Naar een toekomstbestendige huisartsenzorg in Noord-Limburg Kwaliteitbeleidsplan van Cohesie voor de jaren 2014-2016 Inleiding De coöperatie Cohesie heeft visie en missie in 2010 (opnieuw) vastgelegd. Daaruit voortvloeiend keurde de ledenvergadering het beleidsplan 2010-2020 goed. Hierop afgestemd en in aansluiting op lopende activiteiten ten behoeve van de kwaliteit van de huisartsgeneeskundige zorg in NoordLimburg, is dit plan opgesteld. Dit is het derde meerjaren kwaliteitbeleidsplan van de coöperatie Cohesie U.A. Het plan geeft richting aan de activiteiten, die de coöperatie en haar werkmaatschappijen in de jaren 2014 tot en met 2016 gaan uitvoeren. Wanneer we de voorgangers uit 2008 en 2011 nog eens doorbladeren, valt op dat er in zes jaar veel bereikt is. Een greep uit vele voorbeelden: Er staat een stevige scholingsorganisatie, die een compleet pakket (na)scholing aanbiedt aan huisartsen, hun praktijkpersoneel en de triagisten van de huisartsenpost. Er is een ondersteuningsstructuur opgezet voor toetsgroepen. De PAM en de EKC-ers werken eendrachtig samen aan verbetering van het kleine groepenonderwijs en Cohesie verzorgt de administratieve rompslomp Er is een enorme inzet gepleegd op de verbetering van de kwaliteit van de chronische zorg. Huisartsen en praktijkondersteuners krijgen systematisch feedback en spiegelinformatie aan de hand van de afgesproken kwaliteitsindicatoren. Voor de huisarts is een compleet pakket aan diagnostische faciliteiten beschikbaar en er is een begin gemaakt met Point of Care Diagnostiek met centrale kwaliteitsborging. De kwaliteit van informatieoverdracht aan de specialist is drastisch verbeterd door de succesvolle implementatie van Zorgdomein. De opleiding en nascholing (en hercertificering) van de triagisten op de HAP is verregaand geprofessionaliseerd Het patiëntperspectief is inmiddels integraal onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de praktijken In samenwerking met andere partijen in de regio zijn stevige zorgketens gesmeed voor CVAen dementiepatiënten en ten behoeve van palliatieve zorgverlening. Komend vanuit een situatie, waarin het kwaliteitbeleid in de regio praktisch tot stilstand was gekomen, is in de afgelopen jaren een prestatie van formaat geleverd. De basis is gelegd en het eigen huis is zo niet op orde dan toch bewoonbaar. Dit plan heeft dus ook niet de bedoeling lopende, succesvolle beleidslijnen te onderbreken maar wel om nuanceringen aan te brengen en accenten te verleggen, want intussen heeft de wereld om de huisarts heen niet stilgestaan. De samenleving zoekt naarstig naar mogelijkheden om de gezondheidszorg betaalbaar te houden met behoud van kwaliteit. Zat de huisarts bij de oprichting van Cohesie nog in een houding van 1
verweer tegen de oprukkende marktwerking, die zijn positie dreigde te ondermijnen; in 2013 lijkt hij een panacee tegen de kostenstijging, wordt er steeds meer op zijn bordje geschoven en vreest hij soms kopje onder te gaan. Echter noblesse oblige. In 2010 werd de visie van Cohesie als volgt verwoord: “Een goed georganiseerde eerstelijns gezondheidszorg is een groot goed. Cohesie en de aangesloten leden willen staan voor een continu aanbod van kwalitatief hoogstaande huisartsgeneeskundige zorg in Noord-Limburg in goede afstemming en goed gestructureerde samenwerking met de andere disciplines in eerste en tweede lijn ten behoeve van hun klanten/patiënten. Die zorg wordt zo veel mogelijk geleverd door de huisartsvoorziening in het eigen dorp of de eigen wijk. Die huisartsvoorziening maakt onderdeel uit van een (op zijn minst virtueel) geïntegreerd eerstelijns netwerk dat in interactie staat met GGD, gemeenten en zorgverzekeraars met als doel preventieve acties en wonen-, welzijn-, zorgvoorzieningen op elkaar af te stemmen”.. 