Nascitur ex variis radiis lux Uit stralen wordt het inzicht geboren
Rede UITGESPROKEN BIJ DE AANVAARDING VAN HET AMBT VAN GEWOON HOOGLERAAR IN DE Re$NTGENDIAGNOSTIEK AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT OP DINSDAG 16 SEPTEMBER 1975 DOOR
DR. C. B. A. J. PUIJLAERT
UTRECHT 1975 OOSTHOEK, SCHELTEMA fd HOLKEMA
Mijnheer de rector magnificus, Dames en Heren, Omnia mutantur, nos et mutamur in illis
(Keizer Lotharius,
795-855)
In het boek Future Shock onderscheidt Alvin Toffier (1970) twee mensentypes: zij die verlangen, zelfs hunkeren naar verandering en zij die verandering ontwijken, er zich tegen verzetten. Voor de arts die ffintgendiagnostiek koos als levensbezigheid, is het te hopen dat hij voortkomt uit de eerste groep, want verandering, vernieuwing en groei begeleiden zijn leven. Hij dient echter ook het gedragspatroon van het andere mensentype goed te bestuderen, want hij vindt hen in vele gedaanten voor zich. De ffintgenoloog leeft met vernieuwing, met effecten en processen, zoals van den Berg (1965) die in Metabletica (leer der veranderingen) beschrijft. De wetmatigheid van die groeiprocessen is fascinerend: de problemen die een kleine afdeling met 20 000 verrichtingen ní1 doormaakt, zijn identiek aan die in Leiden of Tilburg in 1952 toen daar 20 000 onderzoeken gebeurden. Dergelijke metabletische verschijnselen begeleiden overigens niet alleen de ffintgendiagnostiek, maar ook andere moderne disciplines, zoals anesthesie, laboratoriumgeneeskunde en plastische chirurgie. Zij begeleiden ook grote vernieuwingen, zoals de bouw van een academisch ziekenhuis. Het is bij een rede een goed gebruik een blik in de toekomst te werpen. `Profeteren,' zo citeert Toffier een Chinees spreekwoord, 'is moeilijk, vooral daar waar het de toekomst betreft!' lUintgen zelf zei: `Ich liebe das Prophezeien nicht' (Glasser 1958). Dat is alleen mogelijk door extrapolatie vanuit het heden (Bender e.a. 1969). Wij zullen achtereenvolgens met u bespreken de huidige toestand en de groeiende getallen, de bezwaren die daartegen worden ingebracht, de nieuwe diagnostische en technische winstpunten en de wijzigingen die deze veranderingen met zich mee zullen brengen op het gebied van de gezondheidszorg, de bouw van (academische) ziekenhuizen en de opleiding tot arts en radioloog, opdat het volle nut van deze diagnostische omwenteling zonder vertraging tot zijn recht kan komen. DE HUIDIGE TOESTAND
Honderdtien jaar geleden vertrok Wilhelm Conrad Ri5ntgen van deze universiteit, waar hij slechts korte tijd als student was ingeschreven en die hem in 1888
UCL
UC 11
UCL
UCL
UCL
UCL
aanzocht als opvolger van Buys Ballot. Röntgen is zijn Nederlandse moedertaal en zijn vrienden trouw gebleven en toonde zich later verheugd met de vele gelukwensen uit ons land. Tachtig jaar geleden ontdekte hij de rtintgenstraal en beschreef die in een kort en nog steeds niet te verbeteren protocol. Daarmee leverde hij waarschijnlijk de grootste éénmalige bijdrage aan de geneeskunst. 'The roentgen era in medicine' (Grashey 1949) was begonnen. De röntgendiagnostiek groeide langzaam, ondanks vrijwel dagelijkse technische verbeteringen en nieuw ontdekte terreinen, tot de granaatscherven van 19141918 de eerste versnelling veroorzaakten. Tot 1914 waren in Europa b.v. slechts tien maal galstenen röntgenologisch vastgesteld. De tweede versnelling bracht de inzet van de röntgenbuis in de tuberculosebestrijding tussen de wereldoorlogen. De Nobelprijswinnaar, de fysicus A. H. Compton, kon hierover in 1957 verklaren, dat röntgenstralen hierbij even veel levens hadden gered als in twee wereldoorlogen verloren waren gegaan, nl. 65 miljoen (Hoffsd.dt 1970). Na de tweede wereldoorlog begon de derde periode, waarvan wij getuige konden zijn en waarin 9o% van alle rtintgenonderzoeken is geschied. De oudere, historische periode is goed vastgelegd en goed bekend bij de reintgenologen. Voor Nederland heeft Van Wylick (1966) daaraan een grote bijdrage geleverd. Deze korte, overzichtelijke anamnese lijkt een futurologische studie mogelijk te maken. Van vele disciplines wordt gezegd, dat zij een stormachtige ontwikkeling doormaken; van de röntgendiagnostiek kan dat in cijfers worden aangetoond. Lord Kelvin heeft gezegd: `If you can not express it in numbers, your knowledge is meagre and unsatisfactory!' Nu kan de rtintgendiagnostiek wellicht gemakkelijker dan andere disciplines in cijfers worden uitgedrukt en onder het trefwoord 'expansie', gemunt door Laugier (1966) is hierover van vele zijden gerapporteerd en gepubliceerd. Medisch handelen uitdrukken in cijfers is niet eenvoudig en dient kritisch te gebeuren, maar het is wel duidelijk dat dat ook mogelijk is voor vele andere medische bezigheden (zoals een röntgenonderzoek gemiddeld 20 minuten duurt, duurt een gemiddelde operatie 60 minuten [Raadgevend Bureau Berenschot]). Het zou mij niet verbazen als dergelijke studies tot grote verschuivingen in de ruimte-indeling van ziekenhuizen zouden leiden. Over deze expansie in Nederland is elders voldoende gezegd en misschien mag ik vanaf deze plaats dank brengen aan de vele medewerkers, die deze getallen steeds hebben willen leveren. Over de gehele wereld groeit de consumptie met dezelfde 7-10%; soms met grote inhaalsprongen, zoals in Oost-Europa, soms iets lager zoals in de gebieden met de hoogste densiteit. De densiteit in West-Europa ligt tussen 400 en 600 en in de Verenigde Staten tussen de 700 en tom rtintgenonderzoeken per 1000 inwoners per jaar. In Nederland gebeuren nu 6 tot 7 miljoen onderzoeken per jaar: de densiteit is dus soo tot sso en dat kost 210 miljoen gulden. Volgens a
UCL
UCL
UC 11
UCL
UCL
UCL
UCL
UCL
UCL
de nieuwste telling ligt de gemiddelde stijging in de laatste vier jaar wederom tussen 7 en io% (in de laatste twee jaar iets lager, vermoedelijk ook samenhangend met de verheugende daling van verkeersongevallen). In de laatste vijfentwintig jaar is het aantal onderzoeken vertienvoudigd en het aantal riintgenologen bijna vertienvoudigd. (Een voorstel om het aantal röntgenologen te beperken tot vijftig om hun ervaring te behouden, is gelukkig door de Nederlandse Vereniging voor Radiologie afgewezen.) Er zijn 138 artsen in opleiding, waarvan sommigen vrezen geen emplooi te zullen vinden. Ook dat is een historisch argument. De ri5ntgenoloog, die zich in 194o als eerste vestigde tussen Groningen en Utrecht, kreeg te horen, dat er voor röntgenologen geen droog brood te verdienen zou zijn. Ik neem aan, dat de groei nog verder gaat. Het voornaamste argument daarvoor is, dat in de grote stedelijke agglomeraties in het buitenland, maar ook in Nederland, een grotere densiteit bestaat dan in de kleinere steden en op het platteland. De groeilijnen lopen parallel en men mag redelijkerwijs aannemen, dat in Nederland ook groei tot de densiteit woo zal plaatsvinden, een verdubbeling, die minstens tien jaar in beslag zal nemen. Nominaal is deze groei al sterk, maar bovendien zijn de nieuwe onderzoeken arbeids- en tijdsintensief. Volgens Knowles (1969) nemen de 3% speciale onderzoeken 25% van de arbeidscapaciteit in beslag. In Utrecht bestond een enorme achterstand. Nadat de `freinage hospitalier' opgeheven was, verdubbelde het aantal onderzoeken in drie jaar tijd tot 105 000 en het stijgingspercentage op dit moment is 8,5%. Over de expansie is nu voldoende gezegd. Tenzij letterlijk een 'deus ex machina' de röntgenonderzoeken door iets beters vervangt, gaat de groei, ook in Nederland, voorlopig door. BEZWAREN TEGEN DE GROEI
Tegen de toename van röntgendiagnostiek worden als bezwaren aangevoerd: de kosten, de stralenschade en enkele medische argumenten. KOSTEN
De röntgendiagnostiek in Nederland kost jaarlijks ongeveer 250 miljoen gulden, dat is 2% van de totale 13 miljard van de kosten van de gezondheidszorg. Bezwaren tegen de kosten zijn altijd ingebracht. In Tilburg protesteerde in 1908 de gemeenteraad tegen een jaarrekening van 800 gulden. In 1928 verklaarde daar een controlerend arts, dat de ziekenfondsen nooit röntgenonderzoek zouden betalen. In 1948 was het totaal bedrag 40 maal en in 1968 400o maal hoger. Ik denk, dat ieder percentagestijging wel commentaar heeft uitgelokt (in alle vriendelijkheid overigens). In Leiden werd in 1952 het budget van de ri:intgenafdeling bevroren. Men vond het nu welletjes. In september van dat jaar was 3
