Mužská antikoncepce J. Heráček, M. Urban, V. Sobotka, M. Lukeš, L. Bittner, T. Novotný, Z. Otava KLÍČOVÁ SLOVA
SOUHRN
mužská antikoncepce testosteron progestiny spermatogeneze vazektomie
Růst celosvětové populace a jeho dopad na životní prostředí a ekonomiku, především v rozvojových zemích, vyvolává globální potřebu podpory každého při plánování rodiny. Zdravotnické organizace a farmaceutické společnosti jsou si vědomy této zodpovědnosti, a proto finančně i logisticky podporují výzkum nových metod antikoncepce. V posledních 10 letech bylo spolehlivě prokázáno, že exogenní podání sexuálních steroidů působí jako efektivní a reverzibilní antikoncepční metoda inhibicí spermatogeneze. Některé nehormonální přístupy k mužské antikoncepci mají překvapivé a slibné výsledky a mohou se stát základem při vývoji nových metod mužské antikoncepce. Žádná z dosud publikovaných metod kontracepce však není 100% funkční a použitelná pro všechny muže ve světové populaci s jistotou plné reverzibility navozené neplodnosti. Jedinou bezpečnou a spolehlivou metodou tak zůstává vazektomie.
KEY WORDS
SUMMARY
male contraception testosterone progestins spermatogenesis vasectomy
MALE CONTRACEPTION The growth of world population and its impact on the environment and economy, especially in the developing countries, has brought about the need for family planning assistance available to everyone. Health organisations and pharmaceutical companies are aware of their responsibility in this respect and provide financial and logistic support to research in new methods of contraception. Over the last 10 years, clear proofs have been established that exogenous administration of sexual steroids is an efficient and reversible contraception method through inhibition of spermatogenesis. The results of some non-hormonal approaches to male contraception have been surprisingly promising and may become a basis for the development of new methods of male contraception. However, none of the so far published methods of contraception is 100 % effective and applicable to all men in the world population with the guarantee of full reversibility of induced infertility. Vasectomy thus continues to be the only safe and reliable method.
ÚVOD
MUDr. Jiří Heráček1,2 doc. MUDr. Michael Urban1,2 MUDr. Vladimír Sobotka1,3 MUDr. Martin Lukeš1 MUDr. Lukáš Bittner1 MUDr. Tomáš Novotný1 MUDr. Zdeněk Otava1 Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Šrobárova 50, 100 34 Praha 10 e-mail:
[email protected] 2 Androgeos - soukromé urologické a andrologické centrum, Praha 3 Pronatal - centrum asistované reprodukce, Praha
1
26
Růst celosvětové populace a jeho dopad na životní prostředí a ekonomiku, především v rozvojových zemích, vyvolává globální potřebu podpory jednoho každého při plánování rodiny. Zdravotnické organizace a farmaceutické společnosti jsou si vědomy této zodpovědnosti, a proto finančně i logisticky podporují výzkum nových metod antikoncepce. Vývoj účinných forem mužské hormonální antikoncepce je jednou z priorit Světové zdravotnické organizace (WHO Task Force on Methods of Regulation of Male Fertility). Reprodukční medicína vyvinula účinné a bezpečné metody k ovlivnění fertility žen, čímž vytvořila základ pro plánování jejich kariéry a života. Poslední výzkumy lidských vztahů ukazují, že i většina mužů nechce spoléhat pouze na své partnerky a chce být chráněna před nežádoucími následky sexu. Kondom jako bariérová antikoncepční metoda poskytuje především ochranu proti sexuálně přenosným nemocem, jeho nevýhodou je rušivý vliv při
sexuální aktivitě a 7% míra selhání při dlouhodobém používání. Stálé páry by přivítaly bezbariérovou mužskou antikoncepci, která je prozatím - kromě periodické abstinence a přerušovaného pohlavního styku - omezena pouze na vazektomii. Výzkumy veřejného mínění se zaměřením na preferenci antikoncepčních metod probíhají v různých kulturních, náboženských a sociálních podmínkách. Organizace spojených národů (OSN) provedla celosvětové analýzy o zvycích a trendech v oblasti antikoncepce. V 1/3 dotazovaných regionů užívá až 70 % manželských párů některou z forem antikoncepce. Metody užívané ve vyspělých zemích se liší od metod užívaných v rozvojových oblastech (graf 1). Kondomy a vazektomie jako metody mužské antikoncepce dosáhly ve vyspělých zemích prevalence 26 %, zatímco v rozvojových zemích dosáhly 11 % [1]. Vezmeme-li v úvahu prevalenci jako měřítko přijatelnosti určité metody antikoncepce, pak lze předpokládat, že ochota použít mužskou
Urol List 2007; 5(3): 26–33
Mužská antikoncepce
Graf 1. Srovnání preferencí metod antikoncepce (%) ve vyspělých a rozvojových zemích [1].