1 In 2013 zijn samen met het locale ziekenhuis en in samenspraak met vele andere betrokkenen uitgangspunten geformuleerd waaraan plannen en projecten getoetst gaan worden (Px-Zorg)2. Was de focus binnen het kwaliteitbeleid van Cohesie in voorgaande jaren sterk gericht op Professionele Performance, de komende jaren dienen Participatie als Prioriteit, Patiënt als Persoon en Paden met Partners meer aandacht te krijgen. Het huis krijgt een grote schuifpui; de buitenwereld doet zich voelen en laat zich genieten. Wij willen in dit plan een aantal ontwikkelingen beschrijven, waarmee de huisarts wordt geconfronteerd en waarmee dus in ons beleid rekening moet worden gehouden. Duidelijk zal worden dat dit beleid zich niet kan beperken tot kwaliteitbeleid in engere zin maar dat ook organisatie van zorg en samenwerking met (zorg)partners aan de orde moet komen.
Wat is er gaande? Het huidige zorgstelsel is niet houdbaar. Vergrijzing, toenemende chronische morbiditeit en onbeperkt gebruik van steeds verdergaande technische mogelijkheden maken het onbetaalbaar. De verzorgingsstaat kraakt in zijn voegen; veel mensen ervaren het daaraan ten grondslag liggende paternalistische paradigma als betuttelend. Volgens hen wordt het eigen initiatief, de eigen autonomie en de eigen verantwoordelijkheid in het stelsel aan banden gelegd en verdoezeld. Het stelsel is ingericht op de belangen van instellingen; het is aanbodgericht en versnipperd.
De tegenbeweging is krachtig en concretiseert de onvrede, want wat zien we?
1
Collectieve kracht laat lokale praktijken bloeien, zie website www.cohesie.org.
2
Zie voor meer informatie hierover: www.pxzorgnoordlimburg.nl.
2
Verschuiving van AWBZ naar WMO. Van verzekerde aanspraken naar het compensatiebeginsel. Zet burgers en hun steunsysteem in zijn kracht en kijk waar het nodig is om hun te stimuleren een waardevolle rol in de samenleving te blijven spelen. Gemeenten doen een beroep op eerstelijns werkers om met hun kennis en kunde aan de transitie bij te dragen3. Gemeenten en zorgverzekeraars zien meerwaarde in de verbinding eerstelijns gezondheidszorg met wijkteams, die hulpvragen integraal en creatief moeten oppakken. Decentralisatie jeugdzorg per 2015. Gemeenten worden verantwoordelijk voor alle vormen van jeugdzorg inclusief de jeugd-GGZ. Gemeenten zullen met de huisartsen afspraken willen maken over hun verwijsgedrag in relatie tot het totaal van het jeugdbeleid in de gemeente. Er is een krachtige beweging tegen de versnippering in gang gezet, één cliëntsysteem, één aanspreekpunt. Casemanagement op basis van een met cliënt afgestemd individueel zorgplan moet het aanbodgerichte zorgen doorbreken. De macht van de zorgverzekeraar in het nieuwe zorgstelsel doet zich steeds meer gelden. Hij eist een einde aan verspilling en vraagt van zijn contractanten transparante kwaliteit in de vorm van parameters, die steeds vaker door hun cliënten worden aangedragen. Er treedt een mondiger generatie patiënten aan. Het kennismonopolie van de hulpverlener wordt ondermijnd. De patiënt verlangt een meer coachende en coördinerende rol van de huisarts bij het omgaan met zijn ziekte of handicap. Waar mogelijk voert de burger de regie over zijn eigen individueel zorgplan. Extramuralisering. In hoog tempo wordt het aantal verzorgingshuisbedden afgebouwd, mensen blijven zo lang mogelijk thuis. Daarbij worden grenzen opgerekt. De specialist ouderengeneeskunde doet zijn intrede in de eerste lijn. Substitutie. De enorme verschuiving van (chronische) zorg van tweede naar eerste lijn , die al enige jaren gaande is, zal de komende jaren doorzetten. Vooral binnen de GGZ zal die zich nadrukkelijk manifesteren maar ook in de spoedzorg4. Eigenlijk sporen deze ontwikkelingen met de grondbeginselen van de huisartsgeneeskunde; het bieden van continue, integrale, persoonlijke zorg en stimuleren van zelfzorg en waar nodig inzetten van zinnige, zuinige zorg5. Toch reageren veel leden van Cohesie huiverig; zij zien een lawine op zich afkomen, waartegen zij het verweer niet voor ogen zien. Zij zijn vaak zo druk met de dagelijkse patiëntenzorg dat zij moeite hebben tot een kritische reflectie op de inrichting van hun 3
