Multidisciplinární satelitní sympozium. Strategie, názory a optimalizace terapie na JIP&ARO odděleních

Multidisciplinární satelitní sympozium Strategie, názory a optimalizace terapie na JIP&ARO odděleních

1

Postavení echinokandinů v terapii mykotických infekcí na ICU

Mikafungin – MYCAMINE®

Michal Otáhal, KARIM VFN Praha

2

Nárůst prevalence systémových kandidových infekcí

Incidence kandidémie (epizody/10,000 paciento-dnů)

3.5 3.0

2.5 2.0 1.5 1.0

0.5 0 1999

2000

2001

2002

2003

rok Bassetti M, et al. BMC Infect Dis 2006; 6:21

3

Rozdělení hlavních druhů Candida v Evropě

C. albicans

C. glabrata C. parapsilosis C. tropicalis C. krusei C. guilliermondii

C. lusitaniae C. kefyr jiné druhy

neidentifikovaný druh C. > 1 Candida spp. Tortorano AM, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23:317–22 4

Nemocniční mortalita (%)

Vztah mezi nemocniční mortalitou a načasováním antimykotické terapie

35

30 25 20 15 10 5 0

< 12

12–24

24–48

> 48

Prodlení v zahájení terapie (hodiny) Morrell M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:3640–5 5

Přehled přípravků pro léčbu systémových kandidových infekcí Polyeny 

amfotericin B, včetně lipidových forem



nystatin

Azoly 

starší přípravky: flukonazol, itrakonazol



novější přípravky: vorikonazol, posakonazol

Echinokandiny 

kaspofungin



anidulafungin



mikafungin

6

Current Systemic Antifungal Drugs Fungicidal >90 % Fungicidal 10-50 % Fungistatic Inactive Amphotericin B Fluconazole Itraconazole Voriconazole

Posaconazole Caspofungin Micafungin Anidulafungin Denning, 2008 7

Doporučení pro léčbu systémových kandidových infekcí v Evropě

Neexistují jednotná doporučení, ale doporučení jednotlivých odborných skupin ( FUNGINOS, DGHO, SAEI , ECIL , CELL) jsou podobná Konsenzus:

Závažné onemocnění, nebo neutropenie, nebo předchozí léčba azolem

Méně závažné onemocnění bez neutropenie, a bez předchozí léčby azolem

echinokandin nebo amfotericin B na nosiči

flukonazol

8

Mikafungin – MYCAMINE® – úvod Antimykotikum ze skupiny echinokandinů  do klinické praxe v EU uveden v roce 2008  indikace : -

léčba invazivní kandidózy u dětí i dospělých

-

profylaxe kandidových infekcí u neutropenických pacientů (děti i dospělí)

-

léčba esofagerální kandidózy (pouze dospělí)

 mechanismus účinku : inhibice syntézy 1,3-beta-D-glukanu  k dispozici ve formě intravenózní infúze

9

Mikafungin – MYCAMINE® – úvod - dávkování u dospělých :

•

100 mg (invazivní kandidóza)

•

50 mg (profylaxe)

•

150 mg (esofageální kandidóza)

- dávkování u dětí (pod 40 kg) :

•

2 mg / kg / den (invazivní kandidóza)

•

1 mg / kg / den (profylaxe)

- trvání léčby : minimálně 14 dnů

- odeznění klinických a laboratorních příznaků, - dvě po sobě jdoucí hemokultury negativní

10

Mikafungin – MYCAMINE® – úvod

- data z klinických studií na více než 3 000 pacientů

- vč. 300 pediatrických pt. - účinnost v léčbě plně srovnatelná

- s L - amfotericinem B (Kuse 2007) - s kaspofunginem (Pappas 2007) - účinnost v profylaxi lepší než flukonazol (van Burik 2004)

11

Mikafungin – MYCAMINE® – úvod - účinný proti kandidám včetně druhů C. non-albicans

- (s výjimkou C. parapsilosis) - in vitro účinný proti Aspergillus sp.