antikoncepci je malá. Avšak je třeba vzít v úvahu fakt, že dnes dostupné metody antikoncepce pro muže nemohou zdaleka konkurovat metodám ženské antikoncepce, ať se to týká praktického použití, důvěryhodnosti nebo reverzibility. Ve Skotsku, Číně a v Jižní Africe byly provedeny 2 multicentické výzkumy [2]. Většina mužů se podle nich domnívá, že nové metody mužské antikoncepce jsou prospěšné. Zatímco v Edinburgu byla první metodou volby pro muže perorální mužská antikoncepce a poslední dlouhodobě působící implantát, pro muže v Šanghaji byla perorální aplikace nejméně akceptovatelnou metodou. Ženy obecně by „mužské pilulky“ velmi přivítaly. Pouze 13 % z nich se domnívá, že by to nebyla dobrá volba.
Urol List 2007; 5(3): 26–33
Z nich se pak pouze 2 % žen svěřila s tím, že by svému partnerovi nevěřily, že bude antikoncepci pravidelně užívat. Nedávno provedený rozsáhlý multikulturní výzkum mezi 9 000 muži, kteří byli dotazováni na znalosti o mužské antikoncepci, osobní zkušenosti, postoje k mužské antikoncepci a osobní preference na způsob užívání, potvrdil vysokou akceptabilitu (> 55 %) mužské antikoncepce [3]. Postoje mužů se různily podle kulturního a psychosociálního prostředí. Výsledky však potvrdily, že pokud bude dostupná reverzibilní farmakologická metoda antikoncepce, muži ji budou chtít užívat. Již v roce 1994 vyzvala Mezinárodní konference o populaci a rozvoji (ICPD) ke studiu a výzkumu reverzibilních metod
mužské antikoncepce, které by ve větším měřítku umožnily regulaci fertility. Vysokou laťku vědcům nastavily možnosti ženské antikoncepce, která je účinná, pohodlná a bezpečná. Metody mužské antikoncepce musí být 1. tak efektivní a bezpečné jako metody ženské antikoncepce a zaručit rychlý nástup infertility a kompletní obnovení plodnosti po ukončení užívání, 2. bez vedlejších účinků na potomstvo, 3. finančně dostupné a pro muže minimálně zatěžující. Nejvíce se k praktické implementaci blíží metody hormonální antikoncepce, výzkum je intenzivně podporován několika rozsáhlými klinickými studiemi prováděnými WHO a programy různých nevládních i vládních organizací v mnoha zemích světa. Dlouhodobý zájem o výzkum mužské antikoncepce vyjádřily pouze 2 farmaceutické společnosti, které mají dlouhodobé zkušenosti na poli ženské antikoncepce - Organon a Schering. Farmaceutické společnosti mají k mužské antikoncepci řadu výhrad. V první řadě není dostatečně zmapován trh. Z průzkumů sice vyplývá, že muži projevují o antikoncepci zájem, stále však zůstává nejasné, zda by ji skutečně užívali a zda by uvedené přípravky přinesly firmám zisk. Mužskou antikoncepci by také dlouhodobě užívali zdraví jedinci, což znamená, že získání úředního schválení bude vyžadovat vysokou úroveň bezpečnosti přípravků, jež sníží na nejnižší možnou míru pravděpodobnost soudních sporů. Cílem mužské antikoncepce může být ovlivnění procesů ve fyziologii reprodukce včetně tvorby spermií ve varlatech, jejich zrání, transportu z varlat do nadvarlat a jejich proniknutí a interakce s ženskými zárodečnými buňkami.
HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE Slibnou metodou reverzibilní redukce tvorby spermií je hormonální regulace spermatogeneze. Cílem hormonální antikoncepce je dosáhnout suprese až zástavy spermatogeneze při zachování všech ostatních aspektů funkce mužských pohlavních žláz a při vyloučení všech vedlejších nežádoucích metabolických účinků [4]. Reprodukce u muže závisí na
27
Mužská antikoncepce
celkové souhře a funkci hypotalamu, hypofýzy a buněk varlete. Spermatogeneze je kontrolována pulzní sekrecí tzv. gonadotropin-releasing hormonu (GnRH) z hypotalamu. Pulzní uvolňování GnRH do portálního oběhu stimuluje přední hypofýzu k pulzní sekreci luteinizačního hormonu (LH) a folikulostimulačního hormonu (FSH). FSH přímo spouští spermatogenezi v Sertolliho buňkách varlat. Po stimulaci prostřednictvím LH mění Leydigovy buňky cholesterol na testosteron, který se kumuluje v intersticiu a v semenotvorných tubulech. Testosteron vstupuje do Sertoliho buněk, kde podporuje vývoj zrajících spermií. Sekundárním efektem testosteronu je růst zevních genitálií, sekundárních žláz, kostí, hrtanu, svalů a tvorba červených krvinek. Negativní zpětná kontrola hypotalamu a hypofýzy prováděná testosteronem snižuje tvorbu LH a FSH. Mnoho detailů o přímém vlivu gonadotropinů na spermatogenezi však zůstává stále neobjasněno. Během minulých 10 let se výzkum mužské antikoncepce primárně soustředil na inhibici spermatogeneze prostřednictvím negativního zpětného mechanizmu testosteronu. Testují se i alternativní režimy podávání androgenů a testosteronu včetně aplikace rozdílných forem testosteronu, testosteronu v kombinaci s progestiny, antiandrogeny a GnRH analogy. Testosteron Samostatně podávaný testosteron blokuje hormonální iniciaci spermatogeneze rychlou redukcí hladin gonadotropinů. WHO s Programem pro podporu výzkumu a vývoje antikoncepce (CONRAD) uskutečnila 2 velké multicentrické studie zaměřené na testosteron enantát (TE), ve kterých bylo dobrovolníkům po dobu 12 měsíců intramuskulárně podáváno 200 mg TE 1krát týdně [5]. 1. studie určovala koncentraci testosteronu, která má vliv na vytvoření azoospermie. U 157 ze 271 zdravých mužů bylo dosaženo azoospermie po 6 měsících aplikací injekcí. Dobrovolníci, u kterých nastala azoospermie, byli následně zařazeni do fáze, jejímž cílem bylo vyhodnotit účinnost této metody
28
antikoncepce. Během této fáze došlo k 1 otěhotnění (95% CI, 0,02–4,5) na 100 osob ročně. Zajímavé je, že azoospermie dosahovalo 91 % Asijců, avšak pouze 60 % Evropanů. Tento etnický rozdíl obrací pozornost výzkumu ke genetickým faktorům a faktorům životního prostředí, které ovlivňují spermatogenezi. Mechanizmus potlačení tvorby spermií na základě etnického původu zůstává doposud nevysvětlen. Vzhledem k tomu, že potlačení spermatogeneze u neasijské populace je daleko obtížnější než u asijské, nemohou výsledky studie, aniž bychom přihlédli k etniku, poskytnout důvěryhodný základ pro obecný postup. 2. studie WHO zahrnovala muže se závažnou oligospermií a azoospermií. U skupiny mužů s oligospermií (koncentrace spermií: 0,1–3,106/ml) bylo zaznamenáno 8,1 otěhotnění (95% CI, 2,2–20,7) na 100 osob ročně. K žádnému otěhotnění nedošlo u skupiny mužů s azoospermií (95% CI, 0,0–1,6) na 100 osob ročně. Obě studie jasně potvrdily koncepci hormonální kontroly mužské fertility. Přestože byly zaznamenány pouze mírné vedlejší účinky, jako je výskyt akné, růst hmotnosti a zvýšený nárůst hematokritu, ukázalo se intramuskulární podávání TE nevyhovující pro vysokou fluktuací hladiny testosteronu v séru a pro výskyt vedlejších účinků, jako je nárůst hematokritu a hemoglobinu, přírůstek váhy, pokles HDL cholesterolu, změny nálady a sexuálního chování a zmenšení objemu varlat. Vědci zkoumají různé deriváty a formy aplikace testosteronu. Studie zaměřené na depotní implantáty testosteronu prokázaly, že tato forma aplikace má vysoký efekt a je spojena s nižším výskytem vedlejších účinků. Deriváty testosteronu, např. testosteron undekanoát (TU) a testosteron buciklát (TB), jsou výhodnější pro svou prodlouženou aktivitu. TU způsobil ve skupině 308 Číňanů v průběhu 6 měsíců reverzibilní supresi spermatogeneze na počet spermií ≤ 3,106/ml u 299 mužů. Pokud byla zachována koncentrace spermií pod 3,106/ml, nebylo zjištěno žádné otěhotnění partnerky [6]. V současné době probíhá v Číně klinické zkoušení fáze III, do něhož bylo zařazeno 1 000 párů. Testují se také různé transdermální formy a sub-
Obr. 1. Nástroj pro „no-scalpel“ vazektomii a pro „klasickou“ vazektomii.
