Naam: Geboortedatum:
Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik, die schijnbaar niet direct met de tandheelkundige of mondhygiëne behandeling te maken hebben, kunnen van belang zijn! U kunt aangeven of de vraag van toepassing is door ja of nee aan te kruisen. Als U iets niet begrijpt, of nog iets te vragen heeft, vraag dan om uitleg. 1.
2.
Hebt U pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)? Zo ja: - Hebt U Uw activiteiten moeten verminderen? - Hebt U ook klachten in rust? - Nemen de klachten laatste tijd toe?
JA
NEE
(II)
(I)
(III) (IV) (IV)
(II) (III) (III)
(II)
(I)
(III)
(II)
Hebt U een hartinfarct gehad? Zo ja: - Ondervindt U daarvan nog steeds klachten? - Hebben zich na het hartinfarct complicaties voorgedaan? - Hebt U een hartinfarct in de laatste 6 maanden gehad?
(III)
(II)
(IV)
(II)
3a.
Hebt U een acuut reuma gehad?
(II)
(I)
3b.
Is bij U een hartgeruis of een hartklepgebrek vastgesteld? Zo ja: - Hebt U bij tandheelkundige behandeling antibiotica nodig? - Hebt U klachten ten gevolge van een hartklepgebrek?
(II)
(I)
(III)
(II)
(III/IV)
(II)
(II)
(I)
(III)
(II)
(II) (II)
(I) (II)
(IV)
(II)
(IV) (III) (III)
(II) (II) (II)
(IV)
(III)
3c.
4.
Hebt U een kunstgewricht of vaatprothese? Zo ja: - Hebt U bij tandheelkundige behandeling antibiotica nodig? Hebt U een hartoperatie ondergaan? Zo ja: - Was dit een bypassoperatie? - Hebt U na deze operatie klachten gehouden? - Hebt U na deze operatie angina pectoris gehouden? - Bent U aan een hartklep geopereerd? - Hebt U een kunstklep gekregen? - Hebt U na deze hartklepoperatie klachten gehouden?
5.
Hebt U een hoge bloeddruk? Zo ja: - Weet U de hoogte van Uw bloeddruk? - Is de bovendruk meestal 200 of hoger? - Is de onderdruk meestal 95 of hoger? - Is de onderdruk meestal 115 of hoger?
6a.
Hebt U een onregelmatige hartslag?
6b.
Hebt U zonder grote inspanning aanvallen van hartkloppingen? Zo ja: - Bent U onder controle bij een trombosedienst? - Moet U Uw activiteiten verminderen tijdens de aanvallen of moet U dan gaan zitten of liggen? - Wordt U bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen?
7.
8.
9.
Hebt U last van hartzwakte? (decompensatiocordis) Zo ja: - Hebt U ’s avonds gezwollen enkels? - Moet U ’s avonds meer dan 2x urineren? - Slaapt U met meer dan 2 kussens omdat U anders kortademig wordt? - Moet U na 20 traptreden rusten door kortademigheid? - Wordt U ’s nachts kortademig wakker? Hebt U verlammingen of spraakstoornissen gehad? Zo ja: - Bent U onder controle bij een trombosedienst? - Duurden de klachten langer dan 24 uur? Hebt U een beroerte of attaque gehad? - Hebt U in de laatste 6 maanden een beroerte gehad? Gebruikt U medicijnen voor epilepsie (vallendeziekte)? Zo ja: - - Wisselt U regelmatig van medicijnen? - Hebt U ondanks Uw medicijnen nog regelmatig aanvallen?
JA
NEE
(II)
(I)
(IV)
(II)
(III)
(II)
(IV)
(II/III)
(II)
(I)
(II)
(I)
(III)
(II)
(III)
(II)
(IV)
(II)
(II)
(I)
(II)
(I)
(II)
(I)
(III)
(II)
(IV)
(II)
(IV)
(II)
(II)
(I)
(III) (II) (II)
(II) (II) (II)
(IV)
(II)
(II) (III)
(I) (II)
(IV)
(II)
10.
11.
Hebt U een chronische bronchitis, rookt U meer dan 25 sigaretten per dag of hebt U uitgerekte longen? Zo ja: - Hoest U meer dan een kopje slijm per dag op? - Bent U kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden? - Bent U kortademig bij het opstaan of zich aankleden? Hebt U astma? Zo ja: - Hebt U daar nu last van? - Helpen Uw medicijnen nu voldoende?
12 a. Lijdt U aan hooikoorts? 12 b. Hebt U ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelen gebruik of na gebruikt van m medische materialen? Zo ja: - Wordt U voor Uw allergie met medicijnen behandeld? - Bent U allergisch voor plaatselijke verdoving? - Is de allergie opgetreden bij de tandarts? - Bent U allergische voor penicilline of andere antibiotica?
JA
NEE
(II)
(I)
(III)
(II)
(III)
(II)
(IV)
(II)
(II) (III) (III)
(I) (II) (IV)
(II)
(I)
(II)
(I)
(III)
(II)
(IV) (IV)
(II) (II)
(III)
(II)
13.
Hebt U op dit moment tuberculose? Zo ja: - Hebt U klachten van de tuberculose?
