NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 1
TRITON
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 2
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 3
NÁVYKOVÉ LÁTKY V TĚHOTENSTVÍ Blanka Vavřinková Tomáš Binder
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 4
Kniha vznikla za finanční podpory IGA MZ ČR NR 8450-3
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 5
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 6
Návykové látky v těhotenství Blanka Vavřinková Tomáš Binder Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována, ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele. Autor: MUDr. Blanka Vavřinková, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF Uk a FN Motol, U Úvalu 84, Praha MUDr. Tomáš Binder, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF Uk a FN Motol, U Úvalu 84, Praha Recenzovali: prim. MUDr. Petr Popov, Oddělení léčby závislostí Oddělení léčby závislostí VFN, Praha MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc. Gynekologicko-porodnická ambulance LEVRET, Praha
© Blanka Vavřinková; Tomáš Binder, 2006 © TRITON, 2006 Cover © Renata Brtnická, 2006 Vydalo Nakladatelství TRITON, Vykáňská 5, 100 00 Praha 10, www.triton-books.cz ISBN 80-7254-829-8
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 7
Obsah 1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1 Historie drogových závislostí
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.2 Definice drogové závislosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.3 Příčiny vzniku závislostí 2 Situace v ČR
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3 Charakteristika populace drogově závislých těhotných . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4 Důsledky užívání drog v těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 5 Specifika prenatální péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 6 Porod
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
7 Jednotlivé skupiny návykových látek, jejich vliv na průběh těhotenství, plod a novorozence
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
7.1 Skupina opioidů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 7.1.1 Vliv opioidů na průběh těhotenství, plod a novorozence . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 7.2 Stimulační drogy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 7.2.1 Vliv stimulačních drog na průběh těhotenství, plod a novorozence
. . . . . . . 48
7.3 Kanabinoidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 7.3.1 Vliv kanabinoidů na průběh těhotenství, plod a novorozence . . . . . . . . . . . . . 52 7.4 Halucinogeny
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
7.4.1 Vliv halucinogenů na průběh těhotenství, plod a novorozence . . . . . . . . . . . . 54 7.5 Benzodiazepiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 7.6 Barbituráty
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
7.7 Skupina těkavých látek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 7.8 Alkohol
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
7.8.1 Účinky alkoholu na plod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 7.9 Nikotin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 7.9.1 Průběh těhotenství a vliv na plod
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
7.10 Kofein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 8
Blanka Vavřinková a Tomáš Binder / Návykové látky v těhotenství
/8
8 Léčba závislostí v těhotenství
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
8.1 Metadon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 8.2 Metadonový program v ČR 8.3 Metadon v graviditě
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
8.4 Buprenofin (Subutex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 8.5 Další možnosti substituční terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 8.6 Nefarmakologické složky substituční terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 9 Abstinenční syndrom novorozence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 10 Otravy návykovými látkami u těhotných 10.1 Úvod
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
10.2 Akutní pomoc
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
10.2.1 První pomoc v terénu
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
10.3 Odborná pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 10.3.1 Základní léčebná opatření
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
10.3.2 Základní léčebné postupy 10.3.3 Další eliminační techniky
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
10.3.4 Speciální eliminační techniky
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
10.4 Monitorace stavu plodu a management těhotenství 10.5 Speciální část
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
10.5.1 Intoxikace alkoholem
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
10.5.2 Amfetamin, metamfetamin, kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 10.5.3 Opioidy
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
10.5.4 LSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 10.5.5 Marihuana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 10.5.6 Antidepresiva
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
10.5.7 Benzodiazepiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 11 Kazuistiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 11.1
Kazuistika č. 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
11.2 Kazuistika č. 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 11.3 Kazuistika č. 3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
