Multisenzorická místnost jako prostor na komplexní diagnostiku Rozhovor vznikl dne 14. září 2013 v Domově sociálních služeb profesora Karola Matulaye pro děti a dospělé na Lipského 13 v Bratislavě, který slouží jako ambulantní a pobytové zařízení pro klienty s mentálním postižením nebo s poruchou autistického spektra. Rozhovor nám přiblížil zejména možnosti využití multisenzorického prostředí v procesu diagnostiky a pozitivní efekt Snoezelenu na komunikaci a sociální chování klientů. Rozhovor připravily a vedly Mgr. Zuzana Pavlíková a PaedDr. Jana Hrčová. * * * * * Na začátek zkuste stručně představit vaše zařízení. Jaké služby poskytujete a pro jakou cílovou skupinu? Monika Bárdošová, koordinátorka regionálního centra autismu: DSS profesora K. Matulaye je zařízením, které poskytuje ambulantní i pobytové služby pro děti a dospělé s mentálním postižením. Pobytové služby jsou týdenní a celoroční. Od února 2012 jsme i specializované zařízení pro děti, mládež i dospělé s autismem. Jana Čajágiová, vedoucí úseku diagnostiky a autismu: V současnosti poskytujeme služby pro přibližně 100 klientů. V srpnu 2013 u nás vzniklo zařízení podporovaného bydlení pro dospělé klienty. Co vás vedlo ke zřízení Snoezelen místnosti ve vašem zařízení? Jaký byl primární záměr? Jana: Byly to zejména potřeby klientů s těžkým postižením, kteří reagovali spíš na smyslové podněty jako na řeč. Tuto novinku k nám přinesly studentky, které absolvovaly pobyt v centru na Maltě a přijely s nápadem, že by bylo vhodné zřídit podobnou místnost i u nás. První místnost byla zřízena v roce 2003-‐2004. Další multisenzorickou místnost jsme vytvořili v naší druhé budově, aby byla pro klienty lépe dostupná. Nakonec jsme zřídili i soft play místnost, abychom poskytli možnost pohybu hyperaktivním dětem a osobám s autismem.
Takže koncepci Snoezelen využíváte přibližně 10 let. Kolik zaměstnanců a s jakým zaměřením pracuje ve Snoezelen místnosti? Monika: S dospělými klienty na Lipského využívají Snoezelen kolegové z jednotlivých výchovných skupin. Využívá se zejména na relaxaci u klientů, kteří se potřebují zklidnit. Tehdy není určen specifický cíl pobytu v místnosti ani to, kdo má do místnosti chodit. U malých dětí a u osob s autismem se Snoezelen vykonává cíleně. Realizuje ho psycholog, léčebný nebo speciální pedagog. Zapojeni jsou i ostatní kolegové, kteří jsou usměrněni, jaké aktivity a s jakým záměrem mají ve Snoezelen místnosti u konkrétních klientů využívat. Jana: V minulosti jsme se pokusili mít terapeuta jen pro Snoezelen. Bylo to v době, kdy u nás pracovala paní Ponechalová. Naše organizační struktura a systém práce ovšem neumožnily zabezpečit jednoho terapeuta jen na Snoezelen. Následně jsme se rozhodli zaškolit vychovávatele, terapeuty, pedagogy a další pracovníky tak, aby každý z nich věděl pro své klienty připravit individuální plán a mohl využívat multisenzorickou místnost. Proto nevím určit přesný počet pracovníků, kteří realizují Snoezelen. S jakými klienty pracujete v multisenzorických místnostech? Kteří je nejvíce využívají? Monika: Jednu skupinu tvoří děti od tří let s diagnostikovaným autismem, mentálním postižením nebo hyperaktivitou. Také jsou tu děti bez uzavřené diagnózy, u nich se multisenzorická místnost využívá v procesu diagnostiky. Dále Snoezelen využíváme u dětí, které jsou velmi pasivní nebo naopak mimořádně aktivní, ale například také u dospělých klientů s mentálním postižením. Další skupinu tvoří ambulantní klienti, například osoby s Aspergerovým syndromem nebo tělesným postižením. Ti ovšem multisenzorické místnosti využívají méně často. Umíte orientačně stanovit kolik klientů je zapojených do aktivit v multisenzorické místnosti? Monika: Snoezelen využívají téměř všichni klienti domova sociálních služeb i regionálního centra autismu. Někteří navštěvují místnost pravidelně, u jiných návštěvy vyplynou z aktuálních potřeb. Jana: Máme skupiny, které mají určený den, kdy chodí do multisenzorické místnosti. V tom případě se každý týden z dané skupiny vyberou dva-‐tři klienti podle aktuálního stavu. Při menších dětech je režim odlišný. Tehdy jde do místnosti více dětí najednou za účelem relaxace.
