Multidisciplinaire aanpak van functionele buikklachten met speciale aandacht voor FODMAP dieet
Prof. Dr. Ben Witteman, MDL-arts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Wageningen Universiteit
GEEN DISCLOSURES!
2
functionele buikklachten (FB) Is er hoop op een betere toekomst?
Dagelijkse praktijk? We hebben geen enkele afwijking gevonden. Hoepel op!
4
Epidemiologie van FB in de 1E lijn
Incidentie: 4-13 /1000/jaar Prevalentie: 6-20/1000/jaar
Per praktijk: – – –
5
9.6% van de consulten ivm buikklachten 30% is IBS normpraktijk: 8 patienten per week Thompson WG, Gut 2000; 46: 78-82
Pathofysiologie FB
6
Motiliteit Viscerale hypersensitiviteit Inflammatie – Toename leucocyten en mastcellen – Post-infectieus – Bacteriële overgroei dunne darm (nog niet duidelijk) Veranderingen in microbioom Galzoutmalabsorptie of galzure overloop Glutenovergevoeligheid FODMaP’s Psychische factoren Genetisch?
MOTILITEIT IN FB
7
Motiliteit bij FB
Meer frequente en onregelmatige contracties Verlengde transit tijd (obstipatie) motor response op CCK en maaltijden Afgenomen rectumvolume Prokinetica
9
/ loperamide Kumar D; lancet 1985
Sterke avond-bloating van de buik bij deel FB-patiënten Controle
PDS-patiënt
Houghton LA et al. Gastroenterology 2006;131:1003-1010
Toegenomen retentie van geïnfundeerd gas bij FB
Serra J et al. Gut 2001;48:14-19
VISCERALE HYPERSENSITIVITEIT IN FB
12
Au !
FB-patiënten hebben een lagere pijndrempel voor darm-prikkels
• endeldarm • colon descendens • slokdarm • maag • dunne darm
Neurogastroenterol Motil 2004;16:311-314
FB-patiënten hebben geen lagere pijndrempel voor somatische (= lichamelijke) pijnprikkels
4o C Whitehead WE et al. Gastroenterology 1990;98:1187-1192
Serotonine (5-HT) speelt belangrijke rol als transmitter
5-HT
Viscerale hypersensitiviteit Pijn
fMRI bij FB (reactie op rectum-distensie)
grotere activiteit op verschillende belangrijke plaatsen Verne GN et al. Pain 2003;103:99-110
INFLAMMATIE BIJ FB
17
FB soms na darmontsteking deel van FB-patiënten meent dat klachten zijn begonnen na acute gastroenteritis • • • •
ongeveer 25% van patiënten met acute Salmonellagastroenteritis houdt langdurig FB-klachten Klachten na darmontsteking zijn identiek aan die van FB Bij IBD ook vaak FB Bij IBD vaak bacteriële overgroei
Cohen E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013
Rol van microbioom in FB
Verschil tussen IBS en controles – –
Verschil tussen wel- en geen klachten (Comic) – –
20
Firmicuten/bacteriodeten ratio Bifidobacterium en faecalibacterium
Bacteroideten Clostridiales
Probiotica bij Irritable Bowel Syndrome
Meta-analyse voor LGG bij kinderen met IBS: significante afname van pijn, andere parameters onveranderd (Aliment Pharmacol Ther 2011;33:1302) S Boulardi: RCT: significante verbetering QoL; andere parameters geen effect (J Clin Gastroenterol 2011;45:679) Lactobacillus (1 x 1010 cfu): RCT: geen effect, wel minder obstipatie. Lactobacillus plantarum; RCT; afname van pijn en obstipatie (Eur J Gastroenterol Hepatol 2001:13:1143.
Probiotics (L. reuteri)
300
300
240
240
180
180
120
120
60
60
0
0
7
14
Anti-gas (Simethicon)
21
Treatment (days)
28
0
0
7
14
21
Treatment (days)
28
IBS en faeces transplantatie Study
Year
FGID type
N
Route
Follow-up
Response
Borody
1989
IBS
55
enema
1-12 mnd
Cure: 20 Relief: 9 None: 26
Andrews
1995
obstipation
45
Coloscopy /emema
9-19 mnd
Immediate: 40/45 Follow-up: 18/30
Pinn
2013
IBS-D IBS-C IBS-M
9 3 1
EGD
6-18 mnd
Relief: 9 None: 4
23
Therapie bij functionele buikklachten: frustraties van beide kanten Dit is mijn 4e dokter. Hij is mijn laatste hoop!!