- in vitro prokázána účinnost proti kandidovému biofilmu - dobrý bezpečnostní profil

(bez redukce u RI, jaterní postižení, Ch.- P. 7-9) - nejčastější nežádoucí účinky : nauzea, zvracení, flebitida, zvýšení JT

12

Mikafungin – MYCAMINE® – úvod

Postavení v terapeutickém spektru: • léčba nebo profylaxe systémových kandidových infekcí u pacientů • se závažným onemocněním

nebo • významnou neutropenií či

• u pacientů léčených předtím azoly

13

Klinické zkušenosti s mikafunginem –

MYCAMINE®

na pracovišti KARIM VFN, Praha

14

Lymfom CNS, rychlá dg. FOB, NIV  72-letý pacient s 2/10 diagnostikovaným primárním lymfomem (DLBCL) CNS  manifestace EPI paroxysmem, dle NMR 2 ložiska FP vlevo, dg. z punkční biopsie, ostatní neg.  Od 26.3. 1.c. R + DeAngelis (MTX 1g/m2, prokarbazin, dexametason, vinkristin, i.t. aplikace MTX)  Jaterní toxicita III.st. po MTX. V plánu bylo podání 2.c. od 8.4.  7.4. akutní příjem na I.IK VFN pro celkové zhoršení, subfebrilie, kašel, dušnost, akutní respir. insuficience  dle RTG plic bilat. pneumonie, městnání v MO, elevace DD, CRP 340

 7.4. překlad na RS KARIM, cestou angioCT plic, které se susp. embolizací, ECHO bez zn. akutního cor pulmonale 15

Lymfom CNS, rychlá dg. FOB, NIV

16

Lymfom CNS, rychlá dg. FOB, NIV  NIV se zlepšením ventilace  FOB za spont. ventilace s odběrem vzorku z levého dolního laloku, susp. mykotické postižení, ad pandetekce a mikrobiologie  Vysoké CRP a imunodeficience - ATB do kombinace:

Tazo+ Cipro+ Amik+ Mycamine+ Herpesin+ Biseptol  8.4. ventilačně stabilní při oxygenoth. polomaskou, intermitentně NIV

 Další nárůst CRP (386 … 440), PCT (2,96 … 2,63), Leu (1,32 ... 2,66)

17

Lymfom CNS, rychlá dg. FOB, NIV  8.4. ze Septifastu masivní nález E. coli, Candida krusei + albicans (následně kultivačně potvrzeno)  ATB: Tazo + Amik + Mycamine + Herpesin (vysoké počty kopií EBV )  Intermitentně na NIV, toleruje negat. bilance, subj. významné zlepšení  UZ hlubokého žilního systému s obstrukce v. popl. l.sin v.s. staršího data

 10.4. přeložen na OAM, regrese par. zánětu – CRP 320..116..26  Mycamine do 10D, dále Vfend p.o.  Od 16.4. na I.IK

18

Neutropenie po Biseptolu Pneumonie - pneumocysta, CMV a Candida krusei  37 - letý p. s IgA glomerulonefritidou od 7/09, léčen cyklofosfamidem  od 27.1.2010 hospitalizován na nefrologii VFN pro opakované teplotní špičky, anemii a leukopenii  7.1. cyklofosfamid vysazen  od 27.1. Ciprofloxacin a flukonazol

 29.1. CT plic - kombinace alv. a interstic. postižení obou plic. křídel  od 30.1. na OAM pro resp. insuficienci, hypotenzní, pokus o NIV selhal, dále OTI a UPV v agresivním režimu (PEEP 15, Fi02 0,80)  1.2.-19.2. plná dávka Cotrimoxazolu (9 600mg / 24h), Meronem empiricky + acyclovir + itrakonazol, 4.2. změna za flukonazol  2.2. BAL - masivní nálož pneumocystis jiroveci, vysoce poz. HSV-PCR, CMV-PCR - nasazen ganciklovir  3.2. podána substituční dávka IVIG  4.2.-24.2. intermitentně citrátová CVVH

19

Neutropenie po Biseptolu Pneumonie - pneumocysta, CMV a Candida krusei  8.2. TS, neúspěšný weaning pro patologickou mechaniku dýchání  15.2. BAL - pneumocystis jiroveci - detekována „jen“ DNA  od 16.2. rozvoj leukopenie, a dále i trombocytopenie v.s. toxický útlum kostní dřeně při terapii Biseptolem, nereagující na max. dávku růstových faktorů podávaných s.c., nasazen Klindamycin  19.2. CT plic – těžké bilat. alveolární i intersticiální postižení bez známek plicní embolie  23.2. BAL - mikroskopicky Pneumocystis jiroveci, masivně CMV (27 tis. kopií/ml), masivně Candida krusei  24.2. z punkce KD Pneumocystis jir.  26.2. z OAM přeložen na RS KARIM  ATB: Clindamycin + Tienam + Vanco + Cymevene + Mycamine (CRP 308, Leu 0,21, Trombo 25, Ag Candid 6,19 Ag Asp. 0,45)

