AANMELDINGSFORMULIER
Persoonlijke informatie Volledige naam Roepnaam Huisadres Telefoon thuis Mobiele telefoon E-mailadres thuis Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) Sofi-nummer Paspoort of identiteitsbewijs nummer (kopie bijvoegen svp) Juridische status
Is er sprake van
o o o o o o
vrijwillig IBS RM BOPZ indicatie OTS VOTS
o o o o
curatele bewind mentorschap nvt
Testgegevens (IQ/ DSM-IV)
Soort uitkering Recht op uitkering tot en met (DD/MM/JJJ) Uren gewerkt voor de uitkering Interesse in welk traject
WW / WAO / WIA / Wajong/ Bijstand/
Aantal uren per week: o o o o o o
Hoelang bent u zonder werk?
Pagina 1 van 7
IRO Wajong WIA Gemeente PGB (zo ja welke Zorgzwaarte Pakket/ Indicatie ?) ………………………………………… Anders ………………………………………… …………………………………………
………………………………………………… …………………………………………………
AANMELDINGSFORMULIER
Opdrachtgever Wie is de opdrachtgever / uitkeringsinstantie Naam re-integratiecoach / arbeidsdeskundige Telefoon werk Fax werk Zakelijk e-mailadres Webpagina-adres
Pagina 2 van 7
AANMELDINGSFORMULIER
Persoonlijke omstandigheden Persoonlijke leefsituatie
o o o o o o
Zorg / verantwoordelijkheid voor derden
o o o o
Zijn er andere obstakels die u belemmeren
inwonend bij ouders/verzorgers samenwonend gehuwd alleenstaand en op zichzelf wonend alleenstaande ouder opgenomen bij …………………………..
ja, kinderen in leeftijd(en) van …………… ouders anderen nl Is dit een obstakel om werk te accepteren? Zo ja, welke? o nee Denk bijv. aan psychische en/of emotionele problemen, schulden, echtscheiding, enz.
Behoefte aan begeleiding Omschrijf in max. 8 zinnen op welke vlakken u begeleiding denkt nodig te hebben. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Voorgeschiedenis Gevolgde opleidingen
Stage gelopen bij Volgt u op dit moment een opleiding of vrijwilligerswerk? Zo ja, wat? Eventueel gevolgde therapie
Pagina 3 van 7
AANMELDINGSFORMULIER
Interesse werksoort Wat voor type werk zou u graag willen doen (max. 3 aankruisen)
o werken op kantoor administratief werk o werken in een winkel o werken in de groenvoorziening werken met dieren / buiten werken o werken in de horeca o werken in de zorg / school / kinderdagverblijf o werken bij politie / brandweer / bewaking / beveiliging o werken in een fabriek o werken in techniek of bouw o werken in transport / magazijn / groothandel (orders verzamelen, bezorgen) o werken in ICT o als leidinggevende of uitvoerend o anders, nl:
Waarom wilt u dit type werk doen, wat spreekt u hierin aan?
Wat vindt u belangrijk in werk? o o o o o o o o o o o o Hoe ziet uw ideale baan er uit?
Pagina 4 van 7
afwisseling in werk regelmatige / vaste werktijden part-time werken (hoeveel uur?) werken in een klein bedrijf schoon werk zelfstandig werk goede sfeer op het werk vriendschappelijk contact met collega’s geld verdienen begeleiding op het werk (zware) lichamelijke arbeid anders, nl:
AANMELDINGSFORMULIER
Kunt u omschrijven wat uw sterke en zwakke punten zijn t.a.v. werk? Sterke kanten
Zwakke kanten
Hobby’s
Zijn er redenen voor u waarom het moeilijk is om werk te vinden? Ja
nee Ik weet niet wat voor werk ik leuk vind Ik heb weinig of geen werkervaring Ik heb geen goede gezondheid Ik gebruik medicijnen die invloed hebben op mijn functioneren Ik heb persoonlijke problemen Ik ben verslaafd aan …….. Ik heb financiële problemen Ik heb relatieproblemen Ik heb problemen met mijn woonsituatie Ik heb problemen in het hanteren van mijn agressie Ik ben vaak heel erg angstig Ik ben regelmatig in de war / onrustig in mijn hoofd Ik kan ’s ochtends mijn bed niet uit komen Ik kan niet tegen veranderingen Ik ben in aanraking geweest met politie en/of justitie Ik heb moeite met de Nederlandse taal Ik heb moeite met het nakomen van afspraken Ik heb moeite om samen te werken met andere mensen Ik heb moeite om voor mezelf op te komen Ik heb moeite om mijn aandacht bij het werk te houden Ik heb niet echt zin om te werken Ik kan niet zo goed nieuwe dingen aanleren Ik weet niet wat voor werk ik goed zou kunnen Ik weet niet hoe ik aan werk moet komen Ik heb niet de opleiding gevolgd om het werk te gaan doen dat ik graag wil gaan doen.
Pagina 5 van 7
AANMELDINGSFORMULIER
Van welke vervoersmiddelen kunt u gebruikmaken o o o o
fiets bus trein auto
Hulpverlening: Heeft u nu, of in het verleden, contact gehad met hulpverleningsorganisaties zoals RIAGG, psychiater/psycholoog, reclassering, enz. o Nee, nog nooit mee te maken gehad o Ja, nu of in het verleden contact mee gehad Naam instantie
Contactpersoon
Lichamelijke gezondheid Gebruikt u medicijnen zo ja, welke?
Kunt u lopen, staan, zitten, tillen?
Heeft u andere lichamelijke aandoeningen/ziektes. Zo ja, welke?
Pagina 6 van 7
Telefoonnummer
AANMELDINGSFORMULIER
Contact Zijn er personen / instanties die wij op de hoogte moeten stellen van uw aanmelding en voortgang van het reïntegratie-traject? Zo ja, wie? Naam Relatie Telefoonnummer
Meenemen bij het gesprek Kopie identiteitskaart of paspoort CV Kopie indicatie/ verwijzing opdrachtgever
Ondertekenen: Datum: Naam: Handtekening:
Contact gegevens U kunt dit formulier en uw C.V. opsturen naar
Stichting ReVisie Weijpoort 30 2415 BW Nieuwerbrug Voor vragen kunt u telefonisch contact opnemen: 06-46 11 79 36 of mailen naar:
[email protected]
Pagina 7 van 7
