Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Vinařská 6, Brno Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
Specifická ošetřovatelská péče o nehojící se rány a defekty
Téma písemné práce: Kazuistika u pacientky s maligní ulcerací levého prsu a edukace
Prohlašuji, že jsem tuto práci vypracovala samostatně. Souhlasím se zveřejněním písemné práce.
Jméno a příjmení: Magda Audyová, DiS. Číslo kurzu: 2/2015 KA 02.40 Pracoviště: Ambulance podpůrné a paliativní onkologie Pracovní zařazení: všeobecná sestra Datum vyhotovení práce: 18/3 2015
1 Projekt ,,Vzdělávání ke zvýšení kompetencí zdravotnických pracovníků se zaměřením na poskytování kvality a bezpečí zdravotních služeb“, reg. č.: CZ.1.04/1.1.00/D3.00002 je spolufinancován z prostředků ESF prostřednictvím Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu České republiky.
1. KAZUISTIKA PACIENTKY S ULCERACÍ NA LEVÉM PRSU Pacientka X. Y., s nově zjištěnou diagnózou karcinom prsu, který je lokálně pokročilý, přichází do paliativní ambulance poprvé pouze k převazu defektu, po několika kontrolách u onkologa a po prodělaných vyšetřeních si pacientku přebíráme do péče komplexně. U pacientky indikována pouze paliativní hormonální léčba a dále symptomatická léčba. Dosud pacientka nikomu ránu neukázala, na mokvající ránu přikládala papírové kapesníčky a dle jejich slov nechtěla, aby o ráně někdo věděl. Nyní pravidelně sledována na paliativní ambulanci, kde kromě jiného veden záznam o ráně, rána monitorována a ošetřována.
1.1. Lékařské diagnózy Tumor levého prsu
1.2. Farmakoterapie Alozex 1mg – 1-0-0 (hormonální přípravek) Novalgin 500mg – 1-1-1 (analgetikum) 2. PRACOVNÍ POSTUP OŠETŘENÍ CHRONICKÉ RÁNY, PRŮBĚH OŠETŘOVÁNÍ Listopad 2014 Pacientka s nově zjištěným a lokálně pokročilým tumorem prsu přichází k prvnímu převazu ulcerace v oblasti levého prsu. Dosud ošetřovala sama doma - nikomu ránu neukázala. Rána velikosti 12x9 cm, hloubka 5 mm. Okolí rány je klidné, okraje rány ohraničené, spodina rány nekrotická, povleklá, secernující, sekrece z rány - střední, charakter sekretu - serózní, zápach - lehký, stěr z rány - neproveden. Uprostřed defektu patrná kráterovitá prohlubeň nejasné hloubky, která je povleklá. V horním pólu rány je nekrotické ložisko, menší nekróza také při spodním okraji rány. Provedena toaleta rány obložkami s Prontosanem na 20 minut, okolí rány ošetřeno Menalind ochranným krémem, na nekrotická ložiska a do
kráterovité
prohlubně aplikován dle ordinace lékařky Flamigel, na ránu přiložen Sanavel s bílou vazelínou, překryto sterilní gázou + savým krytím. Celý převaz fixován náplastí. Při převazu přítomna MUDr. Baldíková, předepsán převazový materiál. Převaz doporučeno provádět 2 Projekt ,,Vzdělávání ke zvýšení kompetencí zdravotnických pracovníků se zaměřením na poskytování kvality a bezpečí zdravotních služeb“, reg. č.: CZ.1.04/1.1.00/D3.00002 je spolufinancován z prostředků ESF prostřednictvím Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu České republiky.
denně nebo dle potřeby. Pacientka i bratr jsou poučeni o postupu při převazu, naše další převazy budou probíhat vždy při kontrole nebo po telefonické domluvě.
Prosinec 2014 Pacientka s lokálně pokročilým tumorem prsu přichází k plánované kontrole a zároveň k převazu levého prsu. Uprostřed defektu kráterovitá prohlubeň nejasné hloubky, která je povleklá stále zůstává. Nekrotická ložiska již nejsou. Provedena toaleta rány obložkami s oplachovým roztokem Prontosan na 20 minut, okolí rány ošetřeno Menalind ochranným krémem, do kráterovité prohlubně aplikován dle ordinace lékařky Flamigel, na ránu přiložen Sanavel s bílou vazelínou, překryto sterilní gázou + savým krytím. Celý převaz fixován náplastí. Při převazu přítomna MUDr. Baldíková. Předepsán převazový materiál. Dle ordinace lékařky od zítřka v domácím prostředí neužívat Prontosan, ale užívat roztok Cyteal, který vždy na sterilní gáze namočit vodou (vytvoří se pěna) a mírně přes ránu stírat. Převaz provádět denně po osprchování. Při větší sekreci měnit pouze vrchní krytí. Převaz doporučeno provádět denně nebo dle potřeby. Pacientka i bratr jsou poučeni o postupu při převazu, naše další převazy budou probíhat vždy při kontrole nebo po telefonické domluvě.