11.4 Kazuistika č. 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 11.5 Kazuistika č. 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 12 Kontaktní centra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 13 Substituční centra
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 9
Obsah
/9
14 Internetové portály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 15 Legislativa
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
15.1 Trestní zákon (140/1961 Sb.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 15.2 Přestupkový zákon (200/1990 Sb.)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
15.3 Závazný pokyn policejního prezidenta 12/1999 ze dne 9. prosince 1998, kterým se upravuje postup příslušníků Policie České republiky při odhalování protiprávních jednání souvisejících s toxikomanií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 16 Další zákonné úpravy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 17 Seznam literatury 18 Seznam zkratek
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 10
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 11
1 Úvod
1.1 HISTORIE DROGOVÝCH ZÁVISLOSTÍ
Závislost na návykových látkách patří mezi chronická onemocnění CNS. Pokrok v poznání neurobiologických mechanismů závislosti může významně přispět k prevenci i léčbě toxikomanií. Stav závislosti bývá u postiženého provázen celou řadou dalších komplikací, které do velké míry určují nebezpečnost dané závislosti i její interakční možnosti. Neurobiologické změny v CNS provázející závislost mohou změnit účinek léků používaných v jiných indikacích, především léků působících na CNS. Proto je u lékařů dostatečná odborná informovanost v problematice drogových závislostí velmi důležitá a vzhledem ke stále se rozšiřujícím tendencím drogových závislostí ve světě i u nás bude užitečnost těchto poznatků stále stoupat na významnosti. Drogová závislost je nejužívanější označení pro stav uváděný také jako toxikomanie, abúzus ap. Drogou jsou zde míněny návykové látky, které jsou schopny navodit velmi těžce zvladatelnou potřebu opakovaného nutkavého užívání těchto látek. Historie užívání drog je stará jako lidstvo samo. Např. vlastnosti makové šťávy byly doložitelně známy na území starodávné Mezopotámie již v době neolitu (8000–5000 let př. n. l.). Ve starém Egyptě (14. století př. n. l.) se mák pěstoval na větších plochách a byl z něj vyráběn božský lék proti bolesti – opium. Obličeje sošek „bohyní máku a makovic“ ze starověké Kréty (13. století př. n. l.) mají však zvláštní výraz extáze v opiovém opojení a jsou jedním z dokladů toho, že od pradávna byly známy nejen léčebné, ale i opojné vlastnosti opia. Alkohol (ethylalkohol) má mezi drogami výjimečné postavení, patří mezi nejstarší, nejrozšířenější a nejvíce užívané drogy, jeho zneužívání má velice závažné důsledky. Tradici má od nepaměti. Již mezi prvními doklady o pěstování obilovin byly nalezeny i stopy po výrobě kvašených nápojů.
NAVYKOVE LATKY.qxp
/12
31.5.2006
15:36
StrÆnka 12
Blanka Vavřinková a Tomáš Binder / Návykové látky v těhotenství
Jednou z nejstarších kulturních rostlin je i konopí. Pochází pravděpodobně z centrální Asie, odkud se rozšířilo do Afriky a do Číny. Asi před pěti tisíci lety je konopí v Knize léčiv čínského lékaře Sheng-Nunga popisováno jako lék proti zácpě, revmatismu, malárii a dalším potížím. I v indické literatuře (kolem roku 800 př. n. l.) je konopí uváděno jako lék proti mnoha nemocem a současně je popisováno i jeho užití v duchovní sféře, např. při uctívání boha Višnu. Účinky listů keře koka (Erythroxylon coca), obsahujících kokain, znají v Jižní Americe pravděpodobně již 5000 let. Podle starých indiánských legend (14. století) byl „božský list“, který zarmoucené rozveselí, vyčerpané posílí a hladové nasytí, přinesen synem Slunce vyvolenému národu Inků. Jeho užívání jako posilovacího prostředku pro usnadnění pohybu ve vysokých nadmořských výškách se udrželo dodnes. Stejně tak využívali běžci-poslové ve starém Habeši stimulačních účinků keře kath (Catha edulis), který dodnes roste vysoko v horách východní Afriky a jižní Arábie. Asi dva tisíce let starý je další povzbuzující zvyk – žvýkání „betelu“, rozšířený a udržovaný od Indie po řadu tichomořských ostrovů. Je to kousek ořechu z arekové palmy (Areca catechu – obsahuje arecolin) s trochou vápna, vše zabaleno do betelového listu (Piper betle). Důležitou součástí dějin náboženství snad ve všech částech světa byly halucinogenní drogy. Houbový kult indiánů Střední Ameriky je zhruba 4000 let starý a přežívá částečně dodnes (např. „božské maso“ – lysohlávky Psylocybe mexicana). Mezi tradiční halucinogeny patří i mexický kaktus peyotl (Lophophora Williamsi – obsahuje meskalin) nebo amazonská epena – šňupací prášek z kůry stromu virola (Virola calophylloidea). Námel paličkovice nachové (obsahuje LSD) býval v Evropě v době středověku příčinou poměrně častých i hromadných otrav žitem (epidemie označované jako „svatý oheň“). Zlou pověst měly i tzv. drogy nočních stínů, jako kořen mandragory, bobule rulíku zlomocného, semena blínu nebo durmanu ap. Drogy byly užívány nejprve jako léčivé, později jako opojné prostředky. Naši dávní předkové přistupovali k opojným vlastnostem drog obvykle s úctou a respektem jako k božským silám. Nicméně teprve s dobou velkých objevů v 19. století, s rozvojem farmaceutického průmyslu a farmaceutického výzkumu dochází k opravdu masovému rozšiřování drog zejména v Evropě a Severní Americe. V 19. století byly izolovány alkaloidy – morfin (1805), kofein (1820), nikotin (1828), atropin (1833), kokain (1859), efedrin (1887). Celá řada těchto látek se začala záhy vyrábět komerčně, např. morfin (Merck od r. 1828), kokain (Merck od r. 1862), heroin (Bayer od r. 1898 – prostředek proti kašli a k uklidnění).