Zie werkmap huisarts en gemeente, uitgegeven door LHV en VNG in 2013
4
Substitutie, van zorg binnen silo’s naar patiëntgerichte zorg op maat. Jan van Es instituut, 2012
5
Toekomstvisie huisartsenzorg 2022, uitgebracht door LHV en NHG in 2012
3
werkzaamheden te komen en te bezien hoe die zich verhoudt tot wat er de komende jaren gevraagd gaat worden. Daarover hierna meer. Huisartsenwerk? Door allerlei ontwikkelingen binnen en buiten de beroepsgroep is het al lang niet meer zo dat de huisarts de continue, integrale, persoonlijke zorg persoonlijk levert. Huisartsgeneeskundige zorg is teamwork geworden. Toch zien wij de huisarts nog altijd functioneren in een klassieke rol; druk met volle spreekuren met veelal kleine hulpvragen; diep zuchtend als een complexe situatie veel meer tijd dan gepland gaat kosten. En toch ontleent diezelfde huisarts de meeste voldoening aan de intensieve begeleiding van mensen in een moeilijke, vaak terminale levensfase. De huisarts is zelf de intaker van de meeste hulpvragen in zijn praktijk en delegeert geprotocolleerde zorg aan medewerkers. Toch geven patiënten aan die persoonlijke intake lang niet altijd belangrijk te vinden; bij korte, niet al te ingrijpende klachten waarderen zij de hulp door een verpleegkundige evenzeer als die van de huisarts maar zij vragen wel de zorg van de eigen huisarts als zij met levensvragen overhoop liggen6. Taakherschikking is wat anders dan taakdelegatie. Bij taakherschikking is de huisarts verantwoordelijk voor het aannemen van bevoegd en bekwaam personeel maar niet meer verantwoordelijk voor alles wat dat personeelslid binnen de afgesproken kaders zelfstandig met de patiënt oplost7. Huisartsen willen alleskunners en allesdoeners zijn. Nog steeds blokkeert domein denken een adequate inzet van andere deskundigen in de eerstelijns praktijk. Is het echt zo erg als de apotheker de medicatie kritisch onder de loep neemt of de fysiotherapeut de lage rugklacht ziet? Veel hulpvragen in de huisartspraktijk zijn geen echte zorgvragen maar vinden hun oorsprong in ontworteling, vereenzaming en een gebrekkige zelfredzaamheid in een complexe samenleving. Het is aan de huisarts die situatie te ontrafelen maar er is geen “vangnet aan de achterkant” waardoor de zorgvragen zich onvoldoende kunnen oplossen. Nog steeds steken huisartsen heel veel tijd in zaken waarvoor ze niet zijn opgeleid; de zakelijke kant van de praktijkvoering, personeelsbeleid enz. Ontzorgen van niet-corebusiness zaken kan veel energie vrijmaken ten gunste van de hulpverlening. Geconfronteerd met deze observaties en met daaruit opborrelende oplossingsrichtingen verzucht menig huisarts dat hij zeker geen manager wil worden, waarbij de manager de connotatie met zich meetorst van iemand die de professional het leven zuur maakt door bureaucratie en overbodige
6
Angelique Dierick, The introduction of the nurse practitioner in general practice., Proefschrift Maastricht
7
Zie handreiking implementatie taakherschikking van KNMG, V&VN en NAPA, 2012
4
