NABON Breast Cancer Audit
NBCA: Een eerste stap in de goede richting Prof. dr. Vivianne C.G. Tjan-Heijnen, voorzitter NABON en NBCA, hoogleraar Medische Oncologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum
DICA Congres 25 juni 2013
Disclosures
Disclosures
Initiatiefnemer NBCA Voorstander van Registries voor monitoring van kwaliteit van zorg en doelmatige inzet van middelen in de zorg Voorzitter mamma-TWG Maastricht Universitair centrum met borstkanker als een van de oncologische speerpunten >> 200 borstoperaties per jaar, veel second opinions
Directeur Regionale Samenwerking Oncologie ZO NL Samenwerkingsverband i.o. van ca. 10 ziekenhuizen Visie: delen van kennis door oprichting van multidisciplininaire ziekenhuisoverstijgende tumorspecifieke teams
Patiënten
Diagnostiek
Voorbehandeling
Operatie
Pathologie
Adjuvante therapie
Follow up
•Deelname aan de NABON Breast Cancer Audit •Deelname aan klinisch wetenschappelijk onderzoek
•Toepassen BI-RADS eindcategorieën in de radiologische verslaglegging •Percentage patiënten dat pre-behandeling is besproken in een multidisciplinair team
•Neo-adjuvante therapie bij klinische T4 tumoren •Percentage patiënten met neo-adjuvante therapie dat pre-behandeling gezien wordt door de radiotherapeut •Wachttijd tussen diagnose en aanvang neo-adjuvante chemotherapie
•Wachttijd tussen diagnose en eerste operatie (inclusief directe reconstructie) •Irradicaliteit bij eerste mammasparende operatie voor invasief mammacarcinoom •Irradicaliteit bij eerste mammasparende operatie voor DCIS •Okselklierdissecties bij pathologisch N0 •Percentage patiënten dat postoperatief is besproken in een multidisciplinair team •Gestandaardiseerde verslaglegging patholoog •Aandeel HER2 positieve bepalingen •Aandeel oestrogeen positieve bepalingen •Aandeel progesteron positieve bepalingen •Adjuvante chemotherapie bij vroeg stadium mammacarcinoom • Wachttijd tussen initiële behandeling en aanvang adjuvante chemotherapie •Percentage patiënten dat radiotherapie krijgt bij lokaal uitgebreid mammacarcinoom waarvoor ablatieve ingreep •Percentage patiënten dat radiotherapie krijgt bij DCIS na mammasparende behandeling •Wachttijd tussen laatste chirurgische ingreep en start radiotherapie •Wachttijd tussen eerste dag laatste chemotherapie kuur en start radiotherapie •Percentage patiënten met een lokaal recidief in de ipsilaterale borst na mammasparende operatie •Percentage patiënten met een lokaal recidief in de thoraxwand na ablatieve ingreep
Participatie NBCA : > 25.000 pt – Betrokken disciplines:
radiologie pathologie chirurgie radiotherapie medische oncologie plastische chirurgie
– Betrokken instanties: NABON, DICA, NKR, BVN – Deelnemende ziekenhuizen 2012: 98 % deelname; 89 ZH wel, 1 ZH niet – 2011: 11.822 pt; 2012: 14.134 pt
Pathologie Hormoonreceptor+ / HER 2-
Figuur: Funnelplot van het percentage hormoonreceptor positieve / HER2 negatieve tumoren voor patiënten met een invasief mammacarcinoom per ziekenhuis. (NBCA-jaar 2012)
Wachttijd diagnose tot operatie < 5 wk
Percentage pati:enten binnen 5 weken geopereerd
100% 90% 80%
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0
50
100
150
200
250
300
350
400
Aantal patiënten per ziekenhuis
Enige variatie, langere wachttijd bij hoog-volume ..
Wachttijd diagnose tot operatie
–MRI en directe reconstructie lijkt van invloed –Genetische counseling niet meegenomen….
Diagnostiek: preoperatieve MRI-scan
–Grote variatie in gebruik MRI, onafh van volume
Diagnostiek: preoperatieve MRI-scan
Zou het gemiddelde de norm moeten worden?