Leden 2015 Pacientka s lokálně pokročilým tumorem prsu přichází k plánované kontrole a zároveň k převazu levého prsu. Rána zlepšena, sekrece minimální – pouze malý otisk žlutého sekretu na sekundárním krytí. Provedena toaleta rány obložkami s oplachovým roztokem Prontosan na 20 minut, okolí rány ošetřeno Menalind ochranným krémem, na ránu přiložen Sanavel s bílou vazelínou, překryto sterilní gázou + savým krytím. Celý převaz fixován náplastí. Při převazu přítomna MUDr. Baldíková. Převaz provádět denně po osprchování a provedení desinfekce oplachovým roztokem Cyteal. Při větší sekreci měnit pouze vrchní krytí. Převaz doporučeno provádět denně nebo dle potřeby. Pacientka i bratr jsou poučeni o postupu při převazu, naše další převazy budou probíhat vždy při kontrole nebo po telefonické domluvě. Únor 2015 Pacientka s lokálně pokročilým tumorem prsu přichází k plánované kontrole a zároveň k převazu levého prsu. Rána zlepšena, nyní již bez otisku sekrece na sekundárním krytí. Byla 3 Projekt ,,Vzdělávání ke zvýšení kompetencí zdravotnických pracovníků se zaměřením na poskytování kvality a bezpečí zdravotních služeb“, reg. č.: CZ.1.04/1.1.00/D3.00002 je spolufinancován z prostředků ESF prostřednictvím Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu České republiky.
viditelná pouze místa se zaschlou sekrecí. Provedena toaleta rány obložkami s oplachovým roztokem Prontosan na 20 minut, okolí rány ošetřeno Menalind ochranným krémem, na ránu přiložen Sanavel s bílou vazelínou, překryto sterilní gázou + savým krytím. Celý převaz fixován náplastí. Při převazu přítomna MUDr. Baldíková. Převaz provádět denně po osprchování a provedení desinfekce oplachovým roztokem Cyteal. Při větší sekreci měnit pouze vrchní krytí. Převaz doporučeno provádět denně nebo dle potřeby. Pacientka i bratr jsou poučeni o postupu při převazu, naše další převazy budou probíhat vždy při kontrole nebo po telefonické domluvě. Březen 2015 Pacientka s lokálně pokročilým tumorem prsu přichází k plánované kontrole a zároveň k převazu levého prsu. Rána zlepšena. Zmenšena i místa se zaschlou sekrecí. Provedena toaleta rány obložkami s oplachovým roztokem Prontosan na 20 minut, okolí rány ošetřeno Menalind ochranným krémem, na ránu přiložen Sanavel s bílou vazelínou, překryto sterilní gázou + savým krytím. Celý převaz fixován náplastí. Při převazu přítomna MUDr. Baldíková. Předepsán převazový materiál. Převaz provádět denně po osprchování a provedení desinfekce oplachovým roztokem Cyteal. Při větší sekreci měnit pouze vrchní krytí. Převaz doporučeno provádět denně nebo dle potřeby. Pacientka i bratr jsou poučeni o postupu při převazu, naše další převazy budou probíhat vždy při kontrole nebo po telefonické domluvě. 3. PLÁN EDUKACE Edukace provedena u pacientky i bratra, který přítomen při převazu s ohledem na přání pacientky. Poučeni o správné hygieně rukou před převazem. Dále o správnosti celého převazu v domácím prostředí – správné sejmutí starého krytí, provedení desinfekce, aplikace léčivých přípravků a následně sekundárního krytí. Edukační diagnóza: Deficit vědomostí při převazu v souvislosti s onemocněním projevující se nedostatkem informací. Deficit praktických znalostí v oblasti péče o chronickou ránu, projevující se nedostatkem praktických dovedností při ošetření rány a manipulaci s převazovým materiálem. 4 Projekt ,,Vzdělávání ke zvýšení kompetencí zdravotnických pracovníků se zaměřením na poskytování kvality a bezpečí zdravotních služeb“, reg. č.: CZ.1.04/1.1.00/D3.00002 je spolufinancován z prostředků ESF prostřednictvím Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu České republiky.
