Personalia Naam en Voorletter(s) Roepnaam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer / mobiel E-mail adres Geboortedatum en geslacht Nationaliteit Langer dan 1 jaar in het buitenland gewoond? Legitimatiebewijs
Aanvrager ……………………………………………………… ………… ……………………………………………………… ………… ……………………………………………………… ………… ……… ………………………………………………………… …………………………… / ………………………………… ………………………………………………………………… …/…/…… Man Vrouw ……………………………………………
Partner ……………………………………………………… ………… ……………………………………………………… ………… ……………………………………………………… ………… ……… ………………………………………………………… …………………………… / ………………………………… ………………………………………………………………… …/…/…… Man Vrouw ………………………………………………
Ja, ……. jaar nee Ja, ……. jaar nee Paspoort Rijbewijs Toeristenkaart Paspoort Rijbewijs Toeristenkaart Visum VNG identiteitskaart Visum VNG identiteitskaart Nummer legitimatiebewijs ……………………………… ……………………………… Plaatsnaam afgifte ……………………………… ……………………………… Datum afgifte / geldig tot …/…/…… / …/…/…… …/…/…… / …/…/…… Burgerservice/incassonummer ………………………… / ………………………… ……………………… / …………………… Burgerlijke staat Alleenstaand Gehuwd(Goederen) Alleenstaand Gehuwd(Goederen) Gehuwd(Huwelijks) Gehuwd(Buitenland) Gehuwd(Huwelijks) Gehuwd(Buitenland) Partner(Goederen) Partner(Registratie) Partner(Goederen) Partner(Registratie) Samenwonend Samenwonend Samenwonend(Samenlevingscontract) Samenwonend(Samenlevingscontract) Kinderen Ja Nee Ja Nee Naam ………………………… ………………………… …………………………… …………………………… Geboortedatum en geslacht …/…/…… Man Vrouw …/…/…… Man Vrouw …/…/…… Man Vrouw …/…/…… Man Vrouw Naam ………………………… ………………………… …………………………… …………………………… Geboortedatum en geslacht …/…/…… Man Vrouw …/…/…… Man Vrouw …/…/…… Man Vrouw …/…/…… Man Vrouw Hoogst genoten opleiding ……………………………………………………… ………… ………………………………………………………………… Hoofdelijk aansprakelijk Ja Nee Ja Nee Toestemming BKR-toets Ja Nee Ja Nee Uitsluiting(en) verzekeringen ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. Weigering(en) verzekeringen ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. Toelichting ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Inkomen Inkomen uit arbeid Soort dienstverband
Geen beroep Directeur Groot Aandeelhouder Flexwerker Seizoensarbeider VUT/pensioen/lijfrente Huisvrouw/man Zonder inkomensbescheiden Loondienst fulltime tijdelijk + intentieverklaring Loondienst fulltime tijdelijk Loondienst fulltime vast Loondienst parttime vast Loondienst parttime tijdelijk + intentieverklaring Loondienst parttime tijdelijk Onbekend Student Bijstand Onbekend Bruto jaar salaris ……………………… Vakantietoeslag 13e maand Vaste gratificatie / tantieme ……………………… Onregelmatigheidstoeslag ……………………… Vergoeding extra beslaglegging ……………………… Structureel overwerk ……………………… Provisie ……………………… Datum in dienst …/…/…… Feitelijk arbeidsverleden ……………………… jaar
Geen beroep Directeur Groot Aandeelhoud er Fleswerker Seizoensarbeider Vut/Pensioen/lijfrente Huisvrouw/Huisman Zonder inkomensbescheiden Loondienst fulltime tijdelijk + intentieverklaring Loondienst fulltime tijdelijk Loondienst fulltime vast Loondienst parttime vast Loondienst parttime tijdelijk + intentieverklaring Loondienst parttime tijdelijk Onbekend Student Bijstand Onbekend ………………………… Vakantietoeslag 13e maand ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ……………………… …/…/…… ……………………… jaar
Winst uit onderneming Gemiddeld resultaat
2010: …………… 2009: …………… 2008: ………………
2010: …………… 2009: …………… 2008: ……………
Overige werkzaamheden Gemiddeld resultaat
2010: …………… 2009: …………… 2008: ………………
2010: …………… 2009: …………… 2008: ……………
Overige inkomsten box 1 Ontvangen alimentatie ex Ontvangen ANW-uitkering Ontvangen WIA-uitkering Ontvangen WW-uitkering ……………………………………..