regelgeving. Als we de term manager vervangen door zorgregisseur raken we aan de kern van de zaak. Meespelend regisseur Wat is dan die regisseur: “Leidende persoon bij de enscenering, opvoering of opname; spelleiding. Is de tussenpersoon tussen de auteur en de uitvoerenden; hij ziet erop toe dat de in het werk aanwezige bedoelingen op consequente wijze worden geïnterpreteerd. en helder in het spel naar voren komen. Zo bepaalt hij, in nauwe samenwerking met de,- dikwijls door hem gekozen artiesten, hoe de voorstelling eruit zal zien”. De parallel met de huisarts als zorgregisseur in zijn praktijk is niet moeilijk te vinden, zij het dat de huisarts niet alleen leiding geeft maar ook nadrukkelijk meespeelt. Hij moet dus zijn eigen werk regisseren en dat van zijn medewerkers en het totaal moet een heldere samenhangende hulpverlening opleveren volgens de bedoeling van de patiënt (de auteur). De regisseur moet dus de bedoeling van de auteur doorgronden; hij moet de leidende persoon bij de enscenering zijn en hij moet kunnen samenwerken om het beste in zijn artiesten naar boven te halen. En als dat allemaal lukt krijgt hij de handen van critici en publiek op elkaar. Kwaliteiten als regisseur zijn niet vanzelf bij elke huisarts aanwezig en zij worden in de opleiding onvoldoende aangeleerd. Hier ligt een taak voor Cohesie. Beleid Cohesie Het kwaliteitbeleid voor de komende jaren zal erop gericht dienen te zijn de huisarts in staat te stellen de rol van zorgregisseur op zich te nemen. Centrale elementen zijn daarbij: 1. Ontzorgen 2. Scholen 3. Personeelsbeleid 4. Certificeren 5. Stimuleren locale samenwerking door regionale inkadering 6. In goede banen leiden van substitutie 7. Leren van elkaar en van elders 1. Ontzorgen Cohesie ontwikkelt een pakket diensten die praktijken af kunnen nemen en die betrekking hebben op optimalisatie van de praktijkvoering en niet-corebusiness aspecten. Huisartsen kunnen daardoor tijd vrijspelen om zich aan zorgregie te kunnen wijden. Dit geldt ook voor E-Health en telezorg. De tijd lijkt rijp om initiatieven op dit terrein te ontwikkelen teneinde een efficiënte communicatie met eigentijdse patiënten te bewerkstelligen. 5
2. Scholing Een instelling als Cohesie hoort in de nascholing aandacht te besteden aan competentieontwikkeling binnen de zogenaamde CanMeds8. Er zijn zeven CanMEDS-competenties:
Medisch handelen Communicatie Samenwerking Kennis en wetenschap Maatschappelijk handelen Organisatie Professionaliteit
In de afgelopen jaren is vooral aandacht besteed aan medisch handelen, kennis en wetenschap en professionaliteit. Die blijven uiteraard belangrijk maar in zijn rol als zorgregisseur zijn communicatie, samenwerking, maatschappelijk handelen en organisatie minstens even gewichtig. In het scholingsaanbod (trainingsaanbod) zal competentieontwikkeling op deze velden veel meer aandacht krijgen. Kennis kan tegenwoordig op velerlei manieren aangereikt worden en op een tijd die het individu schikt. (E-learning) Op een aantal gebieden kan Cohesie dan ook volstaan met toetsen in plaats van generieke scholing (bijvoorbeeld reanimatievaardigheden, spirometrie, voorbehouden handelingen). Scholing kan zo nodig en dan veel meer op maat aangeboden worden. Werken in toetsgroepen is veel effectiever dan klassieke nascholing.9 Scholing aan huisartsen zal dus voornamelijk in de vorm van toetsgroepmateriaal aangeboden worden en zich richten op de chronische zorg, spoedeisende geneeskunde, diagnostiek en GGZ. Het functioneren van toetsgroepen zal bevorderd worden conform een actieplan dat eind 2013 door de ledenvergadering kan worden vastgesteld. Voor zowel huisartsen als praktijkondersteuners is het implementeren van zelfmanagementondersteuning lastig. Overigens is dat voor patiënten niet anders. Cohesie gaat actief op zoek naar patiënten(organisaties) waarmee een strategische alliantie kan worden gesloten om aam beide kanten van het bureau betekenisvolle stappen te kunnen zetten.