terrein komen, overal verkondigend dat het goedkoper kan zonder evenwel oplossingen te bieden, moge men mij dat vergeven. Ik vraag mij nl. af of de gezondheidszorg wel zo duur is. Aan de auto besteedt de Nederlander to% van zijn inkomen; aan textiel 6%, aan meubels, woningtextiel en elektrische apparaten 15%; aan cosmetica, snoep, audio-apparatuur en bloemen ieder i%, aan alcohol 4-5%, aan tabak 2-3% (cas). De publikaties waarin ik deze getallen vond, blaken bovendien veelal van voldaanheid over deze hoge getallen. Zij spreken ervan dat de auto, de cosmetica of de alcohol zoveel of zoveel procent van het nationale inkomen vormen. Maar waarom is gezondheidszorg een uitgave en geen inkomen en zijn auto's, cosmetica etc. wél inkomen en géén uitgaven? Het lijkt wel, alsof de uitgaven aan de gezondheidszorg in een put worden gestort en de andere een berg vormen. Een geheel andere opvatting las ik in Black Enterprise waarin Earl Graves (1975), een hoge Amerikaanse ziekenhuisautoriteit, verklaart dat de `health business' een stimulans is voor de economie en de grootste bijdrage levert aan het nationale inkomen na defensie. Ook wil ik graag de suggestie bestrijden, dat er een verspilling bestaat in de gezondheidszorg: in de vele jaren, waarin ik budgets mocht helpen maken, heb ik nimmer meegemaakt, dat een ziekenhuiseconoom kon mededelen dat er voldoende fondsen waren. Er is altijd beknot, altijd geremd en altijd gezucht. Ik ken geen luxe artsenkamers, geen luxe wachtkamers, geen luxe D'intgenafdelingen. Ik geloof dat er nog veel comfort zal komen. Er zijn nog te veel volle wachtkamers, grauwe gangen, lange wachttijden, zielige zalen. Misschien kon vroeger iemand uit de laagste inkomensklasse een ziekenhuisopname een luxe vinden. Maar wie zal dit nu nog als zodanig ondervinden, nu iedereen behoorlijk gehuisvest is en televisie en vaste vloerbedekking heeft? Ik zou een enkele suggestie willen doen voor een bezuiniging. De ziekenfondsen zouden er toe moeten overgaan een creditcard in te stellen, zoiets als American Express of Diners Club (noem het desnoods 'Sick Men' of Bealth Club') waarmee de patiënten zich voor alle verrichtingen bij de ziekenhuizen konden melden. Deze worden centraal verwerkt en maken een behoorlijke registratie mogelijk. De administratie van de ziekenfondsen, maar zeker van de röntgenafdelingen en andere afdelingen van de ziekenhuizen, worden bevrijd van de zware, administratieve belasting, vooral goed uit te zoeken bij welk van de tweehonderd fondsen welke declaratie moet geschieden. Zo k ti enen zij wellicht de fout vermijden van de Britse National Health Service, waar alleen al de administratie de totale uitgaven drie maal hoger maakte dan verwacht (Parker 1972). Voor zover het röntgendiagnostiek (en verwante gebieden) betreft, zullen de uitgaven voorlopig blijven stijgen. Van de totale stijging van de gezondheidszorg—`petites economies' daargelaten—geldt wat De Kort zei in tot:
het filmbudget uitgeput en kwamen grote delen van het academisch ziekenhuis krakend tot stilstand. In Leiden worden nu tien maal zo veel foto's gebruikt voor vijf maal zo veel patiënten. Röntgenonderzoek is kostbaar, d.w.z. wanneer men vergelijkt met de wereld waarin geen röntgen bestond. Het is de vraag echter, of de snelle weg naar de diagnose inderdaad kostbaar is. De kosten zijn relatief, er staat winst in gezondheid tegenover. De balans ervan maakt de aanvragende clinicus en het feit, dat over de hele wereld (met vrije of met staatsgezondheidszorg) een continu groeiend en identiek aanvraagpatroon bestaat, wijst er op dat de clinicus steeds meer röntgendiagnostiek nodig en nuttig acht. Wie schat het verlies aan gezondheid door remmende maatregelen? Zouden Compton's 65 niet 75 miljoen hebben kunnen zijn? Was onderzoek wat nu nodig is, tien jaar geleden voor vergelijkbare patiënten niet nodig of nuttig? Zijn die patiënten destijds minder goed onderzocht of worden ze nu te goed onderzocht? Dit zijn typische groeiverschijnselen en het langzame ervan wijst op bedachtzaamheid tegenover een nieuw middel. De lijn gaat door. Nu staan uitgaven voor de boeg, die wéér hoog lijken. De amt-scan zal 1,5 miljoen kosten, maar wie zal het zijn leven kosten, wanneer de amt-scan een jaar te laat komt? Ik hoop dat u mij deze demagogische uitval wilt vergeven. Hij wordt veroorzaakt doordat nu remmen op alle uitgaven van de gezondheidszorg worden geplaatst, die structureel het zwaarste drukken op de snelle groeiers: riintgen, anesthesie, laboratoria. Het is een modecliché over gezondheidszorg op te merken, dat 'de prijzen de pan uit rijzen', waarmede een overschrijding van een soort welwillende tolerantie wordt gesuggereerd. En inderdaad, de gezondheidszorg is duur bij vergelijking met een tijd, toen de mensheid zich die nog niet kon permitteren. Wie herinnert zich niet, hoe Dik Trom zijn blinde vriendinnetje onder de aandacht bracht van de beroemde Utrechtse hoogleraar Donders (in Tilburg geboren) en zich zorgen maakte over de kosten? En wie herinnert zich niet hoe Dik Trom's vader onder puin bedolven werd en wegkwijnde zonder ziekenhuisopname, zonder narcose, zonder foto's, zonder spalken en zonder kosten? (C. Joh. Kievit 1891). De nieuwe welvarende wereld heeft de uitbreiding van de medische verzorging mogelijk gemaakt en in alle geïndustrialiseerde landen wordt daaraan 7-9% van het nationale inkomen besteed. Ik denk daarom ook niet, dat dit eenvoudig voor Nederland is op te lossen. In 1958 waren deze uitgaven 4% en werden daartegen ook reeds bezwaren naar voren gebracht. Misschien zullen onze kinderen en kleinkinderen 15 of 25% normaal vinden? Ik wil een paar zijsprongen maken, die op het terrein van economen en bestuurderen liggen, maar aangezien die tegenwoordig ook graag op medisch 4
1
1
`Geen enkele structurele wijziging kan dit ongedaan maken.' De gezondheidszorg kan niet goedkoper worden zonder aan haar doel te tornen, d.w.z. meer leed, ziekte en dood te accepteren. Het is begrijpelijk dat autoriteiten, directies en fondsen met de onkostenstijging geen raad weten, maar ik geloof ook, dat de kosten vaak als schijnargument, een traagheid dekken die thuis hoort in de tweede groep van Toffier. Deze traagheid en de dragers van de inertie in het algemeen kunnen ook wel nuttig zijn in de maatschappij, om een overdreven enthousiasme te remmen. Maar voor een snelle groeier als de röntgendiagnostiek zijn zij een ramp! Want door 'the silent hand of economy' groeit de röntgenafdeling toch en de röntgenoloog verkeert vaak in dezelfde situatie als de geniale schepper van Schiphol, de Zeeuws-Vlaming Jan Dellaert, die nu geëerd wordt door uitvoering van zijn plannen en een groot monument, maar die tijdens zijn leven meedeelde dat Schiphol groot is geworden, niet dankzij maar ondanks de tegenwerking van alle autoriteiten die de groei van Schiphol juist hadden moeten toejuichen. Het elektrische scheerapparaat, de automatische versnelling en de televisie hebben dezelfde weerstand ontmoet. Wellicht gunt u mij de tijd voor een volgende, niet-medische hypothese. Volkeren die op een zeker moment 'welvarend' worden—dat zijn zij die over voldoende primaire levensbehoeften, voedsel, kleding, zekerheid beschikken —hebben de neiging hun energie te gaan besteden aan andere zaken. Soms zijn dat veroveringen, maar gelukkig zijn het vaak ook nutteloze prestige-objecten: de Egyptische piramiden—die 5o% van de nationale werkkracht opslokten—de Griekse tempels in het onbewoonde Delphi, het marmer waarmee Augustus Rome bekleedde, de kathedralen van onze voorvaderen en misschien zelfs de steenmassa's van Stonehenge of de alignements van Carnac; misschien ook de raket naar de maan. Ik heb sterk de indruk, dat wij ook nu weer leven in een welvarende maatschappij en dat wij bezig zijn met een eigen prestige-object, een sociale piramide of kathedraal te bouwen, waarin de mens de nieuwe God is en waarbij de gezondheidszorg de basis is en wellicht de arts de gevierde en ook benijde hogepriester is. (De nieuwe godsdienst heeft alweer zijn 'anti-christ': Ivan Illich [1975]. Young van Cook County Hospital in Chicago trekt de parallel zover door, dat hij geneeskunst 'opium voor het volk' noemt [Van den Beld 1975].) Ik kan mij niet onttrekken aan de gedachte dat dit benijde hogepriesterschap een rol speelt in de kritiek op de kosten van de gezondheidszorg.