dermální implantáty, které by měly lepší účinnost a zajistily pohodlnější aplikaci. Více potentní androgeny mohou více redukovat hladinu androgenů, udržovat příznivý poměr riziko/benefit, vykazovat vyšší selektivitu ke tkáním a tak rychleji vyvolávat azoospermii. Mezinárodní výbor pro otázky reprodukce obyvatelstva pracuje již více než 10 let na vývoji umělého androgenu 7-alfametyl-19-nortestosteronu (MENT), který je 10krát účinnější než testosteron a jeho předností je ochranný vliv na prostatu. Lze ho podávat v podobě implantátu zaváděného jednou ročně [7]. Je však nutné, aby implantaci prováděli vyškolení odborníci. První studie s MENT přinesly zklamání, údajně pro technické problémy s implantáty. Testosteron a progestiny Progestiny, které se obecně používají u ženské antikoncepce, jsou prostřednictvím mechanizmu negativní zpětné vazby potentními inhibitory LH a FSH. Mechanizmus jejich účinku na spermatogenezi není zcela jasný. Progestiny inter-
Urol List 2007; 5(3): 26–33
Mužská antikoncepce
steron (NETE), noretisteron acetát (NETA), levonorgestrel (LNG), desogestrel (DSG) a dienogest (DNG). MPA a DMPA MPA se využívá v indikacích ženské antikoncepce, poruch menstruace nebo hypersexuality. Během posledních 40 let proběhla řada studií, které vyhodnocovaly jeho potenciál pro mužskou antikoncepci. Meriggiola et al dosáhl azoospermie pouze 205 z 307 mužů (67 %), kterým byl podáván MPA perorálně nebo v injekcích v kombinaci s různými formami testosteronu [8]. Studie v Číně porovnávala účinek 1 000 mg TU (i.m., 8 týdenní intervaly) s TU + 150 mg nebo 300 mg DMPA. U dobrovolníků bylo dosaženo konzistentní azoospermie nebo těžké oligospermie, kromě 2 mužů ve skupině samotného TU, u kterých se projevil opačný účinek na spermie. Několik studií sledovalo, zda může být suprese spermií, která byla původně vyvolána vysokými dávkami hormonů, zachována následným podáváním nižších léčebných dávek [9]. Slibných výsledků bylo dosaženo u kombinace testosteronu/CPA nebo testosteronu/ antagonistů gonadotropinu, tento přístup však zcela selhal u kombinace androgenů a MPA nebo DMPA.
Obr. 2. Vasclip Implant Device.
ferují s osou hypofýza – hypotalamus pohlavní žlázy, mají však i přímý inhibiční vliv na spermatogenezi, včetně redukce aktivity enzymů, snižují expresi LH receptorů a ovlivňují funkce nadvarlat. Samotné podávání progestinů nemůže způsobit bezpečnou a dostatečnou supresi gonadotropinů. Optimalizací poměru dávky androgenů a progestinů však můžeme dosáhnout synergického účinku, který způsobí azoospermii při zachování normálních hladin androgenů v séru. Progestiny zkoumané v kombinaci s androgeny zahrnují medroxyprogesteron acetát (MPA), depotní medroxyprogesteron acetát (DMPA), cyproteron acetát (CPA), noreti-
Urol List 2007; 5(3): 26–33
CPA Cyproteron acetát vyvolává supresi spermií, jeho působení však doprovázejí vedlejší účinky spojené se snížením koncentrace androgenů – pokles libida a sexuální potence. S CPA byla provedena řada studií v dávce 25–100 mg/den + TE nebo TU. Velmi účinný se ukázal CPA v kombinaci s injekčně aplikovaným TE. Meriggiola et al prokázali, že supresi spermií vyvolanou vyššími dávkami CPA (20 mg/den) a TU (1 000 mg/6 týden) podávanými po dobu 12 týdnů, můžeme zachovat pomocí kombinace TU s nižšími dávkami CPA (2 mg/den) nebo s TU s placebem, a to bez výrazných změn metabolických parametrů [10]. Autoři došli k závěru, že kombinace testosteronu s nízkou dávkou CPA může pozitivně působit na snížení dlouhodobých rizik hormonální substituční terapie testosteronem.
NETE a NETA Noretisteron se používá jako depotní forma ženské antikoncepce, indukuje rychlý pokles FSH a testosteronu v séru. Studie prokázaly vyšší účinek při kombinaci TU/NETE nebo TU/NETA než při užití samotného TU. Injekčně aplikovaný NETE (200 mg) s TU (1 000 mg) v 8 týdenních cyklech efektivně snižuje spermatogenezi u zdravých mužů (90% azoospermie), zatímco při delším intervalu (12 týdnů) není pokles spermií dostatečný (30% azoospermie). WHO podporuje v současné době klinickou studii s kombinací TU/NETE fáze II [11]. LNG Levonorgestrel lze podat s vynikajícím účinkem zejména v kombinaci s TU nebo krystalickým testosteronem. Kombinace vyvolává azoospermii či těžkou oligozoospermii ve 100 % případů [12].
