekenhuis noodzakelijk? Welk antibioticum is het meest geschikt, rekening houdend met de mogelijkheid van resistentie? Is radiologisch onderzoek van de urinewegen nodig om onderliggende oorzaken of complicaties vroegtijdig te onderkennen en behandelen? Is er sprake van een bacteriëmie? Wat is de toegevoegde waarde van een kweek van het bloed naast een kweek van de urine? Hoe lang dient de patiënt met antibiotica te worden behandeld? Om dergelijke vragen te beantwoorden is een groot wetenschappelijk onderzoek opgezet in de regio Leiden. Hierbij namen ca. 35 huisartspraktijken en spoedeisende hulp afdelingen van 7 ziekenhuizen deel. Elke opeenvolgende volwassene met klachten passend bij een UWI met koorts werd gevraagd deel te nemen. Bij toestemming werd bloed en urine afgenomen voor onderzoek. Vervolgens werd de patiënt gedurende 3 maanden vervolgd om de uitkomst van de UWI te evalueren. Met de verzamelde gegevens werden vervolgens bovengenoemde vragen geëvalueerd.
196
In hoofdstuk 1 wordt de uitkomst beschreven van patiënten met een UWI met koorts die door de huisarts thuis werden behandeld, in vergelijk met patiënten die verwezen werden naar het ziekenhuis. Hiermee kon worden beoordeeld of de aanpak van de huisartsen veilig is, en in hoeverre die overeenkomt met de richtlijn van het NHG. De aanpak van huisartsen bleek veilig te zijn, aangezien de patiënten die thuis werden behandeld, in tegenstelling tot de verwezen patiënten, geen belangrijke complicaties kregen. Verder werden de verwezen patiënten gekenmerkt door meer tekenen van urosepsis, bacteriëmie en gebruik van antibiotica. Dit is conform de NHG richtlijn die adviseert om dergelijke patiënten met een UWI direct te verwijzen naar een spoedeisende hulpafdeling. Kennelijk schatten huisartsen goed in wie zij thuis kunnen behandelen en wie zij in moeten sturen. Hoofdstuk 2 beschrijft de waarde van klinische scores, zoals gebruikt om de ernst van een longontsteking te schatten, voor het voorspellen van de uitkomst van patiënten met een UWI met koorts. Met een dergelijke score worden punten toegekend aan kenmerken van de zieke patiënt, zoals leeftijd, geslacht, onderliggende ziekten, hoogte van bloeddruk en temperatuur. Hoe hoger de score, hoe kwetsbaarder of zieker de patiënt. Bij patiënten die zich presenteren met een longontsteking blijkt de hoogte van de score gerelateerd aan de kans op complicaties, zoals noodzaak tot opname op een intensive care afdeling en sterfte binnen 30 dagen. In de praktijk wordt de score daarom toegepast om mede te beoordelen of een patiënt met longontsteking in het ziekenhuis moet worden opgenomen. Bij patiënten met een lage score hoeft dit niet en bij diegenen met een hoge score juist wel. Een vergelijkbare score is er niet voor patiënten met een gecompliceerde UWI. Uit ons onderzoek blijkt echter dat dezelfde score ook de kans op complicaties voorspelt bij patiënten die zich presenteren met een UWI met koorts. Daarmee kan het zeer waarschijnlijk worden toegepast om te bepalen of een patiënt met een UWI en koorts moet worden opgenomen. Overigens bleken veel patiënten die werden opgenomen een lage score te hebben hetgeen suggereert dat zij thuis behandeld hadden kunnen worden. Een vervolgonderzoek zal daarom plaats-
nederlandse samenvatting
vinden. Daarin worden patiënten met een UWI en koorts die verwezen zijn naar een spoedeisende hulpafdeling bij een lage score thuis behandeld en bij een hogere score opgenomen in het ziekenhuis. In hoofdstuk 3 wordt de plaats van radiologisch onderzoek beschreven bij patiënten met een UWI en koorts. Radiologisch onderzoek wordt veelvuldig gedaan in de vorm van een echografie en/of een computer tomografische scan van de urinewegen. Het doel hiervan is het vroegtijdig opsporen van eventuele complicaties of het opsporen van onderliggende oorzaken die een aanvullende behandeling vereisen. De ervaring leert echter dat er weinig afwijkingen worden opgespoord. Wij hebben daarom bestudeerd of radiologisch onderzoek efficiënter