6
Primum non nocere HET STRALENRISICO
Tegen verdere expansie van de riiintgendiagnostiek wordt ook een ernstiger bezwaar ingebracht, het stralenrisico. Westra heeft daar onlangs in zijn rede nog uitvoerig op gewezen. Over de kosten-batenafweging hierbij heb ik kort geleden een beschouwing geschreven in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ik kan dus kort zijn. Riintgenstralen geven nut en risico: dat moet leiden tot twee groepen maatregelen: a geen onnodige stralen voor het gewenste onderzoek en b geen onnodig riintgenonderzoek. Punt a is duidelijk en vormt de basis van alle huidige maatregelen voor stratenbescherming. Het zal ook de basis zijn voor de wetgeving ter bescherming van de patiënt, die de regering voorbereidt. In het algemeen is verwezenlijking van dit punt een kwestie van educatie, discipline en deskundige waakzaamheid. Zo bleek b.v. bij een nieuw type meting, dat al of niet simpele afdekking van de mannelijke gonaden zeer uiteenlopende doses gaf. De kleinste duiden op een mogelijke reductie van de totale genetische bevolkingsdosis met 5o%. Zo blijkt ook, dat in Nederland twee miljoen longfoto's bij het jaarlijkse bevolkingsonderzoek gemaakt worden met de schermbeeldfotografie, die een dosis eist die vier maal hoger is dan bij een gewone foto; in vergelijking met de nieuwste schermen zelfs vijfentwintig maal (Vijfbrief 1975). Dat betekent dan, dat ten onrechte een dosis wordt gegeven gelijk aan 48 miljoen moderne thoraxfoto's en dan nog voor een onderzoek, waarvan het rendement nog twijfelachtig is. Ongetwijfeld zal de autoriteit die hiervoor verantwoordelijk is, maatregelen nemen. (Schermbeeld is ongeveer tien maal goedkoper dan conventioneel Kintgenonderzoek.) In het algemeen is uitvoering van punt a zonder meer goed mogelijk en gebruikelijk en het zal de wetgever geen moeite kosten dit duidelijk te omschrijven. Het tweede punt, het niet uitvoeren van onnodig riintgenonderzoek, lijkt op zichzelf logisch maar is eigenlijk zinloos. Want wat is onnodig? Welke arts vraagt bewust een onnodig onderzoek aan of een onnodige operatie of enig andere onnodige verrichting met risico's? De aanvraag berust op een afweging van diagnostisch voordeel tegenover stralenschade en deze balans ligt geheel bij de aanvrager. Kan hij deze balans maken? Noch het nut noch het risico zijn gemakkelijk vast te stellen. Westra bedoeld waarschijnlijk ook te zeggen: `meer doelmatig' om zo de balans een duwtje te geven aan de risicozijde. I Iet nut, dat is al eerder gezegd, is alleen af te leiden uit het feit, dat over de gehele wereld de aanvragen stijgen, maar het is niet te kwantificeren. R ti ijs (1971) po bliceerde een onderzoek over de effectiviteit van colononderzock en een pro movendus is bezig met een poging het nut van het riintgenonderzock in ge
tallen vast te leggen. Het risico is nog moeilijker te kwantificeren. Iedereen krijgt jaarlijks uit de natuur roo mrem. De medische bevolkingsdosis is 30 tot 70 mrem, evenredig aan de densiteit van het riintgenonderzoek. De schade per rem wordt berekend door extrapolatie van hoge doses tot lage, en van proefdieren tot de mens. Simpelweg: de schade van r000 mrem op een proefdier wordt gelijkgesteld aan i mrem op i000 mensen, bij gebrek aan beter. Voorzichtigheidshalve is 170 mrem extra per jaar als maximaal toelaatbare dosis arbitrair vastgesteld. Dat een clinicus met deze magere gegevens aan twee zijden onmogelijk een werkelijke balans op kan stellen is duidelijk en het aanvraagpatroon berust dan ook op een soort geleidelijk gegroeide `common sense'. Hoe moeilijk het is om de mate van gevaar te beoordelen blijkt altijd weer uit de bekende lapidaire opmerking van Frommhold (1971) voorzitter van de Duitse Vereniging voor Radiologie, die inhoudt dat vier weken wintersport door de grotere blootstelling aan natuurlijke straling een evengrote extra dosis geeft als vierhonderd thoraxfoto's. Sinds enige maanden lijkt het echter, alsof nieuwere studies er op wijzen dat lage doses (of doseringssnelheden) minder schadelijk zouden zijn dat gewoonlijk wordt geacht. Zoals iedere röntgenoloog zou ik zeer verheugd zijn als deze berichten waarheid zouden blijken te bevatten. Bij een dergelijke ernstige zaak past grote voorzichtigheid. Wij moeten wachten op kritiek en verdere feiten. Ik vermeld dit met nadruk, opdat niemand hieruit prematuur zou concluderen dat stralen onschadelijk zijn en om zelfs te vermijden dat de balans onbewust anders zou worden. Dat ik niet lichtvaardig over stralen oordeel, moge blijken uit het feit dat bij bovengenoemde meting destijds op de afdeling te Tilburg de laagste doses werden gevonden, een produkt van jarenlange discipline en toezicht van alle medewerkers. Ik zal u enkele citaten geven vooral afkomstig van het in mei van dit jaar in Amsterdam gehouden congres van International Radiation Protection Association. Delpla en Wolber tonen aan, dat gammastralen niet oncogeen (kankerverwekkend) zijn, behalve voor beenmerg en dan alleen bij doses van 400 rad in enkele seconden (tachtig maal meer dan de maximaal toelaatbare levensdosis). Zij raden aan voorzichtig te zijn, maar niet té voorzichtig. Kahan en Feige delen mede, dat nog nooit een direct bewijs gevonden is van het schadelijke biologische effect bij lage doses; dat onze protectiestandaarden onnodig hoog zijn, dat de lineaire hypothese niet in overeenstemming is met wat wij aan schaarse gegevens vinden. Zij beschuldigen zelfs een aantal autoriteiten ervan bewust deze voor stralen gunstiger uitkomende getallen te ignoreren. Kankerinductie vereist doses van minstens 5o rem. De inleider Leonard (1975), deelt mede dat zorgvuldige analyse en uitgebreide N
studies er niet in slagen aan te tonen, dat ioniserende stralen chromosoomveranderingen veroorzaken bij lage doses. Jacobi (1975), ook een inleider op het mik-congres, deelt mede dat experimenten aantonen, dat het werkelijke risico lager is dan het lineaire model suggereert, en het kankerrisico bij twee maal de maximaal acceptabele dosis 1%0 is. In Radiology schrijven Oppenheim e.a. (1975) dat er twijfel kan bestaan aan de geldigheid van vroegere publikaties en zij suggereren dat straling minder schadelijk is dan tot nog toe wordt voorgesteld. Ik heb de indruk dat deze nieuwe visie vooral het gevolg is van publikaties van Jablon en Kato in 1973 over de 50 000 overlevenden van de atoombom, die een dosis hadden gekregen van meer dan ro rem, dit is dus twee maal de maximaal aanvaardbare levensdosis. Het bleek onmogelijk bij deze 5o 000 mensen enig effect van deze bestraling aan te tonen. Walinder (1975) stelt dan ook, dat door de hoge schatting van de stralenschade de schade van het alternatief dat achterwege blijft, onderschat wordt, m.a.w. dat men door te grote stralenvrees wel eens nuttig onderzoek achterwege zou kunnen laten. Wij hopen, dat dit lichtpunt inderdaad werkelijkheid blijkt. Dat neemt natuurlijk niet weg dat iedere onnodige straal achterwege moet blijven. Er is geen twijfel aan, dat een ongeboren kind in het eerste trimester van zijn bestaan zeer gevoelig is voor stralen al zijn er op dit punt publikaties waaruit blijkt, dat het gevaar lager is dan vroeger werd geschat. Volgens de kankerrisico-hypothese van Stewart, McMahon e.a. zou men bij een groep kinderen die als foetus in Hiroshima en Nagasaki zijn bestraald, zevenendertig afwijkingen moeten verwachten en het was er slechts één, terwijl de natuurlijke kans 0,75 was (Wiechers-de Vries 1973). Ik wil nogmaals herhalen: stralen hebben risico, onnodige stralen moeten achterwege blijven. Het zal voor de reintgendiagnost natuurlijk een grote opluchting zijn te weten, dat zijn onderzoek weinig risico inhoudt voor zijn patiënt. Voor de patiënt zelf zou het natuurlijk een zeer groot winstpunt zijn. Wij zullen wachten op een onbevooroordeeld onderzoek: 'For what a man general let every student of had rather be true, he more readily believes'. nature take this as a rule that whatever his mind seizes and dwells upon with peculiar satisfaction, is to be held in suspicion; and that so much the more care is to be taken, in dealing with such questions, to keep the understanding even and clear [Francis Bacon, 1561-1626].) MEDISCHE BEZWAREN
Het is onjuist te veronderstellen, dat de genoemde argumenten vooral van niet-medici zouden komen. Het zijn juist de medici die, tevreden met hun, tot