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 13
Úvod
/13
V polovině 19. století podle odhadů pravidelně užívaly drogy stovky milionů lidí (kolem roku 1855 – 400 milionů lidí opium, až 300 milionů lidí konopí a 10 milionů lidí koku). Další dosud neznámé rozměry účinků některých drog přinesl převratný vynález injekční jehly r. 1853. Původně léčebné využití intravenózní aplikace látek zároveň také rozšiřuje možnosti zneužívání drog. Na přelomu století a ve dvacátých letech můžeme opět pozorovat nárůst drogových závislostí. Současně prudce narůstají i dopady společenské, zdravotní a sociální. V této době jsou zahájena mezinárodní jednání o narkotikách (opiové konference v Šanghaji v r. 1909, Haagu v r. 1912 a Ženevě v r. 1925) a v jednotlivých zemích postupně vznikají protidrogové zákony. Od počátku 20. století vede společenské hodnocení k postupnému rozdělení drog na legální (alkohol, nikotin) a nelegální (kokain, heroin, konopí atd.). Výroba nelegálních drog je zakázána a trestána (např. výroba heroinu je nelegální od r. 1925). V případě důležitých léčiv jsou pak velmi zpřísněna pravidla zacházení s těmito látkami. Postupně dochází k růstu ilegálních překupnických mezinárodních organizací, k ilegální syntéze řady nových drog (zejména nové halucinogeny a stimulancia). V roce 1961 byla uzavřena jednotná mezinárodní dohoda OSN o zákazu všech drog škodlivých lidem (Single Convention on Narcotic Drugs), posílená dalšími dohodami. Závislosti na omamných látkách (včetně závislosti na alkoholu a nikotinismus) začínají být posuzovány jako chronická onemocnění CNS. Stále výraznější je snaha o léčení a prevenci závislostí. Přesto se ve světě zvyšuje počet lidí závislých na drogách, navíc se rozšiřuje spektrum užívaných drog (Meyer, 1996).
1.2 DEFINICE DROGOVÉ ZÁVISLOSTI
Drogová závislost je psychický fenomén charakterizovaný neodolatelným nutkáním k určitému chování, přáním změnit prožívání reality, tendencí ke zvyšování dávek, neschopností omezit dané chování a nepříjemnými pocity při vynechání drogy (abstinence). Podle expertů Světové zdravotnické organizace lze drogovou závislost (toxikomanii, závislost na omamných látkách) definovat jako psychický, někdy i fyzický stav charakterizovaný změnami chování a dalšími reakcemi, které vždy zahrnují nutkání užívat drogu opakovaně (ustavičně nebo intermitentně) pro její psychické účinky, a dále také proto, aby se zabránilo vzniku nepříjemných stavů vznikajících při nepřítomnosti drogy v organismu. Stav drogové závislosti je již řadu let řazen mezi chronická onemocnění CNS. Některé závislosti mají přesná označení v Mezinárodní klasifikaci nemo-
NAVYKOVE LATKY.qxp
/14
31.5.2006
15:36
StrÆnka 14
Blanka Vavřinková a Tomáš Binder / Návykové látky v těhotenství
cí. Drogové závislosti jsou tedy považovány za onemocnění, která je možno diagnostikovat, je třeba je léčit a kterým je možno předcházet. Pod pojmem „drogy“ jsou zde myšleny látky, jejichž užití je spojeno s rizikem vzniku závislosti (potřebou opakovaného nutkavého užívání) s vědomím, že na každou farmakologicky účinnou látku může za určitých okolností vzniknout u některých lidí závislost, někdy dokonce i na placebo. Míra rizika navození závislosti je u různých látek různá a plynule přechází od velmi vysokého rizika (např. u heroinu) přes analgetika a antipyretika až k např. antibiotikům s minimálním rizikem.