……………… ……………… ……………… ……………… ………………
………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Inkomsten box 3 Inkomsten verhuur onr.goed Inkomsten beleggingen
………………… ……… jaar ………………… ……… jaar
……… ……… ……… ……… ………
jaar jaar jaar jaar jaar
……… ……… ……… ……… ………
jaar jaar jaar jaar jaar
………………… ……… jaar ………………… ……… jaar
VUT/Pensioen Pensioeninkomen ……………………… Pensioen ingangsdatum/leeftijd …/…/…… …… Partnerpensioen ……………………… Wezenpensioen ……………………… Factor A ……………………… VUT-inkomen ……………………… VUT ingangsdatum/leeftijd …/…/…… …… Fiscale aftrekposten Reiskosten
geen 0-10km 11-15km 16-20km 21-30km 31-40km 41-50km 51-60km 61-70km 71-80km meer dan 81km Inleg spaarloonregeling ……………………… …………………… Inleg levensloopregeling ……………………… …………………… Te bet. alimentatie ex-partner ……………………… …… jaar Ondernemersfaciliteiten Zelfstandigenaftrek Meewerkaftrek Dot. Fisc. Oudedags Reserve MKB-winstvrijstelling Fiscale bijtelposten Auto v/d zaak
Ja Ja Ja Ja
Nee Nee Nee Nee
Catalogus waarde ……………… aantal privé km …………… Eigen bijdrage ………………
………………………… …/…/…… …… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… …/…/…… ……
geen 0-10km 11-15km 16-20km 21-30km 31-40km 41-50km 51-60km 61-70km 71-80km meer dan 81km ……………………… …………………… ……………………… ……………………… ……………………… …… jaar
Ja Ja Ja Ja
Nee Nee Nee Nee
Cataloguswaarde ……………… aantal privé km ……………… Eigen bijdrage ………………
Huidige situatie Pand Huidige woonsituatie
Aard pand
Adres gelijk aan woonadres Ander adres Postcode / woonplaats Toelichting
Eigendom VOV waarde Huurwoning Huur per maand Inwonend Agrarische/bouw grond Boerderij Eengezinswoning Flat/Appartement Winkel Garage Recreatiewoning Woonschip
…………………… ……………………
Bouwkavel Bedrijfspand Eengezinswoning met garage Flat/Appartement met garage Winkel-woonhuis Woonhuis met bedrijfsruimte Zakelijk onderpand Pleziervaartuig
…………………………………………………………… ……… …………… ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hypotheek Hypotheekvorm
Totale Hypotheek / garantie
Restant hoofdsom Maatschappij Ingangsdatum / einddatum Rentevariant Rentevastperiode/ingang Rentepercentage / termijn Extra aflossingen
Leningdeel1 Spaar Annuiteit Lineair Aflosvrij Leven Belegging Hybride Bankspaar
Leningdeel 2 Spaar Annuiteit Lineair Aflosvrij Leven Belegging Hybride Bankspaar
Leningdeel 3 Spaar Annuiteit Lineair Aflosvrij Leven Belegging Hybride Bankspaar
…………………………… Geen Gemeentegarantie NHG …………………………… ………………………………………… …/…/…… …/…/…… Rentevast Variabel ……………………… …/…/…… ……… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar …………………
………………………… Geen Gemeentegarantie NHG …………………………… …………………………… …/…/…… …/…/…… Rentevast Variabel …………………… …/…/…… ……… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar ……………………
……………………… Geen Gemeentegarantie NHG ……………………………… ……………………………… …/…/…… …/…/…… Rentevast Variabel ………………… …/…/…… ……… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar …………………
Kapitaalverzekering Maatschappij Product Polisnummer Aanvangst/einddatum Overlijdensrisicodekking Overlijdensrisicodekking Soort verzekering Soort berekening
Doelkapitaal Voorbeeld kapitaal Einddatum premiebetaling Hoog/Laag duur Hoog/Laag verhouding Betalingstermijn
Premie/koopsom Extra / hoge storting
Verzekering 1 ………………………………… ………………………………… ………………………………… …/…/…… …/…/…… ………………………… ………………………… Spaar Belegging Hybride Premie Voorbeeldkap. Voorbeeldrend. ………………… / …… ………………… / …… …/…/…… …… …/…/…… …… 1:…… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Koopsom ………………………… …………………………
( Indien er een tweede aanvrager aanwezig is ( Indien productsoort op basis van Levensverzekering ( Indien productsoort op basis van Premie
Verzekering 2 ………………………………… ………………………………… ………………………………… …/…/…… …/…/…… ………………………… ………………………… Spaar Belegging Hybride Premie Voorbeeldkap. Voorbeeldrend. ………………… / …… ………………… / …… …/…/…… …… …/…/…… …… 1:…… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Koopsom ………………………… …………………………