op dat moment up-to-date consciëntieus werk, de bezwaren zagen van het in hun ogen overbodige onderzoek. De waardering voor de prestaties van de röntgendiagnostiek heeft een scala doorlopen met hoogte- en laagtepunten. In de afwegingen kosten/stralen-baten, speelt deze waardering evenwel een grote rol en verdient dus aandacht. De overreading door het aanvankelijke enthousiasme leidde snel tot kritiek, zoals in de bekende uitspraak van prof. Laméris: 'de röntgenkamer is de opiumkit van de geneeskunst; ze zitten in het donker en geven zich over aan de wildste fantasieën'. De vitaliteit van dit cliché dat iedere röntgenoloog in zijn leven wel duizend maal te horen krijgt, moge blijken uit het feit, dat Laméris voor 'opium"amfioen' gebruikte, een woord dat reeds lang uit het taalgebruik is verdwenen. Later ontwikkelde de röntgendiagnostiek zich binnen de klinische vakken. In 1930 waren er to radiologen. Wertheim Salomonson, de eerste hoogleraar radiologie, was neuroloog. Ziedses des Plantes ontdekte hier in Utrecht als neuroloog de planigrafie. Toen de kliniek de röntgendiagnostiek weer moest afstaan, gaf dit veel begrijpelijk verdriet. Vooral de internisten—het specialisme, waar de röntgenoloog nu de beste betrekkingen mee onderhoudt en waaraan hij zich het meest verwant voelt—hebben het moeilijk gevonden om de röntgendiagnostiek af te staan. Nog geen twintig jaar geleden werd aan een röntgenoloog die gevraagd werd voor het Radboud Ziekenhuis, meegedeeld dat de interne en neurologie natuurlijk hun eigen röntgen zouden blijven doen. De clinici vreesden bij het afstaan van de rOntgendiagnostiek, dat deze minder direct bij de bepaalde patiënt betrokken zou blijven. Daar is ook wel iets van waar, maar gelukkig heeft deze onpersoonlijkheid zich ook ontpopt tot een voordeel: objectiviteit. Er zijn echter nog veel resten over van deze tegenzin om de röntgendiagnostiek over te laten. Voor vele specialisten leek het een gang naar Canossa. Dat dat hier in Utrecht nog zwaarder woog dan elders, hangt mogelijkerwijs samen met het feit, dat het juist hier in Utrecht was, dat op eerste paasdag 1076 de beruchte banbrief van Paus Gregorius vii uitgereikt werd aan Hendrik iv. De bliksem sloeg in toen zijn vriend de bisschop deze brief in de Dom bekritiseerde. Vier weken later stierf de bisschop, hetgeen op de bevolking een diepe indruk maakte. De oudere specialist kent meer remmen dan de jongere en de jonge specialist vraagt meer röntgenonderzoek dan zijn voorganger en beiden schudden het hoofd over elkaar. Momenteel gebeurt slechts 5% van de onderzoeken in Nederland door een niet-rOntgenoloog. Ik wil iets dieper op een ander aspect ingaan. De röntgendiagnostiek heeft ook de periode ingeluid, waarbij een eind kwam aan het imago van de magische, alwetende arts. Deze alwetendheid, die een belangrijke rol speelde in de In
zekerheid, die aan de patiënt werd verschaft, is duidelijk aangetast door de komst van de reintgendiagnostiek. Men kan zich bijna niet meer voorstellen dat, zoals ik onlangs zag in een toneelstuk, een arts alleen na fysisch-diagnostisch onderzoek durft verklaren dat de patiënt niets mankeert. Iedere arts van tegenwoordig vraagt zich af, hoe deze arts dat in godsnaam zou kunnen weten, zonder rOntgenonderzoek, zonder ECG, zonder laboratoriumonderzoek, zonder bloeddrukmeting. En toch bestond dat magische beeld. Aan deze ontmythologisering is lang weerstand geboden. Nog lange tijd is vastgehouden aan de fictie dat röntgenonderzoek alleen documentatie was, desnoods bevestiging van de klinische bevindingen. Een merkwaardige afstraling daarvan is nog steeds het geliefkoosde advies slechts gericht onderzoek te doen. Uiteraard moet men bij buikpijn in eerste instantie geen onderzoek van de schedel maken, maar verder is de aanwijzing gericht onderzoek te doen, even waardevol als de raad aan een goudzoeker, alleen daarnaar goed te zoeken, waar een ader aanwezig is. De röntgendiagnostiek is een methode van onderzoek en bij een onderzoek weet men niet van te voren wat men zal gaan vinden, of beïnvloedt men door deze vóórwetenschap wellicht zelfs te sterk de uitkomst. Een deel van de vrees van de clinici is uitgekomen. Er is gebrek aan communicatie opgetreden. Gebrek aan communicatie kan men opvangen door de gezamenlijke besprekingen, waarop reeds gewezen is. De dagelijkse besprekingen op de reintgenologische afdeling met de internisten en vele andere specialisten zijn een grote klinische winst, een tijdwinst en een feedback voor de rOntgenoloog. En zo ontpopte zich deze communicatiestoring nog tot een prikkel tot teamwork. DE HUISARTS EN DE RÖNTGENDIAGNOSTIEK
Een grote verandering die reeds is ingezet is het directe röntgenologische consult door de huisarts. Eigenlijk is niets logischer en in het buitenland heeft dit gebruik ook altijd bestaan. In Nederland is dit echter nooit zo geweest, ondanks de wens het eerste echelon te versterken, waarschijnlijk ook, omdat de rOntgendiagnosten zich voornamelijk tot de ziekenhuizen hebben beperkt. In Frankrijk gebeurt slechts 28% van de röntgendiagnostiek in het ziekenhuis en ook in vele andere landen is dit heel anders gegroeid. Hierover heb ik reeds elders gepubliceerd. Een enquête van de huisartsen Dierick en Puijlaert (1975) bracht aan het licht, dat op vele röntgenafdelingen tot 20% van het werk voor de huisarts gebeurt en dat deze gewoonte snel groeit. Nu het aantal rOntgenonderzoeken zo hoog is, kunnen er duidelijk groepen afgescheiden ~den die geschikt zijn voor de directe verwijzing huisarts-rii n tgen ol oog. 1)e grootste rem in Nederland is tot nog toe de aarzeling van de ziekenfondsen en nu ii
nog van de verzekeringsmaatschappijen geweest, die een aanvraagsysteem instelden als rem. Vrijwel in geheel Nederland is dat nu opgeheven, maar hier en daar, o.a. in Utrecht, mag dit röntgenonderzoek door de huisarts nog slechts ten dele worden aangevraagd. Deze bezuiniging heeft vermoedelijk vele tientallen miljoenen gekost. Dezelfde röntgenonderzoeken immers zijn natuurlijk toch gemaakt, doch slechts in een kostbaar kader, want de ethiek van de internist schrijft nu eenmaal voor dat hij een onderzoek volledig uitvoert. Ik geloof, dat deze relatie huisarts-ffintgenoloog een van de weinige maatregelen is, die werkelijk tot bezuiniging zal leiden. Voor de patiënt brengt dit gebruik een grote verbetering; niet alleen omdat hij veel sneller geholpen kan worden, maar vooral omdat het in zijn voordeel is, dat de huisarts de centrale, goed geïnformeerde hoofdpersoon blijft. Staverman (1973) bepleitte zelfs een spreekuur voor huisartsen in het ziekenhuis, vanwege de aanwezigheid van de technische mogelijkheden: röntgen en laboratorium. De huisarts is in het algemeen enthousiast over deze verandering. Regelmatige patiëntenbesprekingen, nascholing en verbetering van het universitaire onderwijs zullen evenwel nodig zijn. NIEUWE ONTWIKKELINGEN IN DE Ro5NTENDIAGNOSTIEK
In de reeds begonnen toekomst kan men enorme technische en riiintgenologische vorderingen verwachten. Men kan zich niet aan de indruk onttrekken, dat de röntgendiagnostiek eigenlijk pas begonnen is. De grote veranderingen op technisch gebied komen van de computer en van de elektroradiografie. De computer leest kleine absorptieverschillen en vergroot deze. Tot nog toe werkte de röntgenoloog met de vier contrasten die het menselijk lichaam kent: bot, weke delen, vet en lucht en een aantal artificiële contrastmiddelen. De computer blijkt daartussen nog vele trappen te kunnen aantonen. De eerste is de computerized axial tomography, waarvan de EMI-scan de voorloper is, alleen geschikt voor hersendiagnostiek. Andere scans, ook geschikt voor onderzoek van de rest van het lichaam, zijn in aantocht. Ik wil mij beperken te verwijzen naar de rede van Peeters (1975). De tweede computertoepassing is minder bekend en heet, verwarring wekkend, de EN-scan. Dit apparaat is afgeleid van het Mariner Mars project van NASA, waarbij de zwakke beelden van de achterzijde van Mars door de computer uiteengerekt worden, zodat richels bergen, en groeven dalen worden. Dit principe kan op alle reintgenfoto's worden toegepast. Praktijktoetsing ontbreekt nog. Ik vond de beelden met EN-scan verkregen vooralsnog moeilijk te interpreteren, behalve die van de achterzijde van Mars. Beide computertoepassingen zijn geweldige stappen in de toekomst. Hetzelfde kan men zeggen van de ERG, de elektroradiografie (Boag 1975, ReiSS, 1975). Röntgendiagnostiek berust, evenals de fotografie, op 12