24
Oh Nee, niet weer een!! Daar gaat weer 1,5 uur.
FB; verwachtingen van de patient •CJ Bijkerk, NJ de Wit. Gastroenterol 2001; Vol 120 (5) Suppl 1 A3245
Reassurance Conseling Dietary advice Medication Diagnostic modalities Referral dietician Referral specialist Other
25
N=72
0
10
20
30
40
FUNCTIONELE KLACHTEN Prognose: langdurig beloop – Verlies levenskwaliteit – Overlap met andere functionele klachten – Geen organische verklaring – Veel ziekteverzuim – Therapie: 40-60% placebo respons –
26
KAN HET BETER??
Huidige situatie: – –
Vaak herhaalconsulten Te hoge werkdruk huisarts en specialist
– – –
27
Overdiagnostiek Geen tijd voor uitleg/begeleiding
Individuele aanpak (steeds zelfde verhaal) Op de MDL-poli de meest frequente verwijsreden Ontevreden patiënten demotivatie
Wat is de ideale situatie?
Patiënt wil: – – –
Arts wil: – – –
28
meer aandacht en begrip Is op zoek naar lotgenoten wil sneller worden geholpen meer tijd voor andere patiënten Patiënt met functionele buikklachten niet tekort doen Laag herhaalconsult
Bundelen en stoomlijnen van klachten IBS is multifactorieel/complex probleem Multidisciplinaire aanpak. Patiënt “meer baas in eigen buik” Meer klinisch wetenschappelijk onderzoek
Geen alarmsymptomen Klachten voldoen aan de ROME III criteria. Specificiteit en sensitiviteit > 90%!!
29
Whitehead WE, Drossman DA; Am J Gastroenterol 2010
Diagnostiek IBS
FB = positieve diagnose
FB = diagnose per exclusionem 30
DE OPLOSSING!! ZORGPAD
“FUNCTIONELE BUIKKLACHTEN”
31
MDL-verpleegkundige staat centraal!
ZORGPAD (praktijk)
32
Zorgvraag patiënt Huisarts en specialist: ROME III criteria en afwezigheid van alarmsymptomen – aanvraagformulier webportal MDL verpleegkundig spreekuur (60 min) – Anamneseformulier / Rome Criteria / red flags / QoL – Informeren / begeleiden – evt. afstemmen MDL arts
ZORGPAD (praktijk)
Multidisciplinair overleg – – –
33
Andere aandoeningen uitsluiten indelen functionele klachten / rubriceren individueel behandelplan maken
Behandelplan wordt in Gemeenschappelijk Medisch Consult (GMC) besproken Terug naar de 1ste lijn / afgehandelde zorgvraag
Multidisciplinair overleg
MDL-verpleegkundigen – –
34
Centrale Rol Tevens voorzitter (ook bij GMC)
Bekkenbodem therapeut Medisch psycholoog (tevens hypnotherapeut) MDL-arts Diëtist
GMC (gemeenschappelijk medisch consult)
35
Een gemeenschappelijk medisch consult met individuele aandacht. 10 – 16 patiënten MDL-verpleegkundige is voorzitter MDL-arts doet consult Inleidend praatje door arts “beroeps” geheim 10 min per patiënt
Behandeldoel : individualiseren!! • • • •
36
Angst voor kanker wegnemen Ziekte-inzicht verbeteren Verbeteren meest hinderlijke klacht “Normaal” leven met klachten
Behandelopties
Geruststelling / uitleg Dieet adviezen
37
Pre- en probiotica Glutenvrij FODMaP arm dieet
Farmacotherapie Psychologische interventies Hypnotherapie Bekkenbodem/defecatie-fysiotherapie
resultaten
N = 173 Mean follow-up: 8.8 ± 4.0 months. 107 (61.8%) patients returned all questionnaires. 35.4% indicated adequate symptom relief (AR) AR for the three main treatment groups: – – –
38
dietician, 33.3%, Physiotherapist, 52.6% psychologist, 50.0%
Overall QoL-score improved significantly. Pain intensity (range 0-10) decreased significantly from 6.74 ± 1.97 to 5.86 ± 2.18 after consultation. Bonarius S, de Wit NJ, Witteman BJM. Meer grip op buikklachten. Medisch Contact 2009:64:1689-91
Waardering GMC
39
N = 85 Ik zou weer voor een GMC kiezen: 82% Meer geleerd dan bij individueel consult arts: 64% Alle vragen zijn beantwoord: 98% Ik zou familie/kennissen het GMC aanraden: 87% Ik heb geleerd van mijn medepatiënten: 78% Cijfer GMC (0-10): 7,7
FODMaPs
Fermenteerbare Oligosachariden, Disachariden, Monosachariden and Polyolen
FODMAPs
Oligosachariden* (Fructanen, Galactooligosachariden) Disacharide (Lactose) Monosacharide (Fructose) Polyolen* (Sorbitol, Xylitol, e.d.)