Obr. 3. Intra Vas Device.
29
Mužská antikoncepce
Desogestrel a etonogestrel Desogestrel je hormon, který se metabolizuje na etonogestrel a je patentován jako ženské kontraceptivum. Desogestrel v dávce 75, 150 nebo 300 μg/den nebo jako implantát kombinovaný s TE dosahuje příznivého efektu i jako mužská antikoncepce. Jak bylo prokázáno na mužích z Edinburgu a Šanghaje, kombinace orálně podávaného dezogestrelu (300 μg p.o., denně po dobu 24 týdnů) s depotem testosteronu (400 mg s.c. 1. den a ve 12. týdnu) snižuje spermatogenezi při zachování fyziologické koncentrace testosteronu [13]. Desogestrel (300 μg denně) v kombinaci s 5 mg denně transdermálně podávaného testosteronu způsobuje u 57 % mužů azoospermii [14]. S cílem redukovat metabolické vlivy subkutánních implantátů (1 nebo 2 obsahující 68 μg etonogestrelu) bylo vyzkoušeno jejich užití v kombinaci s denní dávkou 400 mg testosteronu p.o. Výsledkem byla významná suprese spermatogeneze. Nedávno publikovaná studie, které se zúčastnilo 15 mužů, prokázala azoospermii u všech sledovaných subjektů mezi 8.–28. týdnem po aplikaci 3 subkutánních injekcí o obsahu 68 μg etonogestrelu v kombinaci s testosteronem v tabletách (400 mg) ve 12 týdenních intervalech [15]. Kombinace testosteronu s etonogestrelem/desogestrelem je jednou ze slibných možností mužské antikoncepce.
NON-HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE Vazektomie Vazektomie je vysoce účinná metoda mužské antikoncepce. V USA používá tento způsob antikoncepce kolem 7 % všech manželských párů a každým rokem je provedeno asi 0,5 milionu těchto operací. Je to největší počet urologicko-chirurgických operací u mužů [16]. Vazektomie je přerušení a podvázání obou konců chámovodů v šourku, jejímž cílem je bezpečná a účinná antikoncepce u muže. Vazektomie se provádí operačním otevřením šourku, vyhledáním chámovodů a jejich podvázáním a přerušením. V lokální anestezii chirurg vyhmatá chámovod
30
a prsty jej přesune a fixuje co nejblíže pod kůží šourku. Nad chámovodem provede drobnou incizi kůže, za stálé fixace prsty nebo speciálním nástrojem vypreparuje chámovod a uvolní jej od probíhajících cév a nervového zásobení v délce asi 2 cm. Chámovod podváže a ostře přeruší, část mezi podvazy resekuje. Resekovanou část chámovodu je z forenzního hlediska vhodné histopatologicky vyšetřit. V Číně byla vyvinuta technika vazektomie bez použití skalpelu a metoda perkutánní vazektomie [17]. Obě techniky vyžadují speciální instrumentarium a zácvik, jejich užití v Evropě je méně obvyklé (obr. 1). Mezi ranné komplikace vazektomie patří hematom, infekce, granulom, zánět varlete i nadvarlete, které se vyskytují u 1–6 % mužů. Významnější krvácení po vazektomii se vyskytuje průměrně ve 2 % případů, v rozmezí 0,09 %–29 % podle zkušenosti operatéra. Krvácení je signifikatně vyšší u lékaře, který provádí 1–10 vazektomií ročně (4,6 %), než u speciality, který provádí 11–50 operací ročně (2,4 %) nebo více než 50 operací ročně (1,6 %). Granulom z úniku tekutiny z konce chámovodu bývá provázen zánětlivou reakcí v oblasti chámovodu. Přehled účinnosti a komplikací vazektomie uvádí tab. 1. U některých pacientů se vyskytují s odstupem po výkonu chronické