het merkwaardige feit, dat AgBr zowel door licht als door röntgenstralen wordt aangeslagen. De chemische mogelijkheden van AgBr zijn tot op de bodem uitgeput. ERG werkt met elektromagnetische velden, die door de remtgenstralen lokaal ontladen worden en ijzer- of plastic korreltjes aantrekken en zo het beeld van de röntgenstralen vastleggen. De elektriciteit moet wel meer mogelijkheden geven dan het AgBr. Bekend is Xerox en van Xonics zagen wij een prototype. Er zijn nog talloze andere, vaak ook stralenbesparende methodes, waarvoor ik gaarne verwijs naar de vorige redes waarin deze zijn behandeld (Thijn 1974, Westra 1975, Peeters 1975). Röntgenfotografie berust op een compromis van tijd, beweging, hardheid en korrel en al deze factoren kunnen nu anders worden. Misschien leidt dit nog wel eens tot een gevaarloos en goedkoop zakapparaat voor röntgendiagnostiek voor iedere arts. Dit zou het einde kunnen zijn van de röntgendiagnostiek als centrale afdeling en tevens de röntgendiagnostiek tot het belangrijkste vak van het curriculum maken. Op meer conventioneel terrein is ook winst geboekt door de grotere gevoeligheid van de moderne riiintgenschermen, waarmee reeds een dosisreductie tot zes maal te bereiken is. Een andere, meer conventionele verandering die ook grote gevolgen kan hebben, is de ontwikkelmachine. Ieder röntgenbedrijf is nog gefaseerd omdat vroeger ontwikkelen en drogen van de foto's uren duurde. Nu het mogelijk is, de foto's te zien enkele minuten nadat de patiënt onderzocht is, is het logisch dat de patiënt onmiddellijk met de uitslag terug gaat naar de verwijzend arts. Dit is een groot comfort voor de patiënt en ik neem aan, dat iedere röntgenafdeling binnen afzienbare tijd op deze wijze zal werken. Het röntgenarchief is een zorgenkind van iedere rëintgenoloog. Want terw ij alle röntgenologen en clinici terecht verwachten dat zij te allen tijde de foto's kunnen inzien, schieten de voorzieningen die hiervoor nodig zijn, altijd te kort. Een riiintgenarchief is geen stoffig archief maar een dynamisch magazijn, waar dagelijks een groot aantal mutaties voorkomt, op onze afdeling b.v. 700. Wij hebben in ons archief te Utrecht 300 000 onderzoeken en de 700 mutaties daarin worden door drie of vier mensen uitgevoerd. Een bibliotheek met evenveel boeken en mutaties, zou tientallen mensen als personeel mogen aanstellen. Voor deze consequentie van de groei zal de videotechniek (Franken e.a. 1975) de elektronische (Schott 1975) of holografische beeld berging (Ba iley e.a. 1975) wellicht een oplossing bieden. VERWANTE ICONOGRAFISCHE TECHNIEKEN
In de nabijheid van de röntgendiagnostiek zijn drie nieuwe verwa n te beeld vormende diagnostische vak ken ontstaan: themiografe, ec h og ra lie en st' In t I grafie. De thermografie legt het warnitep;it rili)11 van lul lichaam vast, de• echt) 11
grafie levert een dwarsdoorsnede van de mens met gegevens over de consistentie van de schaduwen; scintigrafie (het beeldvormende gedeelte van de nucleaire geneeskunde) geeft anatomische beelden die overeenkomen met radioactieve uitstraling in het betreffende orgaan en op deze wijze bovendien aanduiding over de functie daarvan. De röntgenoloog claimt deze andere takken van de beeldende diagnostiek, van de medische iconografie niet (wij suggereren de naam medische iconografie, een term reeds in het begin van deze eeuw gebruikt voor een met foto's verlucht orgaan van de Salpetrière). De Nederlandse Vereniging voor Radiologie heeft zich destijds zelfs (uit overbelasting) van deze grensgebieden gedistantieerd. De beoefening ervan zal in de praktijk wél lijken op de uitoefening van de rëntgendiagnostiek. Clinici verwijzen de patiënten, kennis van de normale en pathologische anatomie staat voorop. De registratie e.d. maakt een grote verwantschap met de rëntgendiagnostiek duidelijk. Het ziet er naar uit dat in kleine afdelingen de rëntgenoloog en in grotere een of meer associés of andere iconografen deze werkzaamheden toegeschoven krijgen. Ongetwijfeld is de gezamenlijke beoordeling van deze vier iconografieën een aanwinst: men kan b.v. op de longfoto een schaduw zien, die bij de echografie solide blijkt te zijn en vastzittend aan de aorta, die bij thermografie de vena cava superior blijkt af te sluiten en bij scintigrafie ook de arteria pulmonalis. Het is duidelijk, dat deze vier iconografische vakken door een arts moeten worden uitgeoefend, Voor scintigrafie is een samenwerking met het isotopenlaboratorium noodzakelijk. Deze jongere vakken melden dagelijks nieuwe terreinwinsten. Ri5NTGENOLOGISCHE VERBETERINGEN
Naast deze technische aanwinsten is er ook een aantal rëntgentechnische verbeteringen. De catheterisatiemethoden worden iedere dag beter: bij een aortaboog met cerebrale arteriografie b.v. kon vroeger gerekend worden op een resultaat van 6o%; dankzij de speciale sidewinder- en headhuntercatheters is het percentage nu 95—ioo (Heart Bulletin 1975). De mammografie is door de nieuwe buizen tot een geweldig middel van onderzoek geworden, waarbij met gerichte punctie de trefzekerheid maximaal kan worden. De entree in het lichaam door de catheter wordt gebruikt om isotopen te injiciëren en om bloedmonsters te nemen, b.v. bij hypertensie en parathyreoïdie; bovendien worden ook therapeutische ingrepen met de catheter uitgevoerd, bloedingen gestopt, farmaca toegediend en arterioveneuze misvormingen getromboseerd (Hekster 1974). De meest spectaculaire cathetertherapie is de transluminale angioplastiek volgens Dotter. Bij deze methode, in Utrecht geïntroduceerd en in Nederland voornamelijk beoefend door Van Andel (1975), worden arteriosclerotisch vernauwde vaten door een catheter opengeduwd. '4
Het succes van deze methode berust op het feit, dat de afsluitende massa plastisch blijkt te zijn en zich tegen de wand laat platdrukken en daar jaren blijft liggen. Deze methode, die nog op grote weerstand stuit en waarvan de juiste indicatie en plaats nog moeten worden vastgesteld, kan bewerkstelligen dat de circulatie in enkele tientallen minuten wordt hersteld. Het is natuurlijk geen methode die de vaatchirurgie helemaal vervangt, maar zij helpt een groot aantal patiënten met een kleine ingreep weer voor jaren op de been en staat een eventuele operatie bovendien niet in de weg. Its the brain, not the technic (Tuddenham, 1973). PERCEPTIE EN INTERPRETATIE VAN RiiNTGENONDERZOEK
Al deze verbeteringen dienen tenslotte alleen voor het maken van betere rëntgenonderzoeken. Wij komen nu tot de kern van ons vak, nl. de interpretatie. Ik heb wel eens de indruk, dat die te weinig aan bod komt. Een röntgenoloog krijgt met zo veel nieuwe methoden te maken en leert zo veel nieuwe ingrepen doen, dat hij moet hollen, waar hij eigenlijk rustig en spiedend zou moeten gaan. Hij kan twee uur bezig zijn met het vervaardigen van een prachtige serie angiografieën, die hij dan in vijf minuten bekijkt. Het is ook begrijpelijk, want een allereerste vereiste is, dat er een foto komt. Bovendien leverden foto's in het algemeen zo veel meer op dan van tevoren bekend was van andere onderzoeken, dat dit directe resultaat een verder uitputten van de foto in de weg stond. (Het is alsof er een mijn gevonden is die toestaat een rijke delfstof snel te winnen, maar ook afval produceert waaruit met fijnere methoden nog veel delfstof gewonnen zou kunnen worden. Zoals in Henegouwen in de vorige eeuw een fabriek 25 jaar lang ijzer heeft gewonnen uit 1 miljoen ton afval van prehistorische voorgangers met primitieve mijnmethoden [Meéus 1958].) Rëntgenfoto's bergen vaak belangrijke gegevens en dat blijkt soms pas jaren later. Tot de verbeteringen van de laatste jaren hoort gelukkig ook het nader bestuderen en verklaren van de rëntgenbeelden. Zo hebben wij jarenlang gezien, dat bij mitraalstenose gestuwde vaten van de hilus omhoog liepen. Niemand begreep, waarom deze stuwing in de bovenvelden wél en in de ondervelden niet aanwezig leek, totdat de leer van de redistributie het beeld duidelijk verklaarde. Nu wordt het begrip redistributie bijna dagelijks gebruikt. Hetzelfde geldt voor het silhouetteken van Felson (1965). Op de laatste internationale congressen is op vreugdevolle wijze geconstateerd dat steeds meer over de röntgentekenen en patroonherkenning bekend raakt, maar van het perceptieproces zelf is nog te veel onbekend. De foto wordt nog te veel beschouwd als bevestiging of als document, waarop in een glimp de diagnose te zien is. De röntgenfoto vergt net als andere klinische gegevens een uitvoerige 17