1.3 PŘÍČINY VZNIKU ZÁVISLOSTÍ
V posledních asi dvaceti letech je kladen zvláštní důraz na studium biologických a farmakologických aspektů závislosti, jejichž poznání by mohlo významně přispět k prevenci i léčbě drogových závislostí. K určitému pokroku v poznatcích v posledních zhruba 30 letech přispívají stále zdokonalované experimentální modely drogových závislostí na zvířatech, doplňované testováním „in vitro“. Neurobiologie drogových závislostí je studována i u lidí. Mezi příčinami vzniku závislosti na návykových látkách lze rozlišit přinejmenším tři skupiny činitelů – droga, člověk a prostředí. Drogové závislosti je třeba studovat komplexně jako bio-psycho-sociální onemocnění, kde se jednotlivé faktory vzájemně doplňují a integrují. K závislosti dojde tehdy, setká-li se jedinec s dispozicí k závislosti s drogou, která u něj vyvolá nutkání znovu a znovu ji užívat. Dochází k tomu zpravidla v sociálních situacích, které toto setkání usnadňují (party, diskotéky ap.). Současně s rozvojem stavu závislosti na droze je na různých úrovních lidského i zvířecího organismu pozorována řada změn v reaktivitě při opakované aplikaci drogy. Znalost mechanismů drogových závislostí je dosud nedostatečná, řada poznatků je však již nyní používána v léčbě toxikomanií nebo alespoň ke zmírnění příznaků z odnětí drogy nebo stavů předávkování (Killam et al., 1957). Orientace v současné úrovni znalostí neurobiologie drogových závislostí (včetně lékových závislostí) je zejména pro lékaře velmi důležitá. Droga Droga je základní důležitý činitel při vzniku toxikomanie. Předpokládá se, že schopnost vyvolat u citlivého jedince dychtění po droze („craving“), vedoucí k nutkavému užívání drogy, je založena na schopnostech drogy: 1. vyvolat silný psychický účinek – zážitek, být rozpoznána mezi jinými látkami,
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 15
Úvod
/15
2. vyvolat následné nepříjemné pocity po přerušení opakované aplikace. Tyto vlastnosti látek jsou poměřovány v experimentálních modelech (pokusnými zvířaty jsou většinou potkani nebo myši). Prostředí Primární je otázka dostupnosti drogy v okolí jedince (distribuce a cena drog). Velmi důležitým faktorem je tedy i pohled společnosti na užívání dané drogy. Tzv. legální drogy (alkohol, tabák, kofein) jsou snadno dostupné, bývají častěji užívány a celkový počet závislých je proto relativně vysoký (mezi lidmi pijícími alkohol se vyvine závislost asi u 8–10 %, u kuřáku je to asi 30 %, u kofeinu přibližně 3 %). Snadná dostupnost rozpouštědel (těkavých látek) bývá hlavním důvodem volby u finančně slabých a zejména velmi mladých toxikomanů. Přitom závislost solvenciového typu má velmi závažné a rychle se vyvíjející důsledky, včetně nevratného poškození jater a ledvin. Četné bývají případy náhlého úmrtí při inhalačním zneužívání rozpouštědel třeba již při prvním experimentování s drogou. Mezi sociální faktory a situace, které vznik drogové závislosti usnadňují, patří prostředí fetující party, rozvrácené rodiny, nedostatek láskyplné péče rodičů u dětí, osamělost, kriminální subkultura aj. Vznik závislosti usnadňuje chronický stres. V posledních letech, i podle některých biologických markerů, bylo prokázáno, že člověk reaguje na známé prostředí – dříve spojené s aplikací drogy – excitací stejných mozkových center, jako je tomu při aplikaci drogy samotné, a to i tehdy, kdy mu v době testu už žádná droga aplikována nebyla. „Prostředím“ zde může být místnost, kamarád, injekční stříkačka, určitá melodie atd. Takové prostředí působí jako podmíněný externí posilovač („reinforcer“) závislosti (externí posilovací účinek prostředí – „external reinforcement“). Pro psychickou závislost je pro závislého stejně důležité prostředí a jednání s drogou spojené jako droga sama. Proto je postupné rozpojování takových podmíněných vazeb součástí léčebných přístupů – tzv. metoda „vyhasnutí“ v chování. Tento typ podmíněného chování a reakcí CNS lze experimentálně sledovat např. pomocí snímání elektrické aktivity mozku (současný obraz aktivity v různých mozkových strukturách – metoda pozitronové emisní tomografie (PET), metoda magnetické rezonance (MR). Organismus Při výzkumu drogových závislostí byly prokázány určité znaky osobnostních i přímo genetických predispozic k závislostem různých typů. Mezi lidmi závis-
NAVYKOVE LATKY.qxp
/16
31.5.2006
15:36
StrÆnka 16
Blanka Vavřinková a Tomáš Binder / Návykové látky v těhotenství