bolesti v oblasti ductus deferens, ve varleti nebo v hlavě nadvarlete. Klinické studie neprokázaly zvýšené riziko nádoru prostaty nebo varlat u mužů po vazektomii. Spontánní spojení chámovodů je možné. Srůst přerušených konců chámovodu (jednostranný nebo oboustranný) může za určitých okolností, i po spermiogramem potvrzené neplodnosti, způsobit obnovenou průchodnost dotyčného chámovodu. V naprosté většině případů však tímto chámovodem nedochází k transportu významného množství spermií, a tedy k obnovení plodnosti. Pooperační vyšetření ejakulátu, které potvrdí nepřítomnost spermií, je nutnost. Úspěšnost operace, která má zajistit ochranu proti početí, je velmi vysoká. Jistotu lze ovšem získat až po cca 12 výronech semene a po minimálně
2 vyšetřeních spermatu s negativním nálezem spermií, a to až 3 a 6 měsíců po operaci. Před vazektomií je velmi vhodné pacienta poučit o obtížnosti refertilizační operace a doporučit uložení ejakulátu ve spermabance. Vasclip Implant Device Vasclip je alternativa k vazektomii. Jedná se o polymerický klip velikosti pouhého zrnka rýže. Vasclip Implant Device atraumaticky uzavře chámovody bez přerušení cév tak, aby došlo k přerušení transportu spermií (obr. 2). Protože lékař při výkonu nemusí přerušit nebo kauterizovat chámovody, snižuje se riziko akutních i chronických komplikací [18]. Intra Vas Device Intra Vas Device se skládá z cca 1 cm dlouhých pružných silikonových zátek, které se chirurgicky implantují do chámovodů (obr. 3). Zátky zabraňují průchodu spermií při zachování schopnosti ejakulace. Vedlejší účinky jsou podobné jako u vazektomie, jednodušší je však refertilizační operace [19]. Gossypol a Triptolid Gossypol je derivát fenolu, který se vyskytuje v semenech a kořenech bavlníku, inhibuje laktát dehydronegázu, a tím motilitu spermií, bez efektu na Leydigovy buňky [20]. Studie na 8 000 mužích prokázala indukci oligozoospermie gossypolem až u 90 % mužů, avšak u 20 % dobrovolníků byla tato změna po dlouhodobém užívání gossypolu ireverzibilní [21]. Účinek výrazně závisí na podávané dávce, podle posledních testů se nízkými dávkami počet ireverzibilních změn snížil a gossypol je tak adeptem na chemickou alternativu vazektomie. Triptolid – glykosylovaný extrakt z rostliny Tripterigium wilfordii, který se používá v čínské medicíně k léčbě artritidy, ovlivňuje u krys motilitu spermií v epididymis, je netoxický a jeho účinek je reverzibilní. Podobný efekt byl pozorován i u mužů, avšak procento účinku je nízké. Triptolid má imunosupresivní aktivitu, po 80denním užívání způsobuje nevratné snížení koncentrace spermií v ejakulátu
Urol List 2007; 5(3): 26–33
Mužská antikoncepce
Tab.1. Přehled účinnosti a komplikací vazektomie. technika
počet pacientů
infekce (%)
hematom (%)
granulom (%)
bolest (%)
spokojenost (%)
selhání (%)
0,03–10,2
0–15
0–97
0,5–54
74,5–94,1
0–9,4
no - scalpel vazektomie
0–6,9
0,1–12,4
0,8–40
1,2–32
94,7
0–12,9
kombinace obou metod
0–10,2
0–15,0
0–97
0,5–54
74,5–94,7
0–12,9
počet pacientů
infekce (%)
hematom (%)
granulom (%)
bolest (%)
spokojenost (%)
selhání (%)
Leader et al, 1974
2 227
3,8
0,4
0,04
0,36
Leader et al, 1974
484
1,7
1,24
0,0
0,21
Silber, 1977
92
42,0
Shapiro et al, 1979