(II) (IV)
(I) (II)
14.
Hebt U op dit moment een serumhepatitis of Hepatitis B? Zo ja: - Is dit uit bloedonderzoek gebleken? - Bent U hiervoor onder behandeling?
(II) (II) (III)
(I) (II) (III)
(III)
(I)
(III) (IV)
(III) (III)
(II) (II)
(I) (II)
(II) (II)
(II) (II)
15.
16.
Hebt U een chronische leveraandoening (langer dan 6 maanden)? Zo ja: - Bent U hiervoor wel eens opgenomen in het ziekenhuis? - Hebt U daarvoor een dieet of medicijnen? Hebt U herhaaldelijk last van infecties met temperatuursverhoging? Zo ja: - Was de temperatuur toen onder de 38 C? - Was de temperatuur tussen de 38 C en 39 C? - Was de temperatuur boven de 39 C?
17.
18.
19.
Hebt U een darmaandoening met klachten van diarree? Zo ja: - Hebt U regelmatig ’s nachts diarree? - Hebt U de diarree al langer dan 6 maanden? - Hebt U daarbij koorts? Lijdt U aan een chronische nierziekte? Zo ja: - Hebt U daarvoor een dieet of medicijnen? - Hebt U nierfunctie vervangende behandeling? Hebt U suikerziekte? Zo ja: - Gebruikt U insuline? - Bent U vaak ontregeld? (hypo/hyperglycemie) - Wordt U behandeld voor complicaties van hart en vaten ten gevolgen van diabetes?
20 a. Is bij U een versterkte schildklierfunctie vastgesteld? Zo ja: - Wordt U daarvoor behandeld/ gecontroleerd? - Hebt U ondanks de behandeling klachten gehouden? 20 b. Bent U, zonder minder te gaan eten, het laatste half jaar meer dan 6 kg afgevallen bij een goede eetlust? Zo ja: - Hebt U het sneller warm dan de mensen in Uw omgeving? - Hebt U altijd klamme handen en trillende vingers?
JA
NEE
(II) (III)
(I) (II)
(III) (III)
(II) (II)
(II) (III)
(I) (II)
(III)
(II)
(II) (II) (III)
(I) (I) (II)
(IV)
(II)
(II) (III)
(I) (II)
(IV)
(II)
(II)
(I)
(IV)
(II)
(IV)
(II)
21 a. Is bij U een trage schildklierfunctie vastgesteld? Zo ja: - Wordt U daarvoor behandeld/gecontroleerd? - Hebt U ondanks de behandeling klachten gehouden?
(II) (III)
(I) (II)
(IV)
(II)
21 b. Bent U, zonder meer te gaan eten, het laatste half jaar meer dan 6 kg. aangekomen? Zo ja: - Bent U trager geworden? - Bent U kouwelijk geworden?
(II) (IV) (IV)
(I) (II) (II)
22.
(II)
(I)
(III)
(II)
(IV)
(II)
Hebt U bloedarmoede? Zo ja: - Hebt U hiervan klachten (moe, duizelig kortademig, hoofdpijn)? - Komt er in Uw familie erfelijke bloedarmoede voor?
23.
24.
25.
Hebt U een ziekte van lymfeklieren of een bloedziekte? Zo ja: - Wordt U hiervoor behandeld en hebt desondanks nog klachten? - Hebt U zweertjes of ontstekingen in de mond? - Hebt U koorts in aanvallen? - Transpireert U ’s nachts hevig? Bent U bestraald of geopereerd voor een tumor of gezwel in het hoofd/halsgebied? Zo ja: - Was dit minder dan een jaar geleden? - Was dit meer dan 5 jaar geleden? - Was dit tussen de 1 en 5 jaar geleden? Is bij U een bloedingsneiging vastgesteld? Zo ja: - Gebruikt U medicijnen, die het bloed verdunnen? - Gebruikt U meer dan twee keer per week aspirine of een middel tegen gewrichtspijn? - Bloedt U langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen? - Krijgt U zonder stoten blauwe plekken? - Hebben U of Uw familieleden een bloedstollingziekte?
JA
NEE
(II)
(I)
(III)
(II)
(III) (IV) (IV)
(II) (II) (II)
(II) (IV) (II) (III)
(I) (II) (II) (II)
(II)
(I)
(III)
(II)
(III)
(II)
(III) (IV)
(II) (II)
(IV)
(II)
26.
Gebruikt U dagelijks verdovende middelen? Zo ja: - Welke?
(II, III, IV)
(I)
27.
Gebruikt U op dit moment medicijnen? Zo ja: - voor bloedverdunning (ontstolling)? - tegen hoge bloeddruk? - tegen gewrichtspijnen of reuma? - voor suikerziekte? - Prednison of andere corticosteroïden? - andere hormonen? - medicijnen tegen kanker of bloedziekten? - Penicilline of antibiotica? - kalmerende middelen of psychofarma? - andere medicijnen? Als U denkt dat er nog iets niet aan de orde is geweest dan kunt U dat hieronder vermelden!
(II)
(I)
28.
Datum:
Handtekening patient:
