Nomor Lampiran
:
: Permohonan penerbitan SppT pBB (Data Baru)
Hal
Kepada Yth : Kepala Dinas pendap"irn Daerah Kota Padang
di Padang
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
:
Alamat
:
:
No Hp
SebagaiWajib pajak atas objek yang terletak di
:
Jalan
Kelurahan Kecamatan Kota
Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan sppr pBB (Data Baru) Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan
Foto Copy KTp dan
:
KK
SPOP/LSPOp yang diisi dengan benar dan ditanda tangani
Foto Copy Sertifikat tanah atau Surat Ukur/ GS/ Siliah Jariah/Alas Hak bukti lain yang menjadi dasar kepemirikan (diregarisir atau diketahui oreh Lurah/Notaris) Foto copy lzin Mendirikan Bangunan (lMB) dilegalisiroleh Lurah/Notaris atau surat Keterangan Lurah yang menyatakan ruas bangunan jika tidak ada rMB
surat Keterangan Lurah yang menyatakan tanah kosong (jika tanah dalam keadaan kosong) Mengisi Surat Keterangan letakobjek pajak dan diketahui oleh Lurah Foto copy SppT pBB sepadan/berdampingan Surat kuasa jika dikuasakan
Pada ng,
20
Pemohon
',''.'.'....'.''.'.'''
)
II
PEMERINTAH KOTA PADANG
fT_l fTT]
uo.Formurir r-l-
TT-l-l
y-
DINAS PENDAPATAN DAERAH
lsuruin loleh wajib pajak. Beri tanda silang pada kolom yang sesuai
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN 1.
JENISTRANSAKSI l-l t. peret
mm mm
2. NOP 3. NOP
BERSAMA
s. Penghapusan Data KODE
T A. INFORMASI TANBAHAN UNTUK I1ATA BARU
4. NOP
ASAL
5. NOP
SPPTLAMA
mm B. IIATA LETAK OBJEK FAJAK
6.
NAMAJALAN
7. BLOKiKAV/NOMOR
9. RW
8. KELUMHAN
10. RT
tT tT E. tlATA SUBJEK FAJAK
[-l
11. STATUS
I
12. PEKERJAAN
1.
Pemittt<
r.
e r'rs
13. NAMASUBJEKPAJAK
T
r
2. Penyewa 2. TNyPOLRt)
T tr
3. Pengelola 3, Pensiunan-)
rT 14.
15. NAMAJALAN
4. Pemakai 4. Badan
T
u
5. Sengketa 5. Lainnya
NPWP
16. BLOK/KAViNOMOR
17. KELUMHAN
m 18. RW
19. RT
20. KOTA- KODE POS
21. NOMORKTP
22. LUASTANAH (m2) 24. JENIS TANAH
Catatan ;
*)
23.
!
t
Tanah+ Eangunan
Kavtins [] z Siap Bangun
l-l
g. ranan Kosong
fl
zoNA NTLATTANAH
tIl
4. Fasilitas Umum
yang penghasilan semata-mata berasal dari Gaji dan Uang Pensiunan
Dilanjutkan di halaman berikutnya
D. DATA BANEUNAN
E. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK yang sebenarnya' lampirannya adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk 1994 tahun jo No'12 Undang-Undang sesuai Oengan Pasal 9 Ayat (2) Und'ang--Undang Nomor 12 Tahun 1985 26. NAMA SUBJEK
PAJAK/
27'
TANGGAL
28' TANDA TANGAN
KUASANYA
- Dalam hal bertindak selaku kuasa, Surat Kuasa harap dilampirkan - Dalam hal subjek Pajak mendaftarkan sendiri ob.iek Pajak supaya menggambarkan sket/Denah tokasi objek Pajak ( (2) - Batas waktu penSembalian sPoP 30 (tuga puluh) hari sejak diterima oleh subjek Pa.iak sesuai Pasal ayat uu No'12
Tahun 1985
io Undang-Undang No.12 Tahun 1994
F. IIIENTITAS PENDATA/PEJABAT YANE BERWENANE
29. TANGGAL (TGUBLNfiHN) I
I
I
30. TANDATANGAN
DENAH LOKASI OBJEK PAJAK
SKET
'
KETERANGAN
-
-
Gambarkan skeUdenah lokasi obiek paiak (tanpa skala), yang dihubungkan denqan ialan raya/ yanq ialan protokol, ialan linqkungan dan lain-lain mudah diketahui oleh umum. Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara, sebelah selatan, sebelah timur dan barat
I
No
LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK 1. 4.
1, JENISTRANSAKSI
::lgi'::l!Q:&:i:i,::iill
5.
Perekam
Data
2.
Penghapusan Data
t::i:ililriliililili:ri:ii:rffi:tii :i&ri:itl:ili!i&&,l:,::::ii(€tt6€sA BLoK
:N gtuRu8iti:l{8&xt::.:t:t1|.rf 3,;irl
ijl]
f:
:lri:l:::::':::li::li:i:i{il:9::liglli[ll
:r1!Xi:liil::$ii
JENIS PENGGUNAAN
l-l
1. Perumahan
BANGUNAN
f--l
q. rotoApotik/Pasar/Ruko
I I I I I
BANGUN
9. TAHUN DI
RENOVASI
11. KONDISI PADA UMUI\4NYA 12, KONTRUKSI
5. Rumah SakiVKlinik
! o. olah Raga/Rekreasi I o. Gedung Pemerintah J,, Bangunan Parkir I rt Tangki Minyak
8. Bengkel/Gudang/Pertanian
't't
Bng Tidak Kena Pajak
1o
Pompa Bensin
10.
Iz
r Sangat Baik f-.1 r e";u Decrabon/Beton/ Genteng Glazur
14. DINDING
!
f
Kaca/Alumanium
Iz Iz Iz
f] r Marmer I r AkustiUJati
JUMLAHAc fTl sptit I-T-l
window
'19, LUAS KOLAM RENANG (t\42)
p"o'.ir,
DAYA LISTRIK TERPASANG (wati)
flz
r
s.
tlt
JUMLAH LANTAI
Baik I l3Sedang Beton L_l 3. Batu Bata I lz Gtg Beton/ I g. Gtg Biasa/ Sirap Alumunium Beton L__l 3. Batu Bata/
! I
16. LANGIT-LANGIT
4. B sililiiQi{ryiqlf i$,:irXttl,,
I
[-l
7.
13. ATAP
15. LANTAI
l::ltl{ik* -fl-f r t..tt
.1
_-_f'
2. Perkantoran Swasta
LUAS BANGUNAN (M2)
8. TAHUN DI
17.
3.
Pemutakhiran Data
[T-_l t-T-[I-l I-T-n
Penilaian lndividu
l-l z. Hot"tn,vi.r" E ''o Lain-rain I't, Apartemen I'tu Gedung Sekolah 6.
Formurir
l-l
+. .t"t*t
f-l
+ r,y,
f-.1
+. R,0",
l--.1 +.
r,y,
Conblok
Keramik I l3.Teroso Triplet
+ Ubin PC/Papan
[
fl
s. s"ns
f-]
s
s"ns
fl
s.
s"'.
Bambu
18. AC
sentrar
f--l
r.noa
l---l z. rio"rno"
20. LUAS PERKERASAN HALAMAN (M2)
I
r
Diptester
[z
Dengan
Ringan
Berat
Perapis
Sedang
Dengan Penutup Lantai
21.