148
97,0
Shapiro et al, 1979
262
Penna et al, 1979
843
Philp et al, 1984
16 039
Philp et al, 1984
800
1,3
4,5
Denniston, 1985
2 500
2,0
3,0
1,0
Kendrick et al, 1987
65 155
3,5
2,0
2,5
Nirapathpongporn et al, 1990
523
1,5
1,7
Glavkind et al, 1990
42
klasická vazektomie
technika Klasická vazektomie
4,0 0,4
3,9
0,47
0,24 0,43 7,7
35,0
0,24
27,0
Martinez - Manautou et al, 1991
5 559
Alderman, 1991
1 224
6,0
0,33
172
1,7
1,7
Moss, 1992
3 081
0,03
0,0
0,03
Moss, 1992
3 139
0,1
0,1
0,03
Raspa, 1993
review
2,2–6,0
1,6–4,6
Denniston et al, 1994
200
1,5
Benger et al, 1995
633
4,9
Lemack et al, 1995
186
9,7
Choe et al, 1996
182
Ahmed et al, 1997
396
Maatman et al, 1997
615
Maatman et al, 1997
1 892
Alderman et al, 1999
283
3,5
0,35
Sokal et al, 1999
723
1,5
12,2
McMahon et al, 1992
0,8
0,43
3,3
8,3 1,31
0,74 15,0
15–40 0,5
12,6
0–2,8 0,5
18,7
0,5
74,5
8,3 4,4 0,7
1,3
10,9
94,1
3,3
Chen, C.H.C., 1999 - 1 rok
29 075
2,8
Chen, C.H.C., 1999 - 10 roků
29 075
9,4
Schwingl et al, 2000
review
3,5
1,6–4,6
Choe et al, 2000
review
4,4–4,5
2,3–15
Mason et al, 2002 Hieu et al, 2003 Manikandan et al, 2004 Klasická vazektomie
Urol List 2007; 5(3): 26–33
15 - 40
1,3–7,9
0–2,0
0,9–54,0
0–6,0
163
8,0
1 703
4,1
402
10,2
1,7
0,03–1 10,2
0–1 15
15,5 0–9 97
0,5–5 54
74,5–9 94,1
0–9 9,4
31
Mužská antikoncepce
technika
počet pacientů
infekce (%)
hematom (%)
680
0,1
0,3
179 741
0,91
0,09
granulom (%)
bolest (%)
spokojenost (%)
selhání (%)
No-scalpel vazektomie Nirapathpongporn et al, 1990 Li et al, 1991 Martinez - Manautou et al, 1991
5 559
0,5
Raspa, 1993
review
Li et al, 1994
2 373
3,29
Li et al, 1994
183
0,55
Li et al, 1994
427
1,41
Li et al, 1994
380
2,63
Li et al, 1994
378
3,17
Li et al, 1994
377
3,71
Li et al, 1994
442
4,75
Li et al, 1994
186
7,53
0,91
0,09
Perez et al, 1995
7 513
0,26
0,3
Arellano et al, 1997
1 000
0,0
2,1
Dorfelt, 1997
102
6,9
1,0
Reynolds, 1998
225
0,9
4,0
Labrecque et al, 1998
545
0,6
Labrecque et al, 1998
322
Alderman et al, 1999
8,7 15–40
0–2,8
5,9 32,0 0,9
4,0
1,3
0,8
1,2
2,8
2,7
1,3
3,1
1,2
336
3,6
0,3
Seidl, 1999
153
2,0
12,4
Sokal et al, 1999
705
0,1
1,9
Nazerali et al, 2002
217
0,7 5,8
94,7
3,1 12,9
Labrecque et al, 2002
1 453
0,2
0,2
1,0
3,5
8,7
Labrecque et al, 2002
1 165
1,5
0,5
0,8
4,1
0,3
Nazerali et al, 2003
924
2,5
Barone et al, 2003
217
11,5
No-scalpel vazektomie
[22]. Obě účinné látky představují nové směry výzkumu v mužské antikoncepci. Imunologické metody antikoncepce Experimentálně byl prokázán nižší účinek imunologických metod antikoncepce ve srovnání s hormonálními metodami při srovnatelném riziku nežádoucích účinků na ostatní tkáně. Cílené imunologické ovlivnění plodnosti závisí na objevení sperm-specifického proteinu-markeru. Pokusy o pasivní a především aktivní imunizaci nepřinesly uspokojivé výsledky. Nadějným se do budoucna zdá výzkum specifických antigenů na povrchu spermií,
32
0–6,9
0,1–12,4
0,8–40
např. imunizace pH20 u morčat navozuje reverzibilní infertilitu na 1 rok, u člověka se takovýto antigen teprve hledá [23]. Imunitní bariéry organizmu zejména na úrovni tkáně pohlavních buněk snižují účinnost takového způsobu antikoncepce. Navíc nelze opominout možné nastartování autoimunitní odpovědi organizmu.