–Grote variatie in gebruik MRI, onafh van volume
Diagnostiek: preoperatieve MRI-scan Of zou het zo kunnen zijn dat de ziekenhuizen die > 70% of juist slechts 1020% MRI gebruiken meest doeltreffend hun zorg hebben ingericht ?
–Grote variatie in gebruik MRI, onafh van volume
Direct reconstructieve chirurgie
Grote variatie bij zowel DCIS als bij invasief. iets vaker reconstructie bij hoger ZH (invasief) volume
Wachttijd: operatie tot radiotherapie Doorlooptijd binnen 6 weken
Figuur: Funnelplot van het percentage patiënten dat binnen 6 weken na de laatste therapeutische ingreep is gestart met radiotherapie per ziekenhuis. (2011)
Keuze type radiotherapie per RT instituut
Wachttijd: operatie tot chemotherapie Doorlooptijd binnen 4 weken
Percentage patienten met start chemotherapie binnen 4 weken
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0
10
20
30
40
50
60
70
80
Aantal patiënten dat na de operatie chemotherapie krijgt per ziekenhuis
Figuur: Funnelplot van het percentage patiënten dat binnen 4 weken na de laatste therapeutische ingreep is gestart met chemotherapie per ziekenhuis. (2011)
Pt-categorien met een indicatie voor adjuvante systemische therapie
Indicatoren
Okselklierdissectie bij N0
2011
2006
% lokaal recidief na 5 jaar
Conclusie Uitkomsten na 5 jaar follow-up zijn goed.
Wel variatie in: volume gebruik preoperatieve MRI neoadjuvante chemotherapie pre neo-adj consult RT directe reconstructie wachttijden
Interpretatie van NBCA resultaten
• BVN/ZN : “keuze informatie” (onderscheidend)
Interpretatie van NBCA resultaten • Variatie ≠ verschil in kwaliteit
• Variatie geeft ´stof tot nadenken´ – Nogal eens ´grijs gebied´ zonder evidence: goed - fout – Praktijkvariatie rechtvaardigt juist nader (relevant) onderzoek e/o aanpassing richtlijn
• Tegelijkertijd, spiegelinformatie veroorzaakt beweging naar het ´gemiddelde´
Interpretatie van NBCA variatie Jonge hoogopgeleide, nerveuze, gehuwde vrouw van 32 jaar met TN, 3 cm groot, mediaal gelocaliseerd, punctie okselklier positief,
ductaal mammacarcinoom, B-cup, kinderwens, neg. familie
Een aantal overwegingen: 1.
BSO of ablatio met afwegen meerwaarde neo-adjuvant chemo
2.
OKD of indien neo-adjuvant chemo, evt toch post chemo SWK indien cN0 en indien ypNpos keuze tussen OKD of RT afhankelijk ook van type borstoperatie
3.
Volgorde adjuvant chemotherapie en RT indien primair BSO .. afh van regio (consequenties voor wachttijden chemo / RT)
4.
Wel / niet (cito) genmutatie onderzoek met eventueel toch beiderzijds ablatio (maar geen significante invloed op OS) om risico op 2e BK te verkleinen
5.
En als ablatio, wel / niet directe reconstructie en welke dan, wat is er mogelijk
6.
Evt spoed IVF voor invriezen embryo´s, met als consequentie primair operatie om stimulatie tumor te voorkomen (embryo´s evt later testen via PGD)
Interpretatie van NBCA variatie
• NBCA toont variatie, maar of deze variatie voor nieuwe ptn met BK behulpzaam is als “keuze informatie” is de vraag. De nog niet ingewijde pt kent immers de overwegingen niet.
Interpretatie van NBCA variatie
• Het feit dat de NBCA deze variatie toont, geeft bovendien aan dat de meeste ptn het oordeel van het behandelteam ´volgen´ (≠ shared decision).