Téma: Převaz rány v domácím prostředí rodinným příslušníkem. Cíle: Pacientka i bratr budou mít vědomosti a praktické znalosti v oblasti péče o chronickou ránu Cíl č. 1: Pacientka a její bratr budou mít dostatečné vědomosti o převazu rány. Cíl č. 2 : Pacientka i její bratr bude znát komplikace při převazu rány. Cíl č. 3 :Pacientka a její bratr bude mít znalosti týkající se hygieny kůže Cíl č. 4: Bratr pacientky zvládne převaz chronické rány v domácím prostředí Pomůcky: Rukavice, převazový materiál – sterilní gáza 10x10 cm, Sanavel s bílou vazelínou, oplachový roztok Cyteal, náplast. Malé umyvadlo, čistý ručník. Odpadkový pytel pro odkládání použitého materiálu. Obsah edukace (realizace sestrou): Pacientce i bratrovy vysvětleno, že jde o onkologickou ránu spojenou s primární diagnózou, kdy je potřeba kromě hormonální léčby také pečovat o ránu. Všechny potřebné pomůcky bude mít pacientka k dispozici doma. Je vhodné mít tyto pomůcky na jednom místě a při převazu postupovat vždy stejně. Sanavel s bílou vazelínou musí být uložen v chladu – ne v mrazu – pokud možno mimo jídlo. Vhodná je spodní část ledničky společně s uložením do uzavíratelné misky. Edukováni rovněž o pravděpodobném vývoji rány. Po každém převazu vydáno doporučení pro domácí ošetřování. Jak má pacientka a bratr postupovat při převazu rány: 1. Připravte si všechny pomůcky, které budete potřebovat. 2. Umyjte si pečlivě ruce vodou a mýdlem. 3. Nasaďte si rukavice. 4. Odstraňte původní obvaz a odložte jej nejlépe do připraveného igelitového sáčku. 5. Pokud obvaz nelze snadno sundat, krytí navlhčete oplachovým roztokem a poté sejměte. 6. Nachystejte si malé umyvadlo s vlažnou vodou, ručník. 5 Projekt ,,Vzdělávání ke zvýšení kompetencí zdravotnických pracovníků se zaměřením na poskytování kvality a bezpečí zdravotních služeb“, reg. č.: CZ.1.04/1.1.00/D3.00002 je spolufinancován z prostředků ESF prostřednictvím Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu České republiky.
7. Dezinfikujte ránu Cytealem smýchaným s vodou. Navlhčete sterilní gázu, spolu s Cytealem vytvořte pěnu a opatrně asi 15 minut oplachujte ránu! Poté ránu osušte čistým ručníkem nebo rozloženou sterilní gázou. Ránu pouze osušit nikoliv dřít! 8. Zkontrolujte stav rány, pokud se objeví komplikace ve smyslu zarudnutí, krvácení, Velké bolestivosti – kontaktujte ošetřujícího lékaře. 9. Naneste Menalind ochranný krém do okolí rány. 10. Do rány naneste Flamigel, pouze do středu rány, kde je prohlubeň. K nanášení masti a gelu používejte lékařskou lopatku na jedno použití, nedotýkejte se opakovaně ústí tuby lopatkou. 12. Otevřete jednu mřížku Sanavel s bílou vazelínou, k vytažení použijte nejlépe sterilní pinzetu (jednorázovou lze zakoupit v lékárně) a pinzetou přiložte mřížku přes celou ránu. 13. Celé překryjte 1 balením sterilní gázy a fixujte náplastí. 14. Převazujte každý den. Vyhodnocení: Bratr pacientky je schopný denně vykonávat převaz dle předchozích instrukcí, zná názvy a použití jednotlivých materiálů, na cílené dotazy odpovídal bezchybně. Celý převaz si při kontrole prakticky vyzkoušel. Úkoly pro pacientku/ bratra pacientky: Vyjmenujte pomůcky a materiál potřebný pro převaz pacientky. Předveďte postup při ošetření rány. Otázky pro bratra pacientky: Jak budete na ránu aplikovat šlachový roztok Cyteal? Kde se skladuje Sanavel s bílou vazelínou? Co znamená sterilně manipulovat s obvazovým materiálem? Jaké mohou být komplikace chronických ran? Jak často budete převaz provádět?
6 Projekt ,,Vzdělávání ke zvýšení kompetencí zdravotnických pracovníků se zaměřením na poskytování kvality a bezpečí zdravotních služeb“, reg. č.: CZ.1.04/1.1.00/D3.00002 je spolufinancován z prostředků ESF prostřednictvím Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu České republiky.
4. SEZNAM ZKRATEK mg – miligram MUDr. - medicinae universae doctor
5.
SEZNAM PŘÍLOH
Přílohy č. 1 – 5 fotografie z jednotlivých převazů Příloha č. 1 - Listopad 2014
Příloha č. 2 – Prosinec 2014
7 Projekt ,,Vzdělávání ke zvýšení kompetencí zdravotnických pracovníků se zaměřením na poskytování kvality a bezpečí zdravotních služeb“, reg. č.: CZ.1.04/1.1.00/D3.00002 je spolufinancován z prostředků ESF prostřednictvím Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu České republiky.
Příloha č. 3 – Leden 2015
Příloha č. 4 – Únor 2015
Příloha č. 5 – Březen 2015
8 Projekt ,,Vzdělávání ke zvýšení kompetencí zdravotnických pracovníků se zaměřením na poskytování kvality a bezpečí zdravotních služeb“, reg. č.: CZ.1.04/1.1.00/D3.00002 je spolufinancován z prostředků ESF prostřednictvím Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu České republiky.