ZÁVĚR V posledních 10 letech bylo spolehlivě prokázáno, že exogenní podání sexuálních steroidů působí jako efektivní a reverzibilní antikoncepční metoda inhibicí spermatogeneze. Některé nehormonální přístupy
1,2–32
94,7
0–12,9
k mužské antikoncepci mají překvapivé a slibné výsledky a mohou se stát základem při vývoji nových metod mužské antikoncepce. Přes poznatky v oblasti molekulární charakterizace pohlavních buněk a s tím spojené možnosti potlačení jejich proliferace, motility nebo schopnosti vazby gamet není žádná z dosud publikovaných metod kontracepce 100% funkční a použitelná pro všechny muže ve světové populaci a žádná z nich také nemá jistotu plné reverzibility navozené neplodnosti. Jedinou bezpečnou a spolehlivou metodou tak zůstává vazektomie. V budoucnosti bude jistě třeba významné podpory
Urol List 2007; 5(3): 26–33
Mužská antikoncepce
ze strany veřejnosti i farmaceutických společností, aby došlo k zavedení dostatečně účinných, plně reverzibilních, bezpečných, pohodlně aplikovatelných a finančně dostupných forem mužské antikoncepce do klinické praxe. Literatura 1. United Nations Population Fund (UNFPA) 1998. Levels and trends of contraceptive use as assessed in 1998. New York: UNFPA. http://www.un.org/esa/population/pubsarchive/contraceptives1998/contraceptives1998.htm. 2. (a) Martin CW, Anderson RA, Cheng L et al. Potential impact of hormonal male contraception: crosscultural implications for development of novel preparations. Hum Reprod 2000; 15: 637-45. (b) Glasier AF, Anakwe R, Everington D et al. Would women trust their partners to use a male pill? Hum Reprod 2000; 15: 646-649. 3. Heinemann K, Saad F, Wiesemes M et al. Attitudes toward male fertility control: results of a multinational survey on four continents. Hum Reprod 2005; 20: 549-556. 4. Poršová-Dutoit I. Mužská hormonální antikoncepce. Vnitř Lék 2006; 52: 1077-1084. 5. (a) WHO Task Force on Methods for the Regulation of Male Fertility. Contraceptive efficacy of testosterone-induced azoospermia in normal men. Lancet 1990; 336: 955-959. (b) WHO Task Force on Methods for the Regulation of Male Fertility. Contraceptive efficacy of testosterone-
Urol List 2007; 5(3): 26–33
induced azoospermia and oligozoospermia in normal men. Fertil Steril 1996; 65: 821-890. 6. Gu YQ, Wang XH, Xu D et al. A multicenter contraceptive efficacy study of injectable testosterone undecanoate in healthy Chinese men. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 562-568. 7. von Eckardstein S, Noe G, Brache V et al. A clinical trial of 7-alpha-methyl-19-nortestosterone implants for possible use as a long-acting contraceptive for men. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5232-5239. 8. Meriggiola MC, Farley TM, Mbizvo MT. A review of androgenprogestin regimens for male contraception. J Androl 2003; 24: 466-483. 9. (a) Alvarez-Sanchez F, Faundes A, Brache V et al. Attainment and maintenance of azoospermia with combined monthly injections of depot medroxyprogesterone acetate and testosterone enanthate. Contraception 1977; 15: 635-648. (b) Frick J, Danner C, Kunit G et al. Spermatogenesis in men treated with injections of medroxyprogesterone acetate combined with testosterone enanthate. Int J Androl 1982; 5: 246-252. 10. Meriggiola MC, Costantino A, Cerpolini S et al. Testosterone undecanoate maintains spermatogenic suppression induced by cyproterone acetate plus testosterone undecanoate in normal men. Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5818-5826. 11. The World Health Organization: http://www. who.int/reproductivehealth/rhl/a05104.html. 12. Gui YL, He CH, Amory JK et al. Male hormonal contraception: suppression of spermatogenesis by injectable testosterone undecanoate alone or with levonorgestrel implants in chinese men. J Androl 2004; 25: 720-727. 13. Kinniburgh D, Zhu H, Cheng RA et al. Oral desogestrel with testosterone pellets induces consistent
suppression of spermatogenesis to azoospermia in both Caucasian and Chinese men. Hum Reprod 2002; 17: 1490-1501. 14. Hair WM, Kitteridge K, O'Connor DB et al. A novel male contraceptive pill-patch combination: oral desogestrel and transdermal testosterone in the suppression of spermatogenesis in normal men. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 52015209. 15. Brady BM, Walton M, Hollow N et al. Depot testosterone with etonogestrel implants result in induction of azoospermia in all men for long-term contraception. Hum Reprod 2004; 19: 2658-2667. 16. Chandra A. Surgical sterilization in the United States, prevalence and characteristics, 1965-95. Vital Health Stat 1998; 23: 1-33. 17. Davis LE, Stockton MD. No-scalpel vasectomy. Prim Care 1997; 24: 433-461. 18. Kirby D, Utz W, Parks P. An implantable ligation device that achieves male sterilization without cutting the vas deferens. Urology 2006; 67: 807-811. 19. Song L, Gu Y, Lu W et al. A phase II randomized controlled trial of a novel male contraception, an intravas device. Int J Androl 2006; 29: 489-495. 20. Hoesl CE, Saad F, Pöppel M et al. Reversible, nonbarrier male contraception: status and prospects. Eur Urol 2005; 48: 712-723. 21. Meng GD, Zhu JC, Chen ZW et al. Recovery of sperm production following the cessation of gossypol treatment: a two-centre study in China. Int J Androl 1988; 11: 1-11. 22. Lue Y, Sinha Hikim AP, Wang C et al. Triptolide: a potential male contraceptive. J Androl 1998; 19: 479-486. 23. Anderson RA, Baier DT. Male Contraception. Endocr Rev 2002; 23: 735-762.
33