Interpretatie van NBCA variatie
WAT TE DOEN MET de VOLUME NORM: … geen reden voor prominente beleidswijzigingen, immers geen relatie met variatie of uitkomst …. •Centralisatie of decentralisatie? 18.000 borstoperaties per jaar (inclusief her-, recidief, preventief) Stel 30 centra 600 patiënten per jaar 6-12 chirurgen per centrum mammachirurgen uit de kleine centra gaan naar de grote centra … cijfers van grotere centra gaan naar het gemiddelde … .. wat dan onterecht als bewijs voor betere zorg gezien zou kunnen worden
MediQuest Rapportcijfervragen • Mogelijke antwoord, geheel cijfer tussen de 0 en 10. • Hoge gemiddelde rapportcijfer. Gemiddelde rapportcijfer is 8,6. • Drie sterren bij kwaadaardige borstafwijking vooral toegekend aan de kleinere ziekenhuizen. Dit pleit juist voor kleinschaligheid. • Conclusie MediQuest: De verschillen tussen ziekenhuizen zijn erg klein. Toch zijn wel statistisch significante verschillen aangetoond.
Maar is dit klinisch relevant … Kwaliteitsdimensies • De score voor een dimensie ligt tussen de 1 en 4. • Merendeel van respondenten geeft meest positieve antwoord, namelijk 4. • Gemiddelde vaak rond 3.7 - 3.8.
Valt er nog iets te verbeteren ?
Planning
- Jaarlijkse update indicatoren - Uitbreiden aantal externe indicatoren - PROMs, QoL, en CQi opnemen in NBCA - T.z.t. ook voor doelmatigheidsonderzoek, ook bij MBC, maar dan wel koppeling met EPD s nodig - 1 set, 1 uitvraag ! jaarrapportage
Update Indicatoren I
Update indicatoren II
Update indicatoren III
NBCA voorjaar
NBCA - WG formuleert concept
NABON – NBCA overlegt met WV-en, IGZ, ZN, BVN
NABON stelt nieuwe indicatorenset vast
Stellingen
Stellingen 1. Praktijkvariaties hoeven niet persé vermeden te worden, zolang de zorg vergelijkbare uitkomsten (genezing, lange termijn effecten) oplevert. Praktijkvariatie is zelfs wenselijk als evidence ontbreekt: observationeel onderzoek levert immers waardevolle informatie op.
Stellingen 1. Praktijkvariaties hoeven niet persé vermeden te worden, zolang de zorg vergelijkbare uitkomsten (genezing, lange termijn effecten) oplevert. Praktijkvariatie is zelfs wenselijk als evidence ontbreekt: observationeel onderzoek levert immers waardevolle informatie op. 2. In Nederland hebben we top borstkankerzorg, af te leiden aan hoge tevredenheid van patiënten en lage 5-jaars recidiefkans. Daar mogen we trots op zijn !
Stellingen 1. Praktijkvariaties hoeven niet persé vermeden te worden, zolang de zorg vergelijkbare uitkomsten (genezing, lange termijn effecten) oplevert. Praktijkvariatie is zelfs wenselijk als evidence ontbreekt: observationeel onderzoek levert immers waardevolle informatie op. 2. In Nederland hebben we top borstkankerzorg, af te leiden aan hoge tevredenheid van patiënten en lage 5-jaars recidiefkans. Daar mogen we trots op zijn ! 3. Meten van patiënttevredenheid is onvoldoende onderscheidend voor de kwaliteit van de zorg. Toekennen van 2 of 3 sterren op basis van tienden verschil op een schaal van 1-5 of 1-10 is nutteloos en misleidend.
Stellingen 1. Praktijkvariaties hoeven niet persé vermeden te worden, zolang de zorg vergelijkbare uitkomsten (genezing, lange termijn effecten) oplevert. Praktijkvariatie is zelfs wenselijk als evidence ontbreekt: observationeel onderzoek levert immers waardevolle informatie op. 2. In Nederland hebben we top borstkankerzorg, af te leiden aan hoge tevredenheid van patiënten en lage 5-jaars recidiefkans. Daar mogen we trots op zijn ! 3. Meten van patiënttevredenheid is onvoldoende onderscheidend voor de kwaliteit van de zorg. Toekennen van 2 of 3 sterren op basis van tienden verschil op een schaal van 1-5 of 1-10 is nutteloos en misleidend. 4. De overheid zou moeten investeren in koppelingen van EPDs met de landelijke NBCA database om kosten van data-invoer en controle daarop te verminderen.