kan worden ingezet. Hierbij vonden wij dat dit inderdaad mogelijk is met behulp van een eenvoudige beslisregel bestaande uit een drietal factoren namelijk: een voorgeschiedenis van nierstenen, urine pH boven de 7 of een beperkte nierfunctie gemeten middels een bloedwaarde. De inschatting is dat hiermee ca. 40% van het radiologisch onderzoek kan worden bespaard zonder dat de individuele patiënt daar nadeel van ondervindt. Hoofdstuk 4 en 5 beschrijven studies naar het aantonen van bacteriëmie bij patiënten met een UWI met koorts. Dit komt in ca. 20-30% van de gevallen voor en gaat gepaard met een langer ziekenhuisverblijf en hogere kans op overlijden. Vroegtijdige onderkenning, bij voorkeur reeds bij presentatie, is daarom van belang. In de praktijk blijkt dit echter bijzonder lastig en een kweek van het bloed zal definitief uitsluitsel moeten geven. Een beperking hierbij is dat de uitslag 24 tot 48 uur op zich laat wachten. In hoofdstuk 4 is daarom onderzocht of bij presentatie met een UWI met koorts, de aanwezigheid van een bacteriëmie kan worden voorspeld. Alhoewel hogere leeftijd, hogere lichaamstemperatuur, de aanwezigheid van koude rillingen, verwardheid en diabetes mellitus geassocieerd zijn met bacteriëmie, kon een goed voorspellingsmodel met deze factoren niet worden gecreëerd. Wel bleek bacteriëmie aan de hand van de bloedwaarde van het hormoon procalcitonine redelijk te kunnen worden voorspeld. In ieder geval is er bij een normale waarde van procalcitonine geen bacteriëmie. Dit gegeven zou kunnen worden gebruikt om het aantal bloedkweken te reduceren hetgeen waarschijnlijk kosteneffectief is. Per definitie kan bij een urineweginfectie de oorzakelijke bacterie uit de urine worden gekweekt. De vraag is wat een kweek van het bloed aan aanvullende informatie dan nog toevoegt. Dit wordt beschreven in Hoofdstuk 5. De uitslag van de bloedkweek werd vergeleken met die van de urinekweek. Hieruit bleek dat in slechts 5% van de gevallen de bloedkweek aanvullend was op een urinekweek. Met name was dit het geval bij personen met een blaascatheter, kwaadaardige ziekte of diegenen die recent antibiotica gebruikten. Escherichia coli is de meest voorkomende oorzakelijke bacterie van UWIs. Indien er koorts aanwezig is, dan is ciprofloxacine een effectief antibioticum dat in tabletvorm kan worden gegeven. Dit antibioticum wordt daarom als eerste keus gebruikt bij personen die thuis worden behandeld. E. coli is echter in toenemende mate resistent tegen ciprofloxacine hetgeen het gebruik, en daarmee
197
de thuisbehandeling, limiteert. Daarom is het van belang om bij presentatie met een gecompliceerde UWI te schatten of er rekening moet worden gehouden met een resistente E. coli. Om risicofactoren te onderzoeken hebben wij daarom de patiënten met een UWI en koorts tengevolge van een resistente E. coli vergeleken met patiënten waarbij een gevoelige E. coli de oorzaak was. De resultaten hiervan zijn beschreven in hoofdstuk 6. De belangrijkste risicofactor voor resistentie bleek het individueel gebruik van fluorchinolonen, de groep antibiotica waartoe ciprofloxacine behoort, in het voorafgaande half jaar.
198
Hoofdstuk 7 beschrijft de achtergrond en methodologie van een onderzoek naar de duur van antibiotische therapie bij patiënten met een UWI en koorts. Momenteel is de standaardbehandeling een kuur van 14 dagen, maar eerdere onderzoeken lieten zien dat 5 tot 7 dagen afdoende is bij jonge, overigens gezonde, vrouwen. Of dit ook afdoende is bij ouderen, mannen en patiënten met onderliggende aandoeningen is echter de vraag. Om dit te onderzoeken worden alle patiënten die zich presenteren met een UWI met koorts gevraagd deel te nemen aan een huidig onderzoek, waarbij door loting wordt bepaald of de antibiotische behandeling 7 of 14 dagen zal zijn. Vervolgens wordt geëvalueerd of de behandelduur verschil maakt in de kans op genezing maar ook in de kans op bijwerkingen van het antibioticum. De eerste resultaten van dit onderzoek worden medio 2011 verwacht.