* kunnen niet geresorbeerd worden
Mogelijk mechanisme klachten bij PDS Peter Gibson (Monash University, Melbourne, Australië)
‘FODMAP intolerantie’
FODMAP
Analyse Australische voedingsmiddelen FODMAPs: Rood: ‘veel’ Groen: ‘weinig’
Screenshots van de Monash University Low FODMAP app
FODMAP-beperkte dieet Hoe werkt het ? 1.
Eliminatiedieet van 6 weken: (oligosachariden, lactose, fructose en polyolen) effect meten met VAS scores
1.
Gestructureerde herintroductie (bij voldoende effect) van elk van de 4 groepen FODMAP effect meten met VAS scores
1.
Dieet zonder 1 of 2 FODMAPs
Gerandomiseerde studies mechanisme Studie opzet
N
tijdsduur
resultaat
1
RCT, cross-over, Single blind
15 vs 15
2 dgn 9 of 50 gr/dg FODMAPs
H2 uitscheiding Methaan = Klachten
2
RCT,cross-over, Double blind, Placebogecontrolleerd, rechallenge Fructose / fructanen drank
25 IBS
2 weken
-dosis afhankelijke PDS kl. -glucosedrank: geen kl.
3
RCT, cross-over
12 ileostoma
4 dgn
FODMAP-rijk: stoma volume groter: 100 ml, inhoud dunner
44
1. Ong DK et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-73. 2. Shephard SJ et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:765-71. 3. Barrett JS et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;21:874-82.
Gerandomiseerde studies effectiviteit Studie opzet
N
Studieduur
resultaat
1
RCT, single blind, cross-over Australisch vs FODMAP-arm
30 IBS 8 controls
-3 weken, -Washout 3 wkn -VAS en ontlasting
70% verbetering (IBS): -bloating -pijn -flatulentie -diarree
2
Observationele studie IBS patienten
39 standaard dieet 43 FODMAP-arm
4 weken
-bloating -pijn -flatulentie
3
Observationele studie bij IBS met afwijkende ademtest
90 IBS
± 15,7 mnd
-bloating -pijn -flatulentie -diarree
45
1. Halmos EP et al. Gastroenterology 2014; 146:67-75. 2. Staudacher HM et al. J Hum Nutr Diet 2011; 487-95. 3 de Roest RH et al. Int J Clin Pract 2013; 895-903
Gerandomiseerde studies effectiviteit: conclusie
Gunstig effect in een aantal RCT’s Kortdurende interventies: beperkte bewijskracht Goede lange termijn data en RCT’s uit andere centra ontbreken Vaak cross-over design: risico op carry-over effect
(verandering van de darmflora door het dieet die langer aanhoudt dan de wash out periode).
Een RCT met een dieetinterventie die een periode van maanden bestrijkt is methodologisch erg lastig.
Het FODMAP-beperkt dieet bij andere darmziekten Gerandomiseerde studies
Sondevoeding: SV gerelateerde diarree heeft relatie met de hoeveelheid FODMAP’s in de toegediende SV 1 Pouch: de defecatiefrequentie halveert op een FODMAP-beperkt dieet 2 IBD in remissie: bijkomende functionele klachten verbeteren tijdens het FODMAP-beperkt dieet 3 Flatulentie: vermindert met een FODMAP-beperkt dieet 4 1. Halmos EP al. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:925-33. 2. Croagh CC et al. Inflamm Bowel Dis 2007; 13:1522-8. 3. Gearry RB et al. J Crohn Colitis 2009;3:8-14. 4. Ong DK et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-73.
Onbeantwoorde vragen
Goede lange termijn data ontbreken. Welke PDS-patiënten ?: bv alleen diarreepredominante PDS of ook coprostasepredominante PDS Veiligheid van het dieet op lange termijn is onduidelijk: effect op darmmicrobioom?
Dank voor uw aandacht
49