20

Neutropenie po Biseptolu Pneumonie - pneumocysta, CMV a Candida krusei

21

Neutropenie po Biseptolu Pneumonie - pneumocysta, CMV a Candida krusei  zlepšování stavu vědomí, neuroleptika  kombinovaná antihypertenzní terapie (Ebrantil, Vasocardin, Clonidin)

 od 28.2. regrese parametrů zánětu, postupné zlepšování krevního obrazu, vč. hodnot leukocytů (Leu 5,7), porucha peristaltiky  3.3. kontrolní punkce kostní dřeně, trvající infiltrace Pneumocystou  od 5.3. T-tubus stříd. s PSV, po odtlumení nízká svalová síla  stacionárně elevace renálních parametrů (U 35-40, Kr 150)

 Mycamine do 11. 3. – 14D, regrese Ag (6,19 .. 0,46)  17.3. T-tubusu 24 h, regrese zánětlivých parametrů, překlad zpět na OAM VFN  do spádové nemocnice přeložen dekanylován v dobrém stavu

22

Deeskalace, akutní IM  56-letý nemocný , anamnéza námahové AP  19.8. na KJ II.IK a akutním STEMI laterální stěny, FiS, KPR 15 min. ROSC, kardiogenní šok  PCI / stent kritické stenózy velkého RMS 2, IABK, řízená hypotermie  ECHO s LK-EF 35-40%, Max TnI 31 ng/ml  na vstupním RTG atelektáza pravého horního laloku  od 20.8. rozvoj SIRS, navýšení NOR, volum, IABK 23.6. ex  21.8 ATB na aspiraci UNA+Cipro+Eflo 4D (na RTG susp. zánětl. infiltrace vpravo bazálně)  24.6. změna na Ceftax, Vanko 5D (v odsavech Enterobacter, MSSA)  27.8. akutní plicní edém při dekompenzované arteriální hypertenzi, recidiva febrilií a opětovný vzestup známek zánětu, úprava ATB

23

Deeskalace, akutní IM  28.8. PDTS, přerušen weaning od UPV  29.8. pro G+ koky v HK, úprava ATB (Tienam + Targocid)  od 31.8.09 pro trvající febrilie a vzestup známek zánětu přidán Ciprofloxacin a Mycomax, výměna Tienamu za Meronem  febrilní, se vzestupem lab. známek zánětu (CRP 300, Leu 20tis.)  1.9. CT plic - rozsáhlé bronchopneumonické infiltráty + aleveolární plicní edém - oboustranná (mykotická?) pneumonie  od 2.9. proto zvýšena dávka Mycomaxu, vysazen Meronem a Targocid nově nasazen Maxipim  2.9. KARIM konzilium, FOB a BAL, masivně Candida krusei  3.9. ad RES 2 KARIM ATB Maxipim + Mycomax + Cipro

24

Deeskalace, akutní IM

25

Deeskalace, akutní IM  z BAL masivně Candida krusei, nasazen Mycamine  paralytický ileus na vysoké dávce sedace, upraveno na kombinaci neuroleptik a bdz  trombocytemie až 1,4 mil/ul, při Leu 15-20 tis bez posunu doleva, konzult. hematolog stran susp. myeloproliferace, uzavřeno jako reaktivní trombocytémie při zánětu  od 6.9. kombinovaná prokinetická podpora, postupně obnova pasáže  7.9. pokles zánětlivých markerů i PLT  od 8.9. p.o. příjem tekutin, ATB Fortum (Ps. aeruginosa)  8.9. převeden na Sporanox, následující den vysazen Mycamine 6D  20 dní Sporanox, hospit. na III. IK  23. 9. propuštěn do domácího ošetření 26

Mikafungin – MYCAMINE® – závěr MYCAMINE® se na našem pracovišti plně osvědčil v léčbě invazivních mykotických onemocnění

bez ohledu na stav neutropenie bez ohledu na druhy Candida

s možností terapie u mírného a středně těžkého poškození jater a těžkého selhání ledvin bez úpravy dávkování

u pacientů se závažnými onemocněními a malignitami, u stavů často komplikovaných závažnou

polymorbiditou, imunodeficiencí, neutropenií

27

Děkuji za pozornost

28