Proč někteří klienti vůbec nenavštěvují multisenzorickou místnost? Existuje na to nějaký specifický důvod nebo kontraindikace? Monika: Jedna z našich klientek má těžkou formu epilepsie a nelíbí se jí malý prostor. I když jsme vypli všechno, co by ji mohlo rušit, stále měla problém v místnosti setrvat. Jana: U jiné klientky byl problém ustřežit, aby nepoškodila vybavení místnosti. Více jako samotný prostor ji lákalo tahání a strhávání věcí. V její případě se musely pobyty v místnosti omezit. Nedokázala ze Snoezelenu profitovat. Jaké je věkové rozpětí klientů, kteří využívají Snoezelen? Monika: Spodní věková hranice není daná. V rámci regionálního centra autismu k nám ambulantně docházejí klienti mladší jako 2 roky. Horní hranice je určena věkem nejstaršího klienta, co je více jak 60 let. Říkala jste, že Snoezelen využívají psycholog, speciální a léčebný pedagog. Využíváte tedy Snoezelen i jako formu terapie nebo jako pedagogické podpůrné opatření, případně volnočasovou aktivitu? Který z těchto přístupů převažuje? Jana: U menších dětí, které k nám chodí jako ambulantní klienti, převažuje Snoezelen jako pedagogický podpůrný přístup. U této skupiny dětí ho využíváme zejména v rámci diagnostiky. Při ostatních klientech je to spíše o terapeutické práci. Co se týče forem práce -‐ individuální a skupinové -‐ která forma převládá a z jakého důvodu? Jana: Z mého pohledu převažuje skupinová práce, protože právě ta je o kontaktu, sociální interakci a komunikaci. Považuji ji za důležitou, protože máme v zařízení mnoho dětí s autismem. Rozhodli jsme se pro ni i z organizačních důvodů. Nemáme jednoho terapeuta, který by mohl do Snoezelenu vzít jednoho klienta. Terapeuti v rámci skupin berou do multisenzorické místnosti vícero klientů ze své skupiny. Do Snoezelenu chodí spolu maximálně tři-‐čtyři děti. To jisté platí i v případě dospělých klientů. Monika: Ve druhé části zařízení (na Lipského) se každé úterý koná tzv. Pohoda. Umožňujeme klientům vybrat si aktivity, které by chtěli dělat. Někdy bývá zahrnuta i relaxace v bílé místnosti. Klienti si mohou vyzkoušet jednotlivé komponenty jako houpačka, vodní postel, světelné efekty nebo masážní křeslo. Také se v ní realizují různé aktivity, které mají klienti rádi, například hry na tělo. Vzhledem k tomu, že místnost je poměrně malá, je
náročné tyto aktivity organizovat. Jelikož se do pohody zapojuje 10 až 14 klientů, musí se dělit na menší skupiny, aby si pobyt v místnosti mohli lépe užít. Při skupinových aktivitách menších dětí, zejména dětí s autismem, u kterých se zaměřujete na rozvoj sociálních a komunikačních zručností, je činnost dětí spontánní nebo se snažíte celou skupinu nějakým způsobem řídit? Monika: Máme dva chlapce s autismem, kteří jsou aktivní, iniciativní a pokoušejí se zapojovat do činnosti i ostatní. Většinou je to o vedení terapeuta, který vybírá hudbu, komponenty nebo aktivity pro skupinu. V tomto směru je činnost řízena, ale vedeme děti k tomu, aby si věděly vybrat pomůcku nebo aktivitu. Když si představíte vaši práci v místnosti, které komponenty nebo pomůcky využíváte při práci nejčastěji? Které jsou oblíbené mezi klienty? Jana: Já osobně, hlavně v rámci diagnostiky využívám světelné efekty, zejména bublinkový válec a projektor. Jsou vhodné na učení se příčiny a následku, pro posilování očního kontaktu a rozvíjení komunikace s dítětem. Vedu dítě k tomu, aby si tyto efekty užilo a aby si uvědomilo, kdo je ovládá a naučilo se ptát si je. Často využívám i hudbu a štěrbinový buben. Kolegyně, která v multisenzorické místnosti dělá bazální stimulaci, zase používá zejména masáže, dotekové pomůcky a zátěžovou deku. Monika: Světelné efekty mají v oblibě i dospělí klienti. Ještě raději jsou, když si mohou lehnout na vodní postel nebo použít masážní křeslo. Klienti, kteří mají určité potíže, se v místnosti dokáží uvolnit a zrelaxovat. V celé skupině jsou asi jen dva klienti, kteří neumí relaxovat. Ostatní se to naučili. Využíváte v tom prostoru kromě bazální stimulace i jiné přístupy a metody, například biblioterapii nebo muzikoterapii? Monika: Bazální stimulace je standardní součástí naší práce v multisenzorické místnosti. Muzikoterapii využíváme jen částečně. Pomocí hudby se snažíme klientům zprostředkovat vibrace. Jelikož v místnosti nemáme vibroakustické pomůcky, překryjeme reproduktor dekou nebo polštářem a tímto způsobem umožníme klientům více vnímat vibrace hudby.