lými na drogách se často objevují lidé zvědaví a zvídaví, vyhledávající nové zážitky, kteří rádi experimentují, nebojí se riskovat. Jde o chování vyhledávající senzaci nebo nové prožitky. Lidé s tímto povahovým rysem rádi cestují, věnují se hudbě a jiným uměním, v sociální oblasti se seznamují se stále novými lidmi, pořádají večírky, mění často sexuální partnery. Tito lidé rádi skáčou s padákem, potápějí se, pěstují bojové sporty a hrají hazardní hry. Často může člověk závislý na droze zaměnit drogu za intenzivní činnost uměleckou nebo jinou vysoce kreativní práci, a pokud se jí intenzivně věnuje a tato aktivita je pro něho uspokojivá a vede k úspěchu, drogu nepotřebuje. Droga je jen jinou cestou vedoucí ke zvýšení dopaminergní hyperaktivity, než je vyhledávání senzací. Účinek drogy lze alespoň zpočátku zaměnit za tyto intenzivní tvořivé prožitky. Všechny tyto intenzivní inspirativní činnosti i droga aktivují dopaminergní mezokortikolimbické dráhy. Na rozvoji drogových závislostí se tedy mohou podílet určité odchylky dopaminergního systému a následný syndrom narušení závislosti na odměně (Killam et al., 1957). Řada vědců předpokládá, že v rozvoji drogových závislostí mohou hrát roli např. různé anomální kombinace podjednotek specifických receptorových komplexů neurotransmiterových systémů. V tomto případě bylo zjištěno, že u drogově závislých se mnohem častěji než v ostatní populaci vyskytuje variantní, anomální podoba genu pro dopaminergní receptor D2, označovaný jako alela A1 (Blum et al., 1990). Na druhé straně se velmi často mezi závislými osobami vyskytují lidé nevyrovnaní, se sklonem k depresím, úzkostem a impulzivitě, což svědčí o účasti serotoninu v rozvoji drogových závislostí (Markou et al., 1998). Řada závislostí je doložitelně zatížena rodovou dispozicí (např. studie alkoholismu u dvojčat alkoholiků potvrzují rodovou dispozici k alkoholové závislosti ap.). Některé studie potvrzují rozdílnou dispozici k různým typům závislosti u mužů a žen (sexuální faktor). Ženy jsou mnohem citlivější na drogy než muži, jejich citlivost kolísá v průběhu menstruačního cyklu a závislost se u nich většinou vyvíjí rychleji. Ženy často též rychleji reagují na léčbu, současně ovšem mohou být fragilnější i v následném období abstinence, k relapsům dochází více a v jiných situacích než u mužů. Toxicita některých drog je naopak vyšší u mužů než u žen (např. kokain). Ženy léčené pro závislost se častěji než muži vracejí k užití kokainu po negativních emočních zážitcích, zatímco muži spíše po pozitivních emocích spojených se společenským úspěchem (Stocker, 1998). Ve vztahu k rozvoji drogové závislosti je prokázána odlišná, zvýšená reaktivita a citlivost nezralých jedinců (dětí a mláďat zvířat). Závislost na návykových látkách se u dětí a mladistvých vyvíjí obecně rychleji než u dospě-
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 17
Úvod
/17
lých, průběh onemocnění je dramatičtější, mívá závažnější a trvalejší fyzické i psychické následky. Závislost má rysy obsedantně-kompulzivního chování, kde nutkavost nemusí být vždy odměněna pocitem libosti. Zároveň i v experimentech droga posiluje chování vedoucí k odměně. Intenzivně jsou studovány role jednotlivých neurotransmiterů, hormonů a mediátorů v neurobiologických mechanismech účinků drog i v navození závislosti. Mechanismy vzniku a udržování závislosti se u jednotlivých typů závislosti liší, lze tedy nalézt jen určité společné nebo často se opakující rysy. Droga vyvolává závislost, tedy nutkavou touhu po opakovaných aplikacích dávky, ovlivněním řady neurobiologických procesů v CNS, za účasti rozvoje adaptačních změn při opakovaném podávání. Látky s vysokým potenciálem závislosti mají centrální účinky, rychle a dobře pronikají hematoencefalickou bariérou a většinou se váží na specifické receptory či skupinu více různých receptorů. Jedná se o různé neuromediátorové receptory, podle příslušných chemických struktur drog, event. droga působí i změnu fluidity membrán (např. alkohol, rozpouštědla). Většina známých drog působí dále běžnými mechanismy – ovlivněním iontových kanálů, přes druhé posly (např. Ca2+, cAMP přes G-regulační protein), ovlivněním proteinkináz, fosforylačních procesů a proteosyntézy. Při opakovaném podání drogy se organismus (mozek) přizpůsobuje opakovanému přísunu cizorodé látky rozvojem adaptačních mechanismů až na úrovni genové exprese. Dochází tak ke změnám stavu i počtu receptorů i ke změnám neuromediátorových poměrů (často provázených rozvojem tolerance). Při opakovaném podávání drogy se tedy v mozku nastavuje nová, patologická „homeostáza“, pro jejíž udržení je nutno drogu stále dodávat. Vysazení dávky drogy proto bývá provázeno nepříjemnými abstinenčními příznaky. Další aplikace drogy však dále prohlubuje poškození CNS. Neuroadaptační změny vyvolané chronickým užíváním drog probíhají v místech primárního účinku látky nebo v následně ovlivněných mediátorových systémech a dále dochází k reakcím na tyto prvotní adaptace, včetně změn na již zmíněné úrovni genových expresí. Nejprve se rozvíjí psychická závislost – nutkání po další dávce. Následně dochází často (nemusí to být pravidlem) k rozvoji závislosti fyzické – ta je utvářena především současným rozvojem celé řady změn vyvolaných drogou mimo CNS (poškození srdce, parenchymatózních orgánů ap.). Znakem navozené fyzické závislosti jsou výrazné fyzické abstinenční příznaky, často velmi „drastické“ a nebezpečné (např. u opiátové či alkoholové závislosti). Dosud není jasné, zda, do kdy a do jaké míry jsou probíhající adaptační změny v CNS reverzibilní.