8
http://knmg.artsennet.nl/Opleiding-en-Registratie/Project-MMV-Home/Rubrieken/CanMEDS.htm
9
Richard Grol, Kwaliteitsbewaking in de huisartsgeneeskunde. Effecten van onderlinge toetsing. Proefschrift Nijmegen..
6
3. Personeelsbeleid Grote zorg betreft het beschikbaar krijgen en blijven van goed opgeleid personeel. Het is essentieel dat huisartsen beseffen dat het aanbieden van voldoende opleidings- en stageplekken van levensbelang is voor de sector. Het eerdere voornemen om te komen tot een project “huisartspraktijk als permanent opleidingsinstituut” zal worden opgefrist. In 2014 wordt een projectplan aan de ledenvergadering aangeboden. Cohesie blijft landelijk aandacht vragen voor een goede financiële regeling voor de opleiding van zorgmasters. 4. Certificeren Het voornemen van een zestal prominente huisartsenorganisaties10 in Nederland om te komen tot een certificering van de organisaties met de aangesloten praktijken conform ISO-health heeft geleid tot een normering en een ondersteunend softwarepakket Deze HAZO24 wordt ook de Cohesie-norm. De certificering dient een tweetal doelen: Het is een legitimatie naar de buitenwereld dat de organisatie goed gestructureerde aandacht besteedt aan de kwaliteit van de dienstverlening Het helpt de organisatie problemen op te sporen en aan te pakken. Het maakt een scala aan best practices uit HAP en andere praktijken toegankelijk voor de huisarts. In de planperiode hebben alle Cohesieleden en de Cohesieorganisatie het certificeringsproces doorgemaakt. 5. Stimuleren locale samenwerking door regionale inkadering Op locaal niveau moet samenwerking concreet gestalte krijgen. Die samenwerking moet erop gericht zijn de toegevoegde waarde van de verschillende professionals in de eerste lijn optimaal te benutten. Zij moet er tevens op gericht zijn dat op wijkniveau een adequaat vangnet ontstaat voor sociale problematiek. De regionale partners binnen en buiten de gezondheidszorg opereren echter op een andere schaal dan de huisartspraktijk. Vanzelfsprekend is het voor die partijen niet mogelijk op tientallen plaatsen verschillende afspraken te maken. Een inkadering op regionaal niveau in de vorm van convenanten of raamovereenkomsten is nodig om de speelruimte op locaal niveau te bepalen. In de planperiode zal hierover overleg volgen met Lapco, FysunieQ, VieCuri, thuiszorgorganisaties, de zorgverzekeraars en de gemeenten. 6. In goede banen leiden van substitutie. Het is verstandig in een driepartijen overleg tussen Cohesie, VieCuri en VGZ vast te stellen waar substitutie wenselijk en mogelijk is en daar de patiëntenorganisaties bij te betrekken. Een goede
10
7
Cohesie, HONK, HOZL, Meditta, POZOB, ZIO
voorbereiding met alle partijen is noodzakelijk11. De huisartsen moeten een afgesproken patiëntengroep kwalitatief en kwantitatief kunnen behappen. Soms zal daar specifieke scholing of training, soms zelfs aantrekken van extra personeel noodzakelijk zijn. De financiering dient adequaat geregeld te zijn. Een voorbeeld: de dermatologen kunnen de groei van het aantal gevallen van huidkanker in de toekomst niet meer aan; er gaan stemmen op om een groot deel van de huidkankerzorg te verplaatsen naar de eerstelijn12. Dat lijkt heel goed mogelijk maar vergt scholing en training. Wellicht is het in dit geval maar ook in andere situaties doelmatiger huisartsen te trainen die de betreffende zorg namens hun collega’s aan de patiënten van andere praktijken kunnen leveren. 