Využíváte i prvky senzorické integrace? Hrová místnost je na to ideálně vybavená. Monika: Zřídili jsme ji právě proto, abychom mohli využívat alespoň prvky senzorické integrace. Houpačky, rovnovážný válec, kuličkový bazén, prvky na podlézaní jsou dobré na rozvíjení schopnosti senzorické integrace. Můžete popsat jakým způsobem sestavujete jednotlivé Snoezelen jednotky? Jak probíhá konkrétní pobyt v místnosti? A jaký čas zvykne klient strávit v místnosti? Závisí to od jeho nálady, nebo se snažíte dodržet určité časové rozmezí? Monika: Při relaxační části Snoezelenu tomu necháváme volný průběh. Jestli klient nechce být v místnosti, nepřesvědčujeme ho a má možnost kdykoliv odejít. Jestli realizujeme nácvik zručností, tehdy je pobyt časově jasně vymezený. Máme-‐li klienta například na hodinové terapii a máme v plánu více aktivit, na Snoezelen někdy zůstane jen 10 minut. V takovém případě je pobyt strukturovaný a ukončuje ho terapeut. Ve většině případů máme, zejména z organizačních důvodů, vyčleněný čas na pobyt 30, někdy 40 minut. Do tohoto času se snažíme zahrnout úvod, cílené nabízení podnětů, ale necháváme prostor i klientovi. Totéž platí, když se při Snoezelenu realizuje bazální stimulace. Můžete konkrétněji popsat proces diagnostiky, ať již v soft play místnosti nebo v relaxační místnosti? Jana: Jednou částí procesu diagnostiky je pozorování klienta v nestrukturované situaci. Beru ho do prostoru, který mu nabízí nějaké stimuly, a sleduji jeho reakce. Sleduji, zda navazuje oční kontakt, jak dlouho se vydrží zaobírat jedním podnětem, zda sdílí, zda ukazuje nebo zda si chce vybrat jiný podnět -‐ to je jedna část diagnostiky. Druhá část je zaměřena na kognitivní stránku a plnění úkolů, za které pak dostává odměnu. Tou odměnou je právě Snoezelen. Pro dítě to má motivační charakter a diagnostický význam spočívá v tom, že zjišťuji, zda je Snoezelen pro něj dostatečnou motivací. Do tohoto procesu zapojuji i rodiče dítěte. Sleduji, zda dítě s nimi sdílí, kde bylo a jakým způsobem to vyjadřuje. Je diagnostika v multisenzorické místnosti v něčem jiná v porovnaní s běžným prostředím? Dává vám to něco víc? Monika: Podle mého názoru je to spíš jedna z diagnostických situací. Je to jedna z alternativ. Multisenzorická místnost je odlišná v tom, jaké podněty a efekty nabízí. U dětí s autismem pomáhá prolomit počáteční strach a úzkost. Není to ale základní diagnostické prostředí.