Verzekering 3 ………………………………… ………………………………… ………………………………… …/…/…… …/…/…… ………………………… ………………………… Spaar Belegging Hybride Premie Voorbeeldkap. Voorbeeldrend. ………………… / …… ………………… / …… …/…/…… …… …/…/…… …… 1:…… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Koopsom ………………………… …………………………
Overlijdensrisico Maatschappij Productsoort
Polisnummer Aanvagst/einddatum Verzekeringnemers Verzekerden
Premiesplitsing Verzekerd kapitaal Verzekerd kapitaal Annuïteitpercentage Dekking daalt tot Dekking daalt tot Duur daling in jaren Duur daling in jaren Einddatum premiebetaling Betalingstermijn
Verzekering 1 …………………………………… Gelijkblijvend Lineair dalend Annuitair dalend ANW-hiaat Verzekering …………………………………… …/…/…… …/…/…… Aanvrager Partner Aanvrager Partner PV AO Aanvrager PV AO Partner Ja Nee …………………………… …………………………… ……% …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …/…/…… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar …………………………… ……………………………
Premie Aanvangsstorting ( Indien er een tweede aanvrager aanwezig is ( Indien productsoort op basis van Annuitair dalend ( Indien productsoort op basis van Lineair dalend
Verzekering 2 …………………………………… Gelijkblijvend Lineair dalend Annuitair dalend ANW-hiaat Verzekering …………………………………… …/…/…… …/…/…… Aanvrager Partner Aanvrager Partner PV AO Aanvrager PV AO Partner Ja Nee …………………………… …………………………… ……% …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …/…/…… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar …………………………… ……………………………
Verzekering 3 …………………………………… Gelijkblijvend Lineair dalend Annuitair dalend ANW-hiaat Verzekering …………………………………… …/…/…… …/…/…… Aanvrager Partner Aanvrager Partner PV AO Aanvrager PV AO Partner Ja Nee …………………………… …………………………… ……% …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …/…/…… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar …………………………… ……………………………
AOV/Schade Woonlasten Maatschappij Polisnummer Aanvangst/einddatum Voornaamste inkomensbron Verzekerde dekking(en) Verzekerd maandbedrag Looptijd / uitkeringsduur Eigen risico Verzekerd maandbedragn Looptijd / uitkeringsduur Verzekerd kapitaal Looptijd Betaling
Aanvrager …………………………………………… …………………………………………… …/…/…… …/…/…… …………………………………………… AO AO/WW AO/EA EA AO/WW/EA WW ………………………… …………… mnd ………… mnd 30 dagen 365 dagen 730 dagen …………………………………………… ………… mnd ……………mnd …………………………………………… ………… mnd Maand Koopsom
Partner …………………………………………… …………………………………………… …/…/…… …/…/…… …………………………………………… AO AO/WW AO/EA EA AO/WW/EA WW ………………………… …………… mnd ………… mnd 30 dagen 365 dagen 730 dagen …………………………………………… ………… mnd ……………mnd …………………………………………… ………… mnd Maand Koopsom
( Indien WW van toepassing ( Indien EA van toepassing
WGA-GAT / WIA-Excedent Maatschappij Polisnummer Aanvangst/einddatum Verzekerde Verzekerd maandbedrag Premie Betalingstermijn
Collectief ( Indien product is WIA Excedent
Verzekering 1 …………………………… …………………………… …/…/…… …/…/…… Aanvrager Partner …………………………… …………………………… Maand 2maanden Kwartaal Halfjaar Jaar Koopsom
Verzekering 2 …………………………… …………………………… …/…/…… …/…/…… Aanvrager Partner …………………………… …………………………… Maand 2maanden Kwartaal Halfjaar Jaar Koopsom
Verzekering 3 …………………………… …………………………… …/…/…… …/…/…… Aanvrager Partner …………………………… …………………………… Maand 2maanden Kwartaal Halfjaar Jaar Koopsom
Beleggingen Instelling/maatschappij Rekeningnummer Aanvangst/einddatum Contractant(en) Fiscaal Soort depot Bestedingsdoel Aankoopkosten Verkoopkosten Beheerkosten Soort depot Doelkapitaal Garantiekapitaal VoorbeeldKapitaal Beleggingsprofiel
Begindatum stortingen Einddatum stortingen Hoog/laag duur Stortingstermijn