7. Leren van elkaar en van elders Hier en daar is de toekomst al in de maak. Zowel in onze regio (bijvoorbeeld Pantaleon, Arcade, Maasbree) als elders in het land (bijvoorbeeld Schiedam, Nijkerk, Lent) zijn huisartsen aan de slag gegaan met (elementen) van een nieuwe praktijkorganisatie. Cohesie moet de leden in staat stellen en stimuleren om kennis te nemen van die initiatieven en zo een beter geconcretiseerd beeld te krijgen De vrijblijvendheid voorbij Tot dusver heeft Cohesie steeds uitgedragen dat alle huisartsen mee moeten kunnen doen en dat onze dienstverlening erop gericht is hen daartoe ook in staat te stellen. Die dienstverlening kan allerlei vormen aannemen als verstrekken van spiegelinformatie, hulp bij het opstellen en implementeren van verbeterplannen, scholing en training “on the job”. Verreweg de meeste praktijken zijn gemotiveerd om aan hun kwaliteit te werken en daarbij zo nodig ondersteuning in te roepen. Dat geldt helaas niet voor iedereen. Regionale solidariteit is een groot goed gebleken maar blijkt ook afhankelijk van de perceptie bij de “voorlopers”, dat de “achterblijvers” tenminste moeite doen om te volgen. Bij het maken van regionale afspraken moeten externe partijen erop kunnen vertrouwen dat onze leden daarop aanspreekbaar zijn . Cohesie zal een beleid moeten ontwikkelen voor die praktijken, die bij de certificering de norm niet halen. Dat is niet denkbeeldig; uit het cijfermateriaal omtrent de chronische zorg DBC’s blijkt dat een relatief klein aantal praktijken ver onder Cohesie gemiddeld presteert en daarop moeilijk te corrigeren is. Dat beleid zal zich ook moeten richten op huisartsen zie zich niet aan regionale afspraken willen of kunnen conformeren. Zo wordt het bijvoorbeeld als niet rechtvaardig ervaren, dat sommige praktijken zich grote moeite getroosten stages te verlenen en opleidingen te verzorgen, terwijl andere achterover leunen en daarvan profiteren.
11
12
http://www.jvei.nl/wp-content/uploads/Is-Jouw-Regio-Klaar-Voor-Substitutie.pdf
http://www.artsennet.nl/opinie/artsen-blogs/Marcel-Bekkenk/Blogbericht-Marcel-Bekkenk/134581/Haalde-muur-neer.htm
8
Medio 2014 heeft de Raad van Bestuur in overleg met de Raad van Afgevaardigden een voorstel uitgewerkt ten aanzien van ondermaats presterende praktijken en legt dat voor aan de ledenvergadering . Financiering Om dit alles in gang te zetten en te houden is geld nodig. Dat geld komt van twee partijen: De leden in de vorm van contributie, cursusgelden en afname van dienstverlening bij Cohesie. De zorgverzekeraars (vooral VGZ) in de vorm van marges binnen de DBC’s Dit stuk draagt de titel “naar een toekomstbestendige eerstelijns zorg in Noord-Limburg” . Wanneer Cohesie waar kan maken zowel voor haar leden als voor de zorgverzekeraar dat haar rol daarbij van doorslaggevend belang is, mogen we er vertrouwen in hebben dat de financiering van onze plannen voor de periode 2014-2016 geen al te grote problemen zal opleveren.
9