NAVYKOVE LATKY.qxp
/18
31.5.2006
15:36
StrÆnka 18
Blanka Vavřinková a Tomáš Binder / Návykové látky v těhotenství
Graf 1 Mechanismus účinku drog a vzniku závislosti
Pro rozvoj drogových závislostí je zásadní mechanismus pozitivního posilování, který probíhá v kortikolimbickém dopaminergním systému. Dopaminergní aktivace je většinou vnímána jako příjemná a je i součástí systému chování vedoucího k přežití druhu (libost = odměna = např. potrava, uspokojení sexuálního pudu = uspokojení základních životních potřeb pro přežití jedince a druhu = princip pozitivního posilování). Výraznou aktivací dopaminergních neuronů reaguje CNS i na příjem drogy. Během dlouhodobého užívání drogy dochází vlivem neuroadaptačních změn k poklesu dopaminergní transmise v limbickém systému během abstinence a po určitém čase už žádný stimul nedokáže „znormalizovat“ hladinu dopaminu v těchto oblastech CNS, pouze dávka drogy (Volkow et al., 1997). I tímto mechanismem dochází ke změnám v motivačních systémech závislého a jeho zájmy se postupně zúží jenom na vlastní drogu. Významnou úlohu v systému odměňování má i opioidní systém. Období abstinence bývá u celé řady závislostí provázeno i deficitem serotoninergních transmisí, což zase souvisí s depresí. Impulzivitou a typicky úzkostným kompulzivním chováním, nutkáním vzít další dávku. Proto se v léčbě drogových závislostí někdy osvědčuje podání serotoninergních antidepresiv (Markou et al., 1998).
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 19
Úvod
/19
Některé neuroadaptační změny vyvolané opakovaným podáváním drogy (změny v reaktivitě neuronů, receptorové změny, zejména pak změny na úrovni třetích poslů) mohou být velmi dlouhodobé a jsou pravděpodobně součástí mechanismu, který způsobuje zvýšenou reaktivitu – „senzitizaci“ CNS při opakovaném setkání jedince s drogou, třeba i po období dlouhé abstinence. Tento stav senzitizace může přetrvávat měsíce i roky a přispívá k relapsům závislosti i po velmi dlouhém období úspěšné abstinence. Drtivá většina bývalých „těžkých“ toxikomanů s anamnézou silně rozvinuté dlouhodobé závislosti není schopna ani po léčbě a úspěšné abstinenci přejít na tzv. příležitostné užívání drogy „pod osobní kontrolou“. Jediným „kontrolovatelným“ řešením pro plnohodnotný život vyléčeného toxikomana bývá proto absolutní doživotní abstinence (Coleman et al., 1998).
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 20
2 Situace v ČR
V České republice je systematická protidrogová politika realizována od roku 1993, kdy byla vládou jako její poradní, iniciační a koordinační orgán zřízena Mezirezortní protidrogová komise (v současné době Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky – RVKPP) (Kalina, 1993). Strategie české protidrogové politiky na období 2005–2009 zohledňuje problematiku všech návykových látek bez ohledu na jejich legální status, tedy i problematiku užívání alkoholu a tabáku. Situace v oblasti užívání drog v populaci v r. 2003 nezaznamenala oproti předchozím rokům žádnou významnou změnu. Výsledky průzkumů potvrdily nastartovaný trend diferenciace na drogové scéně – na jedné straně roste experimentování a rekreační užívání konopných látek a extáze, stejně jako tolerance k užívání těchto látek, a na straně druhé dochází ke stagnaci nebo poklesu užívání drog se závažnějšími zdravotními a sociálními důsledky. Graf 2 Vývoj celoživotní prevalence u vybraných drog ve věku 15–16 let (v %) (Csémy et al., 2003)
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 21
Situace v ČR
/21
Celkem bylo v registru žádostí o léčbu v r. 2003 evidováno 8522 osob, z toho 4158 osob požádalo o léčbu poprvé. Poměr mužů a žen je 2:1. Z Národní studie o užívání drog (NASUD) vyplývá, že existují výrazné rozdíly v rozsahu užívání drog podle krajů; meziregionální rozdíly existují také podle druhu drogy. Signifikantní rozdíly byly zaznamenány u marihuany, extáze a pervitinu. Mezi exponované regiony patří Ústecký kraj a hl. m. Praha, následují kraje Jihomoravský a Moravskoslezský. Ve srovnání s předchozími studiemi se však ukazuje, že rozdíly mezi regiony se postupně zmenšují. Drogy jsou dostupné i v menších městech a obcích, ze strany obchodníků dochází k držení menších množství drog v důsledku trestnosti držení množství „většího než malého“. Nejčastěji pašovanými drogami jsou marihuana a hašiš, pašování heroinu má klesající trend. Jedinou ve větší míře vyváženou drogou z ČR zůstává pervitin. Mezi nové trendy patří nárůst výroby pervitinu z hromadně vyráběných léčivých přípravků, rozšíření hydroponně pěstované marihuany a nelegální obchod se substitučním preparátem Subutex. Ceny většiny drog jsou v posledních letech stabilní. U heroinu docházelo v r. 2003 k dalšímu snížení koncentrací, koncentrace pervitinu se naopak zvyšovala. V r. 2003 nebyla zachycena zvláště nebezpečná nová syntetická droga v tabletách či kapslích nabízených jako extáze. Tradiční v ČR vyráběnou drogou zůstává pervitin (metamfetamin). Do jeho výroby jsou téměř výhradně zapojeni čeští občané. V důsledku pozastavení výroby efedrinu (prekurzor pervitinu) u jediného výrobce v ČR (ICN Roztoky u Prahy) v r. 2003 se zvýšil nelegální dovoz efedrinu z jiných států (Polska, Slovenska, Ukrajiny, Německa); využívána je i balkánská cesta. Efedrin je získáván rovněž z léčiv (Solutan, Disofrol, z volně dostupných Modafen a nově Paralen plus). V r. 2003 se podle NPC zvýšil jeho vývoz do Německa a nově i do Rakouska. Cena pervitinu v množství do cca 5 g je nejčastěji 1000 Kč za gram; reálné ceny při pouličním prodeji jsou však vyšší, protože za 100 Kč je prodáváno obvykle maximálně 80 mg látky. Při prodeji nad 100 g se ceny za 1 g snižují na cca 600 Kč. Hlavní zdrojovou zemí pro obchod s heroinem je Turecko, opium pro jeho výrobu je získáváno především v Afghánistánu. Hlavním překladištěm pro další tranzit heroinu se stalo Bulharsko. Hlavní postavení v obchodu s heroinem na území ČR mají i nadále kosovskoalbánské skupiny a v posledních 2 letech i nekosovští Albánci. Cena heroinu zůstává poměrně stabilní po dobu několika posledních let. Pouliční cena heroinu (zachycen byl pouze tzv. hnědý heroin) je nejčastěji 1000 Kč za gram. Cena heroinu při nákupu ve větším množství pro distributory se pohybuje mezi 400–600 Kč za gram. Kokain je do ČR dovážen z Jižní Ameriky a z karibské oblasti, odkud je
NAVYKOVE LATKY.qxp
/22
31.5.2006
15:36
StrÆnka 22
Blanka Vavřinková a Tomáš Binder / Návykové látky v těhotenství
obvykle přepravován přes západoevropské státy (typicky Nizozemsko), a to nejčastěji v malých a relativně častých zásilkách. Jeho užívání je však stále spíše okrajové, relativně nízký zůstává i počet záchytů. Zvyšující se výskyt kokainu je udáván regionální expoziturou NPC v Brně. Cena kokainu při prodeji v malém se i nadále pohybuje nejčastěji od 2000 do 2500 Kč za gram, při dovozu dosahuje zhruba polovičních hodnot. Podle poznatků NPC se pohybuje odměna kurýra při dovozu cca 1 kg kokainu z Jižní Ameriky do Nizozemska v rozpětí 80–100 tisíc Kč. Tabulka 1 Incidence problémových uživatelů drog
Incidence na 100 000 obyvatel Specifická incidence u 15–39letých na 100 000 obyvatel Poměr mužů a žen Průměrný věk (v rocích) Procento uživatelů mladších 19 let Procento injekčních uživatelů Procento injekčních uživatelů mladších 19 let ze všech injekčních uživatelů Počty nově evidovaných uživatelů heroinu (zákl. i sekundární droga) Počty nově evidovaných uživatelů pervitinu (zákl. i sekundární droga)
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
23,9
31,5
30,4
37,4
37,7
40,3
41,2
45,9
40,4
62,9
78,7
75,1
96,3
99
105,5
106,1
118,1
103,7
2,4:1
1,9:1
1,7:1
2,0:1
1,9:1
1,9:1
1,9:1
2,1:1
2:1
22,8
21,5
20,8
20,6
20,8
20,9
21,3
21,8
21,9
47,2 %
57,4 %
54,1 %
52,4 %
49,1 %
47,5 %
43,9 %
40,1 %
43,5 %
54,3 %
56,5 %
55 %
61,8 %
64 %
62,3 %
64,8 %
58,5 %
60,5 %
44,9 %
54,7 %
51,2 %
46,5 %
40,3 %
38,3 %
35,5 %
33,1 %
32,8 %
529
1050
945
909
1094
1229
1362
947
794
21,4 %
32,3 %
30,2 %
23,6 %
28,1 %