bestudering. Men moet leren wat men kan vinden, en leren om dat te zien. Ook op dit punt begint de röntgendiagnostiek nog maar net. Hier is de renitgenoloog nog slechts op de kust van terra incognita. Iedereen, die op een röntgenologisch onderwerp grondig ingaat, verkeert in de opwindende pioniersituatie. Daarvoor behoeven wij niet eens zo ver te gaan. Sellink uit Leiden (1971) kon een hoogst belangrijke nieuwe onderzoekmethode voor de dunne darm ontwikkelen. Klinkhamer (1962) beschreef en determineerde vaatimpressies die iedereen al vele jaren bij r% van zijn patiënten had kunnen zien. De thermografie, die wij zelf in Nederland mochten introduceren (1965, 1966) na het toevallig ontdekken ervan in de Saturday Evening Post, is door Aarts (1966, 1969) in een tiental jaren tijds opgestuwd tot een belangrijke onderzoeksmethode. Van Waes (1972) verbeterde reeds als jong assistent het hele intraveneuze nieronderzoek, door dwars tegen de geldende meningen in, het nut en de veiligheid van hoge contrastdoses aan te tonen. Iedere röntgenoloog die iets meer dan de normale tijd besteedt, kan een van de 'grne Zweigen' ontdekken die Röntgen zelf in zijn laatste jaren wenste te vinden. De mammografie van Von Ronnen (1956), de cholecystosen van Ruijs (1971), de stroomgedragingen van bloed, de behandeling van ileus door Coene (1973), het bestuderen van nieuwe terreinen door Peeters (1968), Landman (1966), Van Voorthuisen (1967) en De Roo (1964) tonen de virginiteit van deze nieuwe wereld. Het schort ons nog aan voldoende inzicht in de wetten van waarneming. Het evalueren van een röntgenfoto berust voor een groot deel op het feit dat een afwijking in het oog springt. Uit verschillende studies blijkt dat bij dubbellezing van de foto's (Smith 1967), zelfs door dezelfde persoon, een hoog foutenpercentage wordt ontdekt. Het foutenpercentage op maandag is hoger. Uit de nieuwste studies van oogbewegingen is gebleken, dat systematisch kijken naar een foto minder resultaat oplevert, dan het z.g. 'lukraak' kijken. Fouten die een röntgenoloog maakt, zijn vaak psychologisch van aard en afhankelijk van zijn levenservaringen (Hermans en Hessel 1975). Een van de belangrijkste fouten is het 'hineininterpretieren' van vóórwetenschap in de foto. Maar de röntgenoloog moet onderzoek doen, zoals Röntgen zelf, die zei: 'Ich habe nicht gedacht, ich habe untersucht'. De röntgenoloog doet vaak mee in het grote, medische, intrigerende raadspel; hij heeft de verkeerde mening dat hij een diagnose moet stellen, terwijl van hem alleen gevraagd wordt te vertellen wat de röntgenfoto leert, hoewel dit vaak gelijk staat met de diagnose. Nu bestaat nog vaak de onjuiste situatie dat de röntgenoloog een diagnose tracht te stellen op goede röntgengegevens en summiere klinische en, andersom, dat de clinicus uit goede klinische en summiere röntgenologische gegevens een diagnose probeert te stellen. De juiste oplossing is de gezamenlijke bestudering. Bij de diagnose en differentiële diagnose kan de computer een 'major revolution' 16
worden (Simon 1973). Het verzamelen en controleren van de soft ware vereist een gezamenlijke aanpak. De enorme rijkdom aan gegevens die het reintgenonderzoek brengt, blijkt ook uit het feit dat in vrijwel ieder ziekenhuis een demonstratie-uur bestaat, waarin de röntgenologen elkaar de oogst van de dag laten zien (sinds 25 jaar op verschillende plaatsen aangeduid met de term 'Heilig Uur', ontleend aan de Jezuieten). Het feit dat jaar in jaar uit iedere dag problemen en merkwaardigheden dit uur vullen, bevestigt, dat de röntgenologie een opwindende bezigheid is: `never a dull moment'. CONSEQUENTIES VAN GROEI EN VERANDERING
Het is duidelijk dat het voorafgaande consequenties zal hebben. Op de eerste plaats voor het onderwijs aan de universiteit. Vrijwel iedere arts, specialist of huisarts, maakt gebruik van de remtgendiagnostiek. In het curriculum zal een groter gedeelte aan de röntgendiagnostiek moeten worden besteed en als het te vol is zal onvermijdelijk een herverdeling van de toegewezen tijden nodig worden i.v.m. moderne praktijkvoering. In Nederland bestaan in dit opzicht grote verschillen, een typisch verschijnsel wederom van een groeiperiode. Het nieuwe leerboek röntgendiagnostiek dat door de Nederlandse hoogleraren is samengesteld onder leiding van prof. Van Voorthuisen (1975) en alles omvat wat een arts geacht wordt te kennen, kan ook een rol spelen in de harmonisatie van de opleiding. DE OPLEIDING TOT RONTGENDIAGNOST
Dankzij de afsplitsing van de therapie duurt de opleiding voor de reintgendiagnost nu vier jaar. De vrijgekomen tijd is beslist nodig om de nieuwere ingrepen te leren en de daarmee verworven nieuwe types beelden te leren evalueren. Hoe beter de apparaten en de methoden worden, hoe meer reintgendiagnostiek de anatomie en de pathologische anatomie benadert (met behoud van functie). Het lijkt logisch in de opleiding meer anatomie en meer pathologische anatomie in te voeren. Dit is dan de eerste aanloop naar een opleiding in perceptie en patroonherkenning. De reintgendiagnost moet de schaduw herkennen, die pathologisch-anatomische afwijkingen werpen als er renitgenstralen doorgeen vallen en hij moet dus eerst de pathologisch-anatomische afbeelding leren kennen. Ik geloof dat het juist zal zijn, als het Concilium Radiologicum zich hierover beraadt. De hoop van Sinclair (1975) dat de anatomie weer terug keert naar de kliniek, is dan vervuld. Van onze eigen afdeling zijn staf en assistenten weer naar de snijzaal getogen, ter opfrissing van de anatomische kennis, onder leiding van prof. Van Doorenmaalen. Van Voorthuisen heeft in zijn rede voorgesteld een specialistenexamen in te stellen. Ik geloof niet, dat hier iets tegen is, hoewel de overdracht in een mees-
ter-gezelsit uat ie op een centrale afdeling onovertrefbaar is. Nascholing zou bijzonder nuttig zijn, misschien zoals in Amerika met enige dwang. Misschien zou een examen voor de opleiders zelf van betekenis kunnen zijn. ASSOCIATIE, SUPERSPECIALISATIE
De ontwikkeling naar meer, maar vooral ingewikkelde methoden, brengt met zich mee, dat er nog meer röntgenologen nodig zijn. De Nederlandse Vereniging voor Radiologie heeft de verrichtingennorm verlaagd tot to 000 per jaar (15 000 tien jaar geleden). De associaties zullen nog groter worden, wat een werkverdeling mee kan brengen, waarmee wij op het probleem van de superspecialisatie komen. Het werken in een groep heeft grote voordelen, het toespitsen op één onderwerp ook. De röntgenoloog verkeert in de gelukkige omstandigheid dat hij beide voordelen kan verenigen, omdat hij geen 'eigen' patiënten heeft. Centralisatie is voor hem met zijn zware technische uitrusting bovendien een vereiste. De röntgenafdeling is zelfs ontstaan uit de ffintgengedeelten van de (super-)specialisten. Het is toe te juichen, dat een taakverdeling ontstaat, maar ook dat een groot deel gezamenlijk en uitwisselbaar blijft. De inbreng van de röntgenoloog in de dialoog met de behandelend geneesheer is de rtintgenologie. Kennis van de kliniek kan de dialoog versterken, te verre specialisatie verschraalt de inbreng tot eenmansafdelingen die nooit het peil houden van een groep met vele stimulansen. De gerichte associatie (Von Ronnen) is het ideaal. Het behalen van een aantekening na de voltooiing van specialisatie zal veelal pas zinvol zijn, wanneer bekend is in welke associatie men terecht komt. Het blijkt dat van werkelijke superspecialisatie in Nederland slechts weinig sprake is, eigenlijk alleen daar waar nog een paviljoensysteem bestaat, waarvan de nadelen legio zijn. De rantgenafdelingen zullen nog groter worden. Hoewel hiervoor vaste normen bestaan, wordt nog steeds het consumptie-accres onderschat en komen ziekenhuizen klaar met de helft van de benodigde capaciteit, wat na tien jaar een kwart is, en het oude patroon van wachten, bedrijfsefficiency (waarvan de patiënt de sluitpost is) en zelfs kwaliteitsverlies treedt weer op. Nu tegenwoordig voldoende materiaal beschikbaar is voor een behoorlijke planning, is dat onvergeeflijk. De voorzieningen in het Academisch Ziekenhuis waren droevig. Na harde strijd, het inmiddels gevleugelde Ilinkhameren', is drie jaar geleden de huidige afdeling tot stand gekomen, 23 kamers, die volgens de academisch norm geschikt zijn voor het verrichten van wo 000 onderzoeken. Na drie jaar is het aantal onderzoeken reeds tot meer dan uw 000 gestegen. De huidige groei is 8,5%. Alleen al om die reden hopen wij, dat de Uithof gauw tot stand komt. Bij alle planning voor een röntgenafdeling staat centralisatie voorop, 1$