Depot 1 …………………………… …………………………… …/…/…… …/…/…… Aanvrager Partner box 1 box 3 box Opbouw Opname Vrij …………………………… ……% ……% ……% Garantie Belegging Hybride ……………………… ……% ……………………… ……% ……………………… ……% Zeer defensief Defensief Gematigd Neutraal Gematigd offensief Offensief Zeer offensief …/…/…… …/…/…… …/…/…… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar …………………………… ……………………………
Inleg Extra / Hoge inleg ( Indien i.c.m. Spaarrekening ( Indien beleggingsdepot van toepassing ( Indien effectenlease van toepassing
Depot 2 …………………………… …………………………… …/…/…… …/…/…… Aanvrager Partner 1 box 3 box Opbouw Opname Vrij …………………………… ……% ……% ……% Garantie Belegging Hybride ……………………… ……% ……………………… ……% ……………………… ……% Zeer defensief Defensief Gematigd Neutraal Gematigd offensief Offensief Zeer offensief …/…/…… …/…/…… …/…/…… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar …………………………… ……………………………
Depot 3 …………………………… …………………………… …/…/…… …/…/…… Aanvrager Partner 1 box 3 Opbouw Opname Vrij …………………………… ……% ……% ……% Garantie Belegging Hybride ……………………… ……% ……………………… ……% ……………………… ……% Zeer defensief Defensief Gematigd Neutraal Gematigd offensief Offensief Zeer offensief …/…/…… …/…/…… …/…/…… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar …………………………… ……………………………
Kredieten Geldverstrekker Leningnummer Soort krediet Ingang/einddatum Geldnemer Hoofdsom Restant hoofdsom Rentepercentage Maandlast
Krediet 1 …………………………… …………………………… …………………………… …/…/…… …/…/…… Aanvrager Partner …………………………… …………………………… ………% ……………………………
Krediet 2 …………………………… …………………………… …………………………… …/…/…… …/…/…… Aanvrager Partner …………………………… …………………………… ………% ……………………………
Krediet 3 …………………………… …………………………… …………………………… …/…/…… …/…/…… Aanvrager Partner …………………………… …………………………… ………% ……………………………
Lijfrente 1 …………………………… …………………………… …………………………… …/…/…… …/…/…… Aanvrager Partner Aanvrager Partner ……………………… Box 1 Box 3 Spaar Belegging Hybride Premie Voorbeeldkap Voorbeeldrendement ……………………… …… …/…/…… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Koopsom …………………………… …………………………… …………………………… Levenslang Tijdelijk …/…/…… ………% ………% ……………………………
Lijfrente 2 …………………………… …………………………… …………………………… …/…/…… …/…/…… Aanvrager Partner Aanvrager Partner ……………………… Box 1 Box 3 Spaar Belegging Hybride Premie Voorbeeldkap Voorbeeldrendement ……………………… …… …/…/…… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Koopsom …………………………… …………………………… …………………………… Levenslang Tijdelijk …/…/…… ………% ………% ……………………………
Lijfrente 3 …………………………… …………………………… …………………………… …/…/…… …/…/…… Aanvrager Partner Aanvrager Partner ……………………… Box 1 Box 3 Spaar Belegging Hybride Premie Voorbeeldkap Voorbeeldrendement ……………………… …… …/…/…… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Koopsom …………………………… …………………………… …………………………… Levenslang Tijdelijk …/…/…… ………% ………% ……………………………
Lijfrente Maatschappij Product Polisnummer Aanvangs/einddatum Verzekeringsnemer Verzekerde PV AO / ORV dekking Fiscaal Soort verzekering Soort berekening Voorbeeldkapitaal Einddatum premie Betalingstermijn
Risicopremie Totale premie Extra stortingen Soort lijfrente Einddatum uitkering Lijfrentetarief Overgang op 2 e verzekerde Lijfrente uitkering
Betalingstermijn
Maand Halfjaar
Kwartaal Jaar
Maand Halfjaar
Kwartaal Jaar
Maand Halfjaar
Kwartaal Jaar
Vrije kolommen Correctie last Correctie fiscaal Aanvangs/einddatum Omschrijving Bedrag Termijn
Overgangspercentage Einddatum Heffing bij
Vrije kolommen 1 Last Bijdrage Neutraal Aftrekpost Bijtelling Neutraal …/…/…… …/…/…… …………………………… …………………………… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Koopsom ……% …/…/…… Aanvrager Partner
Vrije kolommen 2 Last Bijdrage Neutraal Aftrekpost Bijtelling Neutraal …/…/…… …/…/…… …………………………… …………………………… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Koopsom ……% …/…/…… Aanvrager Partner
Vrije kolommen 3 Last Bijdrage Neutraal Aftrekpost Bijtelling Neutraal …/…/…… …/…/…… …………………………… …………………………… Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Koopsom ……% …/…/…… Aanvrager Partner