Vzpomínala jste, že v průběhu diagnostiky chcete vidět dítě v nestrukturované situaci. Znamená to, že toto prostředí zařazujete i při prvotní fázi diagnostiky nebo až v pozdějších fázích, kdy již máte u konkrétního dítěte něco odpozorované? Monika: Záleží od toho, jak se dítě projevuje na úvod, zda je ochotné jít do nového prostoru. Když není ochotné a třeba řešit nejdřív separaci od rodičů, pak ho do místnosti nebereme, protože prostor je proměnlivý. Někdy se ale pokoušíme řešit separaci i v multisenzorické místnosti. Pak do místnosti jde i rodič a společně s dítětem sdílí prostor i podněty v místnosti. Když se dítě začne víc soustředit na některý komponent jako na rodiče, tehdy se z místnosti vytratí. Dítě pak dokáže vydržet i bez přítomnosti rodiče. Jana: Jestli jim nepřekáží, že se v místnosti něco změní (zapne nebo vypne), bereme je do místnosti od začátku. U jiných je to postupné. Zpočátku jen nakouknou do místnosti, ale vkročí do ní až později. Jaký přínos představuje Snoezelen pro vaše klienty? Jana: U menších dětí vidím přínos zejména v oblasti komunikace. Dokáží si něco sami vyžádat, dokáží si vybrat, do které místnosti chtějí jít (soft play místnost/relaxační místnost). Dítě je iniciativní v komunikaci i po příchodu do místnosti. Mnohé děti jsou preexponovány a přestimulovány a v relaxační místnosti se dokáží uvolnit. Pozoruji i vyšší ochotu ke spolupráci u ambulantních klientů. Když jsme pracovali v běžném prostředí, ochota spolupracovat byla nižší. Když jsme se přesunuli do multisenzorické místnosti, došlo k pozitivní změně. Klienti více spolupracovali a více komunikovali. Monika: Osobně vidím přínos v oblasti diagnostiky, ať již v oblasti motoriky nebo smyslového vnímání. V multisenzorické místnosti se mi někdy daří lépe jako v herně, kde je příliš mnoho podnětů. Jana: Ještě bych podotkla, že co se týče menších dětí, zážitky z multisenzorických místností si přenesly i do domácího prostředí. Děti říkaly rodičům, kde byly, dokonce se naučily verbálně vyjádřit název jedné z místností -‐ naučily se používat slůvko "soft", které pro ně bylo jiné a nové. Samotní rodiče se přijeli na místnost podívat a museli jsme jim vyhotovit videozáznamy z aktivit v místnostech. Zpětná vazba od rodičů byla velmi pozitivní.
Pozorujete nějaké pozitivní změny, například v projevech stereotypního chování? Je v relaxační místnosti těchto projevů méně? V zahraničí se totiž dělalo vícero výzkumů o tom, zda taková místnost může snížit projevy agresivního nebo stereotypního chování u osob s autismem. Monika: V rámci pobytu v místnosti se nesnažíme eliminovat projevy stereotypního chování. Ale na druhé straně, děti, které jsou příliš aktivní, se v relaxační místnosti dovedou dobře uvolnit a tehdy je i projevů stereotypního chování méně. Co se týče projevů agresivity, to jsem speciálně nesledovala. Jana: Klienti, kteří jsou hyperaktivní a nevěděli si najít správné místo na oddech, se postupem času naučili v místnosti relaxovat. Když vidíme, že je toho na klienta příliš mnoho, vezmeme ho do této místnosti, aby si odpočinul. Někteří klienti dokonce zaspí. Monika: Nedokáži to přesně posoudit, nemám tuhle část odsledovanou. Řekla bych, že nemáme dítě, u kterého by díky Snoezelenu došlo ke snížení projevů stereotypního chování. Jaký přínos představuje Snoezelen přímo pro vás, pro vaši práci? Monika: Je to jiný prostor, vzácný i pro děti. Pro mě je to prostor, který nabízí široké možnosti a jiné podněty jako běžné prostředí. Při práci se často zaměřujeme na kognitivní rovinu a behaviorální přístupy, ale Snoezelen je jiný. Jana: Snoezelen využívají i zaměstnanci zařízení. V multisenzorické místnosti jsme realizovali poradu i metodický den. Spolupracovníci mohli místnost zažít na vlastní kůži. Byla to pro ně nová forma zážitku. Setkali jste se s nějakými problémy při využívání Snoezelenu? Jana: Velká většina světelných efektů běžně koupených v obchodních řetězcích má velmi krátkou životnost, odcházejí adaptéry, nedají se opravit. Měli jsme problém i s bublistrojem a s přístrojem na výrobu mlhového efektu -‐ prostředí bylo od nich mokré. Na jiné jako technické potíže si nevzpomínám. Když jsme potřebovali něco vědět, vždy byly dostupné informace buď u vás nebo na internetu. Monika: Hlavním problémem je životnost některých pomůcek. Je náročné vysvětlit klientovi, proč již v místnosti konkrétní věc není nebo proč nefunguje. V takovém případě musíme dávat pozor i na nálady a reakce klienta. Když ho cíleně bereme do místnosti kvůli nějaké aktivitě a zjistíme, že daný komponent nefunguje správně, může u něj navodit až agresivní chování.