JUMLAH LAPANGANTENTs
DGN
[Tl
LAMPU
a"ton
TNP LAMPU
II
[Tl n,p"r In t-T-_]
ranah
Liav I I
Rumput 24,
22. JUMLAH
tr
LIFT
t]Penumpans
l-l l-l r<rprrr
I tr Barans 25. PEMADAM
PANJANG PAGAR (M)
KEBAKARAN BAHAN
PAGAR
I
r
Baja/Besi
72.
autut
PES PABX
1
"
Hydrant
2" Sprinkler
3. Fire Al
Batako 26. JUMLAH SALURAN
23. JUMLAH TANGGA BERJALAN
27. KEDALAMAN SUMUR ARTESTS (M)
M o,8o M
Lbr < 0,80
l-T-l
Lbr >
[T-l
1. Ada
2. TidakAda
1. Ada 3. Ada
2. Tidak Ada 2. Tidak Ada
l
:
I
28.
TtNGGtKoLoM(M)
30. DAYADUKUNGLANTAT
l-l
U [I-[T_l
penxnr.rroRAN swASTA / cEDU N G pEM ERr NTAH
2s.
LEBARBENTANG
31.
KEL|L|NGD|NDING
(J
KLTNTK
pB=2/9)
2 I
3. Kelas
3 I
t
2. Kelas
2
I
3. Kelas
3
relas t
2. Ketas
2
I
3. Ketas
3
l-l
t. retas
[-l
t.
I
AC SENTRAL (M2)
/ REKREAST (JPB=6)
RAGA
Hore' t wrsMA
(JPB=7)
I
,l
40. JUMLAH
BTNTANG
4,1. JUMLAH
KAMAR l-ITI_l
Bintang
5
n
2. Bintang
o I
I
3. Bintang 3
42. LUAS KAMAR DGN
TIPEBANGUNAN
f-loto*t=MEN
l-l
r. rip.
1-2 [
u
AC SENTML (M2)
q
2. Tipe
3
[
3. Tipe
z
[
3. Kelas
2
(JPB=r3)
I
45. KELAS BANGUNAN 46. JUMLAH APARTEMEN
2. Ketas
47. LUAS APT DGN
e
[
rnr'rcrr
AC SENTML (M2)
MTNYAK (JPB=1 5)
4e. KAPASTTASTANGKT(tz) rnr.rorcr
4. Ketas 4
,LUAS RUANG LAIN DGN
AC SENTML (M2)
[-l
Bintang
enNrcuruAN PARKI R (JPB=1 2) 44.
l-l
o
43. LS RUANG LAIN DGN
AC SENTRAL (M2)
l-l
4. Ketas 4
37. LUAS RUANG LAIN DGN AC SENTML (M2)
36. LUAS KAMAR DGN
l-l
4. Ketas 4
(JPB=o
3s. KELASBANGUNAN
[-lomn
Tl
/ eASAR / RUKo (JpB=4)
34. KELASBANGUNAN
l-lnuH,'nn sAKrr/
lT-l
2. Kelas
tr l-lror
m
(JPB=3/8)
lPABRlt(BENGKEL/GUDANG/PERTANIAN
M
r
[-I]--n-l
50. LETAKTANGKT
I
I
Diatasranah
NYAK (JPB=1 5)
MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG
54 TANGGAL KUNJUNGAN
KEMBALI 55. TANGGAL PENDATMN
55, TANGGAL PENDATAAN
56. TANDATANGAN
56. TANDATANGAN
57. NAMAJELAS
57. NAMAJELAS
58.
NIP
58. NtP
NonBintang
SURAT KETERANGAN LETAK OBJEK PAJAK Nomor
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah
Kota
Kecamatan
dengan ini menerangkan bahwa
1. Tanah dan/ bangunan atas
:
nama:
dipergunakan untuk (sawah/ladang
/ruko/rumah tempat tinggal/pabrik dll) menurut catatan kami belum dikenakah Pajak Bumi dan Bangunan. 2. Lokasi Objek Pajak PBB tersebut
dijalan:
(Sket seperti
dibawah ini) 3. Letak Objek PBB tersebut berbatasan dengan Nomor Objek Pajak (NOP) : ...............
Demikian untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
SKET LOKASI OBJEK PAJAK
Padang..... Lurah