evenals een gesprek met de architecten voor de eerste lijnen zijn gezet. Het paviljoensysteem is voor een goede uitoefening van de rantgendiagnostiek een ramp. Niet alleen kost iedere splitsing jaarlijks 25% door de verminderde efficiency (nog altijd I miljoen per jaar in Utrecht), ook het werk van de röntgenoloog geschiedt niet optimaal. Dit heeft verschillende facetten: het verrichten van onderzoek, het toezien op en het managen van de afdeling en daarna het bestuderen en evalueren van de foto's. Bij een paviljoensysteem zijn het tweede en derde punt nooit goed uit te voeren. Van de ervaring van een groep röntgenologen komt slechts weinig tot zijn recht in een paviljoensysteem. Voorlopig trachten wij dat op te vangen door de z.g. `second look'. Ik heb het geluk gehad zeventien jaar in een grote centrale afdeling te werken en ik kan u verzekeren dat in een paviljoensysteem veel verloren gaat. De vitaliteit van een beschrijfkamer, waarin continu van gedachten wordt gewisseld en waarin continu patiënten voorgesteld worden, is slechts gedeeltelijk te vervangen door demonstraties. Ook deze handicap is een reden om te hopen op een snelle bouw van de Uithof. Voor iedere afdeling die met bijna alle andere contact heeft, is alleen vervoer per lift de oplossing. Dit zal ook wel gelden voor de anesthesie. Deze rede geeft mij gelegenheid een woord te wijden aan het plan-`Wester'. Dat is de uitvoering van het besluit van de vroegere minister De Brauw, de drie academische ziekenhuizen van Amsterdam, Leiden en Utrecht samen te ontwerpen. Het lijkt mij onmogelijk een opzet te bedenken die betere garanties biedt voor een optimaal plan, dan de opzet van de minister die deze commissie-'Wester' instelde. Deze minister wijst een coordinator aan, een wijs, neutraal en onafhankelijk man met een eigen mening, die kan oordelen over medici en hun eisen en die zich niet om de tuin laat leiden. Deze man laat zich begeleiden door een groot efficiencybedrijf, door architecten, door deskundigen op het gebied van economie, financiën, onderwijs en volksgezondheid. Deze groep gaat vervolgens praten met alle specialisten van de huidige drie academische ziekenhuizen, vraagt hen plannen te maken, bestudeert en correleert die plannen en laat zich steunen door deskundigen van buiten. Tenslotte resulteert uit deze bespreking een programma van eisen, wat weer opnieuw besproken wordt met de betrokken specialisten, tot een redelijke overeenkomst is bereikt. Wanneer men een dergelijke handelwijze volgt, krijgt men redelijkerwijs het beste programma van eisen, wat men zich kan wensen. Men zou het zelfs een van de sterkste voorbeelden van inspraak kunnen noemen. Dan lijkt het toch verstandig deze plannen zo snel mogelijk te realiseren, maar helaas is dat voor Utrecht niet gebeurd. Natuurlijk zijn er mensen die aanmerkingen hebben; er zullen zeker ook wel fouten in zitten: alsof de critici op hun eentje geen fouten maken. liet is absurd dat een enkele direcIv
teur of architect zichzelf zó overschat, dat hij meent het onbaatzuchtige, intensieve werk van honderden deskundigen te kunnen veroordelen. Er zullen ook wel specialisten zijn die merken, dat er in het nieuwe plan een te grote claim die zij tot nog toe verworven hebben, verdwijnt. Voor de rest zijn de redenen die tot uitstel leiden, onbegrijpelijk. Voor een deel berust dat weer op de remmende kracht van de tweede groep van Toffier. Het is droevig, wanneer men dat wederom meemaakt. In Tilburg heb ik het ondervonden en ik heb ook gelezen, hoe vanaf 1900 twintig jaar lang de bouw van het huidige ziekenhuis geremd werd. Er zijn altijd lieden, die het woord 'kolos' of 'mammoet' in de mond nemen; er is altijd iemand die vraagt, waarom het niet op dezelfde plaats kan, of een alternatief aanbiedt en tenslotte komt tien jaar later het gebouw tot stand en degenen die de gang van zaken vele jaren hebben opgehouden zijn intussen gepensioneerd. Het discomfort, de last en het kwaliteitsverlies voor de patiënt zijn door het ophouden van de bouw ten onrechte veroorzaakt. Het is moeilijk te zeggen wie dit oponthoud veroorzaken, maar zij laden grote schuld op zich. Ik vrees soms, dat dit leiden kan tot een situatie die men wel ziet in Zuid-Amerika: armetierige academische ziekenhuizen maar prachtige extramurale reintgenafdelingen. Zo komt de `silent hand of economy' de patiënt te hulp.
Zeer geachte toehoorders,
De titel van deze rede is een gedeelte van de spreuk, die u boven de toegangspoort tot dit gebouw kunt lezen: Nascitur ex variis radiis lux candida solis, artibus ex variis unica fax radiat. De volgzin luidt: uit vele kunstvaardigheden straalt slechts één gloed: wij mogen die gloed voor onze faculteit vertalen als de 'zorg voor de zieke mens'. De röntgendiagnostiek dient alle disciplines en ziet daardoor wellicht meer van andere, dan zij van elkaar: op grond van dat inzicht is het een voorrecht na vijfentwintig jaar te kunnen verklaren dat in alle medische gemeenschappen waarin ik gewerkt heb, de patiënt inderdaad het absolute centrum is. Zelfs strijd dient het belang van de patiënt: als een röntgenoloog om een archief vecht, een anesthesist om ruimte, een directie om een budget en een fonds om controle, hebben zij het belang van de patiënt op het oog. Het geeft grote voldoening in zo'n wereld te werken.
dank u allen voor de opgewekte beleving van ons vak. Met name dank ik mijn leermeester Van Kuij k, die al jong de lasten van een opleider op de schouders kreeg en wiens stempel nu al terug te vinden is in het derde en vierde geslacht; prof. Steenhuis in Leiden voor zijn wijze en trotse visie op ons vak, de collegae in Tilburg, Goettsch, Van der Tas en Aarts met wie het mogelijk was een schier volmaakt lopende afdeling op te bouwen; tenslotte de collegae in het AZU: Klinkhamer, die de moed had hier te beginnen en de capaciteit het af te maken, Damsma, Van Waes, Ruijs, Kramer en Vette, een vriendengroep waarin op fantastische wijze een brainstorm kan heersen, die iedere dag, hopen wij, iets bijdraagt aan de reintgendiagnostiek. Verschillenden van hen heb ik mogen opleiden en dagelijks bemerk ik de juistheid van Kierkegaards stelling 'vos élèves sont vos meilleurs maltres'. Dat geldt zeker ook voor de assistenten en oud-assistenten uit Tilburg en het AZU: een van de grote vreugden is steeds het enthousiasme te zien aangloeien en uitlopen in een goede kennis van het vak. Alle medewerkers en medewerksters in alle röntgenafdelingen kan ik zeggen, dat ik nog steeds het jeugdige hart bewonder waarmee zij de patiënten helpen en geruststellen. Dames en heren,
Aan het einde van deze rede wil ik gaarne de traditie volgen en Hare Majesteit de Koningin dank brengen voor het door haar genomen besluit, mijn benoeming tot hoogleraar te bekrachtigen. Het is een voorrecht van de zeer ouden gelijk te hebben. Mijn vader, reeds 55 jaar huisarts, merkte onlangs op: 'Wat zijn de mensen toch gezond'. Ik wil eindigen met deze woorden als een compliment te plaatsen op het werk van alle artsen, directies, fondsen, laboranten, curatoren, sociaal bewogenen en verder alle anderen die samen deze moderne welvaartspiramide van de gezondsheidszorg bouwen.
Mijne Heren Collegae,
Röntgenafdelingen zijn gelukkige plaatsen om in te leven. De stralen maken ons niet opvliegend en prikkelbaar, zoals men in 1904 dacht, integendeel. Ik 20
JI
LITERATUURLIJST
Aarts, N. j. M., C. B. A. j. Puijlaert en j. Leyten, 'Thermografie: principe en klinische toepassing.' Ned. T. Gen. 1966, no, 748. Aarts, N. j. M. Medische Thermografie. Proefschrift Groningen, 1969. Ackerman, L. V., A. N. Mucciardi, E. E. Gose en F. S. Alcorn. 'Classification of benign and malignant breast tumors on the basis of 36 radiographic properties.' Cancer 1973, 31, 342-352. Andel, G. j. van. 'Percutane transluminale angioplastiek volgens Dotter.' Ned. T. Gen. 1975, 119, 857.
Baily, N. A., R. L. Crepeau en E. C. Lasser. Turther developments in the use of holographic methods for the storage of rOntgenographic images.' Investigative Radiology 1972, 7, 118-123. B.E.I.R. Report. The effects on populations of exposure to low levels of ionizing radiation. National Academy of Sciences, National Research Council, Washington, Novermber 1972. Beld, j. van den. 'Moderne Geneeskunst, mythe van de vooruitgang.' Elseviers Weekblad, 5 April 1975. Bender, A. D., A. E. Strack, G. W. Ebright en G. von Haunalter. `Delphic study examines developments in medicine.' Futures 1969, 289-303. Berg, j. H. van den. Metabletica. Callenbach, Nijkerk, 1965. Bjork, L. The value of roentgen examination to demonstrate metastases or primary tumors in the lungs. Prelimenary report 1974. In voorbereiding. Boag, j. W. 'Electrostatic imaging in Radiology.' Book of abstracts ni European Congress of Radio logy, Edinburgh, 236, 1975.
Coene, 0. j. A. en D. H. C. Houthooft. 'Een eenvoudig en doeltreffend hulpmiddel bij de behandeling van ileus.' Ned. T. Gen. 1973, 117, 1227-1228. Dierick, M. C. I. M. en F. W. j. Puijlaert. Enquêtegegevens over gewenste relaties tussen huisartsen en radiodiagnosten. Ned. T. Gen. 1975, 119, 1300. Felson, B., A. S. Weinstein en H. B. Spitz. Fundamentals of Chest Roentgenology. Saunders W. B. Comp., Philadelphia, London, 1961. Franken, A. A. j., H. Birken en A. G. Muller. `Dose reduction by video processing.' Book of abstracts in European Congress of Radiology, Edinburgh, 195, 1975.