Dá se říct, že když volíte levnější alternativy, jejich životnost je kratší? Pro náš internetový obchod Sensa-‐shop.cz vybíráme speciální pomůcky od výrobců z Evropy, kteří kladou důraz na kvalitu a odolnost produktů. Dá se říct, že je ten rozdíl v životnosti cítit, i když naše produkty mohou být dražší? Monika: Je, ale někdy je pro nás technicky snazší koupit levnější výrobek a využívat ho rok, jako operovat tím, že toto vydrží 10 let. Jinak se to, žel, nedá. Máme zkušenost, že levnější náhrady vydrží krátko a některé z nich nelze opravit. Z jakých zdrojů se inspirujete při rozvoji aktivit ve Snoezelen místnosti? Monika: Když jsme zřizovali první místnost, hledali jsme převážně na internetu, na vašem portálu. Také jsme využili exkurze do jiných zařízení. Když jedeme do jiné školy nebo DSS, naši pozornost zaměřujeme i na multisenzorické místnosti a sledujeme, jaké komponenty při práci využívají. Navštívili jsme i zařízení v zahraničí. Pro nás je důležité vidět tyto věci naživo. Měli byste zájem se dále vzdělávat v oblasti Snoezelenu? Jaká forma by pro vás byla vyhovující? Jana: Osobně si při současné pracovní vytíženosti neumím dobře představit účast na dalším vzdělávání. Na druhé straně se mi pozdával způsob, jakým byli zaškoleni pracovníci v našem zařízení. Kolegové, kteří měli v místnosti pracovat, absolvovali základní školení o využití Snoezelenu a také si mohli některé věci vyzkoušet na sobě. Za zajímavé bych považovala i absolvování workshopu, který by byl zaměřen na konkrétní práci s klientem nebo prezentaci případových studií. Monika: Zájem o vzdělávání bychom určitě měli, ale bylo by náročné organizačně to zabezpečit. Nemáme terapeuta, který by se věnoval výlučně Snoezelenu a v této oblasti by se vzdělával a prohluboval své poznatky. V místnostech pracují pracovníci, kteří jsou přímo na skupinách, proto by bylo náročné zabezpečit, aby absolvovali vzdělávání jinde. Je podle vás lepší model, když je k dispozici jeden terapeut, který je zaměřen jen na Snoezelen, nebo model, kdy v místnosti pracuje vícero pracovníků? Vyhovuje vám model, který máte teď, nebo byste se raději rozhodli pro druhou možnost? Monika: To je otázka organizace práce v celém zařízení. Jestli bychom měli jednoho Snoezelen terapeuta, mohli bychom mít i jednoho ergoterapeuta, muzikoterapeuta, arteterapeuta a mnoho dalších. Momentálně si tuto alternativu neumím představit, byť se mi líbí. Musela by se změnit organizace práce celého zařízení.
Jana: Musíme brát do úvahy i kapacitu našeho zařízení, které momentálně slouží přibližně 100 klientům. Na jednoho terapeuta by to bylo příliš velké množství. Nemyslím si, že by bylo vhodné, kdyby jeden terapeut pracoval celý den například v soft play místnosti. V současné situaci si pracovníci ve skupinách berou do místnosti jistý počet klientů a mohou se tak prostřídat. Pro nás je vhodnější model, kdy jsou v problematice vzdělaní víceří pracovníci. Říkala jste, že by pro vás byla zajímavá účast na workshopu nebo na akci, kde se prezentují kazuistiky z konkrétní práce. Měla by pro vás význam i návštěva vybraného zařízení v zahraničí, kde byste mohli vidět práci s klienty? Jana: Určitě by pro nás bylo přínosné, kdybychom mohli vidět přímé ukázky práce s klienty. Bylo velmi obohacující, když u nás pracovaly dívky, které byly na Maltě, a sdílely s námi své zkušenosti nebo videozáznamy z konkrétní práce s klientem. Plánujete dále rozvíjet Snoezelen místnosti? Jestli ne, z jakého důvodu? Jana: Máme v plánu zejména obnovit komponenty, které se v průběhu využívání poškodily. Chtěli bychom nainstalovat hvězdné nebe. Myslíme si, že by bylo přínosné zejména pro menší děti. Rádi bychom při práci v místnosti začali využívat i pomůcky, které zatím nevyužíváme, byť jsme je zakoupili. Máme UV lampu, fosforeskující předměty i svítící barvy. Naší práci by to dodalo jiný rozměr a bylo by to něco nové i pro klienty. Zřízení další místnosti není možné pro nedostatek prostoru. Děkujeme pěkně za rozhovor.