Deel 2 De relatie tussen dysfunctie van de bekkenbodem en urineweginfecties Dysfunctie van de bekkenbodem wordt gedefinieerd als een functioneel syndroom (‘verkeerd gebruik’) van de bekkenbodem, hetgeen tot uiting komt in klachten met betrekking tot het urineren, de sexuele functie en/of de defaecatie. Hierbij is het overmatig aanspannen van de bekkenbodemspieren een bekend verschijnsel hetgeen bij kinderen UWIs kan veroorzaken. De gedachte is dat hierdoor de urine wordt opgehouden en de blaas dus niet voldoende wordt geledigd. Bekkenbodemfysiotherapie kan hierbij het patroon van terugkerende UWIs doorbreken. Bij volwassenen met steeds terugkerende UWIs wordt ook gesuggereerd dat dit veroorzaakt kan zijn door een dysfunctie van de bekkenbodem. Systematisch onderzoek hiernaar is echter nooit goed verricht. Wij hebben bij de patiënten met een UWI en koorts die deelnamen aan ons onderzoek ca. 2 weken na het herstel van de UWI een vragenlijst afgenomen. Deze vragenlijst geeft een goede weergave van het gebruik van de bekkenbodem. Een deskundige uroloog kan hieruit concluderen of er sprake is van een bekkenbodemdysfunctie. Vervolgens hebben wij de uitkomst van de vragenlijst vergeleken met personen uit dezelfde regio die geen UWI met koorts hadden gehad, de controlegroep. De resultaten van dit onderzoek staan beschreven in hoofdstuk 8. Hieruit bleek dat een bekkenbodemdysfunctie even vaak voorkomt bij personen met een doorgemaakte UWI en koorts, als bij personen die dit niet hadden doorgemaakt. Met andere woorden; bekkenbodemdysfunctie is geen risicofactor voor het krijgen van een UWI met koorts. Vervolgens hebben wij binnen de groep van patiënten met een UWI met koorts, geëvalueerd of bekkenbodemdysfunctie een relatie heeft met eerdere UWIs of met het beloop van de UWI met
nederlandse samenvatting
koorts en of dit verschillend is voor mannen en vrouwen. Dit wordt beschreven in hoofdstuk 9. De belangrijkste bevinding was dat er ook hier geen enkele relatie aantoonbaar was. Samenvattend hebben wij dus geen aanwijzing kunnen vinden dat een dysfunctie van de bekkenbodem een oorzakelijke relatie heeft met het optreden van een UWI.
Deel 3 Complexe patiënten met urineweginfecties In hoofdstuk 10 worden patiënten beschreven met een blaasledigingstoornis waardoor zij genoodzaakt zijn de blaaslediging te bewerkstelligen door het 4 tot 6 maal daags inbrengen van een blaascatheter. Dit gaat gepaard met een hoger risico op een UWI. Bij de beschreven patiënten betrof het zeer hardnekkige UWIs die maandelijks terugkeerden en nauwelijks waren te bestrijden door resistentie tegen nagenoeg alle gebruikelijke antibiotica. Uiteindelijk is een behandeling gestart middels het toedienen van een antibioticum, gentamicine, direct in de blaas. Dit werd in hoge concentratie gegeven en bleef gedurende de nacht in de blaas. Deze behandeling bleek succesvol, aangezien er zich tijdens die behandeling geen UWIs meer hebben voorgedaan. Hoofdstuk 11 beschrijft een patiënt die na een gecompliceerde bevalling steeds terugkerende UWIs krijgt. Uiteindelijk bleek er sprake van een gistinfectie van de blaas waarbij de gehele blaas gevuld werd met een gistbal. Dit werd chirurgisch verwijderd. Vanwege ernstig bloedverlies na de bevalling was zij behandeld middels het emboliseren (‘dichtspuiten’) van de slagaders naar de baarmoeder. Waarschijnlijk is hierdoor ook de bloedvoorziening van de blaas in het gedrang geweest, waardoor een gist gemakkelijk kon uitgroeien. Tenslotte beschrijft Hoofdstuk 12 een patiënt die meermalen werd opgenomen met een bacteriëmie vanuit de urinewegen. Hierbij was steeds dezelfde bacterie in het spel. De bron bleek gelegen in een chronische prostaatontsteking. Het complexe ervan was dat de antibiotica voor deze bacterie slecht penetreren in de prostaat en daarmee niet afdoende werken. Uiteindelijk werd een ongebruikelijk antibioticum als behandeling gegeven waarmee de patiënt is genezen.
199