Frommhold, W. 'Medizinische Radiologie heute und in der Zukunft.' Réintgenstr., 1971, 2s, 2-9. Gezamenlijke wetenschappelijke vergadering v. d. Ned. Ver. v. Stralenhygiëne en de Ned. Ver. v. Radiologie.
Utrecht, 28 Oktober 1972. Glasser, 0. W. C. Röntgen. Springfield, Illinois 1958. Grashey, R. 'Cit. Yearbook of Radiology 1949.' Fortschritte 1949, 71, 35. Graves, E. G. 'Health Business' Black Enterprise Magazine, Februari 1975. Hekster, R. E. M. Embolisatietherapie. Proefschrift Leiden, 1974. Herder, B. A. den. Enkele gedachten bij het onderwijs in de röntgenologie. Inaug. rede Amsterdam, 1965• Hermans, P. G. en S. J. Hessel. 'Accuracy and its relationship to experience in the interpretation of chest radiographs.' Investigative Radiology 1975, 62-67. Hoffsddt, E. G. W. Wilhelm Conrad Röntgen and his "New Kind of Rays".' Triangle 1970, 9, 271-272.
Hoogendoorn, D. 'De kans op appendectomie.' Ned. T. Gen. 1973, 16, 659-660. Hoogendoorn, D. 'Verschuivingen in de gezondheidszoeg van "huis" naar "ziekenhuis".' Ned. T. Gen. 1974, n8, 1288-1295.
Illich, j. Medical Nemesis. Ned. vertaling Wereldvenster Baarn, 1975. Jablon, S. en H. Kato. `Childhood cancer in relation to prenatal exposion to atomic bomb radiation.' The Lancet 1970, n, 1000. 22
Jablon, S. en H. Kato. 'Studies on the mortality of A-bomb-survivors.' Radiation Research 1971' 50, 649-698. jacobi, W. `Somatic risks from radiation.' ni European IRPA Congress, Amsterdam, 1975. Kievit, C. Joh. Uit het leven van Dik Trom. Dik Trom en zijn dorpsgenoten. Kluitman, Alkmaar, 1891. Klinkhamer, A. C. Het vaststellen van aberrante arteriën in het mediastinum superius door middel van liet oesophagogram. Proefschrift Leiden, 1962. Klinkhamer, A. C. Weten te zien, zien te weten. Inaugurele rede. Oosthoek, Utrecht, 1972. Knowles, J. H. 'A case study in technology and manpower.' The New England J. of Medic bre • 1969, 280, 1271-1323. Kort, W. de. 'Steeds meer inkomen naar Gezondheidszorg'. De Tijd, 27 September 1973. Lameer, C. Rffirtgendiagnostiek. Openbare les Nijmegen, 1972. Landman, G. H. M. Laryngografie en cinelaryngografie. De toepassing van contrastmiddelen in de rënt gen diagnostiek van de larynx. Proefschrift Nijmegen, 1966. Laugier, A. en Ch. Zilberberg. `L'expansion du radiodiagnostic.' Journal de Radiologie 1966, Tome 47, 6-7—, 365-373. Leonard, A. 'Estimation of chromosome damage induced by ionizing radiations in huma n germ cells.' u1 European IRPA Congress, Amsterdam, 1975. Meefis, A. de. Histoire des Belges. Libraire Arthème Fayard, Parijs, 1958. Oppenheim, B. E., M. L. Griem en P. Meier. 'The effects of X-ray exposures on the huma n fetus: an examination of the evidence.' Radiology 1975, 14, 529-534. Parker, E. F. `Metamorfosis in medicine, for better and for worse.' Annals of Surgery 1972, 17s, 615-623. Peeters, F. L. M. Het vertebralis angiogram bij intra-craniële tumoren. Proefschrift Nijmegen, 1968. Peeters, F. L. M. Van schedelfoto tot tomometrie. Inaugurele rede Amsterdam, 1975. Penning, L. Neuroradiologie. Inaugurele rede Groningen, 1967. Rajewsky, B. Strahlendosis und Wirkung. Thieme, Stuttgart, 1956. Reiss, K. H. 'Electroradiography? Book of Abstracts us European Congress of Radiology, Edinburgh, n r. 237, 1975.
Renesse, R. L. van. 'Bescherming van de gemeenschap tegen het risico van additionele ioniserende straling.' Medisch Contact 1975, 30, 656-658. Rens, Th. j. G. Futurologische gedachten over orthopaedie en gezondheidszorg. Inaugurele rede N ij mogen, 1973.
Ronnen, J. R. von. Het röntgenonderzoek van de mamma zonder toepassing van contrastmiddelen. Proefschrift Utrecht, 1956. Ronnen, j. R. von. Over radiologie en radioloog: een waarschuwend woord en een pleidooi. Inaugurele rede Leiden, 1956. Roo, T. de. Lymfografie. Een studie van de diagnostische en therapeutische mogelijkheden in de praktijk. Proefschrift Leiden, 1964. Ruijs, j. H. J. 'Gemiste coloncarcinomen.' Ned. T. Gen. 1971, 11s, 1439. Sashin, D. en H. J. Robertson. 'Clinical experience with electronic radiography.' dook of alt stram ni European Congress of Radiology, Edinburgh, 198, 1975.
Sashin, L)., W. F. Short, F. R. f Ieinz en E. J. Sternglass. 'Electronic radiography lOr spot filmheg in gastrointestinal fluoroscopy.' Radiology 1973, 106, 51I-111.
Schott, 0. 'The contribution of electronic image storage devices In the replacement of the conventional X-ray film.' Rook of abstracts in European Congress of Radiology, Edinburgh, lig, lot. Schouten, J. II. Waan, waarneming en werkelakheid. Akadeiniedagen xv. N.V. Noordhollandsche Mij. Amsterdam, Nat. 1, 1, Viiasiinailiai ,i/ the muil litteitine hy MPIIIII 1,1 (1110111,11111
Sellin
brilt leiden,
I9 ,1.
Simon, M. Vascular diseases of the lungs. Pulmonary hemodynamics. 6th International Diagnostic Course Davos, April 1974. Sinclair, D. 'The two anatomies.' The Lancet 1975, I, 875-868. Smith, M. J. Error and variation in diagnostic radiology. Ch. Thomas Publishers, Springfield Illinois U.S.A. 1967. Staverman, P. `De plaats van het ziekenhuis in de regionale gezondheidszorg.' Medisch Contact 1973,1, 421. Thijn, C. J. P. Het fotorealisme in de geneeskunde. Openbare les Groningen, 1974. Toffier, A. Future Shock. Bantam Books, New York, 1970. Tuddenham, W. J. Why structures cast the shadows they do? The formation and perception of roentgenshadows. 6th International Diagnostic Course Davos, April 1974. Voorthuisen, A. E. van. Ervaringen met selectieve arteriografie van de arteria coeliaca en de arteria mesenterica superior. Proefschrift Leiden, 1967. Voorthuisen, A. E. van. Beschouwingen bij een palmpaas. Inaugurele rede Leiden, 1971. Voorthuisen, A. E. van (red.), Nederlands leerboek der radiodiagiwstiek. Oosthoek, Scheltema & Holkema, Utrecht, 1975. Vijlbrief, P. Persoonlijke mededeling, 1975. Academisch Ziekenhuis Leiden. Waard, R. H. de. Ioniserende stralen, gangmakers der evolutie? Evolutie na wo jaar. de Erven Bohn Haarlem, 1959, 66-73. Walinder, G. 'Carcinogenic risks after low-dose exposures to ionizing radiation.' in European IRPA Congress, Amsterdam, 1975. Weels, P. N. T. 'Ultrasonics and its use in medicine.' Br.Journal of Radiology 1973, 46, 811-818. Westra, D. Doelmatig gebruik van straling in de riintgendiagnostiek. Inaugurele rede Amsterdam, 1975. Wiechers-de Vries, M. Radioactiviteit en onze kinderen. Onderzoek KEMA in kader studie Landbouwhogeschool, maart 1973. Williams, E. S. 'The future development of nuclear medicine.' Br. Journal of Radiology 1973, 46, 808-810.
Wylick, W. A. H. van. Riintgen en Nederland. Proefschrift Amsterdam, 1966. Voor verdere literatuur zij verwezen naar de literatuurlijst behorende bij de volgende publicaties van C. B. A. J. Puijlaert. Enkele opmerkingen over de infrarood thermografie met de Pyroscan. Leidse Radiologendag, 1965. `Thermografie: principe en klinische toepassing.' Ned. T. Gen. 1966, 110, 748 (met N. J. M. Aarts en J. Leyten). `De expansie van de rëntgendiagnostiek.' Medisch Contact 1969, 24-25, 1-14. `A survey of the consequences of expansion in radiodiagnosis.' Proceedingf of the 2nd congress of the European Association of Radiology. Excerpta Medica, Amsterdam, 1971,14-18 juni. `Expansion of radiology and radioprotection: a cost-benefit balance.' xm International Congress of Radiology Madrid, 1973. Book of abstracts, 119-12o. 'Rëntgendiagnostiek, klinisch oordeel en stralenbelasting; een kosten/baten studie.' Ned. T. Gen. 1974, 43, 1634-1637. `De huisarts en het röntgenologisch consult.' Geneeskundige Gids 1974, 12, 23-25. Terugblik op het xiii International Congress of Radiology Madrid, 1973. Technisch-wetenschappelijke röntgenbijeenkomst 19-20 April 1974, Philips Eindhoven. Ter Perse. `Aortic Arch Angiography. Symposium on Stroke, Utrecht 25 April 1975. Heart Bulletin, 1975. Ter perse.
24