29,6 %
32,2 %
20,1 %
19,1 %
1252
1757
1946
2642
2554
2576
2545
2932
2761
50,7 %
54,0 %
62,1 %
68,5 %
65,6 %
62,1 %
60,1 %
62,1 %
66,4 %
Zdroj: Hygienická stanice hl. m. Prahy, 2004
NAVYKOVE LATKY.qxp
31.5.2006
15:36
StrÆnka 23
Situace v ČR
/23
Dle NPC narůstá pašování tablet extáze ve velkých objemech v nákladních automobilech a kontejnerech. Pokračoval trend snižování pouliční ceny extáze. Východočeská expozitura uvádí cenu 100–150 Kč, západočeská 100–200 Kč, severomoravská a jihomoravská expozitura 150–250 Kč za tabletu. Cena konopných látek je ovlivňována jednak kvalitou (obsahem účinné látky THC) dané substance, která se může lišit podle oblasti původu (ČR nebo zahraničí) a podle způsobu výroby (klasické venkovní pěstování nebo indoor technologie), a jednak těsností kontaktu na zdrojovou osobu. U domácích produktů se cena za gram marihuany pohybuje od několika desítek korun do 150–200 Kč. Indoor, většinou hydroponně pěstovaná, marihuana je prodávána v ceně 150–300 Kč za gram, ve stejném rozmezí se pohybuje cena dovážené marihuany. V případě kvalitního dováženého hašiše může cena dosahovat až 400–450 Kč za gram. Graf 3 Incidence problémových uživatelů drog na 100 000 obyvatel
Zdroj: Hygienická stanice hl. m. Prahy, 2004
Problémové užívání drog je v ČR definováno jako injekční užívání drog a/nebo dlouhodobé či pravidelné užívání opiátů a drog amfetaminového typu. U opiátů se jedná především o heroin, dále se na černém trhu nachází buprenorfin (Subutex); podomácku vyráběné opiáty z léků či z makovic máku setého jsou spíše výjimkou. Co se týče tvrdých drog amfetaminového typu, je jejich užívání v ČR omezeno prakticky na metamfetamin – pervitin. Počet problémových uživatelů drog se podle metody odhadu pohybuje v rozmezí 21–38 tisíc. Nejpravděpodobnější je počet kolem 30 tisíc, z toho cca 11 tisíc uživatelů heroinu, 19 tisíc uživatelů pervitinu, 29 tisíc injekčních uživatelů. V posledních letech dochází k odlivu problémových uživatelů opiátů do substituční léčby, zejména buprenorfinem (Subutex). V kontaktu s léčebnými nebo nízkoprahovými zařízeními je cca 60 %
NAVYKOVE LATKY.qxp
/24
31.5.2006
15:36
StrÆnka 24
Blanka Vavřinková a Tomáš Binder / Návykové látky v těhotenství
problémových uživatelů. Nejčastěji jsou léčeni problémoví uživatelé ve věku 22–26 let, poměr žen k mužům je cca 1:2 (výjimku tvoří uživatelé léků, kde převažují ženy v opačném poměru). Poměr injekčních uživatelů ke všem léčeným se liší podle typu zařízení; od 50 % v ambulantní léčbě, přes 60 % v nízkoprahových zařízeních, po 80–90 % v rezidenční léčbě. Nejčastěji zastoupenou skupinou žadatelů o léčbu jsou uživatelé stimulancií (53,5 %), druhou nejčastější skupinou jsou uživatelé opiátů (25,0 %) a třetí uživatelé konopných látek (16,5 %). Z porovnání věkových skupin podle užívaných drog vyplývá, že užívání konopných látek, halucinogenů a těkavých látek je nejrozšířenější mezi uživateli ve věku 15–19 let, užívání opiátů a stimulancií ve věkové skupině 20–29 let. Sedativa a hypnotika (a alkohol) jsou nejrozšířenější ve věku 30–39 let (Brožová, 2004). Graf 4 Průměrný věk prvožadatelů v l. 1995–2003 u vybraných typů drog (Polanecký et. al., 2004)
Podíl injekčních uživatelů na všech léčených problémových uživatelích drog je v případě heroinu dlouhodobě necelých 90 % a v případě pervitinu kolem 80 % (Polanecký et al., 2004; Polanecký et al., 2003; Polanecký et al., 2002; Polanecký et al., 2001). Tyto údaje potvrzují čerstvá data z prevalenční studie VHC, kdy bylo nominační technikou zjištěno, že cca 90 % problémových uživatelů si aplikuje drogu injekčně (Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2004). Mezi další injekčně užívané drogy patří v domácích laboratořích vyráběný „braun“, jehož užívání od 90. let minulého století klesá. Objevují se i zprávy o injekční aplikaci rozdrcených a vodou ředěných tablet Alnagonu, Rohypnolu či jiných léků. Aktuální otázkou je
Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.
